子宮切口妊娠的超聲診斷

關(guān)于子宮切口妊娠的超聲診斷第一頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日女，30歲，停經(jīng)58天，陰道不規(guī)則少量出血。5年前有破宮產(chǎn)病史。第二頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日停經(jīng)58天，宮內(nèi)妊娠，有胚芽無(wú)心跳，考慮胚胎停止發(fā)育第三頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日人工流產(chǎn)術(shù)，患者出現(xiàn)大出血第四頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日清宮后出現(xiàn)大出血宮腔內(nèi)積液、下段及宮頸內(nèi)混合性包塊子宮前壁下段回聲不均勻06.18第五頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日懷疑子宮切口妊娠對(duì)癥治療，一周后復(fù)查彩超第六頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日宮腔仍可見(jiàn)積血。子宮前壁下段、宮頸內(nèi)口上方可見(jiàn)一包塊06.25第七頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日?qǐng)F(tuán)塊與子宮前壁見(jiàn)可見(jiàn)豐富血流信號(hào),團(tuán)塊內(nèi)未見(jiàn)明顯血流信號(hào)06.25頻譜為滋養(yǎng)血流第八頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日確診子宮切口妊娠臨床進(jìn)行甲氨蝶呤（MTX）等化療治療近一月后復(fù)查彩超第九頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日化療治療近一月后，包塊明顯縮小，CDFI少許點(diǎn)狀血流信號(hào)。07.20第十頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日二個(gè)月后復(fù)查，包塊消失恢復(fù)正常08.10第十一頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日子宮切口妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口處妊娠(cesareanscarpregnancy，CSP)是發(fā)生在子宮內(nèi)的異位妊娠，也叫宮內(nèi)異位妊娠。是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，常伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥。子宮下段剖宮產(chǎn)切口處，即子宮解剖學(xué)的峽部，該部分在非妊娠狀態(tài)下長(zhǎng)約1cm，峽部組織學(xué)特征為缺乏豐富的肌層組織，收縮力差，因此峽部早期妊娠行人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)時(shí)，則有可能發(fā)生意外的出血，而且出血后不易止血。第十二頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日子宮切口妊娠發(fā)生概率CSP發(fā)生率很低，文獻(xiàn)報(bào)道所有妊娠中瘢痕妊娠發(fā)生率為：1/1800～1/2216。瘢痕妊娠在剖宮產(chǎn)史婦女中的發(fā)生率為0.15%（15例瘢痕妊娠/萬(wàn)例剖宮產(chǎn)）近年來(lái)有明顯上升趨勢(shì)1.剖宮產(chǎn)越來(lái)越普遍，2.手術(shù)方式的改變：雙層縫合變單層縫合3.對(duì)本病的認(rèn)識(shí)程度和診斷水平逐漸提高第十三頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日子宮切口妊娠的發(fā)生機(jī)理剖宮產(chǎn)術(shù)（CS）損傷子宮內(nèi)膜剖宮產(chǎn)手術(shù)造成子宮下段內(nèi)膜基底層損傷，而子宮內(nèi)膜基底層腺上皮細(xì)胞是修復(fù)內(nèi)膜功能層所必需的條件，瘢痕妊娠時(shí)由于著床處底蛻膜發(fā)育不良或缺如，絨毛直接植入子宮肌層剖宮產(chǎn)術(shù)損傷子宮壁肌層致其連續(xù)性中斷，形成通向?qū)m腔的裂隙或竇道，再次妊娠時(shí)，孕卵易種植于該裂隙或竇道處剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良剖宮產(chǎn)切口處血供不足，導(dǎo)致瘢痕修復(fù)不全，瘢痕處有較寬大裂隙可能與剖宮產(chǎn)縫合技術(shù)有關(guān)近年來(lái)更多采用的切口單層無(wú)反轉(zhuǎn)連續(xù)縫合，較容易引起切口愈合不良而既往采用較多的切口雙層縫合，即第二層反轉(zhuǎn)縫合，多數(shù)切口愈合良好第十四頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)有停經(jīng)史，均以停經(jīng)后陰道不規(guī)則出血就診，尿妊娠試驗(yàn)均為陽(yáng)性。有剖宮產(chǎn)病史第十五頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日檢查方式適度充盈膀胱后經(jīng)腹檢查輔助經(jīng)陰道超聲檢查2D主要觀察妊娠物著床的位置，剖宮產(chǎn)切口間的肌層厚度及宮腔、宮頸的情況，CDFI觀察妊娠物的血流滋養(yǎng)情況。

第十六頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)1997年Godin等首先提出瘢痕妊娠的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：宮腔內(nèi)、宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠囊妊娠囊或不均質(zhì)包塊位于子宮峽部前壁（即切口處）膀胱和妊娠囊之間子宮肌壁薄弱第十七頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日第十八頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日但值得注意的是，有少數(shù)切口處妊娠，其妊娠組織（妊娠囊等）除位于瘢痕處外，還有一部分位于宮腔內(nèi)或?qū)m頸管內(nèi)，此類表現(xiàn)的切口妊娠易被漏、誤診，尤其需要我們超聲醫(yī)師重視第十九頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日第二十頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日子宮切口妊娠超聲聲像圖表現(xiàn)根據(jù)切口妊娠的聲像圖表現(xiàn)可大致將其超聲表現(xiàn)分為三種類型單純?nèi)焉锬倚筒痪|(zhì)包塊型部分位于宮腔型第二十一頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日單純?nèi)焉锬倚停喝涯椅挥谇锌隈：厶幦涯椅挥谧訉m下段瘢痕處，部分囊內(nèi)可見(jiàn)胎芽或卵黃囊，活胎時(shí)可見(jiàn)胎心搏動(dòng)；胎囊較大時(shí)可明顯向前（膀胱方向）凸出前方肌層變?。ㄗ畋√?.1～0.4cm）胎囊旁可見(jiàn)豐富低阻血流，CDFI顯示滋養(yǎng)血管來(lái)自切口肌層。第二十二頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日不均質(zhì)包塊型：宮腔、宮頸內(nèi)未見(jiàn)妊囊子宮下段稍膨出，前壁瘢痕處見(jiàn)不均質(zhì)的混合回聲包塊，內(nèi)見(jiàn)無(wú)回聲、低回聲及中等回聲區(qū)包塊與膀胱間的子宮肌層常明顯變薄。CDFI顯示包塊周邊血流較豐富，低阻血流為主，RI:0.33~0.50宮頸形態(tài)正常第二十三頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日部分位于宮腔型：部分妊娠囊位于宮腔內(nèi)妊娠早期妊娠囊快速發(fā)育，妊娠囊可向?qū)m腔延伸，首次檢查時(shí)妊娠囊位于瘢痕處，隨訪中可能發(fā)現(xiàn)妊娠囊達(dá)宮腔內(nèi)，甚至宮底部，而一部分滋養(yǎng)組織仍位于瘢痕處也可能宮腔內(nèi)發(fā)育胎兒，而一部分胎盤卻位于瘢痕處另宮頸機(jī)能較差者，宮頸內(nèi)口不閉合，部分妊娠囊也可位于宮頸管內(nèi)因此，瘢痕妊娠時(shí)宮腔內(nèi)并不一定沒(méi)有妊娠物，但必須有一部分妊娠物位于瘢痕處此時(shí)尤需注意與宮內(nèi)妊娠鑒別第二十四頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日單純?nèi)涯倚?/p>

包塊型部分位于宮腔型第二十五頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日鑒別診斷主要與宮內(nèi)妊娠、宮頸妊娠、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病鑒別第二十六頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日與宮內(nèi)妊娠鑒別部分位于宮腔型切口妊娠需與宮內(nèi)妊娠鑒別1.位置：宮內(nèi)妊娠位于宮腔內(nèi)，宮腔下段及宮頸形態(tài)正常。切口妊娠位于子宮下段，即使有部分妊娠囊位于宮腔內(nèi)，但一定有部分緊鄰切口瘢痕處，而且宮腔下段也變得膨大、飽滿。2.血β-hCG測(cè)定：子宮切口妊娠血β-hCG水平常明顯低于正常妊娠。3.有破宮產(chǎn)病史第二十七頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日CXCX宮頸明顯膨大第二十八頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日與宮頸妊娠鑒別病史：瘢痕妊娠均有剖宮產(chǎn)史，而宮頸妊娠可有或無(wú)剖宮產(chǎn)史病灶部位：瘢痕妊娠位于子宮下段瘢痕處，宮頸管形態(tài)正常；而宮頸妊娠位置更低，即在宮頸內(nèi)口水平以下（宮頸管內(nèi)）宮頸明顯膨大、飽滿。第二十九頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日宮頸明顯膨大，飽滿，內(nèi)可見(jiàn)一混合型包塊，周邊可見(jiàn)豐富滋養(yǎng)血流信號(hào)。第三十頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日與妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病鑒別超聲表現(xiàn)為不均質(zhì)回聲包塊型的切口瘢痕妊娠易誤診為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，鑒別要點(diǎn)：妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的典型表現(xiàn)為病灶內(nèi)部異常豐富的低阻血流信號(hào)，瘢痕妊娠包塊內(nèi)部常常無(wú)血流信號(hào)，而表現(xiàn)為包塊周邊的低阻血流，（經(jīng)陰道超聲顯示血流更清晰，有助鑒別）。血β-hCG的測(cè)定：妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的血β-hCG水平常常異常升高！而瘢痕妊娠血β-hCG水平常明顯低于正常妊娠第三十一頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日?qǐng)F(tuán)塊與子宮壁見(jiàn)可見(jiàn)血流信號(hào),團(tuán)塊內(nèi)未見(jiàn)明顯血流信號(hào)團(tuán)塊內(nèi)可見(jiàn)豐富血流信號(hào)第三十二頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日臨床治療主要為全身或局部藥物治療+清宮、選擇性子宮動(dòng)脈栓塞（UAE）+清宮術(shù)。如病灶較大，子宮肌層薄，且超聲提示血供豐富時(shí)，可選擇手術(shù)治療，進(jìn)行開(kāi)腹或腹腔鏡下病灶局部切除+子宮下段瘢痕修補(bǔ)術(shù)無(wú)生育要求或大出血等緊急情況下，為保全生命可選擇全子宮切除術(shù)第三十三頁(yè)，