癌痛規(guī)范化治療課件

癌痛規(guī)范化治療

癌痛規(guī)范化治療

讓癌癥患者免受疼痛的折磨，已經(jīng)成為國家藥品管理政策和醫(yī)療水平的標(biāo)志之一WHO把一個國家醫(yī)用嗎啡消耗量作為衡量這個國家癌痛控制狀況的重要指標(biāo)讓癌癥患者免受疼痛的折磨，WHO把一個國家醫(yī)用嗎啡消耗量作為癌痛的現(xiàn)狀全世界每年約有1700萬新發(fā)腫瘤患者，癌性疼痛占疼痛總數(shù)的85%。新診斷的病人約25%出現(xiàn)疼痛接受治療的50%癌癥病人有不同程度的疼痛70%的晚期癌癥病人認(rèn)為癌痛是主要癥狀癌痛的現(xiàn)狀全世界每年約有1700萬新發(fā)腫瘤患者，癌性疼癌痛對癌癥患者的影響癌痛對癌癥患者及其家屬是一種折磨癌痛得不到有效控制：加速腫瘤的發(fā)展影響睡眠食欲下降免疫力下降慢性劇烈疼痛得不到緩解，會發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病孤獨、絕望，導(dǎo)致自殺對于晚期病人鎮(zhèn)痛是提高患者生活質(zhì)量極為重要的手段癌痛對癌癥患者的影響癌痛對癌癥患者及其家屬是一種折磨返回疼痛：第五生命體征

1995年，美國疼痛學(xué)會首先提出將疼痛列為第五大生命體征2002年第10屆國際疼痛大會上達(dá)成共識脈搏、呼吸、血壓、體溫、疼痛返回疼痛：第五生命體征

1995年，美國疼痛學(xué)疼痛是一種疾病，而不僅僅是一種癥狀疼痛已被列為人體第五大生命體征癌性疼痛都是惡性腫瘤晚期表現(xiàn)，是慢性疼痛患者說痛就是痛！第十屆世界疼痛大會2002疼痛是一種疾病，而不僅僅是一種癥狀第十屆世界疼痛大會200疼痛控制不好的原因世界衛(wèi)生組織的階梯治療使用普遍，疼痛控制依舊未達(dá)到最佳狀態(tài)足量使用鎮(zhèn)痛藥物的障礙缺乏規(guī)范化鎮(zhèn)痛的理念慢性疼痛的治療單一化由衛(wèi)生部主辦，CSCO承辦，萌蒂（中國）協(xié)辦的“癌痛規(guī)范化治療示范病房”是三階梯原則的具體執(zhí)行疼痛控制不好的原因世界衛(wèi)生組織的階梯治療使用普遍，足量使用鎮(zhèn)疼痛的常見分類按照疼痛時間和性質(zhì)分為急性疼痛和慢性疼痛，慢性疼痛分為慢性非癌痛和慢性癌痛，按照病理生理學(xué)分為傷害感受性疼痛（軀體痛和內(nèi)臟痛）和神經(jīng)病理性疼痛。

疼痛的常見分類癌痛規(guī)范化評估是前提疼痛必須常規(guī)評估疼痛必須量化評估疼痛必須全面評估疼痛必須動態(tài)評估必須提供社會心理支持必須提供患者教育材料癌痛規(guī)范化評估是前提疼痛必須常規(guī)評估癌痛動態(tài)評估癌痛患者入院后，醫(yī)師及護士在8小時內(nèi)完成對患者的全面疼痛評估，并動態(tài)評估疼痛程度、性質(zhì)變化，觀察爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況，疼痛減輕或加重相關(guān)因素及不良反應(yīng)等，并予相應(yīng)處理；病程記錄應(yīng)體現(xiàn)對疼痛的評估和處理，有疼痛護理單，病床旁有疼痛評分臉譜圖；能夠根據(jù)患者病情變化適時調(diào)整癌痛治療方案。對癌痛患者動態(tài)評估率不低于90%。癌痛動態(tài)評估癌痛患者入院后，醫(yī)師及護士在8小時內(nèi)完成對患者的

疼痛評分法數(shù)字分級法臉譜法主訴疼痛程度分級法(VRS)疼痛評分1.數(shù)字分級法(NRS)：使用《疼痛程度數(shù)字評估量表》對患者疼痛程度進行評估。將疼痛程度用0-10個數(shù)字依次表示，0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛。交由患者自己選擇一個最能代表自身疼痛程度的數(shù)字，或由醫(yī)護人員詢問患者：你的疼痛有多嚴(yán)重?由醫(yī)護人員根據(jù)患者對疼痛的描述選擇相應(yīng)的數(shù)字。按照疼痛對應(yīng)的數(shù)字將疼痛程度分為：輕度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。1.數(shù)字分級法(NRS)：使用《疼痛程度數(shù)字評估量表》對患者無可以睡眠

無法

劇痛入睡受影響入睡痛0123

45678910

無可以睡眠無法2.面部表情疼痛評分量表法：由醫(yī)護人員根據(jù)患者疼痛時的面部表情狀態(tài)，對照《面部表情疼痛評分量表》進行疼痛評估，適用于表達(dá)困難的患者，如兒童、老年人，以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者。面部表情疼痛評分量表如下：2.面部表情疼痛評分量表法：由醫(yī)護人員根據(jù)患者疼痛時的面部表癌痛規(guī)范化治療課件3.主訴疼痛程度分級法(VRS)：根據(jù)患者對疼痛的主訴，將疼痛程度分為：輕度疼痛：有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干擾中度疼痛：疼痛持續(xù)出現(xiàn)，無法忍受，要求使用止痛藥物，睡眠受干擾重度疼痛：疼痛劇烈，睡眠嚴(yán)重受干擾，出現(xiàn)自主神經(jīng)紊亂或被動體位3.主訴疼痛程度分級法(VRS)：根據(jù)患者對疼痛的主訴，將疼評估、滴定、再評估對于癌性疼痛，評估及滴定的過程不是一次性的，是需要貫穿于整個疼痛治療過程中的評估、滴定、再評估對于癌性疼痛，評估及滴定的過程不是一次疼痛治療的目標(biāo)：有效安全緩解癌痛患者疼痛評分

≤3分24小時爆發(fā)性疼痛頻率≤3次目標(biāo)24小時內(nèi)需要解救藥物≤3次盡可能在24小時內(nèi)控制疼痛最終目標(biāo)是：無痛睡眠，無痛休息，無痛活動。疼痛治療的目標(biāo)：有效安全緩解癌痛患者疼痛評分24小時爆發(fā)性疼癌痛藥物的規(guī)范化使用物理治療心理治療藥物治療神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯植入設(shè)備外科治療非甾體抗炎藥甾體類藥物麻醉藥抗抑郁藥和抗驚厥藥（輔助止痛藥）癌痛藥物的規(guī)范化使用物理治療非甾體抗炎藥 非阿片類藥物NSAIDs±輔助藥物弱阿片類藥物±NSAIDs±輔助藥物強阿片類藥物±NSAIs±輔助藥物輕度疼痛1-3分中度疼痛4-6分重度疼痛7-10分至疼痛消失0分WHO癌痛三階梯原則 非阿片類藥物NSAIDs±輔助藥物弱阿片類藥物±NSAIDWHO癌痛三階梯止痛內(nèi)容口服給藥（首選）按時給藥按階梯給藥個體化給藥注意具體細(xì)節(jié)WHO癌痛三階梯止痛內(nèi)容口服給藥（首選）三階梯鎮(zhèn)痛的原則

不同時使用兩種或以上非甾體類消炎藥不同時使用作用時間和機制重疊的兩種阿片類藥物二階梯弱化，一階梯藥物效果可直接上三階梯一階梯可以和三階梯聯(lián)合三階梯鎮(zhèn)痛的原則

不同時使用兩種或以上非甾體類消炎藥2012NCCN指南提出：弱化二階梯用藥，提示避免使用曲馬多、可待因由于：曲馬多即使達(dá)到每日最大劑量400mg，鎮(zhèn)痛作用依然弱于其他阿片類藥物。可待因本身沒有鎮(zhèn)痛作用，其依靠進入體內(nèi)轉(zhuǎn)化為嗎啡、嗎啡6-葡糖苷酸起到鎮(zhèn)痛作用，應(yīng)該避免。2012NCCN指南提出：弱化二階梯用藥，提示避免使用曲馬多為什么推薦嗎啡治療癌痛？嗎啡在大多數(shù)國家和地區(qū)可以得到，且價格不昂貴。對其體內(nèi)過程、作用機制了解研究較深:藥代動力學(xué)方面藥效與副作用方面已有嗎啡解毒藥可隨時增加劑量起作用時間與半衰期相等可經(jīng)多途徑給藥:口服、皮下、靜脈等為什么推薦嗎啡治療癌痛？嗎啡在大多數(shù)國家和地區(qū)可以得到，且價

為什么要推薦口服首選？口服簡單、經(jīng)濟、方便藥物吸收規(guī)律，醫(yī)生易于掌控療效切確，安全性高，值得信賴易于調(diào)整劑量患者最易接受，長期應(yīng)用依從性高，獨立性高

為什么要推薦口服首選？口服簡單、經(jīng)濟、方便

給藥途徑的選擇——口服vs.貼劑口服給藥為癌痛藥物止痛治療中最常見的給藥途徑，癌痛規(guī)范化治療≥80%為口服首選1。各指南均推薦口服給藥為治療的最佳選擇口服是癌痛治療的最佳選擇

能口服的患者盡量選擇口服原則：盡量采用創(chuàng)傷小、簡便、安全的給藥途徑

給藥途徑的選擇——口服vs.貼劑口服給藥為癌痛藥物止痛治療原則：

盡量采用創(chuàng)傷小、簡便、安全的給藥途徑

NCCN指南推薦羥考酮作為中重度癌痛治療的一線藥物；NCCN不推薦首選芬太尼貼劑，為二線用藥！芬太尼只能用于嗎啡耐受（即釋嗎啡片60mg/d）的患者原則：

盡量采用創(chuàng)傷小、簡便、安全的給藥途徑

NCCN指南推為什么避免首選芬太尼貼劑？起效慢不易調(diào)整劑量貼劑的弊端安全性差只能用于阿片耐受患者芬太尼貼劑的弊端出汗—芬太尼貼劑脫落洗浴—需要特別小心皮膚過敏—紅、腫、癢貼片上需要標(biāo)記時間才記住的煩惱貼劑所受影響因素較多，醫(yī)生不易掌控，如：個體差異、皮下脂肪的厚薄等，使得劑量不易掌控，療效受到影響NCCN成人癌痛指南警示發(fā)熱、用熱燈或電熱毯加熱，會加速芬太尼貼劑的釋放，應(yīng)盡量避免使用貼劑所受影響因素較多，醫(yī)生不易掌控，如：個體差異、皮下脂肪的厚薄等，使得劑量不易掌控，療效受到影響為什么避免首選芬太尼貼劑？起效慢芬太尼貼劑的弊端貼劑所受影響芬太尼透皮貼劑相關(guān)的信息：

定位：晚期不能口服患者的最后選擇禁用于急性痛和術(shù)后痛禁用于發(fā)熱患者，因為發(fā)熱或局部加熱會促進芬太尼貼劑的吸收芬太尼透皮貼劑只能用于阿片類藥物耐受的患者只能用于穩(wěn)定疼痛的控制說明書指出：〉6貼即超過300ug/h時建議改換其它的藥物止痛芬太尼透皮貼劑相關(guān)的信息：

芬太尼透皮貼劑說明書相關(guān)的信息：皮膚部位：芬太尼貼劑貼在皮膚較厚處(80μm)與平均厚度處相比，血漿濃度低1/3；貼在較薄部位(20μm)與平均厚度處相比血漿濃度高5倍。體溫或外界溫度：溫度增高可增加皮膚滲透性，增強芬太尼的代謝及消除；藥代動力學(xué)模擬研究顯示：患者體溫40℃時，芬太尼血藥濃度可升高約33%皮膚水化程度、pH值、種屬及對貼膜加壓等因素皆影響芬太尼經(jīng)皮吸收而使藥代學(xué)發(fā)生改變。貼前清潔皮膚時若使用肥皂、溶劑或洗滌劑，會影響藥物吸收，直接影響止痛效果芬太尼透皮貼劑說明書相關(guān)的信息：劑量轉(zhuǎn)換鹽酸嗎啡注射液：硫酸嗎啡緩釋片=1:3鹽酸嗎啡注射液：嗎啡即釋片=1:3鹽酸羥考酮緩釋片：硫酸嗎啡緩釋片=1:1.5-2.02.5mg芬太尼透皮貼劑=60mg硫酸嗎啡緩釋片劑量轉(zhuǎn)換鹽酸嗎啡注射液：硫酸嗎啡緩釋片=1:3鹽酸羥考酮未使用阿片類藥物患者初始應(yīng)用

短效阿片類藥物未使用阿片類藥物患者初始應(yīng)用

短效阿片類藥物未使用阿片類藥物患者初始應(yīng)用

短效阿片類藥物口服嗎啡即釋片5-10mg（5-15mg）給藥60分鐘后評估療效：

1.評分未變或增加→劑量增加50%--100%2.評分降至4-6分→重復(fù)前劑量3.評分降至1-3分→觀察，最初24小時內(nèi)按當(dāng)前有效劑量按需給藥

計算24小時總量，次日換算成長效嗎啡片

分2次q12h口服，按時給藥未使用阿片類藥物患者初始應(yīng)用

短效阿片類藥物口服嗎啡即釋片5未使用阿片類藥物患者初始應(yīng)用

短效阿片類藥物皮下注射或靜脈注射嗎啡2-5mg給藥30分鐘或15分鐘后評估療效：

1.評分未變或增加→劑量增加50%--100%2.評分降至4-6分→重復(fù)前劑量3.評分降至1-3分→觀察，最初24小時內(nèi)按當(dāng)前有效劑量按需給藥

計算24小時總量，次日換算成長效嗎啡片

分2次q12h口服，按時給藥未使用阿片類藥物患者初始應(yīng)用

短效阿片類藥物皮下注射或靜脈注CCN指南劑量滴定中

當(dāng)前有效劑量是什么？

當(dāng)前有效劑量指的是：前一次控制疼痛的有效劑量CCN指南劑量滴定中

當(dāng)前有效劑量是什么？

當(dāng)前有效劑量指的阿片類藥物耐受患者的疼痛處理阿片類藥物耐受患者的疼痛處理阿片類藥物耐受患者的疼痛處理

（處理爆發(fā)痛）

第一次爆發(fā)痛處理計算前24小時所需阿片類藥總量，換算成速效嗎啡制劑，給予總量的10%-20%（注意靜脈制劑與口服制劑比例，靜脈：口服=1:3）口服給藥60分鐘后、皮下注射30分后評估療效：1.評分未變或增加→劑量增加50%--100%2.評分降至4-6分→重復(fù)前劑量3.評分降至1-3分→觀察，等下次爆發(fā)痛再給，24小時內(nèi)按照當(dāng)前有效劑量給藥阿片類藥物耐受患者的疼痛處理

（處理爆發(fā)痛）

第一次爆發(fā)痛處阿片類藥物耐受患者的疼痛處理第二次爆發(fā)痛處理(前24小時所需嗎啡總量+第一次爆發(fā)痛解救量)*(10%-20%)第三次爆發(fā)痛處理(前24小時所需嗎啡總量+前2次爆發(fā)痛解救量)*(10%-20%)第四次爆發(fā)痛處理(前24小時所需嗎啡總量+前3次爆發(fā)痛解救量)*(10%-20%)阿片類藥物耐受患者的疼痛處理第二次爆發(fā)痛處理24小時內(nèi)發(fā)生三次以上爆發(fā)痛，下一個24小時長效嗎啡制劑需調(diào)整為：

前24小時長效嗎啡總量+前24小時爆發(fā)痛時所有嗎啡的用量24小時內(nèi)發(fā)生三次以上爆發(fā)痛，下一個24小時長效嗎啡制劑需調(diào)24小時爆發(fā)痛兩次是否需要增量

24小時爆發(fā)痛兩次，根據(jù)3-3-3原則，原則上不需要處理，但如果連續(xù)3天一直出現(xiàn)2次爆發(fā)痛，建議根據(jù)NCCN指南要求增加常規(guī)劑量，以達(dá)到更為理想的鎮(zhèn)痛效果.（如果患者要求無痛生活，那么就算只有一次爆發(fā)痛也可酌情增加25%的劑量）

24小時爆發(fā)痛兩次是否需要增量

24小時爆發(fā)痛兩次，根據(jù)3-阿片類藥物劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)

嗎啡的半衰期是3.5~4小時解救量（全天總量10%~20%）芬太尼貼劑18h內(nèi)殘留50%靜脈注射15分鐘時評估皮下注射30分鐘時評估口服60分鐘時評估阿片類藥物劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)

嗎啡的半衰期是3.5~“劑量個體化”

是成功控制癌痛的關(guān)鍵癌痛規(guī)范化治療課件癌痛規(guī)范化治療注意事項注射劑不宜長期用于慢性癌痛,例如:杜冷丁等非甾體類抗炎藥不宜長期用于慢性癌痛兩個非甾體類抗炎藥物不宜聯(lián)合應(yīng)用復(fù)方制劑不宜長期用于慢性癌痛,例如:氨酚羥考酮片等兩個長效阿片類藥物不宜聯(lián)合使用芬太尼貼僅適用于阿片耐受或不宜口服患者阿片類藥物應(yīng)盡早和足量使用阿片類藥物不良反應(yīng)要盡早預(yù)防和積極處理癌痛規(guī)范化治療注意事項注射劑不宜長期用于慢性癌痛,例如:杜冷鹽酸哌替啶不能長期用于癌痛治療的

主要原因是什么？弱：鎮(zhèn)痛作用僅為嗎啡的1/8-1/10。長：體內(nèi)代謝半衰期13-18小時。短：作用時間僅2.5-3.5小時。鹽酸哌替啶不能長期用于癌痛治療的

主要原因是什么？弱：鎮(zhèn)痛作鹽酸哌替啶不能長期用于癌痛治療的

主要原因是什么？易產(chǎn)生副作用，代謝產(chǎn)物去甲哌替啶毒性增強了1倍，主要為-輕者：煩躁、焦慮、肌顫、抽搐—全身-重者：癲癇大發(fā)作—中樞-心臟：致命性

正性頻率：心率加快

負(fù)性肌力：心肌收縮減弱，體位性低血壓納洛酮不能拮抗哌替啶WHO不把哌替啶作為推薦用藥

鹽酸哌替啶不能長期用于癌痛治療的

主要原因是什么？易產(chǎn)生副作對乙酰氨基酚的最大劑量、最大療程？

中國藥典：對乙酰氨基酚不宜超過2g/天,鎮(zhèn)痛不宜超過10日對乙酰氨基酚有嚴(yán)重的肝腎損害！對乙酰氨基酚的最大劑量、最大療程？

中國藥典：對乙酰氨基酚不及時、有效干預(yù)阿片類藥物的副反應(yīng)便秘惡心嘔吐嗜睡及過度鎮(zhèn)靜呼吸抑制尿潴留瘙癢眩暈體位性低血壓其中只有便秘不能耐受，余不良反應(yīng)1周后大部分可緩解及時、有效干預(yù)阿片類藥物的副反應(yīng)便秘阿片類藥物不良反應(yīng)中便秘如何處理便秘是所有阿片類藥物不良反應(yīng)中唯一不能耐受的，應(yīng)以預(yù)防為主。預(yù)防性用藥：刺激性瀉藥＋大便軟化劑（果導(dǎo)片、杜秘克、通便靈）阿片類藥物增加，瀉藥劑量也應(yīng)增加

增加液體攝入增加膳食纖維如果條件允許，適當(dāng)參加鍛煉如果出現(xiàn)便秘或便秘持續(xù)存在可進行相應(yīng)的處理阿片類藥物不良反應(yīng)中便秘如何處理嗎啡過量→呼吸抑制呼吸次數(shù)減少<8次/分，或潮氣量減少針尖樣瞳孔心動過緩、血壓下降BP<80/50mmHgPaCO2＞50mmHg持續(xù)氧飽和度低于90%嗎啡過量→呼吸抑制呼吸次數(shù)減少<8次/分，或潮氣量減少嗎啡過量藥物解救如何解救？停用阿片類藥物

通暢呼吸道，立即給氧10L/min，心電監(jiān)護，9mlNS+0.4mg納洛酮慢推，每隔30秒—60秒給予患者1ml-2ml（0.04-0.08mg），直至癥狀改善，一旦呼吸穩(wěn)定，減少或停用重復(fù)給藥三次，如果10分鐘無效，而納洛酮的劑量達(dá)到了1mg，考慮導(dǎo)致神智改變的其他因素嗎啡過量藥物解救如何解救？國內(nèi)外成癮的數(shù)據(jù)

大量國內(nèi)外臨床實踐表明：癌癥病人鎮(zhèn)痛使用阿片藥，成癮者極其罕見波士頓藥物監(jiān)督合作組：4/11882(0.03%)

歐洲Kanner和Foley治療組：<1%國內(nèi)外成癮的數(shù)據(jù)

大量國內(nèi)外臨床實踐表明：癌癥病人鎮(zhèn)痛使用阿病歷書寫要求現(xiàn)病史描述疼痛部位、性質(zhì)、程度（評分），有無藥物處理，藥物名稱、用法、效果及副作用首程記錄疼痛性質(zhì)、評分、滴定藥物名稱劑量，副反應(yīng)告知及注意事項病程記錄應(yīng)體現(xiàn)對疼痛的評估和阿片類藥劑量調(diào)整，有無不良反應(yīng)，輔助用藥記錄爆發(fā)痛處理有記錄難治性疼痛會診及記錄病歷書寫要求現(xiàn)病史描述疼痛部位、性質(zhì)、程度（評分），有無藥物阿片類藥知情同意書(住院、門診均需要）隨訪登記表格阿片類藥知情同意書(住院、門診均需要）門診麻醉藥品專用病歷書寫辦理需病人及家屬身份證、疾病證明、門診病歷，到醫(yī)院醫(yī)務(wù)部辦理門診專用病歷記錄：

疾病名稱、疼痛部位、當(dāng)前使用鎮(zhèn)痛藥名稱、劑量、療效、NRS疼痛評分、有無不良反應(yīng)、是否調(diào)整止痛藥及劑量門診麻醉藥品專用病歷書寫辦理需病人及家屬身份證、疾病證明、門藥品監(jiān)督管理局現(xiàn)行的麻醉藥品管理規(guī)范中，門（急）診為中、重度慢性癌痛患者開具麻醉藥品，控緩釋制劑每張?zhí)幏讲怀^多少天的用量?

答：15天藥品監(jiān)督管理局現(xiàn)行的麻醉藥品管理規(guī)范中，門（急）診為中、重度

總結(jié)癌痛藥物治療遵循WHO三階梯止痛治療原則準(zhǔn)確的疼痛評估是前提規(guī)范化疼痛處理是治療癌痛的關(guān)鍵控制疼痛是醫(yī)師的神圣職責(zé)，也是病人的基本權(quán)利

總結(jié)癌痛藥物治療遵循W

謝謝！謝謝！癌痛規(guī)范化治療

癌痛規(guī)范化治療

讓癌癥患者免受疼痛的折磨，已經(jīng)成為國家藥品管理政策和醫(yī)療水平的標(biāo)志之一WHO把一個國家醫(yī)用嗎啡消耗量作為衡量這個國家癌痛控制狀況的重要指標(biāo)讓癌癥患者免受疼痛的折磨，WHO把一個國家醫(yī)用嗎啡消耗量作為癌痛的現(xiàn)狀全世界每年約有1700萬新發(fā)腫瘤患者，癌性疼痛占疼痛總數(shù)的85%。新診斷的病人約25%出現(xiàn)疼痛接受治療的50%癌癥病人有不同程度的疼痛70%的晚期癌癥病人認(rèn)為癌痛是主要癥狀癌痛的現(xiàn)狀全世界每年約有1700萬新發(fā)腫瘤患者，癌性疼癌痛對癌癥患者的影響癌痛對癌癥患者及其家屬是一種折磨癌痛得不到有效控制：加速腫瘤的發(fā)展影響睡眠食欲下降免疫力下降慢性劇烈疼痛得不到緩解，會發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病孤獨、絕望，導(dǎo)致自殺對于晚期病人鎮(zhèn)痛是提高患者生活質(zhì)量極為重要的手段癌痛對癌癥患者的影響癌痛對癌癥患者及其家屬是一種折磨返回疼痛：第五生命體征

1995年，美國疼痛學(xué)會首先提出將疼痛列為第五大生命體征2002年第10屆國際疼痛大會上達(dá)成共識脈搏、呼吸、血壓、體溫、疼痛返回疼痛：第五生命體征

1995年，美國疼痛學(xué)疼痛是一種疾病，而不僅僅是一種癥狀疼痛已被列為人體第五大生命體征癌性疼痛都是惡性腫瘤晚期表現(xiàn)，是慢性疼痛患者說痛就是痛！第十屆世界疼痛大會2002疼痛是一種疾病，而不僅僅是一種癥狀第十屆世界疼痛大會200疼痛控制不好的原因世界衛(wèi)生組織的階梯治療使用普遍，疼痛控制依舊未達(dá)到最佳狀態(tài)足量使用鎮(zhèn)痛藥物的障礙缺乏規(guī)范化鎮(zhèn)痛的理念慢性疼痛的治療單一化由衛(wèi)生部主辦，CSCO承辦，萌蒂（中國）協(xié)辦的“癌痛規(guī)范化治療示范病房”是三階梯原則的具體執(zhí)行疼痛控制不好的原因世界衛(wèi)生組織的階梯治療使用普遍，足量使用鎮(zhèn)疼痛的常見分類按照疼痛時間和性質(zhì)分為急性疼痛和慢性疼痛，慢性疼痛分為慢性非癌痛和慢性癌痛，按照病理生理學(xué)分為傷害感受性疼痛（軀體痛和內(nèi)臟痛）和神經(jīng)病理性疼痛。

疼痛的常見分類癌痛規(guī)范化評估是前提疼痛必須常規(guī)評估疼痛必須量化評估疼痛必須全面評估疼痛必須動態(tài)評估必須提供社會心理支持必須提供患者教育材料癌痛規(guī)范化評估是前提疼痛必須常規(guī)評估癌痛動態(tài)評估癌痛患者入院后，醫(yī)師及護士在8小時內(nèi)完成對患者的全面疼痛評估，并動態(tài)評估疼痛程度、性質(zhì)變化，觀察爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況，疼痛減輕或加重相關(guān)因素及不良反應(yīng)等，并予相應(yīng)處理；病程記錄應(yīng)體現(xiàn)對疼痛的評估和處理，有疼痛護理單，病床旁有疼痛評分臉譜圖；能夠根據(jù)患者病情變化適時調(diào)整癌痛治療方案。對癌痛患者動態(tài)評估率不低于90%。癌痛動態(tài)評估癌痛患者入院后，醫(yī)師及護士在8小時內(nèi)完成對患者的

疼痛評分法數(shù)字分級法臉譜法主訴疼痛程度分級法(VRS)疼痛評分1.數(shù)字分級法(NRS)：使用《疼痛程度數(shù)字評估量表》對患者疼痛程度進行評估。將疼痛程度用0-10個數(shù)字依次表示，0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛。交由患者自己選擇一個最能代表自身疼痛程度的數(shù)字，或由醫(yī)護人員詢問患者：你的疼痛有多嚴(yán)重?由醫(yī)護人員根據(jù)患者對疼痛的描述選擇相應(yīng)的數(shù)字。按照疼痛對應(yīng)的數(shù)字將疼痛程度分為：輕度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。1.數(shù)字分級法(NRS)：使用《疼痛程度數(shù)字評估量表》對患者無可以睡眠

無法

劇痛入睡受影響入睡痛0123

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無可以睡眠無法2.面部表情疼痛評分量表法：由醫(yī)護人員根據(jù)患者疼痛時的面部表情狀態(tài)，對照《面部表情疼痛評分量表》進行疼痛評估，適用于表達(dá)困難的患者，如兒童、老年人，以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者。面部表情疼痛評分量表如下：2.面部表情疼痛評分量表法：由醫(yī)護人員根據(jù)患者疼痛時的面部表癌痛規(guī)范化治療課件3.主訴疼痛程度分級法(VRS)：根據(jù)患者對疼痛的主訴，將疼痛程度分為：輕度疼痛：有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干擾中度疼痛：疼痛持續(xù)出現(xiàn)，無法忍受，要求使用止痛藥物，睡眠受干擾重度疼痛：疼痛劇烈，睡眠嚴(yán)重受干擾，出現(xiàn)自主神經(jīng)紊亂或被動體位3.主訴疼痛程度分級法(VRS)：根據(jù)患者對疼痛的主訴，將疼評估、滴定、再評估對于癌性疼痛，評估及滴定的過程不是一次性的，是需要貫穿于整個疼痛治療過程中的評估、滴定、再評估對于癌性疼痛，評估及滴定的過程不是一次疼痛治療的目標(biāo)：有效安全緩解癌痛患者疼痛評分

≤3分24小時爆發(fā)性疼痛頻率≤3次目標(biāo)24小時內(nèi)需要解救藥物≤3次盡可能在24小時內(nèi)控制疼痛最終目標(biāo)是：無痛睡眠，無痛休息，無痛活動。疼痛治療的目標(biāo)：有效安全緩解癌痛患者疼痛評分24小時爆發(fā)性疼癌痛藥物的規(guī)范化使用物理治療心理治療藥物治療神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯植入設(shè)備外科治療非甾體抗炎藥甾體類藥物麻醉藥抗抑郁藥和抗驚厥藥（輔助止痛藥）癌痛藥物的規(guī)范化使用物理治療非甾體抗炎藥 非阿片類藥物NSAIDs±輔助藥物弱阿片類藥物±NSAIDs±輔助藥物強阿片類藥物±NSAIs±輔助藥物輕度疼痛1-3分中度疼痛4-6分重度疼痛7-10分至疼痛消失0分WHO癌痛三階梯原則 非阿片類藥物NSAIDs±輔助藥物弱阿片類藥物±NSAIDWHO癌痛三階梯止痛內(nèi)容口服給藥（首選）按時給藥按階梯給藥個體化給藥注意具體細(xì)節(jié)WHO癌痛三階梯止痛內(nèi)容口服給藥（首選）三階梯鎮(zhèn)痛的原則

不同時使用兩種或以上非甾體類消炎藥不同時使用作用時間和機制重疊的兩種阿片類藥物二階梯弱化，一階梯藥物效果可直接上三階梯一階梯可以和三階梯聯(lián)合三階梯鎮(zhèn)痛的原則

不同時使用兩種或以上非甾體類消炎藥2012NCCN指南提出：弱化二階梯用藥，提示避免使用曲馬多、可待因由于：曲馬多即使達(dá)到每日最大劑量400mg，鎮(zhèn)痛作用依然弱于其他阿片類藥物?？纱虮旧頉]有鎮(zhèn)痛作用，其依靠進入體內(nèi)轉(zhuǎn)化為嗎啡、嗎啡6-葡糖苷酸起到鎮(zhèn)痛作用，應(yīng)該避免。2012NCCN指南提出：弱化二階梯用藥，提示避免使用曲馬多為什么推薦嗎啡治療癌痛？嗎啡在大多數(shù)國家和地區(qū)可以得到，且價格不昂貴。對其體內(nèi)過程、作用機制了解研究較深:藥代動力學(xué)方面藥效與副作用方面已有嗎啡解毒藥可隨時增加劑量起作用時間與半衰期相等可經(jīng)多途徑給藥:口服、皮下、靜脈等為什么推薦嗎啡治療癌痛？嗎啡在大多數(shù)國家和地區(qū)可以得到，且價

為什么要推薦口服首選？口服簡單、經(jīng)濟、方便藥物吸收規(guī)律，醫(yī)生易于掌控療效切確，安全性高，值得信賴易于調(diào)整劑量患者最易接受，長期應(yīng)用依從性高，獨立性高

為什么要推薦口服首選？口服簡單、經(jīng)濟、方便

給藥途徑的選擇——口服vs.貼劑口服給藥為癌痛藥物止痛治療中最常見的給藥途徑，癌痛規(guī)范化治療≥80%為口服首選1。各指南均推薦口服給藥為治療的最佳選擇口服是癌痛治療的最佳選擇

能口服的患者盡量選擇口服原則：盡量采用創(chuàng)傷小、簡便、安全的給藥途徑

給藥途徑的選擇——口服vs.貼劑口服給藥為癌痛藥物止痛治療原則：

盡量采用創(chuàng)傷小、簡便、安全的給藥途徑

NCCN指南推薦羥考酮作為中重度癌痛治療的一線藥物；NCCN不推薦首選芬太尼貼劑，為二線用藥！芬太尼只能用于嗎啡耐受（即釋嗎啡片60mg/d）的患者原則：

盡量采用創(chuàng)傷小、簡便、安全的給藥途徑

NCCN指南推為什么避免首選芬太尼貼劑？起效慢不易調(diào)整劑量貼劑的弊端安全性差只能用于阿片耐受患者芬太尼貼劑的弊端出汗—芬太尼貼劑脫落洗浴—需要特別小心皮膚過敏—紅、腫、癢貼片上需要標(biāo)記時間才記住的煩惱貼劑所受影響因素較多，醫(yī)生不易掌控，如：個體差異、皮下脂肪的厚薄等，使得劑量不易掌控，療效受到影響NCCN成人癌痛指南警示發(fā)熱、用熱燈或電熱毯加熱，會加速芬太尼貼劑的釋放，應(yīng)盡量避免使用貼劑所受影響因素較多，醫(yī)生不易掌控，如：個體差異、皮下脂肪的厚薄等，使得劑量不易掌控，療效受到影響為什么避免首選芬太尼貼劑？起效慢芬太尼貼劑的弊端貼劑所受影響芬太尼透皮貼劑相關(guān)的信息：

定位：晚期不能口服患者的最后選擇禁用于急性痛和術(shù)后痛禁用于發(fā)熱患者，因為發(fā)熱或局部加熱會促進芬太尼貼劑的吸收芬太尼透皮貼劑只能用于阿片類藥物耐受的患者只能用于穩(wěn)定疼痛的控制說明書指出：〉6貼即超過300ug/h時建議改換其它的藥物止痛芬太尼透皮貼劑相關(guān)的信息：

芬太尼透皮貼劑說明書相關(guān)的信息：皮膚部位：芬太尼貼劑貼在皮膚較厚處(80μm)與平均厚度處相比，血漿濃度低1/3；貼在較薄部位(20μm)與平均厚度處相比血漿濃度高5倍。體溫或外界溫度：溫度增高可增加皮膚滲透性，增強芬太尼的代謝及消除；藥代動力學(xué)模擬研究顯示：患者體溫40℃時，芬太尼血藥濃度可升高約33%皮膚水化程度、pH值、種屬及對貼膜加壓等因素皆影響芬太尼經(jīng)皮吸收而使藥代學(xué)發(fā)生改變。貼前清潔皮膚時若使用肥皂、溶劑或洗滌劑，會影響藥物吸收，直接影響止痛效果芬太尼透皮貼劑說明書相關(guān)的信息：劑量轉(zhuǎn)換鹽酸嗎啡注射液：硫酸嗎啡緩釋片=1:3鹽酸嗎啡注射液：嗎啡即釋片=1:3鹽酸羥考酮緩釋片：硫酸嗎啡緩釋片=1:1.5-2.02.5mg芬太尼透皮貼劑=60mg硫酸嗎啡緩釋片劑量轉(zhuǎn)換鹽酸嗎啡注射液：硫酸嗎啡緩釋片=1:3鹽酸羥考酮未使用阿片類藥物患者初始應(yīng)用

短效阿片類藥物未使用阿片類藥物患者初始應(yīng)用

短效阿片類藥物未使用阿片類藥物患者初始應(yīng)用

短效阿片類藥物口服嗎啡即釋片5-10mg（5-15mg）給藥60分鐘后評估療效：

1.評分未變或增加→劑量增加50%--100%2.評分降至4-6分→重復(fù)前劑量3.評分降至1-3分→觀察，最初24小時內(nèi)按當(dāng)前有效劑量按需給藥

計算24小時總量，次日換算成長效嗎啡片

分2次q12h口服，按時給藥未使用阿片類藥物患者初始應(yīng)用

短效阿片類藥物口服嗎啡即釋片5未使用阿片類藥物患者初始應(yīng)用

短效阿片類藥物皮下注射或靜脈注射嗎啡2-5mg給藥30分鐘或15分鐘后評估療效：

1.評分未變或增加→劑量增加50%--100%2.評分降至4-6分→重復(fù)前劑量3.評分降至1-3分→觀察，最初24小時內(nèi)按當(dāng)前有效劑量按需給藥

計算24小時總量，次日換算成長效嗎啡片

分2次q12h口服，按時給藥未使用阿片類藥物患者初始應(yīng)用

短效阿片類藥物皮下注射或靜脈注CCN指南劑量滴定中

當(dāng)前有效劑量是什么？

當(dāng)前有效劑量指的是：前一次控制疼痛的有效劑量CCN指南劑量滴定中

當(dāng)前有效劑量是什么？

當(dāng)前有效劑量指的阿片類藥物耐受患者的疼痛處理阿片類藥物耐受患者的疼痛處理阿片類藥物耐受患者的疼痛處理

（處理爆發(fā)痛）

第一次爆發(fā)痛處理計算前24小時所需阿片類藥總量，換算成速效嗎啡制劑，給予總量的10%-20%（注意靜脈制劑與口服制劑比例，靜脈：口服=1:3）口服給藥60分鐘后、皮下注射30分后評估療效：1.評分未變或增加→劑量增加50%--100%2.評分降至4-6分→重復(fù)前劑量3.評分降至1-3分→觀察，等下次爆發(fā)痛再給，24小時內(nèi)按照當(dāng)前有效劑量給藥阿片類藥物耐受患者的疼痛處理

（處理爆發(fā)痛）

第一次爆發(fā)痛處阿片類藥物耐受患者的疼痛處理第二次爆發(fā)痛處理(前24小時所需嗎啡總量+第一次爆發(fā)痛解救量)*(10%-20%)第三次爆發(fā)痛處理(前24小時所需嗎啡總量+前2次爆發(fā)痛解救量)*(10%-20%)第四次爆發(fā)痛處理(前24小時所需嗎啡總量+前3次爆發(fā)痛解救量)*(10%-20%)阿片類藥物耐受患者的疼痛處理第二次爆發(fā)痛處理24小時內(nèi)發(fā)生三次以上爆發(fā)痛，下一個24小時長效嗎啡制劑需調(diào)整為：

前24小時長效嗎啡總量+前24小時爆發(fā)痛時所有嗎啡的用量24小時內(nèi)發(fā)生三次以上爆發(fā)痛，下一個24小時長效嗎啡制劑需調(diào)24小時爆發(fā)痛兩次是否需要增量

24小時爆發(fā)痛兩次，根據(jù)3-3-3原則，原則上不需要處理，但如果連續(xù)3天一直出現(xiàn)2次爆發(fā)痛，建議根據(jù)NCCN指南要求增加常規(guī)劑量，以達(dá)到更為理想的鎮(zhèn)痛效果.（如果患者要求無痛生活，那么就算只有一次爆發(fā)痛也可酌情增加25%的劑量）

24小時爆發(fā)痛兩次是否需要增量

24小時爆發(fā)痛兩次，根據(jù)3-阿片類藥物劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)

嗎啡的半衰期是3.5~4小時解救量（全天總量10%~20%）芬太尼貼劑18h內(nèi)殘留50%靜脈注射15分鐘時評估皮下注射30分鐘時評估口服60分鐘時評估阿片類藥物劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)

嗎啡的半衰期是3.5~“劑量個體化”

是成功控制癌痛的關(guān)鍵癌痛規(guī)范化治療課件癌痛規(guī)范化治療注意事項注射劑不宜長期用于慢性癌痛,例如:杜冷丁等非甾體類抗炎藥不宜長期用于慢性癌痛兩個非甾體類抗炎藥物不宜聯(lián)合應(yīng)用復(fù)方制劑不宜長期用于慢性癌痛,例如:氨酚羥考酮片等兩個長效阿片類藥物不宜聯(lián)合使用芬太尼貼僅適用于阿片耐受或不宜口服患者阿片類藥物應(yīng)盡早和足量使用阿片類藥物不良反應(yīng)要盡早預(yù)防和積極處理癌痛規(guī)范化治療注意事項注射劑不宜長期用于慢性癌痛,例如:杜冷鹽酸哌替啶不能長期用于癌痛治療的

主要原因是什么？弱：鎮(zhèn)痛作用僅為嗎啡的1/8-1/10。長：體內(nèi)代謝半衰期13-18小時。短：作用時間僅2.5-3.5小時。鹽酸哌替啶不能長期用于癌痛治療的

主要原因是什么？弱：鎮(zhèn)痛作鹽酸哌替啶不能長期用于癌痛治療的

主要原因是什么？易產(chǎn)生副作用，代謝產(chǎn)物去甲哌替啶毒性增強了1倍，主要為-