南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險發(fā)展與現狀課件

南昌市城鎮(zhèn)職工

基本醫(yī)療保險南昌市城鎮(zhèn)職工

基本醫(yī)療保險南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險一、南昌市職工醫(yī)保的改革背景和基本框架；二、南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險發(fā)展與現狀；三、南昌市職工基本醫(yī)療保險業(yè)務介紹；四、醫(yī)療保險待遇和待遇認定。南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險一、南昌市職工醫(yī)保的改革背景和基本一、職工基本醫(yī)療保險1、改革背景2、制度基本框架一、職工基本醫(yī)療保險1、改革背景（一）、傳統(tǒng)的職工醫(yī)療保障制度1、公費醫(yī)療：在機關、事業(yè)單位實行，醫(yī)療費用由財政按規(guī)定的年人均定額撥款支付，各地區(qū)負責統(tǒng)一管理。2、勞保醫(yī)療：在企業(yè)實行，醫(yī)療費用是根據國家政策規(guī)定的工資總額比例提取的職工福利費中支出的，職工福利費計入企業(yè)成本。（一）、傳統(tǒng)的職工醫(yī)療保障制度1、公費醫(yī)療：在機關、事業(yè)單位（二）、存在的問題1、社會化程度低：覆蓋率低、抗風險力低（“企業(yè)自我保險”）、不利于勞動力流動、醫(yī)療服務缺乏競爭選擇。2、缺乏有效的費用控制機制，浪費嚴重，財政和企業(yè)不堪重負。3、管理體系不健全、制度不統(tǒng)一：公費醫(yī)療與勞保制度管理辦法、待遇標準不同，不僅對保險人不公平合理，也容易造成醫(yī)療費用的轉移，同時，這種體制需要兩套管理機構和人員，使管理成本增大。

（二）、存在的問題1、社會化程度低：覆蓋率低、抗風險力低（“（三）、職工基本醫(yī)療保險制度框架

1998年《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，基本框架：(國發(fā)[1998]44號）、（贛府發(fā)【1999】27號）1、建立單位與職工共同負擔的籌資機制。2、建立統(tǒng)籌基金與個人賬戶的相結合的管理模式。3、建立醫(yī)療費用分擔約束機制。4、明確劃分統(tǒng)籌基金與個人賬戶支付范圍和支付辦法。5、基本醫(yī)療保險管理和服務實現社會化。6、健全醫(yī)療保險基金管理和監(jiān)督機制。7、強化醫(yī)療服務管理，引入競爭機制，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務事業(yè)。8、妥善解決離休干部等有關人員的醫(yī)療待遇。9、南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是2001年6月1日正式參保啟動的。（三）、職工基本醫(yī)療保險制度框架1998年《二、南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險發(fā)展與現狀

（一）、發(fā)展歷程（二）、發(fā)展現狀（三）、發(fā)展前景二、南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險發(fā)展與現狀（一）、發(fā)（一）、南昌市職工醫(yī)療保險發(fā)展歷程1、2001年6月1日職工醫(yī)療保險啟動，2萬多職工首批參保?！妒谐擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革實施方案》洪府發(fā)[2001]11號。2、2003年1月1日開展靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險。3、2007年9月11萬國有困難企業(yè)職工納入醫(yī)保?！赌喜袊泻蛧锌毓梢殃P閉破產改制及困難企業(yè)職工參加醫(yī)療保險實施細則》4、2010年1月11萬集體和農林水困難企業(yè)納入醫(yī)保。（一）、南昌市職工醫(yī)療保險發(fā)展歷程1、2001年6月1日職工（二）、南昌市職工醫(yī)療保險現狀職工醫(yī)保參保人數突破70萬、居民醫(yī)保參保人數突破100萬和基金征繳突破10億。（二）、南昌市職工醫(yī)療保險現狀職工醫(yī)保參保人數突破70萬、居（三）、發(fā)展趨勢1、社會保險性質確定，具有法律強制性和政府責任主體性(中華人民共和國保險法2011年7月1日起正式實施）。2、統(tǒng)籌范圍不斷擴大：市級統(tǒng)籌，人人享有醫(yī)保。3、抗風險力高，政府投入不斷增大，待遇水平不斷提高，門診統(tǒng)籌制度逐步完善4、信息化程度高，即時結算與異地就醫(yī)更加人性化5、醫(yī)療機構服務管理力度不斷加強（三）、發(fā)展趨勢1、社會保險性質確定，具有法律強制性和政府責中華人民共和國社會保險法

（2010年10月28日第十一屆全國人民代表大會常務委員會第十七次會議通過，自2011年7月1日起施行。

）第二條國家建立基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險、生育保險等社會保險制度，……。

第二十三條職工應當參加職工基本醫(yī)療保險，由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費。

無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險，由個人按照國家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。

第二十四條國家建立和完善新型農村合作醫(yī)療制度。

新型農村合作醫(yī)療的管理辦法，由國務院規(guī)定。

第二十五條國家建立和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費和政府補貼相結合。

享受最低生活保障的人、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個人繳費部分，由政府給予補貼。

第二十六條職工基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的待遇標準按照國家規(guī)定執(zhí)行。

第六十四條社會保險基金包括基本養(yǎng)老保險基金、基本醫(yī)療保險基金、工傷保險基金、失業(yè)保險基金和生育保險基金。第六十五條社會保險基金通過預算實現收支平衡。

縣級以上人民政府在社會保險基金出現支付不足時，給予補貼。

保險法醫(yī)療保險中華人民共和國社會保險法

（2010年10月28日第十一三、南昌市職工醫(yī)療保險業(yè)務介紹

1、參保征繳業(yè)務2、IC卡的使用3、持卡就醫(yī)須知4、有關非持卡就醫(yī)待遇問題三、南昌市職工醫(yī)療保險業(yè)務介紹

1、參保征繳業(yè)1.參保征繳業(yè)務1）單位參保：填寫《單位參保明細表》，提供相關材料；人員增減變化：填寫《增減花名冊》，提供相關材料，（新增、停保、續(xù)保、轉移、在職轉退休等業(yè)務）。2）繳費基數核定與繳費、統(tǒng)籌待遇開通與個人賬戶劃入。3）異地安置：半年以上4）賬戶發(fā)放：單位統(tǒng)一發(fā)放或異地銀行卡5）賬戶注銷（死亡注銷、退保、轉出等）聯系電話：866233891.參保征繳業(yè)務1）單位參保：填寫《單位參保明細表》，提供相2.醫(yī)?？ň歪t(yī)須知1）、持卡就醫(yī)：住院、門診（含特殊?。?）、持卡購藥:可直接使用個人賬戶余額，不足部分個人自付3）、在上述持卡就醫(yī)購藥中，對醫(yī)療機構和藥店提供的服務有異議可電話投訴：866179282.醫(yī)?？ň歪t(yī)須知1）、持卡就醫(yī)：住院、門診（含特殊?。?.IC卡的使用

聯系電話：86631305

新制卡人員制卡流程、掛失卡流程、重新制卡流程：1）職工醫(yī)保卡是參保人醫(yī)療保險的身份證明，僅限本人使用（指住院和特殊病)種。2）醫(yī)?？ㄓ糜谟涗泤⒈Ｈ说幕厩闆r和個人賬戶資金的收支情況。3）參保人到定點醫(yī)療機構就診和定點零售藥店購藥，必須憑醫(yī)保卡進行結算。3）常駐外地的工作人員和異地安置的退休人員不發(fā)放醫(yī)?？?，其個人賬戶的資金按半年或一年發(fā)放到南昌銀行卡上。4）參保人的醫(yī)?？☉咨票９?，不得借他人使用，如出現遺失、損壞等情況應及時報告本單位，由用人單位或個人向市醫(yī)保處申請掛失，并于1個工作日內前來辦理補發(fā)手續(xù)。在遺失未掛失前期間造成個人賬戶資金的損失，由參保人本人負責。5）遺失IC卡未及時掛失的或借他人使用的，造成醫(yī)?；饟p失，由IC卡所有人承擔。6）聯系電話：866313053.IC卡的使用

聯系電話：86631305

新制卡4.住院須知

住院須知（1）

（報銷比例和起付門檻）一級醫(yī)院二級醫(yī)院三級醫(yī)院起付標準300500700報銷比例98%95%90%4.住院須知

住院須知（1）

（報銷比例和起付門檻）一級住院須知（2）一個統(tǒng)計年度內的支付金額：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌支付費用最高支付限額6萬元，大病最高支付限額20萬，報銷比例90%。一個統(tǒng)計年度內多次住院的門檻金額：以第一次住院的門檻線為基數，以后每次遞減20%，三次后不再遞減。如某人在三級醫(yī)院多次住院：第一次住院門檻是：700.00元；第二次門檻700.00×（100%-20%）=560.00元；第三次門檻560.00×（100%-20%）=448.00元；第三次以后就不在遞減了。住院床位費支付標準：一級醫(yī)院12元/人日、二級醫(yī)院16元/人日、三級醫(yī)院20元/人日。住院須知（2）一個統(tǒng)計年度內的支付金額：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院須知（3）2、特殊檢查、特殊治療、特殊用藥以及轉外地醫(yī)院就診：特殊檢查是指采用大型儀器診斷或單項特殊檢查費用在200元以上，并符合《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理暫行辦法》的檢查；特殊治療是指因病情需要而采取特殊方法或單項特殊治療費用在200元以上，并符合《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理暫行辦法》的治療；特殊用藥是指使用江西省《基本醫(yī)療保險藥品目錄》規(guī)定范圍內的“乙類藥品”。（1）進行特殊檢查和特殊治療的費用，個人先自付8%；（2）安裝普及型人工器官和心臟起搏器以及施行器官組織移植的，個人先自付10%；安裝人工器官和心臟起搏器的器官費用實行限額，標準為：心臟起搏器1.5萬元、人工關節(jié)1萬元、血管內導管及球囊各5000元、支架1.5萬元、人工瓣膜1萬元、射頻消融術的大頭電極和標測電極1萬元、人工晶體0.12萬元、人工股骨頭0.3萬元。超過上述限額的費用自理。進行人體器官組織移植的，其器官組織源費用全部由個人負擔(詳見洪府發(fā)[2001]11號文)；住院須知（3）2、特殊檢查、特殊治療、特殊用藥以及轉外地醫(yī)院住院須知（4）（3）轉外地醫(yī)院就診的，個人先自付10%，其后個人負擔的比例按三級醫(yī)院標準執(zhí)行，探親和出差人員因急診在外地住院所發(fā)生的醫(yī)療費用，參照轉外地醫(yī)院就診的規(guī)定報銷支付，其個人先行自付10%。因公出差人員的個人先行自付10%的部分由派出單位承擔；（4）參保人住院期間使用江西省《基本醫(yī)療保險藥品目錄》內的“乙類”藥品的，其費用由個人先自付10%，再進入統(tǒng)籌按規(guī)定的比例自付；自費藥品全部由參保人個人自付；（5）定點醫(yī)療機構為參保人提供超出基本醫(yī)療保險范圍的檢查、治療、手術、用藥等醫(yī)療服務，必須在使用前告知參保人或家屬，在征得同意并簽字后執(zhí)行（急診危重病人搶救期間，可暫緩上述程序，待病情穩(wěn)定后補齊相關手續(xù)）。住院須知（4）（3）轉外地醫(yī)院就診的，個人先自付10%，其后四、待遇認定

86623610（一）、特殊病申請流程及種類（二）、15日內重復入院（三）、轉診轉院、異地登記及零星報銷（四）、待遇的提高四、待遇認定

86623610（一）、特殊病申請流程及種類參保人自行選定一家有資質的定點醫(yī)院向該院的醫(yī)保辦提供相關材料醫(yī)院醫(yī)保辦初審后填寫《南昌市城鎮(zhèn)職工基保本醫(yī)療險特殊病門診申請審核表》醫(yī)院有關人員簽字、蓋章,并于每月的前五個工作日統(tǒng)一報送醫(yī)保經辦機構審批市醫(yī)保處初審、醫(yī)院專家終審后，符合條件的，上機備案，參保人于次月享受待遇（一）、特殊病種審批程序及種類1.特殊病的審批流程市醫(yī)保處初審、醫(yī)院專家終審后，符合條件的，上機備案，參保人于

2、特殊病門診病種名稱及統(tǒng)籌支付年度最高限額標準如下：

1）惡性腫瘤限7000元（2）糖尿病限4500元（3）腦溢血、腦梗塞、腦血栓限3000元（4）慢性阻塞性肺氣腫限2500元（5）慢性病毒性肝炎限3000元（6）肺結核病限2000元（7）精神病限1000元（8）血友病限7000元（9）艾滋病限7000元（10）高血壓病二期限3000元（11）再生障礙性貧血限3000元（12）系統(tǒng)性紅斑狼瘡限2500元（13）帕金森氏綜合癥限2000元（14）心臟病合并心功能不全二級以上線3000元（15）冠心病冠脈支架置入術后限3000元（16）老年癡呆癥限4000元（17）腎病綜合癥限2000元（18）肝、腎移植術后抗排斥治療（19）慢性腎功能衰竭（尿毒癥）。患有多種門診特殊性病種的，僅限申報兩種；最高支付限額以核定的病種限額累加計算，最高不的超過1萬元。

3、慢性腎功能衰竭（尿毒癥）的血透或腹透和器官移植術后抗排斥治療在政策范圍內的費用，統(tǒng)籌支付90%，個人支付10%；其它門診特殊慢性病屬于規(guī)定范圍內的檢查、診療、用藥，均不另設個人先行比例，直接按統(tǒng)籌支付80%，個人支付20%比例報銷。

4、門診特殊慢性病門診檢查、治療和用藥范圍，按照《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病門診檢查治療范圍》（試行）2、特殊病門診病種名稱及統(tǒng)籌支付年度最高5、復查制度：建立符合以下條件的惡性腫瘤參保人在一個統(tǒng)計年度內進行一次相關的病情檢查制度。（1）患惡性腫瘤多年，達不到申請?zhí)厥獠》N門診條件者或廣泛切除灶放（化）療后幾年，病情基本穩(wěn)定、無需用藥者可申請一年一次的相關檢查；（2）在一個統(tǒng)計年度內，每人次定額500元，個人承擔500×30%=150元，統(tǒng)籌支付500×70%=350元；（3）檢查指定醫(yī)院：江西醫(yī)院、南大一、二、四附屬醫(yī)院、南昌市一、二、三醫(yī)院、武警醫(yī)院、九四醫(yī)院、江西省腫瘤醫(yī)院。參保者提供住院小結和放（化）療記錄及各種檢查單據到上述醫(yī)院的任意一家申報，待批準通過后享受待遇；（4）參?；颊咭袁F金方式在指定醫(yī)院檢查，然后帶好發(fā)票、相關的檢查材料到南昌市醫(yī)療保險經辦機構辦理審核報銷。與惡性腫瘤不相關的檢查費用自理。5、復查制度：建立符合以下條件的惡性腫瘤參保人（二）、十五日重復住院辦理流程1.繼上次出院未滿15日，因病情需要再次入院的，又或者因醫(yī)療條件、醫(yī)療設備等限制需轉往專科醫(yī)院就診的，可以辦理十五日重復入院手續(xù)。2.參保人到本次診治醫(yī)院的醫(yī)保科填寫《南昌市醫(yī)療保險醫(yī)保病人15日內再次住院申請表》3.由醫(yī)院的的經治醫(yī)生、經管科主任、及醫(yī)院醫(yī)?？铺顚懸庖姡⒑炞?、蓋章.4.參保人攜帶申請書及上次出院的出院小結和本次入院的入院記錄，到待遇認定科辦理15日重復入院手續(xù)。5.住院期間，病情尚未穩(wěn)定，主治醫(yī)師不得因住院費用過高而催促出院，也不能要求您在門診繳納住院費用，如有此情況，請拔打投訴電話：86623610。但當你的病情穩(wěn)定后，應在主治醫(yī)師提出正常出院后，及時辦理出院手續(xù)，否則后續(xù)的醫(yī)療費用自理。6.住院時，您必須把病醫(yī)治好以后出院，因為同一種疾病在十五內不能再入院，否則住院費用自理；當您正常出院后，由于病情在十五天內復發(fā)，請及時到醫(yī)院醫(yī)保辦填寫“十五日再入院申請表”，再到市醫(yī)保處辦理審批手續(xù)。7.出院時，出院帶藥急性病不超過三、慢性病不得超過十五天的藥量，否則超出標準的藥品費用自理。（二）、十五日重復住院辦理流程（三）、異地登記和報銷流程1.辦理對象：異地安置的退休參保人員，常駐外地在職半年以上在異地參保人員。2.辦理程序：1.參保人單位和本人填寫異地登記表；2.參保人可選擇當地的一、二、三級醫(yī)院閣一家；3.參保人住院發(fā)生的醫(yī)療費用，先由個人現金墊付，待醫(yī)療終結后，將門診病例、住院醫(yī)療費用清單（必須有價格和用量以及醫(yī)院簽字蓋章）、出院小結和發(fā)票等原始資料到市醫(yī)保處待遇認定科審批后按規(guī)定報銷。4.異地安置參保人的個人資金由單位或個人向市醫(yī)保處提出申請，然后填寫《個人帳戶發(fā)放表》并由其單位蓋章后，按半年或一年發(fā)放一次給本人，用于門診醫(yī)療費用的支付。（三）、異地登記和報銷流程（四）、異地轉診就醫(yī)辦理流程1.本市三級醫(yī)院因技術水平、醫(yī)療設備等條件限制不能診斷的、又或者已明確診斷，而無法治療的可以轉往外地就診。2.參保人到診治醫(yī)院的醫(yī)?？铺顚憽赌喜谐擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地轉診申請書》3.由醫(yī)院經治醫(yī)生、經管科主任、及醫(yī)院醫(yī)保科填寫意見，并簽字、蓋章。4.參保人攜帶申請書及本次出院的出院小結和相關檢查，到待遇認定科辦理異地就診手續(xù)。（86623610）（四）、異地轉診就醫(yī)辦理流程1.本市三級醫(yī)謝謝謝謝南昌市城鎮(zhèn)職工

基本醫(yī)療保險南昌市城鎮(zhèn)職工

基本醫(yī)療保險南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險一、南昌市職工醫(yī)保的改革背景和基本框架；二、南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險發(fā)展與現狀；三、南昌市職工基本醫(yī)療保險業(yè)務介紹；四、醫(yī)療保險待遇和待遇認定。南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險一、南昌市職工醫(yī)保的改革背景和基本一、職工基本醫(yī)療保險1、改革背景2、制度基本框架一、職工基本醫(yī)療保險1、改革背景（一）、傳統(tǒng)的職工醫(yī)療保障制度1、公費醫(yī)療：在機關、事業(yè)單位實行，醫(yī)療費用由財政按規(guī)定的年人均定額撥款支付，各地區(qū)負責統(tǒng)一管理。2、勞保醫(yī)療：在企業(yè)實行，醫(yī)療費用是根據國家政策規(guī)定的工資總額比例提取的職工福利費中支出的，職工福利費計入企業(yè)成本。（一）、傳統(tǒng)的職工醫(yī)療保障制度1、公費醫(yī)療：在機關、事業(yè)單位（二）、存在的問題1、社會化程度低：覆蓋率低、抗風險力低（“企業(yè)自我保險”）、不利于勞動力流動、醫(yī)療服務缺乏競爭選擇。2、缺乏有效的費用控制機制，浪費嚴重，財政和企業(yè)不堪重負。3、管理體系不健全、制度不統(tǒng)一：公費醫(yī)療與勞保制度管理辦法、待遇標準不同，不僅對保險人不公平合理，也容易造成醫(yī)療費用的轉移，同時，這種體制需要兩套管理機構和人員，使管理成本增大。

（二）、存在的問題1、社會化程度低：覆蓋率低、抗風險力低（“（三）、職工基本醫(yī)療保險制度框架

1998年《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，基本框架：(國發(fā)[1998]44號）、（贛府發(fā)【1999】27號）1、建立單位與職工共同負擔的籌資機制。2、建立統(tǒng)籌基金與個人賬戶的相結合的管理模式。3、建立醫(yī)療費用分擔約束機制。4、明確劃分統(tǒng)籌基金與個人賬戶支付范圍和支付辦法。5、基本醫(yī)療保險管理和服務實現社會化。6、健全醫(yī)療保險基金管理和監(jiān)督機制。7、強化醫(yī)療服務管理，引入競爭機制，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務事業(yè)。8、妥善解決離休干部等有關人員的醫(yī)療待遇。9、南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是2001年6月1日正式參保啟動的。（三）、職工基本醫(yī)療保險制度框架1998年《二、南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險發(fā)展與現狀

（一）、發(fā)展歷程（二）、發(fā)展現狀（三）、發(fā)展前景二、南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險發(fā)展與現狀（一）、發(fā)（一）、南昌市職工醫(yī)療保險發(fā)展歷程1、2001年6月1日職工醫(yī)療保險啟動，2萬多職工首批參保。《市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革實施方案》洪府發(fā)[2001]11號。2、2003年1月1日開展靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險。3、2007年9月11萬國有困難企業(yè)職工納入醫(yī)保?！赌喜袊泻蛧锌毓梢殃P閉破產改制及困難企業(yè)職工參加醫(yī)療保險實施細則》4、2010年1月11萬集體和農林水困難企業(yè)納入醫(yī)保。（一）、南昌市職工醫(yī)療保險發(fā)展歷程1、2001年6月1日職工（二）、南昌市職工醫(yī)療保險現狀職工醫(yī)保參保人數突破70萬、居民醫(yī)保參保人數突破100萬和基金征繳突破10億。（二）、南昌市職工醫(yī)療保險現狀職工醫(yī)保參保人數突破70萬、居（三）、發(fā)展趨勢1、社會保險性質確定，具有法律強制性和政府責任主體性(中華人民共和國保險法2011年7月1日起正式實施）。2、統(tǒng)籌范圍不斷擴大：市級統(tǒng)籌，人人享有醫(yī)保。3、抗風險力高，政府投入不斷增大，待遇水平不斷提高，門診統(tǒng)籌制度逐步完善4、信息化程度高，即時結算與異地就醫(yī)更加人性化5、醫(yī)療機構服務管理力度不斷加強（三）、發(fā)展趨勢1、社會保險性質確定，具有法律強制性和政府責中華人民共和國社會保險法

（2010年10月28日第十一屆全國人民代表大會常務委員會第十七次會議通過，自2011年7月1日起施行。

）第二條國家建立基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險、生育保險等社會保險制度，……。

第二十三條職工應當參加職工基本醫(yī)療保險，由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費。

無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險，由個人按照國家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。

第二十四條國家建立和完善新型農村合作醫(yī)療制度。

新型農村合作醫(yī)療的管理辦法，由國務院規(guī)定。

第二十五條國家建立和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費和政府補貼相結合。

享受最低生活保障的人、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個人繳費部分，由政府給予補貼。

第二十六條職工基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的待遇標準按照國家規(guī)定執(zhí)行。

第六十四條社會保險基金包括基本養(yǎng)老保險基金、基本醫(yī)療保險基金、工傷保險基金、失業(yè)保險基金和生育保險基金。第六十五條社會保險基金通過預算實現收支平衡。

縣級以上人民政府在社會保險基金出現支付不足時，給予補貼。

保險法醫(yī)療保險中華人民共和國社會保險法

（2010年10月28日第十一三、南昌市職工醫(yī)療保險業(yè)務介紹

1、參保征繳業(yè)務2、IC卡的使用3、持卡就醫(yī)須知4、有關非持卡就醫(yī)待遇問題三、南昌市職工醫(yī)療保險業(yè)務介紹

1、參保征繳業(yè)1.參保征繳業(yè)務1）單位參保：填寫《單位參保明細表》，提供相關材料；人員增減變化：填寫《增減花名冊》，提供相關材料，（新增、停保、續(xù)保、轉移、在職轉退休等業(yè)務）。2）繳費基數核定與繳費、統(tǒng)籌待遇開通與個人賬戶劃入。3）異地安置：半年以上4）賬戶發(fā)放：單位統(tǒng)一發(fā)放或異地銀行卡5）賬戶注銷（死亡注銷、退保、轉出等）聯系電話：866233891.參保征繳業(yè)務1）單位參保：填寫《單位參保明細表》，提供相2.醫(yī)?？ň歪t(yī)須知1）、持卡就醫(yī)：住院、門診（含特殊病）2）、持卡購藥:可直接使用個人賬戶余額，不足部分個人自付3）、在上述持卡就醫(yī)購藥中，對醫(yī)療機構和藥店提供的服務有異議可電話投訴：866179282.醫(yī)?？ň歪t(yī)須知1）、持卡就醫(yī)：住院、門診（含特殊?。?.IC卡的使用

聯系電話：86631305

新制卡人員制卡流程、掛失卡流程、重新制卡流程：1）職工醫(yī)?？ㄊ菂⒈Ｈ酸t(yī)療保險的身份證明，僅限本人使用（指住院和特殊病)種。2）醫(yī)保卡用于記錄參保人的基本情況和個人賬戶資金的收支情況。3）參保人到定點醫(yī)療機構就診和定點零售藥店購藥，必須憑醫(yī)?？ㄟM行結算。3）常駐外地的工作人員和異地安置的退休人員不發(fā)放醫(yī)保卡，其個人賬戶的資金按半年或一年發(fā)放到南昌銀行卡上。4）參保人的醫(yī)?？☉咨票９埽坏媒杷耸褂?，如出現遺失、損壞等情況應及時報告本單位，由用人單位或個人向市醫(yī)保處申請掛失，并于1個工作日內前來辦理補發(fā)手續(xù)。在遺失未掛失前期間造成個人賬戶資金的損失，由參保人本人負責。5）遺失IC卡未及時掛失的或借他人使用的，造成醫(yī)?；饟p失，由IC卡所有人承擔。6）聯系電話：866313053.IC卡的使用

聯系電話：86631305

新制卡4.住院須知

住院須知（1）

（報銷比例和起付門檻）一級醫(yī)院二級醫(yī)院三級醫(yī)院起付標準300500700報銷比例98%95%90%4.住院須知

住院須知（1）

（報銷比例和起付門檻）一級住院須知（2）一個統(tǒng)計年度內的支付金額：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌支付費用最高支付限額6萬元，大病最高支付限額20萬，報銷比例90%。一個統(tǒng)計年度內多次住院的門檻金額：以第一次住院的門檻線為基數，以后每次遞減20%，三次后不再遞減。如某人在三級醫(yī)院多次住院：第一次住院門檻是：700.00元；第二次門檻700.00×（100%-20%）=560.00元；第三次門檻560.00×（100%-20%）=448.00元；第三次以后就不在遞減了。住院床位費支付標準：一級醫(yī)院12元/人日、二級醫(yī)院16元/人日、三級醫(yī)院20元/人日。住院須知（2）一個統(tǒng)計年度內的支付金額：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院須知（3）2、特殊檢查、特殊治療、特殊用藥以及轉外地醫(yī)院就診：特殊檢查是指采用大型儀器診斷或單項特殊檢查費用在200元以上，并符合《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理暫行辦法》的檢查；特殊治療是指因病情需要而采取特殊方法或單項特殊治療費用在200元以上，并符合《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理暫行辦法》的治療；特殊用藥是指使用江西省《基本醫(yī)療保險藥品目錄》規(guī)定范圍內的“乙類藥品”。（1）進行特殊檢查和特殊治療的費用，個人先自付8%；（2）安裝普及型人工器官和心臟起搏器以及施行器官組織移植的，個人先自付10%；安裝人工器官和心臟起搏器的器官費用實行限額，標準為：心臟起搏器1.5萬元、人工關節(jié)1萬元、血管內導管及球囊各5000元、支架1.5萬元、人工瓣膜1萬元、射頻消融術的大頭電極和標測電極1萬元、人工晶體0.12萬元、人工股骨頭0.3萬元。超過上述限額的費用自理。進行人體器官組織移植的，其器官組織源費用全部由個人負擔(詳見洪府發(fā)[2001]11號文)；住院須知（3）2、特殊檢查、特殊治療、特殊用藥以及轉外地醫(yī)院住院須知（4）（3）轉外地醫(yī)院就診的，個人先自付10%，其后個人負擔的比例按三級醫(yī)院標準執(zhí)行，探親和出差人員因急診在外地住院所發(fā)生的醫(yī)療費用，參照轉外地醫(yī)院就診的規(guī)定報銷支付，其個人先行自付10%。因公出差人員的個人先行自付10%的部分由派出單位承擔；（4）參保人住院期間使用江西省《基本醫(yī)療保險藥品目錄》內的“乙類”藥品的，其費用由個人先自付10%，再進入統(tǒng)籌按規(guī)定的比例自付；自費藥品全部由參保人個人自付；（5）定點醫(yī)療機構為參保人提供超出基本醫(yī)療保險范圍的檢查、治療、手術、用藥等醫(yī)療服務，必須在使用前告知參保人或家屬，在征得同意并簽字后執(zhí)行（急診危重病人搶救期間，可暫緩上述程序，待病情穩(wěn)定后補齊相關手續(xù)）。住院須知（4）（3）轉外地醫(yī)院就診的，個人先自付10%，其后四、待遇認定

86623610（一）、特殊病申請流程及種類（二）、15日內重復入院（三）、轉診轉院、異地登記及零星報銷（四）、待遇的提高四、待遇認定

86623610（一）、特殊病申請流程及種類參保人自行選定一家有資質的定點醫(yī)院向該院的醫(yī)保辦提供相關材料醫(yī)院醫(yī)保辦初審后填寫《南昌市城鎮(zhèn)職工基保本醫(yī)療險特殊病門診申請審核表》醫(yī)院有關人員簽字、蓋章,并于每月的前五個工作日統(tǒng)一報送醫(yī)保經辦機構審批市醫(yī)保處初審、醫(yī)院專家終審后，符合條件的，上機備案，參保人于次月享受待遇（一）、特殊病種審批程序及種類1.特殊病的審批流程市醫(yī)保處初審、醫(yī)院專家終審后，符合條件的，上機備案，參保人于

2、特殊病門診病種名稱及統(tǒng)籌支付年度最高限額標準如下：

1）惡性腫瘤限7000元（2）糖尿病限4500元（3）腦溢血、腦梗塞、腦血栓限3000元（4）慢性阻塞性肺氣腫限2500元（5）慢性病毒性肝炎限3000元（6）肺結核病限2000元（7）精神病限1000元（8）血友病限7000元（9）艾滋病限7000元（10）高血壓病二期限3000元（11）再生障礙性貧血限3000元（12）系統(tǒng)性紅斑狼瘡限2500元（13）帕金森氏綜合癥限2000元（14）心臟病合并心功能不全二級以上線3000元（15）冠心病冠脈支架置入術后限3000元（16）老年癡呆癥限4000元（17）腎病綜合癥限2000元（18）肝、腎移植術后抗排斥治療（19）慢性腎功能衰竭（尿毒癥）?；加卸喾N門診特殊性病種的，僅限申報兩種；最高支付限額以核定的病種限額累加計算，最高不的超過1萬元。

3、慢性腎功能衰竭（尿毒癥）的血透或腹透和器官移植術后抗排斥治療在政策范圍內的費用，統(tǒng)籌支付90%，個人支付10%；其它門診特殊慢性病屬于規(guī)定范圍內的檢查、診療、用藥，均不另設個人先行比例，直接按統(tǒng)籌支付80%，個人支付20%比例報銷。

4、門診特殊慢性病門診檢查、治療和用藥范圍，按照《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病門診檢查治療范圍》（試行）2、特殊病門診病種名稱及統(tǒng)籌支付年度最高5、復查制度：建立符合以下條件的惡性腫瘤參保人在一個統(tǒng)計年度內進行一次相關的病情檢查制度。（1）患惡性腫瘤多年，達不到申請?zhí)厥獠》N門診條件者或廣泛切除灶放（化）療后幾年，病情基本穩(wěn)定、無需用藥者可申請一年一次的相關檢查；（2）在一個統(tǒng)計年度內，每人次定額5