喉癌護理查房-課件

喉癌護理查房

喉癌護理查房一般情況姓名：XXX性別：男年齡：56歲入院時間：20XX年12月2日生活習(xí)慣：飲白酒平均250ml/日，30年抽紙煙平均20支/日，40年社會支持系統(tǒng)：已婚，婚齡28年，育有1子1女家族史：家族中無同類患者[一般情況姓名：XXX[

簡要病史

患者半年前在家中無明顯誘因下出現(xiàn)吞咽疼痛，呈持續(xù)性，進食時加重，無其他不適，患者當時未重視及治療。后一直未好轉(zhuǎn)且逐漸加重，就診于我院，查喉鏡示“喉癌”，門診查體后擬“喉癌（聲門上型）”收住入院?；颊卟叫腥朐海裰厩?，呼吸平穩(wěn)，高血壓并2型糖尿病8年，入院時T:36.2℃，P:86次/分，R:20次/分，Bp:160/90mmHg，皮膚完整，跌倒評分0分，Braden評分4＋3＋4＋4＋3＋3=21分，醫(yī)囑予II級護理，糖尿病低脂低鹽飲食。[主訴：吞咽疼痛半年。

簡要病史

[主訴：吞咽疼痛半年。[體格檢查[化驗及特殊檢查

化驗及特殊檢查2011-12-52011-11-292011-12-5心電圖示：正常范圍心電圖

2011-11-30電子喉鏡示：喉癌X線示：左肺下野可疑小結(jié)節(jié)影，建議CT檢查活檢病理示：“喉”鱗癌化驗及特殊檢查化驗及特殊檢查2011-12-52011-1初步診斷喉癌高血壓糖尿病初步診斷喉癌高血壓糖尿病Gordon11項功能性健康型態(tài)

1、健康感知與健康管理型態(tài)關(guān)心疾病的發(fā)展及預(yù)后情況。2、營養(yǎng)與代謝型態(tài)患者吞咽疼痛，營養(yǎng)可能不足，身材中等。3、排泄型態(tài)患者大、小便可自解。4、活動與運動型患者經(jīng)常行走。5、睡眠與休息型態(tài)患者夜間睡眠質(zhì)量一般。6、認知與感知型態(tài)患者無感知異常，對病情了解尚可。[Gordon11項功能性健康型態(tài)

1、健康感知與健康管理型態(tài)Gordon11項功能性健康型態(tài)

7、自我感知與自我概念型態(tài)自我感知一般，能配合醫(yī)護人員的治療和護理。8、角色與關(guān)系型態(tài)家庭和睦，醫(yī)患、護患關(guān)系融洽。9、性與生殖型態(tài)

29歲結(jié)婚，育有1子1女。10、壓力與應(yīng)對型態(tài)

應(yīng)激能力良好，能與家人商量，此次住院無經(jīng)濟負擔。11、價值與信念型態(tài)

患者無宗教信仰，不是很注重健康狀態(tài)。

[Gordon11項功能性健康型態(tài)

[術(shù)前護理問題焦慮和恐懼P1P2P3焦慮和恐懼知識缺乏營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量術(shù)前護理問題焦慮和恐懼P1P2P3焦慮和恐懼知識缺乏營養(yǎng)失調(diào)P1：焦慮和恐懼

焦慮和恐懼相關(guān)因素：與病人對癌癥的恐懼，擔心治療效果和預(yù)后有關(guān)。護理目標：病人的焦慮，恐懼程度減輕，能配合治療和護理。P1：焦慮和恐懼焦慮相關(guān)因素：護理目標：P1：焦慮和恐懼1、主動與病人交談，提高病人對疾病的認識，向病人解釋胃癌手術(shù)治療的必要性。2、鼓勵病人表達自身感受，教會病人學(xué)會自我放松，保持良好心態(tài)。3、鼓勵家屬和朋友給予病人關(guān)心和支持，使病人積極配合治療和護理。4、鼓勵手術(shù)成功患者與病人適當交流，增強病人對手術(shù)治療的信心。護理評價：12月5日，患者的焦慮情緒得到緩解P1：焦慮和恐懼1、主動與病人交談，提高病人對疾病的認識，向P2：知識缺乏

知識缺乏相關(guān)因素：與缺乏對手術(shù)、麻醉相關(guān)知識及術(shù)前準備有關(guān)。護理目標：病人對疾病的認知有所提高。。P2：知識缺乏知識相關(guān)因素：護理目標：病人對疾病的認知有P2：知識缺乏1、提供與手術(shù)、麻醉及病人配合所需的相關(guān)知識和準備。2、注意在日常生活中穿插對病人的宣教，使其耳聞目染。護理評價：12月5日，病人對疾病認知有所提高P2：知識缺乏1、提供與手術(shù)、麻醉及病人配合所需的相關(guān)知識和P3：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量相關(guān)因素：與長期吞咽疼痛以致食欲減退及癌腫導(dǎo)致的消耗增加有關(guān)。護理目標：病人的營養(yǎng)狀況得到明顯改善或維持，體重維持或上升。P3：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量相關(guān)因P3：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量1、評估病人目前的營養(yǎng)狀況，合理制定飲食方案。2、術(shù)前鼓勵病人少食多餐進食，給予低鹽、低脂，易消化和少渣的糖尿病飲食，在控制血糖和血壓的同時，保證營養(yǎng)的供應(yīng)以提高其對手術(shù)的耐受性。護理評價：10月5日，病人營養(yǎng)狀況得到維持P3：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量1、評估病人目前的營養(yǎng)狀況，合

2010.12.6,患者在全麻下行雙區(qū)域性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)+水平半喉切除術(shù)＋氣管切開術(shù)喉癌護理查房-課件術(shù)后護理問題

43P2P3P4P5P6自我形象紊亂排尿形態(tài)改變舒適的改變：疼痛、腹脹清理呼吸道無效P1知識缺乏體液不足術(shù)后護理問題43P2P3P4P5P6自我形象紊亂排尿形態(tài)改護理問題

Clicktoaddtitleinhere43P7P8P9P10有皮膚完整性受損的危險營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量有受傷的危險P11潛在并發(fā)癥：出血、感染、嗚咽語言溝通障礙進食缺陷模式護理問題ClicktoaddtitleinherP1：清理呼吸道無效清理呼吸道無效相關(guān)因素：與氣管切開及痰多且粘稠有關(guān)護理目標：患者能維持氧飽和在95以上P1：清理呼吸道無效清理呼吸道無效相關(guān)因素：護理目標：P1：清理呼吸道無效

1、病房環(huán)境舒適、安靜，囑患者多下床活動。2、做好口腔護理及氣道濕化，囑患者勿將痰和口水咽下。3、每兩小時翻身拍背一次。4、及時吸痰，保證患者呼吸暢，且每次吸痰間隔時間大于兩小時。

護理評價：12月14日，患者呼吸暢，痰液粘稠，未發(fā)生墜積性肺炎等并發(fā)癥。[P1：清理呼吸道無效[P2：體液不足體液不足相關(guān)因素： 與手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后禁食和攝入不足有關(guān)。護理目標： 病人體液平衡得以維持，循環(huán)系統(tǒng)功能穩(wěn)定。P2：體液不足體液不足相關(guān)因素： 與手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后禁食和攝入P2：體液不足1、嚴密觀察病人的生命體征。2、根據(jù)病人情況，遵醫(yī)囑予靜脈補液。3、監(jiān)測病人水、電解質(zhì)酸堿情況。4、提供腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)。護理評價：12月14日，病人無體液不足表現(xiàn)，循環(huán)功能穩(wěn)定P2：體液不足1、嚴密觀察病人的生命體征。P3：舒適的改變：疼痛、腹脹舒適的改變：疼痛、腹脹相關(guān)因素：與手術(shù)后臥床，留置各類導(dǎo)管和創(chuàng)傷性反應(yīng)有關(guān)。護理目標：術(shù)后不適程度減輕，得到較好休息。P3：舒適的改變：疼痛、腹脹舒適的改變：疼痛、腹脹相關(guān)因素：P3：舒適的改變：疼痛、腹脹

1、安置病人于舒適體位，保證床單干燥整潔，保證休息和睡眠。2、指導(dǎo)病人有效咳嗽和床上活動，鼓勵病人早期下床活動。3、做好口腔護理和各管道護理等基礎(chǔ)護理，提高病人舒適度。4、保證鎮(zhèn)痛泵在位，通暢，有效緩解病人疼痛。5、胃腸減壓管留置45cm，保持有效胃腸減壓，減少胃內(nèi)積氣積液。6、指導(dǎo)訓(xùn)練病人床上排便。

護理評價：12月6日，取消胃腸減壓，改鼻飼，患者無惡心、腹脹。12月9日，病人靜脈鎮(zhèn)痛泵拔除，INR評分兩分。[P3：舒適的改變：疼痛、腹脹[P4：排尿形態(tài)改變排尿形態(tài)改變相關(guān)因素：與術(shù)后留置導(dǎo)尿管有關(guān)。護理目標：病人小便能自解。P4：排尿形態(tài)改變排尿形相關(guān)因素：與術(shù)后留置導(dǎo)尿管有關(guān)。護理P4：排尿形態(tài)改變1、術(shù)前指導(dǎo)訓(xùn)練床上小便，減輕術(shù)后不適感。2、做好會陰護理，預(yù)防感染。3、保持導(dǎo)尿管通暢，觀察和記錄引流液的量，色，質(zhì)。4、更換尿袋時，注意無菌操作。5、掌握拔管指征，拔管前做好夾管訓(xùn)練。護理評價：12月10日，病人尿管拔除，恢復(fù)正常排尿形態(tài)P4：排尿形態(tài)改變1、術(shù)前指導(dǎo)訓(xùn)練床上小便，減輕術(shù)后不適感。P5：知識缺乏知識缺乏相關(guān)因素：與缺乏術(shù)后康復(fù)、鍛煉、保健知識有關(guān)。護理目標：病人能清楚術(shù)后相關(guān)知識，了解自身情況。P5：知識缺乏知識缺乏相關(guān)因素：護理目標：病人能清楚術(shù)后相關(guān)P5：知識缺乏1、提供術(shù)后緩解不適的措施。2、指導(dǎo)病人正確吞咽。3、加強飲食指導(dǎo)，做好氣道濕化。4、指導(dǎo)病人保持氣管造瘺口通暢，睡覺時被子勿拉太高，蓋好紗布以免異物進入。5、指導(dǎo)病人進行康復(fù)活動，進行早期活動。6、宣教各種管道護理。7、鼓勵病人表達并穩(wěn)定情緒，調(diào)整心態(tài)，配合治療和護理。護理評價：12月14日，患者未發(fā)生并發(fā)癥P5：知識缺乏1、提供術(shù)后緩解不適的措施。P6：自我形象紊亂自我形象紊亂相關(guān)因素：與氣管切開有關(guān)護理目標：患者能樂觀積極的看待事物，無自尊低下發(fā)生。P6：自我形象紊亂自我形象紊亂相關(guān)因素：與氣管切開有關(guān)護理目P6：自我形象紊亂1、術(shù)前教會患者及其照顧者各種手勢的使用2、術(shù)后為識字的患者提供紙筆3、與患者溝通時要由耐心，態(tài)度誠懇，充分尊重患者4、多與患者溝通，減少孤獨感、隔離感。護理評價：12月6日，患者與他人溝通良好，未發(fā)生自我形象紊亂。P6：自我形象紊亂1、術(shù)前教會患者及其照顧者各種手勢的使用P7：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量相關(guān)因素：與術(shù)后禁食、傷后機體代謝率增高有關(guān)。護理目標：病人術(shù)后營養(yǎng)狀況有所改善。P7：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量相關(guān)因P7：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量1、留置鼻飼管45cm，每兩小時給予流質(zhì)200ml。3、遵醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)，使用保護胃功能的藥物。4、預(yù)防便秘，做好鼻飼管、口腔及肛周護理。5、定期進行患者的營養(yǎng)評價。

護理評價：12月14日，營養(yǎng)尚可。[P7：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量1、留置鼻飼管45cm，每兩小P8：有受傷的危險有受傷的危險相關(guān)因素：與術(shù)后體能虛弱有關(guān)。護理目標：患者無受傷發(fā)生。P8：有受傷的危險有受傷的危險相關(guān)因素：與術(shù)后體能虛弱有關(guān)。P8：有受傷的危險1、評估受傷的危險因素。2、床邊放置床欄，預(yù)防病人墜床。3、指導(dǎo)家屬24小時不間斷陪護。4、協(xié)助病人完成生活護理。護理評價：12月14日，患者未發(fā)生受傷[P8：有受傷的危險1、評估受傷的危險因素。[P9：有皮膚完整性受損的危險有皮膚完整性受損的危險相關(guān)因素：與長期臥床，營養(yǎng)失調(diào)有關(guān)。護理目標：患者未發(fā)生壓瘡。P9：有皮膚完整性受損的危險有皮膚相關(guān)因素：與長期臥床，營養(yǎng)P9：有皮膚完整性受損的危險1、保持床單位干燥整潔。2、協(xié)助病人翻身拍背。3、每日給病人進行擦浴，及時清理皮膚滲出。4、保證充足的營養(yǎng)攝入。5、靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護。護理評價：12月14日，患者未發(fā)生皮膚完整性受損的情況[P9：有皮膚完整性受損的危險1、保持床單位干燥整潔。[P10:潛在并發(fā)癥:出血、感染，嗚咽，語言功能障礙潛在并發(fā)癥：出血、感染，嗚咽，語言功能障礙護理目標：術(shù)后并發(fā)癥能得到有效預(yù)防或已發(fā)生的并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。P10:潛在并發(fā)癥:出血、感染，嗚咽，語言功能障礙潛在并發(fā)癥P10:潛在并發(fā)癥:出血、感染，嗚咽，語言功能障礙1、嚴密觀察病人的生命體征，包括血壓，脈搏，心率，呼吸，神志和體溫的變化。2、指導(dǎo)病人禁食，加強對鼻飼管和氣管切開的護理，及時吸痰，觀察痰液的量、色、性質(zhì)。3、改善病人營養(yǎng)狀況，指導(dǎo)病人進行有效咳嗽和深呼吸的訓(xùn)練。4、術(shù)后未清醒前取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，以防嘔吐時發(fā)生誤吸。

[P10:潛在并發(fā)癥:出血、感染，嗚咽，語言功能障礙[P10:潛在并發(fā)癥:出血、感染，嗚咽，語言功能障礙5、做好口腔護理和會陰護理。6、保持鼻飼管，導(dǎo)尿管，止痛泵通暢，觀察和記錄尿液的量，顏色和性質(zhì)，每日更換引流袋，嚴格無菌操作。7、控制體溫，避免輸液反應(yīng)等導(dǎo)致的發(fā)熱引起繼發(fā)感染。8、術(shù)后鼓勵病人早期活動，病情允許時盡早下床活動。9、氣切的創(chuàng)口愈合后，指導(dǎo)患者正確吞咽，觀察有無嗚咽及語言功能障礙，并及時處理。護理評價：12月14日，患者未發(fā)生出血、感染。P10:潛在并發(fā)癥:出血、感染，嗚咽，語言功能障礙5、做好口階段小結(jié)[2011.12.14，患者術(shù)后第9天，神志清，精神良好，呼吸平穩(wěn)，左右兩側(cè)有一條創(chuàng)口引流管，在位，暢，且均接一次性負壓球，頸部創(chuàng)口加壓包扎，敷料干燥，下頜部稍腫，鼻飼管在位，暢，留置45Cm，回抽胃液正常，灌注流質(zhì)無惡心、腹脹、腹瀉。小便清長，大便黃軟，胃納可，夜間睡眠安穩(wěn)，尾骶部皮膚完整，跌倒評分：0分，壓瘡評分21分（4+4+3+4+3+3）。階段小結(jié)[2011.12.14，患者術(shù)后第9天，神ThankYou!ThankYou!

喉癌護理查房

喉癌護理查房一般情況姓名：XXX性別：男年齡：56歲入院時間：20XX年12月2日生活習(xí)慣：飲白酒平均250ml/日，30年抽紙煙平均20支/日，40年社會支持系統(tǒng)：已婚，婚齡28年，育有1子1女家族史：家族中無同類患者[一般情況姓名：XXX[

簡要病史

患者半年前在家中無明顯誘因下出現(xiàn)吞咽疼痛，呈持續(xù)性，進食時加重，無其他不適，患者當時未重視及治療。后一直未好轉(zhuǎn)且逐漸加重，就診于我院，查喉鏡示“喉癌”，門診查體后擬“喉癌（聲門上型）”收住入院。患者步行入院，神志清，呼吸平穩(wěn)，高血壓并2型糖尿病8年，入院時T:36.2℃，P:86次/分，R:20次/分，Bp:160/90mmHg，皮膚完整，跌倒評分0分，Braden評分4＋3＋4＋4＋3＋3=21分，醫(yī)囑予II級護理，糖尿病低脂低鹽飲食。[主訴：吞咽疼痛半年。

簡要病史

[主訴：吞咽疼痛半年。[體格檢查[化驗及特殊檢查

化驗及特殊檢查2011-12-52011-11-292011-12-5心電圖示：正常范圍心電圖

2011-11-30電子喉鏡示：喉癌X線示：左肺下野可疑小結(jié)節(jié)影，建議CT檢查活檢病理示：“喉”鱗癌化驗及特殊檢查化驗及特殊檢查2011-12-52011-1初步診斷喉癌高血壓糖尿病初步診斷喉癌高血壓糖尿病Gordon11項功能性健康型態(tài)

1、健康感知與健康管理型態(tài)關(guān)心疾病的發(fā)展及預(yù)后情況。2、營養(yǎng)與代謝型態(tài)患者吞咽疼痛，營養(yǎng)可能不足，身材中等。3、排泄型態(tài)患者大、小便可自解。4、活動與運動型患者經(jīng)常行走。5、睡眠與休息型態(tài)患者夜間睡眠質(zhì)量一般。6、認知與感知型態(tài)患者無感知異常，對病情了解尚可。[Gordon11項功能性健康型態(tài)

1、健康感知與健康管理型態(tài)Gordon11項功能性健康型態(tài)

7、自我感知與自我概念型態(tài)自我感知一般，能配合醫(yī)護人員的治療和護理。8、角色與關(guān)系型態(tài)家庭和睦，醫(yī)患、護患關(guān)系融洽。9、性與生殖型態(tài)

29歲結(jié)婚，育有1子1女。10、壓力與應(yīng)對型態(tài)

應(yīng)激能力良好，能與家人商量，此次住院無經(jīng)濟負擔。11、價值與信念型態(tài)

患者無宗教信仰，不是很注重健康狀態(tài)。

[Gordon11項功能性健康型態(tài)

[術(shù)前護理問題焦慮和恐懼P1P2P3焦慮和恐懼知識缺乏營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量術(shù)前護理問題焦慮和恐懼P1P2P3焦慮和恐懼知識缺乏營養(yǎng)失調(diào)P1：焦慮和恐懼

焦慮和恐懼相關(guān)因素：與病人對癌癥的恐懼，擔心治療效果和預(yù)后有關(guān)。護理目標：病人的焦慮，恐懼程度減輕，能配合治療和護理。P1：焦慮和恐懼焦慮相關(guān)因素：護理目標：P1：焦慮和恐懼1、主動與病人交談，提高病人對疾病的認識，向病人解釋胃癌手術(shù)治療的必要性。2、鼓勵病人表達自身感受，教會病人學(xué)會自我放松，保持良好心態(tài)。3、鼓勵家屬和朋友給予病人關(guān)心和支持，使病人積極配合治療和護理。4、鼓勵手術(shù)成功患者與病人適當交流，增強病人對手術(shù)治療的信心。護理評價：12月5日，患者的焦慮情緒得到緩解P1：焦慮和恐懼1、主動與病人交談，提高病人對疾病的認識，向P2：知識缺乏

知識缺乏相關(guān)因素：與缺乏對手術(shù)、麻醉相關(guān)知識及術(shù)前準備有關(guān)。護理目標：病人對疾病的認知有所提高。。P2：知識缺乏知識相關(guān)因素：護理目標：病人對疾病的認知有P2：知識缺乏1、提供與手術(shù)、麻醉及病人配合所需的相關(guān)知識和準備。2、注意在日常生活中穿插對病人的宣教，使其耳聞目染。護理評價：12月5日，病人對疾病認知有所提高P2：知識缺乏1、提供與手術(shù)、麻醉及病人配合所需的相關(guān)知識和P3：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量相關(guān)因素：與長期吞咽疼痛以致食欲減退及癌腫導(dǎo)致的消耗增加有關(guān)。護理目標：病人的營養(yǎng)狀況得到明顯改善或維持，體重維持或上升。P3：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量相關(guān)因P3：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量1、評估病人目前的營養(yǎng)狀況，合理制定飲食方案。2、術(shù)前鼓勵病人少食多餐進食，給予低鹽、低脂，易消化和少渣的糖尿病飲食，在控制血糖和血壓的同時，保證營養(yǎng)的供應(yīng)以提高其對手術(shù)的耐受性。護理評價：10月5日，病人營養(yǎng)狀況得到維持P3：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量1、評估病人目前的營養(yǎng)狀況，合

2010.12.6,患者在全麻下行雙區(qū)域性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)+水平半喉切除術(shù)＋氣管切開術(shù)喉癌護理查房-課件術(shù)后護理問題

43P2P3P4P5P6自我形象紊亂排尿形態(tài)改變舒適的改變：疼痛、腹脹清理呼吸道無效P1知識缺乏體液不足術(shù)后護理問題43P2P3P4P5P6自我形象紊亂排尿形態(tài)改護理問題

Clicktoaddtitleinhere43P7P8P9P10有皮膚完整性受損的危險營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量有受傷的危險P11潛在并發(fā)癥：出血、感染、嗚咽語言溝通障礙進食缺陷模式護理問題ClicktoaddtitleinherP1：清理呼吸道無效清理呼吸道無效相關(guān)因素：與氣管切開及痰多且粘稠有關(guān)護理目標：患者能維持氧飽和在95以上P1：清理呼吸道無效清理呼吸道無效相關(guān)因素：護理目標：P1：清理呼吸道無效

1、病房環(huán)境舒適、安靜，囑患者多下床活動。2、做好口腔護理及氣道濕化，囑患者勿將痰和口水咽下。3、每兩小時翻身拍背一次。4、及時吸痰，保證患者呼吸暢，且每次吸痰間隔時間大于兩小時。

護理評價：12月14日，患者呼吸暢，痰液粘稠，未發(fā)生墜積性肺炎等并發(fā)癥。[P1：清理呼吸道無效[P2：體液不足體液不足相關(guān)因素： 與手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后禁食和攝入不足有關(guān)。護理目標： 病人體液平衡得以維持，循環(huán)系統(tǒng)功能穩(wěn)定。P2：體液不足體液不足相關(guān)因素： 與手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后禁食和攝入P2：體液不足1、嚴密觀察病人的生命體征。2、根據(jù)病人情況，遵醫(yī)囑予靜脈補液。3、監(jiān)測病人水、電解質(zhì)酸堿情況。4、提供腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)。護理評價：12月14日，病人無體液不足表現(xiàn)，循環(huán)功能穩(wěn)定P2：體液不足1、嚴密觀察病人的生命體征。P3：舒適的改變：疼痛、腹脹舒適的改變：疼痛、腹脹相關(guān)因素：與手術(shù)后臥床，留置各類導(dǎo)管和創(chuàng)傷性反應(yīng)有關(guān)。護理目標：術(shù)后不適程度減輕，得到較好休息。P3：舒適的改變：疼痛、腹脹舒適的改變：疼痛、腹脹相關(guān)因素：P3：舒適的改變：疼痛、腹脹

1、安置病人于舒適體位，保證床單干燥整潔，保證休息和睡眠。2、指導(dǎo)病人有效咳嗽和床上活動，鼓勵病人早期下床活動。3、做好口腔護理和各管道護理等基礎(chǔ)護理，提高病人舒適度。4、保證鎮(zhèn)痛泵在位，通暢，有效緩解病人疼痛。5、胃腸減壓管留置45cm，保持有效胃腸減壓，減少胃內(nèi)積氣積液。6、指導(dǎo)訓(xùn)練病人床上排便。

護理評價：12月6日，取消胃腸減壓，改鼻飼，患者無惡心、腹脹。12月9日，病人靜脈鎮(zhèn)痛泵拔除，INR評分兩分。[P3：舒適的改變：疼痛、腹脹[P4：排尿形態(tài)改變排尿形態(tài)改變相關(guān)因素：與術(shù)后留置導(dǎo)尿管有關(guān)。護理目標：病人小便能自解。P4：排尿形態(tài)改變排尿形相關(guān)因素：與術(shù)后留置導(dǎo)尿管有關(guān)。護理P4：排尿形態(tài)改變1、術(shù)前指導(dǎo)訓(xùn)練床上小便，減輕術(shù)后不適感。2、做好會陰護理，預(yù)防感染。3、保持導(dǎo)尿管通暢，觀察和記錄引流液的量，色，質(zhì)。4、更換尿袋時，注意無菌操作。5、掌握拔管指征，拔管前做好夾管訓(xùn)練。護理評價：12月10日，病人尿管拔除，恢復(fù)正常排尿形態(tài)P4：排尿形態(tài)改變1、術(shù)前指導(dǎo)訓(xùn)練床上小便，減輕術(shù)后不適感。P5：知識缺乏知識缺乏相關(guān)因素：與缺乏術(shù)后康復(fù)、鍛煉、保健知識有關(guān)。護理目標：病人能清楚術(shù)后相關(guān)知識，了解自身情況。P5：知識缺乏知識缺乏相關(guān)因素：護理目標：病人能清楚術(shù)后相關(guān)P5：知識缺乏1、提供術(shù)后緩解不適的措施。2、指導(dǎo)病人正確吞咽。3、加強飲食指導(dǎo)，做好氣道濕化。4、指導(dǎo)病人保持氣管造瘺口通暢，睡覺時被子勿拉太高，蓋好紗布以免異物進入。5、指導(dǎo)病人進行康復(fù)活動，進行早期活動。6、宣教各種管道護理。7、鼓勵病人表達并穩(wěn)定情緒，調(diào)整心態(tài)，配合治療和護理。護理評價：12月14日，患者未發(fā)生并發(fā)癥P5：知識缺乏1、提供術(shù)后緩解不適的措施。P6：自我形象紊亂自我形象紊亂相關(guān)因素：與氣管切開有關(guān)護理目標：患者能樂觀積極的看待事物，無自尊低下發(fā)生。P6：自我形象紊亂自我形象紊亂相關(guān)因素：與氣管切開有關(guān)護理目P6：自我形象紊亂1、術(shù)前教會患者及其照顧者各種手勢的使用2、術(shù)后為識字的患者提供紙筆3、與患者溝通時要由耐心，態(tài)度誠懇，充分尊重患者4、多與患者溝通，減少孤獨感、隔離感。護理評價：12月6日，患者與他人溝通良好，未發(fā)生自我形象紊亂。P6：自我形象紊亂1、術(shù)前教會患者及其照顧者各種手勢的使用P7：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量相關(guān)因素：與術(shù)后禁食、傷后機體代謝率增高有關(guān)。護理目標：病人術(shù)后營養(yǎng)狀況有所改善。P7：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量相關(guān)因P7：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量1、留置鼻飼管45cm，每兩小時給予流質(zhì)200ml。3、遵醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)，使用保護胃功能的藥物。4、預(yù)防便秘，做好鼻飼管、口腔及肛周護理。5、定期進行患者的營養(yǎng)評價。

護理評價：12月14日，營養(yǎng)尚可。[P7：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量1、留置鼻飼管45cm，每兩小P8：有受傷的危險有受傷的危險相關(guān)因素：與術(shù)后體能虛弱有關(guān)。護理目標：患者無受傷發(fā)生。P8：有受傷的危險有受傷的危險相關(guān)因素：與術(shù)后體能虛弱有關(guān)。P8：有受傷的危險1、評估受傷的危險因素。2、床邊放置床欄，預(yù)防病人墜床。3、指導(dǎo)家屬24小時不間斷陪護。4、協(xié)助病人完成生活護理。