院內(nèi)感染及耐藥菌防治課件

院內(nèi)感染及耐藥菌防治院內(nèi)感染院內(nèi)感染定義：醫(yī)院感染（nosocomialinfection）是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。耐藥菌（多重耐藥菌）：在長(zhǎng)期的抗生素選擇之后出現(xiàn)的對(duì)相應(yīng)抗生素產(chǎn)生耐受能力的微生物。多重耐藥菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO），主要是指對(duì)臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。常見的院內(nèi)感染屬于院內(nèi)感染的情況：對(duì)于無明顯潛伏期的感染，規(guī)定在48小時(shí)后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期者則以自入院時(shí)起超過該平均（或常見）潛伏期的感染。本次感染直接與住院有關(guān)。在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其他部位新的感染新生兒經(jīng)產(chǎn)道時(shí)獲得的感染。由于診療措施激活的潛在性感染。醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染常見的耐藥菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌（肺克、大腸埃希）、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)多重耐藥結(jié)核分枝桿菌《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》（試行）衛(wèi)生部公布2011.1.17我院近三年耐藥菌統(tǒng)計(jì)情況送檢標(biāo)本：1699例檢出細(xì)菌：577例送檢率：33.96%多重耐藥菌：65例社區(qū)感染：29例院內(nèi)獲得感染：36例我院近三年耐藥菌統(tǒng)計(jì)情況送檢標(biāo)本：2226例檢出細(xì)菌：605例送檢率：27.17%多重耐藥菌：79例社區(qū)感染：40例院內(nèi)獲得感染：39例我院近三年耐藥菌統(tǒng)計(jì)情況送檢標(biāo)本：例檢出細(xì)菌：例送檢率：%多重耐藥菌：96例社區(qū)感染：51例院內(nèi)獲得感染：45例院內(nèi)感染發(fā)生的三個(gè)條件醫(yī)院感染易感宿主傳播途徑感染源

特點(diǎn)：三者組成感染鏈，同時(shí)存在，并相互聯(lián)系時(shí)才導(dǎo)致感染。醫(yī)院感染的分類來源分類：內(nèi)源性：寄居部位改變、條件致病菌、菌群失調(diào)、二重感染外源性：交叉感染（人-人之間、環(huán)境感染）感染部位分類：呼吸系統(tǒng)、手術(shù)部位、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、骨關(guān)節(jié)、中樞系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、皮膚軟組織、粘膜系統(tǒng)、全身感染感染細(xì)菌分類：G+、G-、球菌、桿菌、厭氧菌、真菌…耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）免疫功能低下入住ICU、MV激素的使用侵入性操作（手術(shù)、導(dǎo)管）基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿?、燒傷）高齡天然耐藥菌株抗生素濫用或不合理聯(lián)合使用青霉素類藥物頭孢菌素類藥物喹諾酮類藥物萬古霉素替考拉寧或（聯(lián)合）環(huán)丙沙星氨基糖苷類利奈唑胺大托霉素替加霉素耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）最有效藥物應(yīng)該是糖肽類抗生素，如萬古、去甲萬古以及替考拉寧等如系嚴(yán)重感染（敗血癥、心內(nèi)膜炎），可聯(lián)用利福平、阿米卡星，也可聯(lián)用磷霉素、環(huán)丙沙星等如有局部膿腫形成，應(yīng)切開引流如有導(dǎo)管插管感染，應(yīng)拔管或換管如為血管移植術(shù)后的吻合口動(dòng)脈瘤或假性動(dòng)脈瘤，應(yīng)除去已感染的移植血管如為心臟換瓣術(shù)后感染，對(duì)內(nèi)科治療療效不佳者，應(yīng)考慮置換瓣膜對(duì)萬古耐藥者，可選擇：利奈唑胺（斯沃）、大托霉素（壯觀霉素）、替加霉素（老虎霉素）耐萬古霉素腸球菌（VRE）腸球菌（Enterococcus）：G+球菌，是人類和動(dòng)物腸道正常菌群的一部分；僅次于葡萄球菌的重要院內(nèi)感染G+致病菌；引起尿路感染、皮膚軟組織感染，還可引起危及生命的腹腔感染、敗血癥、心內(nèi)膜炎和腦膜炎等；毒力不高，很少引起呼吸道感染；亦很少引起原發(fā)性峰窩織炎。特性：天然耐藥、誘導(dǎo)耐藥；普通抗生素治療無效。耐萬古霉素腸球菌（VRE）菌株對(duì)青霉素、氨基糖甙類有一定敏感性，對(duì)替考拉寧交叉耐藥?？蛇x擇氨芐青霉素+舒巴坦聯(lián)合氨基糖甙類治療；其次可選擇：斯沃、大托、替加。產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌主要細(xì)菌：大腸埃希、肺炎克雷伯、銅綠假單孢菌、傷寒沙門產(chǎn)ESBLs的原因：大量使用第三代頭孢類抗生素（他啶、曲松、噻肟）；機(jī)體免疫功能低下：中性粒減少；腫瘤（放、化療）；慢性疾?。婚L(zhǎng)期住院；預(yù)防性使用抗生素抗生素的選擇：β-內(nèi)酰胺類抗生素+酶抑制劑（特治星、舒普深）偶用的β-內(nèi)酰胺類抗生素（氨曲南、頭霉素類（拉氧頭孢、頭孢西?。┨记嗝赶╊悾ㄌ┠?、比阿、美平）喹諾酮類、氨基糖甙類抗生素有一定耐藥性，要參考藥敏試驗(yàn)使用耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌一組以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主，其他細(xì)菌還有不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、變形菌、弗氏檸檬酸菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、摩根摩根菌、普羅威登菌等70多種腸桿菌組成的超級(jí)耐藥菌！與碳青霉烯類抗生素廣泛使用相關(guān)！產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶[NDM-1]產(chǎn)碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科細(xì)菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥物包括β一內(nèi)酞胺類、碳青霉烯類、氨基糖昔類、大環(huán)內(nèi)酷類和喳諾酮類等抗菌藥物具有廣泛耐藥性僅對(duì)多粘菌素和替加環(huán)素敏感耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌碳青霉烯類抗菌藥廣泛使用多重耐藥（MDR-AB5/7）泛耐藥（PDR-AB全部）耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB）敏感：舒普深、米諾環(huán)素、替加環(huán)素經(jīng)驗(yàn)組合：碳青霉烯+舒巴坦/妥布霉素多黏菌素+利福平/多西環(huán)素頭孢哌酮/舒巴坦+妥布霉素銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌（P.Aeruginosa）原稱綠膿桿菌在自然界分布廣泛，為土壤中存在的最常見的細(xì)菌之一。各種水、空氣、正常人的皮膚、呼吸道和腸道等都有本菌存在。本菌存在的重要條件是潮濕的環(huán)境。院內(nèi)感染重要G-菌，條件致病菌?？股氐倪x擇：半合成青霉素：哌拉西林，其中以哌拉西林+他唑巴坦第三、四代頭孢菌素：頭孢他啶、頭孢哌酮、馬斯平。其他β-內(nèi)酰胺類藥物：氨曲南；氨基糖苷類：慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星和異帕米星；氟喹酮類：左氧氟沙星、環(huán)丙沙星及氟羅沙星等。碳青酶烯類：泰能、美平、比阿。面對(duì)耐藥菌，我們?cè)趺崔k？首先要認(rèn)識(shí)耐藥菌，耐藥菌產(chǎn)生的原因？其次要知道是什么耐藥菌的感染？學(xué)會(huì)監(jiān)測(cè)耐藥菌？學(xué)會(huì)使用監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)來看院內(nèi)獲得性的感染？最重要的是要學(xué)會(huì)正確選擇抗生素。要從經(jīng)驗(yàn)治療向目標(biāo)治療的過渡。要從預(yù)防著手，學(xué)會(huì)預(yù)防院內(nèi)感染?？垢腥局委熃^對(duì)不是局部，而是一個(gè)整體，更是一個(gè)團(tuán)隊(duì)！抗生素的選擇是一門藝術(shù)，也是一門技巧，但更重要的是一種責(zé)任！醫(yī)院感染的預(yù)防和控制要有監(jiān)控體系要有規(guī)章制度要落實(shí)管理措施要加強(qiáng)教育，監(jiān)督落實(shí)最關(guān)鍵的是：從“我”做起；從“現(xiàn)在”做起；從“洗手”做起；從“每件小事”做起。WHO抵御細(xì)菌耐藥的6項(xiàng)政策制定并執(zhí)行一套完整的、有資金支持的國家計(jì)劃加強(qiáng)監(jiān)測(cè)與實(shí)驗(yàn)室能力確保不間斷獲得質(zhì)量有保證的基本藥物規(guī)范并促進(jìn)藥物的合理使用加大感染防控力度促進(jìn)創(chuàng)新和新工具的研發(fā)最新MDROBundleHandHygiene手衛(wèi)生Contactprecautions接觸隔離Minimizesharedequipment減少設(shè)備共用Environmentalcleaning環(huán)境清潔HAIPreventiveBundles醫(yī)院感染的組合預(yù)防Catheter-associatedBSI導(dǎo)管相關(guān)血流感染Ventilator-associatedpneumonia呼吸機(jī)相關(guān)肺炎Catheter-associatedUTI導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染Activesurveillancecultures主動(dòng)監(jiān)測(cè)培養(yǎng)Chlorhexidinebaths洗必泰洗浴Antimicrobialstewardship抗菌藥物管理手衛(wèi)生含酒精手消毒劑：比洗手有更高的依從性比普通洗手和用抗菌產(chǎn)品洗手更有效比洗手對(duì)手部皮膚傷害少比洗手和戴手套浪費(fèi)少所用時(shí)間少，作用快不需要水和毛巾

“當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時(shí)，應(yīng)用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手；手部沒有肉眼可見污染時(shí)，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手；接觸前后、治療前后、處置前后均應(yīng)進(jìn)行手消毒?！?/p>

--摘自衛(wèi)生部2009年《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》接觸隔離對(duì)確定或高度疑似多重耐藥菌感染、定植患者時(shí)，要在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，實(shí)施接觸隔離措施。隔離期間需要定期監(jiān)測(cè)多重耐藥菌感染情況，直至連續(xù)3次（每次間隔應(yīng)大于24h）多重耐藥菌培養(yǎng)陰性或感染已經(jīng)痊愈方可解除隔離。接觸隔離隔離措施：盡量將患者安置于單間個(gè)人防護(hù)用品：手套、圍裙或隔離衣、面罩手衛(wèi)生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液物品專用：如血壓計(jì)、聽診器。不能專用者，則清潔、消毒后才能用于其他病人醫(yī)院環(huán)境消毒：手接觸的物表多重耐藥菌主動(dòng)篩查與去污染……隔離病菌耐藥菌MRSA，不動(dòng)桿菌艱難梭菌，VREESBL？銅綠假單胞菌？傳染病TB，SARS，諾如病毒……HIV？HBV？環(huán)境清潔容易污染的物體表面：溫度計(jì)、輸液泵和支架、氧氣流量表呼吸機(jī)控制面板/旋鈕生命監(jiān)測(cè)儀面板/旋鈕血壓計(jì)袖帶、聽診器電腦鍵盤、鼠標(biāo)、電話、呼叫按鈕床頭桌、床上托盤、床架和控制器電視遙控器、床上用臺(tái)燈床邊便桶手頻繁接觸的物體表面是高度危險(xiǎn)的！關(guān)注污染，關(guān)注環(huán)境，不光是醫(yī)務(wù)人員的事，還需要患者、患者家屬、護(hù)工共同關(guān)注！減少設(shè)備共用聽診器血壓計(jì)體溫表微量輸液泵做到專人專用！……預(yù)防VAP，Bundle醫(yī)務(wù)人員管理：應(yīng)配備足夠數(shù)量、受過專門訓(xùn)練，具備獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，掌握不同病原體的主要傳播途徑和相應(yīng)隔離措施的知識(shí)和技能，包括接觸隔離、空氣隔離和飛沫隔離。醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)呼吸道感染綜合征，應(yīng)避免直接接觸患者。從事呼吸機(jī)相關(guān)診療工作的醫(yī)務(wù)人員，每年宜接種流感疫苗。患者管理：若無禁忌癥，床頭應(yīng)抬高，以30-45°為宜。應(yīng)定時(shí)進(jìn)行口腔衛(wèi)生護(hù)理，至少每6-8h一次，尤其對(duì)經(jīng)口氣管插管的患者。宜使用含有0.1%-0.2%氯己定的消毒劑漱口、口腔粘膜、牙齒擦拭或沖洗。實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，應(yīng)避免胃過度膨脹，宜采用遠(yuǎn)端超過幽門的鼻飼管，注意控制容量和輸注速度；條件許可時(shí)應(yīng)盡早拔除鼻飼管。應(yīng)積極預(yù)防深靜脈血栓形成。多重耐藥菌如：MRSA、MDR/PDR-AB、CRE等感染或定植者，應(yīng)采取接觸隔離措施。應(yīng)規(guī)范人工氣道患者抗菌藥物的預(yù)防性使用。不宜常規(guī)使用口服抗菌藥物進(jìn)行選擇性消化道脫污染。避免為預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎而常規(guī)給予全身靜脈使用或呼吸道局部使用抗菌藥物。預(yù)防VAP，Bundle氣道管理：嚴(yán)格掌握氣管插管指征。對(duì)于需要輔助通氣患者，應(yīng)盡量采用NIPV。宜選擇經(jīng)口氣管插管，經(jīng)鼻氣管插管可增加肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。短期內(nèi)（2周）不能撤除人工氣道的患者，宜盡早選擇氣管切開。應(yīng)選擇型號(hào)合適的氣管插管，并常規(guī)進(jìn)行氣囊壓力監(jiān)測(cè)，氣囊壓力應(yīng)保持在25-30cmH2O。插管時(shí)間可能超過72h的患者，宜選用帶聲門下分泌物吸引的氣管導(dǎo)管。盡早拔除氣管插管。每日停用或減量鎮(zhèn)靜劑一次，評(píng)估是否可以撤機(jī)或拔管。同時(shí)要盡量避免拔管后再插管。應(yīng)定時(shí)抽吸氣道分泌物。當(dāng)轉(zhuǎn)運(yùn)患者、改變患者體位或插管位置、氣道有分泌物積聚時(shí)，應(yīng)及時(shí)吸引氣道分泌物。可采用開放式吸痰。對(duì)于部分多重耐藥菌或泛耐藥菌如MRSA、MDR/PDR－AB、CRE的感染或定植，以及疑似有傳染性的呼吸道感染患者，宜采用密閉式吸痰裝置。抽吸氣道分泌物時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，每次吸引應(yīng)充分。連續(xù)使用機(jī)械通氣的患者，不應(yīng)頻繁更換呼吸機(jī)管路，宜每周更換1次。呼吸機(jī)管路集水杯中的冷凝水，應(yīng)及時(shí)傾倒，操作時(shí)要謹(jǐn)慎，避免冷凝水流入氣管插管和呼吸機(jī)管路上的濕化器或霧化器內(nèi)。應(yīng)在管路中常規(guī)應(yīng)用氣道濕化裝置，但不應(yīng)常規(guī)使用微量泵持續(xù)泵入濕化液進(jìn)行濕化。加熱濕化器內(nèi)添加用水，應(yīng)為無菌水。使用熱濕交換器可減少或避免冷凝水形成。霧化器應(yīng)一人一用一消毒。霧化器內(nèi)不宜添加抗菌藥物。不應(yīng)常規(guī)使用細(xì)菌過濾器預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎。預(yù)防VAP，Bundle醫(yī)用物品清潔、消毒管理：應(yīng)遵循醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)消毒、滅菌基本要求。使用中的呼吸機(jī)外殼、按鈕、面板應(yīng)保持清潔。有明顯污染、遇感染暴發(fā)或耐藥菌流行時(shí)應(yīng)消毒。無菌物品應(yīng)一人一用一滅菌。接觸患者粘膜的物品應(yīng)一人一用一消毒。中度和高度危險(xiǎn)性醫(yī)用物品如呼吸機(jī)螺紋管、霧化器、金屬接頭、濕化罐等，宜由消毒供應(yīng)中心（CSSD）集中處理。對(duì)呼吸機(jī)內(nèi)部不必進(jìn)行常規(guī)消毒，除非有明顯污染。麻醉機(jī)應(yīng)使用細(xì)菌過濾器防止病原體污染麻醉機(jī)內(nèi)部，應(yīng)按照生產(chǎn)廠家的產(chǎn)品說明進(jìn)行適當(dāng)?shù)男l(wèi)生處理。加熱濕化器和活瓣應(yīng)一人一用一更換，管道應(yīng)一周一更換，污染或功能出現(xiàn)障礙時(shí)應(yīng)隨時(shí)更換。當(dāng)感染性疾病患者使用后用于下一位患者之前應(yīng)更換過濾器和管道。預(yù)防VAP，Bundle環(huán)境管理：患者周圍環(huán)境中頻繁接觸的物表：如床頭桌床欄桿呼叫按鈕等，應(yīng)常規(guī)清潔消毒。預(yù)防VAP，Bundle監(jiān)測(cè)管理：應(yīng)開展呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，包括發(fā)病率、危險(xiǎn)因素和常見病原體等，定期對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行分析、總結(jié)和反饋。應(yīng)定期開展呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防與控制措施的依從性監(jiān)測(cè)、分析和反饋，并有對(duì)干預(yù)效果的評(píng)價(jià)和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施。不宜常規(guī)進(jìn)行