2020前庭神經(jīng)炎診治多學(xué)科專家共識(shí)要點(diǎn)

2020前庭神經(jīng)炎診治多學(xué)科專家共識(shí)要點(diǎn)前庭神經(jīng)炎是一種臨床常見的急性前庭綜合征，由于目前前庭神經(jīng)炎的診斷治療缺乏統(tǒng)一、規(guī)范化的標(biāo)準(zhǔn)，患者在急性期常不能得到及時(shí)有效的臨床干預(yù)，導(dǎo)致病情遷延。本共識(shí)旨在綜合國(guó)內(nèi)外關(guān)于前庭神經(jīng)炎的基礎(chǔ)和臨床硏究成果以及國(guó)內(nèi)多學(xué)科專家的臨床經(jīng)驗(yàn)，為前庭神經(jīng)炎的臨床診治提供規(guī)范化的標(biāo)準(zhǔn)，以期規(guī)范和促進(jìn)前庭神經(jīng)炎的診療工作。本文其中的共識(shí)的要點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)。共識(shí)一迄今為止，國(guó)際上尚缺乏VN的診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床實(shí)踐指南，且VN命名混亂，導(dǎo)致目前臨床上針對(duì)此病的診斷治療缺乏明確和統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)?；诓±韺W(xué)及影像學(xué)硏究證據(jù)，本共識(shí)建議使用前庭神經(jīng)炎，不再使用前庭神經(jīng)元炎和其他名稱，未明確診斷前可先納入急性前庭綜合征的診斷范疇。共識(shí)二VN是常見的急性前庭綜合征，任何年齡、任何季節(jié)均可發(fā)病，30?60歲多發(fā)，無性別差異。但由于目前的流行病學(xué)數(shù)據(jù)較少，對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)不足，以及可能存在的硏究選擇偏倚等原因，此病的臨床發(fā)病率可能被低估。共識(shí)三現(xiàn)有證據(jù)多提示VN是由潛伏于前庭神經(jīng)節(jié)的HSV-1再激活引起，炎性反應(yīng)及繼發(fā)的骨性通道對(duì)腫脹的前庭神經(jīng)的壓迫損害是VN最可能的發(fā)病機(jī)制。前庭上下神經(jīng)所屬的骨性通道的解剖學(xué)差異及其他因素導(dǎo)致了前庭上神經(jīng)更易受累。大部分VN為單相病程，急性起病，持續(xù)性眩暈、不穩(wěn)為主要表現(xiàn)的急性前庭綜合征，不伴聽力和其他局灶性神經(jīng)系統(tǒng)受累的癥狀和體征。臨床自然病程可分為急性期及恢復(fù)期，不同時(shí)期的患者常具有不同臨床表現(xiàn)。在VN的診斷中，應(yīng)重視對(duì)起病初期的病史追溯，同時(shí)也要重視對(duì)自發(fā)性眼震、甩頭試驗(yàn)、搖頭試驗(yàn)、閉目直立試驗(yàn)、閉眼原地踏步試驗(yàn)及OTR三聯(lián)征的體格檢查。共識(shí)五根據(jù)患者的耐受情況，可盡早選擇相應(yīng)的前庭功能檢查，以便進(jìn)行個(gè)體化的精準(zhǔn)診斷，制定前庭康復(fù)方案，并進(jìn)行預(yù)后評(píng)估。除了雙溫試驗(yàn)、vHIT和VEMP等前庭功能檢查外，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行聽力學(xué)檢查，同時(shí)可進(jìn)行OTR和轉(zhuǎn)椅等檢查。常規(guī)頭顱MRI檢查主要在于排除中樞結(jié)構(gòu)性病變，在條件允許時(shí)，可進(jìn)行多模式腦部功能影像學(xué)檢查，有助于評(píng)估中樞代償情況，為預(yù)后評(píng)估提供依據(jù)。共識(shí)六VN大部分為前庭上神經(jīng)炎和全前庭神經(jīng)炎，且兩者臨床表現(xiàn)類似，而前庭下神經(jīng)炎臨床罕見，同時(shí)考慮到一些前庭功能檢查的可靠性問題，尤其是VEMP檢查的局限性，建議臨床只作VN診斷，各種亞型VN診斷有待于進(jìn)一步硏究。建議VN的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）急性、首次、持續(xù)性眩暈發(fā)作，伴惡心、嘔吐和姿勢(shì)不穩(wěn)；（2）無聽力下降及其他局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和/或體征；（3）單向水平為主略帶扭轉(zhuǎn)的自發(fā)性眼震，伴或不伴輕微上跳成分，眼震符合亞歷山大定律，患側(cè)甩頭試驗(yàn)陽性；（4）相關(guān)輔助檢查提示單側(cè)前庭神經(jīng)功能減弱，如患側(cè)vHIT增益降低伴糾正性掃視，患側(cè)雙溫試驗(yàn)反應(yīng)降低，患側(cè)VEMPs異常，患側(cè)OTR等，純音聽閾檢測(cè)示聽力正常（或明確聽力損害與本次疾病無關(guān)）；（5）除外其他疾病，必要時(shí)進(jìn)行頭顱影像學(xué)檢查。共識(shí)七診斷VN應(yīng)注意與其他疾病進(jìn)行鑒別，包括但不限于后循環(huán)梗死(小腦后下動(dòng)脈和小腦前下動(dòng)脈梗死)、伴眩暈的突發(fā)性耳聾、迷路炎以及發(fā)作性前庭疾病的首次發(fā)作如前庭性偏頭痛等。對(duì)于存在腦血管病危險(xiǎn)因素的患者，診斷VN應(yīng)特別注意與后循環(huán)梗死鑒別，HINTS三步法具有重要的鑒別診斷價(jià)值。共識(shí)八對(duì)VN的藥物治療尚缺乏高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)硏究，基于目前的硏究結(jié)果及專家的臨床經(jīng)驗(yàn)，治療建議如下：(1)急性期可限制性使用前庭抑制劑，原則上不超過3d;(2)推薦使用增強(qiáng)前庭代償?shù)乃幬锶绫端就『豌y杏葉提取物EGb761,使用療程應(yīng)貫穿急性期和恢復(fù)期與前庭代償時(shí)間相匹配；(3)急性期推薦短期小劑量糖皮質(zhì)激素治療，對(duì)于恢復(fù)期患者不推薦激素治療，不推薦抗病毒治療；(4)推薦盡早開始個(gè)體化的前庭康復(fù)鍛煉；(5)應(yīng)重視患者教育。共識(shí)九大部分VN患者預(yù)后良好，復(fù)發(fā)率低，需關(guān)注VN患者的遠(yuǎn)期預(yù)后影響因素，尤其是精神心理和視覺依賴；推薦盡早常規(guī)進(jìn)行眩暈殘障量表、抑郁/焦慮量表等精神心理評(píng)估和視覺依賴等多維度評(píng)估，對(duì)于高危患者應(yīng)盡早進(jìn)行心理干