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文檔簡介

超低出生體重兒的臨床管理1超低出生體重兒的臨床管理

(extremelylowbirthweightinfantELBWI)

今天,如醫(yī)學(xué)的其他學(xué)科一樣,新生兒醫(yī)學(xué)的發(fā)展日新月異,新生兒重癥監(jiān)護中心(NICU)的建立和新治療學(xué)、營養(yǎng)學(xué)的進展,使出生體重≤1000g超低出生體重兒(ELBWI)存活低限不斷下降,胎齡24W和體重500g左右的ELBWI存活率正在增長。2一般病房管理1.建全無菌管理制度,嚴格控制院內(nèi)感染,禁止濫用抗生素2.非損傷性操作作為第一原則3.長期重癥監(jiān)護(Chronicintensivecare)醫(yī)療組全體人員的密切配合4.生后一個月之內(nèi)盡量給予母乳喂養(yǎng)3ELBWI出生前管理1高危妊娠產(chǎn)婦的轉(zhuǎn)運對高危孕婦實行產(chǎn)前轉(zhuǎn)運(宮內(nèi)轉(zhuǎn)運)、集中監(jiān)護。ELBWI由于其極度的未成熟性面臨著高危分娩,產(chǎn)時瞬間的質(zhì)量對今后臨床管理問題有決定性影響,產(chǎn)前轉(zhuǎn)運使之得到最好的圍產(chǎn)期醫(yī)療保健,為之創(chuàng)造分娩時的最佳環(huán)境,這是提高ELBWI存活率、提高ELBWI生存質(zhì)量的第一步。因此,對高危孕妊的轉(zhuǎn)運實際上是對ELBWI最好的轉(zhuǎn)運。42、高危妊娠病例討論會產(chǎn)科、新生兒科醫(yī)生定期舉行高危妊娠病例討論會,相互合作,共同會診,產(chǎn)科醫(yī)生將高危妊娠母胎雙方的損傷都限制在最小程度內(nèi)為最佳終止妊娠時間,新生兒科醫(yī)生則將ELBWI的死亡率降低至最小范圍內(nèi)為最佳治療方案。對產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后需要特殊監(jiān)護的地方各科都承擔(dān)起應(yīng)負的責(zé)任,為ELBWI提供一個連續(xù)的圍產(chǎn)期服務(wù)系統(tǒng)。5ELBWI出生后管理一、呼吸管理

呼吸是ELBWI第一生命重要功能61無創(chuàng)呼吸支持

□出生體重1000g左右需要給氧者予

鼻塞持續(xù)氣道正壓(nCPAP)

□推薦使用改良的Moa鼻塞

□性能較完善的嬰兒型CPAP機。

●呼吸支持72機械通氣出生體重<750g常規(guī)氣管插管(ET)、機械通氣(CMV)出生體重>750g需要輔助通氣者予ET、CMVCMV常用通氣模式為A/C、IMV、PRVC、SIMV、SIMV+VG等。8CMV參數(shù)初調(diào)值FiO20.21~0.4,PIP1.18~1.47kpa(12~15cmH2O),Ti0.4~0.5秒,PEEP0.29~0.49kpa(3-5cmH2O),若用SIMV+VG或PRVC模式時潮氣量VT4~6ml/kg;或5~7ml/kg。維持PaO26.67~9.33KPa(50~70mmHg),SaO285-90%PaCO26.67~8.00kpa(50~60mmHg)

,允許輕度高碳酸血癥。高頻震蕩通氣(HFOV)常規(guī)CMV通氣無效PIP>2.45kpa(25cmH2O)或已產(chǎn)生氣壓傷、氣漏者。從CMV改為HFOV時的初值設(shè)定:FiO2不變,MAP高于CMV時的MAP1~2mH2O,f10Hz,△P20~30cmH2O,%I-time33%。以后根據(jù)血氣、胸廓振動及胸片情況調(diào)節(jié)。9撤機指征□

FiO2<0.3,RR<10次/min,PEEP<0.196~0.29kpa(2~3cmH2O),足夠的自主呼吸潮氣量VT3.8~5.0ml/kg,自主呼吸規(guī)則有力?!跞粲袟l件作肺功能測定提示肺順應(yīng)性為0.9~1.1ml/cmH2O,穩(wěn)定的正常血氣與血糖值,穩(wěn)定的系列胸片檢查,體重≥800~900g,糾正胎齡29~34W。10

肺泡表面活性物質(zhì)(PS)替代療法

預(yù)防性應(yīng)用;治療性應(yīng)用劑量100~200mg/Kg·次×2~3次,q6~12h

方法用PS前先給患兒充分吸痰,清理呼吸道,然后將PS經(jīng)氣管插管注入肺內(nèi),立即氣囊通氣使其在肺內(nèi)播散分布均勻,再接入機械通氣。分仰臥位及左、右側(cè)位等分注入,或一次性從仰臥位快速注入。●新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)11□加強監(jiān)護與刺激呼吸□氨茶堿(含茶堿85%)負荷量4-6mg/kg靜注,12h后給維持量每次1.5~2mg/kg,q8~12h。維持血藥濃度5~12mg/L?!蹊蹤此峥Х纫蜇摵闪?0mg/kg,維持量5mg/kg,每天1次,靜滴。維持血藥濃度10~20mg/L?!醵嗌称諅愅扑]劑量為0.5~1mg/kg·h,最大劑量2~2.5mg/kg·d,持續(xù)靜脈給藥,撤藥時逐漸減量至0.2~0.5mg/kg·h.

●呼吸暫停12表

2001年美國BPD研究組發(fā)布的BPD定義和診斷標準注:對出生胎齡<32周者,評估時間為受孕齡36周或出院時;對出生胎齡≥32周者,評估時間點為生后第28天至56天之間或出院時;評估時患兒已用氧(>21%)至少28d,加上評估時氧依賴程度分別進行BPD分級。●

支氣管肺發(fā)育不良(BPD)BPD分級出生胎齡<32周出生胎齡≥32周輕度BPD中度BPD重度BPD受孕齡36周或出院時不需氧療受孕齡36周或出院時需用氧,濃度<30%受孕齡36周或出院時需用氧,濃度≥30%和(或)需正壓通氣生后第56天或出院時不需氧療生后第56天或出院時需用氧,濃度<30%生后第56天或出院時需用氧,濃度≥30%和(或)需正壓通氣13治療預(yù)防早產(chǎn),尤其是過早的ELVWI出生。治療無特效方法,采用綜合性治療措施?!跻员M可能低的氣道壓力和氧濃度,維持血氣指標基本正常,減輕氧中毒和氣壓性、容量性肺損傷,爭取盡早撤機?!醣WC各種營養(yǎng)素攝入,供給足夠熱卡,補充維生素A。適當限制液量,出生三天內(nèi)液量50ml/kg·d,血鈉<140mmol/L保持血糖、電介質(zhì)正常范圍□利尿劑速尿1mg/kg·d,口服或靜注,雙氫克尿塞和安體舒通各1mg/kg·d,口服?!踅獬夤墀d攣氨茶堿2mg/kg·d,重度BPD伴呼衰者,普米克或必可酮吸入,每次

50u,每天2次,3-4w/一療程?!跫に匕喂芮暗厝姿?.25~0.5mg/kg·d,q12h×2次?!蹩刂聘腥尽?4適宜的中性溫度、恒定的體溫是ELBWI能否存活的保證二、保暖管理15立即置遠紅外搶救臺,用預(yù)熱毛巾吸干;迅速用塑料薄膜覆蓋,盡量不要裸露;生命體征相對穩(wěn)定者直接置暖箱單層壁暖箱+

塑料保熱罩;雙層壁暖箱適中箱溫35~36°c(10天內(nèi)),膚溫36~36.5°c,核心溫度36~37.5°c,濕度90~100%→40~

60%。16

營養(yǎng)因素在ELBWI存活和正常的生長發(fā)育中起關(guān)鍵作用三、營養(yǎng)管理17□輸液方案液體量50ml/kg·d(3天內(nèi)),用5~7.5%葡萄糖維持,輸糖速度4-6mg/kg·min,每2小時監(jiān)測血糖至穩(wěn)定水平(2.7~5mmol/L)。生后第2~3d加氨基酸溶液,按0.25~0.5g/kg·d遞增,最大量2.5g/kg·d,第3~5天,加脂肪乳劑、按0.5g/kg遞增,最大量2g/kg.d,甘油三酯<1.5mmol/L為安全水平。以后根據(jù)腎功能、血清電介質(zhì)、體重、尿量、尿滲透壓等調(diào)整輸液方案。1全靜脈營養(yǎng)又稱全胃腸道外營養(yǎng)(TPN)18輸液途徑臍動脈插管(UAC)、臍靜脈插管(UVC)、周圍靜脈至中心靜脈插管(PICC),

UAC:HighT-6toT-9;LowL-3toL-4,用于持續(xù)監(jiān)測血壓和取血檢驗,可保留1W左右。UVC:abovethediaphragm1cm,T-9,用于輸液、給藥和輸血液制品,可保留1w左右。PICC:IdeallyintheSVC!用于靜脈高營養(yǎng)、長期保持靜脈通道開放或需輸入高濃度液體,持續(xù)24小時輸液泵均勻泵入,可長期留置。1920□PICC定義:由外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺插管,其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管。用于為患者提供中期至長期的靜脈輸液治療?!?/p>

PICC穿刺靜脈的選擇:貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈□

PICC導(dǎo)管尖端位置的體表定位上腔靜脈:從預(yù)穿刺點沿靜脈至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間。鎖骨下靜脈:從預(yù)穿刺點沿靜脈至胸骨切跡,再減去2cm。PeripherallyInsertedCentralCatheterPICC21□開始喂養(yǎng)時間一般生后2天左右,腹部可聽到腸鳴音,胎糞排出,表明腸蠕動開始,即可開始喂養(yǎng)。但如有各種疾病因素適當推遲喂養(yǎng)時間。□營養(yǎng)物選擇早產(chǎn)兒母乳+母乳強化劑(HMF);人乳庫乳(HMB);早產(chǎn)兒配方乳□喂養(yǎng)方法持續(xù)性胃管法:乳量用微量輸液泵泵入,持續(xù)喂養(yǎng)10H后休息2H,再繼續(xù)喂養(yǎng),如此周而復(fù)始。間歇性胃管法:分經(jīng)鼻和經(jīng)口一胃管法。喂養(yǎng)奶量采用早期微量腸道喂養(yǎng)(微量、低能量、低容量)?!醴菭I養(yǎng)性吸吮(NNS)不能經(jīng)口喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒,在采用胃管喂養(yǎng)時給其吸空的橡皮奶頭,稱NNS,逐漸建立起一種有節(jié)律的吸吮模式,并促使胃排空加快,促進胃腸激素分泌,縮短腸道轉(zhuǎn)運時間,更快地從胃管喂養(yǎng)→經(jīng)口喂養(yǎng)→吸吮母乳

2胃腸道內(nèi)營養(yǎng)(EN)22出生體重(g)出生日齡(d)喂養(yǎng)奶量<750750~100017171.0ml/h以后每24小時增加0.5ml4.5-5ml/h漸增至110-130kcal/kg.d1.5-2ml/h以后每12小時增加0.5ml6.5-7ml/h漸增至110-130kcal/kg.dELBWI喂養(yǎng)方法體重增加>15g/kg·d,身長增長1cm/w.23黃疸的治療光療;灌腸促使胎便排出,減少腸肝循環(huán)。動脈導(dǎo)管未閉(PDA)消炎痛或布洛芬關(guān)閉PDA防治貧血促紅細胞生成素(EPO)和鐵劑,必要時輸血防治感染勤洗手、無菌操作、禁止濫用抗生素防治腦損傷腦損傷包括IVH、PVL、出血后腦積水等。預(yù)防是關(guān)鍵,治療尚無特效方法,可應(yīng)用苯巴比妥防治IVH,連續(xù)腰穿治療出血后腦積水,腦室導(dǎo)管皮下貯水池(subcutaneousventricularrservoir)間歇抽取腦脊液,治療出血后腦積水。其他方面管理與治療24□單向的入口連接和可反復(fù)穿刺的半透明聚硅穹隆表面□容許25-gauge或更小的針反復(fù)穿刺□新生兒使用的12mm儲存器CSF-VentricularReservoirs25CSF-VentricularReservoirs26后期管理1、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜(ROP)□ROP篩查標準:BW<1251g和/或胎齡<32W□第一次眼底檢查時間為生后4W或PA31~32W

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