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新生入學(xué)健康調(diào)查表新生入學(xué)健康調(diào)查表新生入學(xué)健康調(diào)查表新生入學(xué)健康調(diào)查表編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話：傳真:郵編:新生入學(xué)健康調(diào)查表（一0一中學(xué)）尊敬的家長(zhǎng)：您好。近年來(lái)，中小學(xué)生在運(yùn)動(dòng)中意外傷害不斷增多。為了讓班主任、體育教師、校醫(yī)更加全面準(zhǔn)確地掌握您孩子的健康狀況，使您的孩子在學(xué)校開(kāi)展的體育運(yùn)動(dòng)和各項(xiàng)外出活動(dòng)中健康安全得到更加悉心的呵護(hù)和保障，我們專門印發(fā)此表對(duì)學(xué)生的健康狀況開(kāi)展調(diào)查。此表最終由學(xué)校醫(yī)務(wù)室建檔保存，僅作為學(xué)校組織教育教學(xué)和開(kāi)展各項(xiàng)活動(dòng)的參考，不作為學(xué)生畢業(yè)體檢的依據(jù)。因此，希望各位家長(zhǎng)能夠如實(shí)填寫。如果您提供的信息不準(zhǔn)確，對(duì)我們的工作產(chǎn)生誤導(dǎo)，最終導(dǎo)致學(xué)生在學(xué)?；顒?dòng)中發(fā)生意外，后果需您自負(fù)。如果您需要對(duì)信息保密，可將本表直接交送醫(yī)務(wù)室，我們承諾絕不泄露信息。謝謝您的支持！2017-07-6班級(jí)姓名性別填表日期序號(hào)是否患有以下疾病是否患過(guò)患病時(shí)間是否痊愈1先天性心臟病（是否手術(shù)）是否2心肌炎或心律失常是否3高血壓是否4癲癇病是否5肝功能異常是否6腎炎是否7氣胸是否8結(jié)核病是否9哮喘是否10甲狀腺功能異常是否11骨折（寫清部位）是否12是否為過(guò)敏體質(zhì)是否過(guò)敏源：13是否有藥物過(guò)敏史是否藥物名稱：14接種疫苗是否發(fā)生過(guò)過(guò)敏是否疫苗名稱：15進(jìn)行劇烈劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)是否發(fā)生過(guò)暈倒、暈厥現(xiàn)象（寫明原因）是否情況說(shuō)明如果您的孩子患有其他疾病或做過(guò)其他手術(shù)可填在此欄內(nèi)，請(qǐng)盡量填寫詳細(xì)。家長(zhǎng)簽字：（父）聯(lián)系電話:（父）（母）

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