會(huì)議主題：北京慢粒公益講座

會(huì)議主題：北京慢粒公益講座會(huì)議時(shí)間：2012年10月26日（下午）會(huì)議地點(diǎn)：湖北大廈劉正?。河H愛(ài)的各位病友大家下午好，歡迎大家來(lái)到北京慢粒公益講座的現(xiàn)場(chǎng)，這是一個(gè)免費(fèi)的患者交流項(xiàng)目，我是今天講座的主持人，來(lái)自北京新陽(yáng)光慈善基金會(huì)劉正琛。先自我介紹一下，我在11年以前得了慢粒，當(dāng)時(shí)為了幫助所有的病友，在住院一個(gè)月之后就發(fā)起、成立了陽(yáng)光骨髓庫(kù)，現(xiàn)在我們不僅僅是骨髓庫(kù)，已經(jīng)是一個(gè)綜合性的抗擊白血病的組織,有骨髓庫(kù)，還有信息、患者教育，首少年還有兒童白血病資助等多種扶助和支撐的項(xiàng)目。我在這里代表北京新陽(yáng)光慈善基金會(huì)，歡迎所有到場(chǎng)的病友們，我們也要特別感謝今天的主講人，是來(lái)自301醫(yī)院的靖或大夫，她能夠抽出寶貴的時(shí)間和我們分享她在慢粒治療方面的專業(yè)知識(shí)，我們歡迎她。靖或：謝謝大家。劉正琛：今天講座是今年在北京的第二次講座，主要內(nèi)容是關(guān)于慢粒治療中比較前沿的內(nèi)容，就是關(guān)于二代藥使用的介紹，今天的講座是這樣安排的，從2：00-4：00,前一個(gè)小時(shí)主要是靖殘大夫給大家講座，后一個(gè)小時(shí)是大家的提問(wèn)時(shí)間，為了提高我們今天講座提問(wèn)回答的效率，請(qǐng)大家在講座過(guò)程中有任何問(wèn)題寫(xiě)在紙條上，交給工作人員，交到我這里，我來(lái)給大家統(tǒng)一念，這樣效果會(huì)特別好，上次我們一個(gè)小時(shí)回答了大概30多個(gè)病友提的問(wèn)題,大概有50、60個(gè)問(wèn)題。另外，為了保持會(huì)場(chǎng)安靜，尊重所有在現(xiàn)場(chǎng)病友，請(qǐng)大家把手機(jī)調(diào)成靜音，講座中間盡量不要接聽(tīng)電話。如果有病友是開(kāi)車過(guò)來(lái)的，可以向我們要一些停車卡，有卡的話一小時(shí)2塊，沒(méi)卡的話一個(gè)小時(shí)8塊，還是便宜挺多的。大家進(jìn)來(lái)的時(shí)候有3份問(wèn)卷，第一份問(wèn)卷是正反面一頁(yè)紙，是今天的滿意度調(diào)查，這個(gè)是講座和提問(wèn)環(huán)節(jié)之后完成。另外還有兩份問(wèn)卷，一份是國(guó)際慢?；颊呓M織關(guān)于患者依從性的問(wèn)卷，有幾十個(gè)國(guó)家1000多名患者參與。請(qǐng)大家講座中間主要聽(tīng)講座，聽(tīng)完之后再繼續(xù)填寫(xiě)。最后一份是大家一直都很關(guān)注的醫(yī)保方面的問(wèn)題,這方面我們正在跟國(guó)家相關(guān)人員交涉,也是咱們一個(gè)病友的父親,在做一個(gè)政策研究的建議和報(bào)告，很重要的一塊基礎(chǔ)，就是大家用藥的負(fù)擔(dān)情況，包括在收入里面占多少，希望大家能夠在會(huì)議之后幫助填寫(xiě)完成。我們今天也特別感謝百時(shí)美施貴寶資助今天的講座，讓我們能夠在這樣一個(gè)交通便利，而且優(yōu)美舒適的環(huán)境里和醫(yī)生有這樣面對(duì)面的交流。我們也知道，今年7月底達(dá)沙替尼終于在中國(guó)上市了，那個(gè)藥也是百時(shí)美施貴寶公司生產(chǎn)的，這種藥上市也讓病友們多了一種對(duì)抗慢粒的武器。今天講座我們都會(huì)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)錄音、錄像和速記，在征得醫(yī)生的同意之后，我們會(huì)把內(nèi)容上傳到基金會(huì)網(wǎng)站上面，讓大家有可能再多聽(tīng)或多看幾次講座內(nèi)容，特別是有一些專業(yè)的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，如果錯(cuò)過(guò)的話，通過(guò)復(fù)習(xí)能夠了解得比較清晰。最后我很榮幸給大家介紹今天給大家講座的靖或大夫，靖或大夫是醫(yī)學(xué)博士，是解放軍總醫(yī)院也就是301醫(yī)院血液科的副主任醫(yī)師，有非常豐富的慢粒診療經(jīng)驗(yàn)，很多病友對(duì)她的評(píng)價(jià)都非常高。另外她還是301醫(yī)院住院部血液科的主診醫(yī)生，所以在血液病的綜合治療方面醫(yī)術(shù)高超，經(jīng)驗(yàn)豐富。我們非常榮幸靖或大夫今天能夠來(lái)和我們一起度過(guò)這2個(gè)小時(shí)，現(xiàn)在我把時(shí)間交給您，歡迎靖或大夫。靖或：謝謝，謝謝劉主席。很高興有這個(gè)機(jī)會(huì)坐在這里跟大家一起交流慢性粒細(xì)胞性白血病治療的選擇和?些不良反應(yīng)的管理。今天開(kāi)這場(chǎng)會(huì)之前，我剛才跟劉主席溝通了一下，我覺(jué)得他比較有想法，因?yàn)樵蹅兇蠹抑?，其?shí)困擾中國(guó)慢性粒細(xì)胞治療的，除了疾病本身，經(jīng)濟(jì)也是一個(gè)很重要的原因。我想對(duì)于每一個(gè)家庭來(lái)說(shuō)，每個(gè)年度要掏出將近10萬(wàn)塊錢(qián)用于治療這樣一個(gè)疾病，這是一個(gè)慢性的、長(zhǎng)期的過(guò)程，會(huì)給大家造成很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。大家也許覺(jué)得自己填一份問(wèn)卷很困難，剛才他拿過(guò)來(lái)給我看的時(shí)候，我剛開(kāi)始也是覺(jué)得，讓大家過(guò)來(lái)一下要填這么多表格，可能大家會(huì)覺(jué)得不太愿意，可能他想做一個(gè)什么樣的事情？呼吁一下，因?yàn)橐粋€(gè)人的聲音太小，我聽(tīng)到他手里是500個(gè)，當(dāng)這些聲音匯成一個(gè)聲音的時(shí)候，他就有機(jī)會(huì)寫(xiě)一些政策的研究報(bào)告，當(dāng)這個(gè)基數(shù)很大的時(shí)候就能產(chǎn)生一種呼吁的力量，一個(gè)人的力量畢竟太弱了。我希望這樣一個(gè)疾病不再成為困擾中國(guó)人生存的一個(gè)疾病，或這樣疾病的人因?yàn)榻?jīng)濟(jì)或者是其他原因駐足不前，沒(méi)有機(jī)會(huì)獲得治愈。所以在這一次開(kāi)場(chǎng)白之前，我剛才也跟劉主席表示了我的看法，我愿意積極地參與他的調(diào)查問(wèn)卷制作，我剛開(kāi)始覺(jué)得麻煩，但是后來(lái)我?想，真的很有必要，中國(guó)人做事還是要踏踏實(shí)實(shí)地做下來(lái)，做出中國(guó)有特色的總結(jié)報(bào)告。還有一個(gè)，我希望他這個(gè)表格中間，把治療的情況，包括大家一個(gè)月有多少時(shí)間漏服，會(huì)不會(huì)有忘的時(shí)候，把這些東西都填寫(xiě)進(jìn)去，當(dāng)匯集成很多數(shù)據(jù)的時(shí)候，我就知道大概一個(gè)月漏掉一次問(wèn)題不大，漏掉兩次就可能影響療效，漏掉三次療效會(huì)明顯下降.一個(gè)人的病例不足以說(shuō)明任何問(wèn)題，當(dāng)這個(gè)病例集中起來(lái)的時(shí)候就能給大家一個(gè)非常好的、帶有中國(guó)特色的回答。這是我在這一次講座開(kāi)始之前說(shuō)的一點(diǎn)點(diǎn)心里話，我覺(jué)得這個(gè)事情大家不要怕麻煩，咱們一定要把這個(gè)事情推行下去，我也會(huì)盡我自己所有的能力支持這樣的事情推行下去。首先大家自己患了慢粒CML,這個(gè)對(duì)每一個(gè)人來(lái)說(shuō)都已經(jīng)不再陌生，可能變成困擾咱們?nèi)松K生最不愿意見(jiàn)的三個(gè)字母：CML,但是大家要知道，盡管大家被這樣一個(gè)疾病困擾，但咱們生在一個(gè)相對(duì)比較幸運(yùn)的年代，還有機(jī)會(huì)用這樣一個(gè)藥物，在TKI出現(xiàn)之前，這個(gè)病幾乎很難治愈的，除了做造血干細(xì)胞移植，而且移植的治愈率也并不是很高，且病人要經(jīng)受很多的痛苦，家庭一樣要面臨經(jīng)濟(jì)的打擊。所以酪氨酸激配TKI的出現(xiàn)，是慢粒治療的一個(gè)里程碑，它把移植推后了，而把TKI治療做成一線治療，當(dāng)時(shí)被稱謂治療癌癥的魔術(shù)子彈。咱們說(shuō)TKI就是說(shuō)酪氨酸激醐抑制劑，為什么不說(shuō)格列衛(wèi)呢？因?yàn)樗侵高@一大類的酪氨酸激酶抑制劑，所以統(tǒng)稱叫TKI。如果大家覺(jué)得TKI不好記，咱們就想著大家常吃的格列衛(wèi)就行了，它改變了慢性粒細(xì)胞白血病患者的治療。首先咱們看這一點(diǎn)，最F的時(shí)候是用馬利蘭,5年的存活是38%,到羥基尿的時(shí)代5年存活率是46臨IFN干擾素的時(shí)候53%。咱們看看但用伊馬替尼治療是多少？93%,意味著什么？5年因?yàn)槲覀儾捎昧苏_的?線的格列衛(wèi)用藥,相比在馬利蘭時(shí)代，每100個(gè)人就多活了55個(gè)人，這是非?？捎^的。而在其他的二線用TKI藥物的人群當(dāng)中，每一個(gè)人也多活了22個(gè)人，這在一個(gè)大人群里是可觀的，意味著什么？一定是在一線使用，而不要想著到什么療效都沒(méi)有了的時(shí)候再用格列衛(wèi)，而要把TKI這個(gè)藥物放到一線去治療、應(yīng)用。當(dāng)TKI出現(xiàn)了以后，慢性粒細(xì)胞性白血病已經(jīng)不再是一個(gè)我們談虎色變的疾病了，最起碼醫(yī)生可以面對(duì)患者公開(kāi)來(lái)談這個(gè)問(wèn)題。以往比如急性白血病我們會(huì)把患者請(qǐng)出我們的診室跟家屬先談，問(wèn)問(wèn)患者的精神承受能力再跟他談這個(gè)問(wèn)題。而當(dāng)TKI出現(xiàn)了以后，這種兩階段的談話方式就已經(jīng)改變了，我可以跟我的患者面對(duì)面地來(lái)談，在座的有好幾個(gè)是我自己的患者,我都跟他們本人做這樣的談話，甚至我要告訴他們不要忽視這樣一個(gè)疾病，而不是說(shuō)不要懼怕這樣一個(gè)疾病，因?yàn)槲覀冇辛诉@樣一個(gè)非常有效的藥物。他的中位生存期估計(jì)已經(jīng)在20年以上，這指的是僅僅在一代TKI的情況下，中位生存期估計(jì)是20年，已經(jīng)很可觀了。事實(shí)上，伊馬替尼的出現(xiàn)已經(jīng)使得這樣一個(gè)慢性粒細(xì)胞白血病不再像白血病，而更像高血壓、糖尿病、冠心病這樣的疾病，所以我們大可不必害怕這個(gè)事。那么，慢性粒細(xì)胞性白血病，是不是我們僅僅滿足于用格列衛(wèi)治了呢？我們沒(méi)有問(wèn)題，買(mǎi)了格列衛(wèi)治了，治完了以后，你知道自己究竟達(dá)到什么樣程度的緩解了嗎？首先咱們看CHR,它指的是完全血液學(xué)反應(yīng)，咱們大家這么理解一下，血象基本恢復(fù)正常，完全血液學(xué)反應(yīng)就是指血象大致恢復(fù)正常，當(dāng)然它跟正常的含義還有一點(diǎn)點(diǎn)區(qū)別，這的血小板是450,正常值一般是300,所以它指的是血象大致恢復(fù)正常的一個(gè)情況，而且骨髓中的原始細(xì)胞小于5%,沒(méi)有什么癥狀體征。這個(gè)大家要記住，CHR是一個(gè)基礎(chǔ)，如果達(dá)不到CHR,咱們美好的時(shí)光、長(zhǎng)的生存就談不上。但是僅僅是這樣一個(gè)治療基線就滿足了嗎？完全不是這樣的，我們要求大家達(dá)到完全細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)，這個(gè)指的什么？骨髓里面做FISH染色或做G顯帶的染色，沒(méi)有PH陽(yáng)性的細(xì)胞，這個(gè)很重要，也就是說(shuō)通過(guò)FISH染色檢查還有G顯帶沒(méi)有發(fā)現(xiàn)PH陽(yáng)性細(xì)胞，這個(gè)屬于達(dá)到了完全細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)，意思是說(shuō)我們用眼睛已經(jīng)看不出我們身上得了什么樣的腫瘤了，這個(gè)大家記住，12個(gè)月的時(shí)候最好要達(dá)到這個(gè)點(diǎn)，這個(gè)點(diǎn)很重要。剛才咱們說(shuō)的CHR血液學(xué)反應(yīng)，我特別強(qiáng)調(diào)的是要求3個(gè)月的時(shí)候要達(dá)到CHR,而CCyR完全細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)是12個(gè)月要達(dá)到的。咱們看MMR,叫主要分子學(xué)反應(yīng)，咱們大家都做一個(gè)BCR-ABL融合基因，大家想為什么醫(yī)生老給開(kāi)BCR-ABL融合基因？它指的是下降3個(gè)對(duì)數(shù)級(jí)，就理解為下降一千倍。這個(gè)點(diǎn)什么時(shí)候達(dá)到？應(yīng)該是18個(gè)月達(dá)到，現(xiàn)在國(guó)際上希望它盡早地被達(dá)到，這個(gè)我們還會(huì)再說(shuō)。最后一點(diǎn)叫CMR,這是一個(gè)新提出來(lái)的概念，它指的叫持續(xù)的分子學(xué)生物學(xué)反應(yīng)，它強(qiáng)調(diào)了一個(gè)持續(xù)性，而且這個(gè)要達(dá)到下降到一萬(wàn)倍，也就是說(shuō)用普通的BCR-ABL定量PCR技術(shù)檢測(cè)不到，這種深層次的緩解是我們追求的，為什么？走到了CMR,大家就進(jìn)入一個(gè)避風(fēng)港，在CMR這個(gè)階段的時(shí)候，疾病就變得不活動(dòng)了，而且只要達(dá)到了CMR就有機(jī)會(huì)獲得完全的治愈，我們會(huì)在后面說(shuō)。治療的目標(biāo)不僅僅是血液學(xué)的恢復(fù)，而更傾向于獲得MMR或者CMR,這些緩解越往后，就剛才咱們記的那個(gè)連接,越往后意味著越深層次的緩解,這是將來(lái)我們有一天醫(yī)生告訴你，你可以停止治療了，而且停止治療以后你不會(huì)復(fù)發(fā)，這是一個(gè)關(guān)鍵，這是我們必然會(huì)走的一個(gè)治愈的節(jié)點(diǎn)。大家一旦談到格列衛(wèi)的治療，我們就想我們是不是會(huì)被要求終生服藥，我通常跟我的病人說(shuō)，我不說(shuō)停你別停，這是我很強(qiáng)調(diào)的，跟每一個(gè)病人反復(fù)說(shuō)的話。那么能不能停呢？這個(gè)我想告訴大家，讓大家心情更好一點(diǎn)，它其實(shí)是可以有機(jī)會(huì)停的，在國(guó)外做了一個(gè)叫做STIM的實(shí)驗(yàn)，ST是stop,IM就是伊馬替尼，它把持續(xù)的分子生物學(xué)緩解超過(guò)2年的患者格列衛(wèi)停了，然后觀察，有多少人不復(fù)發(fā)呢？39%,也就是說(shuō)100個(gè)人有39個(gè)人、每5個(gè)人有2個(gè)人不復(fù)發(fā)，這是一個(gè)很大的進(jìn)步，不復(fù)發(fā)意味著什么？意味著治愈，因?yàn)樗窃跊](méi)有吃藥的情況下，所以大家要知道，是有機(jī)會(huì)獲得治愈的。但是，是不是就能停呢？不是這樣的，大家知道我們不希望大家在沒(méi)有一個(gè)明確結(jié)論的情況下貿(mào)然停藥，因?yàn)楫吘惯€有60%的人，反過(guò)頭來(lái)又要去吃藥，雖然又吃藥的患者大部分也獲得了緩解，但是這對(duì)于疾病的狀態(tài)來(lái)說(shuō)不是我們期望的,所以在國(guó)外現(xiàn)在正在推行進(jìn)一步的研究,是不是CMR持續(xù)的時(shí)間更長(zhǎng)一點(diǎn)，就能夠有更多的機(jī)會(huì)停止伊馬替尼的治療呢？這個(gè)目前我不主張大家停藥的目的是,我們現(xiàn)在沒(méi)有一個(gè)準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)告訴大家肯定大家都不會(huì)被復(fù)發(fā)，所以大家在沒(méi)有醫(yī)生告訴你們可以停藥的情況下，大家輕易別停。國(guó)際上這種進(jìn)展方面我們也會(huì)慢慢追蹤，我們會(huì)觀察，如果有什么新的進(jìn)展，我們會(huì)跟大家進(jìn)一步溝通。我前面這個(gè)階段提一個(gè)小結(jié)。第一個(gè)，首先TKI是治療慢粒的一個(gè)特效藥物，初治的患者盡早接受TKI的治療，越早越好。第二個(gè)，越早獲得越深層次的緩解，療效越好。所以大家不要忽略了節(jié)點(diǎn)上的檢查，這不是可有可無(wú)的檢查。第三個(gè)，臨床研究表明，TKI有可能使慢粒治愈，也就是說(shuō)它有可能停藥以后不復(fù)發(fā)，但是大家注意，我用的是有可能，是給大家一個(gè)信心，也要對(duì)慢粒、對(duì)于我們的生命、對(duì)于科學(xué)的發(fā)展充滿信心，更何況現(xiàn)在我們不僅僅有一代的TKI,還有二代，國(guó)外在做臨床研究的還有三代，隨著科學(xué)的進(jìn)步，這個(gè)病越來(lái)越得到重視，這個(gè)病治愈的希望就越來(lái)越大，我們離那個(gè)?定是不遠(yuǎn)的。有的人會(huì)想為什么有患者對(duì)療效不滿意？療效好的大家都不說(shuō)，但是療效不滿意的時(shí)候，大家都會(huì)覺(jué)得為什么我療效不好。我也在仔細(xì)琢磨這個(gè)事情，我仔細(xì)分析了，包括大家如果認(rèn)為我這個(gè)范圍之外的還有什么建議都可以跟我談、跟我交流。第一個(gè)，依從性欠佳，我認(rèn)為這個(gè)依從性欠佳的原因是多方面的，我說(shuō)的絕對(duì)不僅僅是因?yàn)榛颊叩脑?，有政策的原因，比如說(shuō)醫(yī)保范圍內(nèi)不能涵蓋，我的家庭一年才收入5、6萬(wàn)塊錢(qián)，要掏10萬(wàn)塊錢(qián)買(mǎi)藥，依從性怎么能變好？還有一個(gè)問(wèn)題，吃這個(gè)藥不良反應(yīng)很多，又是皮疹、又是過(guò)敏，這樣不舒服讓我怎么去堅(jiān)持。還有，我工作很忙，有一些病人可能就是在座中間的某一位病人，工作很忙，確實(shí)沒(méi)有時(shí)間，比如我出差忘了帶藥了，你也知道這個(gè)藥不能隨便藥店去買(mǎi)，忘了帶藥一個(gè)禮拜沒(méi)吃，然后回來(lái)了，也許沒(méi)事，但是這個(gè)是不是真的沒(méi)事？這是一個(gè)事。我分析了三方面的問(wèn)題，第一個(gè)，依從性欠佳，依從性是什么？依從性包括對(duì)治療的依從性，就是說(shuō)醫(yī)生告訴你一天吃4粒，我不會(huì)今天吃3粒，明天吃2粒，后天忘了買(mǎi)藥了，干脆就不吃了，停2、3天以后，錢(qián)湊夠了再去買(mǎi)藥，這都叫依從性不好。另外一個(gè)，我一定強(qiáng)調(diào)的是對(duì)檢測(cè)的依從性，很多人說(shuō)我現(xiàn)在好好的，我一點(diǎn)事都沒(méi)有，為什么非得拽著我,給我打電話，讓我一定要去做檢查，做個(gè)骨穿那么難受，為什么一定要讓我做？檢測(cè)的依從性非常非常重要，有持續(xù)的檢測(cè)，并且每?次檢測(cè)有足夠數(shù)量的標(biāo)本是治療的必要條件，所以依從性很至關(guān)重要，對(duì)檢測(cè)也是至關(guān)重要的。首先血液學(xué)反應(yīng)，剛開(kāi)始我們要求查血象，一般來(lái)說(shuō)血象如果持續(xù)下降，我甚至?xí)?天做一次，這是根據(jù)你自己的大夫要求來(lái)定的,尤其在剛開(kāi)始，咱們大家服藥的時(shí)候，都有一個(gè)血象下降的過(guò)程，在那個(gè)時(shí)候要密切觀察，只要不達(dá)到血象特別低，可能會(huì)危機(jī)到生命的情況下，我個(gè)人是愿意讓大家繼續(xù)吃藥的。如果確實(shí)出現(xiàn)血.象特別低的時(shí)候，我會(huì)讓大家減量，如果真正低到醫(yī)生認(rèn)為有危險(xiǎn)的時(shí)候，我會(huì)讓大家停藥，這樣血象會(huì)慢慢恢復(fù)起來(lái)。每周一次的血液學(xué)反應(yīng)檢查，這是我們一個(gè)基線,最少是這樣。直至達(dá)到獲得穩(wěn)定的血液學(xué)緩解之后，相對(duì)來(lái)說(shuō)就可以檢查的頻率拉長(zhǎng)，可以每3個(gè)月做一次，除非大家有什么不舒服或者有什么反應(yīng)要再看一下。另外一個(gè)細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)，細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)只能通過(guò)骨髓做。我知道大家都不愿意做骨髓，我給病人做的骨髓比較多，我自己還沒(méi)做過(guò)，但是我認(rèn)為還是很疼的，因?yàn)槲覀兊穆樗幹荒艽虻焦悄?，我們的穿刺針要穿過(guò)骨膜扎到骨頭實(shí)質(zhì)里面，而且在抽吸骨髓的時(shí)候，很多人反映扎的時(shí)候并不是很疼，抽的時(shí)候很疼，這是大家都有的經(jīng)驗(yàn)。但是這個(gè)目前用外周血BCR-ABL融合基因很難替代的，尤其在早期，最好還是能查骨髓。剛開(kāi)始的時(shí)候每3-6個(gè)月進(jìn)行一次，直到確認(rèn)達(dá)到CCyR,至少3月、6月、12月這幾個(gè)點(diǎn)必須要做，而且一旦獲得了CCyR,一旦有喪失的情況下，咱們隨時(shí)要做的，可能就是一個(gè)月一次。分子生物學(xué)反應(yīng)，每3個(gè)月進(jìn)行一次，做骨穿的時(shí)候當(dāng)然也要做分子生物學(xué)反應(yīng)。另外一個(gè)激酶突變的分析，我是這么認(rèn)為的，咱們說(shuō)一個(gè)細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)，剛才也有一個(gè)家長(zhǎng)問(wèn)我，究竟是做G顯帶好，還是做FISH好？FISH關(guān)注的是這個(gè)點(diǎn)，融合基因的點(diǎn)和這個(gè)點(diǎn)附近的問(wèn)題，而G顯帶是看一看有沒(méi)有更雜的染色體的核心出現(xiàn)，比如說(shuō)雜合體的出現(xiàn)或其他的出現(xiàn)，G顯帶是關(guān)注一個(gè)大面，而FISH是檢測(cè)這個(gè)點(diǎn)。如果是我做，應(yīng)該是只要做骨髓,我希望兩個(gè)都做，這個(gè)不是重復(fù)，都是有必要的，當(dāng)然BCR-ABL也是非常重要的，我希望大家還是要做BCR-ABL,定量很重要，中國(guó)沒(méi)有IRIS基線，所以大家都跟自己原來(lái)的比就行了，最好是同一實(shí)驗(yàn)室的，不同實(shí)驗(yàn)室的比較沒(méi)有可比性，自己的跟自己的比就行了，因?yàn)橹袊?guó)現(xiàn)在基線設(shè)立還沒(méi)有形成，所以大家自己跟自己比就可以了。咱們看到一個(gè)很可怕的事，IRIS研究中，大概有一半左右的患者終止治療，咱們知道IRIS的研究是一個(gè)劃時(shí)代意義的研究，有那么多的患者最終獲得治愈，但是有一半的患者卻終止治療，為什么終止治療呢？有一部分人是安全性，出現(xiàn)副作用了，比如說(shuō)水腫或者是皮疹、剝脫性皮炎非常嚴(yán)重，因?yàn)榘踩栽蛲顺?。第二個(gè)，有效性，在治療的某一個(gè)階段出現(xiàn)了耐藥、療效減低的情況。但是我認(rèn)為，如果真是因?yàn)閭€(gè)人體質(zhì)，就像用不了青霉素，個(gè)人體質(zhì)的原因、安全性的原因也就罷了，真正是因?yàn)橛行浴⒛退幍脑蛞簿土T了，但是如果因?yàn)槠渌脑騺G失掉26%的病人，那太可惜了。不是安全性、不是有效性的問(wèn)題，那是什么原因呢？依從性，上班吃不了，不能完成檢測(cè)，或者為什么我耍聽(tīng)大夫的，我要退出。他不是因?yàn)榘踩院陀行?，那么其他的原因，我認(rèn)為就是不影響的。其實(shí)這26%的患者中，因?yàn)檫@是個(gè)大人群，26%的患者中還有93%是可以被治愈的，但是這一部分人由于自己的原因，或者是工作的原因，或者其他的原因被劃在圈外面了，沒(méi)有進(jìn)入93%的圈里面，所以這一部分人是非?？上У?。我希望在中國(guó)，在這些人群，其他里面的越來(lái)越少，這樣大家的治愈率會(huì)越來(lái)越高,等到大家再相聚的時(shí)候會(huì)發(fā)現(xiàn)每一年我們有新來(lái)的朋友，沒(méi)有遠(yuǎn)去的朋友。治療的指南也指出了一個(gè)依從性不好和耐藥兩個(gè)原因是中斷治療的主要原因。如果是咱自身體質(zhì)中的細(xì)胞產(chǎn)生了對(duì)格列衛(wèi)的耐藥，那么咱們沒(méi)有辦法，因?yàn)樗幬锊皇墙^對(duì)的，但是因?yàn)橐缽男圆缓枚鴮?dǎo)致治療療效不好，這個(gè)是個(gè)多么冤的事。你看這個(gè)指南中，格列衛(wèi)治療失敗的第一條就是要評(píng)估依從性，第二才是考慮突變分析。所以大家要知道，我們?yōu)槭裁窗汛蠹叶技性谶@樣一個(gè)場(chǎng)所里，而且大家有一個(gè)相互的交流，是為了讓大家有交流、有信心、有溝通、有進(jìn)步。這個(gè)也是講的依從性是影響療效的關(guān)鍵因素，關(guān)鍵的一點(diǎn)叫不遵從醫(yī)囑服藥，就是你不吃藥，藥再好也沒(méi)用。這個(gè)我相信每個(gè)人都很清楚。在一般情況下，對(duì)治療依從性好的，可以使治療效果不佳的風(fēng)險(xiǎn)降低26%,也就是降低四分之一。依從性良好的病人獲得良好治療效果的可能性是依從性差的病人的3倍。這非常可觀，大家要知道一個(gè)藥物要怎么樣努力才能使療效提高3倍，只需要大家認(rèn)認(rèn)真真按醫(yī)生說(shuō)的去做，這樣就能使大家在不用換藥的情況下療效提高3倍，這個(gè)大家一定要重視。這個(gè)也是依從性的一個(gè)圖，咱們可以看出來(lái)，依從性好大于90%指的是什么？咱們看小于等于90%,意味著每個(gè)月會(huì)出現(xiàn)3日或4日不按時(shí)服藥，就是3天或4天漏服了。我也建議劉主席給大家做調(diào)查，咱們要看一看在中國(guó)療效不好究竟是什么原因，分析出我們的數(shù)據(jù),這都是國(guó)外的數(shù)據(jù)。如果一個(gè)月有3次或4次不按時(shí)服藥，咱們可以看到，他獲得我們說(shuō)的MMR,MMR都是期望獲得的，依從性大于90%的人，MMR是93.7,很可觀。而依從性小于90%的，6年的MMR是13.9。大家覺(jué)得可不可觀，也就是說(shuō)十分之八的病人倒下去是因?yàn)樽约旱脑?，我說(shuō)的這個(gè)依從性是非常非常的重要，有多重要？療效好不好，不僅看藥，還要看咱們病人的決心和毅力。當(dāng)然依從性的問(wèn)題，我相信不僅僅是病人主觀的原因，還有出現(xiàn)了一些不良事件，比如皮疹、發(fā)燒，各種各樣的不良事件都有。當(dāng)伊馬替尼治療出現(xiàn)明顯的、確實(shí)是無(wú)法忍受、通過(guò)藥物調(diào)整無(wú)法忍受的時(shí)候，大家在二代TKI出現(xiàn)之后，可以策略性地?fù)Q用達(dá)沙替尼或者是尼洛替尼，而不必再繼續(xù)吃伊馬替尼，這些病人是屬于格列衛(wèi)治療不耐受。咱們看看中國(guó)患者治療伊馬替尼的依從性，這是GIPAP數(shù)據(jù)出來(lái)的，需要自己購(gòu)藥的患者只有21%第二年還能按時(shí)回歸購(gòu)藥。多可怕，80%的人最終都放棄。還有患者不能按時(shí)回歸的理由30%是患者延長(zhǎng)了用藥時(shí)間，他覺(jué)得我現(xiàn)在情況挺好的，我隔一天用一次，或者減一半的劑量，這樣治療。29%的患者停藥是由于自己感覺(jué)良好，血象是正常的，完全沒(méi)有任何問(wèn)題，還有一些患者停藥是醫(yī)生的建議，也有一些原因醫(yī)生不愿說(shuō)明。也就是說(shuō)這59%的停藥都是不應(yīng)該停藥的。我們?cè)趺慈ソ鉀Q？一個(gè)是醫(yī)生加強(qiáng)教育，加強(qiáng)這種場(chǎng)合的溝通，我覺(jué)得在門(mén)診可能有些病人說(shuō)話說(shuō)的也很少，為什么？確實(shí)太忙了，我現(xiàn)在出門(mén)診每次早一點(diǎn)也要到11點(diǎn)半，晚一點(diǎn)就將近1點(diǎn)半的時(shí)間了，我在努力的去看，但是確實(shí)在門(mén)診說(shuō)話量少，為什么？跟病人多有關(guān)系，但是我想，我們會(huì)愿意在這里把大家這樣一類病人集中起來(lái)，我愿意跟大家多說(shuō)一點(diǎn)，大家一定要知道，這59%的患者非?？上?，可能是我們醫(yī)生說(shuō)的不夠，也可能是患者有各個(gè)方面的理由，但什么理由都不應(yīng)該使這些患者沒(méi)有繼續(xù)治療，而在一個(gè)非常好的基礎(chǔ)條件下白白放棄了自己的生命，這是非常有問(wèn)題的，所以一定要加強(qiáng)患者的溝通和教育。只有13.8%的患者是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)因素，我認(rèn)為不止13.8%,因?yàn)橛幸徊糠秩说接‘a(chǎn)格列衛(wèi)去了，還有一部分人可能根本不沾格列衛(wèi)的邊就走了或什么的，這個(gè)是完全可能的，這也是我為什么支持劉主席的一個(gè)原因。雖然調(diào)查是13.8%,大家不要忘了這是GIPAP,也就是說(shuō)買(mǎi)過(guò)一個(gè)療程的，沒(méi)買(mǎi)過(guò)的呢？沒(méi)買(mǎi)過(guò)的還大有人在，所以絕不是13.8%,我認(rèn)為可能會(huì)超過(guò)所有的數(shù)字，這個(gè)數(shù)字調(diào)查出來(lái)是非?？膳碌?，我希望劉主席調(diào)查的不僅僅是吃格列衛(wèi)的人群，也要去調(diào)查那些吃印產(chǎn)格列衛(wèi)的，沒(méi)有吃到正品格列衛(wèi)的那些低收入人群，我們想關(guān)注到每一個(gè)病人，這樣子我們才會(huì)有更多的病人接受我們最好的治療。還有7.5%的停藥是因?yàn)槟退?，我認(rèn)為這個(gè)確實(shí)是因?yàn)槟退帲@個(gè)在任何治療中都有可能出現(xiàn)的，不能耐受或轉(zhuǎn)其他臨床實(shí)驗(yàn)，這個(gè)都可以換用二代TKI去解決。我給大家講了三個(gè)原因，第一個(gè)是依從性的問(wèn)題。我要講的第二個(gè)是不耐受或是耐藥，咱們要看，治療的不耐受導(dǎo)致慢粒治療，大家都會(huì)抱怨我會(huì)有這樣那樣的不舒服。但是我的感覺(jué)是這樣的，最主要的是水腫，尤其是眼瞼水腫，我不知道還有沒(méi)有這樣的抱怨，皮膚的色素脫失，覺(jué)得比原來(lái)浮腫，而且發(fā)白了，叫浮白色，尤其眼皮有點(diǎn)腫脹，這是吃格列衛(wèi)的一個(gè)特點(diǎn)。甚至有些病人來(lái)了以后，也許不是我的病人，我一看這就像吃格列衛(wèi)的面容，它有色素的一個(gè)脫失。這個(gè)都不太要緊，大家不用太擔(dān)心，如果覺(jué)得這種腫脹是自己無(wú)法忍受的，或者不是自己心里可以接受的，可以要求你的醫(yī)生給你開(kāi)一點(diǎn)利尿利尿劑，間斷的吃一點(diǎn)利尿劑，水腫的情況可以解決，這是一個(gè)。這是我們說(shuō)不良事件的處理，有一些人，6%的患者就因?yàn)椴涣际录袛嗔艘榴R替尼的治療，這個(gè)也是很可惜的。咱們要看一下，終止治療了，我們是不是就沒(méi)有辦法了？沒(méi)有問(wèn)題，現(xiàn)在有二代格列衛(wèi)了，美國(guó)現(xiàn)在投入臨床實(shí)驗(yàn)的還有三代格列衛(wèi)，大家后面可以用的藥還有很多。這個(gè)研究是指不耐受的，有一些患者因?yàn)槠ふ罨蛘咚[之類的，實(shí)在無(wú)法忍受格列衛(wèi)的藥物，他換用了二代TKI,這個(gè)題目說(shuō)的是什么？不耐受意味著什么？不耐受就有可能意味著依從性差，天天吃的渾身的皮疹，癢的一塌糊涂就不愿意再吃了，所以不耐受是很多依從性差的原因，所以依從性不好不能僅僅賴病人，也可能因?yàn)椴荒褪芰?、產(chǎn)生不良反應(yīng)了。這個(gè)時(shí)候應(yīng)該怎么辦？及早地?fù)Q用二代TKI,大家可以看出，我給大家圈出來(lái)的這個(gè)區(qū)域是指什么時(shí)候，對(duì)于不耐受的病人，3-6個(gè)月就抓緊轉(zhuǎn)換，換成二代格列衛(wèi)，這些或者會(huì)獲益。這個(gè)研究想告訴我們，這個(gè)是指的MMR,我們管它叫做避風(fēng)港，當(dāng)病人鉆進(jìn)這個(gè)避風(fēng)港，就是分子生物學(xué)緩解，BCR-ABL到了零的這個(gè)階段，越早到零越好。這個(gè)是MR,我當(dāng)時(shí)給大家反復(fù)強(qiáng)調(diào)了這個(gè)概念，指的BCR-ABL檢測(cè)不到了，你看這個(gè)有80%,如果不耐受的在3個(gè)月的時(shí)候就換了，有80%左右，3-6個(gè)月轉(zhuǎn)換的時(shí)候也有80%的左右，可以再拖，拖到6-12個(gè)月的時(shí)候，可能就剩下不到70%,拖到12-18個(gè)月再換60%,拖到18個(gè)月以后38樂(lè)40%,拖下去的不僅僅是藥物，還有一個(gè)療效，還是拖掉了自己的生命。這個(gè)非常非常的重要，大家要知道，如果不耐受的患者，確實(shí)吃的非常難受，要轉(zhuǎn)換早轉(zhuǎn)換，換用二代TKI時(shí)，一定可以有效的治療伊馬替尼不耐受，它不是伊馬替尼沒(méi)效了，而是伊馬替尼吃著受不了了，這樣一個(gè)情況。伊馬替尼耐藥原因，有一個(gè)是BCR-ABL依賴性，一個(gè)叫BCR-ABL非依賴性的，這個(gè)也可以通過(guò)換用二代TKI有效治療伊馬替尼耐藥,這就是為什么大家在病情出現(xiàn)一定情況的時(shí)候就愿意給大家查一查有沒(méi)有ABL區(qū)的突變，甚至有的時(shí)候病情很穩(wěn)定的時(shí)候，我也愿意在一年或者做骨髓的時(shí)候給大家查一查ABL區(qū)的突變。如果有ABL區(qū)的突變就提醒我注意了，我是不是要考慮給他換藥。二代的TKI能夠抑制大多數(shù)的伊馬替尼耐藥的突變，除了極個(gè)別的一些情況，我想這個(gè)就不用大家來(lái)記這些數(shù)字了，這個(gè)由醫(yī)生來(lái)告訴大家，什么時(shí)候需要換達(dá)沙替尼，什么樣的時(shí)候換尼洛替尼，但是總的來(lái)說(shuō)，換達(dá)沙替尼針對(duì)與突變的機(jī)會(huì)要優(yōu)于尼洛替尼，這個(gè)在人民醫(yī)院江倩大夫的資料里應(yīng)該有，在中國(guó)對(duì)于達(dá)沙替尼無(wú)效、F317的突變?cè)谌嗣襻t(yī)院檢測(cè)，因?yàn)樗麄冏钤绯袚?dān)了很多的臨床研究，人民醫(yī)院的病人應(yīng)該也是國(guó)內(nèi)很大量的病人人群，所以他們能統(tǒng)計(jì)出來(lái)比較有說(shuō)服力的數(shù)字，他們做出來(lái)F317的突變?cè)?樂(lè)也就是說(shuō)如果選擇達(dá)沙替尼，在你不知道突變的情況下，有90%多的機(jī)會(huì)可以獲勝，因?yàn)橹挥幸粋€(gè)F317L,我們叫C級(jí)的，最好選擇尼洛替尼，而尼洛替尼又有好幾種，像F359、E255、Y253之類的這一類突變都要選擇尼洛替尼。這個(gè)不要求大家記，也不要求大家看，大家只要知道，出現(xiàn)了突變你問(wèn)問(wèn)你的大夫就行了。相比兩個(gè)藥物，換用二代TKI可以有效治療格列衛(wèi)的，也是這樣一個(gè)題目，為什么？咱們要知道慢粒的發(fā)生和疾病的進(jìn)展，發(fā)生跟BCR-ABL有關(guān)，可是它的進(jìn)展跟其他有關(guān)，像達(dá)沙替尼或尼洛替尼,它對(duì)于這種抑制參與CML疾病進(jìn)展的激酶，比如Src激酶、比如說(shuō)PDGFR,這些都是容易轉(zhuǎn)成急性白血病的。咱們前面講了依從性欠佳，我們耍改善我們的依從性，耐藥性或不耐受我們要換用二代的TKI。還有一個(gè)問(wèn)題：換藥的時(shí)機(jī)，大家都知道，我覺(jué)得我該換，什么時(shí)候換？第一個(gè)，這個(gè)是2009年歐洲白血病專家組推薦的一個(gè)療效評(píng)價(jià)，療效滿意要求大家知道3個(gè)月血液學(xué)基本上好了，6個(gè)月的時(shí)候至少染色體三分之一沒(méi)有了，12個(gè)月就都沒(méi)有了，18個(gè)月就像BCR-ABL也測(cè)不到了，這才是疾病穩(wěn)定的一個(gè)提出。沒(méi)有達(dá)到治療目標(biāo)的患者依然存在著疾病風(fēng)險(xiǎn)的進(jìn)展，有18%的人染色體仍然有陽(yáng)性，這18個(gè)人不能說(shuō)好。第二個(gè)，17%的人失去了曾經(jīng)獲得的反應(yīng)，這是很厲害的，這個(gè)對(duì)于我們來(lái)說(shuō)是要非常重視的，如果一旦發(fā)生，我們要求一個(gè)月重復(fù)一次檢查。第三個(gè)，14個(gè)人能夠維持CCyR,但BCR-ABL始終是陽(yáng)性的，這一些人群，也就是不到50%的人群沒(méi)有達(dá)到治療的目標(biāo)，沒(méi)有把這些人群放在安好的避風(fēng)港里面。咱們看療效欠佳患者的比例，3個(gè)月的時(shí)候咱們可以換的，一般來(lái)說(shuō)全部的患者療效都挺好的，療效欠佳這一塊幾乎是零。而6個(gè)月中間出現(xiàn)11%,到12個(gè)月的時(shí)候出現(xiàn)17%,18個(gè)月的時(shí)候出現(xiàn)32虬也就是說(shuō)這個(gè)人群存在，而且并不少，這個(gè)療效欠佳的患者比例隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)而累計(jì)增加。我們的數(shù)據(jù)證實(shí)了6個(gè)月和12個(gè)月與療效欠佳與療效滿意相比愈后要差，這個(gè)很好理解，療效沒(méi)達(dá)到，就是愈后要差一點(diǎn)，更接近于壞一點(diǎn)的療效失敗。咱們?cè)倏催@張幻燈片，它是指三個(gè)月去評(píng)估，現(xiàn)在NCCN指南2013年這版的更重視3個(gè)月的評(píng)估，一會(huì)兒我們會(huì)給大家看那個(gè)指南。3個(gè)月是重要的評(píng)估時(shí)間，咱們可以看到這個(gè)，這個(gè)指的是BCR-ABL小于10的時(shí)候，5年的生存率97-94,大家的數(shù)據(jù)都很重要，一定要留好，任何時(shí)候都要能拿的出來(lái)，3個(gè)月的時(shí)候回想一下，如果咱們BCR-ABL的水平，原來(lái)好比是100,現(xiàn)在是10%以上，那么這個(gè)療效就是不錯(cuò)的，90%的，而且這兩個(gè)沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?？墒窃蹅?個(gè)月的時(shí)候，BCR-ABL的水平如果是大于10%,那么他的愈后明顯的要低,所以大家一定要記得3個(gè)月評(píng)估這個(gè)點(diǎn)很重要，而且在你以后的治療和觀察中都非常重要。3個(gè)月是重要的評(píng)估時(shí)間，對(duì)預(yù)測(cè)療效非常重要，并可能是換藥的時(shí)機(jī)或者是換藥首先要關(guān)注的時(shí)間點(diǎn)。所要提出來(lái)的，人家說(shuō)的BCR-ABL指的都是IRIS基線，IRIS基線這個(gè)太復(fù)雜不給大家講了。咱們就記得對(duì)于中國(guó)人來(lái)說(shuō)，講中國(guó)的國(guó)情就以自己最開(kāi)始的那個(gè)比例當(dāng)成100%,比如你50%,你的10%就是5%。就是說(shuō)我們要求3個(gè)月的時(shí)候，是你原來(lái)的十分之一以下就比較安全，3個(gè)月的時(shí)候，你的BCR-ABL水平是你剛開(kāi)始檢測(cè)的十分之一以下，是這么一個(gè)情況。這個(gè)是NCCN指南2013年的慢粒指南，它特別強(qiáng)調(diào)3個(gè)月的評(píng)估，它是一個(gè)非常重要的評(píng)估時(shí)間，它也認(rèn)為遺傳學(xué)指標(biāo)中BCR-ABL轉(zhuǎn)錄水平要大于10%,當(dāng)然它也提出了PCyR,就是指骨髓的染色體是多少來(lái)者？部分遺傳學(xué)緩解要求是多少？65%以下，三分之二以下，小于PCyR就是指沒(méi)有達(dá)到小于65臨比那個(gè)還高。這個(gè)給大家講起來(lái)有點(diǎn)困難，太專業(yè)了，咱們就記得，咱們有一個(gè)BCR-ABL的定量比原來(lái)下降10%我就滿意了，這是3個(gè)月的時(shí)候。還有一個(gè)是，咱們查的FISH染色體下降了三分之一，最起碼三個(gè)臺(tái)階，下降了三分之一我就滿意了，因?yàn)槿旧w下降得會(huì)慢一點(diǎn)。預(yù)測(cè)療效非常重要，而且可能是換藥的一個(gè)節(jié)點(diǎn)，這時(shí)候咱們看一下，如果出現(xiàn)了這種情況，可能要換達(dá)沙替尼、尼洛替尼，也就二代的TKL或者評(píng)估和討論造血干細(xì)胞移植年輕一點(diǎn)的患者，或者其他的一些臨床實(shí)踐。咱們?cè)倏此貏e重要的另外一個(gè)結(jié)點(diǎn)是哪個(gè)點(diǎn)？12個(gè)月這個(gè)點(diǎn)，說(shuō)白了12個(gè)月這個(gè)點(diǎn)如果沒(méi)有獲得主要分子學(xué)緩解，沒(méi)有獲得MR,或者還有染色體，這個(gè)也不是好現(xiàn)象，12個(gè)月的時(shí)候還沒(méi)光，染色體還有，就不好。這時(shí)候也是可以考慮轉(zhuǎn)換的一個(gè)節(jié)點(diǎn)，一個(gè)3個(gè)月，一個(gè)12個(gè)月?？梢愿挠枚鶷KI,可以繼續(xù)使用使用尼洛替尼和達(dá)沙替尼，或者在沒(méi)有達(dá)沙替尼或尼洛替尼的時(shí)候增加量。剛才說(shuō)的是美國(guó)的，這個(gè)是歐洲的，這個(gè)是美國(guó)方面的意見(jiàn)，它比剛才我給大家講的這個(gè)指南往前推了6個(gè)月，提示什么？我們要更早的重視產(chǎn)生更深層次的緩解，使得我們的患者更安全，其實(shí)是強(qiáng)調(diào)了12個(gè)月內(nèi)的密切評(píng)估。它講的也是幾個(gè)點(diǎn)，3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月，而目.說(shuō)任何時(shí)候如果失去了分子學(xué)生物學(xué)的緩解都要考慮換藥，比如原來(lái)到零了，過(guò)兩天差10,必須再測(cè)一次，就要考慮更換藥物，這個(gè)大家一定不要忘記。剛才咱們說(shuō)的不耐受的可以從二代TKI中獲益，咱們還是這樣一張圖，看看轉(zhuǎn)換時(shí)機(jī)最好是什么時(shí)候？這個(gè)剛才跟大家也說(shuō)了，如果不耐受在6個(gè)月之內(nèi)轉(zhuǎn)換很安全，80%都能獲得分子生物學(xué)緩解，持續(xù)的分子生物學(xué)緩解就有機(jī)會(huì)停藥，這是一步一步遞進(jìn)的，所以獲得灰藍(lán)色條非常重要。我給大家講了，有一些慢?；颊忒熜Р缓糜腥齻€(gè)原因，一個(gè)是依從性，第二個(gè)耐藥或不耐受，第三個(gè)是轉(zhuǎn)換時(shí)機(jī)的把握，這個(gè)需要患者和醫(yī)生共同溝通。門(mén)診確實(shí)比較忙，我平時(shí)也比較忙，讓我跟患者面對(duì)面把每個(gè)患者講清楚都很困難，但我希望在大家都在的情況，我講的很清楚，醫(yī)生要求咱們換藥的時(shí)候，一定是到了應(yīng)該轉(zhuǎn)換的時(shí)候，在這種時(shí)候，大家應(yīng)該更多的想我通過(guò)轉(zhuǎn)換能夠使我更好的獲益，而不要想為什么醫(yī)生老讓我換藥，他是有什么樣的想法，沒(méi)有，醫(yī)生讓患者換藥一定是有理由的。另外講了三個(gè)產(chǎn)生療效不好的原因，一會(huì)我要提問(wèn)的，一般我在單位提問(wèn)的時(shí)候是有獎(jiǎng)品的，在這沒(méi)有獎(jiǎng)品，大家認(rèn)真聽(tīng)。我一會(huì)兒要給大家講兩個(gè)重要的問(wèn)題，大家都知道了有一代的格列衛(wèi)我們吃著挺好，二代也出現(xiàn)了兩個(gè)，一個(gè)是二代TKI我們?cè)趺礃尤ケ容^和選擇，比較和選擇的問(wèn)題我給大家簡(jiǎn)單的講一下，這是為了大家將來(lái)能夠理解你的醫(yī)生，能夠配合你的醫(yī)生，大家一塊去做一個(gè)決定，醫(yī)生有決策權(quán)，患者一樣有決策權(quán)，準(zhǔn)確來(lái)說(shuō)，患者的決策權(quán)比醫(yī)生的決策權(quán)更為重要。另外我要講的問(wèn)題是藥物不良反應(yīng)的處理，我曾經(jīng)聽(tīng)很多人跟我說(shuō)藥物有不良反應(yīng)，大家知道吃了藥沒(méi)反應(yīng)的都不說(shuō)，吃感冒沖劑沒(méi)什么反應(yīng)都不說(shuō)，有反應(yīng)的一定會(huì)告訴你，所以不良反應(yīng)發(fā)生不可怕，要認(rèn)真去處理，如果處理不了也不可怕，直接換二代，但是二代也有不良反應(yīng)，大家要知道換不要盲目的換，但是該換的時(shí)候也不能猶豫。所以我講兩個(gè)問(wèn)題，一個(gè)是二代TKI選擇的問(wèn)題，一個(gè)不良反應(yīng)處理的問(wèn)題。這個(gè)簡(jiǎn)單給大家講一下，因?yàn)檫@個(gè)選擇，我相信大家都有自己的醫(yī)生，不是由患者直接去做選擇，只是大家聽(tīng)一聽(tīng)。二代TKI目前在國(guó)內(nèi)有兩種，咱們從療效、安全性、作用機(jī)制、醫(yī)療依從性和適應(yīng)癥做用藥選擇。療效咱們可以看達(dá)沙替尼的一個(gè)研究，它是自治療開(kāi)始前4年的時(shí)間，無(wú)進(jìn)展的生存率是63,5年是57,尼洛替尼4年是57,大概是這樣的。這是來(lái)源于兩個(gè)不同的研究，相近，但似乎達(dá)沙替尼稍勝一籌。兩個(gè)的療效都是不錯(cuò)的，選擇二代TKL即便是對(duì)一代沒(méi)有效的病人，再用二代TKI療效仍然不錯(cuò)，那么咱們?cè)倏醋饔脵C(jī)制和治療依從性，作用機(jī)制達(dá)沙替尼抑制的這些點(diǎn)更多一些，而且我覺(jué)得達(dá)沙替尼比較好的一點(diǎn)，這是我在急淋的病人常用，它有通過(guò)尋導(dǎo)屏障，避免了一些中樞性腦白的產(chǎn)生。大家知道我們有些別的病人，慢粒不用做，但急性淋巴細(xì)胞性慢粒、急性慢粒要做腰穿，急性淋巴細(xì)胞性白血病用達(dá)沙替尼就更為合適一些，它對(duì)于抑制中樞性腦白有一點(diǎn)作用。服用方法，像達(dá)沙替尼是一天吃一次，一次吃兩粒，就100毫克QD,尼洛替尼是400毫克BID,它是有一點(diǎn)要求，它需要在服藥前2小時(shí)和服藥后1個(gè)小時(shí)禁食，稍微麻煩一點(diǎn)，有個(gè)禁食要求。第三個(gè)就是適應(yīng)癥，這是從說(shuō)明書(shū)上的適應(yīng)癥來(lái)看，達(dá)沙替尼更廣一點(diǎn)，因?yàn)樗鼮閺?qiáng)效，而且它抑制的點(diǎn)更多，所以它對(duì)于急變期的慢粒在適應(yīng)癥內(nèi)仍然是有效的，而尼洛替尼是沒(méi)有急變期的適應(yīng)癥。我們分析考慮?下，醫(yī)生向患者建議和探討的時(shí)候大家心里有個(gè)數(shù)，通過(guò)療效、安全性、作用機(jī)制，依從性、適應(yīng)癥的情況，大家對(duì)二代TKI做一個(gè)合理的選擇。第二個(gè)重要的問(wèn)題，就是藥物不良反應(yīng)的處理。是藥物就一定有不良反應(yīng)，我覺(jué)得這是我們可以討論的問(wèn)題，但是我希望所有的患者不要抱怨，為什么？我們溝通的時(shí)候，劉主席跟我說(shuō)很多病人提出來(lái)，有很多很多不良反應(yīng)，我們很發(fā)愁，甚至有差不多一個(gè)群里的人都有不良反應(yīng)，這樣的或那樣的，這是很常見(jiàn)的。我覺(jué)得活下來(lái)是最重要的，我們現(xiàn)在是別無(wú)選擇，讓醫(yī)生再想一個(gè)辦法給你們完完全全地?cái)[脫苦痛，我沒(méi)有這個(gè)能力，所以這個(gè)東西我們只能妥協(xié)和接受，這是第一個(gè)。然后，大家要重視一下不良反應(yīng)，不良反應(yīng)主要是在比較早期的時(shí)候發(fā)生，咱們要積極面對(duì)，面對(duì)了之后能處理就處理，處理不了就換藥，這是一個(gè)策略。但是任何理由都不能成為大家停止服藥的理由，藥物不良反應(yīng)，首先是醫(yī)生處理，然后還要跟患者溝通和相互協(xié)調(diào)去處理。像伊馬替尼，我標(biāo)紅的，是我認(rèn)為比較多的，就是水腫和皮疹，尤其一會(huì)我會(huì)給大家講一個(gè)病人實(shí)際的例子。尼洛替尼我見(jiàn)的最多的是膽紅素升高和皮疹，達(dá)沙替尼我見(jiàn)得的肌肉疼痛，還有胸腔積液比較多一點(diǎn)。我們發(fā)現(xiàn)和管理TKI相關(guān)的不良反應(yīng)非常重要，早發(fā)現(xiàn)其實(shí)沒(méi)那么難處理，如果真的是早一點(diǎn)告訴我們，我們有的時(shí)候減點(diǎn)藥或加點(diǎn)激素就解決了。如果不良反應(yīng)的早期發(fā)現(xiàn)和處理會(huì)使患者依從性提高，當(dāng)然了不那么難受，過(guò)敏還讓他吃，他的依從性肯定要差，這是我們獲得好依從性的一個(gè)最主要的前提，而且還能使患者獲得長(zhǎng)期的療效和生活質(zhì)量的提高。我給大家舉兩個(gè)例子，這是我的一個(gè)病人，一個(gè)老人家，這是我在門(mén)診照的老人家的手,她剛開(kāi)始的時(shí)候吃的是格列衛(wèi)，出現(xiàn)了剝脫性皮炎，很厲害，后來(lái)我把她收到病房里去，也是試著少劑量吃?點(diǎn)，還是不行，加激素也不行，后來(lái)很果斷地?fù)Q了尼洛替尼，換了尼洛替尼以后仍然又出現(xiàn)了皮疹。但是再換藥也不是個(gè)辦法，我們還是用了激素，用了激素皮疹慢慢消退以后，一點(diǎn)一點(diǎn)加起來(lái)，現(xiàn)在吃3顆，我曾經(jīng)一度給她加到了4粒，后來(lái)還是有點(diǎn)不舒服，皮疹又出來(lái)了，又退回3粒，但是她的BCR-ABL已經(jīng)到零了，療效非常好。醫(yī)生密切地觀察，像老人家手，這還不是最厲害的時(shí)候，這已經(jīng)是見(jiàn)好的時(shí)候，最厲害的時(shí)候我都不忍心照，那時(shí)候確實(shí)太兇了，要不然也不會(huì)把一個(gè)皮疹的病人收到病房里去住。我們跟老人家配合得也非常好，我覺(jué)得張金風(fēng)老人家一句抱怨都沒(méi)有，而且就是那么堅(jiān)持著，讓吃就吃,讓怎么樣就怎么樣，所以我覺(jué)得她能獲得很好的療效，跟她的這種依從性好、堅(jiān)持有關(guān)系。這是好了的時(shí)候，這是我在門(mén)診的時(shí)候，她在病房躺在16床的時(shí)候很嚴(yán)重，當(dāng)時(shí)我都有點(diǎn)動(dòng)搖了，任何時(shí)候都不要輕易放棄。這個(gè)老人家，我們當(dāng)時(shí)已經(jīng)評(píng)估到一個(gè)嚴(yán)重的程度了，我們停了伊馬替尼，而且后來(lái)我們停了用激素，再減劑量吃還是不行，后來(lái)很果斷地?fù)Q成二代的尼洛替尼。再說(shuō)另外一個(gè)達(dá)沙替尼的更換例子，這個(gè)人是吃達(dá)沙替尼的。這個(gè)病人曾雅欣（音譯）,他在2011年的12月28號(hào)開(kāi)始服用達(dá)沙替尼，因?yàn)樗羌毙粤馨图?xì)胞性白血病用格列衛(wèi)、尼洛替尼都耐藥，什么藥效果都不好。后來(lái)用了達(dá)沙替尼，一下子就獲得緩解，特別好，他是個(gè)急性白血病，服達(dá)沙替尼70毫克BID,因?yàn)槭羌毙粤馨图?xì)胞性白血病，所以吃的劑量跟慢粒劑量不一樣，慢粒劑量是吃到100毫克QD,像急淋要吃到70毫克BID,他是按照慢粒加速期或急變期吃的，這個(gè)劑量大家不用考慮，是臨床上應(yīng)用的常用劑量。他大概吃了1個(gè)月以后出現(xiàn)一些胸悶、憋氣，這個(gè)病人是在醫(yī)院的，就開(kāi)始給他停藥，做一些利尿處理。停藥、利尿2周以后，胸腔積液就完全消失，完全消失以后能不能再吃呢？我們?cè)?月20號(hào)的時(shí)候又恢復(fù)了用藥，但這個(gè)用藥減了一半的量，給他吃了70毫克QD,一天一次，之后的CT也完全沒(méi)有胸腔積液。通過(guò)妥善地和醫(yī)生的溝通、交流、處理，我相信很多不良反應(yīng)是可控的。我們?yōu)榱烁@一個(gè)疾病斗爭(zhēng)、為了更長(zhǎng)時(shí)間地活在這么一個(gè)美好的世界上，我們一定得跟不良反應(yīng)斗爭(zhēng)，那也是我們醫(yī)生要做的一個(gè)事情。出現(xiàn)了這個(gè)怎么去處理？早期可以用一些激素，當(dāng)然嚴(yán)重的時(shí)候也有一些辦法去處理。給大家簡(jiǎn)單做一個(gè)小節(jié)，首先TKI的治療改變了慢粒的治療模式，使得慢粒變成了一種慢性病，可以治療，而且療效非常好，當(dāng)今慢粒的治療目標(biāo)不僅僅是緩解了，而是要更早、更深層次的分子學(xué)緩解。第二個(gè)，依從性不好和中斷治療是療效不好的主要原因，依從性不好有兩個(gè)，檢測(cè)和治療的依從性，提高依從性可以提高患者的療效。二代TKI能夠有效克服耐藥，我們可以做策略性地?fù)Q藥。第三個(gè)，療效不是特別好的患者要及時(shí)換用二代TKI。另一個(gè)，對(duì)于慢粒急變期的患者要選用達(dá)沙替尼，急淋不是它們的適應(yīng)癥，但是我們?cè)谂R床上是使用的，然后在慢粒急變期，達(dá)沙替尼是唯一的一個(gè)適應(yīng)癥。然后三種TKI的交叉耐藥很少見(jiàn)，咱們大家只需要考慮策略性的換藥就可以。我給大家做了一個(gè)簡(jiǎn)單的討論，我會(huì)提一個(gè)問(wèn)題，看大家記沒(méi)記住，我覺(jué)得這個(gè)對(duì)于一個(gè)患者來(lái)說(shuō)有點(diǎn)困難。第一個(gè)問(wèn)題，時(shí)慢粒治療產(chǎn)生劃時(shí)代意義的藥物是什么？這是大家都吃的TKI,而且這個(gè)TKI的回答遠(yuǎn)遠(yuǎn)比格列衛(wèi)的回答要準(zhǔn)確，因?yàn)楝F(xiàn)在二代TKI、三代的都出現(xiàn)了，所以TKI的產(chǎn)生是產(chǎn)生劃時(shí)代意義的一個(gè)藥物。第二個(gè)，應(yīng)用一代TKI療效不滿意的三個(gè)原因是什么？病友1:依從性。病友2：不耐受。病友3：換藥時(shí)機(jī)。靖或：我覺(jué)得大家聽(tīng)的都很認(rèn)真，-共有三個(gè)問(wèn)題，第一個(gè)是依從性的問(wèn)題，依從性確實(shí)是一個(gè)泛泛的問(wèn)題，因?yàn)橐缽男圆粌H僅是患者的原因，有患者的原因、有經(jīng)濟(jì)的原因、社會(huì)的方方面面的，還有本身不耐受的，中間有一點(diǎn)交疊的問(wèn)題。第二個(gè)是耐藥或者不耐受的問(wèn)題，第三個(gè)是換藥時(shí)機(jī)的選擇問(wèn)題。我提了兩個(gè)重要的問(wèn)題，我來(lái)告訴大家，咱再?gòu)?qiáng)調(diào)一下，一個(gè)是二代TKI的選擇問(wèn)題，因?yàn)槲覀冸m然也許不用那一桿槍，我得知道那桿槍放在那，那兩桿槍我選哪一槍，大家心里有一個(gè)數(shù)，二代TKI兩個(gè)藥的比較和選擇的問(wèn)題。第二個(gè)問(wèn)題是什么？TKI的選擇也許不是患者的事，是患者跟醫(yī)生共同的事，而不良反應(yīng)的處理可能90%是患者在跟不良反應(yīng)做斗爭(zhēng)，醫(yī)生只是一個(gè)指導(dǎo)，患者是首當(dāng)其沖的。我這樣一個(gè)講座,最后強(qiáng)調(diào)一個(gè)核心是什么？加強(qiáng)醫(yī)患的溝通，我的患者都會(huì)有我的一個(gè)手機(jī)號(hào)，當(dāng)然我只回短信不接電話，沒(méi)辦法，接不過(guò)來(lái)。加強(qiáng)醫(yī)患溝通，你一定要跟你的主管大夫有一個(gè)很好的溝通，只有這樣我們一起努力，才能把我們的生命太陽(yáng)托得越來(lái)越高，謝謝。劉正琛：我們非常感謝靖成大夫的講座，現(xiàn)在我們開(kāi)始進(jìn)入到回答問(wèn)題的時(shí)間，如果大家有問(wèn)題的話可以寫(xiě)在紙條上，請(qǐng)工作人員帶到我這邊，我給大家分類和念，這樣效率更高一些。這邊有幾個(gè)問(wèn)題，可能也是很多病友都關(guān)心的，一個(gè)是能不能吃中藥？靖或：第一個(gè)，我覺(jué)得是這樣的，我不否認(rèn)中醫(yī)是博大精深的，比如M3白血病很多的概念是來(lái)源于中藥，也許中藥可能是我們突破很多腫瘤屏障的利器，但我今天想說(shuō)的是，我并不是很主張患者吃中藥，甚至不是很主張患者吃任何其他的輔助性藥物。也許你們要問(wèn)我為什么，咱們的TKI都是通過(guò)肝酶代謝的，通過(guò)肝酶代謝的藥物，不管是中藥還是西藥，絕大部分都是通過(guò)肝代謝的，一旦有肝代謝的其他藥物，就可能會(huì)產(chǎn)生無(wú)非幾種反應(yīng)，一個(gè)是競(jìng)爭(zhēng)抑制，它的濃度會(huì)突然上升，會(huì)帶來(lái)什么？副作用增加。還有一種是，增加排泄，就像甘草有植物類激素一樣的作用，增加排泄，增加排泄?jié)舛染蜁?huì)驟然下降，所以咱們吃的一些藥物還是受到一些影響的，我是這樣認(rèn)為，我并不認(rèn)為中醫(yī)不好或者中藥不好，但是我認(rèn)為在沒(méi)有弄清楚之前，我特別告知我的每一個(gè)慢粒患者，能少吃藥盡量少吃藥，吃藥少的患者其實(shí)穩(wěn)定的特別好。劉正?。哼€有類似的，能不能刮痂、按摩、脈沖理療？靖或：刮箱和按摩我不反對(duì)，要想天天找人給你們?nèi)嘀残?，外用的、不要往嘴里吃的我都不反?duì)的，別弄的那種特別容易入血的，比如揉揉、刮癡、按摩這個(gè)我都不反對(duì)，脈沖理療都沒(méi)事。劉正?。哼€問(wèn)鍛煉強(qiáng)度怎么樣，能不能出汗？靖或：可以，沒(méi)有問(wèn)題，我特別強(qiáng)調(diào)的是人生有兩個(gè)利器，一個(gè)是外援的，一個(gè)是內(nèi)援的，外援的東西是什么？是藥物，科學(xué)的進(jìn)步、藥物的進(jìn)步能幫我們一把。第二個(gè)，誰(shuí)也幫不了你，自己幫自己，該鍛煉鍛煉，該釣魚(yú)釣魚(yú)，該爬山爬山，過(guò)快樂(lè)的生活這很重要，心情很重要。大家其實(shí)跑跑步、出出汗，心情很愉悅。其實(shí)鍛煉不僅僅是鍛煉你的身體，還有一個(gè)心理的啟迪，人很累的時(shí)候出出汗非常好，人的皮膚是人體最大一個(gè)代謝器官，它會(huì)把很多臟東西排掉，非常好。但是在慢粒的頭一個(gè)月，在血象不是很平穩(wěn)的時(shí)候我不是很主張,過(guò)了這個(gè)平穩(wěn)期，我主張大家規(guī)范地吃飯、飲食、睡眠，保持愉快的心情，每天堅(jiān)持鍛煉,這非常重要。劉正?。哼€有?個(gè)怎么樣提高免疫力，這是您剛才說(shuō)的，是嗎？靖或：對(duì)，心情特別重要，我其實(shí)特別希望我的患者每天開(kāi)開(kāi)心心的，喝喝水、聊聊天,茶少喝，每天過(guò)自己快樂(lè)的生活，過(guò)一種特別幸福的生活，疾病的狀態(tài)跟心情是有關(guān)系的，而且良好的心情能輔助疾病的治療，療效也會(huì)更加好。劉正?。哼@個(gè)問(wèn)題可能跟剛才有點(diǎn)類似，問(wèn)吃TKI同時(shí)，能不能同時(shí)吃靈芝抱子粉之類的補(bǔ)品？靖或：我其實(shí)不是特別主張吃這些東西，但是讓我說(shuō)反對(duì)的原因我確實(shí)也想不出來(lái)，因?yàn)樗鼈兒芏喽纪ㄟ^(guò)肝臟代謝，沒(méi)有太大的必要吃很多藥，而且不管是經(jīng)濟(jì)上還是心理匕吃的藥越多，對(duì)自己的心理負(fù)擔(dān)都會(huì)越重，一天如果只吃一種藥還好一點(diǎn)，真吃上三五種，我覺(jué)得心理負(fù)擔(dān)也挺重的，依從性就更不容易好了。劉正?。何覀冎霸趪?guó)外參加會(huì)議，國(guó)外有醫(yī)生被問(wèn)到能不能吃維生素的時(shí)候，一個(gè)教授就說(shuō)，除非你確實(shí)診斷出來(lái)缺維生素可以補(bǔ)，如果營(yíng)養(yǎng)學(xué)家沒(méi)有說(shuō)，沒(méi)有科學(xué)依據(jù)說(shuō)你需要補(bǔ)的話，不需要補(bǔ)。靖或：對(duì)，我非常贊同這一點(diǎn)，盡管在TKI的說(shuō)明書(shū)上除了葡萄柚、楊桃不能吃以外，沒(méi)有提供什么藥物、食物是不能吃的，確實(shí)沒(méi)有在這一方面做一些提示，但是我會(huì)每次都跟我的患者說(shuō)，除非有什么特別嚴(yán)重的問(wèn)題，或者感冒發(fā)燒實(shí)在得吃點(diǎn)藥了，除此之外我并不希望你吃任何的藥物。你看除了利尿劑和激素，我大概也沒(méi)有給我的患者吃過(guò)其他的輔助用藥。其實(shí)大家每天鍛煉鍛煉，保持良好的心情，跟自己的老伴每天拉拉手滿世界轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)去，特別好。劉正?。哼€有一個(gè)病友問(wèn)，能不能吃保健品、補(bǔ)品，這個(gè)問(wèn)題我們就不回答了，剛才已經(jīng)回答過(guò)了。有病友問(wèn)，格列衛(wèi)怎么樣和高血壓的藥同時(shí)服用？靖或：這個(gè)我也要強(qiáng)調(diào)另外一點(diǎn)，你說(shuō)我主張不主張吃藥呢？不主張，但是必須吃的藥必須吃，比如說(shuō)糖尿病的藥、高血壓的藥，這些也是慢性病，必須接受的東西，就像吃格列衛(wèi)似的，格列衛(wèi)是我們必須接受的我們接受，高血壓、心臟病那些藥我們也得吃。但是我建議兩個(gè)藥吃的時(shí)間稍微拉開(kāi)一點(diǎn)，比如早晨吃心臟病的藥，可以把格列衛(wèi)調(diào)到中午吃，或者調(diào)到晚上吃，可以調(diào)整一下吃藥的時(shí)間。劉正琛：有病友問(wèn)用達(dá)希納前2個(gè)小時(shí)禁食，要不要禁水？靖或：水倒沒(méi)有說(shuō)，是這樣的，達(dá)希納剛開(kāi)始到不了兩個(gè)小時(shí)，也最好一個(gè)小時(shí)之內(nèi)別吃東西，因?yàn)槌詵|西可能會(huì)影響它往下走之類的，所以最好是前兩個(gè)小時(shí)先別吃東西，早晨起來(lái)第一頓吃。劉正?。河胁∮褑?wèn)胃部不適嚴(yán)重，體制太差怕冷，能不能用中藥支持和調(diào)理？之后他馬上又說(shuō)了，3個(gè)月融合基因是0.4%,一年之后融合基因降到0.13%,一年半減用一片，就是吃3粒，就是基因變成了0.35,本來(lái)是0.13的，減量之后變成0.35,他問(wèn)應(yīng)該如何選擇治療方案？靖或：第一個(gè)，我覺(jué)得他覺(jué)得胃部有一些不適，胃部不適您是一次性的吃4粒，是吧？病友4：對(duì)。靖或：有一些我的患者一次性吃4粒的時(shí)候，胃部不適，甚至有的人出現(xiàn)過(guò)惡心嘔吐的情況，我會(huì)讓他把4粒分成兩次吃，這是一個(gè)辦法，把它分成2次吃，一次性進(jìn)入胃的藥量就少了，一次2粒，再過(guò)一段時(shí)間，差不多晚上、晚飯后再吃2粒。還有的患者，確實(shí)是1粒1粒的吃，一天吃4次的也有，那都是比較少見(jiàn)的。把它分成2次吃，能解決胃部不舒服的問(wèn)題，這是一個(gè)。還有一部分人，尤其是用熱水袋敷一敷，注意點(diǎn)飽暖，要養(yǎng)成穿背心的習(xí)慣，飽暖也是很重要的，我覺(jué)得如果能通過(guò)這些方式解決，還是這樣方式解決更妥當(dāng)一些,我并不主張吃藥去解決。也可以像他說(shuō)的，去理療、按摩，這個(gè)都很好，這個(gè)能使人心情愉悅。把自己的心情也調(diào)整好，增加一些運(yùn)動(dòng)，胃腸道的功能跟經(jīng)常運(yùn)動(dòng)有關(guān)系，有很好的體育運(yùn)動(dòng)，你的胃腸道功能就會(huì)很好，你的飲食很好，當(dāng)然你的胃慢慢也就恢復(fù)了，我覺(jué)得慢慢調(diào)理。病友4：夏天的時(shí)候也脫不掉兩件衣服。靖或：是因?yàn)槁Ｖ蟛胚@樣的嗎？病友4：時(shí)。靖或：你吃格列衛(wèi)減了1粒之后，這種寒冷的感覺(jué)沒(méi)有什么關(guān)系，是嗎？病友4：減一粒是因?yàn)檠Ｒ?guī)低減了1粒，減了1粒以后，3個(gè)月有點(diǎn)往上升。其實(shí)從3個(gè)月前0.097%,升到了0.35%。靖或：其實(shí)0.097%、0.35%,我們還是叫升了一個(gè)log。像0.097其實(shí)是是零點(diǎn)零幾這個(gè)數(shù)量級(jí)的，0.15和0.35是沒(méi)區(qū)別的，但是0.097和0.15就是有區(qū)別的，他們叫差一個(gè)對(duì)數(shù)級(jí)，像這樣的，其實(shí)我不太知道你的經(jīng)濟(jì)情況，或者醫(yī)生對(duì)你的建議，如果可以，我覺(jué)得換藥也不是不可以，看經(jīng)濟(jì)情況，另外看自己身體的承受能力，但是要換達(dá)希納的時(shí)候也有一些不良反應(yīng)，原則上吃這個(gè)如果是你能夠調(diào)試和改善的就調(diào)試和改善，一個(gè)月以后再?gòu)?fù)查一下，如果這個(gè)指標(biāo)還往上升，我就真的主張你換了。病友4：現(xiàn)在恢復(fù)4粒，然后一個(gè)月以后再查一次。靖或：對(duì)，我見(jiàn)不到它下來(lái)，我一定讓他每個(gè)月查，除非我見(jiàn)到這個(gè)指標(biāo)下來(lái)。劉正?。河胁∮褑?wèn)，尿樣中有兩個(gè)蛋白加號(hào)應(yīng)該怎么樣？靖或:首先是看看這個(gè)東西跟它是不是有關(guān)系的，一個(gè)是看之前有沒(méi)有慢性腎炎的情況,這個(gè)得請(qǐng)腎科的人給看一下有沒(méi)有慢性腎炎。吃格列衛(wèi)引起尿蛋白的我那邊吃的很少，甚至我給病人查尿查的都不太多，我覺(jué)得是不是有可能是慢性腎炎并發(fā)的一個(gè)情況，不一定跟藥有什么關(guān)系。劉正?。盒枰I科的醫(yī)生溝通。靖凌：對(duì)，再看看尿蛋白量是多少，然后尿蛋白的情況，比如說(shuō)一天的量是不是大于L5克等，腎科會(huì)有一套評(píng)估腎功能的情況，而且還可以做腎圖，看腎臟的情況是怎么樣的，分析一下到底是發(fā)生了什么情況、什么原因，再考慮其他問(wèn)題怎么處理。劉正?。河胁∮褑?wèn)，經(jīng)常感冒可以同時(shí)服用感冒西藥嗎？會(huì)不會(huì)影響TKI的效果？靖或：第一個(gè)，我們分析這個(gè)藥是不是必須吃，感冒我認(rèn)為是必須吃的，我不認(rèn)為感冒應(yīng)該扛著，當(dāng)然有點(diǎn)風(fēng)吹了、有點(diǎn)冷，也不發(fā)燒、也沒(méi)別的癥狀，我覺(jué)得可以扛一下。但是如果再有一些女同志加上身體本身比較弱的，確實(shí)有感冒癥狀，甚至是感冒發(fā)燒了，我認(rèn)為要早處理，早處理也許吃點(diǎn)感冒沖劑或者吃點(diǎn)西藥很快體溫就正常了，或者很快就好了，比扛到后面高燒、肺炎了再去治療要好的多。因?yàn)門(mén)KI本身并沒(méi)有說(shuō)它就不能跟西藥一起服用，只是醫(yī)生個(gè)人的一種看法。劉正?。河胁∮颜f(shuō)他用一代藥3個(gè)月做骨穿染色體是零，融合基因從53%降到17%,但到6個(gè)月之后，染色體從陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，2.25%,但融合基因下降到0.01%,這是什么原因？靖或：這個(gè)患者我認(rèn)為還需要密切觀察，我們臨床很多現(xiàn)象不是我們想象中幾個(gè)對(duì)數(shù)級(jí)就能解釋的，但是一個(gè)要警惕這個(gè)人有沒(méi)有其他的異常出現(xiàn)。另外，他有沒(méi)有耐藥的早期表現(xiàn)，這是第二個(gè)。我們現(xiàn)在不主張換藥，但是這個(gè)病人最起碼應(yīng)該密切關(guān)注。他的分子生物學(xué)情況是緩解的，但是從細(xì)胞遺傳學(xué)情況又是喪失了已經(jīng)獲得CCyR的情況，喪失了已經(jīng)獲得了細(xì)胞遺傳學(xué)緩解的情況，至少應(yīng)該給予這個(gè)病人足夠多的重視，直到他進(jìn)入?致認(rèn)為療效很好的安全情況。密切關(guān)注這個(gè)病人，目前暫時(shí)不做調(diào)整用藥的處理。劉正琛：有病友問(wèn)，現(xiàn)在期間使用抗生素的注意事項(xiàng)？靖或：因?yàn)檫_(dá)希納主要的問(wèn)題是膽紅素增高，用抗生素要減少一些肝膽代謝的一些抗生素，稍微避開(kāi)一點(diǎn)，這是我們選擇的一個(gè)方向。如果很輕的一些感冒、口服一點(diǎn)抗生素就可以了，用一些口服的抗生素都沒(méi)有什么太大的問(wèn)題，而且關(guān)犍是短期服用，問(wèn)題不大，感冒也要像治這個(gè)病一樣，早出手早獲益。劉正?。哼@個(gè)病友問(wèn)能不能做腰椎間盤(pán)手術(shù)?靖或：是你提的嗎？病友5：不是我提的，我老伴去年做了腰椎手術(shù)，她的病情很重的，她是腰椎兩度滑脫,去年在301做了個(gè)腰椎手術(shù)，打了2個(gè)釘子，加了4個(gè)螺釘，效果很好。靖或：可以做，其實(shí)我們有藥物的輔助治療，我們跟正常人是沒(méi)什么區(qū)別的，該手術(shù)手術(shù)，該吃感冒藥吃，但是也要像正常人似的，不要讓你吃藥的時(shí)候你也不用吃，咱們就是一個(gè)正常人，不要想的太多，想的太多有時(shí)候反而會(huì)負(fù)擔(dān)太重。劉正琛：有個(gè)病友問(wèn)能不能喝酒（適量）？靖或：酒其實(shí)屬于一種慢性毒物，如果你們喝點(diǎn)無(wú)醉，無(wú)醉的那個(gè)里面沒(méi)什么酒精。這個(gè)屬于心太大的，這種人屬于依從性容易不好的，心特別大，他就有時(shí)候不太把這事當(dāng)回事,我覺(jué)得這個(gè)人要是特別饞，偶爾喝一口兩口我也不說(shuō)你，但是不要長(zhǎng)期，每天喝，這個(gè)大家自己商量。劉正?。?jiǎn)柲芊裣礇鏊瑁烤笟垼簺鏊柽@個(gè)問(wèn)題，我覺(jué)得是在肌體的抵抗能力恢復(fù)到一定程度的時(shí)候，讓它增加一些外界的不良刺激，會(huì)增加肌體自身的抗性，是有一定好處的。如果要鍛煉是從盛夏，水溫慢慢放涼，慢慢鍛煉起來(lái)的。第一不要從疾病開(kāi)始，頭半年、一年，這是咱們跟藥物相適應(yīng)的階段去洗涼水澡，那個(gè)水溫是慢慢地調(diào)整，不是一下子，前兩天還洗挺高溫度的，今天一咬牙就扎進(jìn)冰水里去了，這種是不可取的。劉正琛：他還問(wèn)能不能用保健品，這個(gè)之前已經(jīng)回答過(guò)了。靖或：最好別吃，留點(diǎn)錢(qián)吃格列衛(wèi)，再留點(diǎn)錢(qián)為二代、三代準(zhǔn)備，把錢(qián)再留下來(lái)將來(lái)還能做移植。劉正?。哼€問(wèn)能不能游泳？靖或：游泳是可以的，要是你想每天游泳一定是從夏天開(kāi)始，夏天的時(shí)候是肌體相對(duì)來(lái)說(shuō)比較容易在這種環(huán)境下，跟水溫比較接近，慢慢從夏天逐漸游到冬天的，這種問(wèn)題不太大,而且循序漸進(jìn)，不要過(guò)于疲勞。劉正琛：這個(gè)問(wèn)題應(yīng)該挺有代表性，如果年齡年輕在骨髓庫(kù)找到配型，是移植好，還是繼續(xù)吃藥好？靖或：如果病情穩(wěn)定的話，我會(huì)愿意讓你們?cè)俾云谥卸嗤Ａ粢欢螘r(shí)間，兩個(gè)理由：第一個(gè)，隨著科學(xué)的發(fā)展，移植技術(shù)越來(lái)越完善，移植技術(shù)越來(lái)越完善意味著什么？移植會(huì)越來(lái)越安全，越往后考慮移植越安全，這是第一個(gè)。而且抗生素、免疫抑制劑的發(fā)展，科學(xué)發(fā)展很快的，移植越往后越安全。第二個(gè)，移植是有一點(diǎn)面臨風(fēng)險(xiǎn)的可能性，我會(huì)愿意我的患者越晚面臨這些風(fēng)險(xiǎn)越好，密切觀察，在我認(rèn)為他情況不穩(wěn)定的時(shí)候再換二代，二代不穩(wěn)定了換未來(lái)的三代，都不行了的時(shí)候，我們?cè)倏紤]移植。但是移植的配型是耍做的，最起碼我要了解到家里的配型是什么情況，中華庫(kù)的配型大概是什么情況，要了解一下這個(gè)。劉正?。哼@個(gè)病友問(wèn)，吃一代TKI過(guò)程當(dāng)中，白細(xì)胞過(guò)低，2.4單位，怎么樣能夠達(dá)到正常值？靖或：白細(xì)胞2.4,我覺(jué)得不算太低，我不知道大家有沒(méi)有這種體會(huì)，我個(gè)人處理的方法一個(gè)是打一些生白細(xì)胞的針，另外我會(huì)讓患者盡量減少到污染環(huán)境下，比如門(mén)診、病房這些地方，我會(huì)讓他給我發(fā)短信。然后定期查，每3天查一次，他經(jīng)歷過(guò)白細(xì)胞下降，一旦上升就很快能達(dá)到CHR,或者更好的情況。我們管這種轉(zhuǎn)折叫鳳凰涅盤(pán)，從一個(gè)特別低的過(guò)程,然后往上抬。我原則上不主張患者在用藥的時(shí)候停藥，我不太主張。劉正?。哼@個(gè)病友問(wèn)題也挺有意思的，慢粒跟其他癌癥的關(guān)系，會(huì)不會(huì)轉(zhuǎn)移？經(jīng)常聽(tīng)說(shuō)癌癥會(huì)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移到肝怎么樣？慢粒會(huì)不會(huì)同時(shí)發(fā)生其他癌癥？靖或：發(fā)生其他癌癥的我沒(méi)有見(jiàn)過(guò)，但理論上是可以的，這是第一個(gè)。第二個(gè)，咱們的格列衛(wèi)同時(shí)也是治療很多種腫瘤的藥物，比如說(shuō)胃腸道間質(zhì)瘤，它還能治療急性白血病中一些型別的，比如說(shuō)陽(yáng)性的髓系腫瘤一些白血病，本身是一個(gè)治療腫瘤特別好的一個(gè)藥物，它治療了一系列的腫瘤，沒(méi)有一個(gè)報(bào)道說(shuō)它能導(dǎo)致腫瘤的，這個(gè)我還沒(méi)有見(jiàn)到。它治療腫瘤的，而且有些慢?；颊?，我聽(tīng)到得了惡性黑色素瘤，在吃TKI的過(guò)程當(dāng)中，惡性黑色素瘤不治療也就自己自愈了，它是一個(gè)很好的治療腫瘤的藥物。劉正?。焊蠹曳窒?，我之前在國(guó)外開(kāi)會(huì)的時(shí)候，有病人可能問(wèn)問(wèn)題，醫(yī)生就開(kāi)玩笑的說(shuō)，TKI不會(huì)增加你得癌癥的風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)減少。這邊還有問(wèn)題說(shuō)，偶爾吸煙對(duì)藥效會(huì)不會(huì)有副作用？靖或：這肯定也屬于心大的，它是這樣的，偶爾吸煙我沒(méi)有做過(guò)或看過(guò)這種隨機(jī)臨床對(duì)照的研究說(shuō)明吸煙對(duì)慢粒有什么影響，?組吸煙?組不吸煙。吸煙本身就不是?個(gè)什么特別好的事，如果能不吸盡量不吸，如果你認(rèn)為煙對(duì)你來(lái)說(shuō)就那么重要，你想吸兩口，那就吸兩口，我是這樣想的，能不吸最好別吸，因?yàn)闊煴旧硪膊皇鞘裁刺貏e必須的東西。劉正?。阂灿胁∮褑?wèn)，他說(shuō)服藥6個(gè)月之后全部轉(zhuǎn)移，一直穩(wěn)定，他問(wèn)能吃3粒嗎？靖或：不行，為什么？因?yàn)槭沁@樣的，現(xiàn)在沒(méi)有說(shuō)這種減藥的臨床研究，我不能保證你安全，你現(xiàn)在已經(jīng)很安全，每天吃4粒跟正常人一樣，進(jìn)入一個(gè)很安全的狀態(tài)，我為什么要冒那么大的風(fēng)險(xiǎn)給你減了或者停了，萬(wàn)一夏發(fā)了，這種后悔你找誰(shuí)說(shuō)去，我覺(jué)得不要盲目停藥，除非有一些確實(shí)無(wú)法承受的，就像張金鳳的，原來(lái)她都有那么多的不良反應(yīng)，我們還是一點(diǎn)點(diǎn)加，加到3粒，后來(lái)加到4粒的時(shí)候，患者感覺(jué)確實(shí)很不舒服了，我才從4粒再退到3粒。有特別強(qiáng)的耐受的患者，偶然都在努力讓他最好能接近于最有效的治療劑量，這個(gè)病人既然能穩(wěn)定的那么好，我不主張減。劉正?。哼@還問(wèn)的挺專業(yè)，挺有意思，他說(shuō)BCR-ABL水平低，驗(yàn)不出突變點(diǎn)，是真的沒(méi)有突變點(diǎn)，還是有了突變點(diǎn)，但是沒(méi)驗(yàn)出來(lái)？靖或：是這樣的，BCR-ABL是指的一個(gè)融合基因，沒(méi)有見(jiàn)到融合基因，不見(jiàn)得ABL沒(méi)有。BCR-ABL檢測(cè)的是一個(gè)結(jié)合的東西，ABL區(qū)突變只測(cè)ABL,ABL區(qū)是一定有的，所以不會(huì)是因?yàn)锽CR-ABL沒(méi)有，ABL突變也沒(méi)有，這不是一個(gè)事。不會(huì)因?yàn)锽CR-ABL陰性的，所以ABL區(qū)檢測(cè)不準(zhǔn)，這個(gè)肯定不會(huì)，各是各的事。劉正?。哼@個(gè)病友問(wèn)，生白針的副作用，會(huì)不會(huì)對(duì)慢粒的治療產(chǎn)生影響？是因?yàn)槟阍谥委煹臅r(shí)候，既用TKI,同時(shí)因?yàn)檠蟮?，醫(yī)生給你打了生白針是嗎？靖或：我同意這樣的，其實(shí)像我們好多白血病的治療都會(huì)有一種GCX動(dòng)員的作用，其實(shí)你在吃格列衛(wèi)的時(shí)候又打升白細(xì)胞的針?，把細(xì)胞動(dòng)員出來(lái)以后，如果這些細(xì)胞是來(lái)源于好的細(xì)胞、正常細(xì)胞就不會(huì)受到任何傷害，它受到傷害的原因，是因?yàn)門(mén)KI把腫瘤性的砍掉了，所以你覺(jué)得血象下來(lái)，這時(shí)候打升白針刺激起來(lái)的，漲的是好細(xì)胞。打一個(gè)比方，身體里有好多麥子也有好多的雜草，雜草上都標(biāo)著B(niǎo)CR-ABL陽(yáng)性，我們的TKI把雜草全推了，遠(yuǎn)遠(yuǎn)一看這一邊禿了，禿了一邊是為什么？是因?yàn)橹涣粝潞苌俨糠值暮玫?，壞的那些?xì)胞都被推平了，這個(gè)時(shí)候打一些升白針在催著好的快長(zhǎng)，這邊有推子在推壞的它不會(huì)長(zhǎng)，好的細(xì)胞就長(zhǎng)起來(lái)了，我會(huì)很主張用G-CSF。劉正?。哼@邊有個(gè)病友問(wèn)，喝茶會(huì)不會(huì)影響藥效，是否不能喝茶？靖或：這個(gè)一會(huì)我們會(huì)有一個(gè)愛(ài)喝茶的朋友跟大家說(shuō)一下，我以前也沒(méi)有什么特別多的體會(huì)，盧珊特別愛(ài)喝茶，她就覺(jué)得喝茶他高興，結(jié)果喝茶以后覺(jué)得指標(biāo)有點(diǎn)下降。因?yàn)樗龣z測(cè)BCR-ABL比較勤，差不多每一個(gè)月做一次，喝茶了以后BCR-ABL就往上升，她就問(wèn)我為什么，最近是不是喝茶喝得多了，過(guò)兩天把茶基本戒了，BCR-ABL下降。我就在分析她愛(ài)喝的綠茶是不是有一定的解毒作用，包括排泄，加上喝的水也比較多，有一些解毒作用，所以是不是把藥性解了，這是她的一個(gè)解釋，大家可以參考，但是這種也沒(méi)有大宗的臨床研究，他這個(gè)情況觀察到了這樣的情況。劉正?。哼@里也想跟大家分享，我們看到靖大夫回答問(wèn)題都是非常謹(jǐn)慎的，這也是西醫(yī)的一個(gè)特點(diǎn)，中醫(yī)會(huì)有些似是而非的，說(shuō)什么不能吃，但是從西醫(yī)的角度，一定有臨床研究,有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的證據(jù)才能說(shuō)的。還有一些，比如能不能喝葡萄酒、吃葡萄？靖或：葡萄柚跟葡萄是兩回事，楊桃是肯定不能吃的，這是我問(wèn)了一個(gè)藥理檢驗(yàn)所他們說(shuō)楊桃肯定不能吃。葡萄柚我本人還沒(méi)有見(jiàn)過(guò)，這個(gè)葡萄跟那個(gè)是兩回事。葡萄酒能不能喝，我是這么認(rèn)為的，沒(méi)有證據(jù)說(shuō)葡萄酒對(duì)這個(gè)會(huì)有什么影響，但我也并不主張你沒(méi)事喝點(diǎn)酒。劉正?。阂?yàn)樗厦娴挠⑽膯卧~寫(xiě)的是grapefruit是連起來(lái)的。靖或：是葡萄柚，在巴西、墨西哥那些熱帶地區(qū)產(chǎn)的，他說(shuō)比一般的柚子小一點(diǎn)。病友5：紅的，臺(tái)灣有。靖或：我不太清楚。劉正?。汉髞?lái)我問(wèn)了一個(gè)同學(xué)，他在美國(guó)待了很多年，他說(shuō)因?yàn)間rape是葡萄的意思,fruit是水果，有人把它翻譯成葡萄柚，但他說(shuō)其實(shí)就是柚子。靖或：他們說(shuō)好像不是，因?yàn)槲覜](méi)有見(jiàn)過(guò)葡萄柚，說(shuō)是那種小一點(diǎn)的，比柚子小。劉正?。悍凑詈?jiǎn)單的辦法就是多?事不如少一事。靖殘：對(duì)，我的想法是這樣的，我沒(méi)有證據(jù)說(shuō)這個(gè)東西一定會(huì)對(duì)大家好的時(shí)候，我不愿意給大家用，因?yàn)槲也恢罆?huì)不會(huì)對(duì)大家不好。劉正?。哼€有病友問(wèn)，服用TKI期間可以用海參嗎？靖或：海參是食物，不要以為海參真能幫助你什么，有吃海參的錢(qián)還不如買(mǎi)個(gè)健身卡鍛煉鍛煉身體。劉正?。哼@個(gè)問(wèn)題，可能您也回答了，海參是不是能提高免疫力，有沒(méi)有什么科學(xué)依據(jù)來(lái)證明？靖或：海參是一種高蛋白，它吸收的很好，對(duì)于一些體弱的病人吸收的很好，像鮑魚(yú)、海參，我覺(jué)得你如果有經(jīng)濟(jì)情況吃，我也不反對(duì)，對(duì)你沒(méi)有什么壞處。它能夠產(chǎn)生什么更好的東西，其實(shí)多半是心理的，只有中國(guó)人在追求這個(gè)。劉正?。嚎赡軇偛拍卮疬^(guò)了，遇到牙痛、感冒等疾病，消炎藥能吃嗎？靖或：該看、該吃的一定要吃，大家早出手，別牙痛扛了一個(gè)月了，很腫了，甚至骨髓炎了，特別嚴(yán)重了我們?cè)偃タ?，完全沒(méi)必要，有什么病跟正常人一樣去用藥，只是不要過(guò)度用藥就可以了。劉正?。哼@個(gè)問(wèn)題，可能還是用一代TKI,是不是可以減藥到3粒？我不知道你在用一代還是二代，為的是減少副作用。靖或：是這樣的，副作用慢慢會(huì)耐受，但是我覺(jué)得為了一個(gè)副作用的問(wèn)題犧牲療效，為了任何事情犧牲療效都是不值得的，因?yàn)榀熜菦Q定我們生命的，當(dāng)然副作用也會(huì)影響一些,但是從你說(shuō)的這個(gè)情況，應(yīng)該你的副作用還不至于影響到你的生命，但你的療效真的有可能會(huì)影響到生命的。劉正琛：這個(gè)問(wèn)題其實(shí)靖大夫講課內(nèi)容里面已經(jīng)多次談到，管理副作用有很多種方法，減藥是最后的一步。靖凌：對(duì)，減藥是最后一步。劉正琛：這邊還問(wèn)關(guān)于飲食，這個(gè)其實(shí)己經(jīng)回答問(wèn)的事，關(guān)于喝酒和水果。靖或：是這樣的，既然他說(shuō)有可能是柚子，我們正式翻譯出來(lái)是葡萄柚，不管是柚子和葡萄柚，楊桃也不能吃，除了這幾個(gè)別吃以外，其他的我認(rèn)為過(guò)正常人的生活就挺好，咱不追求吃好的，也別看什么都不吃，那也不好，正常人吃什么咱吃什么就行了。劉正?。哼@個(gè)病友問(wèn)題比較具體，說(shuō)他父親3月份確診慢粒，4月份始初用格列衛(wèi)，確診時(shí)候融合基因是12.7%,染色體是9和22對(duì)易位，全陽(yáng)性，當(dāng)時(shí)還做了FISH,檢驗(yàn)提示第22、9號(hào)染色體確實(shí)有問(wèn)題，是代表不良預(yù)后嗎？靖殘：9號(hào)染色體缺失，她問(wèn)過(guò)我了。劉正琛：現(xiàn)在用一代TKL5個(gè)半月檢查染色體轉(zhuǎn)移了4對(duì)，分析了20對(duì)，通過(guò)治療第22、9號(hào)染色體有可能消失嗎？靖或：有可能消失的，這個(gè)是有可能的。你也是第9號(hào)染色體有問(wèn)題，這個(gè)是提示愈后不是太好，像這種情況，現(xiàn)在我們也沒(méi)有別的選擇，現(xiàn)在吃格列衛(wèi)。病友6：現(xiàn)在吃6粒。靖或：吃6粒格列衛(wèi)，然后定期復(fù)查，如果覺(jué)得不是太理想，你要換，我主張換達(dá)沙替尼，因?yàn)檫_(dá)沙替尼覆蓋面更廣。還是要密切觀察的，應(yīng)該是3、6、12檢測(cè)，你可能是3、6、9,12?病友6：對(duì)，我們現(xiàn)在3、6、9、12。靖或：對(duì)，就這樣去檢測(cè)，如果可以BCR-ABL的定量，可以每月抽一次外周血再看一下。大家知道，對(duì)一切不符合我們最佳治療療效情況的患者，都應(yīng)該密切觀察，患者也要配合醫(yī)生，醫(yī)生也要更加關(guān)注患者，對(duì)于一切沒(méi)有達(dá)到最好療效的，都要密切觀察。病友6：大夫，我再問(wèn)一下，是第9號(hào)染色體？靖或：你是第7號(hào)染色體？第9號(hào)染色體的異常，是這樣的，一般來(lái)說(shuō)出現(xiàn)了不是9、22號(hào)染色體，其他一些雜合染色體，這些都有可能提示愈后不太好的情況，所以這些患者都將會(huì)被列入密切隨診，嚴(yán)密觀察的這一行列，年紀(jì)多大？病友病51。靖或：還應(yīng)該給他做配型準(zhǔn)備。病友6：現(xiàn)在要做嗎？靖或：配型準(zhǔn)備是所有慢粒病人來(lái)的時(shí)候我第一件事做的。病友6：因?yàn)榕湫臀覀円蚕脒^(guò)，我爸沒(méi)有兄弟，只有我一個(gè)女兒。靖或：中華骨髓庫(kù)都可以配，配了型不一定要做，如果有一個(gè)備用的，就像盧珊來(lái)的時(shí)候我就跟你和你哥哥權(quán)和，但是待了2、3年咱也沒(méi)做，不是說(shuō)不做，但是你要知道誰(shuí)是你的避風(fēng)港，如果情況不好，趕快就得做移植，什么時(shí)候做那時(shí)候山你的醫(yī)生密切的跟你溝通。51歲還是有機(jī)會(huì)的，一般來(lái)說(shuō)國(guó)內(nèi)能做到55歲以下，像人民、301相對(duì)比較有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院,甚至能做到60歲，沒(méi)有什么太大的問(wèn)題，中華骨髓庫(kù)的移植也相對(duì)來(lái)說(shuō)比較安全，不是說(shuō)他一定需要做移植，但必須做好移植的所有準(zhǔn)備工作。劉正?。河袀€(gè)病友問(wèn)到，能不能吃鈣片？可能他是考慮到有時(shí)候抽筋。靖或：如果鈣低我同意吃鈣片，我覺(jué)得那個(gè)沒(méi)有什么問(wèn)題，我強(qiáng)調(diào)的包括所有藥物和食物的問(wèn)題，第一個(gè)，你看這是不是必須吃的藥，現(xiàn)在鈣低確實(shí)抽筋，但抽筋是不是因?yàn)槿扁}得查一查，如果確實(shí)是鈣低，或者確實(shí)是感冒了，或者確實(shí)有一個(gè)心臟病、高血壓之類的病，該吃的藥我從來(lái)也不會(huì)建議你們不吃，必須吃，及早處理及早停藥，是這樣。劉正琛：靖大夫剛才回答鈣片的這個(gè)邏輯，也能回答能不能吃善存片？靖或：一樣的.劉正琛：也是跟大家分享一下，千萬(wàn)不要被一些直銷人給忽悠了。靖或：我特別不喜歡聽(tīng)的就是直銷，如果大家一定要吃一些東西，我寧可大家,定要買(mǎi)藥品準(zhǔn)字，千萬(wàn)別買(mǎi)健準(zhǔn)字的，這個(gè)健準(zhǔn)字的不行，要買(mǎi)藥，因?yàn)樗幍臏?zhǔn)入制度是極為嚴(yán)格的，需要經(jīng)過(guò)國(guó)家藥品食品監(jiān)督管理局這種檢測(cè)，是極為嚴(yán)格的，不是保健品能夠抵的，保健品我根據(jù)就不相信。劉正琛:剛才另外一個(gè)問(wèn)題也問(wèn)這樣?個(gè)問(wèn)題,前提是大家不要聽(tīng)直銷人員或推銷人員，而是要真的去醫(yī)院查一下維生素的含量，包括是不是真的缺。靖或：而且需要吃的話，你的大夫一定會(huì)建議你吃的，我們從來(lái)不會(huì)忽略患者的要求，如果認(rèn)為這個(gè)東西吃了你獲益比不獲益多，我們會(huì)建議吃,你吃了以后我們沒(méi)有把握你獲益,有可能會(huì)由此受到一些影響，我何必要建議你吃呢！那是很肯定的。劉正?。河幸粋€(gè)病友問(wèn)道眼結(jié)膜充血是由什么服藥后誘發(fā)的嗎？是誰(shuí)問(wèn)的？病友3：是不是眼底本身有出血，吃藥以后誘發(fā)的，還是說(shuō)這藥本身副作用就是這個(gè)？劉正琛：你先明確一點(diǎn)，是眼底出血還是眼結(jié)膜出血？眼底出血你如果不做散瞳的話是看不到的。病友3：就是說(shuō)還是藥的副作用？靖或：你說(shuō)第一個(gè)是充血還是出血？病友3：充血?靖或：只是發(fā)紅？病友3：對(duì)。靖或：只是一過(guò)性的嗎？病友3：不是，也要連續(xù)幾天。靖殘：你吃了幾天的格列衛(wèi)呢？病友3：吃了3年了。靖或：吃了3年的格列衛(wèi)，但是只出現(xiàn)了幾天的眼結(jié)膜出血，這個(gè)跟那個(gè)沒(méi)關(guān)系。病友3：過(guò)一段時(shí)間就有。靖殘：每次都有嗎？他眼結(jié)膜出血，我不知道你同時(shí)有沒(méi)有血管硬化或糖尿病之類的，有嗎？病友3：沒(méi)有。靖或：原來(lái)吃格列衛(wèi)之前是從來(lái)沒(méi)有的？病友3：對(duì)，快3年了，發(fā)生過(guò)4、5次。靖或：這種我確實(shí)沒(méi)有觀察到，它叫結(jié)膜出血，不是充血，它是結(jié)膜的小血管爆裂引起的，這個(gè)對(duì)整個(gè)的視力沒(méi)有太大的影響，也不用特別的處理。我不知道你還有沒(méi)有高血壓之類的？病友3：沒(méi)有。靖或：如果是這個(gè)，我確實(shí)也不希望你因此減藥之類的，你可以到眼科再去看一下，因?yàn)楹芏嗟恼Ｈ艘矔?huì)有這樣的情況，我現(xiàn)在病房里有一個(gè)，他年紀(jì)要大一些，75歲的老人家，他就是毫無(wú)誘因的，只是過(guò)來(lái)做骨穿檢查一下，就出血了。你可以到眼科去看，并不一定跟這個(gè)病或跟這個(gè)藥有什么太大的關(guān)系.劉正琛：有病友問(wèn)孩子6歲，抑制期、淋巴高、中性低，是哪個(gè)病友問(wèn)的？靖或：因?yàn)槲掖_定管小孩不是很有經(jīng)驗(yàn)，我管的都沒(méi)有特別年輕的孩子，第一個(gè)，我知道他的事，他的這個(gè)就是淋巴高白細(xì)胞5000多，他的骨髓粒細(xì)胞抑制的還比較明顯，是吧？染色體和基因的情況是怎么樣？病友7：5月份做的時(shí)候一個(gè)是9點(diǎn)多，但是2月份做的時(shí)候是7%多。靖或：大家都知道，7點(diǎn)多、9點(diǎn)多都是挺高的，像這么點(diǎn)的孩子我肯定會(huì)減一個(gè)劑量用，或者是實(shí)在不行、不耐受就考慮換藥。病友7：我們現(xiàn)在停藥了。靖或：我們知道你現(xiàn)在停藥了，是BCR-ABL水平，還是FISH查的染色體？病友7：我們好像查的是FISH。靖或：吃藥多久？病友7：應(yīng)該是去年11月初吃的藥。靖或：我覺(jué)得他這屬于療效不好的，因?yàn)檫@么點(diǎn)的孩子我確實(shí)沒(méi)有治療的經(jīng)驗(yàn)，我的建議是肯定需要治療的，如果是我，我可能會(huì)建議你看二代的，這個(gè)我要看二代TKI的適應(yīng)癥，這么點(diǎn)的孩子有沒(méi)有這樣的適應(yīng)癥，如果有的話，可以給他小劑量的開(kāi)始吃一點(diǎn)。我知道你對(duì)他的血象有擔(dān)心，但是我認(rèn)為現(xiàn)在等下去毫無(wú)益處，我覺(jué)得等下去、長(zhǎng)出來(lái)的是腫瘤細(xì)胞，不會(huì)是正常的細(xì)胞長(zhǎng)起來(lái)的。病友7：換二代？靖或：這個(gè)你許多跟你的大夫溝通，我沒(méi)有治療過(guò)這么小的孩子，如果是成年人的話,我會(huì)這么建議，這么小的孩子我沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)，我對(duì)成年人的經(jīng)驗(yàn)會(huì)影響孩子的治療和處理，我沒(méi)有處理過(guò)這么小的。病友7：大夫說(shuō)先緩一緩，之前說(shuō)過(guò)一次打生白針，后來(lái)沒(méi)打，讓他自己長(zhǎng)起來(lái)，但是之前長(zhǎng)起來(lái)過(guò)一次，中間漲到30多，淋巴就降了，后來(lái)說(shuō)吃藥吃一顆，下去的特別厲害,跟發(fā)燒有關(guān)系。靖或：這個(gè)確實(shí)是比較難辦的，第一個(gè)，我覺(jué)得最起碼是屬于不耐受，你可以等他血象再稍微恢復(fù)恢復(fù)的時(shí)候，下次再試，我覺(jué)得就別試格列衛(wèi)了，試試二代的，大家都知道二代在國(guó)外一線治療、處理咱們這個(gè)疾病也是沒(méi)問(wèn)題的，所以你給他換成二代不會(huì)對(duì)他不好，他可能會(huì)更快、更好的獲得緩解，所以我覺(jué)得實(shí)在不行下一次試的話，也是從一粒開(kāi)始，實(shí)在不行這么點(diǎn)孩子可以從半粒開(kāi)始吃，把膠囊拆開(kāi)分成兩半，或者片分成兩半，給他吃半片，從半片開(kāi)始，