胸部急診病課件

淺述胸部病變1正常胸片23肺的分葉及肺紋理1.左肺分為：上葉及下葉。2.右肺分為：上葉、中葉、下葉。肺紋理：在充滿氣體的肺野，可見自肺門向外呈放射分布的樹枝狀影。肺紋理主要是由肺動(dòng)脈、肺靜脈構(gòu)成的影像，支氣管、淋巴管也參與肺紋理的構(gòu)成。5氣胸67810大葉性肺炎12小葉性肺炎小葉性（支氣管）肺炎指病原體經(jīng)支氣管入侵，引起細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管和肺泡的炎癥。病原體有肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原體以及軍團(tuán)菌等。常繼發(fā)于支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、上呼吸道病毒感染以及長期臥床的為重病人。14151617間質(zhì)性肺炎以肺間質(zhì)炎癥為主，病變累及支氣管壁及其周圍組織，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫?？捎杉?xì)菌、支原體、衣原體、病毒或卡氏肺囊蟲等引起。18202123肺水腫肺水腫是由于液體從毛細(xì)血管滲透至肺間質(zhì)或肺泡所造成的。臨床上常見的肺水腫是心源性肺水腫和腎性肺水腫。病理上可分間質(zhì)性和肺泡性兩類，可同時(shí)并存或以某一類為主。間質(zhì)性肺水腫大都為慢性，肺泡性可為急性或慢性肺水腫。臨床：為心動(dòng)過速、咳嗽、咯泡沫痰或粉紅色血性痰、呼吸困難甚至紫紺等。2426局限性肺水腫27泡性肺水腫28支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張是指支氣管的內(nèi)徑的異常增寬。少數(shù)為先天性，多數(shù)為后天發(fā)生。多見于嬰幼兒時(shí)期支氣管和肺部炎癥，如麻疹或百日咳并發(fā)肺炎。也可繼發(fā)于肺結(jié)核、慢性肺炎、肺間質(zhì)纖維化和胸膜肥厚等。30313233氣管、食道異物氣管、支氣管異物多見于兒童，特別是5歲以下的兒童，偶見于成人。異物分為不透X線的如鐵釘、假牙、針、錢幣等和可透X線的花生米、果核、紐扣、塑料玩具等。根據(jù)異物的大小和形狀的差異，異物可停留于喉咽、會(huì)厭下氣管、主支氣管及支氣管。較小的異物多進(jìn)入支氣管內(nèi)，以右下葉常見，因右側(cè)主支氣管同氣管連接較直，管腔較左側(cè)大，異物容易墜入。34353637食道異物。383940肺部外傷性疾病41肺挫傷、液氣胸多由直接撞擊外傷或高壓氣浪引起，可以發(fā)生于外傷的著力部位，亦可以發(fā)生于對(duì)沖部位（對(duì)沖傷）。胸壁外傷一旦累及胸膜，使負(fù)壓之胸膜腔內(nèi)的正常狀態(tài)受到破壞，氣體進(jìn)入胸膜腔內(nèi)稱為外傷性氣胸，若伴有胸腔出血及滲出則為液氣胸。42連枷胸的骨折4344454647氣胸分度在氣胸側(cè)，以橫突外緣至胸壁內(nèi)緣為基準(zhǔn)范圍（為整個(gè)一側(cè)肺野），當(dāng)肺野外側(cè)受壓至上述范圍之1/4時(shí)，肺組織大約受壓35%；當(dāng)受壓至1/3時(shí)，肺組織受壓50%；當(dāng)受壓1/2時(shí)，肺組織受壓65%；當(dāng)受壓至2/3時(shí)，肺組織受壓80%；而當(dāng)肺組織全部被壓縮至肺門，呈軟組織密度時(shí)，肺組織受壓約為95%。如果少量氣胸僅限于上肺野，則將肺野外帶自上而下分為三等份，然后以上述方法中受壓1/4時(shí)的35%均分，大約為10%－15%。余情可據(jù)上法酌定之。4849外傷性肺血腫及肺氣囊5051縱隔

是指位于胸廓中央，前壁由胸骨和相關(guān)類軟骨、后壁由脊柱及相關(guān)肋骨、兩側(cè)由縱隔胸膜所圍繞而形成的區(qū)域。包含：心臟大血管、氣管及食管、神經(jīng)組織、淋巴組織、脂肪組織等結(jié)構(gòu)。5253X-ray正?？v隔54X-ray縱隔異常改變形態(tài)異常：多為縱隔增寬；局限性和彌漫性

病因：炎癥、出血、腫瘤、淋巴結(jié)、血管性病變密度異常：絕大多數(shù)為高密度；縱隔氣腫為縱隔內(nèi)低密度氣帶影位置異常：肺不張、肺硬、廣泛胸膜增厚者縱隔向患側(cè)移位；胸腔積液、氣胸、胸膜腫瘤、肺內(nèi)巨大腫瘤及偏側(cè)生長的縱隔腫瘤使縱隔向健側(cè)移位55彌漫性增寬局限性增寬56縱隔氣腫57氣胸胸腔大量積液58縱隔疾病59縱隔分區(qū)九區(qū)分法（傳統(tǒng)分法）：側(cè)位片上分為前、中、后及上、中、下九個(gè)區(qū)。七區(qū)分法（陳金城教授）：三分區(qū)法（Felson）五分區(qū)法60九分區(qū)法61九分區(qū)法常見腫瘤的好發(fā)位置62縱隔炎（mediastinitis）按病因分：

1）直接感染：食管破裂（急劇進(jìn)食、食管癌、外傷、食管憩室炎等）

2）繼發(fā)性感染：頸部感染沿組織間隙蔓延按病程及范圍分：

1）急性縱隔炎

2）慢性縱隔炎

3）縱隔膿腫：多由急性縱隔炎發(fā)展而來

4）縱隔淋巴結(jié)炎：局限于淋巴系統(tǒng)63（一）急性縱隔炎病因：主要由急性食管破裂

病理：縱隔內(nèi)廣泛的彌散的蜂窩織炎及局限性縱隔膿腫

臨床：高熱、嗜睡、胸骨后疼痛并可放射到頸部64（一）急性縱隔炎X線：

1、上縱隔增寬，可向下擴(kuò)大，邊界變直

2、氣管、主動(dòng)脈弓邊緣模糊

3、側(cè)位片胸骨后透亮區(qū)局部密度增高

4、可合并縱隔氣腫、氣胸、液氣胸

5、碘油造影見對(duì)比劑通過穿孔流到食管外CT：縱隔內(nèi)各結(jié)構(gòu)層次不清，脂肪間隙模糊，液體聚集等滲出改變65男，3歲，反復(fù)高熱流涕5天，白細(xì)胞升高。66男，60歲?？人浴l(fā)熱、胸痛、胸悶月余。67（三）縱隔膿腫病因：多由急性縱隔炎發(fā)展而來，即炎癥局限化后形成的膿腔X線：突出于縱隔內(nèi)軟組織影，可有液氣平面（與食管、氣管相通或有產(chǎn)氣菌）；碘油造影見膿腫與食管相通CT、MR：觀察膿腔的位置及毗鄰關(guān)系，壁厚且不規(guī)則，增強(qiáng)膿腫壁可強(qiáng)化，膿液不強(qiáng)化68男，60歲，發(fā)熱、肩背及胸骨后疼痛、胸悶并有食道梗阻感2月多

69男，59歲，1周前進(jìn)食粗糙物后吞咽困難，惡心，進(jìn)食感覺疼痛并有梗阻感

70縱隔氣腫即縱隔內(nèi)氣體積聚

病因：支氣管、食管破裂，手術(shù)；結(jié)核性空洞、肺大泡及肺囊腫破入縱隔等

臨床：突然胸骨后悶脹、疼痛且向頸部放射，合并皮下氣腫等

分型：張力性與非張力性71縱隔氣腫X線：正位片縱隔內(nèi)透亮的氣體影，一般以左側(cè)縱隔、上縱隔顯示明顯；側(cè)位片見胸骨后透亮區(qū)；縱隔內(nèi)部分結(jié)構(gòu)因積氣而清晰顯示；頸部皮下氣腫；積氣積聚于心底使心臟與膈分離，即“膈連續(xù)征”CT：縱隔內(nèi)氣體密度影、清晰分辨與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系等7273縱隔血腫即血液在縱隔結(jié)構(gòu)間積存形成

病因：外傷、縱隔內(nèi)結(jié)構(gòu)因病變出血、頸部或咽后壁出血流入、凝血障礙致自發(fā)性縱隔血腫

臨床：常無癥狀，出血量多可有胸痛、氣急、頸靜脈怒張、肺淤血等表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)可休克74縱隔血腫X線：小量出血無異常表現(xiàn)；大量出血可見縱隔影增寬，外緣變直；局限性血腫可突入肺野的結(jié)節(jié)影，若破入胸膜腔可以出現(xiàn)血胸CT：顯示病變部位及毗鄰關(guān)系，測CT值（60~80HU）MR：明確血腫的部位、形態(tài)、大小及毗鄰關(guān)系；根據(jù)信號(hào)改變可推測血腫存在的時(shí)間75男，29歲，自覺胸悶、胸痛5天，有騎摩托摔跤跌倒史。CT：103352657677男，32歲，左上胸部不適1月余；3月前有胸部外傷史。78胸主動(dòng)脈夾層病因尚不清楚，重要因素為高血壓，主動(dòng)脈腔內(nèi)的高壓血流灌入中膜形成血腫，并使血腫在動(dòng)脈壁內(nèi)擴(kuò)展延伸，形成所謂“雙腔”主動(dòng)脈。7980818283注意本片心包積液（血）84心包炎心包炎可分為干性和滲出性兩種。后者心包內(nèi)可有纖維蛋白漿液、血性漿液、血或膿。其致病因素很多，以結(jié)核性、化膿性、病毒性和非特異性最為常見。心前區(qū)疼痛，呼吸困難及其他心臟填塞癥狀，如面色蒼白、紫紺、上腹脹痛、浮腫、乏力等。體征為心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心音遙遠(yuǎn)，頸靜脈怒張、靜脈壓升高、肝臟腫大、腹水和浮腫等。85868788肺動(dòng)脈血栓栓塞是指嵌塞物質(zhì)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，阻斷組織血液供應(yīng)所引起的病理和臨床狀態(tài)。常見的栓子是血栓，其余為少見的新生物細(xì)胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導(dǎo)管頭端引起的肺血管阻斷。臨床表現(xiàn)多種多樣，輕者2～3個(gè)肺段，可無任何癥狀；重者15～16個(gè)肺段，可發(fā)生休克或猝死。體征：呼吸困難、及氣促，以活動(dòng)后明顯，胸痛，暈厥，呼吸急促和呼吸頻率增快，可有心動(dòng)過速，休克、發(fā)紺、發(fā)熱、頸靜脈充盈或搏動(dòng)。899091CT增強(qiáng)掃描（E）可見左右肺動(dòng)脈干內(nèi)不同程度的充盈缺損（↑），同一位置的MRI橫斷面HASTE＋脂肪抑制像（Ｆ）示血栓呈高信號(hào)影（↑）。92畸胎類腫瘤X線：多位于前縱隔，個(gè)別位于后縱隔；類圓形，可輕度分葉；繼發(fā)感染后周圍粘連而成鋸齒狀，MPI模糊甚至長毛征（附近肺部炎癥及肺不張重疊）CT特點(diǎn)：

圓形、橢圓形或不規(guī)則形腫塊，占位效應(yīng)明顯；

內(nèi)含脂肪或牙、骨；

MCI多為凸出型，有感染者也可呈灌鑄型；

囊性者多為厚壁囊腫；不均勻強(qiáng)化；

常見同側(cè)胸腔積液；

瘤灶浸潤型生長、一過性顯著強(qiáng)化常提示惡性。93TR94TR95囊性畸胎瘤96囊性畸胎瘤

9798TR(N)99神經(jīng)源腫瘤分類：

良性：神經(jīng)纖維瘤（成人多見）、神經(jīng)鞘瘤，節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤（兒童多見）

惡性：神經(jīng)母細(xì)胞瘤、神經(jīng)纖維肉瘤、惡性神經(jīng)鞘瘤等

周圍神經(jīng)源性：神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤

交感神經(jīng)源性：節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤臨床特點(diǎn)：良性多無癥狀，發(fā)生于幼兒或增大迅速者多為惡性。100神經(jīng)源腫瘤X線：多位于脊柱旁；類圓形或啞