腦血液循環(huán)的解剖與生理

腦血液循環(huán)的解剖與生理第一部分腦血液供應(yīng)及循環(huán)障礙大腦血液供由頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)組成。頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)包括頸內(nèi)動(dòng)脈主干及其分支，為眼部和大腦半球前3/5部分（約以頂枕溝為界）供血，包括額葉、顳葉、頂葉皮質(zhì)及深部白質(zhì)、基底節(jié)及部分間腦；椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)包括椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈主干及其分支，供應(yīng)大腦半球后2/5部分，包括顳-枕區(qū)、腦干、小腦、丘腦底部、部分丘腦、迷路、耳蝸。腦動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)域頸內(nèi)動(dòng)脈脈絡(luò)膜前A海馬、蒼白球、內(nèi)囊下部大腦前A額葉內(nèi)側(cè)和頂葉皮質(zhì)及其下方白質(zhì)、胼胝體前部大腦中A額葉外側(cè)面、頂葉、枕葉和顳葉皮質(zhì)及其下方白質(zhì)豆紋A尾狀核、殼核、內(nèi)囊上部椎動(dòng)脈小腦后下A延髓、小腦下部基底動(dòng)脈小腦前下A腦橋中下部、小腦中部小腦上A腦橋上部、中腦下部、小腦上部大腦后A枕葉和顳葉內(nèi)側(cè)面皮質(zhì)及其下方白質(zhì)，胼胝體后部和中腦上部丘腦穿通支丘腦丘腦膝狀體支丘腦大腦供血?jiǎng)用}有3條：大腦前動(dòng)脈（ACA）、大腦中動(dòng)脈（MCA）、大腦后動(dòng)脈（PCA）。小腦供血?jiǎng)用}有3條：小腦后下動(dòng)脈（PICA）、小腦下前動(dòng)脈（AICA）、小腦上動(dòng)脈（SCA）。供應(yīng)紋狀體及丘腦的穿通支有3組：ACA近端的內(nèi)紋A，MCA的外紋A、PCA的后紋A。DWI示雙側(cè)Heubner返動(dòng)脈（ACA近端深穿支）受累。（一）腦動(dòng)脈系統(tǒng)腦動(dòng)脈根據(jù)走行、分布，兩個(gè)動(dòng)脈系統(tǒng)可分為：1）皮質(zhì)支：主要營(yíng)養(yǎng)皮質(zhì)及髓質(zhì)；2）中央支：穿入腦實(shí)質(zhì)，營(yíng)養(yǎng)白質(zhì)及核團(tuán)。中央支多發(fā)自Willis環(huán)和大腦前、中、后相鄰的動(dòng)脈主干，幾乎垂直地穿入腦實(shí)質(zhì)，供應(yīng)間腦、紋狀體與內(nèi)囊，稱為深穿支動(dòng)脈，如紋狀體動(dòng)脈或豆紋動(dòng)脈。中央支與皮質(zhì)支之間幾乎無(wú)側(cè)枝循環(huán)?！局鲃?dòng)脈弓與頸外動(dòng)脈】1.主動(dòng)脈弓：主動(dòng)脈弓凸側(cè)從右向左發(fā)出3大分支：頭臂干、左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈。頭臂干為一粗短干，向右上方斜行至右胸鎖關(guān)節(jié)后方分為右頸總動(dòng)脈和右鎖骨下動(dòng)脈。2.頸總動(dòng)脈：頸總動(dòng)脈左側(cè)發(fā)自主動(dòng)脈弓，右側(cè)起自頭臂干。兩側(cè)頸總動(dòng)脈均經(jīng)胸鎖關(guān)節(jié)后方，沿食管、氣管和喉的外側(cè)上行，至甲狀軟骨上緣高度分為頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈。3.頸外動(dòng)脈：初居頸內(nèi)動(dòng)脈前內(nèi)側(cè)，后經(jīng)其前方轉(zhuǎn)至外側(cè)，上行穿腮腺至下頜頸處分為顳淺動(dòng)脈和上頜動(dòng)脈兩個(gè)終支。主要分支有：甲狀腺上動(dòng)脈、舌動(dòng)脈、面動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈、上頜動(dòng)脈、腦膜中動(dòng)脈、枕動(dòng)脈、耳后動(dòng)脈和咽升動(dòng)脈等。【頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)】1.頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）或稱前循環(huán)ICA起自頸總動(dòng)脈（CCA），在C4（下頜角）或甲狀軟骨上緣水平分成頸外動(dòng)脈（ECA）與頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）。（1）在解剖上根據(jù)動(dòng)脈走行及毗鄰關(guān)系，ICA分為4段：1）頸段：無(wú)分支，由頸總動(dòng)脈分叉處延伸到顱底，在顳骨巖部經(jīng)過(guò)頸動(dòng)脈管入顱，呈S形彎曲，該動(dòng)脈穿過(guò)破裂孔進(jìn)入海綿竇。2）巖骨段：發(fā)出頸鼓支（至鼓膜）、翼管支（至翼管）。3）海綿竇段：位于海綿竇內(nèi)，此段頸內(nèi)動(dòng)脈與海綿竇外側(cè)壁內(nèi)Ⅲ.Ⅳ.Ⅵ及Ⅴ第1、2支。4）前床突上段/虹吸部上段/顱部顱內(nèi)段：位于前后床突上方。臨床上海綿段與前床突上段合成ICA虹吸部，是腦動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)部位之一。然后ICA穿過(guò)前床突內(nèi)側(cè)的硬膜，在此轉(zhuǎn)變?yōu)榘巴簧隙?。在前床突水平發(fā)出ICA第一條主要分支-眼動(dòng)脈，再發(fā)出眶支、眶外支及眼支。眼支最重要的是中央視網(wǎng)膜動(dòng)脈，其他包括睫后長(zhǎng)動(dòng)脈、睫后短動(dòng)脈與睫前動(dòng)脈。在眼動(dòng)脈與頸外動(dòng)脈分支間存在豐富的吻合支。（2）臨床上正常ICA血管造影分為5段1）巖骨段（C5）：又稱頸動(dòng)脈管段、神經(jīng)節(jié)段。行于顳骨巖部?jī)?nèi)，走行方向由后外至前內(nèi)。是頸內(nèi)動(dòng)脈經(jīng)頸動(dòng)脈管外口進(jìn)入顱內(nèi)，在頸動(dòng)脈管內(nèi)口處，位于交叉神經(jīng)節(jié)下面的一段。2）海綿竇段（C4）：頸內(nèi)動(dòng)脈在海綿竇內(nèi)沿頸內(nèi)動(dòng)脈溝向前行的一段，走行方向由后向前。3）前膝段（C3）：又稱虹吸段，由海綿竇段移行為床突上段的轉(zhuǎn)折處，呈C字形走向，在C3或C3與C2交界處發(fā)出眼動(dòng)脈，穿視神經(jīng)管入眶。4）床突上段（C2）：又稱是交叉池段，位于前、后床突連線的稍上方，恰好在交叉池內(nèi)，走行方向有前向后。5）終段（C1）：又稱后膝段，該段參與Willis環(huán)組成，并發(fā)出后交通動(dòng)脈脈絡(luò)膜前動(dòng)脈。該段再稍向前即分出大腦前動(dòng)脈（A1）與大腦中動(dòng)脈（M1），C1+A1+M1稱為頸內(nèi)動(dòng)脈交叉部。在頸內(nèi)動(dòng)脈造影前后位片上，C1、A1和M1三部呈T字形，當(dāng)T字形態(tài)改變時(shí)有臨床意義。在側(cè)位片上，C2、C3、C4三段共同組成C字形，即虹吸部。虹吸部流體力學(xué)時(shí)相經(jīng)常發(fā)生變化，動(dòng)脈管壓強(qiáng)隨之發(fā)生變化，是動(dòng)脈硬化的好發(fā)部位之一。2.頸內(nèi)動(dòng)脈分支（1）眼動(dòng)脈OA：在ICA虹吸部之前發(fā)出，是ICA入顱后在蛛網(wǎng)膜下腔第一條較大的分支，經(jīng)視神經(jīng)孔入眼眶，在視神經(jīng)上方走行至眼眶內(nèi)側(cè)，至內(nèi)眥處分為眶上動(dòng)脈與鼻背側(cè)動(dòng)脈。中心視網(wǎng)膜動(dòng)脈供應(yīng)視網(wǎng)膜血液，是眼動(dòng)脈最重要和恒定的分支，在眼球后穿入視神經(jīng)鞘內(nèi)，沿視神經(jīng)中軸前行，至視神經(jīng)乳頭處穿出，分為4條終末支，即視網(wǎng)膜鼻側(cè)及顳側(cè)上、下動(dòng)脈，是全身唯一能借助檢眼鏡直接窺見(jiàn)的小動(dòng)脈，可觀察是否存在動(dòng)脈硬化。（2）脈絡(luò)膜前動(dòng)脈AChA：多在后交通動(dòng)脈稍上方自ICA發(fā)出，在海馬溝回穿過(guò)脈絡(luò)裂進(jìn)入側(cè)腦室下角，形成脈絡(luò)叢，并與脈絡(luò)膜后動(dòng)脈有豐富吻合支。主要供應(yīng)海馬及海馬溝回脈絡(luò)叢、視束大部分、外側(cè)膝狀體、蒼白球內(nèi)側(cè)及中間部、內(nèi)囊后肢的2/3等。這一細(xì)小動(dòng)脈在蛛網(wǎng)膜下腔行程最長(zhǎng)，極易栓塞，海馬和蒼白球是最易致病的兩個(gè)結(jié)構(gòu)。該動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致大腦腳底供血不足，產(chǎn)生對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙、偏盲，有時(shí)出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏盲。（3）大腦前動(dòng)脈ACA：ACA是ICA的終末支，為大腦半球內(nèi)側(cè)面供血。ACA起自前穿質(zhì)下面，向前內(nèi)側(cè)走行至半球間裂，經(jīng)前交通動(dòng)脈（AcomA）與對(duì)側(cè)ACA連接，構(gòu)成Willis環(huán)前部。ACA分為皮質(zhì)支與深穿支。1）主要皮質(zhì)支動(dòng)脈：①眶動(dòng)脈：發(fā)自A2段，供應(yīng)額葉眶回內(nèi)側(cè)份與直回；②額極動(dòng)脈：在胼胝體膝部附近發(fā)出，向前上行分支供應(yīng)額葉前部和額極；③胼周動(dòng)脈：沿胼胝體溝走行，供應(yīng)胼胝體、扣帶回、額上回和前中央回上1/4處；④胼緣動(dòng)脈：從A3段胼周動(dòng)脈發(fā)出，向上走行，扣帶回、額上回和前中央回1/4處；⑤楔前動(dòng)脈：胼周動(dòng)脈直接延續(xù)，在胼胝體壓部稍前方，幾乎直角彎曲向上至楔前葉，并越過(guò)半球上緣至頂上小葉，供應(yīng)扣帶回后份、楔前葉前2/3、頂上小葉及頂下小葉上緣。皮質(zhì)支動(dòng)脈供應(yīng)半球內(nèi)側(cè)面前3/4、額頂葉背側(cè)面上1/4部皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì)（小腿和足部運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)皮質(zhì)）。皮質(zhì)支阻塞可造成皮質(zhì)缺血梗死，表現(xiàn)對(duì)側(cè)小腿和足部中樞性癱、感覺(jué)減退及錐體束征，額葉性精神癥狀，因大腦前動(dòng)脈分支分布額前區(qū)（包括額極）等，旁中央小葉受損出現(xiàn)尿便障礙。2）深穿支動(dòng)脈內(nèi)側(cè)豆紋支，包括基底支（供應(yīng)視交叉背側(cè)及下丘腦）以及內(nèi)側(cè)紋動(dòng)脈（又稱Heubner回返動(dòng)脈，供應(yīng)內(nèi)囊前肢、部分膝部、豆?fàn)詈饲安考扒鹉X前部）。深穿支受累可發(fā)生供血區(qū)腔隙性梗死，臨床表現(xiàn)對(duì)側(cè)面部及上肢近端中樞性癱。ACA血管造影分5段：即A1水平段；A2上行段；A3膝段；A4胼周體；A5終末段。（4）大腦中動(dòng)脈MCA：頸內(nèi)動(dòng)脈的直接延續(xù)，起自前穿質(zhì)內(nèi)側(cè)部下方，供應(yīng)大腦半球外側(cè)面大部分及額葉、頂葉深部結(jié)構(gòu)。1）主要皮質(zhì)支動(dòng)脈MCA在M2至M3段，即島葉附近常見(jiàn)分為兩個(gè)皮質(zhì)支：上干與下干；上干發(fā)自眶額外側(cè)動(dòng)脈、中央溝前動(dòng)脈、中央溝動(dòng)脈、中央溝后動(dòng)脈和頂下動(dòng)脈；下干發(fā)出顳極動(dòng)脈、顳前動(dòng)脈、顳后動(dòng)脈、角回動(dòng)脈。①眶裂外側(cè)動(dòng)脈：供應(yīng)額中回前部及額下部后部，主側(cè)半球該動(dòng)脈閉塞出現(xiàn)Broca失語(yǔ)；②中央溝前動(dòng)脈：供應(yīng)額中回前部、額下回后部及中央前回下3/4皮質(zhì)，閉塞可出現(xiàn)對(duì)側(cè)中樞性面舌癱和上肢輕癱，主側(cè)半球可有Broca失語(yǔ)；③中央溝動(dòng)脈：供應(yīng)中央溝兩側(cè)中央前回下3/4皮質(zhì)，閉塞出現(xiàn)對(duì)側(cè)上肢為主的癱瘓及感覺(jué)障礙。④中央溝后動(dòng)脈：MCA上干終支，供應(yīng)中央后回下3/4皮質(zhì)、頂間溝上下緣皮質(zhì)，閉塞出現(xiàn)對(duì)側(cè)上肢感覺(jué)障礙，伴輕癱及命名性失語(yǔ)；⑤頂下動(dòng)脈：又稱緣上回動(dòng)脈，供應(yīng)緣上回和頂上小葉，優(yōu)勢(shì)半球動(dòng)脈閉塞出現(xiàn)失用癥；⑥角回動(dòng)脈：供應(yīng)角回和頂上小葉后部，優(yōu)勢(shì)半球閉塞出現(xiàn)失讀、計(jì)算困難和命名性失語(yǔ)；⑦顳后動(dòng)脈：供應(yīng)顳上、中后部及顳下回后部上緣等，優(yōu)勢(shì)半球閉塞出現(xiàn)Wernicke失語(yǔ)；⑧顳前動(dòng)脈：供應(yīng)顳極及顳上、中、下回前部；⑨顳極動(dòng)脈：供應(yīng)顳極，變異較大。2）深穿支：又稱豆紋動(dòng)脈，是MCA主干垂直發(fā)出的一組動(dòng)脈，分為內(nèi)側(cè)支與外側(cè)支。深穿支主要供應(yīng)尾狀核、豆?fàn)詈撕蛢?nèi)囊后肢前3/5。該組動(dòng)脈閉塞出現(xiàn)同側(cè)基底節(jié)區(qū)缺血性梗死。高血壓患者該動(dòng)脈易破裂出血，內(nèi)囊受損出現(xiàn)三偏征，即對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙、偏盲。MCA血管造影分5段：即M1段蝶骨段或水平段，系MCA自頸內(nèi)動(dòng)脈分出后的一段，在造影前后位片上，水平向外行，長(zhǎng)約3cm；M2段島葉段，系M1末端向后上行，位于島葉表面的一段，該段發(fā)出顳前動(dòng)脈；M3段側(cè)裂段，系M2基底部發(fā)出向中央溝上升的升動(dòng)脈；M4+M5段皮質(zhì)段或稱終末段，分布于大腦外側(cè)裂上下緣部分，包括頂下動(dòng)脈、角回動(dòng)脈及顳后動(dòng)脈，這三大分支為半球外側(cè)面大部分區(qū)域供血。MCA主干閉塞引起供血區(qū)包括皮質(zhì)和深部白質(zhì)大面積腦梗死，導(dǎo)致對(duì)側(cè)肢體癱、感覺(jué)障礙、中樞性面舌癱，優(yōu)勢(shì)半球可伴完全性失語(yǔ)，如發(fā)生嚴(yán)重腦水腫可出現(xiàn)意識(shí)障礙或因腦疝死亡。【椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)】1.椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)：也稱后循環(huán)，椎動(dòng)脈起源于雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈，經(jīng)由第6至第2頸椎的橫突孔上行，在寰椎橫突孔上彎向后內(nèi)，繞過(guò)寰椎后弓，穿過(guò)寰枕后膜及硬脊膜經(jīng)枕骨大孔入顱，入顱后左、右椎動(dòng)脈向中線靠近，在腦橋下緣合成基底動(dòng)脈，其終末支為大腦后動(dòng)脈。該系統(tǒng)供應(yīng)大腦半球后2/5部分、丘腦、腦干和小腦的血液。2.椎-基底動(dòng)脈分支（1）椎動(dòng)脈1）腦膜支：為小腦鐮、大腦鐮、小腦幕及鄰近的硬腦膜供血。2）脊髓后動(dòng)脈：供應(yīng)延髓和上頸髓。3）脊髓前動(dòng)脈：供應(yīng)延髓前面錐體交叉、內(nèi)側(cè)丘系、舌下神經(jīng)和上頸髓前2/3；4）延髓動(dòng)脈：供應(yīng)延髓椎體、舌下神經(jīng)核、迷走神經(jīng)核、孤束及孤束核。5）小腦后下動(dòng)脈：在延髓中、下段之間距基底動(dòng)脈1.5cm處發(fā)出，是椎動(dòng)脈最大的分支，供應(yīng)延髓背外側(cè)、第IV腦室脈絡(luò)叢、小腦后下部皮質(zhì)、小腦扁桃體及齒狀核等。該動(dòng)脈易發(fā)生動(dòng)脈硬化性血栓形成，表現(xiàn)為延髓背外側(cè)（Wallenberg）綜合征。（2）基底動(dòng)脈由兩條椎動(dòng)脈在腦橋下緣合成，沿腦橋基底溝上行，終于腦橋與中腦交界處，長(zhǎng)約3cm，供應(yīng)腦橋、小腦和大腦后部及內(nèi)耳。基底動(dòng)脈末端閉塞導(dǎo)致中腦、顳葉內(nèi)側(cè)、枕葉及間腦受損，表現(xiàn)為基底動(dòng)脈尖綜合征。1）腦橋支：由BA兩側(cè)緣及背側(cè)發(fā)出小動(dòng)脈群，供應(yīng)腦橋；是腦干出血的常見(jiàn)犯罪血管。依據(jù)其長(zhǎng)短及供應(yīng)腦橋之遠(yuǎn)近分為三組動(dòng)脈：前群為旁中央動(dòng)脈，外側(cè)群為短旋動(dòng)脈，后群為長(zhǎng)旋動(dòng)脈。閉塞均出現(xiàn)特殊臨床綜合征。腦橋動(dòng)脈太小，血管造影很難顯示。①旁中央動(dòng)脈：基底動(dòng)脈發(fā)出的最短動(dòng)脈，長(zhǎng)約3mm，每側(cè)4-6條，供應(yīng)腦橋腹側(cè)中線兩旁的皮質(zhì)延髓束、皮質(zhì)脊髓束、橋核、展神經(jīng)纖維及部分內(nèi)側(cè)丘系，一側(cè)閉塞出現(xiàn)腦橋基底（或腹）內(nèi)側(cè)綜合征（Foville綜合征），兩側(cè)閉塞出現(xiàn)閉鎖綜合征。②短旋動(dòng)脈：長(zhǎng)約2cm。每側(cè)5-10條，由腦橋基底部發(fā)出，繞至腦橋腹外側(cè)，供應(yīng)腦橋腹外側(cè)楔形區(qū)域，包括皮質(zhì)脊髓束、內(nèi)側(cè)丘系、橋核、橋小腦纖維、部分三叉神經(jīng)核和面神經(jīng)核及纖維，閉塞時(shí)出現(xiàn)腦橋基底外側(cè)綜合征（Millard-Gubler綜合征）；③長(zhǎng)旋動(dòng)脈：長(zhǎng)3cm以上。每側(cè)1-2支，從基底動(dòng)脈向兩側(cè)繞行至腦橋側(cè)面，穿入腦橋臂外側(cè)并有分支與小腦前下動(dòng)脈及小腦上動(dòng)脈吻合；主要供應(yīng)腦橋被蓋部，包括脊髓丘腦束、脊髓小腦束、內(nèi)側(cè)縱束、內(nèi)側(cè)丘系、結(jié)合臂、位聽(tīng)神經(jīng)核、面神經(jīng)核、展神經(jīng)核、三叉神經(jīng)核及腦橋網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等，閉塞出現(xiàn)腦橋被蓋綜合征（Raymond-Cestansyndrome）。2）內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈：也稱迷路動(dòng)脈，常由小腦前下動(dòng)脈發(fā)出，左右各一的細(xì)長(zhǎng)分支，自基底動(dòng)脈發(fā)出后，在展神經(jīng)根前方越過(guò)，行向外側(cè)，與面神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)伴行進(jìn)入內(nèi)耳道。分布于內(nèi)耳前庭和三個(gè)半規(guī)管及耳蝸。內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈細(xì)長(zhǎng)，走形特殊，吻合支少，中老年人易發(fā)生動(dòng)脈硬化引起缺血癥狀，表現(xiàn)眩暈、耳鳴和聽(tīng)力下降。3）小腦下前動(dòng)脈：自基底動(dòng)脈下段向兩側(cè)發(fā)出，供應(yīng)腦橋被蓋外側(cè)部、小腦中下腳下部、小腦半球前下部等，途中發(fā)出小支供應(yīng)展神經(jīng)、面神經(jīng)和位聽(tīng)神經(jīng)根及延髓上部；該動(dòng)脈閉塞出現(xiàn)同側(cè)上肢小腦性共濟(jì)失調(diào)、周?chē)悦姘c、聽(tīng)力下降、面部感覺(jué)異常及對(duì)側(cè)偏身痛溫覺(jué)障礙等。4）小腦上動(dòng)脈：自基底動(dòng)脈終點(diǎn)發(fā)出，經(jīng)動(dòng)眼神經(jīng)根繞過(guò)大腦腳至中腦背側(cè)，經(jīng)結(jié)合臂到小腦，分為蚓支與半球支，供應(yīng)中腦被蓋外側(cè)部、腦橋上段被蓋部、小腦結(jié)合臂、小腦半球上面、上蚓部、小腦齒狀核等。該動(dòng)脈閉塞出現(xiàn)同側(cè)上肢小腦性共濟(jì)失調(diào)和對(duì)側(cè)偏身痛溫覺(jué)減退，齒狀核支是小腦出血的好發(fā)動(dòng)脈。（3）大腦后動(dòng)脈PCA是基底動(dòng)脈的終末支，與后交通動(dòng)脈吻合參與構(gòu)成腦底動(dòng)脈環(huán)，之后環(huán)繞大腦腳向上經(jīng)中腦后外側(cè)，沿顳葉、枕葉內(nèi)側(cè)面走行，發(fā)出分支供應(yīng)枕葉內(nèi)側(cè)面、下面和部分側(cè)面，以及顳下回、部分間腦和內(nèi)囊。PCA主要分支有：1）丘腦穿通動(dòng)脈：為后內(nèi)側(cè)中央支，供應(yīng)下丘腦、垂體、漏斗部、灰結(jié)節(jié)、乳頭體、丘腦底部及內(nèi)壁、中腦被蓋內(nèi)側(cè)部。2）丘腦膝狀體動(dòng)脈：為后外側(cè)動(dòng)脈，供應(yīng)膝狀體、丘腦枕和大部分丘腦外側(cè)核團(tuán)。3）四疊體動(dòng)脈：供應(yīng)大腦腳、四疊體、松果體及小腦蚓部。4）脈絡(luò)膜后內(nèi)動(dòng)脈：供應(yīng)大腦腳、膝狀體、丘腦枕、丘腦上部及松果體。5）脈絡(luò)膜后外動(dòng)脈：丘腦背內(nèi)側(cè)核、丘腦枕及外側(cè)膝狀體。6）中腦支：分為旁正中動(dòng)脈供應(yīng)腳間窩、動(dòng)眼神經(jīng)核、內(nèi)側(cè)縱束、紅核及大腦腳內(nèi)側(cè)部；短旋動(dòng)脈供應(yīng)大腦腳中外側(cè)、黑質(zhì)、中腦被蓋外側(cè)部；長(zhǎng)旋動(dòng)脈供應(yīng)四疊體上丘與下丘。7）皮質(zhì)支：分為顳下前動(dòng)脈供應(yīng)海馬；顳下中動(dòng)脈供應(yīng)梭狀回及顳下回中部；顳下后動(dòng)脈供應(yīng)梭狀回后部、舌回及枕葉背側(cè)面；距狀裂動(dòng)脈供應(yīng)距狀裂上下、部分顳下回及部分外側(cè)枕區(qū)；頂枕動(dòng)脈供應(yīng)楔葉和枕葉背外側(cè)，是視中樞的主要供血?jiǎng)用}。PCA造影將其分為四段：P1大腦腳段或交通前段，為從基底動(dòng)脈分叉至后交通動(dòng)脈匯合處；P2環(huán)池段，后交通動(dòng)脈匯合處至大腦后段；P3四疊體段，中腦后段至距狀裂；P4距狀裂段，為PCA在距狀裂內(nèi)終末支。一側(cè)PCA閉塞出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙、偏盲、記憶喪失、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、上視不能和小腦性共濟(jì)失調(diào)等；PCA環(huán)繞大腦腳轉(zhuǎn)向背側(cè)，跨過(guò)小腦幕切跡，行于小腦幕上面的半球內(nèi)側(cè)面，因此顱內(nèi)壓增高時(shí)，顳葉海馬旁回、鉤回移向小腦幕切跡下部，PCA亦相應(yīng)向下移位，受壓并牽拉其后下方的動(dòng)眼神經(jīng)，導(dǎo)致動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，主要壓迫縮瞳肌纖維引起瞳孔放大。動(dòng)眼神經(jīng)位于小腦上動(dòng)脈與大腦后動(dòng)脈間，此兩條動(dòng)脈是動(dòng)脈瘤的好發(fā)部位，壓迫動(dòng)眼神經(jīng)出現(xiàn)眼肌麻痹。后交通動(dòng)脈可粗大或細(xì)長(zhǎng)，形成前循環(huán)與后循環(huán)間以及兩側(cè)大腦半球間吻合。后交通動(dòng)脈穿通支供應(yīng)前下丘腦與后下丘腦、視束及視交叉后部，丘腦前核及丘腦腹側(cè)核。椎–基底動(dòng)脈系統(tǒng)血管解剖及造影分段A.冠狀位，VA分段：V1橫突孔段，在第6至第2頸椎橫突孔內(nèi)上升段；V2橫段，從樞椎橫突孔向外橫行段；V3寰椎段，從V2外端彎曲向上，在垂直上行入枕骨大孔；V4枕骨大孔段，從V3上端急彎，水平向內(nèi)行段，再?gòu)澫蛏洗怪鄙闲腥胝砉谴罂?；V5顱內(nèi)段，入枕骨大孔至延髓腦橋溝平面；B，C矢狀位，PCA分段：P1大腦腳段/交通前段；P2環(huán)池段；P3四疊體段；P4距狀裂段。AICA小腦前下動(dòng)脈?！灸X動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)】側(cè)枝循環(huán)是頸內(nèi)動(dòng)脈或基底動(dòng)脈閉塞時(shí)的代償機(jī)制。主要由3條來(lái)源：①Willis環(huán)：位于腦的腹側(cè)面，它將頸內(nèi)動(dòng)脈與椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)系統(tǒng)互相連接；②顱外與顱內(nèi)動(dòng)脈分支之間的吻合；③大腦與小腦的主要?jiǎng)用}終支之間的軟腦膜血管吻合。1.顱內(nèi)外動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)頸外動(dòng)脈之面動(dòng)脈與頸內(nèi)動(dòng)脈之眼動(dòng)脈間，枕動(dòng)脈腦膜支與大腦后動(dòng)脈分支間，頸外動(dòng)脈之上頜動(dòng)脈通過(guò)鼓室前動(dòng)脈、腦膜中動(dòng)脈與頸內(nèi)動(dòng)脈之頸-鼓室動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈分支間都存在可建立的側(cè)枝循環(huán)。2.顱內(nèi)動(dòng)脈的主要側(cè)枝循環(huán)1）腦底動(dòng)脈環(huán)（Willis環(huán)）：由雙側(cè)的大腦前動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈與一條前交通動(dòng)脈組成。是頸內(nèi)動(dòng)脈與椎基底動(dòng)脈最重要的側(cè)枝循環(huán)，通過(guò)前交通動(dòng)脈使兩側(cè)ACA互相溝通，頸內(nèi)動(dòng)脈或MCA與PCA之間由后交通動(dòng)脈溝通，在腦底部形成的環(huán)狀吻合在兩側(cè)半球及一側(cè)半球的前、后部形成豐富的側(cè)枝循環(huán)，具有腦血流供應(yīng)調(diào)節(jié)與代償作用。一項(xiàng)350例人腦尸檢研究資料發(fā)現(xiàn)，約48%Willis環(huán)存在發(fā)育異常，但不影響腦部供血，如一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，通過(guò)前、后交通動(dòng)脈代償供血，不出現(xiàn)腦缺血癥狀。中老年人因腦底動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管狹窄，代償能力下降，易發(fā)生腦梗死。2）腦皮質(zhì)吻合支：ACA、MCA及PCA的皮質(zhì)支在同側(cè)大腦皮質(zhì)有廣泛的吻合，例如一側(cè)MCA主干閉塞只出現(xiàn)基底節(jié)區(qū)腦梗死，皮質(zhì)供血依靠ACA與PCA皮質(zhì)吻合支代償。小腦后下動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈和小腦上動(dòng)脈在同側(cè)小腦半球也存在廣泛的皮質(zhì)血管吻合。3）腦深穿支吻合：腦深穿支吻合較少，側(cè)枝循環(huán)不如皮質(zhì)支豐富，腦血流調(diào)節(jié)及代償作用較差，深部白質(zhì)腦梗死較多見(jiàn)。在某些病理情況下，如煙霧病可出現(xiàn)超越正常的側(cè)枝循環(huán)，腦底可見(jiàn)許多向上的小動(dòng)脈，發(fā)揮側(cè)枝循環(huán)代償功能。4）軟腦膜動(dòng)脈：在ACA、MCA、PCA的軟腦膜分支之間存在吻合支，與來(lái)自頸外動(dòng)脈的腦膜中動(dòng)脈分支也有吻合，如一側(cè)大腦中動(dòng)脈主干閉塞患者，DSA顯示同側(cè)頸外動(dòng)脈血液血液經(jīng)軟腦膜供應(yīng)皮質(zhì)腦組織。3.分水嶺區(qū)1）皮質(zhì)分水嶺區(qū)：位于皮質(zhì)區(qū)兩支供血?jiǎng)用}交界區(qū)，通常為ACA-MCA供血皮質(zhì)交界區(qū)或MCA-PCA供血皮質(zhì)交界區(qū)。2）皮質(zhì)下分水嶺區(qū)或內(nèi)分水嶺區(qū)：位于白質(zhì)區(qū)域，如側(cè)腦室前后角、半卵圓中心區(qū)，見(jiàn)于MCA皮質(zhì)支與深穿支供血交界區(qū)白質(zhì)，MCA與ACA供血交界處白質(zhì)以及MCA與PCA供血交界處白質(zhì)。（二）腦靜脈系統(tǒng)大腦靜脈系統(tǒng)可分為幕上靜脈系統(tǒng)及幕下靜脈系統(tǒng)，但個(gè)體差異性較大。靜脈回流路徑是由腦淺、腦深靜脈引流至靜脈竇，最后匯入頸內(nèi)靜脈。腦靜脈特點(diǎn)是，沒(méi)有同名的動(dòng)脈伴行，管壁薄，無(wú)肌肉及彈性纖維，缺乏彈性，無(wú)靜脈竇。靜脈竇是硬腦膜圍成的管道系統(tǒng)，是腦靜脈血和CSF回流的必經(jīng)之路。與軀體外周血管不通，腦靜脈性硬膜竇與動(dòng)脈分開(kāi)走行?！灸X靜脈】1.大腦淺動(dòng)脈：包括大腦背外側(cè)、內(nèi)側(cè)面和大腦底部淺靜脈，收集大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下靜脈血。分為3組（1）大腦上靜脈：匯集大腦皮質(zhì)大部分血液注入上矢狀竇。（2）大腦中靜脈：匯集大腦外側(cè)溝附近血液注入海綿竇。（3）大腦下靜脈：匯集大腦半球外側(cè)面下部和底部血液注入海綿竇和大腦大靜脈。這些靜脈一段行走于大腦皮質(zhì)，一段行走于蛛網(wǎng)膜下腔，進(jìn)入硬腦膜內(nèi)，輕微頭外傷可引起硬膜下淺靜脈撕裂，出現(xiàn)硬膜下血腫。2.大腦深動(dòng)脈：包括大腦大靜脈、大腦內(nèi)靜脈、基底靜脈，引流來(lái)自深部白質(zhì)、基底節(jié)、丘腦靜脈血匯入竇匯。（1）大腦大靜脈（Galen’svein）：位于顱內(nèi)中線后部，兩條大腦內(nèi)靜脈在第三腦室脈絡(luò)叢內(nèi)向后走行，位于胼胝體壓部下方匯成長(zhǎng)約2cm大腦大靜脈，收集來(lái)自胼胝體周邊、中腦后部、大腦內(nèi)靜脈、小腦上靜脈和基底靜脈血液，繞胼胝體壓部向上與下矢狀竇匯合續(xù)為直竇；大腦大靜脈和大腦內(nèi)靜脈易形成血栓，引起半球深部出血性梗死、顱壓高及意識(shí)障礙。（2）大腦內(nèi)靜脈：由兩側(cè)的隔靜脈、丘腦紋狀體靜脈在室間孔后方匯成左右兩條大腦內(nèi)靜脈，收集豆?fàn)詈恕⑽矤詈?、胼胝體、第III腦室和側(cè)腦室脈絡(luò)叢、部分海馬和丘腦的血液。（3）基底靜脈：由大腦腹側(cè)面的大腦中深動(dòng)脈及大腦前靜脈匯集而成，收集兩側(cè)蒼白球內(nèi)側(cè)、視前區(qū)、下丘腦、丘腦底部、中腦上部等腦底部血液，注入大腦大靜脈。3.靜脈竇：位于顱骨下骨膜層與硬腦膜層之間，內(nèi)面是一層內(nèi)皮細(xì)胞，竇壁由致密的膠原纖維組成，堅(jiān)韌無(wú)彈性、無(wú)瓣膜，包括上矢狀竇、下矢狀竇、直竇、橫竇、乙狀竇、竇匯和海綿竇等。靜脈竇易發(fā)生血栓形成。硬腦膜為雙層膜結(jié)構(gòu)覆蓋于CNS，骨膜層與腦膜層分離形成靜脈回流通路即靜脈竇。靜脈竇內(nèi)層腦膜延伸成為大腦鐮、小腦幕及小腦鐮，上矢狀竇行走于大腦鐮上緣收集大腦淺靜脈、Trolard’s靜脈及導(dǎo)靜脈的血流，直竇、上矢狀竇及橫竇引流血液匯集成為竇匯。海綿竇為腦底部成對(duì)的硬腦膜成褶，主要引流顳葉、眶部及腦底部靜脈血，海綿竇通過(guò)巖上竇和巖下竇與乙狀竇相通，將靜脈血引流至翼靜脈叢，并通過(guò)眼上靜脈和眼下靜脈引流眶部靜脈血。第二部分腦血液循環(huán)生理人腦重量雖僅為體重的2%，每分鐘卻有750-1000ml富含氧和葡萄糖的血液流經(jīng)腦循環(huán)，相當(dāng)于消耗靜息心輸出量的14%-20%。腦血液供應(yīng)極為豐富，代謝旺盛，腦能量消耗與代謝旺盛的心臟及腎臟相似。大腦活動(dòng)如思考或睡眠時(shí)，腦組織血流量、耗氧量及葡萄糖消耗總量不變，僅特定區(qū)域腦血流量及代謝變化?！灸X血液循環(huán)生理】腦組織消耗體循環(huán)中10%的葡萄糖，其中80%被用于能量代謝，10%-15%的葡萄糖代謝為乳酸并在血液循環(huán)中清除，剩余葡萄糖被用于突觸作為神經(jīng)遞質(zhì)傳遞。與其他組織相比，腦組織無(wú)法儲(chǔ)存葡萄糖、糖原及其他能量物質(zhì)。持續(xù)正常腦功能必須依賴于動(dòng)脈不間斷的輸送能量物質(zhì)，腦組織每分鐘每克腦組織血流量計(jì)算，腦灰質(zhì)約為0.8ml，腦白質(zhì)為0.20-0.23ml。腦組織代謝特點(diǎn)為低儲(chǔ)備高代謝，在缺血缺氧時(shí)意識(shí)水平下降，會(huì)迅速進(jìn)入昏迷狀態(tài)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，完全阻斷血流超過(guò)4-5min可產(chǎn)生不可逆性腦損害。短時(shí)間低腦血流量、低氧血癥、低血糖均可導(dǎo)致腦組織下降，如TIA，當(dāng)葡萄糖、氧氣運(yùn)輸不足持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)可導(dǎo)致不可逆性損傷，最終導(dǎo)致腦梗死?！灸X血流主要影響因素】腦血流量的調(diào)節(jié)是通過(guò)以下機(jī)制實(shí)現(xiàn)的：1.靜脈壓：通常情況下靜脈壓對(duì)腦血流影響很小，腦血液供應(yīng)收到引力作用，特別在高速離心影響時(shí)腦動(dòng)脈壓明顯下降，可不伴腦血流量減少，是由于靜脈壓同時(shí)下降到虹吸作用。腦靜脈系統(tǒng)血栓形成、靜脈血回流障礙、靜脈壓升高、顱內(nèi)壓增高和腦灌注壓減低等均可導(dǎo)致腦缺血或腦梗死。2.顱內(nèi)壓：與腦血流量成反比，當(dāng)顱內(nèi)壓升高時(shí)腦血流降低，但由于血壓生理性調(diào)節(jié)，顱內(nèi)壓升高時(shí)平均動(dòng)脈壓隨之升高，如大量腦出血患者顱內(nèi)壓急劇增高，血壓可代償性增高保持腦血流正常。因此，這種高血壓處理應(yīng)先用脫水藥，降低顱內(nèi)壓，血壓也隨之降低，不應(yīng)單用降壓藥，否則會(huì)導(dǎo)致腦缺血。3.腦血管阻力：與腦血流量成反比，血管阻力愈大，血流量愈小。管徑與阻力直接相關(guān)，按照Poiseuille-Hegan節(jié)律，流量與流經(jīng)管長(zhǎng)度成反比，與流經(jīng)管半徑成正比。腦血流狹窄早期患者可無(wú)腦缺血癥狀，當(dāng)狹窄到一定程度或閉塞時(shí)引起腦組織缺血或壞死時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失。4.腦血流量生化調(diào)節(jié)因素：神經(jīng)元興奮性增高可引起相應(yīng)腦區(qū)代謝活躍，出現(xiàn)腦血流量增加。谷氨酸鹽興奮神經(jīng)元及突觸釋放一氧化氮，導(dǎo)致血管擴(kuò)張，從而增加腦血流量，細(xì)胞代謝產(chǎn)生的K+、H+、乳酸腺苷及ATP也促進(jìn)局部腦血流量。體溫、意識(shí)狀態(tài)、麻醉劑等都是通過(guò)影響腦代謝率變化導(dǎo)致腦血流量改變。5.動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）：腦血流量受不同濃度的PaCO2影響。在正常生理范圍內(nèi)，PaCO2每改變1m