胸背部體格檢查課件

胸背部體格檢查

胸背部體格檢查

1肺心臟肺2

體位坐位或仰臥位

檢查順序前胸-側(cè)胸-背部

檢查方法

視、觸、叩、聽

體位坐位或仰臥位3肺部視診呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸頻率呼吸節(jié)律肺部視診肺部視診呼吸運(yùn)動(dòng)肺部視診4呼吸運(yùn)動(dòng)類型

腹式呼吸男性、兒童膈肌運(yùn)動(dòng)為主

胸式呼吸成年女性

肋間肌運(yùn)動(dòng)為主

病理情況胸式呼吸：肺炎、胸膜炎、胸壁疾病

腹式呼吸：大量腹水、腹膜炎、腹腔巨大腫瘤呼吸困難

吸氣性呼吸困難上氣道梗阻三凹征

呼氣性呼吸困難下氣道梗阻支氣管哮喘COPD

混合性呼吸困難大面積肺組織或胸膜病變重癥肺炎

呼吸運(yùn)動(dòng)類型5胸背部體格檢查課件6呼吸頻率正常呼吸頻率12-20次/分R：P為1:4呼吸過速R＞20次/分

發(fā)熱、疼痛、貧血、甲亢、心衰呼吸過緩R＜12次/分

麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量、顱內(nèi)壓增高呼吸深度的變化

呼吸淺快

呼吸深快酸中毒深長(zhǎng)呼吸Kussmaul呼吸

呼吸頻率正常呼吸頻率12-20次/分R：P為1:47呼吸節(jié)律潮式呼吸（Cheyne-Strokes呼吸)

特點(diǎn)：不同呼吸深度的周期性變化，并與呼吸暫停交替出現(xiàn)

淺慢-深快-淺慢-停機(jī)制：呼吸中樞興奮性降低

常見：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，顱內(nèi)壓增高、某些中毒呼吸節(jié)律潮式呼吸（Cheyne-Strokes呼吸)8呼吸節(jié)律間停呼吸（Biots呼吸)特點(diǎn)：呼吸與呼吸暫停交替出現(xiàn)，呼吸比較有規(guī)則機(jī)制：呼吸中樞興奮性降低

常見：腦膜炎、顱內(nèi)壓增高、某些中毒、臨終前呼吸節(jié)律間停呼吸（Biots呼吸)9呼吸節(jié)律抑制性呼吸

急性胸膜炎胸膜惡性腫瘤肋骨骨折嘆氣樣呼吸正常呼吸頻率中插入一次深大呼吸

多為功能性改變見于神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑郁

呼吸節(jié)律抑制性呼吸急性胸膜炎胸膜惡性腫瘤肋骨骨折10心前區(qū)：有無(wú)隆起心尖搏動(dòng)：強(qiáng)弱、部位、范圍有無(wú)異常搏動(dòng)

注意切線方向觀察心尖搏動(dòng)心臟視診及內(nèi)容注意切線方向觀察心尖搏動(dòng)心臟視診及內(nèi)容11胸廓擴(kuò)張度語(yǔ)音震顫胸膜摩擦感肺臟觸診胸廓擴(kuò)張度肺臟觸診12胸廓擴(kuò)張度一側(cè)胸廓擴(kuò)展度減弱：胸腔積液、氣胸、肺不張胸廓擴(kuò)張度13語(yǔ)音震顫?rùn)C(jī)制：聲帶震動(dòng)產(chǎn)生聲波-氣管-支氣管-肺泡-胸壁正常：成人、男性、消瘦者＞女性、肥胖者

前胸上部、右胸上部＞前胸下部、左胸上部語(yǔ)音震顫減弱：肺泡內(nèi)含氣過多

支氣管阻塞

大量胸腔積液和氣胸

胸膜顯著增厚粘連

胸壁皮下氣腫語(yǔ)音震顫增強(qiáng)：肺實(shí)變大葉性肺炎肺梗死

肺內(nèi)潛在空洞肺結(jié)核肺膿腫語(yǔ)音震顫?rùn)C(jī)制：聲帶震動(dòng)產(chǎn)生聲波-氣管-支氣管-肺泡-胸壁14自上而下由內(nèi)到外胸背部體格檢查課件15胸膜摩擦感機(jī)制：急性胸膜炎時(shí)，纖維蛋白沉著于兩層胸膜使其變得粗糙，呼吸時(shí)臟壁兩層胸膜相互摩擦，猶如皮革相互摩擦的感覺。特點(diǎn)：吸氣相觸及明顯，胸廓下前側(cè)觸及更明顯病因：胸膜炎（干性）胸膜摩擦感機(jī)制：急性胸膜炎時(shí)，纖維蛋白沉著于兩層胸膜使其變得16心尖搏動(dòng)：標(biāo)志心室收縮的開始震顫心包摩擦感心臟觸診內(nèi)容心尖搏動(dòng)：標(biāo)志心室收縮的開始心臟觸診內(nèi)容17心臟觸診內(nèi)容心尖搏動(dòng)：部位、強(qiáng)度、范圍左第5肋間鎖中線內(nèi)0.5-1.0cm搏動(dòng)范圍2.0-2.5cm

手掌尺側(cè)（小魚際）或示指、中指指腹并攏觸診心尖搏動(dòng)1、望觸結(jié)合確定心尖搏動(dòng)點(diǎn)2、心尖搏動(dòng)觸診：

“兩步法”

心臟觸診內(nèi)容心尖搏動(dòng)：部位、強(qiáng)度、范圍1、望觸結(jié)合確定心尖搏18心臟觸診內(nèi)容及要點(diǎn)心包摩擦感部位在心前區(qū)，以胸骨左緣第4肋間明顯收縮期和舒張期皆可觸及，收縮期更易觸及坐位前傾或呼氣末明顯

心臟觸診內(nèi)容及要點(diǎn)心包摩擦感19叩診方法叩診方法20方法：板指：以左手中指第2指節(jié)緊貼于被檢部位，其他手指微抬起，勿接觸體表叩打指：取右手中指，自然彎曲，以指端叩擊板指的第二指骨前端

方法：21叩擊要點(diǎn)：一個(gè)部位每次連叩2~3下，叩擊力度一致叩擊力度宜輕叩診方向垂直，富有節(jié)奏與彈性，頻率不宜過快，叩擊后立即抬起右手叩擊動(dòng)作以腕與掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)為主，避免肘部參與運(yùn)動(dòng)每次扳指移動(dòng)距離小于0.5cm

叩擊要點(diǎn)：22胸背部體格檢查課件23叩診方法

上—下內(nèi)—外影響叩診音因素

胸壁厚薄肺內(nèi)含氣量等叩診音的分類

清音、過清音、鼓音、濁音、實(shí)音肺臟叩診叩診方法肺臟叩診24正常叩診音正常胸部叩診音

清音Traube鼓音區(qū)正常叩診音正常胸部叩診音25正常叩診音肺界的叩診肺上界：肺尖的寬度檢查方法：自斜方肌前緣中部先向外再向內(nèi)叩診，兩個(gè)由清音變濁音之間的點(diǎn)的寬度，為肺尖的寬度，正常為4-6cm，稱為Kroning峽。意義：

縮?。悍谓Y(jié)核

增寬：COPD正常叩診音肺界的叩診26肺前界心臟的絕對(duì)濁音界

增大：心臟擴(kuò)大、心肌肥厚、心包積液等

減小：慢阻肺肺下界鎖骨中線第6肋間隙

腋中線第8肋間隙

肩胛線第10肋間隙

降低：慢阻肺、腹腔內(nèi)臟下垂

升高：腹腔內(nèi)壓升高膈肌麻痹肺前界心臟的絕對(duì)濁音界27正常叩診音肺下界的移動(dòng)范圍正常：6-8cm減弱：肺組織彈性消失

肺組織萎陷肺組織炎癥和水腫叩不出：大量胸腔積液、積氣

廣泛的胸膜粘連增厚

正常叩診音肺下界的移動(dòng)范圍28胸部異常叩診音正常肺臟的清音區(qū)范圍內(nèi)，如出現(xiàn)濁音、實(shí)音、過清音或鼓音時(shí)則為異常叩診音。濁音或?qū)嵰簦悍窝?、肺不張、肺腫瘤、胸腔積液等過清音：肺氣腫鼓音：空洞性肺結(jié)核、肺囊腫、液化了的肺膿腫濁鼓音：肺不張、肺炎充血期或消散期、肺水腫Damoiseau曲線Garland三角Grocco三角

胸部異常叩診音正常肺臟的清音區(qū)范圍內(nèi)，如出現(xiàn)濁音、實(shí)音、過清29正常濁音界右（cm）肋間左（cm）

2～3Ⅱ2～32～3Ⅲ3.5～4.53～4Ⅳ5～6Ⅴ7～9

（左鎖骨中線距前正中線8~10cm）心臟叩診正常濁音界心臟叩診30先叩左界：在心尖搏動(dòng)外2-3cm處開始由外向內(nèi)逐個(gè)肋間向上直至第二肋間先叩左界：31后叩右界：先叩出肝上界在肝濁音界上一肋間開始由外向內(nèi)逐一肋間向上至第二肋間后叩右界：32心界的組成心界的組成33心臟被肺遮蓋部分叩診為相對(duì)濁音代表心臟的真實(shí)大小和形態(tài)心臟被肺遮蓋部分叩診為相對(duì)濁音34患者體位：坐位或臥位聽診順序：從肺尖開始，自上而下

前胸—側(cè)胸—背部左右對(duì)比上下對(duì)比聽診內(nèi)容：正常呼吸音

異常呼吸音

啰音

語(yǔ)音共振

胸膜摩擦音

肺部聽診患者體位：坐位或臥位肺部聽診35正常呼吸音氣管呼吸音支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音正常呼吸音氣管呼吸音36正常呼吸音氣管呼吸音機(jī)制：空氣進(jìn)出氣管發(fā)出的聲音特點(diǎn)：粗糙、響亮、高調(diào)

吸氣相=呼氣相分布：胸外氣管無(wú)臨床意義正常呼吸音氣管呼吸音37正常呼吸音支氣管呼吸音機(jī)制：吸入的空氣在聲門、氣管或主支氣管形成渦流所產(chǎn)生的聲音特點(diǎn)：似抬舌后經(jīng)口腔呼氣時(shí)所發(fā)出“ha”的音響

吸氣相＜呼氣相（1:3）

呼氣音響，音調(diào)高分布：胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎正常呼吸音支氣管呼吸音38正常呼吸音支氣管肺泡呼吸音特點(diǎn)：吸氣音和肺泡呼吸音相似，但音調(diào)高且較響。

呼氣音和支氣管呼吸音相似，但強(qiáng)度較弱，音調(diào)較低

吸氣相=呼氣相分布：胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙，肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平、肺尖前后正常呼吸音支氣管肺泡呼吸音39正常呼吸音肺泡呼吸音機(jī)制：空氣在細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)進(jìn)出移動(dòng)的結(jié)果

肺泡彈性的變化和氣流的振動(dòng)是肺泡呼吸音形成的主要機(jī)制特點(diǎn)：嘆息樣或柔和吹風(fēng)樣的“fu-fu”聲

吸氣時(shí)較呼氣時(shí)音響較強(qiáng)，音調(diào)較高，時(shí)相較長(zhǎng)分布：大部分肺野正常呼吸音肺泡呼吸音40特征氣管呼吸音支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音強(qiáng)度極響亮響亮中等柔和音調(diào)極高高中等低吸：呼1:11:31:13:1性質(zhì)粗糙管樣沙沙聲，但管樣輕柔的沙沙聲正常區(qū)域胸外氣管胸骨柄主支氣管大部分肺野特征氣管呼吸音支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音強(qiáng)度極響41異常呼吸音異常肺泡呼吸音

肺泡呼吸音減弱或消失胸廓活動(dòng)受限呼吸肌疾病支氣管阻塞壓迫性膨脹不全腹部疾病

肺泡呼吸音增強(qiáng)機(jī)體需氧增加缺氧酸中毒呼氣音延長(zhǎng)哮喘

COPD

斷續(xù)性呼吸音肺結(jié)核肺炎

粗糙性呼吸音支氣管炎異常呼吸音異常肺泡呼吸音42異常呼吸音異常支氣管呼吸音肺組織實(shí)變肺內(nèi)大空腔壓迫性肺不張異常支氣管肺泡呼吸音支氣管肺炎、肺結(jié)核等異常呼吸音異常支氣管呼吸音43啰音—呼吸音以外的附加音分類

濕羅音（水泡音）

干啰音啰音—呼吸音以外的附加音分類44濕羅音機(jī)制：1）吸氣時(shí)氣體通過呼吸道內(nèi)的分泌物形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音2）小氣管壁因分泌物粘著而陷閉，當(dāng)吸氣時(shí)突然張開重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音濕羅音機(jī)制：45濕羅音濕羅音的特點(diǎn)：斷續(xù)而短暫，一次常連續(xù)多個(gè)出現(xiàn)吸氣時(shí)或吸氣末較為明顯部位較固定大小濕羅音可同時(shí)存在咳嗽后減輕或消失濕羅音濕羅音的特點(diǎn)：46濕羅音濕羅音的分類按啰音音響強(qiáng)度：響亮性非響亮性按呼吸道官腔大小和腔內(nèi)分泌物多少：粗濕羅音-大水泡音中濕羅音-中水泡音細(xì)濕羅音-小水泡音捻發(fā)音濕羅音濕羅音的分類47捻發(fā)音產(chǎn)生的機(jī)制捻發(fā)音產(chǎn)生的機(jī)制48干啰音機(jī)制：由于氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時(shí)形成湍流產(chǎn)生的聲音。干啰音機(jī)制：由于氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞，49干啰音特點(diǎn)：持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)帶樂性的呼吸附加音，音調(diào)較高吸氣呼氣時(shí)均可聞及，但以呼氣時(shí)明顯部位不固定，易變性分類：高調(diào)干啰音—哨笛音（較小的支氣管和細(xì)支氣管）低調(diào)干啰音—鼾音（氣管或主支氣管）臨床意義：雙側(cè)性—支氣管哮喘、慢支、COPD、心源性哮喘局限性—支氣管結(jié)核、腫瘤干啰音特點(diǎn)：50語(yǔ)音共振機(jī)制與語(yǔ)音震顫基本相似病理語(yǔ)音共振增強(qiáng)：肺實(shí)變肺內(nèi)有空洞語(yǔ)音共振減弱：胸腔積液肺氣腫等分類

支氣管語(yǔ)音、胸語(yǔ)音、羊鳴音、耳語(yǔ)音語(yǔ)音共振機(jī)制與語(yǔ)音震顫基本相似51胸膜摩擦音機(jī)制：與胸膜摩擦感相同特點(diǎn)：聽診部位以前下側(cè)胸壁最為清楚變化性大，時(shí)消時(shí)現(xiàn)，屏住呼吸時(shí)消失胸腔積液增多時(shí)，胸膜摩擦音消失常見病因：纖維素性胸膜炎、肺梗死、胸膜腫瘤、尿毒癥

胸膜摩擦音機(jī)制：與胸膜摩擦感相同52

心臟瓣膜解剖部位及瓣膜聽診區(qū)心臟聽診心臟瓣膜解剖部位及瓣膜聽診區(qū)心臟聽診53

心臟瓣膜聽診區(qū)：二尖瓣區(qū)：心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)肺動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨左緣第2肋間主動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨右緣第2肋間主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)：胸骨左緣第3肋間三尖瓣區(qū)：胸骨下緣左右端（胸骨左緣第4、5肋間）心臟瓣膜聽診區(qū)：54

二尖瓣區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)

主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)三尖瓣區(qū)聽診順序

聽診順序55心率心律心音額外心音雜音心包摩擦音聽診內(nèi)容心率聽診內(nèi)容56

心率：正常成人60—100次/分

＞100次/分竇性心動(dòng)過速＜60次/分竇性心動(dòng)過緩兒童：心率偏快

心率：正常成人60—100次/分57心律：指心臟跳動(dòng)的節(jié)律正常：心律規(guī)整心律：指心臟跳動(dòng)的節(jié)律58正常心音正常心音59特點(diǎn)：大部分正常人只能聽到S1S2

部分青少年可聽到S3

S4多屬病理性第一心音（S1）第二心音（S2）第三心音（S3）第四心音（S4）特點(diǎn)：第一心音（S1）第二心音（S2）60

S1的出現(xiàn)，標(biāo)志著心室收縮期的開始，借此判斷收縮期雜音特點(diǎn)：心尖部最響，它的音調(diào)較第二心音為低,持續(xù)時(shí)間較第二心音長(zhǎng)

S1的出現(xiàn)，標(biāo)志著心室收縮期的開始，借此判斷收縮期雜音61

S2的出現(xiàn)，標(biāo)志著心室舒張期的開始，借此判斷舒張期雜音特點(diǎn)：（與S1比較）音調(diào)較高，強(qiáng)度較弱，持續(xù)時(shí)間較短，在心前區(qū)均可聽到，但心底部最清楚

S2的出現(xiàn)，標(biāo)志著心室舒張期的開始，借此判斷舒張期雜音62S2有兩個(gè)主要成分，即A2和P2

正常青年人P2>A2

正常中年人P2=A2

正常老年人P2<A2S2有兩個(gè)主要成分，即A2和P263S1和S2的鑒別鑒別點(diǎn)S1S2最響部位心尖區(qū)心底部聲音強(qiáng)度響弱S1和S2間距離較短較長(zhǎng)與心尖搏動(dòng)關(guān)系一致不一致S1和S2的鑒別鑒別點(diǎn)S164在部分正常兒童和青少年可聽到第三心音（S3），系心室舒張?jiān)缙冢嚎焖俪溆氖沂剐氖冶谡駝?dòng)所致

在部分正常兒童和青少年可聽到第三心音（S3），系心室舒張?jiān)缙?5

S4系心室舒張晚期心房收縮的振動(dòng)所致正常人第四心音很弱，僅能從心音圖上識(shí)別，人耳聽不到S4系心室舒張晚期心房收縮的振動(dòng)所致66心音改變：強(qiáng)度、性質(zhì)改變、心音分裂心音分裂：S1分裂S2分裂：S2分裂較常見心音改變：67額外心音奔馬律二尖瓣開放拍擊音心包叩擊音腫瘤撲落音噴射音喀喇音額外心音68心臟雜音最響部位：時(shí)期：--收縮期雜音--舒張期雜音--連續(xù)性雜音性質(zhì)：吹風(fēng)樣、隆隆樣、嘆氣樣、機(jī)器樣傳導(dǎo)：分級(jí)：體位、呼吸對(duì)雜音的影響：心臟雜音69周圍血管檢查橈動(dòng)脈：脈率，節(jié)律，強(qiáng)弱，雙側(cè)是否對(duì)稱脈壓差增大所致血管體征：水沖脈、槍擊音、毛細(xì)血管搏動(dòng)征脈壓差縮小、血流減少所致血管體征：交替脈、奇脈、脈搏消失（無(wú)脈癥）槍擊音、Duroziez雙重雜音、毛細(xì)血管搏動(dòng)征周圍血管檢查橈動(dòng)脈：70

動(dòng)脈血壓測(cè)定注意事項(xiàng)：測(cè)定前安靜休息至少5分鐘，排空膀胱

取仰臥或坐位肘部置于心臟同一水平站立或坐位平第四肋（相當(dāng)于乳頭水平）臥位平腋中線上臂伸直并輕度外展,手掌向上動(dòng)脈血壓測(cè)定注意事項(xiàng)：71

注意事項(xiàng)：袖帶氣囊部分對(duì)準(zhǔn)肱動(dòng)脈，縛于上臂血壓計(jì)的袖帶寬度應(yīng)能覆蓋上臂長(zhǎng)度的2／3袖帶下緣應(yīng)距肘彎?rùn)M紋上2—3cm，松緊以能插入一指為宜血壓至少應(yīng)測(cè)量2次，間隔1-2分鐘收縮壓或者舒張壓2次相差5mmHg，再測(cè)1次，取3次平均值注意事項(xiàng)：72測(cè)量步驟：檢查者先觸知肘窩處肱動(dòng)脈搏動(dòng)，再將聽診器胸件置于肱動(dòng)脈上，輕壓聽診器胸件與皮膚密接，不可壓得太重不得與袖帶接觸，不可塞在袖帶下

測(cè)量步驟：73向袖帶內(nèi)充氣，邊充氣邊聽診，待肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失再將汞柱升高20一30mmHg后，開始緩慢放氣放氣速度為0．27千帕(2毫米汞柱)／秒按Korotkoff法分為5期：

第1期：聽到第一次聲響時(shí)的汞柱值為收縮壓第2期：隨著汞柱下降，聲音逐漸加強(qiáng)第3期：繼而出現(xiàn)吹風(fēng)樣雜音第4期：然后聲音突然變小而低沉第5期：最終聲音消失為舒張壓收縮壓與舒張壓之差為脈壓向袖帶內(nèi)充氣，邊充氣邊聽診，待肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失再將汞柱升高2074下述６種情況舒張壓讀數(shù)以柯氏音第Ⅳ時(shí)相（變音）為準(zhǔn)：老年人（尤其是＞７０歲者）妊娠婦女、兒童（＜１２歲）嚴(yán)重貧血、主動(dòng)脈關(guān)閉不全患者甲亢

2005中國(guó)高血壓指南下述６種情況舒張壓讀數(shù)以柯氏音第Ⅳ時(shí)相（變音）為準(zhǔn)：200575注意：1、兩上肢血壓不對(duì)稱：指兩上肢血壓相差大于10mmHg(1.3kpa)主要見于多發(fā)性大動(dòng)脈炎、先天性動(dòng)脈畸形、血栓閉塞性脈管炎等

2、上下肢血壓差異常：袖帶法測(cè)量時(shí)，下肢血壓應(yīng)較上肢血壓高2.6—5.3kPa(20—40mmHg)。如果≤上肢血壓，則提示相應(yīng)部位動(dòng)脈狹窄或閉塞注意：76

視頻鏈接

77謝謝謝謝78胸背部體格檢查

胸背部體格檢查

79肺心臟肺80

體位坐位或仰臥位

檢查順序前胸-側(cè)胸-背部

檢查方法

視、觸、叩、聽

體位坐位或仰臥位81肺部視診呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸頻率呼吸節(jié)律肺部視診肺部視診呼吸運(yùn)動(dòng)肺部視診82呼吸運(yùn)動(dòng)類型

腹式呼吸男性、兒童膈肌運(yùn)動(dòng)為主

胸式呼吸成年女性

肋間肌運(yùn)動(dòng)為主

病理情況胸式呼吸：肺炎、胸膜炎、胸壁疾病

腹式呼吸：大量腹水、腹膜炎、腹腔巨大腫瘤呼吸困難

吸氣性呼吸困難上氣道梗阻三凹征

呼氣性呼吸困難下氣道梗阻支氣管哮喘COPD

混合性呼吸困難大面積肺組織或胸膜病變重癥肺炎

呼吸運(yùn)動(dòng)類型83胸背部體格檢查課件84呼吸頻率正常呼吸頻率12-20次/分R：P為1:4呼吸過速R＞20次/分

發(fā)熱、疼痛、貧血、甲亢、心衰呼吸過緩R＜12次/分

麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量、顱內(nèi)壓增高呼吸深度的變化

呼吸淺快

呼吸深快酸中毒深長(zhǎng)呼吸Kussmaul呼吸

呼吸頻率正常呼吸頻率12-20次/分R：P為1:485呼吸節(jié)律潮式呼吸（Cheyne-Strokes呼吸)

特點(diǎn)：不同呼吸深度的周期性變化，并與呼吸暫停交替出現(xiàn)

淺慢-深快-淺慢-停機(jī)制：呼吸中樞興奮性降低

常見：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，顱內(nèi)壓增高、某些中毒呼吸節(jié)律潮式呼吸（Cheyne-Strokes呼吸)86呼吸節(jié)律間停呼吸（Biots呼吸)特點(diǎn)：呼吸與呼吸暫停交替出現(xiàn)，呼吸比較有規(guī)則機(jī)制：呼吸中樞興奮性降低

常見：腦膜炎、顱內(nèi)壓增高、某些中毒、臨終前呼吸節(jié)律間停呼吸（Biots呼吸)87呼吸節(jié)律抑制性呼吸

急性胸膜炎胸膜惡性腫瘤肋骨骨折嘆氣樣呼吸正常呼吸頻率中插入一次深大呼吸

多為功能性改變見于神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑郁

呼吸節(jié)律抑制性呼吸急性胸膜炎胸膜惡性腫瘤肋骨骨折88心前區(qū)：有無(wú)隆起心尖搏動(dòng)：強(qiáng)弱、部位、范圍有無(wú)異常搏動(dòng)

注意切線方向觀察心尖搏動(dòng)心臟視診及內(nèi)容注意切線方向觀察心尖搏動(dòng)心臟視診及內(nèi)容89胸廓擴(kuò)張度語(yǔ)音震顫胸膜摩擦感肺臟觸診胸廓擴(kuò)張度肺臟觸診90胸廓擴(kuò)張度一側(cè)胸廓擴(kuò)展度減弱：胸腔積液、氣胸、肺不張胸廓擴(kuò)張度91語(yǔ)音震顫?rùn)C(jī)制：聲帶震動(dòng)產(chǎn)生聲波-氣管-支氣管-肺泡-胸壁正常：成人、男性、消瘦者＞女性、肥胖者

前胸上部、右胸上部＞前胸下部、左胸上部語(yǔ)音震顫減弱：肺泡內(nèi)含氣過多

支氣管阻塞

大量胸腔積液和氣胸

胸膜顯著增厚粘連

胸壁皮下氣腫語(yǔ)音震顫增強(qiáng)：肺實(shí)變大葉性肺炎肺梗死

肺內(nèi)潛在空洞肺結(jié)核肺膿腫語(yǔ)音震顫?rùn)C(jī)制：聲帶震動(dòng)產(chǎn)生聲波-氣管-支氣管-肺泡-胸壁92自上而下由內(nèi)到外胸背部體格檢查課件93胸膜摩擦感機(jī)制：急性胸膜炎時(shí)，纖維蛋白沉著于兩層胸膜使其變得粗糙，呼吸時(shí)臟壁兩層胸膜相互摩擦，猶如皮革相互摩擦的感覺。特點(diǎn)：吸氣相觸及明顯，胸廓下前側(cè)觸及更明顯病因：胸膜炎（干性）胸膜摩擦感機(jī)制：急性胸膜炎時(shí)，纖維蛋白沉著于兩層胸膜使其變得94心尖搏動(dòng)：標(biāo)志心室收縮的開始震顫心包摩擦感心臟觸診內(nèi)容心尖搏動(dòng)：標(biāo)志心室收縮的開始心臟觸診內(nèi)容95心臟觸診內(nèi)容心尖搏動(dòng)：部位、強(qiáng)度、范圍左第5肋間鎖中線內(nèi)0.5-1.0cm搏動(dòng)范圍2.0-2.5cm

手掌尺側(cè)（小魚際）或示指、中指指腹并攏觸診心尖搏動(dòng)1、望觸結(jié)合確定心尖搏動(dòng)點(diǎn)2、心尖搏動(dòng)觸診：

“兩步法”

心臟觸診內(nèi)容心尖搏動(dòng)：部位、強(qiáng)度、范圍1、望觸結(jié)合確定心尖搏96心臟觸診內(nèi)容及要點(diǎn)心包摩擦感部位在心前區(qū)，以胸骨左緣第4肋間明顯收縮期和舒張期皆可觸及，收縮期更易觸及坐位前傾或呼氣末明顯

心臟觸診內(nèi)容及要點(diǎn)心包摩擦感97叩診方法叩診方法98方法：板指：以左手中指第2指節(jié)緊貼于被檢部位，其他手指微抬起，勿接觸體表叩打指：取右手中指，自然彎曲，以指端叩擊板指的第二指骨前端

方法：99叩擊要點(diǎn)：一個(gè)部位每次連叩2~3下，叩擊力度一致叩擊力度宜輕叩診方向垂直，富有節(jié)奏與彈性，頻率不宜過快，叩擊后立即抬起右手叩擊動(dòng)作以腕與掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)為主，避免肘部參與運(yùn)動(dòng)每次扳指移動(dòng)距離小于0.5cm

叩擊要點(diǎn)：100胸背部體格檢查課件101叩診方法

上—下內(nèi)—外影響叩診音因素

胸壁厚薄肺內(nèi)含氣量等叩診音的分類

清音、過清音、鼓音、濁音、實(shí)音肺臟叩診叩診方法肺臟叩診102正常叩診音正常胸部叩診音

清音Traube鼓音區(qū)正常叩診音正常胸部叩診音103正常叩診音肺界的叩診肺上界：肺尖的寬度檢查方法：自斜方肌前緣中部先向外再向內(nèi)叩診，兩個(gè)由清音變濁音之間的點(diǎn)的寬度，為肺尖的寬度，正常為4-6cm，稱為Kroning峽。意義：

縮?。悍谓Y(jié)核

增寬：COPD正常叩診音肺界的叩診104肺前界心臟的絕對(duì)濁音界

增大：心臟擴(kuò)大、心肌肥厚、心包積液等

減小：慢阻肺肺下界鎖骨中線第6肋間隙

腋中線第8肋間隙

肩胛線第10肋間隙

降低：慢阻肺、腹腔內(nèi)臟下垂

升高：腹腔內(nèi)壓升高膈肌麻痹肺前界心臟的絕對(duì)濁音界105正常叩診音肺下界的移動(dòng)范圍正常：6-8cm減弱：肺組織彈性消失

肺組織萎陷肺組織炎癥和水腫叩不出：大量胸腔積液、積氣

廣泛的胸膜粘連增厚

正常叩診音肺下界的移動(dòng)范圍106胸部異常叩診音正常肺臟的清音區(qū)范圍內(nèi)，如出現(xiàn)濁音、實(shí)音、過清音或鼓音時(shí)則為異常叩診音。濁音或?qū)嵰簦悍窝?、肺不張、肺腫瘤、胸腔積液等過清音：肺氣腫鼓音：空洞性肺結(jié)核、肺囊腫、液化了的肺膿腫濁鼓音：肺不張、肺炎充血期或消散期、肺水腫Damoiseau曲線Garland三角Grocco三角

胸部異常叩診音正常肺臟的清音區(qū)范圍內(nèi)，如出現(xiàn)濁音、實(shí)音、過清107正常濁音界右（cm）肋間左（cm）

2～3Ⅱ2～32～3Ⅲ3.5～4.53～4Ⅳ5～6Ⅴ7～9

（左鎖骨中線距前正中線8~10cm）心臟叩診正常濁音界心臟叩診108先叩左界：在心尖搏動(dòng)外2-3cm處開始由外向內(nèi)逐個(gè)肋間向上直至第二肋間先叩左界：109后叩右界：先叩出肝上界在肝濁音界上一肋間開始由外向內(nèi)逐一肋間向上至第二肋間后叩右界：110心界的組成心界的組成111心臟被肺遮蓋部分叩診為相對(duì)濁音代表心臟的真實(shí)大小和形態(tài)心臟被肺遮蓋部分叩診為相對(duì)濁音112患者體位：坐位或臥位聽診順序：從肺尖開始，自上而下

前胸—側(cè)胸—背部左右對(duì)比上下對(duì)比聽診內(nèi)容：正常呼吸音

異常呼吸音

啰音

語(yǔ)音共振

胸膜摩擦音

肺部聽診患者體位：坐位或臥位肺部聽診113正常呼吸音氣管呼吸音支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音正常呼吸音氣管呼吸音114正常呼吸音氣管呼吸音機(jī)制：空氣進(jìn)出氣管發(fā)出的聲音特點(diǎn)：粗糙、響亮、高調(diào)

吸氣相=呼氣相分布：胸外氣管無(wú)臨床意義正常呼吸音氣管呼吸音115正常呼吸音支氣管呼吸音機(jī)制：吸入的空氣在聲門、氣管或主支氣管形成渦流所產(chǎn)生的聲音特點(diǎn)：似抬舌后經(jīng)口腔呼氣時(shí)所發(fā)出“ha”的音響

吸氣相＜呼氣相（1:3）

呼氣音響，音調(diào)高分布：胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎正常呼吸音支氣管呼吸音116正常呼吸音支氣管肺泡呼吸音特點(diǎn)：吸氣音和肺泡呼吸音相似，但音調(diào)高且較響。

呼氣音和支氣管呼吸音相似，但強(qiáng)度較弱，音調(diào)較低

吸氣相=呼氣相分布：胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙，肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平、肺尖前后正常呼吸音支氣管肺泡呼吸音117正常呼吸音肺泡呼吸音機(jī)制：空氣在細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)進(jìn)出移動(dòng)的結(jié)果

肺泡彈性的變化和氣流的振動(dòng)是肺泡呼吸音形成的主要機(jī)制特點(diǎn)：嘆息樣或柔和吹風(fēng)樣的“fu-fu”聲

吸氣時(shí)較呼氣時(shí)音響較強(qiáng)，音調(diào)較高，時(shí)相較長(zhǎng)分布：大部分肺野正常呼吸音肺泡呼吸音118特征氣管呼吸音支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音強(qiáng)度極響亮響亮中等柔和音調(diào)極高高中等低吸：呼1:11:31:13:1性質(zhì)粗糙管樣沙沙聲，但管樣輕柔的沙沙聲正常區(qū)域胸外氣管胸骨柄主支氣管大部分肺野特征氣管呼吸音支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音強(qiáng)度極響119異常呼吸音異常肺泡呼吸音

肺泡呼吸音減弱或消失胸廓活動(dòng)受限呼吸肌疾病支氣管阻塞壓迫性膨脹不全腹部疾病

肺泡呼吸音增強(qiáng)機(jī)體需氧增加缺氧酸中毒呼氣音延長(zhǎng)哮喘

COPD

斷續(xù)性呼吸音肺結(jié)核肺炎

粗糙性呼吸音支氣管炎異常呼吸音異常肺泡呼吸音120異常呼吸音異常支氣管呼吸音肺組織實(shí)變肺內(nèi)大空腔壓迫性肺不張異常支氣管肺泡呼吸音支氣管肺炎、肺結(jié)核等異常呼吸音異常支氣管呼吸音121啰音—呼吸音以外的附加音分類

濕羅音（水泡音）

干啰音啰音—呼吸音以外的附加音分類122濕羅音機(jī)制：1）吸氣時(shí)氣體通過呼吸道內(nèi)的分泌物形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音2）小氣管壁因分泌物粘著而陷閉，當(dāng)吸氣時(shí)突然張開重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音濕羅音機(jī)制：123濕羅音濕羅音的特點(diǎn)：斷續(xù)而短暫，一次常連續(xù)多個(gè)出現(xiàn)吸氣時(shí)或吸氣末較為明顯部位較固定大小濕羅音可同時(shí)存在咳嗽后減輕或消失濕羅音濕羅音的特點(diǎn)：124濕羅音濕羅音的分類按啰音音響強(qiáng)度：響亮性非響亮性按呼吸道官腔大小和腔內(nèi)分泌物多少：粗濕羅音-大水泡音中濕羅音-中水泡音細(xì)濕羅音-小水泡音捻發(fā)音濕羅音濕羅音的分類125捻發(fā)音產(chǎn)生的機(jī)制捻發(fā)音產(chǎn)生的機(jī)制126干啰音機(jī)制：由于氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時(shí)形成湍流產(chǎn)生的聲音。干啰音機(jī)制：由于氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞，127干啰音特點(diǎn)：持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)帶樂性的呼吸附加音，音調(diào)較高吸氣呼氣時(shí)均可聞及，但以呼氣時(shí)明顯部位不固定，易變性分類：高調(diào)干啰音—哨笛音（較小的支氣管和細(xì)支氣管）低調(diào)干啰音—鼾音（氣管或主支氣管）臨床意義：雙側(cè)性—支氣管哮喘、慢支、COPD、心源性哮喘局限性—支氣管結(jié)核、腫瘤干啰音特點(diǎn)：128語(yǔ)音共振機(jī)制與語(yǔ)音震顫基本相似病理語(yǔ)音共振增強(qiáng)：肺實(shí)變肺內(nèi)有空洞語(yǔ)音共振減弱：胸腔積液肺氣腫等分類

支氣管語(yǔ)音、胸語(yǔ)音、羊鳴音、耳語(yǔ)音語(yǔ)音共振機(jī)制與語(yǔ)音震顫基本相似129胸膜摩擦音機(jī)制：與胸膜摩擦感相同特點(diǎn)：聽診部位以前下側(cè)胸壁最為清楚變化性大，時(shí)消時(shí)現(xiàn)，屏住呼吸時(shí)消失胸腔積液增多時(shí)，胸膜摩擦音消失常見病因：纖維素性胸膜炎、肺梗死、胸膜腫瘤、尿毒癥

胸膜摩擦音機(jī)制：與胸膜摩擦感相同130

心臟瓣膜解剖部位及瓣膜聽診區(qū)心臟聽診心臟瓣膜解剖部位及瓣膜聽診區(qū)心臟聽診131

心臟瓣膜聽診區(qū)：二尖瓣區(qū)：心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)肺動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨左緣第2肋間主動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨右緣第2肋間主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)：胸骨左緣第3肋間三尖瓣區(qū)：胸骨下緣左右端（胸骨左緣第4、5肋間）心臟瓣膜聽診區(qū)：132

二尖瓣區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)

主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)三尖瓣區(qū)聽診順序

聽診順序133心率心律心音額外心音雜音心包摩擦音聽診內(nèi)容心率聽診內(nèi)容134

心率：正常成人60—100次/分

＞100次/分竇性心動(dòng)過速＜60次/分竇性心動(dòng)過緩兒童：心率偏快

心率：正常成人60—100次/分135心律：指心臟跳動(dòng)的節(jié)律正常：心律規(guī)整心律：指心臟跳動(dòng)的節(jié)律136正常心音正常心音137特點(diǎn)：大部分正常人只能聽到S1S2

部分青少年可聽到S3

S4多屬病理性第一心音（S1）第二心音（S2）第三心音（S3）第四心音（S4）特點(diǎn)：第一心音（S1）第二心音（S2）138

S1的出現(xiàn)，標(biāo)志著心室收縮期的開始，借此判斷收縮期雜音特點(diǎn)：心尖部最響，它的音調(diào)較第二心音為低,持續(xù)時(shí)間較第二心音長(zhǎng)

S1的出現(xiàn)，標(biāo)志著心室收縮期的開始，借此判斷收縮期雜音139

S2的出現(xiàn)，標(biāo)志著心室舒張期的開始，借此判斷舒張期雜音特點(diǎn)：（與S1比較）音調(diào)較高，強(qiáng)度較弱，持續(xù)時(shí)間較短，在心前區(qū)均可聽到，但心底部最清楚

S2的出現(xiàn)，標(biāo)志著心室舒張期的開始，借此判斷舒張期雜音140S2有兩個(gè)主要成分，即A2和P2

正常青年人P2>A2

正常中年人P2=A2

正常老年人P2<A2S2有兩個(gè)主要成分，即A2和P2141S1和S2的鑒別鑒別點(diǎn)S1S2最響部位心尖區(qū)心底部聲音強(qiáng)度