兒童過敏性鼻炎診療指南解讀課件

兒童變應性鼻炎規(guī)范化診療

1湘雅二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科兒童變應性鼻炎規(guī)范化診療

1湘雅二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科同一氣道、同一疾病2001年WHO組織全球耳鼻喉科專家討論變應性鼻炎對哮喘的影響，提出“同一氣道、同一疾病”的觀點。理由是上、下氣道在組織結構上是連續(xù)的，上、下氣道的疾病是密切相關的但現實是臨床上卻分屬兩個科室，上氣道的變應性鼻炎屬于耳鼻咽喉科診治，下氣道的哮喘屬內科或呼吸科，好似鐵路警察各管一段，往往缺乏統(tǒng)一的觀念同一氣道、同一疾病2001年WHO組織全球耳鼻喉科專家討論變兒童變應性鼻炎，也稱兒童過敏性鼻炎(allergicrhinitis，AR)在我國的患病率約為10％，且呈繼續(xù)增加趨勢由于兒童變應性鼻炎對下呼吸道炎性疾病(如支氣管哮喘)的發(fā)生發(fā)展、嚴重程度及臨床轉歸均有重要影響，因此制訂本診斷和治療指南，對規(guī)范臨床診療及哮喘防控均具有重要意義本指南適用于2～14歲的兒童患者兒童變應性鼻炎，也稱兒童過敏性鼻炎(allergicrhi中國AR的流行病學目前已公布的中國成人和兒童過敏性鼻炎的發(fā)病率數據ZhangY,etal.AllergyAsthmaimmunolRes.2014;6(2):105-113.4中國AR的流行病學目前已公布的中國成人和兒童過敏性鼻炎的發(fā)病中國AR的流行病學成人AR中有26%診斷為持續(xù)性AR；74%診斷為間歇性AR發(fā)病率與職業(yè)相關，農民較共它職業(yè)

有更高的發(fā)病率不同地區(qū)過敏原不同成人AR兒童AR兒童AR中有44%診斷為持續(xù)性AR;56%診斷為間歇性AR男孩發(fā)病率高于女孩年齡?。?~8歲）的發(fā)病率高于年齡稍大

（13~15歲）的ZhangY,etal.AllergyAsthmaimmunolRes.2014;6(2):105-113.5中國AR的流行病學成人AR中有26%診斷為持續(xù)性AR；成人定義兒童變應性鼻炎是指易感患兒接觸變應原后主要由特異性IgE介導的鼻黏膜非感染性炎性疾病定義AR的發(fā)病機制OkuboK,etal.AllergologyInternational.2011;60:171-189肥大細胞黏膜肥大細胞抗原感覺神經噴嚏中樞打噴嚏分泌中樞組胺抗體結締組織肥大細胞B淋巴細胞Th2淋巴細胞促炎癥細胞聚集因子釋放炎癥細胞浸潤抗體產生上皮細胞內皮細胞成纖維細胞嗜酸性粒細胞、中性粒細胞、嗜堿性粒細胞以及淋巴細胞炎癥介質釋放炎性黏膜腫脹鼻塞腺體血管高度分泌收縮滲出與腫脹鼻塞鼻液溢非特異性高敏感性反復發(fā)作不可逆的黏膜肥大前期反應后期反應AR的發(fā)病機制OkuboK,etal.AllergoAR的發(fā)病機制AR炎癥的兩個階段：1.早期階段：炎癥介質組胺的釋放2.晚期階段：嗜酸性粒細胞和淋巴細胞等免疫細胞浸潤鼻腔黏膜劉樺.首都醫(yī)藥.2006，45-46炎癥是AR發(fā)病機制的核心8AR的發(fā)病機制AR炎癥的兩個階段：劉樺.首都醫(yī)藥.2006，分類根據癥狀持續(xù)時間分為間歇性變應性鼻炎和持續(xù)性變應性鼻炎兩類：間歇性：癥狀表現<4d／周，或<連續(xù)4周；持續(xù)性：癥狀表現≥4d／周，且≥連續(xù)4周分類根據癥狀持續(xù)時間分為間歇性變應性鼻炎和持續(xù)性變應性鼻炎兩病情分度依據癥狀的嚴重程度和對生活質量的影響分為輕度和中一重度：輕度：癥狀較輕，對學習、文體活動和睡眠無明顯影響；中一重度：癥狀明顯，對學習、文體活動和睡眠造成影響病情分度AR的分類間歇性AR持續(xù)性AR癥狀：<4天每周，或<連續(xù)4周癥狀≥4天每周，或≥連續(xù)4周輕度AR中、重度AR癥狀持續(xù)時間對生活質量的影響癥狀較輕，對生活質量未產生影響癥狀明顯或嚴重，對生活質量產生影響ARZhangY,etal.AllergyAsthmaimmunolRes.2014;6(2):105-113.11AR的分類間歇性AR持續(xù)性AR癥狀：<4天每周，或<連續(xù)4周診斷一、癥狀清水樣涕、鼻癢、鼻塞、噴嚏等癥狀出現2項以上(含2項)，每天癥狀持續(xù)或累計約1h以上。可伴有眼癢、結膜充血等眼部癥狀癥狀嚴重的患兒可有所謂的“變應性敬禮”(allergicsalute)動作，即為減輕鼻癢和使鼻腔通暢而用手掌或手指向上揉鼻診斷一、癥狀體征常見鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔水樣分泌物癥狀嚴重的患兒可出現：①變應性黑眼圈(alergicshiner)：由于下眼瞼腫脹而出現的下瞼暗影②變應性皺褶(allergiccrease)：由于經常向上揉搓鼻尖而在鼻部皮膚表面出現橫行皺紋體征常見鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔水樣分泌物皮膚點刺試驗(skinpricktest，SPT)在停用抗組胺藥物至少7d后進行。使用標準化變應原試劑，在前臂掌側皮膚點刺，20min后觀察結果每次試驗均應進行陽性和陰性對照，陽性對照采用組胺，陰性對照采用變應原溶媒按相應的標準化變應原試劑說明書判定結果皮膚點刺試驗(skinpricktest，SPT)在停用血清特異性IgE檢測適用于任何年齡，是診斷兒童變應性鼻炎重要的實驗室指標之一具有上述臨床表現(癥狀、體征)，并同時具備皮膚點刺試驗或血清特異性IgE檢測2項中任何一項的陽性結果，方能確診兒童變應性鼻炎血清特異性IgE檢測適用于任何年齡，是診斷兒童變應性鼻炎重要藥物治療一、抗組胺藥物推薦口服或鼻用第二代或新型H1抗組胺藥，可有效緩解鼻癢、噴嚏和流涕等癥狀，是輕度問歇性和輕度持續(xù)性變應性鼻炎的首選治療藥物口服H1抗組胺藥對緩解眼部癥狀也有效。療程一般不少于2周，5歲以下推薦使用糖漿制劑，5歲以上可口服片劑，劑量按年齡和體重計算氯雷他啶、西替利嗪等藥物治療一、抗組胺藥物二、鼻用糖皮質激素

是治療中一重度持續(xù)性變應性鼻炎的首選藥物，也可應用于輕度患者，對改善鼻塞、流涕、噴嚏及鼻癢等癥狀均有作用，療程至少4周對不同年齡段的兒童應按照各類藥物說明書推薦的方法使用雷諾考特、內舒拿、輔舒良等二、鼻用糖皮質激素三、抗白三烯藥物（扎魯司特、普魯司特、孟魯司特）是中一重度變應性鼻炎治療的重要藥物，特別適用于伴有下呼吸道癥狀的患兒(如同時合并氣道高反應性、支氣管哮喘等)，常與鼻噴或吸入糖皮質激素聯(lián)合使用。如合并支氣管哮喘，應與兒科醫(yī)師協(xié)同治療不作為一線用藥三、抗白三烯藥物（扎魯司特、普魯司特、孟魯司特）四、色酮類藥物（色甘酸鈉、酮替芬）對緩解鼻部癥狀有一定效果，但起效較慢。也可用于對花粉過敏者的花粉播散季節(jié)前預防用藥。滴眼液對緩解眼部癥狀有效

上述各類藥物在足夠療程、癥狀得到基本控制后，可根據病情程度減少劑量或使用次數四、色酮類藥物（色甘酸鈉、酮替芬）五、減充血劑

鼻塞嚴重時可適當應用低濃度的鼻用減充血劑，連續(xù)應用不超過7d推薦使用羥甲唑啉類、賽洛唑啉類兒童制劑，禁用含有萘甲唑啉的制劑五、減充血劑鼻腔鹽水沖洗

是改善癥狀、清潔鼻腔、恢復鼻黏膜功能的輔助治療方法，推薦使用生理鹽水或1％～2％高滲鹽水鼻腔鹽水沖洗幾種AR常用藥物的比較和特點類型代表藥物特點減充血劑麻黃堿擬交感活性，引起鼻粘膜血管收縮而緩解鼻充血以及阻塞癥狀。可能導致藥物性鼻炎，連續(xù)應用幾天后引起鼻腔充血和水腫，一般使用時間為3~5天，最好不要超過3天。皮質激素類布地奈德作用于炎癥早期和晚期。治療鼻腔阻塞的一線用藥。降低內皮和上皮細胞的通透性；升高交感神經的血管緊張度；降低粘液腺對膽堿刺激的反應性；降低鼻腔黏膜的高反應性。肥大細胞穩(wěn)定劑色苷酸鈉穩(wěn)定肥大細胞抑制組胺和其他炎癥介質的釋放。緩解噴嚏、鼻溢液、鼻充血和鼻癢，不能緩解眼睛癥狀，一般為預防性用藥，一般一天使用4~6次，患者依從性差抗膽堿藥異丙托溴銨阻斷副交感神經介尋的鼻液分泌過多。鼻溢液為主要癥狀時的一線治療用藥，但不能改善鼻充血、噴嚏、鼻癢等癥狀。抗組胺藥非索非那定、地氯雷他定、阿司咪唑、左西替利嗪作用于炎癥早期階段。有效改善鼻漏、鼻癢、噴嚏及相關的咽喉、眼部癥狀，但對鼻充血無效白三烯受體拮抗劑齊留通、孟魯司特主要用于治療哮喘，用于鼻炎的療效仍在研究中，對改善癥狀有效，緩解鼻充血、鼻漏和噴嚏免疫接種和抗IgE抗體奧佐馬單抗顯著降低IgE濃度，改善過敏癥狀劉樺.首都醫(yī)藥.2006，45-4622幾種AR常用藥物的比較和特點類型代表藥物特點減充血劑不同AR藥物及給藥途徑對AR癥狀的緩解作用噴嚏鼻溢鼻塞鼻音眼部癥狀組胺H1受體拮抗劑口服++++++++++鼻內+++++++0滴眼0000+++糖皮質激素鼻內+++++++++++++色酮類鼻內++++0滴眼0000++減充血劑鼻內00++++00口服00+00抗膽堿藥0++000抗白三烯藥0+++0++BSACIguidelines2008.23不同AR藥物及給藥途徑對AR癥狀的緩解作用噴嚏鼻溢鼻糖皮質激素類藥物的作用機制對炎癥階段1，2均有效，并且是第2階段最有效的藥物通過與受體結合而發(fā)揮作用1.劉樺.首都醫(yī)藥.2006，45-46;2.杜臻雁.中華醫(yī)學雜志.2006,86(35):2512-2515靶細胞YYYYGRGC+=靶細胞YYYY靶細胞生物學效應GC與GR結合24糖皮質激素類藥物的作用機制對炎癥階段1，2均有效，并且是第2布地奈德有較高的氣道滯留率特性水溶性(μg/ml)1氣道滯留率（%）1親脂性(k'(0)BUD=1)1相對結合親和力2#分布容積

(L/kg)2清除率(L/min)2半衰期(h)2布地奈德高(14)較高（34%）1中(258)2.71.32.3糠酸莫米松低(<0.1)較低（13%）2.0高(1235)NANA5.8丙酸氟替卡松低(<0.1)較低（12%）3.2高(813)3181.17.81.LexmullerK.DrugMetab.Dispos2007;35(10):1788-1796.2.SzeflerSJ.JAllergyClinImmunol2001;108:S26-S31.#將地塞米松結合親和力設為100幾種皮質激素的藥代動力學特點25布地奈德有較高的氣道滯留率特性水溶性(μg/ml)1氣布地奈德布地奈德細胞核脂解作用酯化作用布地奈德

復合物

無活性糖皮質激素受體細胞膜長鏈脂肪酸布地奈德獨特的酯化作用可延長藥物在氣道停留時間BrattsandRetal.ClinTher.2003;25:C28-4126布地奈德布地奈德細胞核脂解作用酯化作用布地奈德

復合物

無活布地奈德在氣道濃度高，作用持久二丙酸倍氯米松布地奈德丙酸氟替卡松氣道黏液中的濃度低高低與黏膜組織的結合少多少氣道內滯留時間短長短卞如濂.中國實用兒科雜志,2000,15(7):440-441.幾種糖皮質激素在氣道中的濃度比較27布地奈德在氣道濃度高，作用持久二丙酸倍氯米松布地奈德丙酸氟替小結布地奈德通過抑制炎癥途徑而發(fā)揮療效，其獨特的藥理特性決定了它的在臨床應用的優(yōu)勢AR與多種疾病相關，需規(guī)范治療，保證足時足量用藥長期用藥，由此而引發(fā)的患者用藥依從性的思考28老生常談的問題1.LexmullerK.DrugMetab.Dispos2007;35(10):1788-1796.2.SzeflerSJ.JAllergyClinImmunol2001;108:S26-S31.1,2小結布地奈德通過抑制炎癥途徑而發(fā)揮療效，其獨特的藥理特性鼻內糖皮質激素患者用藥依從性現狀

依從性隨用藥時間的延長而降低（第一周全部在90%以上，第四周降到20%~50%），口服片劑依從性最高、滴鼻劑次之，噴霧劑最低1。（AR患者）與文化程度呈正相關、與年齡呈負相關、與用藥時間呈負相關2（AR患者）長期吸入激素的依從性為36%，顯著低于口服藥物的依從性70%，隨著吸入激素的每天吸入次數和每次吸入噴數的增加，依從性降低，閱讀GINA手冊后，依從性提高到53%3。（AS患者）1.鄧國蘭.齊齊哈爾醫(yī)學院學報.2004,25(10):1176；2.徐偉蓮.齊魯護理雜志.2013,19(11):56-573.林健濂.現代臨床醫(yī)學生物工程學雜志.2004,10(3):237-23929鼻內糖皮質激素患者用藥依從性現狀1.鄧國蘭.齊齊哈爾醫(yī)學院學依從性差的原因分析費用較高，難以承受（37.5%）忘記備藥或帶藥（19.2%）擔心負作用（19.2%）認為使用其他藥物可以緩解（18.6%）吸入裝置操作繁鎖（5.5%）哮喘患者吸入性糖皮質激素治療依從性差的原因謝章輝.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥.2009,5(5):97-9830依從性差的原因分析費用較高，難以忘記備藥擔心負作用認為使用其指南推薦BSACI(英國指南)，200831

G.K.Scadding,ClinicalandExperimentalAllergy,38,19–42指南推薦BSACI(英國指南)，200831G.K.S指南推薦ARIA(WHO)，200132JAllergyClinImmunol2001;108:S147-336指南推薦ARIA(WHO)，200132JAllergy指南推薦ARIApocketreference，WHO，200833J.Bousquet,Allergy2008:63:990–996指南推薦ARIApocketreference，33J.指南推薦國外指南ARIA(WHO)，201034JanL.Bro_zek,MD,JAllergyClinImmunol,2010;126:466-76指南推薦國外指南ARIA(WHO)，201034JanL.指南推薦IPCRG(英國)，200635DavidPricea,PrimaryCareRespiratoryJournal(2006)15,58—70指南推薦IPCRG(英國)，200635DavidPric指南推薦日本，201136KimihiroOkubo,AllergologyInternational.2011;60:171-189指南推薦日本，201136KimihiroOkubo,A指南推薦中國變應性鼻炎診斷和治療指南，2009兒童變應性鼻炎診斷和治療指南，201037變應性鼻炎診斷和治療指南(2009年，武夷山，中華耳鼻喉頭頸外科雜志2009年12月第44卷第l2期兒童變應性鼻炎診斷和治療指南(2010年，重慶)，中華耳鼻喉頭頸外科雜志2011年1月第46卷第1期變應性鼻炎診斷和治療指南，中國臨床醫(yī)生2010年第38卷第6期(總467)中國變應性鼻炎診斷和治療指南，2010指南推薦中國變應性鼻炎診斷和治療指南，2009兒童變應性鼻炎指南中有關用法用量的推薦ARIA/IPCRG/日本對于輕度持續(xù)性AR，用藥2~4周緩解癥狀，癥狀緩解后持續(xù)用藥1個月。對于中重度持續(xù)性AR，首選INS(鼻內糖皮質激素)2~4周緩解癥狀，癥狀緩解后持續(xù)用藥1個月。對于間斷性AR，用藥2~4周后，逐步減量。1個月2個月持續(xù)性AR間斷性AR緩解癥狀持續(xù)用藥1個月緩解癥狀逐步減量GC用藥時間軸382.AllergologyInternational.2011;60:171-1891.J.Bousquet,Allergy2008:63:990–9963.KimihiroOkubo,AllergologyInternational.2011;60:171-1891，2，3指南中有關用法用量的推薦ARIA/IPCRG/日本對于輕度持免疫治療通過應用逐漸增加劑量的特異性變應原疫苗，減輕由于變應原暴露引發(fā)的癥狀，使患兒實現臨床和免疫耐受，具備遠期療效，可提高患兒的生活質量，阻止變應性疾病的進展是目前惟一有可能通過免疫調節(jié)機制改變疾病自然進程的治療方式。應采用標準化變應原疫苗。免疫治療通過應用逐漸增加劑量的特異性變應原疫苗，減輕由于變應適應證

5歲以上、對常規(guī)藥物治療無效、主要由塵螨過敏導致的變應性鼻炎。診斷明確，合并其他變應原數量少(1～2個)，患兒家長理解治療的風險性和局限性適應證禁忌證

患兒出現下列情況之一：①變應性鼻炎合并持續(xù)性支氣管哮喘同時發(fā)作；②正在使用B受體阻斷劑；③合并有其他免疫性疾?。虎?歲以下兒童；⑤患兒家長無法理解治療的風險性和局限性，或無法接受治療方案禁忌證不良反應

免疫治療的不良反應可分為局部反應和全身反應。全身反應分為速發(fā)性全身反應(注射后30min內發(fā)生)和遲發(fā)性全身反應(注射后30min后發(fā)生)全身不良反應的分級和處理原則參照《變應性鼻炎診斷和治療指南(2009年，武夷山)美國2015指南推薦對于藥物治療療效不好者，可舌下或皮下用藥針灸對不愿用藥者是一種選項不良反應療效評定根據兒童合作和理解的程度，盡可能采用視覺模擬量表(visualanaloguescale，VAS)對治療前后的總體癥狀和鼻部分類癥狀分別進行臨床療效評定免疫治療的遠期療效評定應在療程結束2年后進行療效評定根據兒童合作和理解的程度，盡可能采用視覺模擬量表(v預防和教育做好與患兒及家長的溝通，讓家長了解該病的慢性和反復發(fā)作的特點，以及對生活質量、學習能力和下呼吸道的影響(尤其是可誘發(fā)支氣管哮喘)，以提高治療的依從性盡量避免接觸已知的變應原，如寵物、羽毛、花粉等；做好室內環(huán)境控制，如經常通風、被褥衣物保持干燥，不使用地毯等對季節(jié)性發(fā)病的患兒，需提示家長在季節(jié)前2～3周預防性用藥預防和教育做好與患兒及家長的溝通，讓家長了解該病的慢性和反藥物治療

安全性有效性容易給藥免疫治療有效性專家治療有可能改變自然病程費用患者教育和輔導非常必要如果可能避免接觸過敏原過敏性鼻炎的治療注意事項藥物治療免疫治療費用患者教育和輔導非常必要如果可能過敏性鼻炎不正確的治療可能會導致哪些問題？AR需得到規(guī)范有效的治療，如果治療不當可能會引起以下疾?。?.慢性咳嗽2.哮喘3.鼻竇炎46GorssmanJ,etal.Oneairway,onedisease.Chest,1997,111:11S-16S.不正確的治療可能會導致哪些問題？AR需得到規(guī)范有效的治療，如伴發(fā)疾病

支氣管哮喘

變應性鼻炎是支氣管哮喘的發(fā)病危險因素。變應性鼻炎的治療可以改善支氣管哮喘的癥狀，因此在制定支氣管哮喘的治療計劃時應該考慮兩者共同治療當同時使用鼻噴和吸入糖皮質激素時，初始治療應使用針對各自疾病的常規(guī)推薦劑量，注意聯(lián)合用藥可能帶來的不良反應。應根據患兒臨床癥狀的改善情況及時調整劑量伴發(fā)疾病支氣管哮喘AR與哮喘60%-78%的哮喘患者同時患有過敏鼻炎，20%-38%的過敏鼻炎患者會進展為哮喘患有持續(xù)性和嚴重鼻炎的患者更易患哮喘1.GorssmanJ,etal.Oneairway,onedisease.Chest,1997,111:11S-16S；2.BousquJ.ARIA201048AR與哮喘60%-78%的哮喘患者同時患有過敏鼻炎，20%-上氣道咳嗽綜合征

鼻部炎性疾病引起鼻腔分泌物倒流至鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，可以導致以咳嗽為主要臨床表現的綜合征，稱為上氣道咳嗽綜合征(upperairwaycoughsyndrome，UACS)，是兒童慢性咳嗽的常見病因之一治療時應注意控制鼻部癥狀上氣道咳嗽綜合征鼻部炎性疾病引起鼻腔分泌物倒流至鼻后和咽喉分泌性中耳炎變應性鼻炎可能是兒童分泌性中耳炎的發(fā)病原因之一

如伴發(fā)分泌性中耳炎，可參照《兒童中耳炎診斷和治療指南(草案)》進行治療分泌性中耳炎變應性鼻炎可能是兒童分泌性中耳炎的發(fā)病原因之一分泌性中耳炎鼓膜表現分泌性中耳炎鼓膜表現分泌性中耳炎診斷分泌性中耳炎診斷分泌性中耳炎常用治療方法1、鼓膜穿刺

2、鼓膜切開置管3、乳突手術分泌性中耳炎常用治療方法1、鼓膜穿刺2、鼓膜切開置管3睡眠呼吸障礙變應性鼻炎與兒童睡眠呼吸障礙有一定關聯(lián)。治療時應綜合考慮兒童OSAS睡眠呼吸障礙變應性鼻炎與兒童睡眠呼吸障礙有一定關聯(lián)。治療時應AR與鼻竇炎AR本身并不致命，但它是哮喘重要的獨立危險因素，又是導致和加重鼻竇炎等病癥的原因AR的存在會使CRS的病因和發(fā)病機制更加復雜，并可增加CRS的冶療難度，影響CRS的預后，AR與鼻竇炎同時發(fā)生率為25%~70%，在40%~67%的CRS患者中，鼻變態(tài)反應是潛在因素，常年性AR患者，鼻竇炎發(fā)生率為32%慢性鼻竇炎鼻息肉患者中60.4%伴有不同程度的變應性癥狀和體征，25.3%的患者合并AR，2.1%合并支氣管哮喘馬恩明.中國醫(yī)刊.2011,46(9):17-2055AR與鼻竇炎AR本身并不致命，但它是哮喘重要的獨立危險因素，謝謝！謝謝！兒童變應性鼻炎規(guī)范化診療

57湘雅二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科兒童變應性鼻炎規(guī)范化診療

1湘雅二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科同一氣道、同一疾病2001年WHO組織全球耳鼻喉科專家討論變應性鼻炎對哮喘的影響，提出“同一氣道、同一疾病”的觀點。理由是上、下氣道在組織結構上是連續(xù)的，上、下氣道的疾病是密切相關的但現實是臨床上卻分屬兩個科室，上氣道的變應性鼻炎屬于耳鼻咽喉科診治，下氣道的哮喘屬內科或呼吸科，好似鐵路警察各管一段，往往缺乏統(tǒng)一的觀念同一氣道、同一疾病2001年WHO組織全球耳鼻喉科專家討論變兒童變應性鼻炎，也稱兒童過敏性鼻炎(allergicrhinitis，AR)在我國的患病率約為10％，且呈繼續(xù)增加趨勢由于兒童變應性鼻炎對下呼吸道炎性疾病(如支氣管哮喘)的發(fā)生發(fā)展、嚴重程度及臨床轉歸均有重要影響，因此制訂本診斷和治療指南，對規(guī)范臨床診療及哮喘防控均具有重要意義本指南適用于2～14歲的兒童患者兒童變應性鼻炎，也稱兒童過敏性鼻炎(allergicrhi中國AR的流行病學目前已公布的中國成人和兒童過敏性鼻炎的發(fā)病率數據ZhangY,etal.AllergyAsthmaimmunolRes.2014;6(2):105-113.60中國AR的流行病學目前已公布的中國成人和兒童過敏性鼻炎的發(fā)病中國AR的流行病學成人AR中有26%診斷為持續(xù)性AR；74%診斷為間歇性AR發(fā)病率與職業(yè)相關，農民較共它職業(yè)

有更高的發(fā)病率不同地區(qū)過敏原不同成人AR兒童AR兒童AR中有44%診斷為持續(xù)性AR;56%診斷為間歇性AR男孩發(fā)病率高于女孩年齡小（6~8歲）的發(fā)病率高于年齡稍大

（13~15歲）的ZhangY,etal.AllergyAsthmaimmunolRes.2014;6(2):105-113.61中國AR的流行病學成人AR中有26%診斷為持續(xù)性AR；成人定義兒童變應性鼻炎是指易感患兒接觸變應原后主要由特異性IgE介導的鼻黏膜非感染性炎性疾病定義AR的發(fā)病機制OkuboK,etal.AllergologyInternational.2011;60:171-189肥大細胞黏膜肥大細胞抗原感覺神經噴嚏中樞打噴嚏分泌中樞組胺抗體結締組織肥大細胞B淋巴細胞Th2淋巴細胞促炎癥細胞聚集因子釋放炎癥細胞浸潤抗體產生上皮細胞內皮細胞成纖維細胞嗜酸性粒細胞、中性粒細胞、嗜堿性粒細胞以及淋巴細胞炎癥介質釋放炎性黏膜腫脹鼻塞腺體血管高度分泌收縮滲出與腫脹鼻塞鼻液溢非特異性高敏感性反復發(fā)作不可逆的黏膜肥大前期反應后期反應AR的發(fā)病機制OkuboK,etal.AllergoAR的發(fā)病機制AR炎癥的兩個階段：1.早期階段：炎癥介質組胺的釋放2.晚期階段：嗜酸性粒細胞和淋巴細胞等免疫細胞浸潤鼻腔黏膜劉樺.首都醫(yī)藥.2006，45-46炎癥是AR發(fā)病機制的核心64AR的發(fā)病機制AR炎癥的兩個階段：劉樺.首都醫(yī)藥.2006，分類根據癥狀持續(xù)時間分為間歇性變應性鼻炎和持續(xù)性變應性鼻炎兩類：間歇性：癥狀表現<4d／周，或<連續(xù)4周；持續(xù)性：癥狀表現≥4d／周，且≥連續(xù)4周分類根據癥狀持續(xù)時間分為間歇性變應性鼻炎和持續(xù)性變應性鼻炎兩病情分度依據癥狀的嚴重程度和對生活質量的影響分為輕度和中一重度：輕度：癥狀較輕，對學習、文體活動和睡眠無明顯影響；中一重度：癥狀明顯，對學習、文體活動和睡眠造成影響病情分度AR的分類間歇性AR持續(xù)性AR癥狀：<4天每周，或<連續(xù)4周癥狀≥4天每周，或≥連續(xù)4周輕度AR中、重度AR癥狀持續(xù)時間對生活質量的影響癥狀較輕，對生活質量未產生影響癥狀明顯或嚴重，對生活質量產生影響ARZhangY,etal.AllergyAsthmaimmunolRes.2014;6(2):105-113.67AR的分類間歇性AR持續(xù)性AR癥狀：<4天每周，或<連續(xù)4周診斷一、癥狀清水樣涕、鼻癢、鼻塞、噴嚏等癥狀出現2項以上(含2項)，每天癥狀持續(xù)或累計約1h以上?？砂橛醒郯W、結膜充血等眼部癥狀癥狀嚴重的患兒可有所謂的“變應性敬禮”(allergicsalute)動作，即為減輕鼻癢和使鼻腔通暢而用手掌或手指向上揉鼻診斷一、癥狀體征常見鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔水樣分泌物癥狀嚴重的患兒可出現：①變應性黑眼圈(alergicshiner)：由于下眼瞼腫脹而出現的下瞼暗影②變應性皺褶(allergiccrease)：由于經常向上揉搓鼻尖而在鼻部皮膚表面出現橫行皺紋體征常見鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔水樣分泌物皮膚點刺試驗(skinpricktest，SPT)在停用抗組胺藥物至少7d后進行。使用標準化變應原試劑，在前臂掌側皮膚點刺，20min后觀察結果每次試驗均應進行陽性和陰性對照，陽性對照采用組胺，陰性對照采用變應原溶媒按相應的標準化變應原試劑說明書判定結果皮膚點刺試驗(skinpricktest，SPT)在停用血清特異性IgE檢測適用于任何年齡，是診斷兒童變應性鼻炎重要的實驗室指標之一具有上述臨床表現(癥狀、體征)，并同時具備皮膚點刺試驗或血清特異性IgE檢測2項中任何一項的陽性結果，方能確診兒童變應性鼻炎血清特異性IgE檢測適用于任何年齡，是診斷兒童變應性鼻炎重要藥物治療一、抗組胺藥物推薦口服或鼻用第二代或新型H1抗組胺藥，可有效緩解鼻癢、噴嚏和流涕等癥狀，是輕度問歇性和輕度持續(xù)性變應性鼻炎的首選治療藥物口服H1抗組胺藥對緩解眼部癥狀也有效。療程一般不少于2周，5歲以下推薦使用糖漿制劑，5歲以上可口服片劑，劑量按年齡和體重計算氯雷他啶、西替利嗪等藥物治療一、抗組胺藥物二、鼻用糖皮質激素

是治療中一重度持續(xù)性變應性鼻炎的首選藥物，也可應用于輕度患者，對改善鼻塞、流涕、噴嚏及鼻癢等癥狀均有作用，療程至少4周對不同年齡段的兒童應按照各類藥物說明書推薦的方法使用雷諾考特、內舒拿、輔舒良等二、鼻用糖皮質激素三、抗白三烯藥物（扎魯司特、普魯司特、孟魯司特）是中一重度變應性鼻炎治療的重要藥物，特別適用于伴有下呼吸道癥狀的患兒(如同時合并氣道高反應性、支氣管哮喘等)，常與鼻噴或吸入糖皮質激素聯(lián)合使用。如合并支氣管哮喘，應與兒科醫(yī)師協(xié)同治療不作為一線用藥三、抗白三烯藥物（扎魯司特、普魯司特、孟魯司特）四、色酮類藥物（色甘酸鈉、酮替芬）對緩解鼻部癥狀有一定效果，但起效較慢。也可用于對花粉過敏者的花粉播散季節(jié)前預防用藥。滴眼液對緩解眼部癥狀有效

上述各類藥物在足夠療程、癥狀得到基本控制后，可根據病情程度減少劑量或使用次數四、色酮類藥物（色甘酸鈉、酮替芬）五、減充血劑

鼻塞嚴重時可適當應用低濃度的鼻用減充血劑，連續(xù)應用不超過7d推薦使用羥甲唑啉類、賽洛唑啉類兒童制劑，禁用含有萘甲唑啉的制劑五、減充血劑鼻腔鹽水沖洗

是改善癥狀、清潔鼻腔、恢復鼻黏膜功能的輔助治療方法，推薦使用生理鹽水或1％～2％高滲鹽水鼻腔鹽水沖洗幾種AR常用藥物的比較和特點類型代表藥物特點減充血劑麻黃堿擬交感活性，引起鼻粘膜血管收縮而緩解鼻充血以及阻塞癥狀。可能導致藥物性鼻炎，連續(xù)應用幾天后引起鼻腔充血和水腫，一般使用時間為3~5天，最好不要超過3天。皮質激素類布地奈德作用于炎癥早期和晚期。治療鼻腔阻塞的一線用藥。降低內皮和上皮細胞的通透性；升高交感神經的血管緊張度；降低粘液腺對膽堿刺激的反應性；降低鼻腔黏膜的高反應性。肥大細胞穩(wěn)定劑色苷酸鈉穩(wěn)定肥大細胞抑制組胺和其他炎癥介質的釋放。緩解噴嚏、鼻溢液、鼻充血和鼻癢，不能緩解眼睛癥狀，一般為預防性用藥，一般一天使用4~6次，患者依從性差抗膽堿藥異丙托溴銨阻斷副交感神經介尋的鼻液分泌過多。鼻溢液為主要癥狀時的一線治療用藥，但不能改善鼻充血、噴嚏、鼻癢等癥狀。抗組胺藥非索非那定、地氯雷他定、阿司咪唑、左西替利嗪作用于炎癥早期階段。有效改善鼻漏、鼻癢、噴嚏及相關的咽喉、眼部癥狀，但對鼻充血無效白三烯受體拮抗劑齊留通、孟魯司特主要用于治療哮喘，用于鼻炎的療效仍在研究中，對改善癥狀有效，緩解鼻充血、鼻漏和噴嚏免疫接種和抗IgE抗體奧佐馬單抗顯著降低IgE濃度，改善過敏癥狀劉樺.首都醫(yī)藥.2006，45-4678幾種AR常用藥物的比較和特點類型代表藥物特點減充血劑不同AR藥物及給藥途徑對AR癥狀的緩解作用噴嚏鼻溢鼻塞鼻音眼部癥狀組胺H1受體拮抗劑口服++++++++++鼻內+++++++0滴眼0000+++糖皮質激素鼻內+++++++++++++色酮類鼻內++++0滴眼0000++減充血劑鼻內00++++00口服00+00抗膽堿藥0++000抗白三烯藥0+++0++BSACIguidelines2008.79不同AR藥物及給藥途徑對AR癥狀的緩解作用噴嚏鼻溢鼻糖皮質激素類藥物的作用機制對炎癥階段1，2均有效，并且是第2階段最有效的藥物通過與受體結合而發(fā)揮作用1.劉樺.首都醫(yī)藥.2006，45-46;2.杜臻雁.中華醫(yī)學雜志.2006,86(35):2512-2515靶細胞YYYYGRGC+=靶細胞YYYY靶細胞生物學效應GC與GR結合80糖皮質激素類藥物的作用機制對炎癥階段1，2均有效，并且是第2布地奈德有較高的氣道滯留率特性水溶性(μg/ml)1氣道滯留率（%）1親脂性(k'(0)BUD=1)1相對結合親和力2#分布容積

(L/kg)2清除率(L/min)2半衰期(h)2布地奈德高(14)較高（34%）1中(258)2.71.32.3糠酸莫米松低(<0.1)較低（13%）2.0高(1235)NANA5.8丙酸氟替卡松低(<0.1)較低（12%）3.2高(813)3181.17.81.LexmullerK.DrugMetab.Dispos2007;35(10):1788-1796.2.SzeflerSJ.JAllergyClinImmunol2001;108:S26-S31.#將地塞米松結合親和力設為100幾種皮質激素的藥代動力學特點81布地奈德有較高的氣道滯留率特性水溶性(μg/ml)1氣布地奈德布地奈德細胞核脂解作用酯化作用布地奈德

復合物

無活性糖皮質激素受體細胞膜長鏈脂肪酸布地奈德獨特的酯化作用可延長藥物在氣道停留時間BrattsandRetal.ClinTher.2003;25:C28-4182布地奈德布地奈德細胞核脂解作用酯化作用布地奈德

復合物

無活布地奈德在氣道濃度高，作用持久二丙酸倍氯米松布地奈德丙酸氟替卡松氣道黏液中的濃度低高低與黏膜組織的結合少多少氣道內滯留時間短長短卞如濂.中國實用兒科雜志,2000,15(7):440-441.幾種糖皮質激素在氣道中的濃度比較83布地奈德在氣道濃度高，作用持久二丙酸倍氯米松布地奈德丙酸氟替小結布地奈德通過抑制炎癥途徑而發(fā)揮療效，其獨特的藥理特性決定了它的在臨床應用的優(yōu)勢AR與多種疾病相關，需規(guī)范治療，保證足時足量用藥長期用藥，由此而引發(fā)的患者用藥依從性的思考84老生常談的問題1.LexmullerK.DrugMetab.Dispos2007;35(10):1788-1796.2.SzeflerSJ.JAllergyClinImmunol2001;108:S26-S31.1,2小結布地奈德通過抑制炎癥途徑而發(fā)揮療效，其獨特的藥理特性鼻內糖皮質激素患者用藥依從性現狀

依從性隨用藥時間的延長而降低（第一周全部在90%以上，第四周降到20%~50%），口服片劑依從性最高、滴鼻劑次之，噴霧劑最低1。（AR患者）與文化程度呈正相關、與年齡呈負相關、與用藥時間呈負相關2（AR患者）長期吸入激素的依從性為36%，顯著低于口服藥物的依從性70%，隨著吸入激素的每天吸入次數和每次吸入噴數的增加，依從性降低，閱讀GINA手冊后，依從性提高到53%3。（AS患者）1.鄧國蘭.齊齊哈爾醫(yī)學院學報.2004,25(10):1176；2.徐偉蓮.齊魯護理雜志.2013,19(11):56-573.林健濂.現代臨床醫(yī)學生物工程學雜志.2004,10(3):237-23985鼻內糖皮質激素患者用藥依從性現狀1.鄧國蘭.齊齊哈爾醫(yī)學院學依從性差的原因分析費用較高，難以承受（37.5%）忘記備藥或帶藥（19.2%）擔心負作用（19.2%）認為使用其他藥物可以緩解（18.6%）吸入裝置操作繁鎖（5.5%）哮喘患者吸入性糖皮質激素治療依從性差的原因謝章輝.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥.2009,5(5):97-9886依從性差的原因分析費用較高，難以忘記備藥擔心負作用認為使用其指南推薦BSACI(英國指南)，200887

G.K.Scadding,ClinicalandExperimentalAllergy,38,19–42指南推薦BSACI(英國指南)，200831G.K.S指南推薦ARIA(WHO)，200188JAllergyClinImmunol2001;108:S147-336指南推薦ARIA(WHO)，200132JAllergy指南推薦ARIApocketreference，WHO，200889J.Bousquet,Allergy2008:63:990–996指南推薦ARIApocketreference，33J.指南推薦國外指南ARIA(WHO)，201090JanL.Bro_zek,MD,JAllergyClinImmunol,2010;126:466-76指南推薦國外指南ARIA(WHO)，201034JanL.指南推薦IPCRG(英國)，200691DavidPricea,PrimaryCareRespiratoryJournal(2006)15,58—70指南推薦IPCRG(英國)，200635DavidPric指南推薦日本，201192KimihiroOkubo,AllergologyInternational.2011;60:171-189指南推薦日本，201136KimihiroOkubo,A指南推薦中國變應性鼻炎診斷和治療指南，2009兒童變應性鼻炎診斷和治療指南，201093變應性鼻炎診斷和治療指南(2009年，武夷山，中華耳鼻喉頭頸外科雜志2009年12月第44卷第l2期兒童變應性鼻炎診斷和治療指南(2010年，重慶)，中華耳鼻喉頭頸外科雜志2011年1月第46卷第1期變應性鼻炎診斷和治療指南，中國臨床醫(yī)生2010年第38卷第6期(總467)中國變應性鼻炎診斷和治療指南，2010指南推薦中國變應性鼻炎診斷和治療指南，2009兒童變應性鼻炎指南中有關用法用量的推薦ARIA/IPCRG/日本對于輕度持續(xù)性AR，用藥2~4周緩解癥狀，癥狀緩解后持續(xù)用藥1個月。對于中重度持續(xù)性AR，首選INS(鼻內糖皮質激素)2~4周緩解癥狀，癥狀緩解后持續(xù)用藥1個月。對于間斷性AR，用藥2~4周后，逐步減量。1個月2個月持續(xù)性AR間斷性AR緩解癥狀持續(xù)用藥1個月緩解癥狀逐步減量GC用藥時間軸942.AllergologyInternational.2011;60:171-1891.J.Bousquet,Allergy2008:63:990–9963.KimihiroOkubo,AllergologyInternational.2011;60:171-1891，2，3指南中有關用法用量的推薦ARIA/IPCRG/日本對于輕度持免疫治療通過應用逐漸增加劑量的特異性變應原疫苗，減輕由于變應原暴露引發(fā)的癥狀，使患兒實現臨床和免疫耐受，具備遠期療效，可提高患兒的生活質量，阻止變應性疾病的進展是目前惟一有可能通過免疫調節(jié)機制改變疾病自然進程的治療方式。應采用標準化變應原疫苗。免疫治療通過應用逐漸增加劑量的特異性變應原疫苗，減輕由于變應適應證

5歲以上、對常規(guī)藥物治療無效、主要由塵螨過敏導致的變應性鼻炎。診斷明確，合并其他變應原數量少(1～2個)，患兒家長理解治療的風險性和局限性適應證禁忌證

患兒出現下列情況之一：①變應性鼻炎合并持續(xù)性支氣管哮喘同時發(fā)作；②正在使用B受體阻斷劑；③合并有其他免疫性疾?。虎?歲以下兒童；⑤患兒家長無法理解治療的風險性和局限性，或無法接受治療方案禁忌證不良反應

免疫治療的不良反應可分為局部反應和全身反應。全身反應分為速發(fā)性全身反應(注射后30min內發(fā)生)和遲發(fā)性全身反應(注射后30min后發(fā)生)全身不良反應的分級和處理原則參照《變應性