無錫醫(yī)保介紹0521課件

無錫市區(qū)醫(yī)療保險介紹

政策解讀和經辦管理無錫市社會保險基金管理中心2012年5月社保中心地理位置無錫市社會保險基金管理中心各辦事處地址、交通醫(yī)保大事政策調整醫(yī)保啟動居民醫(yī)保體系整合1997200220072010作為全國第二批試點城市，啟動職工醫(yī)保江陰市、宜興市、原錫山市同時啟動面臨基金赤字的困境，大幅度修改政策改直通式為三段式全面啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險從制度上實現了基本醫(yī)療保險全覆蓋啟動城鄉(xiāng)一體的居民醫(yī)療保險，為全國首創(chuàng)真正實現了醫(yī)療保險全覆蓋，“病有良醫(yī)”的基石無錫醫(yī)保走過了從無到有，從虧到贏，從單一模式到多層次、復合式的全民醫(yī)保過程發(fā)展歷程200720092012職工基本醫(yī)療保險居民基本醫(yī)療保險*職工基本醫(yī)療保險參保人數*居民基本醫(yī)療保險參保人數75萬199720022012150萬40萬96萬33萬48萬無錫市醫(yī)療保險的發(fā)展歷程醫(yī)療保險體系醫(yī)療保險四級保障體系構成市區(qū)社會性醫(yī)療保險的完整框架，實現了醫(yī)療保險全覆蓋的目標?；饘加兄卮蠹膊〉膮⒈Ｈ藛T進行補償，有效減輕參保人員家庭負擔政府和社會機構對家庭困難無力承擔醫(yī)療費用的人員進行救助參保人員可通過商業(yè)保險等其他渠道增加對疾病和其它意外傷害的抗風險能力補充醫(yī)療醫(yī)療救助其他保險社會性的醫(yī)療保險是參保人員的最基本保險市區(qū)醫(yī)保險種職工醫(yī)療保險居民基本醫(yī)療保險

特點

結算方式以住院為主，兼顧門診.與職工醫(yī)療保險執(zhí)行同一個“醫(yī)保三目錄”人頭付費法，有限基金與無限醫(yī)療需求的矛盾突出，嚴格控制醫(yī)療費用支出成為最大問題

門慢、門統(tǒng)、門特醫(yī)療二次補助

職工基本醫(yī)療保險

職工補充醫(yī)療保險

公務員醫(yī)療補助無錫市醫(yī)療保險現有險種自成體系自成體系兩大體系相互獨立，相互依存，互有關聯(lián)醫(yī)療總費用醫(yī)療總費用組成發(fā)票總費用醫(yī)保支付個人自費個人自理個人自付制度內醫(yī)療費用=總費用-個人自費-個人自理?，F金支付金額=個人自費+個人自理+個人自付個人自付：起始費+統(tǒng)籌段個人承擔部份個人自費：丙類項目（全自費醫(yī)療費用）個人自理：乙類項目個人負擔部份2012年就醫(yī)指南1無錫市區(qū)的醫(yī)療保險分成兩大險種，一種是職工醫(yī)療保險，一種是居民基本醫(yī)療保險。兩個保險看病的方式基本相同，相同的地方是參保人員在看病的時候，都要帶好《社會保障卡》和病歷證，用卡結算醫(yī)療費用，病歷證用來記載病程，也都是本人身份的證明。所不同是兩種醫(yī)保享受的待遇有較大差別。政策調整2012年就醫(yī)指南3約定和變更：首次約定，在卡上還有錢的時候，選擇一家自己認可的社區(qū)衛(wèi)生服務中心（下面稱社區(qū)醫(yī)院，包括下屬所有社區(qū)衛(wèi)生服務站），作為自己的約定醫(yī)療機構，約定時要帶好《社會保障卡》和職工醫(yī)保病歷證，并按社區(qū)醫(yī)院的要求簽訂《服務協(xié)議》，享受期限從每年的1月1日到12月31日，年內不可變換約定醫(yī)院，下一年如果約定醫(yī)院不變，會自動續(xù)約。需要變更約定醫(yī)院的，和第一次約定時一樣，要到新選擇的社區(qū)醫(yī)院重新辦理相關約定手續(xù)。2012年就醫(yī)指南4看病和轉診：職工醫(yī)保的門診統(tǒng)籌實行社區(qū)醫(yī)院首診負責制。一般常見病、多發(fā)病、慢性病等應該在社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)，如果遇到突發(fā)急、難、重的疾病，或者因社區(qū)醫(yī)院條件所限，無法診治的疾病，經辦理轉診手續(xù)后，可到上級醫(yī)療機構診治或者配藥。未經社區(qū)醫(yī)院轉診，在其他醫(yī)療機構就醫(yī)產生的醫(yī)療費用（急癥除外），不可享受門診統(tǒng)籌待遇。2012年就醫(yī)指南52、十二種門診慢性?。ㄩT慢）（享受公務員醫(yī)療補助人員不可享受此待遇）用途和待遇：主要用途是解決不愿意約定社區(qū)醫(yī)院，患有市區(qū)職工醫(yī)療保險規(guī)定的十二種門診慢性疾病的參保人員，服用規(guī)定目錄內的藥品所發(fā)生的門診費用。選擇了門慢待遇的參保人員，社保卡上的錢用完后，服用規(guī)定藥品的產生的醫(yī)療費用，每年享受最高額度為：70周歲以下3500元、70周歲以上參保人員4000元，相應的個人負擔比例和門檻費為：30%和800元、20%和600元。2012年就醫(yī)指南6享受辦法：①經過市級醫(yī)療機構鑒定，②選擇一家自己認為方便的醫(yī)療機構，作為自己的門慢約定醫(yī)療機構，③到社保中心設在各區(qū)各辦事處登記并約定，④約定當天開始計算門檻費，待遇截止到12月31日，⑤年內不可變換約定醫(yī)院，下一年如果約定醫(yī)院不變，會自動續(xù)約，⑥需要變更約定醫(yī)院的，每年年底可到社保中心各辦事處辦理相關變更手續(xù)。2012年就醫(yī)指南7約定了門慢醫(yī)療機構的參保人員在社?？ㄉ希▊€人醫(yī)療賬戶）的錢用完后，如需要去約定醫(yī)院配藥，僅限于鑒定登記的慢性疾病，且在門慢藥品規(guī)定目錄內的藥品，其他醫(yī)療費用和藥品費用醫(yī)療保險均不承擔，完全由參保人員本人負擔?；加卸喾N慢性病的參保人員，所享受的待遇不隨疾病的多少而改變，就是說得了一種慢性疾病和得了幾種慢性疾病的人，享受的待遇是一樣的。2012年就醫(yī)指南93、公務員醫(yī)療補助（公補）繳納了公務員醫(yī)療補助費的參保人員享受此待遇，待遇和就醫(yī)方式不變。每年可享受的實際最高額度為：在職人員3000元，退休人員4000元，制度內醫(yī)療費用的個人負擔比例分別為：30%和15%。公補與門統(tǒng)和門慢的就醫(yī)方式略有不同，不需要約定醫(yī)療機構，可在醫(yī)療保險指定的醫(yī)療機構劃卡就醫(yī)（部分社會醫(yī)療機構和廠礦門診部（所）不在指定范圍內）。2012年就醫(yī)指南104、友情提醒⑴每一位參保人員只能選擇一種門診待遇享受。每一位參保人員只能選擇一種門診待遇享。享受補充醫(yī)療保險的參保（退休）人員只能在門診統(tǒng)籌和門診慢性病兩種待遇中任選一種；享受公務員補助人員只能在公務員門診補助和門診統(tǒng)籌兩種待遇中任選一種。⑵約定了社區(qū)醫(yī)院享受門診統(tǒng)籌待遇的參保人員在卡上的錢用完后，如需要看病，一定要遵守市區(qū)醫(yī)療保險規(guī)定和《服務協(xié)議》，先到社區(qū)醫(yī)院首診。⑶如果不到社區(qū)醫(yī)院約定門診統(tǒng)籌，也未約定醫(yī)療享受門慢待遇，那么，卡上的錢用完后，再發(fā)生的普通門（急）診醫(yī)療費用則完全由參保人員自己承擔。2012年就醫(yī)指南12職工醫(yī)保--住院1、本地住院：參保人員患病需要住院治療的，不受門診約定醫(yī)院影響，可以在市區(qū)范圍內選擇一家醫(yī)療保險定點的醫(yī)療機構治療。但要清楚，醫(yī)療機構的級別越高，個人負擔的醫(yī)療費用會越多，所以患者應根據自己的實際情況，選擇適合自己的醫(yī)療機構進行住院治療。2、異地住院（轉診）：按規(guī)定辦理了轉診手續(xù)在外地住院治療的醫(yī)療費用，符合醫(yī)療保險結報規(guī)定的憑《無錫市職工醫(yī)療保險轉診審批表》、外地診治醫(yī)院的門診病歷、出院小結、《社會保障卡》、費用明細清單、醫(yī)療費結算單據等，由市社會保險經辦機構按有關規(guī)定審核報銷。2012年就醫(yī)指南133、異地住院（未轉診）：未按規(guī)定辦理轉診手續(xù)，在外地（境內）發(fā)生就醫(yī)，符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用（含門診特殊病種治療），基金支付比例按辦理轉診手續(xù)的規(guī)定比例減半執(zhí)行。4、2012年起，取消了職工醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用最高封頂38萬元的限額。誰來補繳？原則：權利和義務相對等繳費：可由單位繳納，也可由本人繳納，或者單位和個人共同繳納。不補：個人賬戶余額用完為止，以后不再辦理補繳手續(xù)，也不再享受醫(yī)療保險待遇。?誰來補繳醫(yī)療保險最低繳費年限不足的費用補繳金額：182元*應補月數居民醫(yī)療保險★居民醫(yī)保繳費：

2011年：學生少兒80元/年；其他居民150元/年。

2012年：學生少兒100元/年；其他居民190元/年

失業(yè)人員（新生兒、外地轉入）：上半年申辦（出生）繳（享受）全年（出生起）；下半年申辦（出生）繳（享受）半年（出生起）。繳費手續(xù)：★正常繳費辦理：9月1日到12月20日★失業(yè)或領失業(yè)金期滿（新生兒或外地轉入）：90天內★到街道勞動保障所（學校、社區(qū)）辦理2012年就醫(yī)指南14二、居民基本醫(yī)療保險看病注意點：我市市區(qū)的居民基本醫(yī)療保險按照“保基本、保大病、低水平、廣覆蓋”的原則，遵循“住院為主、兼顧門診”的設計理念而設置。執(zhí)行社區(qū)醫(yī)院首診負責制，每次看病都應該先到社區(qū)醫(yī)院首診，凡未經社區(qū)醫(yī)院診治、自行在其他醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，社區(qū)醫(yī)院有權也應該作為未轉診醫(yī)療費用報銷。在非醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用和藥店購藥的費用，居民基本醫(yī)療保險不予支付。2012年就醫(yī)指南16（二）規(guī)定1、居民基本醫(yī)療保險不設個人賬戶，門診醫(yī)療費用為年度可使用限額。不設置12種慢性疾病待遇。2、居民醫(yī)療保險設置了七種門診特殊病待遇，凡患有血友病、再生障礙性貧血、精神病和在門診上進行丙型肝炎抗病毒治療、惡性腫瘤放化療、重癥尿毒癥血（腹）透析以及器官移植抗排異的藥物治療的參保人員，憑市級醫(yī)療機構鑒定證明，經過社保中心登記、社區(qū)醫(yī)院備案后，發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，可以作為住院醫(yī)療費用結算，結算時不設起始費，基金支付比例為90%。2012年就醫(yī)指南173、新生兒應在出生后三個月內辦理參保繳費手續(xù)，參保后，自出生之日起享受居民基本醫(yī)療保險待遇。三周歲以下嬰幼兒患病，可以到約定的社區(qū)醫(yī)院指定的具有兒科診療科室的上級醫(yī)療機構門診治療，治療結束后憑現金支付的票據回約定社區(qū)醫(yī)院申請報銷。如要住院治療的，應在三天內申請辦理轉院手續(xù)，否則，社區(qū)醫(yī)院應當按未轉診住院結報。就醫(yī)流程2012年就醫(yī)指南18三、急病和其他1、本市參加職工醫(yī)療保險和居民基本醫(yī)療保險的參保人員（下面統(tǒng)稱參保人員）如因患急病，可到就近的醫(yī)療機構就診，就診時盡量選擇當地醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構。如是居民醫(yī)保參保人員需住院治療的，應在入院后三天內通知約定的社區(qū)醫(yī)院，否則社區(qū)醫(yī)院可按未轉診醫(yī)療費用處理。注：什么是急??？需符合《江蘇省急危重病診斷標準》，如急性心腦血管意外、昏迷或有抽搐癥狀、高燒39℃以上、大出血、劇烈嘔吐和腹瀉等。2012年就醫(yī)指南192、申請報銷時，約定醫(yī)院根據《江蘇省急危重病診斷標準》，來審核這筆醫(yī)療費用是否可以報銷。同意報銷的，則和經約定醫(yī)院同意后轉診到其他醫(yī)院看病的費用一樣，在醫(yī)療保險規(guī)定的目錄范圍內按規(guī)定比例報銷。3、參保人員在中國大陸以外發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險不予支付。4、參保人員因犯罪、打架、斗毆、酗酒、吸毒、蓄意違章、交通事故、醫(yī)療事故等情形發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險不予支付。職工醫(yī)療保險城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險國家公務員醫(yī)療補助醫(yī)療救助等其他輔助性保險4123

職工醫(yī)療保險覆蓋范圍：本市所有用人單位、個體工商戶、靈活就業(yè)人員、領取失業(yè)金人員、屬地單位等。門診、門診統(tǒng)籌、住院門慢、高額住院后門診、住院補助、高額醫(yī)療費用高額醫(yī)療費用職工醫(yī)保待遇定點醫(yī)院職工醫(yī)保二次補償醫(yī)療救助普通門（急）診住院或大病醫(yī)療個人賬戶“后門診”住院門特社區(qū)醫(yī)療機構定點門診部所定點零售藥店門診統(tǒng)籌門診慢性病返補（已取消）公務員補助定點醫(yī)療機構住院起始費統(tǒng)籌基金個人負擔定點醫(yī)院鑒定手續(xù)結報方法基金支付個人賬戶記入住院起始費三級在職950元退休750元二級在職750退休600一級均400元社區(qū)醫(yī)院均300元年內第一次住院，起付費為住院醫(yī)院的100%。年內第二次住院，起付費為住院醫(yī)院的50%。年內第三次住院，起付費為住院醫(yī)院的25%。年內第四次及以上住院，起付費均為住院醫(yī)院的25%。住院費用分級30萬以上4-30萬元1-4萬元0-1萬元補充醫(yī)療基金部分不分參保人員類別，不分醫(yī)院級別，個人負擔統(tǒng)一為8%不分參保人員類別不分醫(yī)院級別，個人負擔統(tǒng)一為8%退休人員個人負擔是在職的一半三級，個人負擔12%，二級及以下，10%，社區(qū)，8%

退休人員個人負擔是在職的一半三級，個人負擔16%，二級及以下，12%，社區(qū)，8%醫(yī)療費用：符合醫(yī)療保險規(guī)定的可報銷部份門診統(tǒng)籌參保人員社區(qū)衛(wèi)生服務中心約定手續(xù)：

憑社會保障卡、醫(yī)療保險病歷證，在全市社區(qū)醫(yī)院中選定一家，辦理約定登記手續(xù)。約定登記后年內不得變更，如下一年度需要變更的，須在當年11月至12月20日期間到新的定點社區(qū)醫(yī)院辦理變更手續(xù)。注意：參保人員享受了門診統(tǒng)籌待遇后，就不能再享受門診慢性病醫(yī)療補助待遇（享受公務員醫(yī)療補助的人員也能享受門診統(tǒng)籌待遇）?！昂箝T診待遇”特定人群，約定醫(yī)院繳納補充醫(yī)療費2012年起取消繳納補充醫(yī)療費約定社區(qū)醫(yī)院參保人員均可部分醫(yī)療機構繳納公補基金公務員補助門診統(tǒng)籌門診返補12種慢性病個人賬戶門診十二種慢性病屬于補充醫(yī)療保險，有起始費（門檻費），標準為800/600，門慢人員的其它符合規(guī)定的醫(yī)療費用可抵沖補充起始費。門慢公補居民醫(yī)保待遇★社區(qū)衛(wèi)生服務中心首診負責制★門診：一年在800元內，社區(qū)50%，轉診40％（未轉診減半）。

★住院：起付費（社區(qū)統(tǒng)一200元）：少兒300元、其他600元、未轉診的起付費翻倍。年住院醫(yī)療費用在17萬元以內，起付費以上報銷社區(qū)90％，其他轉診市內65％、市外55%（門特90%）、未轉診減半?！锷?000元費用內按住院標準約定和變更規(guī)定居民醫(yī)保就醫(yī)和費用結算實行定點管理。市區(qū)具有職工基本醫(yī)療保險定點資格的社區(qū)衛(wèi)生服務中心（含下設的一體化服務站）作為居民醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構約定參保居民首次參保登記時，應在市區(qū)社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構范圍內就近、自愿選擇一所，年內不得變更變更應在當年11月至12月20日期間，攜IC卡、《居民醫(yī)療保險病歷證》到需要重新約定的定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心辦理下一年度變更相關手續(xù)；不需要變更的，下一年度的個人約定醫(yī)院不變居保就醫(yī)流程急癥居保外傷就醫(yī)非正常報銷流程居民醫(yī)保門特2血友病

再生障礙性貧血

惡性腫瘤

重癥尿毒癥透析

器官移植抗排異

丙型肝炎

精神病

鑒定和登記流程

約定社區(qū)申請領取《無錫市居民醫(yī)療保險特殊病種登記表》一式三份，到市級醫(yī)療機構申請鑒定，逐份加蓋鑒定醫(yī)療機構的“鑒定專用章”，帶好“社會保障卡”和居民醫(yī)保專用病歷證，到社保中心50號窗口辦理登記審批手續(xù)（收掉一張登記表），回到約定社區(qū)醫(yī)院備案（收掉一張登記表），最后一張登記表由參保人員自行妥善保管。完成登記手續(xù)。特殊說明①參保居民在本市或外地（境內）遇有急癥，可到就近的醫(yī)療機構就醫(yī)。②不滿3周歲的參保少兒，可到個人約定醫(yī)院指定的具有兒科診療科目的醫(yī)療機構就醫(yī)。③如需住院，在入院后三天內應辦理轉診手續(xù)。《國家安全法》對“境外”的解釋是：境外是指中華人民共和國領域以外或者領域以內中華人民共和國政府尚未實施行政管轄的地域。境外并不等于自然的國土疆界之外，而是包括一國領域以內而尚未實施行政管轄的部分。如臺灣地區(qū)，從地理的自然界線來說是中國領土，但目前中華人民共和國政府還沒有對其實施管轄權，即稱境外?，F在的中國領土的香港、澳門地區(qū)也應屬于境外。政策調整1醫(yī)保政策調整2012年起，取消職工醫(yī)保門診返補政策，就是說2013年4月底，不會再對2012年度產生的劃卡自付的門（急）診費用進行補償。2011年7月1日起，在領失業(yè)金期間的失業(yè)人員，均參加職工醫(yī)療保險。2011年7月1日起，執(zhí)行省醫(yī)保統(tǒng)一繳費年限，男25年，女20年。

門診返補

失業(yè)人員繳費年限詳細介紹政策調整2文件兒童統(tǒng)籌劃卡結算居民醫(yī)保門診特殊病門診特殊病12種門診慢性病職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌未轉診外地醫(yī)療費用約定關系門統(tǒng)門特門慢居保相對獨立：和職工醫(yī)保關系不大人群很少，指定醫(yī)療機構有條件、公務員不可享受，非社區(qū)各類約定相互關系圖門統(tǒng)待遇高，無門檻，社區(qū)首診約定變更（1）各類門診約定的變更流程門慢定點變更（門慢→門慢）由社保中心各辦事處辦理。門診統(tǒng)籌定點變更（門統(tǒng)→門統(tǒng)）僅需要到新約定的社區(qū)醫(yī)院辦理即可（下一年度），當年不得變更。門慢改門統(tǒng)定點（門慢→門統(tǒng)）先辦理取消門慢待遇后，再去辦理下一年度門診統(tǒng)籌。當門慢不可取消，以免影響享受門慢待遇。門統(tǒng)改門慢定點（門統(tǒng)→門慢）直接憑門慢鑒定材料到社保中心各辦事處辦理下一年度門慢定點即可。約定變更（2）各類門診約定的變更流程居保改門診統(tǒng)籌（居保→職工醫(yī)保）原居民醫(yī)保定點信息無用，如果需要享受門診統(tǒng)籌待遇，仍需到定點社區(qū)辦理當年門診統(tǒng)籌定點。職工醫(yī)保改居保（職工醫(yī)?！颖＃┞毠めt(yī)保定點信息無效，以居保參保時選擇的定點社區(qū)醫(yī)院為準（新參保、復保和續(xù)保同樣）門特定點變更（門特→門特）社保中心50號窗口辦理居民醫(yī)保精神病約定社保中心醫(yī)療保險部50號窗口辦理，只能根據戶籍所在地選擇，一旦約定，不可變更。急癥標準江蘇省急危重病診斷標準一、常見危重綜合癥（休克、心博呼吸驟停等5種）二、心血管系統(tǒng)危重?。毙孕牧λソ?、心肌梗塞等5種）三、呼吸系統(tǒng)危重病（急性呼吸衰竭等10種）四、消化系統(tǒng)急危重?。毙陨舷来蟪鲅?種）五、內分泌及血液系統(tǒng)危重?。ǜ哐獕何Ｏ蟮?種）六、神經系統(tǒng)危重?。X血管意外等7種）七、傳染科危重?。ㄖ卸拘途〉?種）八、婦科危重病（子宮破裂等13種）九、兒科危重?。ㄐ律鷥簲⊙Y等12種）十、眼、耳鼻喉科危重?。夤堋⑹彻墚愇锏?種）十一、厭氧芽胞菌感染（破傷風、氣性壞疽）十二、物理因素所致危重病（溺水、自縊等5種）十三、急性中毒（有機磷農藥中毒等11種）居民醫(yī)保相關表格11、用途：社區(qū)醫(yī)院無法報銷的醫(yī)療費用。如居保轉城保、居保人員死亡等。2、表格由參保居民約定的醫(yī)療機構出具，社保58號窗口經辦。居民醫(yī)保相關表格2無錫市居民醫(yī)療保險特殊病種登記表無錫市居民醫(yī)保轉診(院)單無錫市居民醫(yī)保異地就醫(yī)申請表居民醫(yī)保外傷醫(yī)療費用報銷申請單

以上四表都在約定社區(qū)醫(yī)院領取，參保人員按表格要求逐項填寫后，按表格要求到相關機構辦理審批手續(xù)。失業(yè)人員醫(yī)療保障1失業(yè)人員醫(yī)療保障2政策調整315號文件1無錫市人力資源和社會保障局無錫市財政局無錫市衛(wèi)生局錫人社發(fā)〔2011〕315號關于調整市區(qū)職工醫(yī)療保險有關政策的通知市區(qū)各委、辦、局，各直屬單位，各醫(yī)保定點醫(yī)療機構：為了進一步提高職工醫(yī)療保障水平，減輕參保人員的醫(yī)療負擔，現就調整市區(qū)職工醫(yī)療保險有關政策通知如下：政策調整315號文件2一、參保人員門診約定社區(qū)的醫(yī)療費用，職工基本醫(yī)療保險年最高支付限額由原在職3500元、退休4500元，分別提高至4500元和5500元。二、對于不愿門診約定社區(qū)醫(yī)療的12種慢性病的參保人員（實行公務員醫(yī)療補助人員除外），原規(guī)定門診醫(yī)療費用“返補”個人帳戶政策取消后，其12種慢性病門診費用，職工補充醫(yī)療保險年最高支付限額由原2500元、70歲以上退休人員3000元，分別提高至3500元和4000元。三、參保人員住院醫(yī)療（含門診特殊病種治療）費用最高支付限額，由原職工基本醫(yī)療保險12萬元、職工補充醫(yī)療保險26萬元，調整為職工基本醫(yī)療保險30萬元、職工補充醫(yī)療保險不再設置最高支付限額。四、將按規(guī)定應辦理而未辦理轉診手續(xù)的在外地（境內）發(fā)生的住院醫(yī)療費用（含門診特殊病種治療），納入醫(yī)保支付范圍。其符合規(guī)定的費用，基金支付比例按辦理轉診手續(xù)的規(guī)定比例減半執(zhí)行。政策調整315號文件3五、擴大和提高門診特殊病種支付范圍和支付標準。1、將血友病在指定醫(yī)療機構（暫定為無錫市人民醫(yī)院）門診上使用的?？扑幬铮ㄒ姼郊?）的治療費用，在限額內（暫定為8000元/年），按照職工基本醫(yī)療保險門診特殊病種的規(guī)定支付。血友病的診斷要點按照居民基本醫(yī)療保險的規(guī)定執(zhí)行。2、納入門診特殊病種惡性腫瘤化療費用支付范圍的細胞因子活化殺傷（CIK）細胞輸注治療，包括樹突狀細胞治療（DC），其費用限額（終身治療），由原不超過6.87萬元（五個療程），現調整為10萬元。六、對于在參加居民醫(yī)保期間又以自由職業(yè)者身份參加職工醫(yī)療保險的人員，次年繼續(xù)參加職工醫(yī)保后不再執(zhí)行“免責期”的規(guī)定。七、本通知從2012年1月1日起執(zhí)行。居民醫(yī)保門特1交流互動1人力資源和社會保障咨詢電話：12333（政策咨詢、IC卡掛失）部分聯(lián)系電話多種慢性病新居民參加居保補助社會保險法社保經辦職能1、定點2、待遇3、門檻交流互動2歡迎大家提出問題，如果現場無法解答，可以通過其他途徑進行書面解答。問答約定社區(qū)醫(yī)院約定轉換現金轉診社區(qū)報銷和其它醫(yī)保的關系社會保險法1第三十五號中華人民共和國主席令《中華人民共和國社會保險法》已由中華人民共和國第十一次全國人民代表大會常務委員會第十七次會議于2010年10月28日通過，現予公布。自2011年7月1日起施行。中華人民共和國主席胡錦濤2010年10月28日中華人民共和國社會保險法社會保險法2第一章總則第二章基本養(yǎng)老保險第三章基本醫(yī)療保險第四章工傷保險第五章失業(yè)保險第六章生育保險第七章社會保險費征繳第八章社會保險基金第九章社會保險經辦第十章社會保險監(jiān)督第十一章法律責任第十二章附則社會保險法3第三章基本醫(yī)療保險

第二十三條職工應當參加職工基本醫(yī)療保險，由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險，由個人按照國家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。第二十四條國家建立和完善新型農村合作醫(yī)療制度。新型農村合作醫(yī)療的管理辦法，由國務院規(guī)定。第二十五條國家建立和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費和政府補貼相結合。享受最低生活保障的人、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個人繳費部分，由政府給予補貼。社會保險法4第二十六條職工基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的待遇標準按照國家規(guī)定執(zhí)行。第二十七條參加職工基本醫(yī)療保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費，按照國家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇；未達到國家規(guī)定年限的，可以繳費至國家規(guī)定年限。第二十八條符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準以及急診、搶救的醫(yī)療費用，按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付。第二十九條參保人員醫(yī)療費用中應當由基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由社會保險經辦機構與醫(yī)療機構、藥品經營單位直接結算。社會保險行政部門和衛(wèi)生行政部門應當建立異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算制度，方便參保人員享受基本醫(yī)療保險待遇。社會保險法5第三十條下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：

（一）應當從工傷保險基金中支付的；（二）應當由第三人負擔的；（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的；（四）在境外就醫(yī)的。

醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付。基本醫(yī)療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。第三十一條社會保險經辦機構根據管理服務的需要，可以與醫(yī)療機構、藥品經營單位簽訂服務協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務行為。

醫(yī)療機構應當為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務。第三十二條個人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險關系隨本人轉移，繳費年限累計計算。辦事處業(yè)務范圍1一、醫(yī)療主要業(yè)務基本醫(yī)療報銷、門診慢性病登記及報銷；異地人員門診待遇登記、異地就醫(yī)申請登記；異地人員醫(yī)療帳戶貨幣發(fā)放