前列腺癌根治術的性神經保留課件

前列腺癌根治術的性神經保留

——筋膜內解剖和操作朱耀葉定偉泌尿外科復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院前列腺癌根治術的性神經保留

——筋膜內解剖和操作朱耀葉定1精囊腺——盆叢毗鄰關系精囊腺——盆叢毗鄰關系2神經——血管伴行關系NVB近心端分支較多神經——血管伴行關系NVB近心端分支較多3神經的鐵軌式走行神經的鐵軌式走行4筋膜三角筋膜三角5從內而外：血管、神經、筋膜三層結構基于前列腺筋膜的三種手術層次從內而外：基于前列腺筋膜的三種手術層次6解剖要點神經走行：精囊腺尖部->尿道兩側，靠近尖部分支變少筋膜三角：前列腺筋膜（外）-迪氏筋膜（下）-前列腺包膜（內）VNF結構：靜脈-神經-筋膜（從內至外）解剖要點神經走行：精囊腺尖部->尿道兩側，靠近尖部分支變少7保留神經操作要點牽拉前列腺，暴露并切斷固定前列腺的側韌帶（5點和7點）。前列腺側韌帶保留神經操作要點牽拉前列腺，暴露并切斷固定前列腺的側韌帶（58保留神經操作要點確認前列腺外形輪廓，主要牽引前列腺，形成“前列腺—NVB銳角”，沿前列腺逐步游離，將NVB松解。保留神經操作要點確認前列腺外形輪廓，主要牽引前列腺，形成“前9保留神經操作要點多采用推的操作手法，剝離前列腺側筋膜，在前列腺3點和9點方向切斷，期間確認游離層次（NVB的靜脈以內）。*保留神經操作要點多采用推的操作手法，剝離前列腺側筋膜，在前列10保留神經操作要點注意前列腺的旋轉，能夠增加額外的游離空間，擴大前列腺—NVB銳角的角度，便于辨識和松解NVB。60°90°保留神經操作要點注意前列腺的旋轉，能夠增加額外的游離空間，擴11保留神經操作要點離斷DVC以后，尿道前部注意向標本側游離，暴露尿道前半圈（前列腺前部多為纖維基質區(qū)，腺體組織位于外側呈月牙形），可以避免遠端NVB的損傷。保留神經操作要點離斷DVC以后，尿道前部注意向標本側游離，暴12保留神經操作要點切開尿道前壁后再次旋轉前列腺，注意尿道后前列腺輪廓，避免切緣陽性。保留神經操作要點切開尿道前壁后再次旋轉前列腺，注意尿道后前列13大切片前列腺病理下的筋膜層次大切片前列腺病理下的筋膜層次14大切片前列腺病理下的筋膜層次前列腺包膜capsule大切片前列腺病理下的筋膜層次前列腺包膜15大切片前列腺病理下的筋膜層次血管神經束Vein大切片前列腺病理下的筋膜層次血管神經束16大切片前列腺病理下的筋膜層次血管神經束Nerve前列腺筋膜Fasica大切片前列腺病理下的筋膜層次血管神經束17大切片前列腺病理下的筋膜層次盆內筋膜Fasica大切片前列腺病理下的筋膜層次盆內筋膜18病理證實筋膜內切除且切緣陰性左側前列腺邊緣（筋膜內）右側前列腺邊緣（筋膜內）右側前列腺邊緣（筋膜間）血管脂肪紅色墨跡藍色墨跡前列腺實質病理證實筋膜內切除且切緣陰性左側前列腺邊緣（筋膜內）右側前列19保留神經手術注意事項可能并發(fā)癥NVB=NoVisibleBleeding動脈分支必須可靠止血氣腹壓減低后檢查手術野保留神經手術注意事項可能并發(fā)癥20創(chuàng)面滲血——止血用品無熱損傷、組織破壞的止血保護靜脈、神經、筋膜（VNF）結構創(chuàng)面滲血——止血用品無熱損傷、組織破壞的止血21—為血小板凝聚提供物理支架—纖維素遇血變?yōu)樽睾谏z狀物質促進血塊形成纖絲速即紗纖絲速即紗第三代速即紗–纖絲速即紗（1962）止血速度更快貼覆性好易塑性強血小板附著面積更大，止血更快速，2-3.5分鐘，效率提高30%貼附性好，可緊密貼合于不規(guī)則創(chuàng)面易塑形，可分層，2-4層，延展止血范圍第三代速即紗（1962）第一代速即紗（W1912）第三代速即紗–纖絲速即紗（1962）止血速度更快血小ORC家族特性臨床使用超過50年，專利的ORC技術純天然植物材質，7-14天可被人體穩(wěn)定吸收有效抗菌接觸氧化再生纖維素血液的pH值。無菌。

血液pH值，適合細菌穩(wěn)定吸收有效抗菌ORC家族特性臨床使用超過50年，專利的ORC技術接觸氧化再纖絲速即紗有效快速止血、減少失血量研究數據一項隨機、對照、前瞻性動物實驗研究，納入36只成豬擬行左半肝切除術，分為速即紗組、纖維蛋白膠組、對照組（斷面不經處理），各12例。觀察止血時間（min）和失血量（g）。1.DavidsonBR.BrJSurg.2000Jun;87(6):790-5.再生氧化纖維素有效快速止血1再生氧化纖維素顯著減少失血量1纖絲速即紗有效快速止血、減少失血量研究數據一項隨機、對照、前纖絲速即紗有效減少腹腔滲出、縮短拔管時間1.李文.肝膽外科雜志2003;11(2):137.一項前瞻性隨機對照研究，納入107例施予肝葉或肝段手術患者，術后治療組以速即紗完全覆蓋于斷面上；對照組僅常規(guī)處理，兩組均于斷面下放置乳膠管引流。觀察引流量和拔管時間。再生氧化纖維素有效減少腹腔滲出1再生氧化纖維素顯著縮短拔管時間1研究數據纖絲速即紗有效減少腹腔滲出、縮短拔管時間1.李文.肝膽外纖絲速即紗

—廣譜抗菌、有效控制感染綜合九項有關體內外抗菌效果的研究，選取其中10種止血材料，以體外大腸桿菌體外抑菌效果做比較，觀察0、4、24小時大腸桿菌菌落計數。一項隨機、對照、前瞻性研究，實驗者觸發(fā)了140只豚鼠生成腹腔膿腫和/或腹膜炎（以此模擬人體內血塊經感染后可能出現的并發(fā)癥），觀察明膠海綿組、膠原組、對照組和再生氧化纖維素組豚鼠存活個數。大腸桿菌體外抑菌效果1-8再生氧化纖維素有效控制感染91.SpanglerD.Surginfect2003;4(3):255-2623.Kuchta.InfectionsinSurgery1983;441;444.5.DineenP.Surgery1977;82:576-9.7.PernetM.AnnChir1983;37(9):700-1.9.DineenP.TynecologyandObstretrics1976;142:481-6.2.Dataonfile.Ethicon,inc.1977.4.DineenP.JournalofSurgicalResearch1977;23(2):114-25.6.ScherKS.Surgery1982;91(3):301-4.8.VytrasovaJ.JIndMicrobiolBiotechnol2008;35(11):1247-52.研究數據纖絲速即紗—廣譜抗菌、有效控制感染綜合九項有關體內外抗菌效纖絲速即紗

—有效抗菌、減少術區(qū)感染發(fā)生1.AlfieriS.MinervaChir2011;66(1):55-62.一項前瞻性、隨機對照研究，納入98例接受腸道血管再通術的患者，分為A組（n=50），B組（n=48），在手術傷口及之前的造口里，A組應用再生氧化纖維素、B組應用浸泡于碘伏的紗布。用3組棉簽在傷口包扎前、術后第2、3天分別蘸取皮下組織和真皮，評價微生物污染。纖絲速即紗有效抗菌1研究數據纖絲速即紗—有效抗菌、減少術區(qū)感染發(fā)生1.Alfier纖絲速即紗

—縮短住院時間、減輕醫(yī)療負擔1DipiroJT.AmJHealthSystPharm1998Apr15;55(8):777-81.一項多中心、回顧性分析研究，其中包含多可能引發(fā)中至高度風險的感染患者共288906例。分析住院期間感染率、死亡率、住院天數、額外護理需求所占比例。纖絲速即紗顯著縮短住院時間、減輕醫(yī)療負擔1研究數據纖絲速即紗—縮短住院時間、減輕醫(yī)療負擔1Dipiro致謝葉定偉教授，Director戴波教授朱耀副教授肖文軍博士曹達龍博士王朝夫教授甘華磊博士楊曉群博士周良平教授劉曉航博士致謝葉定偉教授，Director王朝夫教授周良平教授30前列腺癌根治術的性神經保留

——筋膜內解剖和操作朱耀葉定偉泌尿外科復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院前列腺癌根治術的性神經保留

——筋膜內解剖和操作朱耀葉定31精囊腺——盆叢毗鄰關系精囊腺——盆叢毗鄰關系32神經——血管伴行關系NVB近心端分支較多神經——血管伴行關系NVB近心端分支較多33神經的鐵軌式走行神經的鐵軌式走行34筋膜三角筋膜三角35從內而外：血管、神經、筋膜三層結構基于前列腺筋膜的三種手術層次從內而外：基于前列腺筋膜的三種手術層次36解剖要點神經走行：精囊腺尖部->尿道兩側，靠近尖部分支變少筋膜三角：前列腺筋膜（外）-迪氏筋膜（下）-前列腺包膜（內）VNF結構：靜脈-神經-筋膜（從內至外）解剖要點神經走行：精囊腺尖部->尿道兩側，靠近尖部分支變少37保留神經操作要點牽拉前列腺，暴露并切斷固定前列腺的側韌帶（5點和7點）。前列腺側韌帶保留神經操作要點牽拉前列腺，暴露并切斷固定前列腺的側韌帶（538保留神經操作要點確認前列腺外形輪廓，主要牽引前列腺，形成“前列腺—NVB銳角”，沿前列腺逐步游離，將NVB松解。保留神經操作要點確認前列腺外形輪廓，主要牽引前列腺，形成“前39保留神經操作要點多采用推的操作手法，剝離前列腺側筋膜，在前列腺3點和9點方向切斷，期間確認游離層次（NVB的靜脈以內）。*保留神經操作要點多采用推的操作手法，剝離前列腺側筋膜，在前列40保留神經操作要點注意前列腺的旋轉，能夠增加額外的游離空間，擴大前列腺—NVB銳角的角度，便于辨識和松解NVB。60°90°保留神經操作要點注意前列腺的旋轉，能夠增加額外的游離空間，擴41保留神經操作要點離斷DVC以后，尿道前部注意向標本側游離，暴露尿道前半圈（前列腺前部多為纖維基質區(qū)，腺體組織位于外側呈月牙形），可以避免遠端NVB的損傷。保留神經操作要點離斷DVC以后，尿道前部注意向標本側游離，暴42保留神經操作要點切開尿道前壁后再次旋轉前列腺，注意尿道后前列腺輪廓，避免切緣陽性。保留神經操作要點切開尿道前壁后再次旋轉前列腺，注意尿道后前列43大切片前列腺病理下的筋膜層次大切片前列腺病理下的筋膜層次44大切片前列腺病理下的筋膜層次前列腺包膜capsule大切片前列腺病理下的筋膜層次前列腺包膜45大切片前列腺病理下的筋膜層次血管神經束Vein大切片前列腺病理下的筋膜層次血管神經束46大切片前列腺病理下的筋膜層次血管神經束Nerve前列腺筋膜Fasica大切片前列腺病理下的筋膜層次血管神經束47大切片前列腺病理下的筋膜層次盆內筋膜Fasica大切片前列腺病理下的筋膜層次盆內筋膜48病理證實筋膜內切除且切緣陰性左側前列腺邊緣（筋膜內）右側前列腺邊緣（筋膜內）右側前列腺邊緣（筋膜間）血管脂肪紅色墨跡藍色墨跡前列腺實質病理證實筋膜內切除且切緣陰性左側前列腺邊緣（筋膜內）右側前列49保留神經手術注意事項可能并發(fā)癥NVB=NoVisibleBleeding動脈分支必須可靠止血氣腹壓減低后檢查手術野保留神經手術注意事項可能并發(fā)癥50創(chuàng)面滲血——止血用品無熱損傷、組織破壞的止血保護靜脈、神經、筋膜（VNF）結構創(chuàng)面滲血——止血用品無熱損傷、組織破壞的止血51—為血小板凝聚提供物理支架—纖維素遇血變?yōu)樽睾谏z狀物質促進血塊形成纖絲速即紗纖絲速即紗第三代速即紗–纖絲速即紗（1962）止血速度更快貼覆性好易塑性強血小板附著面積更大，止血更快速，2-3.5分鐘，效率提高30%貼附性好，可緊密貼合于不規(guī)則創(chuàng)面易塑形，可分層，2-4層，延展止血范圍第三代速即紗（1962）第一代速即紗（W1912）第三代速即紗–纖絲速即紗（1962）止血速度更快血小ORC家族特性臨床使用超過50年，專利的ORC技術純天然植物材質，7-14天可被人體穩(wěn)定吸收有效抗菌接觸氧化再生纖維素血液的pH值。無菌。

血液pH值，適合細菌穩(wěn)定吸收有效抗菌ORC家族特性臨床使用超過50年，專利的ORC技術接觸氧化再纖絲速即紗有效快速止血、減少失血量研究數據一項隨機、對照、前瞻性動物實驗研究，納入36只成豬擬行左半肝切除術，分為速即紗組、纖維蛋白膠組、對照組（斷面不經處理），各12例。觀察止血時間（min）和失血量（g）。1.DavidsonBR.BrJSurg.2000Jun;87(6):790-5.再生氧化纖維素有效快速止血1再生氧化纖維素顯著減少失血量1纖絲速即紗有效快速止血、減少失血量研究數據一項隨機、對照、前纖絲速即紗有效減少腹腔滲出、縮短拔管時間1.李文.肝膽外科雜志2003;11(2):137.一項前瞻性隨機對照研究，納入107例施予肝葉或肝段手術患者，術后治療組以速即紗完全覆蓋于斷面上；對照組僅常規(guī)處理，兩組均于斷面下放置乳膠管引流。觀察引流量和拔管時間。再生氧化纖維素有效減少腹腔滲出1再生氧化纖維素顯著縮短拔管時間1研究數據纖絲速即紗有效減少腹腔滲出、縮短拔管時間1.李文.肝膽外纖絲速即紗

—廣譜抗菌、有效控制感染綜合九項有關體內外抗菌效果的研究，選取其中10種止血材料，以體外大腸桿菌體外抑菌效果做比較，觀察0、4、24小時大腸桿菌菌落計數。一項隨機、對照、前瞻性研究，實驗者觸發(fā)了140只豚鼠生成腹腔膿腫和/或腹膜炎（以此模擬人體內血塊經感染后可能出現的并發(fā)癥），觀察明膠海綿組、膠原組、對照組和再生氧化纖維素組豚鼠存活個數。大腸桿菌體外抑菌效果1-8再生氧化纖維素有效控制感染91.SpanglerD.Surginfect2003;4(3):255-2623.Kuchta.InfectionsinSurgery1983;441;444.5.DineenP.Surgery1977;82:576-9.7.PernetM.AnnChir1983;37(9):700-1.9.DineenP.TynecologyandObstretrics1976;142:481-6.2.Dataonfile.Ethicon,inc.1977.4.DineenP.JournalofSurgicalResearch1977;23(2):114-25.6.ScherKS.Surgery198