慢性咳嗽治療08528課件

慢性咳嗽的病因診斷與治療慢性咳嗽的病因診斷與治療1慢性咳嗽治療08528課件2慢性咳嗽診治現(xiàn)狀調(diào)查

賴克方,等.廣州呼研所2006平均年齡是43.3（14—85）歲平均患病時(shí)間3年（2個(gè)月-40年）平均就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)2.67，最高15平均就診達(dá)次數(shù)18，最高100胸片檢查100%曾診為“慢支”、“支氣管炎”76%

曾用抗生素治療92%慢性咳嗽診治現(xiàn)狀調(diào)查

3慢性咳嗽對(duì)生活質(zhì)量的影響

賴克方,等.廣州呼研所2006感到明顯疲乏

27%

明顯感到尷尬難43%長(zhǎng)時(shí)間焦慮53%延誤學(xué)習(xí)、工作或其他計(jì)劃42%

嚴(yán)重影響睡眠40%患者有明顯厭煩情緒

53%

女性患者因咳嗽誘發(fā)尿失禁48%慢性咳嗽對(duì)生活質(zhì)量的影響

4慢性咳嗽研究的歷史

美國（IrwinRS)1981年日本(Fujimura)1990年中國2001年慢性咳嗽研究的歷史美國（IrwinRS)19815ManagingCoughasaDefenseMechanismandasaSymptom

《作為保護(hù)機(jī)制與臨床癥狀的咳嗽的處理》

ACCPChest1998

《關(guān)于慢性咳嗽的診斷與治療的指南》

日本咳嗽學(xué)會(huì)2003

《慢性咳嗽的診斷與治療》

Eur

RespirJ2004

TheDiagnosisandManagementofChronicCough

《咳嗽的診斷與治療》ACCPChest2006

DiagnosisandManagementofCough

ManagingCoughasaDefense6參與指南制定的專家中國《咳嗽的診斷與治療指南(草案)》2005.11.參與指南制定的專家中國《咳嗽的診斷與治療指南(草案)》2007咳嗽的分類中國《咳嗽的診斷與治療指南》（草案），2005咳嗽的分類中國《咳嗽的診斷與治療指南》（草案），20058急性咳嗽的主要病因普通感冒急性支氣管炎亞急性咳嗽的主要病因普通感冒后咳嗽急性咳嗽的主要病因普通感冒亞急性咳嗽的主要病因普通感冒后咳嗽9慢性咳嗽X線檢查伴隨癥狀

明顯病變無明顯病變無明顯癥狀明顯癥狀明顯病變明顯癥狀慢性咳嗽明顯病變無明顯病變無明顯癥狀明顯癥狀明顯病變明顯癥狀10慢性咳嗽定義咳嗽時(shí)間8周,呼吸系統(tǒng)惟一或主要癥狀胸部X線無明顯異常慢性咳嗽定義咳嗽時(shí)間8周,呼吸系統(tǒng)惟一11慢性咳嗽常見病因慢性支氣管炎?支氣管炎?慢性咽喉炎?慢性咳嗽常見病因慢性支氣管炎?12慢性咳嗽病因分布(1)

IrwinsR,etal.AmRevRespirDis.1990

86%N=102T=5397M慢性咳嗽病因分布(1)

IrwinsR,etal.A13慢性咳嗽病因分布(2)Palombini,etal.Chest199993.6%N=78慢性咳嗽病因分布(2)Palombini,etal.Ch14慢性咳嗽常見病因（一）鼻后滴流綜合征（PNDs）（二）支氣管哮喘（三）胃食管反流性疾病美國指南1998慢性咳嗽常見病因（一）鼻后滴流綜合征（PNDs）美國指南1915慢性咳嗽常見病因（一）哮喘型咳嗽和嗜酸細(xì)胞性支氣管炎CVA，EB（二）胃食管反流和咳嗽（三）鼻炎和鼻竇炎歐洲指南2004慢性咳嗽常見病因（一）哮喘型咳嗽和嗜酸細(xì)胞性支氣管炎歐洲指南16慢性咳嗽病因分布(3)

日本Fujimura2002慢性咳嗽病因分布(3)

17Brightling，etal.AmJRespirCareMed1999N=91Brightling，etal.AmJRespir18賴克方,等.中華結(jié)核和呼吸雜志2006EB與慢性咳嗽賴克方,等.中華結(jié)核和呼吸雜志2006EB與慢性咳嗽19慢性咳嗽常見病因嗜酸細(xì)胞性支氣管炎鼻后滴流(漏)綜合癥咳嗽變異型哮喘胃食管反流性咳嗽中國《咳嗽的診斷與治療指南》2005慢性咳嗽常見病因嗜酸細(xì)胞性支氣管炎中國20慢性咳嗽常見病因（一）上氣道咳嗽綜合征（UACS）（二）支氣管哮喘….CVA（三）非哮喘型嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（四）胃食管反流性疾病（GERD）美國指南2006慢性咳嗽常見病因美國指南200621五、其它慢性咳嗽病因的診治

慢性支氣管炎支氣管擴(kuò)張變應(yīng)性咳嗽感染后咳嗽支氣管內(nèi)膜結(jié)核ACEI性咳嗽心理性咳嗽中國《咳嗽的診斷與治療指南》2005五、其它慢性咳嗽病因的診治慢性支氣管炎中國《咳嗽的診斷與治22慢性支氣管炎與慢性咳嗽慢性支氣管炎：咳嗽、咳痰連續(xù)2年以上，每年累積或持續(xù)至少3個(gè)月，并排除其它引起慢性咳嗽的病因?？人浴⒖忍狄话愠块g明顯，咳白色泡沫痰或黏液痰，加重期亦有夜間咳嗽。ChB是慢性咳嗽最常見的病因，然而在門診診治的慢性咳嗽患者中，ChB只占少數(shù)。=慢性支氣管炎與慢性咳嗽慢性支氣管炎：咳嗽、咳痰連續(xù)2年以上，23支氣管內(nèi)膜結(jié)核與慢性咳嗽中國咳嗽診斷與治療指南首次列入美國咳嗽指南1998、日本咳嗽指南、歐洲咳嗽指南均未涉及美國咳嗽指南2006已將支氣管結(jié)核列入支氣管內(nèi)膜結(jié)核與慢性咳嗽中國咳嗽診斷與治療指南首次列入美國咳24支氣管內(nèi)膜結(jié)核首先進(jìn)行普通痰涂片找抗酸桿菌。部分患者結(jié)核桿菌培養(yǎng)可陽性。X線胸片的直接征象不多，可發(fā)現(xiàn)氣管、主支氣管的管壁增厚、狹窄或阻塞等病變。CT特別是高分辨率CT顯示支氣管病變征象較胸片更為敏感，尤其能顯示葉以下支氣管的病變。纖支鏡檢查是確診支氣管內(nèi)膜結(jié)核的主要手段，鏡下常規(guī)刷檢和組織活檢陽性率高。支氣管內(nèi)膜結(jié)核首先進(jìn)行普通痰涂片找抗酸桿菌。部分患者結(jié)核桿菌25慢性咳嗽治療08528課件26慢性咳嗽治療08528課件27少見咳嗽病因

少見咳嗽病因28常見慢性咳嗽病因診治嗜酸細(xì)胞性支氣管炎鼻炎/鼻竇炎(鼻后滴流綜合癥)咳嗽變異型哮喘胃食管反流性咳嗽常見慢性咳嗽病因診治嗜酸細(xì)胞性支氣管炎29EB臨床特征例數(shù)12年齡52(28-76)性別(男/女)2/10咳嗽病程(月)26.3(2-120)FEV1.0%pred107(95-133)FEV1.0/FVC%80(72-94)特應(yīng)癥5外周血Eos(109)0.18(0.09-1.1)誘導(dǎo)痰Eos%10.5(4.7-38)Brightling，etal.AmJRespirCareMed1999EB臨床特征例數(shù)30EB臨床特征廣州呼研所EBCVA例數(shù)5131年齡(Y)40.4±12.348.8±10.0性別(F/M)20/3117/14病程（月）26(2-288)87(2-456)咳嗽性質(zhì)干咳為主干咳為主

夜間咳嗽

14（27%）27（87%）異味敏感33（66%）28（90%）EB臨床特征廣州呼研所EB31EB的變應(yīng)性特征EBCVA血Eos>5%21%31%SPT（+）38%35%TIgE88%67%(kU/L)272.6(46.5-1654.0)97.5(2.0-382.0)ECP(g/L)6.0(<2-23.4)15.2(<2-89.6)Phad(+)31%31%痰Eos%5.5(3-64)%7.2(0.5-66)%廣州呼研所EB的變應(yīng)性特征EB32典型哮喘對(duì)照CVAEB典型哮喘對(duì)照CVAEB33EB治療①短期口服強(qiáng)的松10-20mg/d，持續(xù)3-7d。②吸入糖皮質(zhì)激素(倍氯米松500-1000g/d或氟地卡松250-500g/d），持續(xù)應(yīng)用4-8周以上。EB治療①短期口服強(qiáng)的松10-20mg/d，34咳嗽變異型哮喘

CoughVariantAsthma(CVA)CorraoWM,BramanSS,IrwinRS.

Chroniccoughasthesolepresentingmanifestationofbronchialasthma

NEnglJMed.1979;300(12):633-76例以慢性咳嗽為惟一表現(xiàn)的患者,基礎(chǔ)肺功能正常,乙酰甲膽堿氣道激發(fā)試驗(yàn)（+），支氣管擴(kuò)張劑治療后咳嗽消失。稱之為“avariantformofasthma”咳嗽變異型哮喘

CoughVariantA35CVA的變應(yīng)性特征EB(n=51)CVA(31)血Eos>5%21%31%SPT（+）38%35%TIgE88%67%(kU/L)272.6(46.5-1654.0)97.5(2.0-382.0)ECP(g/L)6.0(<2-23.4)15.2(<2-89.6)Phad(+)31%31%痰Eos%5.5(3-64)%7.2(0.5-66)%廣州呼研所CVA的變應(yīng)性特征EB(n=51)361)…2)…3)…4)除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。(5)臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或體征)應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽性:

①支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性;②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性[FEV1增加15%以上,且FEV1增加絕對(duì)值>200ml];③PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20%。哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)支氣管哮喘防治指南20021)…2)…3)…哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)支氣管哮喘防治指南200237CVA的重要特征：夜間咳嗽不同咳嗽病因夜間咳嗽發(fā)生率廣州呼研所2004CVA的重要特征：夜間咳嗽不同咳嗽病因夜間咳嗽發(fā)生率廣州呼研381)…2)…3)…4)除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。(5)臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或體征)應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽性:

①支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性;②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性[FEV1增加15%以上,且FEV1增加絕對(duì)值>200ml];③PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20%。哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)支氣管哮喘防治指南20021)…2)…3)…哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)支氣管哮喘防治指南2002391)…2)…3)…4)除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。(5)臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或體征)應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽性:

①支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性;②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性[FEV1增加15%以上,且FEV1增加絕對(duì)值>200ml];③PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20%。哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)支氣管哮喘防治指南20021)…2)…3)…哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)支氣管哮喘防治指南200240美國指南1998CVA診斷無具體標(biāo)準(zhǔn)不能確定存在氣道高反應(yīng)性時(shí)，咳嗽變異型哮喘作為慢性咳嗽的病因是不可信的。糖皮質(zhì)激素診斷性治療有時(shí)是診斷咳嗽變異型哮喘的唯一方法。

糖皮質(zhì)激素治療有效作為哮喘患者的特征是不正確的。

美國指南1998CVA診斷無具體標(biāo)準(zhǔn)41美國指南2006CVA診斷無具體標(biāo)準(zhǔn)氣道高應(yīng)性陽性不一定就是CVA只有經(jīng)過特異性治療后咳嗽緩解才能診斷CVA

氣道高反應(yīng)性陰性基本上可以排除哮喘（？）美國指南2006CVA診斷無具體標(biāo)準(zhǔn)42歐洲指南CVA診斷無具體標(biāo)準(zhǔn)氣道高應(yīng)性陽性不一定就是CVA只有經(jīng)過抗哮喘治療后咳嗽緩解才能診斷CVA歐洲指南CVA診斷無具體標(biāo)準(zhǔn)43中國指南CVA診斷慢性咳嗽，常伴有夜間刺激性咳嗽支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性或PEF變異率≥20％支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素有效排除其它原因引起的慢性咳嗽中國指南CVA診斷慢性咳嗽，常伴有夜間刺激性咳嗽44CVA治療CVA治療原則與支氣管哮喘治療相同。大多數(shù)患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素加2激動(dòng)劑即可，很少需要口服糖皮質(zhì)激素治療。CVA治療CVA治療原則與支氣管哮喘治療相同。45典型哮喘咳嗽變異型哮喘咳嗽病程較長(zhǎng)氣道反應(yīng)性高痰嗜酸細(xì)胞高CVA的預(yù)后典型哮喘咳嗽變異型咳嗽病程較長(zhǎng)CVA的預(yù)后46

Group1Group2例數(shù)2427細(xì)胞總數(shù)(106)1.241.16巨噬細(xì)胞%50.453.8中性細(xì)胞%17.220.0淋巴細(xì)胞%2.83.5嗜酸細(xì)胞%7.3*3.0ECP(mg/L)34.925.8誘導(dǎo)痰細(xì)胞分類及ECP檢測(cè)結(jié)果KimCK,etal.ClinExpAllergy2003Group147痰嗜酸細(xì)胞對(duì)CVA發(fā)展為典型哮喘的預(yù)測(cè)作用

Group1Group2例數(shù)2427年齡11.4±2.311.0±2.5性別(男/女)14/1015/12特應(yīng)征15(62.5%)15(55.6%)PC205.79(2.70±2.42)5.64(2.66±1.94)PEFR11.2±1.811.0±1.8KimCK,etal.ClinExpAllergy2003痰嗜酸細(xì)胞對(duì)CVA發(fā)展為典型哮喘的預(yù)測(cè)作用48典型哮喘長(zhǎng)期ICS治療?咳嗽變異型哮喘咳嗽病程較長(zhǎng)氣道反應(yīng)性高痰嗜酸細(xì)胞高典型哮喘長(zhǎng)期ICS治療?咳嗽變異型咳嗽病程較長(zhǎng)49CVA典型哮喘55例CVA患者分成2組：1）長(zhǎng)期吸入ICS:35例2）短期吸入ICS:20例隨訪平均時(shí)間4（1-12.4）年

Fujimura,etal.Thorax.2003

CVA典型哮喘55例CVA患者分成2組：50結(jié)果長(zhǎng)期治療組2/35(5.7%)

典型哮喘短期治療組6/20(30%）典型哮喘

Fujimura,etal.Thorax.2003結(jié)果長(zhǎng)期治療組2/35(5.7%)典型哮喘51CVA治療吸入糖皮質(zhì)激素，必要時(shí)短期口服吸入或口服2激動(dòng)劑茶堿類支氣管擴(kuò)張劑可有效緩解咳嗽白三烯受體拮抗劑CVA治療吸入糖皮質(zhì)激素，必要時(shí)短期口服白三烯受體拮抗劑52常見慢性咳嗽病因診治嗜酸細(xì)胞性支氣管炎咳嗽變異型哮喘鼻炎/鼻竇炎(鼻后滴流綜合癥)胃食管反流常見慢性咳嗽病因診治嗜酸細(xì)胞性支氣管炎53鼻后滴流綜合癥

（Postnasaldripsysdrom,PNDs)

由于鼻、鼻咽及鼻竇的病變，其分泌物后流到咽后壁、會(huì)厭甚至氣管內(nèi)，從而導(dǎo)致咳嗽鼻后滴流綜合癥

（Postnasaldripsysdro54PNDs診斷問題50%患者無鼻后滴流感70%患者無鵝卵石樣外觀與慢性咽炎等交叉診斷標(biāo)準(zhǔn)較復(fù)雜PNDs鼻炎/鼻竇炎(R/S)上氣道咳嗽綜合征（2006）PNDs診斷問題50%患者無鼻后滴流感PNDs55常見慢性咳嗽病因診治嗜酸細(xì)胞性支氣管炎

鼻炎/鼻竇炎咳嗽變異型哮喘胃食管反流性咳嗽常見慢性咳嗽病因診治嗜酸細(xì)胞性支氣管炎56以咳嗽為呼吸系統(tǒng)的惟一癥狀或主要癥狀，少數(shù)伴有胸悶，無喘息，肺功能正常，無氣道高反應(yīng)性?？狗戳髦委熌苡行Ь徑饪人园Y狀。非支氣管哮喘非反流性食管炎胃食道反流性咳嗽以咳嗽為呼吸系統(tǒng)的惟一癥狀或主要癥狀，少數(shù)伴有胸悶，無喘息，57胃食道反流性咳嗽GER迷走神經(jīng)反射胃內(nèi)容物誤吸刺激咳嗽感受器近端返流遠(yuǎn)端返流氣道粘膜損傷氣道炎癥分泌物

咳嗽？？神經(jīng)性炎癥胃食道反流性咳嗽GER迷走神經(jīng)反射胃內(nèi)容物誤吸刺激咳嗽感受器58GERC患者的臨床特征

GERC對(duì)照

例數(shù)2023年齡（歲）37.7±13.940.0±13.0性別（男/女）9/1111/12

病程61（3-360）26（2-480）白天咳嗽為主15（75%）15（65%）

夜間咳嗽為主02（9%）

全日咳嗽5（25%）6（26%）

進(jìn)食相關(guān)咳嗽13（65%）2（9%）異味誘發(fā)咳嗽1618

反流相關(guān)癥狀11（55%）8（34%）廣州呼研所GERC患者的臨床特征GER59Irwins等觀察75%GERC缺乏反流癥狀

AmJGastroenterol1999

廣州呼研所觀察表明：55%GERC患者伴隨有反流相關(guān)癥狀進(jìn)食相關(guān)的咳嗽對(duì)GERC的診斷具有重要的價(jià)值GERC患者的臨床特征

Irwins等觀察75%GERC缺乏反流癥狀GERC患者的臨60GERC診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性咳嗽時(shí)間8周以上食管24pH值監(jiān)測(cè)Demeester積分≧14.72，和或SAP≧75%通過病史和相關(guān)檢查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病抗返流治療有效GERC診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性咳嗽時(shí)間8周以上61單電極法

雙電極法24h食道pH值監(jiān)測(cè)單電極法

雙電極法24h食道pH值監(jiān)測(cè)6224h食道pH值監(jiān)測(cè)正常狀態(tài)：食管腔內(nèi)pH>4胃酸反流：食管腔內(nèi)pH<424h食道pH值監(jiān)測(cè)正常狀態(tài)：食管腔內(nèi)pH>463食道pH值監(jiān)測(cè)正常值正常人Demeester積分＜14.72國內(nèi)＜12.70咳嗽與反流的相關(guān)系數(shù)(SAP)＜75%食道pH值監(jiān)測(cè)正常值正常人Demeester積分＜14.726424h食道pH值監(jiān)測(cè)診斷GERD最敏感、最特異的方法敏感性89%，特異性100%

Irwins,AmRevRespirDis1990

證實(shí)胃酸反流事件，同時(shí)能夠明確反流與咳嗽的關(guān)系24h食道pH值監(jiān)測(cè)診斷GERD最敏感、最特異的方法65食道pH值監(jiān)測(cè)的問題依從性檢查費(fèi)用較高不能診斷非酸性反流食道pH值監(jiān)測(cè)的問題依從性66食道鋇餐檢：GERC60%陰性診斷食道解剖學(xué)異常的疾病，如食道噴門裂孔疝和食管狹窄食道pH值監(jiān)測(cè)陰性患者胃鏡檢查：GERC75%陰性不能確定反流與咳嗽的關(guān)系其它檢查食道鋇餐檢：GERC60%陰性其它檢查67其它檢查

非酸性反流的監(jiān)測(cè)：

膽汁反流的監(jiān)測(cè)腔內(nèi)阻抗的測(cè)定其它檢查非酸性反流的監(jiān)測(cè)：68GERC診斷線索患者有明顯的進(jìn)食相關(guān)的咳嗽，如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽等?；颊甙橛形甘彻芊戳靼Y狀，如返酸、喛氣、胸骨后燒灼感等。排除CVA、EB、過敏性鼻炎/鼻竇炎等疾病，或按這些疾病治療效果不佳。GERC診斷線索患者有明顯的進(jìn)食相關(guān)的咳嗽，如餐后咳嗽、進(jìn)食69GERC治療①飲食和生活習(xí)慣的調(diào)整。②制酸劑（質(zhì)子泵抑制劑或H2-受體阻斷劑。③胃動(dòng)力藥(嗎丁啉)。

療程3個(gè)月以上。GERC治療①飲食和生活習(xí)慣的調(diào)整。70產(chǎn)生療效的時(shí)間產(chǎn)生療效的時(shí)間71典型病例患者范×，女，28歲，文員，慢性咳嗽14年，刺激性干咳，呈間歇性，白天咳嗽為主，對(duì)灰塵、油煙、冷空氣敏感，無反酸、噯氣和胸骨后灼感，無慢性胃病史。既往診為慢性支氣管炎、過敏性咳嗽、慢性咽炎典型病例患者范×，女，28歲，文員，慢性咳嗽14年，刺激性干72輔助檢查血Rt:正常，Eos3.9%,220/mm3過敏原皮試（—）血總IgE、ECP正常誘導(dǎo)痰細(xì)胞分類：WBC4.9106/g,N67%,1%肺通氣功能正常，BHR（—）輔助檢查血Rt:正常，Eos3.9%,220/mm373GERC食道pH值監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)攴進(jìn)攴睡眠GERC食道pH值監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)攴進(jìn)攴睡眠74GERC監(jiān)測(cè)結(jié)果Demeester積分（上）16.6,(下)23.7酸反流21次，反流時(shí)間>5min4次，酸反流時(shí)間4.9%。臥位無酸反流事件。SAP99%

GERC監(jiān)測(cè)結(jié)果Demeester積分（上）16.6,(下)75治療反應(yīng)Losec20mg，BidMotilum10mg,Tid一周后咳嗽癥狀緩解治療反應(yīng)Losec20mg，Bid76慢性咳嗽的診斷程序病因考慮的范圍診斷檢查的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)治療的價(jià)值全面檢查或選擇檢查,一線檢查與二線檢查慢性咳嗽的診斷程序病因考慮的范圍全面檢查或選擇檢查,一線檢查77ReceptorsCoughCenterGNGlossopharyngealNervePNPhrenicNerveTNTrigeminalNerveVNVagusNerve?CorticalInputTNVNGNPN?N咳嗽感受器的分布部位呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)耳鼻咽喉心血管系統(tǒng)ReceptorsTNVNGNPN?N咳嗽感受器的78病史、體檢（包括耳鼻喉）胸片、鼻竇片肺功能+氣道高反應(yīng)性胸部CT等支纖鏡檢查24小時(shí)食道PH值測(cè)定Irwin慢性咳嗽解剖學(xué)診斷程序

1981年首先提出并于1990年修正

病史、體檢（包括耳鼻喉）Irwin慢性咳嗽解剖學(xué)診斷程序

179Irwin,廣州2002Irwin,廣州200280Irwin,廣州2005Irwin,廣州200581Irwin

方案的不足無誘導(dǎo)痰檢查，不能診斷EB僅用文字?jǐn)⑹?，可操作性不?qiáng)Irwin方案的不足無誘導(dǎo)痰檢查，不能診斷EB82病因診斷程序的原則重視病史，包括耳鼻喉和消化系統(tǒng)檢查檢查由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，先常見病，后少見病根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因治療無效時(shí)再選擇有關(guān)檢查

病因診斷程序的原則重視病史，包括耳鼻喉和消化系統(tǒng)檢查83慢性咳嗽病因診斷程序詢問病史體格檢查X線胸片誘導(dǎo)痰無效特異性治療選擇性檢查有效明確診斷鼻咽鏡食道pH值支纖鏡R/SsGER其它無效特異性治療有效通氣功能+BHRR/SCVA可疑診斷EBCT其它AC廣州呼研所2004其它慢性咳嗽病因診斷程序詢問病史體格檢查X線胸片誘導(dǎo)痰無效特異性84慢性咳嗽的治療病因治療對(duì)癥治療鎮(zhèn)咳治療:咳嗽劇烈的干咳祛痰治療:痰液較多難咳出慢性咳嗽的治療病因治療對(duì)癥治療鎮(zhèn)咳治療:咳嗽劇烈的干咳85咳嗽的病因治療抗感染治療抗過敏治療糖皮質(zhì)激素抗反流治療手術(shù)性治療咳嗽的病因治療抗感染治療86鎮(zhèn)咳藥物分類周圍性鎮(zhèn)咳藥

抑制周圍(氣管、支氣管和肺組織等）咳嗽感受器中樞性鎮(zhèn)咳藥

抑制中樞（延腦）咳嗽感受器鎮(zhèn)咳藥物分類87中樞性鎮(zhèn)咳藥分類根據(jù)其是否具有成癮性和麻醉作用分為依賴性鎮(zhèn)咳藥嗎啡類生物堿及其衍生物，如可待因等，具有十分明顯的鎮(zhèn)咳作用，由于具有成癮性，僅在其他治療無效時(shí)短暫使用。非依賴性鎮(zhèn)咳藥多為人工合成的鎮(zhèn)咳藥，如右美沙芬等，臨床應(yīng)用十分廣泛。中樞性鎮(zhèn)咳藥分類根據(jù)其是否具有成癮性和麻醉作用分為8820種含有可待因等成分的藥品

聯(lián)邦止咳露、聯(lián)邦小兒止咳露、佩夫人止咳露、奧亭止咳露、鹽酸曲馬多片、可非、可非止咳露、新泰洛其、聯(lián)邦泰洛其、小兒聯(lián)邦泰洛其、歐博士止咳露、萬輝咳必靈化痰止咳露、澳特斯小兒止咳露、蘇菲咳糖漿、舒肺咳糖漿、菲迪克、克咳膠囊、枇杷止咳膠囊、強(qiáng)力枇杷露等。

20種含有可待因等成分的藥品聯(lián)邦止咳露、聯(lián)邦小兒止咳露89慢性咳嗽治療08528課件90美國FDA發(fā)布公眾健康警告:

哺乳期母親服用可待因可能導(dǎo)致嬰兒致命不良反應(yīng)

2007-8-17

新華網(wǎng)北京8月18日專電近日，美國一名出生僅13天的嬰兒因體內(nèi)嗎啡過量猝死，調(diào)查發(fā)現(xiàn)罪魁禍?zhǔn)拙故呛锌纱蛩幬锏哪溉?。美國食品和藥物管理局（FDA）17日警告說，哺乳母親要慎用可待因藥物，以免危及嬰兒健康。

美國FDA發(fā)布公眾健康警告:

哺乳期母親服用可待因可能91外周性鎮(zhèn)咳藥噴托維林（咳必清）25mgtid苯丙哌林（咳快好）20mgtid那可丁異哇琳類生物堿

外周性鎮(zhèn)咳藥噴托維林（咳必清）25mgtid92祛痰治療的適應(yīng)癥急性支氣管炎支氣管擴(kuò)張鼻后滴流綜合征慢性阻塞性肺疾病慢性支氣管炎急性發(fā)作部分支氣管哮喘急性發(fā)作術(shù)后肺部并發(fā)癥的預(yù)防性治療粘液過度分泌粘液清除障礙刺激咳嗽氣道阻塞感染遷延祛痰治療的適應(yīng)癥急性支氣管炎粘液過度分泌粘液清除障礙刺激咳嗽93祛痰治療的方法祛痰藥物霧化療法纖支鏡法體位療法振動(dòng)排痰祛痰治療的方法祛痰藥物94祛痰治療藥物的分類惡心類祛痰藥：氯化銨等黏液溶解劑：鹽酸氨溴索等黏液促動(dòng)劑：強(qiáng)力粘化粘素等祛痰治療藥物的分類惡心類祛痰藥：氯化銨等95惡心類祛痰藥

氯化胺，碘化鉀，愈創(chuàng)木酚甘油醚，復(fù)方甘草合劑?？诜螽a(chǎn)生輕度惡心，刺激迷走神經(jīng)末梢，反射性引起氣管、支氣管腺體分泌增加，使痰液稀釋，有利于痰液的清除。惡心類祛痰藥氯化胺，碘化鉀，愈創(chuàng)木酚甘油醚，復(fù)方甘草合劑96黏液溶解劑鹽酸溴己新(必嗽平,bromhexinehydrochloride)鹽酸氨溴索(沐舒坦,ambroxolhydrochloride)舍雷肽酶(達(dá)先,serrapeptase)乙酰半胱氨酸(富露施，acetylcysteine)羧甲司坦(羧甲基半胱氨酸，carbocisteine)巰乙磺酸鈉(美司鈉，Mesna)厄多司坦（坦通,erdosteine)福多司坦（fudosteine)立氟司坦(lifusteine)糜蛋白酶黏液溶解劑鹽酸溴己新(必嗽平,bromhexinehyd97慢性咳嗽治療08528課件98謝謝!謝謝!99慢性咳嗽的病因診斷與治療慢性咳嗽的病因診斷與治療100慢性咳嗽治療08528課件101慢性咳嗽診治現(xiàn)狀調(diào)查

賴克方,等.廣州呼研所2006平均年齡是43.3（14—85）歲平均患病時(shí)間3年（2個(gè)月-40年）平均就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)2.67，最高15平均就診達(dá)次數(shù)18，最高100胸片檢查100%曾診為“慢支”、“支氣管炎”76%

曾用抗生素治療92%慢性咳嗽診治現(xiàn)狀調(diào)查

102慢性咳嗽對(duì)生活質(zhì)量的影響

賴克方,等.廣州呼研所2006感到明顯疲乏

27%

明顯感到尷尬難43%長(zhǎng)時(shí)間焦慮53%延誤學(xué)習(xí)、工作或其他計(jì)劃42%

嚴(yán)重影響睡眠40%患者有明顯厭煩情緒

53%

女性患者因咳嗽誘發(fā)尿失禁48%慢性咳嗽對(duì)生活質(zhì)量的影響

103慢性咳嗽研究的歷史

美國（IrwinRS)1981年日本(Fujimura)1990年中國2001年慢性咳嗽研究的歷史美國（IrwinRS)1981104ManagingCoughasaDefenseMechanismandasaSymptom

《作為保護(hù)機(jī)制與臨床癥狀的咳嗽的處理》

ACCPChest1998

《關(guān)于慢性咳嗽的診斷與治療的指南》

日本咳嗽學(xué)會(huì)2003

《慢性咳嗽的診斷與治療》

Eur

RespirJ2004

TheDiagnosisandManagementofChronicCough

《咳嗽的診斷與治療》ACCPChest2006

DiagnosisandManagementofCough

ManagingCoughasaDefense105參與指南制定的專家中國《咳嗽的診斷與治療指南(草案)》2005.11.參與指南制定的專家中國《咳嗽的診斷與治療指南(草案)》200106咳嗽的分類中國《咳嗽的診斷與治療指南》（草案），2005咳嗽的分類中國《咳嗽的診斷與治療指南》（草案），2005107急性咳嗽的主要病因普通感冒急性支氣管炎亞急性咳嗽的主要病因普通感冒后咳嗽急性咳嗽的主要病因普通感冒亞急性咳嗽的主要病因普通感冒后咳嗽108慢性咳嗽X線檢查伴隨癥狀

明顯病變無明顯病變無明顯癥狀明顯癥狀明顯病變明顯癥狀慢性咳嗽明顯病變無明顯病變無明顯癥狀明顯癥狀明顯病變明顯癥狀109慢性咳嗽定義咳嗽時(shí)間8周,呼吸系統(tǒng)惟一或主要癥狀胸部X線無明顯異常慢性咳嗽定義咳嗽時(shí)間8周,呼吸系統(tǒng)惟一110慢性咳嗽常見病因慢性支氣管炎?支氣管炎?慢性咽喉炎?慢性咳嗽常見病因慢性支氣管炎?111慢性咳嗽病因分布(1)

IrwinsR,etal.AmRevRespirDis.1990

86%N=102T=5397M慢性咳嗽病因分布(1)

IrwinsR,etal.A112慢性咳嗽病因分布(2)Palombini,etal.Chest199993.6%N=78慢性咳嗽病因分布(2)Palombini,etal.Ch113慢性咳嗽常見病因（一）鼻后滴流綜合征（PNDs）（二）支氣管哮喘（三）胃食管反流性疾病美國指南1998慢性咳嗽常見病因（一）鼻后滴流綜合征（PNDs）美國指南19114慢性咳嗽常見病因（一）哮喘型咳嗽和嗜酸細(xì)胞性支氣管炎CVA，EB（二）胃食管反流和咳嗽（三）鼻炎和鼻竇炎歐洲指南2004慢性咳嗽常見病因（一）哮喘型咳嗽和嗜酸細(xì)胞性支氣管炎歐洲指南115慢性咳嗽病因分布(3)

日本Fujimura2002慢性咳嗽病因分布(3)

116Brightling，etal.AmJRespirCareMed1999N=91Brightling，etal.AmJRespir117賴克方,等.中華結(jié)核和呼吸雜志2006EB與慢性咳嗽賴克方,等.中華結(jié)核和呼吸雜志2006EB與慢性咳嗽118慢性咳嗽常見病因嗜酸細(xì)胞性支氣管炎鼻后滴流(漏)綜合癥咳嗽變異型哮喘胃食管反流性咳嗽中國《咳嗽的診斷與治療指南》2005慢性咳嗽常見病因嗜酸細(xì)胞性支氣管炎中國119慢性咳嗽常見病因（一）上氣道咳嗽綜合征（UACS）（二）支氣管哮喘….CVA（三）非哮喘型嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（四）胃食管反流性疾?。℅ERD）美國指南2006慢性咳嗽常見病因美國指南2006120五、其它慢性咳嗽病因的診治

慢性支氣管炎支氣管擴(kuò)張變應(yīng)性咳嗽感染后咳嗽支氣管內(nèi)膜結(jié)核ACEI性咳嗽心理性咳嗽中國《咳嗽的診斷與治療指南》2005五、其它慢性咳嗽病因的診治慢性支氣管炎中國《咳嗽的診斷與治121慢性支氣管炎與慢性咳嗽慢性支氣管炎：咳嗽、咳痰連續(xù)2年以上，每年累積或持續(xù)至少3個(gè)月，并排除其它引起慢性咳嗽的病因。咳嗽、咳痰一般晨間明顯，咳白色泡沫痰或黏液痰，加重期亦有夜間咳嗽。ChB是慢性咳嗽最常見的病因，然而在門診診治的慢性咳嗽患者中，ChB只占少數(shù)。=慢性支氣管炎與慢性咳嗽慢性支氣管炎：咳嗽、咳痰連續(xù)2年以上，122支氣管內(nèi)膜結(jié)核與慢性咳嗽中國咳嗽診斷與治療指南首次列入美國咳嗽指南1998、日本咳嗽指南、歐洲咳嗽指南均未涉及美國咳嗽指南2006已將支氣管結(jié)核列入支氣管內(nèi)膜結(jié)核與慢性咳嗽中國咳嗽診斷與治療指南首次列入美國咳123支氣管內(nèi)膜結(jié)核首先進(jìn)行普通痰涂片找抗酸桿菌。部分患者結(jié)核桿菌培養(yǎng)可陽性。X線胸片的直接征象不多，可發(fā)現(xiàn)氣管、主支氣管的管壁增厚、狹窄或阻塞等病變。CT特別是高分辨率CT顯示支氣管病變征象較胸片更為敏感，尤其能顯示葉以下支氣管的病變。纖支鏡檢查是確診支氣管內(nèi)膜結(jié)核的主要手段，鏡下常規(guī)刷檢和組織活檢陽性率高。支氣管內(nèi)膜結(jié)核首先進(jìn)行普通痰涂片找抗酸桿菌。部分患者結(jié)核桿菌124慢性咳嗽治療08528課件125慢性咳嗽治療08528課件126少見咳嗽病因

少見咳嗽病因127常見慢性咳嗽病因診治嗜酸細(xì)胞性支氣管炎鼻炎/鼻竇炎(鼻后滴流綜合癥)咳嗽變異型哮喘胃食管反流性咳嗽常見慢性咳嗽病因診治嗜酸細(xì)胞性支氣管炎128EB臨床特征例數(shù)12年齡52(28-76)性別(男/女)2/10咳嗽病程(月)26.3(2-120)FEV1.0%pred107(95-133)FEV1.0/FVC%80(72-94)特應(yīng)癥5外周血Eos(109)0.18(0.09-1.1)誘導(dǎo)痰Eos%10.5(4.7-38)Brightling，etal.AmJRespirCareMed1999EB臨床特征例數(shù)129EB臨床特征廣州呼研所EBCVA例數(shù)5131年齡(Y)40.4±12.348.8±10.0性別(F/M)20/3117/14病程（月）26(2-288)87(2-456)咳嗽性質(zhì)干咳為主干咳為主

夜間咳嗽

14（27%）27（87%）異味敏感33（66%）28（90%）EB臨床特征廣州呼研所EB130EB的變應(yīng)性特征EBCVA血Eos>5%21%31%SPT（+）38%35%TIgE88%67%(kU/L)272.6(46.5-1654.0)97.5(2.0-382.0)ECP(g/L)6.0(<2-23.4)15.2(<2-89.6)Phad(+)31%31%痰Eos%5.5(3-64)%7.2(0.5-66)%廣州呼研所EB的變應(yīng)性特征EB131典型哮喘對(duì)照CVAEB典型哮喘對(duì)照CVAEB132EB治療①短期口服強(qiáng)的松10-20mg/d，持續(xù)3-7d。②吸入糖皮質(zhì)激素(倍氯米松500-1000g/d或氟地卡松250-500g/d），持續(xù)應(yīng)用4-8周以上。EB治療①短期口服強(qiáng)的松10-20mg/d，133咳嗽變異型哮喘

CoughVariantAsthma(CVA)CorraoWM,BramanSS,IrwinRS.

Chroniccoughasthesolepresentingmanifestationofbronchialasthma

NEnglJMed.1979;300(12):633-76例以慢性咳嗽為惟一表現(xiàn)的患者,基礎(chǔ)肺功能正常,乙酰甲膽堿氣道激發(fā)試驗(yàn)（+），支氣管擴(kuò)張劑治療后咳嗽消失。稱之為“avariantformofasthma”咳嗽變異型哮喘

CoughVariantA134CVA的變應(yīng)性特征EB(n=51)CVA(31)血Eos>5%21%31%SPT（+）38%35%TIgE88%67%(kU/L)272.6(46.5-1654.0)97.5(2.0-382.0)ECP(g/L)6.0(<2-23.4)15.2(<2-89.6)Phad(+)31%31%痰Eos%5.5(3-64)%7.2(0.5-66)%廣州呼研所CVA的變應(yīng)性特征EB(n=51)1351)…2)…3)…4)除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。(5)臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或體征)應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽性:

①支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性;②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性[FEV1增加15%以上,且FEV1增加絕對(duì)值>200ml];③PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20%。哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)支氣管哮喘防治指南20021)…2)…3)…哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)支氣管哮喘防治指南2002136CVA的重要特征：夜間咳嗽不同咳嗽病因夜間咳嗽發(fā)生率廣州呼研所2004CVA的重要特征：夜間咳嗽不同咳嗽病因夜間咳嗽發(fā)生率廣州呼研1371)…2)…3)…4)除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。(5)臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或體征)應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽性:

①支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性;②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性[FEV1增加15%以上,且FEV1增加絕對(duì)值>200ml];③PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20%。哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)支氣管哮喘防治指南20021)…2)…3)…哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)支氣管哮喘防治指南20021381)…2)…3)…4)除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。(5)臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或體征)應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽性:

①支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性;②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性[FEV1增加15%以上,且FEV1增加絕對(duì)值>200ml];③PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20%。哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)支氣管哮喘防治指南20021)…2)…3)…哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)支氣管哮喘防治指南2002139美國指南1998CVA診斷無具體標(biāo)準(zhǔn)不能確定存在氣道高反應(yīng)性時(shí)，咳嗽變異型哮喘作為慢性咳嗽的病因是不可信的。糖皮質(zhì)激素診斷性治療有時(shí)是診斷咳嗽變異型哮喘的唯一方法。

糖皮質(zhì)激素治療有效作為哮喘患者的特征是不正確的。

美國指南1998CVA診斷無具體標(biāo)準(zhǔn)140美國指南2006CVA診斷無具體標(biāo)準(zhǔn)氣道高應(yīng)性陽性不一定就是CVA只有經(jīng)過特異性治療后咳嗽緩解才能診斷CVA

氣道高反應(yīng)性陰性基本上可以排除哮喘（？）美國指南2006CVA診斷無具體標(biāo)準(zhǔn)141歐洲指南CVA診斷無具體標(biāo)準(zhǔn)氣道高應(yīng)性陽性不一定就是CVA只有經(jīng)過抗哮喘治療后咳嗽緩解才能診斷CVA歐洲指南CVA診斷無具體標(biāo)準(zhǔn)142中國指南CVA診斷慢性咳嗽，常伴有夜間刺激性咳嗽支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性或PEF變異率≥20％支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素有效排除其它原因引起的慢性咳嗽中國指南CVA診斷慢性咳嗽，常伴有夜間刺激性咳嗽143CVA治療CVA治療原則與支氣管哮喘治療相同。大多數(shù)患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素加2激動(dòng)劑即可，很少需要口服糖皮質(zhì)激素治療。CVA治療CVA治療原則與支氣管哮喘治療相同。144典型哮喘咳嗽變異型哮喘咳嗽病程較長(zhǎng)氣道反應(yīng)性高痰嗜酸細(xì)胞高CVA的預(yù)后典型哮喘咳嗽變異型咳嗽病程較長(zhǎng)CVA的預(yù)后145

Group1Group2例數(shù)2427細(xì)胞總數(shù)(106)1.241.16巨噬細(xì)胞%50.453.8中性細(xì)胞%17.220.0淋巴細(xì)胞%2.83.5嗜酸細(xì)胞%7.3*3.0ECP(mg/L)34.925.8誘導(dǎo)痰細(xì)胞分類及ECP檢測(cè)結(jié)果KimCK,etal.ClinExpAllergy2003Group1146痰嗜酸細(xì)胞對(duì)CVA發(fā)展為典型哮喘的預(yù)測(cè)作用

Group1Group2例數(shù)2427年齡11.4±2.311.0±2.5性別(男/女)14/1015/12特應(yīng)征15(62.5%)15(55.6%)PC205.79(2.70±2.42)5.64(2.66±1.94)PEFR11.2±1.811.0±1.8KimCK,etal.ClinExpAllergy2003痰嗜酸細(xì)胞對(duì)CVA發(fā)展為典型哮喘的預(yù)測(cè)作用147典型哮喘長(zhǎng)期ICS治療?咳嗽變異型哮喘咳嗽病程較長(zhǎng)氣道反應(yīng)性高痰嗜酸細(xì)胞高典型哮喘長(zhǎng)期ICS治療?咳嗽變異型咳嗽病程較長(zhǎng)148CVA典型哮喘55例CVA患者分成2組：1）長(zhǎng)期吸入ICS:35例2）短期吸入ICS:20例隨訪平均時(shí)間4（1-12.4）年

Fujimura,etal.Thorax.2003

CVA典型哮喘55例CVA患者分成2組：149結(jié)果長(zhǎng)期治療組2/35(5.7%)

典型哮喘短期治療組6/20(30%）典型哮喘

Fujimura,etal.Thorax.2003結(jié)果長(zhǎng)期治療組2/35(5.7%)典型哮喘150CVA治療吸入糖皮質(zhì)激素，必要時(shí)短期口服吸入或口服2激動(dòng)劑茶堿類支氣管擴(kuò)張劑可有效緩解咳嗽白三烯受體拮抗劑CVA治療吸入糖皮質(zhì)激素，必要時(shí)短期口服白三烯受體拮抗劑151常見慢性咳嗽病因診治嗜酸細(xì)胞性支氣管炎咳嗽變異型哮喘鼻炎/鼻竇炎(鼻后滴流綜合癥)胃食管反流常見慢性咳嗽病因診治嗜酸細(xì)胞性支氣管炎152鼻后滴流綜合癥

（Postnasaldripsysdrom,PNDs)

由于鼻、鼻咽及鼻竇的病變，其分泌物后流到咽后壁、會(huì)厭甚至氣管內(nèi)，從而導(dǎo)致咳嗽鼻后滴流綜合癥

（Postnasaldripsysdro153PNDs診斷問題50%患者無鼻后滴流感70%患者無鵝卵石樣外觀與慢性咽炎等交叉診斷標(biāo)準(zhǔn)較復(fù)雜PNDs鼻炎/鼻竇炎(R/S)上氣道咳嗽綜合征（2006）PNDs診斷問題50%患者無鼻后滴流感PNDs154常見慢性咳嗽病因診治嗜酸細(xì)胞性支氣管炎

鼻炎/鼻竇炎咳嗽變異型哮喘胃食管反流性咳嗽常見慢性咳嗽病因診治嗜酸細(xì)胞性支氣管炎155以咳嗽為呼吸系統(tǒng)的惟一癥狀或主要癥狀，少數(shù)伴有胸悶，無喘息，肺功能正常，無氣道高反應(yīng)性。抗反流治療能有效緩解咳嗽癥狀。非支氣管哮喘非反流性食管炎胃食道反流性咳嗽以咳嗽為呼吸系統(tǒng)的惟一癥狀或主要癥狀，少數(shù)伴有胸悶，無喘息，156胃食道反流性咳嗽GER迷走神經(jīng)反射胃內(nèi)容物誤吸刺激咳嗽感受器近端返流遠(yuǎn)端返流氣道粘膜損傷氣道炎癥分泌物

咳嗽？？神經(jīng)性炎癥胃食道反流性咳嗽GER迷走神經(jīng)反射胃內(nèi)容物誤吸刺激咳嗽感受器157GERC患者的臨床特征

GERC對(duì)照

例數(shù)2023年齡（歲）37.7±13.940.0±13.0性別（男/女）9/1111/12

病程61（3-360）26（2-480）白天咳嗽為主15（75%）15（65%）

夜間咳嗽為主02（9%）

全日咳嗽5（25%）6（26%）

進(jìn)食相關(guān)咳嗽13（65%）2（9%）異味誘發(fā)咳嗽1618

反流相關(guān)癥狀11（55%）8（34%）廣州呼研所GERC患者的臨床特征GER158Irwins等觀察75%GERC缺乏反流癥狀

AmJGastroenterol1999

廣州呼研所觀察表明：55%GERC患者伴隨有反流相關(guān)癥狀進(jìn)食相關(guān)的咳嗽對(duì)GERC的診斷具有重要的價(jià)值GERC患者的臨床特征

Irwins等觀察75%GERC缺乏反流癥狀GERC患者的臨159GERC診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性咳嗽時(shí)間8周以上食管24pH值監(jiān)測(cè)Demeester積分≧14.72，和或SAP≧75%通過病史和相關(guān)檢查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病抗返流治療有效GERC診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性咳嗽時(shí)間8周以上160單電極法

雙電極法24h食道pH值監(jiān)測(cè)單電極法

雙電極法24h食道pH值監(jiān)測(cè)16124h食道pH值監(jiān)測(cè)正常狀態(tài)：食管腔內(nèi)pH>4胃酸反流：食管腔內(nèi)pH<424h食道pH值監(jiān)測(cè)正常狀態(tài)：食管腔內(nèi)pH>4162食道pH值監(jiān)測(cè)正常值正常人Demeester積分＜14.72國內(nèi)＜12.70咳嗽與反流的相關(guān)系數(shù)(SAP)＜75%食道pH值監(jiān)測(cè)正常值正常人Demeester積分＜14.7216324h食道pH值監(jiān)測(cè)診斷GERD最敏感、最特異的方法敏感性89%，特異性100%

Irwins,AmRevRespirDis1990

證實(shí)胃酸反流事件，同時(shí)能夠明確反流與咳嗽的關(guān)系24h食道pH值監(jiān)測(cè)診斷GERD最敏感、最特異的方法164食道pH值監(jiān)測(cè)的問題依從性檢查費(fèi)用較高不能診斷非酸性反流食道pH值監(jiān)測(cè)的問題依從性165食道鋇餐檢：GERC60%陰性診斷食道解剖學(xué)異常的疾病，如食道噴門裂孔疝和食管狹窄食道pH值監(jiān)測(cè)陰性患者胃鏡檢查：GERC75%陰性不能確定反流與咳嗽的關(guān)系其它檢查食道鋇餐檢：GERC60%陰性其它檢查166其它檢查

非酸性反流的監(jiān)測(cè)：

膽汁反流的監(jiān)測(cè)腔內(nèi)阻抗的測(cè)定其它檢查非酸性反流的監(jiān)測(cè)：167GERC診斷線索患者有明顯的進(jìn)食相關(guān)的咳嗽，如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽等?；颊甙橛形甘彻芊戳靼Y狀，如返酸、喛氣、胸骨后燒灼感等。排除CVA、EB、過敏性鼻炎/鼻竇炎等疾病，或按這些疾病治療效果不佳。GERC診斷線索患者有明顯的進(jìn)食相關(guān)的咳嗽，如餐后咳嗽、進(jìn)食168GERC治療①飲食和生活習(xí)慣的調(diào)整。②制酸劑（質(zhì)子泵抑制劑或H2-受體阻斷劑。③胃動(dòng)力藥(嗎丁啉)。

療程3個(gè)月以上。GERC治療①飲食和生活習(xí)慣的調(diào)整。169產(chǎn)生療效的時(shí)間產(chǎn)生療效的時(shí)間170典型病例患者范×，女，28歲，文員，慢性咳嗽14年，刺激性干咳，呈間歇性，白天咳嗽為主，對(duì)灰塵、油煙、冷空氣敏感，無反酸、噯氣和胸骨后灼感，無慢性胃病史。既往診為慢性支氣管炎、過敏性咳嗽、慢性咽炎典型病例患者范×，女，28歲，文員，慢性咳嗽14年，刺激性干171輔助檢查血Rt:正常，Eos3.9%,220/mm3過敏原皮試（—）血總IgE、ECP正常誘導(dǎo)痰細(xì)胞分類：WBC4.9106/g,N67%,1%肺通氣功能正常，BHR（—）輔助檢查血Rt:正常，Eos3.9%,220/mm3172GERC食道pH值監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)攴進(jìn)攴睡眠GERC食道pH值監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)攴進(jìn)攴睡眠173GERC監(jiān)測(cè)結(jié)果Demeester積分（上）16.6,(下)23.7酸反流21次，反流時(shí)間>5m