早產兒視網膜病變及最新篩查指南課件

早產兒視網膜病

（retinopathyofprematurity）2022/12/23

早產兒視網膜病

（retinopathyof

是未成熟的視網膜血管在發(fā)育過程中出現新生血管和纖維增生所致的病變，多見于低出生體重、低孕周的早產兒，可導致視力下降、視網膜脫離甚至失明，是早產兒的一種嚴重并發(fā)癥，同時也是目前兒童致盲的首位原因。1早產兒視網膜病變(ROP)1

《中國早產兒視網膜病變篩查指南（2014）》

是發(fā)生在早產兒和低體重兒的眼部視網膜血管增生性疾病。是未成熟的視網膜血管在發(fā)育過程中出現新生血管和纖流行病學特點與此同時，中國大陸部分大城市的NICU才開展早產兒ROP篩查ROP的致盲率1950年50%通過調整氧療等預防措施降至1965年的40%20世紀70～80年代，由于極低出生體重兒生存率的提高ROP出現了第2次發(fā)病高峰

20世紀90年代，ROP的發(fā)病率、嚴重度及閾值病變均呈下降趨勢美國隨著各項預防措施的積極開展流行病學特點與此同時，中國大陸部分大城市的NICU才開展早流行病學特點大陸地區(qū)ROP發(fā)生率：為8%～30%。2發(fā)展中國家，由于產科技術和早產兒救治技術的顯著提高，出生體重＜1500g的早產兒數量逐年增多，存活率明顯提高，但ROP的高發(fā)生率已成為嚴重問題。2中國大陸早產兒視網膜病變臨床特點和眼病變的多中心調查NormalimmatureretinaBrianW.FleckandNeilMcIntosh.RetinopathyofPrematurity:RecentDevelopmentsNeoReviews,Jan2009;10.

流行病學特點大陸地區(qū)ROP發(fā)生率：為8%～30%。2病因及高危因素1.早產低出生體重：根本原因。胎齡越小，體重越低，視網膜發(fā)育越不成熟，ROP發(fā)生率越高，病情越嚴重。2.吸氧：吸氧濃度：高濃度氧氣可使視網膜血管收縮，引起視網膜缺氧，誘導產生血管生長因子，

導致新生血管生成。吸氧時間：吸氧時間越長，ROP發(fā)生率越高吸氧方式：CPAP或機械通氣，氧療>15天，CPAP>7天，FiO2>60%,ROP發(fā)生率更高更重

動脈氧分壓：波動越大，ROP發(fā)生率越高3.貧血和輸血4.代謝性酸中毒：持續(xù)時間越長，新生血管形成的發(fā)生率越高。5.呼吸暫停：反復呼吸暫停早產兒ROP發(fā)生率越高。6.感染：7.PaO2過低：可致視網膜血管收縮，導致視網膜血管缺血。8.基因差異及種族病因及高危因素1.早產低出生體重：根本原因。2.吸氧：3.貧發(fā)病機制視網膜血管正常發(fā)育過程視網膜由2個血管床提供營養(yǎng)：外周-脈絡膜循環(huán)(GA20周發(fā)育完成)內側-視網膜循環(huán)(GA20周開始發(fā)育—早期無血管)

GA32周視網膜血管開始發(fā)育，始于視盤并以其為中心呈“樹枝樣分叉”生長至鋸狀緣，40-42w完成；鼻側血管比顳側先到達鋸狀緣；Vascularizationoftheretinabeginsatapproximately16weeksgestationattheopticnerveandproceedsperipherally.Retinalvesselsreachtheoraserrata(theperipheryoftheeye)onthenasalsideat32weeksgestationandonthetemporalsideat36to40weeksgestation.Thenumbersinthefigureareweeksofgestation.發(fā)病機制視網膜血管正常發(fā)育過程視網膜由2個血管床提供營養(yǎng)：V1高氧性血管停滯期（急性期）以相對性視網膜高氧和正常血管化停滯為特征；2缺氧性血管增生期（慢性期或晚期）以相對性視網膜缺氧和異常血管纖維化增殖為特征。

早產兒出生時視網膜血管未發(fā)育成熟，周邊為無血管區(qū)，大片視網膜無血管區(qū)處于缺氧狀態(tài)，產生血管生長因子，刺激新生血管生長。未成熟的視網膜血管對氧敏感，高濃度氧使視網膜血管收縮和閉塞，引起視網膜缺氧，擴大視網膜的無灌注區(qū)，因而產生大量新生血管，且?guī)氪罅坷w維組織，導致玻璃體內嚴重的纖維組織增殖，引起牽引性視網膜脫離。纖維化增生侵入玻璃體致滲出、出血、攣縮，隨之導致視網膜褶和剝離、黃斑異位和瘢痕化、視力急劇下降。發(fā)病機制1高氧性血管停滯期（急性期）早產兒出生時視網膜血臨床表現分區(qū)Ⅰ區(qū)是以視乳頭中央為中心，視乳頭中央到黃斑中心凹距離的2倍為半徑畫圓；Ⅱ區(qū)以視乳頭中央為中心，視乳頭中央到鼻側鋸齒緣為半徑畫圓，除去Ⅰ區(qū)之后的環(huán)狀區(qū)域；Ⅱ區(qū)以外剩余的部位為Ⅲ區(qū)。早期病變越靠近后極部（Ⅰ區(qū)），進展的風險性越大。臨床表現分區(qū)Ⅰ區(qū)是以視乳頭中央為中心，視乳頭中央到黃斑中心凹Hemisectionlookingdownintothelefteyewiththetemporalsidetotheleftandthenasalsidetotheright.Hemisectionlookingdowninto臨床分期Ⅰ期

約發(fā)生在矯正胎齡34周，在眼底視網膜后極部有血管區(qū)與無血管區(qū)之間出現白色平坦的細分界線；臨床分期Ⅰ期約發(fā)生在矯正胎齡34周，在眼底臨床分期Ⅱ期

平均發(fā)生于矯正胎齡35周（32-40周），白色分界線進一步變寬且增高，形成高于視網膜表面的嵴形隆起。臨床分期Ⅱ期平均發(fā)生于矯正胎齡35周（32-Ⅱ期（ROPⅡ）Ⅱ期（ROPⅡ）臨床分期Ⅲ期

平均發(fā)生于矯正胎齡36周（32-43周），嵴形隆起愈加顯著，嵴樣病變上出現視網膜血管擴張增殖，呈粉紅色，此期伴纖維增殖，進入玻璃體。閾值前病變平均發(fā)生于矯正胎齡36周，閾值病變平均發(fā)生于矯正胎齡37周。臨床分期Ⅲ期平均發(fā)生于矯正胎齡36周（32-

Ⅲ期（ROPⅢ

）Ⅲ期（ROPⅢ）臨床分期Ⅳ期

由于纖維血管增殖發(fā)生牽拉性視網膜脫離，先起于周邊，逐漸向后極部發(fā)展；

Ⅳa期無黃斑脫離，Ⅳb期黃斑脫離；RetinalDetachment臨床分期Ⅳ期由于纖維血管增殖發(fā)生牽拉性視網膜Ⅳa期（ROPⅣa期）extrafovealⅣa期（ROPⅣa期）extrafovealⅣb期（ROPⅣb期）fovealⅣb期（ROPⅣb期）foveal臨床分期Ⅴ期

視網膜全脫離（大約在出生后10周），常成漏斗型。此期有關反結締組織增生和機化膜形成，導致晶狀體后纖維膜。病變晚期前房變淺或消失，可繼發(fā)青光眼、角膜變性、眼球萎縮等。RetinalDetachment臨床分期Ⅴ期視網膜全脫離（大約在出生后10周）

Ⅴ期（ROPⅤ期）TotalretinaldetachmentⅤ期（ROPⅤ期）Total特定病變附加病變（plusdiseases）：視網膜后極血管怒張、扭曲，玻璃體呈霧狀，虹膜血管擴張，瞳孔僵直。

附加病變是ROP活動期指針，一旦出現意味著預后不良。特定病變附加病變（plusdiseases）：視網膜后極血附加病變附加病變特定病變閾值病變（thresholddisease）：Ⅰ區(qū)或Ⅱ區(qū)的3期+，相鄰病變連續(xù)至少達5個鐘點，或累積達8個鐘點，是必須治療的病變。閾值病變平均發(fā)生在矯正胎齡37周；此期是早期治療的關鍵。閾值前病變（pre-thresholddisease）：指存在明顯ROP病變但尚未達到閾值病變的嚴重程度，分為“1型閾值前病變”和“2型閾值前病變”。1型閾值前病變包括Ⅰ區(qū)伴有附加病變的任何一期病變、Ⅰ區(qū)不伴附加病變的3期病變、Ⅱ區(qū)的2期+或3期+病變（圖9）；2型閾值前病變包括Ⅰ區(qū)不伴附加病變的1期或2期病變，Ⅱ區(qū)不伴附加病變的3期病變。閾值前病變平均發(fā)生在矯正胎齡36周；（I型閾值前病變）右眼眼底像，可見Ⅱ區(qū)2+病變特定病變閾值病變（thresholddisease）：Ⅰ區(qū)特定病變急進型后極部ROP（aggressiveposteriorROP，AP-ROP）：發(fā)生在后極部，通常位于Ⅰ區(qū)，進展迅速、常累及4個象限，新生血管行徑平直，嵴可不明顯，血管短路不僅發(fā)生于視網膜有血管和無血管交界處，也可發(fā)生于視網膜內；病變可不按典型的1至3期的發(fā)展規(guī)律進展，嚴重的“附加病變”，曾稱為“Rush”病，常發(fā)生在極低體重的早產兒急進型后極部早產兒視網膜病變眼底像特定病變急進型后極部ROP（aggressiveposte篩查指南1．出生孕周和出生體重的篩查標準：（1）對出生體重<2000g，或出生孕周<32周的早產兒和低體重兒，進行眼底病變篩查，隨診直至周邊視網膜血管化；（2）對患有嚴重疾病或有明確較長時間吸氧史，兒科醫(yī)師認為比較高危的患者可適當擴大篩查范圍?！吨袊绠a兒視網膜病變篩查指南（2014）》篩查指南1．出生孕周和出生體重的篩查標準：《中國早產兒視網膜篩查指南2．篩查起始時間：首次檢查應在生后4～6周或矯正胎齡31～32周開始。篩查指南2．篩查起始時間：3．篩查方法：檢查時要適當散大瞳孔，推薦使用間接檢眼鏡進行檢查，也可用廣角眼底照相機篩查。檢查可以聯(lián)合鞏膜壓迫法進行，至少檢查2次。篩查指南間接眼底鏡檢查有一定的主觀性，可能存在漏診，需要檢查者有較高的技術。3．篩查方法：檢查時要適當散大瞳孔，推薦使用間接檢眼鏡進行檢4．干預時間：確診閾值病變或Ⅰ型閾值前病變后，應盡可能在72h內接受治療，無治療條件要迅速轉診。篩查指南5．篩查人員要求：檢查由有足夠經驗和相關知識的眼科醫(yī)師進行。4．干預時間：確診閾值病變或Ⅰ型閾值前病變后，應盡可能在726．篩查間隔期：（1）Ⅰ區(qū)無ROP，1期或2期ROP每周檢查1次；（2）Ⅰ區(qū)退行ROP，可以1～2周檢查1次；（3）Ⅱ區(qū)2期或3期病變，可以每周檢查1次；（4）Ⅱ區(qū)1期病變，可以1～2周檢查1次；（5）Ⅱ區(qū)1期或無ROP，或Ⅲ區(qū)1期、2期，可以2～3周隨診。篩查指南6．篩查間隔期：篩查指南早產兒視網膜病變及最新篩查指南課件篩查指南7．終止檢查的條件：滿足以下條件之一即可終止隨診：（1）視網膜血管化（鼻側已達鋸齒緣，顳側距鋸齒緣1個視乳頭直徑）；（2）矯正胎齡45周，無閾值前病變或閾值病變，視網膜血管已發(fā)育到Ⅲ區(qū)；（3）視網膜病變退行。篩查指南7．終止檢查的條件：ROP的預防1.加強對早產兒各種合并癥的防治；2.規(guī)范吸氧：1）盡可能降低吸氧濃度；2）縮短吸氧時間；

3）減少動脈血氧分壓波動；3.其他：積極防治呼吸暫停，治療代謝性酸中毒，預防貧血及減少輸血，防治PaO2過低。4.規(guī)范化篩查，早期發(fā)現，早期治療。ROP的預防1.加強對早產兒各種合并癥的防治；ROP的治療1.激光光凝治療。2.冷凝治療。3.鞏膜環(huán)扎術。4.玻璃體切除術。5.內科治療。ROP的治療1.激光光凝治療。思考：ROP的臨床分期有哪些？ROP篩查時間？ROP眼底隨訪及處理措施？ROP的預防措施有哪些？思考：ROP的臨床分期有哪些？ROP篩查時間？ROP眼底隨訪Thanksforyourattention！Thanksforyourattention！

早產兒視網膜病

（retinopathyofprematurity）2022/12/23

早產兒視網膜病

（retinopathyof

是未成熟的視網膜血管在發(fā)育過程中出現新生血管和纖維增生所致的病變，多見于低出生體重、低孕周的早產兒，可導致視力下降、視網膜脫離甚至失明，是早產兒的一種嚴重并發(fā)癥，同時也是目前兒童致盲的首位原因。1早產兒視網膜病變(ROP)1

《中國早產兒視網膜病變篩查指南（2014）》

是發(fā)生在早產兒和低體重兒的眼部視網膜血管增生性疾病。是未成熟的視網膜血管在發(fā)育過程中出現新生血管和纖流行病學特點與此同時，中國大陸部分大城市的NICU才開展早產兒ROP篩查ROP的致盲率1950年50%通過調整氧療等預防措施降至1965年的40%20世紀70～80年代，由于極低出生體重兒生存率的提高ROP出現了第2次發(fā)病高峰

20世紀90年代，ROP的發(fā)病率、嚴重度及閾值病變均呈下降趨勢美國隨著各項預防措施的積極開展流行病學特點與此同時，中國大陸部分大城市的NICU才開展早流行病學特點大陸地區(qū)ROP發(fā)生率：為8%～30%。2發(fā)展中國家，由于產科技術和早產兒救治技術的顯著提高，出生體重＜1500g的早產兒數量逐年增多，存活率明顯提高，但ROP的高發(fā)生率已成為嚴重問題。2中國大陸早產兒視網膜病變臨床特點和眼病變的多中心調查NormalimmatureretinaBrianW.FleckandNeilMcIntosh.RetinopathyofPrematurity:RecentDevelopmentsNeoReviews,Jan2009;10.

流行病學特點大陸地區(qū)ROP發(fā)生率：為8%～30%。2病因及高危因素1.早產低出生體重：根本原因。胎齡越小，體重越低，視網膜發(fā)育越不成熟，ROP發(fā)生率越高，病情越嚴重。2.吸氧：吸氧濃度：高濃度氧氣可使視網膜血管收縮，引起視網膜缺氧，誘導產生血管生長因子，

導致新生血管生成。吸氧時間：吸氧時間越長，ROP發(fā)生率越高吸氧方式：CPAP或機械通氣，氧療>15天，CPAP>7天，FiO2>60%,ROP發(fā)生率更高更重

動脈氧分壓：波動越大，ROP發(fā)生率越高3.貧血和輸血4.代謝性酸中毒：持續(xù)時間越長，新生血管形成的發(fā)生率越高。5.呼吸暫停：反復呼吸暫停早產兒ROP發(fā)生率越高。6.感染：7.PaO2過低：可致視網膜血管收縮，導致視網膜血管缺血。8.基因差異及種族病因及高危因素1.早產低出生體重：根本原因。2.吸氧：3.貧發(fā)病機制視網膜血管正常發(fā)育過程視網膜由2個血管床提供營養(yǎng)：外周-脈絡膜循環(huán)(GA20周發(fā)育完成)內側-視網膜循環(huán)(GA20周開始發(fā)育—早期無血管)

GA32周視網膜血管開始發(fā)育，始于視盤并以其為中心呈“樹枝樣分叉”生長至鋸狀緣，40-42w完成；鼻側血管比顳側先到達鋸狀緣；Vascularizationoftheretinabeginsatapproximately16weeksgestationattheopticnerveandproceedsperipherally.Retinalvesselsreachtheoraserrata(theperipheryoftheeye)onthenasalsideat32weeksgestationandonthetemporalsideat36to40weeksgestation.Thenumbersinthefigureareweeksofgestation.發(fā)病機制視網膜血管正常發(fā)育過程視網膜由2個血管床提供營養(yǎng)：V1高氧性血管停滯期（急性期）以相對性視網膜高氧和正常血管化停滯為特征；2缺氧性血管增生期（慢性期或晚期）以相對性視網膜缺氧和異常血管纖維化增殖為特征。

早產兒出生時視網膜血管未發(fā)育成熟，周邊為無血管區(qū)，大片視網膜無血管區(qū)處于缺氧狀態(tài)，產生血管生長因子，刺激新生血管生長。未成熟的視網膜血管對氧敏感，高濃度氧使視網膜血管收縮和閉塞，引起視網膜缺氧，擴大視網膜的無灌注區(qū)，因而產生大量新生血管，且?guī)氪罅坷w維組織，導致玻璃體內嚴重的纖維組織增殖，引起牽引性視網膜脫離。纖維化增生侵入玻璃體致滲出、出血、攣縮，隨之導致視網膜褶和剝離、黃斑異位和瘢痕化、視力急劇下降。發(fā)病機制1高氧性血管停滯期（急性期）早產兒出生時視網膜血臨床表現分區(qū)Ⅰ區(qū)是以視乳頭中央為中心，視乳頭中央到黃斑中心凹距離的2倍為半徑畫圓；Ⅱ區(qū)以視乳頭中央為中心，視乳頭中央到鼻側鋸齒緣為半徑畫圓，除去Ⅰ區(qū)之后的環(huán)狀區(qū)域；Ⅱ區(qū)以外剩余的部位為Ⅲ區(qū)。早期病變越靠近后極部（Ⅰ區(qū)），進展的風險性越大。臨床表現分區(qū)Ⅰ區(qū)是以視乳頭中央為中心，視乳頭中央到黃斑中心凹Hemisectionlookingdownintothelefteyewiththetemporalsidetotheleftandthenasalsidetotheright.Hemisectionlookingdowninto臨床分期Ⅰ期

約發(fā)生在矯正胎齡34周，在眼底視網膜后極部有血管區(qū)與無血管區(qū)之間出現白色平坦的細分界線；臨床分期Ⅰ期約發(fā)生在矯正胎齡34周，在眼底臨床分期Ⅱ期

平均發(fā)生于矯正胎齡35周（32-40周），白色分界線進一步變寬且增高，形成高于視網膜表面的嵴形隆起。臨床分期Ⅱ期平均發(fā)生于矯正胎齡35周（32-Ⅱ期（ROPⅡ）Ⅱ期（ROPⅡ）臨床分期Ⅲ期

平均發(fā)生于矯正胎齡36周（32-43周），嵴形隆起愈加顯著，嵴樣病變上出現視網膜血管擴張增殖，呈粉紅色，此期伴纖維增殖，進入玻璃體。閾值前病變平均發(fā)生于矯正胎齡36周，閾值病變平均發(fā)生于矯正胎齡37周。臨床分期Ⅲ期平均發(fā)生于矯正胎齡36周（32-

Ⅲ期（ROPⅢ

）Ⅲ期（ROPⅢ）臨床分期Ⅳ期

由于纖維血管增殖發(fā)生牽拉性視網膜脫離，先起于周邊，逐漸向后極部發(fā)展；

Ⅳa期無黃斑脫離，Ⅳb期黃斑脫離；RetinalDetachment臨床分期Ⅳ期由于纖維血管增殖發(fā)生牽拉性視網膜Ⅳa期（ROPⅣa期）extrafovealⅣa期（ROPⅣa期）extrafovealⅣb期（ROPⅣb期）fovealⅣb期（ROPⅣb期）foveal臨床分期Ⅴ期

視網膜全脫離（大約在出生后10周），常成漏斗型。此期有關反結締組織增生和機化膜形成，導致晶狀體后纖維膜。病變晚期前房變淺或消失，可繼發(fā)青光眼、角膜變性、眼球萎縮等。RetinalDetachment臨床分期Ⅴ期視網膜全脫離（大約在出生后10周）

Ⅴ期（ROPⅤ期）TotalretinaldetachmentⅤ期（ROPⅤ期）Total特定病變附加病變（plusdiseases）：視網膜后極血管怒張、扭曲，玻璃體呈霧狀，虹膜血管擴張，瞳孔僵直。

附加病變是ROP活動期指針，一旦出現意味著預后不良。特定病變附加病變（plusdiseases）：視網膜后極血附加病變附加病變特定病變閾值病變（thresholddisease）：Ⅰ區(qū)或Ⅱ區(qū)的3期+，相鄰病變連續(xù)至少達5個鐘點，或累積達8個鐘點，是必須治療的病變。閾值病變平均發(fā)生在矯正胎齡37周；此期是早期治療的關鍵。閾值前病變（pre-thresholddisease）：指存在明顯ROP病變但尚未達到閾值病變的嚴重程度，分為“1型閾值前病變”和“2型閾值前病變”。1型閾值前病變包括Ⅰ區(qū)伴有附加病變的任何一期病變、Ⅰ區(qū)不伴附加病變的3期病變、Ⅱ區(qū)的2期+或3期+病變（圖9）；2型閾值前病變包括Ⅰ區(qū)不伴附加病變的1期或2期病變，Ⅱ區(qū)不伴附加病變的3期病變。閾值前病變平均發(fā)生在矯正胎齡36周；（I型閾值前病變）右眼眼底像，可見Ⅱ區(qū)2+病變特定病變閾值病變（thresholddisease）：Ⅰ區(qū)特定病變急進型后極部ROP（aggressiveposteriorROP，AP-ROP）：發(fā)生在后極部，通常位于Ⅰ區(qū)，進展迅速、常累及4個象限，新生血管行徑平直，嵴可不明顯，血管短路不僅發(fā)生于視網膜有血管和無血管交界處，也可發(fā)生于視網膜內；病變可不按典型的1至3期的發(fā)展規(guī)律進展，嚴重的“附加病變”，曾稱為“Rush”病，常發(fā)生在極低體重的早產兒急進型后極部早產兒視網膜病變眼底像特定病變急進型后極部ROP（aggressiveposte篩查指南1．出生孕周和出生體重的篩查標準：（1）對出生體重<2000g，或出生孕周<32周的早產兒和低體重兒，進行眼底病變篩查，隨診直至周邊視網膜血管化；（2）對患有嚴重疾病或有明確較長時間吸氧史，兒科醫(yī)師認為比較高危的患者可適當擴大篩查范圍?！吨袊绠a兒視網膜病變篩查指南（2014）》篩查指南1．出生孕周和出生體重的篩查標準：《中國早產兒視網膜篩查指南2．篩查起始時間：