慢性阻塞性肺疾病與抗生素治療課件

慢性阻塞性肺疾病

與抗生素治療

劉曉民教授哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院呼吸內科慢性阻塞性肺疾病

與抗生素治療

11.前言2.定義5.病理及病理生理6.臨床表現(xiàn)4.發(fā)病機制3.危險因素1.前言2.定義5.病理及病理生理6.臨床表現(xiàn)4.發(fā)病機制310.COPD穩(wěn)定期的處理11.AECOPD的處理7.診斷12.COPD和合并癥9.治療概述8.COPD的評估10.COPD穩(wěn)定期的處理11.AECOPD的處理7.診斷1前言患病人數(shù)多在我國COPD患病率占40歲以上人群的8.2％

社會經(jīng)濟負擔重至2020年COPD將位居世界疾病經(jīng)濟負擔的第5位死亡率高至2020年COPD病死率預計將由第4位升至第3位COPD前言社會經(jīng)濟負擔重死亡率高COPD前言COPD全球策略修訂歷史2004COPD全球策略進行了第二次更新2001GOLD首次發(fā)布《COPD診斷、處理、和預防全球策略》（COPD全球策略)2003COPD全球策略進行了第一次更新1998美國國家衛(wèi)生研究所和世界衛(wèi)生組織共同成立“COPD全球倡議”（GOLD)201111月份上海亞太呼吸年會上發(fā)布了COPD全球策略（2011年修訂版）20052006COPD全球策略的第一次重大修訂并發(fā)布COPD全球策略進行了第三次更新并著手進行COPD全球策略的首次修訂2013COPD全球策略（2011年修訂版）后再次更新前言COPD全球策略修訂歷史2004COPD全球策COPD定義正常首次將“急性加重和合并癥”寫入定義

取代舊定義中的“不完全可逆性氣流受限”

COPD定義正常首次將“急性取代舊定義中的危險因素危險因素遺傳因素環(huán)境因素基因多態(tài)性中性粒細胞彈力蛋白酶α1-抗胰蛋白酶吸煙職業(yè)性粉塵和化學物質室內、室外空氣污染感染社會經(jīng)濟狀況歐美研究顯示重度α1-抗胰蛋白酶缺乏與肺氣腫形成有關。我國人群α1-抗胰蛋白酶缺乏在肺氣腫發(fā)病中的作用尚待明確危險因素危遺傳因素環(huán)境因素基因多態(tài)性中性粒細胞α1-抗

有害氣體、顆粒、吸煙

氣道、肺實質、肺血管炎癥細胞聚集炎癥介質釋放COPD病理變化蛋白酶抗蛋白酶抗氧化物氧化應激機體修復機制吸煙有害氣體顆粒物肺部炎癥COPD病理抗氧化氧化應激抗蛋白酶蛋白酶修復機制遺傳因素環(huán)境因素發(fā)病機制有害氣體、氣道、肺實質、炎癥介質COPD蛋白抗蛋發(fā)病機制炎癥反應吸煙上皮細胞CD8+T細胞肺氣腫蛋白酶粘液過度分泌巨噬細胞/樹突狀細胞中性粒細胞單核細胞成纖維細胞阻塞性細支氣管炎纖維化發(fā)病機制炎癥反應吸煙上皮細胞CD8+T細胞肺氣腫蛋白

發(fā)病機制氣道上皮中樞神經(jīng)系統(tǒng)迷走神經(jīng)副交感神經(jīng)節(jié)AChAChACh炎癥細胞介質粘膜下腺毒蕈堿受體刺激物(如吸煙、細菌、病毒)氣道平滑肌收縮粘液分泌過多氣道的膽堿能調節(jié)

發(fā)病機制氣道上皮中樞神經(jīng)系統(tǒng)迷走神中央氣道外周氣道氣道阻塞粘液分泌增加炎癥細胞浸潤粘液分泌腺增大杯狀細胞增多氣道壁損傷修復氣道壁結構重塑膠原含量增加瘢痕組織形成病理及病理生理中央氣道外周氣道氣道阻塞粘液分泌增加炎癥細胞浸潤粘液分泌腺增COPD的關鍵病理特征是氣道炎癥和氣道重建氣道內腔正常擴張受限粘液栓阻塞小氣道肺泡支撐組織破壞氣道壁增厚，炎性細胞：巨噬細胞、CD8+細胞、

成纖維細胞增加支氣管周纖維化腔內炎性滲出物淋巴濾泡病理及病理生理COPD的關鍵病理特征是氣道炎癥和氣道重建氣道內腔正常擴張受不吸煙正常人

COPDSaetta.1998病理及病理生理不吸煙正常人COPDSaetta.1998病理及

1.肺功能檢查2.胸部X線3.胸部CT4.血氣分析5.其他實驗室檢查癥狀1.慢性咳嗽2.咳痰3.氣短或呼吸困難4.喘息5.全身性癥狀1.一般情況2.呼吸系統(tǒng)3.心臟4.腹部5.其他輔助檢查體征臨床表現(xiàn)1.肺功能檢查癥狀1.慢性咳嗽1.一般情況輔助檢病史暴露于危險因素肺功能測定吸入支氣管擴張劑后：

FEVl／FVC％＜70％:存在氣流受限癥狀呼吸困難慢性咳嗽或多痰考慮診斷確定診斷診斷病史肺功能測定癥狀考慮診斷確定診斷診斷

考慮診斷COPD的主要關鍵線索診斷

考慮診斷COPD的主要關鍵線索診斷

診斷過度與診斷不足應用支氣管擴張劑后FEV1/FVC＜0.70定義為氣流受限。已經(jīng)認識到應用這一固定比值（FEV1/FVC）可能會導致診斷過度或診斷不足：正常情況下隨著年齡的增長，肺容積和氣流可能受到影響，從而某些老年人有可能被診斷為輕度的COPD，導致診斷過度。相反，年齡＜45歲的成人有可能導致COPD的診斷不足。診斷診斷過度與診斷不足應用支氣管擴張劑后FEV1/FVC＜肺功能評價氣流受限的程度癥狀評估合并癥的評估急性加重風險評估根據(jù)患者的臨床癥狀、未來急性加重的風險、肺功能異常的嚴重程度以及并發(fā)癥的情況進行綜合評估。最終目的是指導治療。COPD的評估肺功能評價氣流受限的程度癥狀評估合并癥的急性加重風險評估根據(jù)癥狀評估改良英國MRC呼吸困難指數(shù)(modifiedbritishmedicalresearchcouncil,mMRC)表改良英國MRC呼吸困難指數(shù)（mMRC）COPD的評估癥狀評估改良英國MRC呼吸困難指數(shù)表改良英國MRC呼吸困癥狀評估COPD評估測試(COPDassessmenttest,CAT)由瓊斯JonesPW教授在2009年研發(fā)完成包括8個常見臨床問題,以評估COPD患者的健康損害表COPD評估測試評分（CAT）COPD的評估癥狀評估COPD評估測試(COPDassessment肺功能評估關于COPD嚴重程度的分期：舊版本全球策略根據(jù)FEV1進行COPD分期。當初認為大部分COPD患者的疾病進展與氣流受限的嚴重程度相關?，F(xiàn)在已經(jīng)進一步認識到COPD患者的臨床特點并不完全與分期相關，例如急性加重風險的水平、住院和死亡等。每個COPD患者的FEV1，相對于呼吸困難、運動受限和健康狀態(tài)的損害而言并不是一項可靠的標志物。

2011年COPD全球策略修訂版保留了COPD的分級系統(tǒng)，

因為FEV1仍然是能夠預測未來風險的一個重要因素。

但不再應用術語取而代之為COPD的評估分期Stage分級Grade肺功能評估關于COPD嚴重程度的分期：2011年COPD肺功能評估表COPD患者氣流受限分級（吸入支氣管擴張劑后的FEV1）氣流受限程度仍采用肺功能嚴重度分級，已不再將“合并慢性呼吸衰竭”作為COPD分級中最為嚴重的GOLD4的一個指標COPD的評估肺功能評估表COPD患者氣流受限分級（吸入支氣管擴張劑后的急性加重風險評估上一年發(fā)生2次或以上的急性加重COPD的評估FEV1%pred＜50%急性加重病史肺功能提示風險增加需要正確評估合并癥并給予恰當?shù)闹委熂毙约又仫L險評估上一年發(fā)生2次或COPD的評估FEV1合并癥評估COPD的評估

分別影響患者的住院率和死亡率應努力發(fā)現(xiàn)患者的合并癥并給予適當?shù)闹委熀喜Y心血管疾病骨質疏松焦慮和抑郁肺癌感染代謝綜合征和糖尿病可發(fā)生在：輕度、中度、重度和嚴重氣流受限的患者中患病人群影響最常見的合并癥是心血管疾病、抑郁和骨質疏松合并癥評估COPD的評估分別影響患者的合并CAT1年內急性加重病史mMRCGOLD的肺功能分級COPD綜合評估癥狀評估風險評估當兩種風險評估的結果不一致時以風險最高的結果為準修訂版推薦應用CAT分值，因為CAT能夠提供較為準確的臨床癥狀評估COPD的評估CAT1年內急性加重病史mMRCGOLD的肺功能分級COPD（C）（B）（A）（D）風險（氣流受限GOLD分級）風險（急性加重史）mMRC0-1CAT＜10mMRC≥2CAT≥10癥狀（mMRC或CAT評分）1234≥210COPD的評估（C）（B）（A）（D）風險（氣流受限GOLD分級）風險（急表COPD的綜合評估COPD的綜合評估系統(tǒng)反映了COPD的復雜性明顯優(yōu)于先前應用單一的氣流受限進行疾病的分期其最終目的是更加合理地指導患者的治療COPD的評估表COPD的綜合評估COPD的綜合評估系統(tǒng)反映了COPD的治療概述適當藥物治療能夠減輕癥狀降低急性加重的頻率和程度改善健康狀態(tài)和運動耐力但研究證實現(xiàn)有的藥物治療并不能緩解COPD患者肺功能長期下降的趨勢康復治療、氧療、通氣支持、外科治療糖皮質激素排除危險因素，例如戒煙支氣管擴張劑COPD治療非藥物治療藥物治療磷酸二酯酶-4抑制劑其他藥物治療治療概述適當藥物治療能夠減輕癥狀康復治療、氧療、糖皮質藥物治療---支氣管擴張劑支氣管擴張劑是用來改善FEV1或其他肺功能參數(shù)的藥物，通過改變氣道平滑肌的張力以擴張支氣管，而不能改善肺彈性回縮力，支氣管擴張劑可以改善肺的排空，減少肺動態(tài)充氣過度支氣管擴張劑是控制COPD癥狀的主要藥物，短期按需應用可緩解癥狀，長期規(guī)律應用可預防和減輕癥狀臨床上可用FEV1作為衡量支氣管擴張劑藥效的指標治療概述藥物治療---支氣管擴張劑支氣管擴張劑是用來改善FEV1或其藥物治療---支氣管擴張劑治療概述藥物治療---支氣管擴張劑治療概述藥物治療---支氣管擴張劑治療概述藥物治療---支氣管擴張劑治療概述藥物治療---支氣管擴張劑許多因素和藥物調節(jié)茶堿的代謝低劑量茶堿能減少COPD患者急性加重發(fā)作但不能增加應用支氣管擴張劑后的肺功能茶堿的治療效果差且耐受性不佳，如果可以獲得和應用長效支氣管擴張劑則不推薦應用茶堿治療概述藥物治療---支氣管擴張劑許多因素和藥物調節(jié)茶堿的代謝治療藥物治療---糖皮質激素治療概述藥物治療---糖皮質激素治療概述

羅氟司特能夠減少15%～20%的中等和嚴重的急性加重在已經(jīng)應用沙美特羅或噻托溴銨治療的患者中無直接的支氣管擴張作用有資料顯示羅氟司特能夠改善FEV1藥物治療---磷酸二酯酶-4抑制劑加用羅氟司特有改善肺功能的效應應用長效支氣管擴張劑治療時已經(jīng)應用糖皮質激素治療的慢支及嚴重、非常嚴重和伴有急性加重史的COPD患者每日1次口服羅氟司特作用原理：通過抑制細胞內cAMP的降解來抑制炎癥反應治療概述羅氟司特【口服500μg(片)】在某些國家已經(jīng)獲得批準應用羅氟司特能夠減少15%～20%在已經(jīng)應用沙美特羅或無直接的其他藥物治療-----疫苗流感疫苗肺炎疫苗COPD患者接種流感疫苗可降低疾病的嚴重性，并使病死率降低。推薦應用含有滅活病毒的疫苗。年齡≥65歲或＜65歲伴FEV1%pred＜40%的COPD患者建議接種肺炎球菌多糖疫苗，以減少COPD患者社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)生率。治療概述其他藥物治療-----疫苗流感疫苗肺炎疫苗COPD患者接種流其他藥物治療----α1抗胰蛋白酶治療概述嚴重的遺傳性α1抗胰蛋白酶缺乏癥患者且被證實有肺氣腫的年輕患者可試用α1抗胰蛋白酶補充治療較昂貴且不易獲得與α1抗胰蛋白酶缺乏不相關的COPD患者不推薦此療法治療

其他藥物治療----α1抗胰蛋白酶治療概述嚴重的遺傳性其他藥物治療-----抗生素持續(xù)預防性應用抗生素對COPD的急性加重無效。近期應用阿奇霉素1次/日治療的研究表明有減少急性加重的效果。然而，考慮效應和不良反應的關系，現(xiàn)在不能推薦這種治療?；谀壳暗馁Y料，除用于治療COPD感染性加重以及其他明確的細菌性感染，COPD穩(wěn)定期不推薦常規(guī)應用抗生素治療誤區(qū)COPD患者長期使用抗生素可以預防急性加重嗎？治療概述其他藥物治療-----抗生素持續(xù)預防性應用抗生素對COPD的其他藥物治療-----祛痰藥抗氧化劑藥物如N-乙酰半胱氨酸可能具有抗氧化效應，可用于反復發(fā)生急性加重的患者。已有證據(jù)表明，未經(jīng)ICS治療的患者應用祛痰藥如羧甲半胱氨酸和N-乙酰半胱氨酸治療，有可能減少急性加重。急性加重有些痰液黏稠的患者，祛痰藥可能會有一定作用，但仍有爭議因此，目前對COPD患者不推薦常規(guī)應用祛痰藥

治療概述黏液溶解劑如氨溴索、厄多司坦、羧甲半胱氨酸、碘甘油等

其他藥物治療-----祛痰藥抗氧化劑藥物如N-乙酰半胱氨酸可其他藥物治療----免疫調節(jié)劑長期效果尚待證實目前尚不作為常規(guī)推薦用藥治療概述可能降低COPD急性加重程度可能減少COPD急性加重頻率其他藥物治療----免疫調節(jié)劑長期效果尚待證實治療概述其他藥物治療-----鎮(zhèn)咳藥雖然咳嗽有時很麻煩，但咳嗽有明顯的保護性作用。因此，在COPD穩(wěn)定期，常規(guī)應用鎮(zhèn)咳藥是禁忌的。

誤區(qū)COPD患者應該長期使用鎮(zhèn)咳藥嗎？治療概述其他藥物治療-----鎮(zhèn)咳藥雖然咳嗽有時很麻煩，但咳嗽有明顯其他藥物治療-----血管擴張劑對于那些低氧血癥主要是由通氣-灌注失衡引起，而不是由肺內分流增加（如非心源性肺水腫）引起的患者，吸入NO后由于改變了低氧血癥調整后的通氣-灌注平衡，可能會使氣體交換惡化。因此，在COPD穩(wěn)定期NO是禁忌使用的。同時，治療肺動脈高壓的指南不推薦應用內皮素調節(jié)制劑治療COPD合并肺動脈高壓。既往誤區(qū)因肺動脈高壓與COPD預后較差相關，既往曾試圖降低右室后負荷，增加心排出量，以改善氧供和組織氧合。并對很多藥物進行了評估（包括吸入NO），但結果均令人失望。治療概述其他藥物治療-----血管擴張劑對于那些低氧血癥主要是由通氣麻醉藥品其他治療非常嚴重COPD患者的呼吸困難口服阿片類藥物是有效的但尚無充分的資料說明霧化阿片類藥物有效嗎啡用于控制呼吸困難可能帶來嚴重的不良反應，其益處僅局限于少數(shù)敏感的患者奈多羅米、白三烯調節(jié)劑及其他治療在COPD中的研究還不充分，因此，目前尚不推薦作為常規(guī)治療。

治療概述其他藥物治療-----麻醉藥品麻醉其他治療非常嚴重COPD患者的呼吸困難口服阿片類藥物是有基本觀點穩(wěn)定期COPD的處理支氣管擴張劑：長效優(yōu)于短效，吸入優(yōu)于口服長期吸入長效支氣管擴張劑和ICS治療應用于有急性加重風險者，不推薦長期單一使用激素治療基本觀點穩(wěn)定期COPD的處理支氣管擴張劑：穩(wěn)定期COPD的處理改善運動耐力阻止疾病進展緩解癥狀改善健康狀態(tài)穩(wěn)定期COPD治療目標迅速緩解癥狀，減輕臨床表現(xiàn)

降低健康惡化的風險預防和治療急性加重降低病死率

舊版本治療目標為減輕臨床癥狀改善健康狀態(tài)穩(wěn)定期COPD的處理改善運動耐力阻止疾病進展緩解穩(wěn)定期治療戒煙、體育鍛煉、氧療、康復治療、通氣支持、外科治療、疫苗接種等非藥物治療表COPD穩(wěn)定期的非藥物治療應基于癥狀和急性加重情況綜合制定治療策略穩(wěn)定期COPD的處理穩(wěn)定期治療戒煙、體育鍛煉、氧療、康復治療、通氣支持、外科治療穩(wěn)定期治療非藥物治療表幫助患者戒煙的五步策略穩(wěn)定期COPD的處理穩(wěn)定期治療非藥物治療表幫助患者戒煙的五步策略穩(wěn)定期C穩(wěn)定期治療非藥物治療---氧療穩(wěn)定期COPD患者進行長期氧療可以改善生存率。并對血流動力學、運動能力、肺臟機械力學、及精神狀態(tài)均有益處一般經(jīng)鼻導管吸氧，流量1～2L/min，>15h/d長期氧療主要適用于IV級COPD患者，具體指征為：PaO2≤50mmHg或SaO2≤

88%，有或沒有高碳酸血癥PaO2在55--60mmHg或SaO2<89%，并有肺動脈高壓、心衰水腫或紅細胞增多癥（紅細胞壓積>55%）穩(wěn)定期COPD的處理穩(wěn)定期治療非藥物治療---氧療穩(wěn)定期COPD患者穩(wěn)定期治療非藥物治療---康復治療呼吸生理治療穩(wěn)定期COPD的處理體育鍛煉營養(yǎng)支持教育幫助患者咳嗽，促進分泌物清除縮唇呼吸鍛煉，幫助克服急性呼吸困難全身性運動：步行、爬樓、腳踏車呼吸肌鍛煉：腹式呼吸鍛煉等BMI下降是COPD死亡率的獨立危險因素少食多餐，增加熱卡，達到理想體重內容應根據(jù)病情嚴重程度而分別對待提高應付疾病和健康問題的技巧和能力穩(wěn)定期治療非藥物治療---康復治療呼吸生理治療穩(wěn)定期C

穩(wěn)定期治療非藥物治療---外科治療穩(wěn)定期COPD的處理肺大皰切除術肺減容術肺移植術穩(wěn)定期治療非藥物治療-

穩(wěn)定期治療非藥物治療---外科治療穩(wěn)定期COPD的處理判斷患者發(fā)生外科術后并發(fā)癥的風險要從詳細的病史、查體、胸部X線和肺功能等綜合判斷肺部術后并發(fā)癥包括：肺部感染、肺不張和/或氣流受限的加重這些都可導致急性呼吸衰竭和原有的COPD的惡化穩(wěn)定期治療非藥物治療---外科治療穩(wěn)定期COPD的穩(wěn)定期治療藥物治療---首選Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.穩(wěn)定期COPD的處理風險（氣流受限GOLD分級）風險（急性加重史）mMRC0-1CAT＜10mMRC≥2CAT≥101234≥210（C）（D）（A）（B）ICS/LABA或LAMAICS/LABA或LAMASAMAprn或

SABAprnLABA或

LAMA穩(wěn)定期治療藥物治療---首選Globalstrategy穩(wěn)定期治療藥物治療---第二選擇Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.穩(wěn)定期COPD的處理風險（氣流受限GOLD分級）風險（急性加重史）mMRC0-1CAT＜10mMRC≥2CAT≥101234≥210（C）（D）（A）（B）LAMA+LABAICS/LABA+PDE-4抑制劑或LAMA+PDE-4抑制劑或ICS/LABA+LAMA或ICS+LAMA或LAMA+LABALAMA或LABA或

SAMA+SABALABA+

LAMA穩(wěn)定期治療藥物治療---第二選擇Globalstrateg穩(wěn)定期治療藥物治療表COPD穩(wěn)定期的藥物治療SABA：短效β2激動劑SAMA：短效抗膽堿能藥物

LABA：長效β2激動劑LAMA：長效抗膽堿能藥物

ICS：吸入糖皮質激素

PDE-4抑制劑：磷酸二酯酶抑制劑穩(wěn)定期COPD的處理備選藥物可單用或與首選和第二選擇藥物聯(lián)合應用穩(wěn)定期治療藥物治療表COPD穩(wěn)定期的藥物治療SABAI:輕度FEV1≥80%II:中度FEV180-50%III:重度FEV150-30%

IV:非常重度

FEV1<30%避免風險的因素；接種疫苗

按需加入短效支氣管舒張劑

常規(guī)加入一個或多個長效支氣管舒張劑加康復治療若有反復急性發(fā)作，加吸入糖皮質激素如有慢性呼吸衰竭加長期氧療，考慮手術治療舊版穩(wěn)定期COPD推薦治療方案穩(wěn)定期COPD的處理I:輕度II:中度III:重度IV:非常重度定義

COPD全球策略修訂版中AECOPD的定義：AECOPD是指一種急性起病的過程，其特征是患者呼吸系統(tǒng)癥狀惡化，超出日常的變異，并且導致需要改變藥物治療。

AECOPD的處理定義COPD全球策略修訂版中AECOPD的定義：AEC診斷

AECOPD的診斷唯一依靠患者急性起病和癥狀加重的臨床表現(xiàn)（呼吸困難、咳嗽、多痰），這些變化超出了正常的日間變異。AECOPD的處理診斷AECOPD的診斷AECOPD的處理病因

AECOPD可由多種因素所致病毒性上呼吸道感染最為常見的原因是氣管支氣管感染AECOPD的處理病因AECOPD可由多種因素所致AECOPD的處治療目標AECOPD的處理減少當前急性加重的臨床表現(xiàn)預防以后急性加重的發(fā)生治療目標AECOPD的處理減少當前急性加重的臨床表現(xiàn)預AECOPD的治療原則AECOPD的處理AECOPD的治療原則AECOPD的處理AECOPD的治療藥物治療---抗生素抗菌藥物類型應根據(jù)當?shù)丶毦退幥闆r選擇推薦治療療程為5～10d

適應癥：當AECOPD具有三個癥狀即呼吸困難、痰量增加、膿性痰時推薦使用抗菌藥物，如果僅有兩個癥狀且其中一個是膿性痰時也推薦使用，包括病情危重需要機械通氣的患者。

AECOPD的處理AECOPD的治療藥物治療---抗生素抗菌藥物類型應根據(jù)當?shù)谹ECOPD的治療藥物治療---抗生素AECOPD的處理呼吸困難的改善和膿痰的減少提示著治療的成功需行病原學培養(yǎng)易產(chǎn)生革蘭氏陰性菌（如假單胞菌屬）或耐藥菌大環(huán)內酯類、四環(huán)素類氨基青霉素或氨基青霉素加克拉維酸初始經(jīng)驗性治療根據(jù)藥敏選用敏感抗生素需機械通氣治療者嚴重氣流受限頻繁急性加重AECOPD的治療藥物治療---抗生素AECOPD的處AECOPD的治療藥物治療---抗生素舊版COPD全球策略中關于“COPD患者急性加重時嚴重程度分層、潛在的病原體和抗菌藥物治療”的推薦表格已經(jīng)被刪除全身應用抗生素能夠縮短康復時間改進肺功能（FEV1）和動脈血氧分壓（PaO2）降低早期復發(fā)的危險性減少治療失敗的概率和縮短住院時間AECOPD的處理AECOPD的治療藥物治療---抗生素舊版COPD全球策略中“COPD和合并癥”是全球策略修訂版中的全新章節(jié)重點提及：心血管疾病、骨質疏松、焦慮和抑郁、肺癌、感染、代謝綜合征和糖尿病等。COPD常和其他疾病合并存在，可對疾病的進展產(chǎn)生顯著影響存在合并癥不需要改變COPD的治療COPD患者無論病情輕重，都可以出現(xiàn)合并癥鑒別診斷有時很困難COPD和合并癥COPD和合并癥“COPD和合并癥”是全球策略修訂版中的全新章節(jié)COPD和合

感染感染患者的COPD治療

COPD的治療不需要改變但如果患者在ICS治療時反復發(fā)生肺炎則建議停止ICS治療，以便觀察是否由吸入藥物引起COPD患者合并感染的治療

與感染性疾病治療常規(guī)相同反復應用抗生素可能有增加抗生素耐藥菌株的風險嚴重感染時需反復作細菌培養(yǎng)應用大環(huán)內酯類抗生素可以增加茶堿的血濃度COPD和合并癥COPD患者中常見重癥感染尤其是呼吸道感染感染感染患者COPD的治療不需要改變COPD患者合并ThankyouThankyou

慢性阻塞性肺疾病

與抗生素治療

劉曉民教授哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院呼吸內科慢性阻塞性肺疾病

與抗生素治療

661.前言2.定義5.病理及病理生理6.臨床表現(xiàn)4.發(fā)病機制3.危險因素1.前言2.定義5.病理及病理生理6.臨床表現(xiàn)4.發(fā)病機制310.COPD穩(wěn)定期的處理11.AECOPD的處理7.診斷12.COPD和合并癥9.治療概述8.COPD的評估10.COPD穩(wěn)定期的處理11.AECOPD的處理7.診斷1前言患病人數(shù)多在我國COPD患病率占40歲以上人群的8.2％

社會經(jīng)濟負擔重至2020年COPD將位居世界疾病經(jīng)濟負擔的第5位死亡率高至2020年COPD病死率預計將由第4位升至第3位COPD前言社會經(jīng)濟負擔重死亡率高COPD前言COPD全球策略修訂歷史2004COPD全球策略進行了第二次更新2001GOLD首次發(fā)布《COPD診斷、處理、和預防全球策略》（COPD全球策略)2003COPD全球策略進行了第一次更新1998美國國家衛(wèi)生研究所和世界衛(wèi)生組織共同成立“COPD全球倡議”（GOLD)201111月份上海亞太呼吸年會上發(fā)布了COPD全球策略（2011年修訂版）20052006COPD全球策略的第一次重大修訂并發(fā)布COPD全球策略進行了第三次更新并著手進行COPD全球策略的首次修訂2013COPD全球策略（2011年修訂版）后再次更新前言COPD全球策略修訂歷史2004COPD全球策COPD定義正常首次將“急性加重和合并癥”寫入定義

取代舊定義中的“不完全可逆性氣流受限”

COPD定義正常首次將“急性取代舊定義中的危險因素危險因素遺傳因素環(huán)境因素基因多態(tài)性中性粒細胞彈力蛋白酶α1-抗胰蛋白酶吸煙職業(yè)性粉塵和化學物質室內、室外空氣污染感染社會經(jīng)濟狀況歐美研究顯示重度α1-抗胰蛋白酶缺乏與肺氣腫形成有關。我國人群α1-抗胰蛋白酶缺乏在肺氣腫發(fā)病中的作用尚待明確危險因素危遺傳因素環(huán)境因素基因多態(tài)性中性粒細胞α1-抗

有害氣體、顆粒、吸煙

氣道、肺實質、肺血管炎癥細胞聚集炎癥介質釋放COPD病理變化蛋白酶抗蛋白酶抗氧化物氧化應激機體修復機制吸煙有害氣體顆粒物肺部炎癥COPD病理抗氧化氧化應激抗蛋白酶蛋白酶修復機制遺傳因素環(huán)境因素發(fā)病機制有害氣體、氣道、肺實質、炎癥介質COPD蛋白抗蛋發(fā)病機制炎癥反應吸煙上皮細胞CD8+T細胞肺氣腫蛋白酶粘液過度分泌巨噬細胞/樹突狀細胞中性粒細胞單核細胞成纖維細胞阻塞性細支氣管炎纖維化發(fā)病機制炎癥反應吸煙上皮細胞CD8+T細胞肺氣腫蛋白

發(fā)病機制氣道上皮中樞神經(jīng)系統(tǒng)迷走神經(jīng)副交感神經(jīng)節(jié)AChAChACh炎癥細胞介質粘膜下腺毒蕈堿受體刺激物(如吸煙、細菌、病毒)氣道平滑肌收縮粘液分泌過多氣道的膽堿能調節(jié)

發(fā)病機制氣道上皮中樞神經(jīng)系統(tǒng)迷走神中央氣道外周氣道氣道阻塞粘液分泌增加炎癥細胞浸潤粘液分泌腺增大杯狀細胞增多氣道壁損傷修復氣道壁結構重塑膠原含量增加瘢痕組織形成病理及病理生理中央氣道外周氣道氣道阻塞粘液分泌增加炎癥細胞浸潤粘液分泌腺增COPD的關鍵病理特征是氣道炎癥和氣道重建氣道內腔正常擴張受限粘液栓阻塞小氣道肺泡支撐組織破壞氣道壁增厚，炎性細胞：巨噬細胞、CD8+細胞、

成纖維細胞增加支氣管周纖維化腔內炎性滲出物淋巴濾泡病理及病理生理COPD的關鍵病理特征是氣道炎癥和氣道重建氣道內腔正常擴張受不吸煙正常人

COPDSaetta.1998病理及病理生理不吸煙正常人COPDSaetta.1998病理及

1.肺功能檢查2.胸部X線3.胸部CT4.血氣分析5.其他實驗室檢查癥狀1.慢性咳嗽2.咳痰3.氣短或呼吸困難4.喘息5.全身性癥狀1.一般情況2.呼吸系統(tǒng)3.心臟4.腹部5.其他輔助檢查體征臨床表現(xiàn)1.肺功能檢查癥狀1.慢性咳嗽1.一般情況輔助檢病史暴露于危險因素肺功能測定吸入支氣管擴張劑后：

FEVl／FVC％＜70％:存在氣流受限癥狀呼吸困難慢性咳嗽或多痰考慮診斷確定診斷診斷病史肺功能測定癥狀考慮診斷確定診斷診斷

考慮診斷COPD的主要關鍵線索診斷

考慮診斷COPD的主要關鍵線索診斷

診斷過度與診斷不足應用支氣管擴張劑后FEV1/FVC＜0.70定義為氣流受限。已經(jīng)認識到應用這一固定比值（FEV1/FVC）可能會導致診斷過度或診斷不足：正常情況下隨著年齡的增長，肺容積和氣流可能受到影響，從而某些老年人有可能被診斷為輕度的COPD，導致診斷過度。相反，年齡＜45歲的成人有可能導致COPD的診斷不足。診斷診斷過度與診斷不足應用支氣管擴張劑后FEV1/FVC＜肺功能評價氣流受限的程度癥狀評估合并癥的評估急性加重風險評估根據(jù)患者的臨床癥狀、未來急性加重的風險、肺功能異常的嚴重程度以及并發(fā)癥的情況進行綜合評估。最終目的是指導治療。COPD的評估肺功能評價氣流受限的程度癥狀評估合并癥的急性加重風險評估根據(jù)癥狀評估改良英國MRC呼吸困難指數(shù)(modifiedbritishmedicalresearchcouncil,mMRC)表改良英國MRC呼吸困難指數(shù)（mMRC）COPD的評估癥狀評估改良英國MRC呼吸困難指數(shù)表改良英國MRC呼吸困癥狀評估COPD評估測試(COPDassessmenttest,CAT)由瓊斯JonesPW教授在2009年研發(fā)完成包括8個常見臨床問題,以評估COPD患者的健康損害表COPD評估測試評分（CAT）COPD的評估癥狀評估COPD評估測試(COPDassessment肺功能評估關于COPD嚴重程度的分期：舊版本全球策略根據(jù)FEV1進行COPD分期。當初認為大部分COPD患者的疾病進展與氣流受限的嚴重程度相關?，F(xiàn)在已經(jīng)進一步認識到COPD患者的臨床特點并不完全與分期相關，例如急性加重風險的水平、住院和死亡等。每個COPD患者的FEV1，相對于呼吸困難、運動受限和健康狀態(tài)的損害而言并不是一項可靠的標志物。

2011年COPD全球策略修訂版保留了COPD的分級系統(tǒng)，

因為FEV1仍然是能夠預測未來風險的一個重要因素。

但不再應用術語取而代之為COPD的評估分期Stage分級Grade肺功能評估關于COPD嚴重程度的分期：2011年COPD肺功能評估表COPD患者氣流受限分級（吸入支氣管擴張劑后的FEV1）氣流受限程度仍采用肺功能嚴重度分級，已不再將“合并慢性呼吸衰竭”作為COPD分級中最為嚴重的GOLD4的一個指標COPD的評估肺功能評估表COPD患者氣流受限分級（吸入支氣管擴張劑后的急性加重風險評估上一年發(fā)生2次或以上的急性加重COPD的評估FEV1%pred＜50%急性加重病史肺功能提示風險增加需要正確評估合并癥并給予恰當?shù)闹委熂毙约又仫L險評估上一年發(fā)生2次或COPD的評估FEV1合并癥評估COPD的評估

分別影響患者的住院率和死亡率應努力發(fā)現(xiàn)患者的合并癥并給予適當?shù)闹委熀喜Y心血管疾病骨質疏松焦慮和抑郁肺癌感染代謝綜合征和糖尿病可發(fā)生在：輕度、中度、重度和嚴重氣流受限的患者中患病人群影響最常見的合并癥是心血管疾病、抑郁和骨質疏松合并癥評估COPD的評估分別影響患者的合并CAT1年內急性加重病史mMRCGOLD的肺功能分級COPD綜合評估癥狀評估風險評估當兩種風險評估的結果不一致時以風險最高的結果為準修訂版推薦應用CAT分值，因為CAT能夠提供較為準確的臨床癥狀評估COPD的評估CAT1年內急性加重病史mMRCGOLD的肺功能分級COPD（C）（B）（A）（D）風險（氣流受限GOLD分級）風險（急性加重史）mMRC0-1CAT＜10mMRC≥2CAT≥10癥狀（mMRC或CAT評分）1234≥210COPD的評估（C）（B）（A）（D）風險（氣流受限GOLD分級）風險（急表COPD的綜合評估COPD的綜合評估系統(tǒng)反映了COPD的復雜性明顯優(yōu)于先前應用單一的氣流受限進行疾病的分期其最終目的是更加合理地指導患者的治療COPD的評估表COPD的綜合評估COPD的綜合評估系統(tǒng)反映了COPD的治療概述適當藥物治療能夠減輕癥狀降低急性加重的頻率和程度改善健康狀態(tài)和運動耐力但研究證實現(xiàn)有的藥物治療并不能緩解COPD患者肺功能長期下降的趨勢康復治療、氧療、通氣支持、外科治療糖皮質激素排除危險因素，例如戒煙支氣管擴張劑COPD治療非藥物治療藥物治療磷酸二酯酶-4抑制劑其他藥物治療治療概述適當藥物治療能夠減輕癥狀康復治療、氧療、糖皮質藥物治療---支氣管擴張劑支氣管擴張劑是用來改善FEV1或其他肺功能參數(shù)的藥物，通過改變氣道平滑肌的張力以擴張支氣管，而不能改善肺彈性回縮力，支氣管擴張劑可以改善肺的排空，減少肺動態(tài)充氣過度支氣管擴張劑是控制COPD癥狀的主要藥物，短期按需應用可緩解癥狀，長期規(guī)律應用可預防和減輕癥狀臨床上可用FEV1作為衡量支氣管擴張劑藥效的指標治療概述藥物治療---支氣管擴張劑支氣管擴張劑是用來改善FEV1或其藥物治療---支氣管擴張劑治療概述藥物治療---支氣管擴張劑治療概述藥物治療---支氣管擴張劑治療概述藥物治療---支氣管擴張劑治療概述藥物治療---支氣管擴張劑許多因素和藥物調節(jié)茶堿的代謝低劑量茶堿能減少COPD患者急性加重發(fā)作但不能增加應用支氣管擴張劑后的肺功能茶堿的治療效果差且耐受性不佳，如果可以獲得和應用長效支氣管擴張劑則不推薦應用茶堿治療概述藥物治療---支氣管擴張劑許多因素和藥物調節(jié)茶堿的代謝治療藥物治療---糖皮質激素治療概述藥物治療---糖皮質激素治療概述

羅氟司特能夠減少15%～20%的中等和嚴重的急性加重在已經(jīng)應用沙美特羅或噻托溴銨治療的患者中無直接的支氣管擴張作用有資料顯示羅氟司特能夠改善FEV1藥物治療---磷酸二酯酶-4抑制劑加用羅氟司特有改善肺功能的效應應用長效支氣管擴張劑治療時已經(jīng)應用糖皮質激素治療的慢支及嚴重、非常嚴重和伴有急性加重史的COPD患者每日1次口服羅氟司特作用原理：通過抑制細胞內cAMP的降解來抑制炎癥反應治療概述羅氟司特【口服500μg(片)】在某些國家已經(jīng)獲得批準應用羅氟司特能夠減少15%～20%在已經(jīng)應用沙美特羅或無直接的其他藥物治療-----疫苗流感疫苗肺炎疫苗COPD患者接種流感疫苗可降低疾病的嚴重性，并使病死率降低。推薦應用含有滅活病毒的疫苗。年齡≥65歲或＜65歲伴FEV1%pred＜40%的COPD患者建議接種肺炎球菌多糖疫苗，以減少COPD患者社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)生率。治療概述其他藥物治療-----疫苗流感疫苗肺炎疫苗COPD患者接種流其他藥物治療----α1抗胰蛋白酶治療概述嚴重的遺傳性α1抗胰蛋白酶缺乏癥患者且被證實有肺氣腫的年輕患者可試用α1抗胰蛋白酶補充治療較昂貴且不易獲得與α1抗胰蛋白酶缺乏不相關的COPD患者不推薦此療法治療

其他藥物治療----α1抗胰蛋白酶治療概述嚴重的遺傳性其他藥物治療-----抗生素持續(xù)預防性應用抗生素對COPD的急性加重無效。近期應用阿奇霉素1次/日治療的研究表明有減少急性加重的效果。然而，考慮效應和不良反應的關系，現(xiàn)在不能推薦這種治療?；谀壳暗馁Y料，除用于治療COPD感染性加重以及其他明確的細菌性感染，COPD穩(wěn)定期不推薦常規(guī)應用抗生素治療誤區(qū)COPD患者長期使用抗生素可以預防急性加重嗎？治療概述其他藥物治療-----抗生素持續(xù)預防性應用抗生素對COPD的其他藥物治療-----祛痰藥抗氧化劑藥物如N-乙酰半胱氨酸可能具有抗氧化效應，可用于反復發(fā)生急性加重的患者。已有證據(jù)表明，未經(jīng)ICS治療的患者應用祛痰藥如羧甲半胱氨酸和N-乙酰半胱氨酸治療，有可能減少急性加重。急性加重有些痰液黏稠的患者，祛痰藥可能會有一定作用，但仍有爭議因此，目前對COPD患者不推薦常規(guī)應用祛痰藥

治療概述黏液溶解劑如氨溴索、厄多司坦、羧甲半胱氨酸、碘甘油等

其他藥物治療-----祛痰藥抗氧化劑藥物如N-乙酰半胱氨酸可其他藥物治療----免疫調節(jié)劑長期效果尚待證實目前尚不作為常規(guī)推薦用藥治療概述可能降低COPD急性加重程度可能減少COPD急性加重頻率其他藥物治療----免疫調節(jié)劑長期效果尚待證實治療概述其他藥物治療-----鎮(zhèn)咳藥雖然咳嗽有時很麻煩，但咳嗽有明顯的保護性作用。因此，在COPD穩(wěn)定期，常規(guī)應用鎮(zhèn)咳藥是禁忌的。

誤區(qū)COPD患者應該長期使用鎮(zhèn)咳藥嗎？治療概述其他藥物治療-----鎮(zhèn)咳藥雖然咳嗽有時很麻煩，但咳嗽有明顯其他藥物治療-----血管擴張劑對于那些低氧血癥主要是由通氣-灌注失衡引起，而不是由肺內分流增加（如非心源性肺水腫）引起的患者，吸入NO后由于改變了低氧血癥調整后的通氣-灌注平衡，可能會使氣體交換惡化。因此，在COPD穩(wěn)定期NO是禁忌使用的。同時，治療肺動脈高壓的指南不推薦應用內皮素調節(jié)制劑治療COPD合并肺動脈高壓。既往誤區(qū)因肺動脈高壓與COPD預后較差相關，既往曾試圖降低右室后負荷，增加心排出量，以改善氧供和組織氧合。并對很多藥物進行了評估（包括吸入NO），但結果均令人失望。治療概述其他藥物治療-----血管擴張劑對于那些低氧血癥主要是由通氣麻醉藥品其他治療非常嚴重COPD患者的呼吸困難口服阿片類藥物是有效的但尚無充分的資料說明霧化阿片類藥物有效嗎啡用于控制呼吸困難可能帶來嚴重的不良反應，其益處僅局限于少數(shù)敏感的患者奈多羅米、白三烯調節(jié)劑及其他治療在COPD中的研究還不充分，因此，目前尚不推薦作為常規(guī)治療。

治療概述其他藥物治療-----麻醉藥品麻醉其他治療非常嚴重COPD患者的呼吸困難口服阿片類藥物是有基本觀點穩(wěn)定期COPD的處理支氣管擴張劑：長效優(yōu)于短效，吸入優(yōu)于口服長期吸入長效支氣管擴張劑和ICS治療應用于有急性加重風險者，不推薦長期單一使用激素治療基本觀點穩(wěn)定期COPD的處理支氣管擴張劑：穩(wěn)定期COPD的處理改善運動耐力阻止疾病進展緩解癥狀改善健康狀態(tài)穩(wěn)定期COPD治療目標迅速緩解癥狀，減輕臨床表現(xiàn)

降低健康惡化的風險預防和治療急性加重降低病死率

舊版本治療目標為減輕臨床癥狀改善健康狀態(tài)穩(wěn)定期COPD的處理改善運動耐力阻止疾病進展緩解穩(wěn)定期治療戒煙、體育鍛煉、氧療、康復治療、通氣支持、外科治療、疫苗接種等非藥物治療表COPD穩(wěn)定期的非藥物治療應基于癥狀和急性加重情況綜合制定治療策略穩(wěn)定期COPD的處理穩(wěn)定期治療戒煙、體育鍛煉、氧療、康復治療、通氣支持、外科治療穩(wěn)定期治療非藥物治療表幫助患者戒煙的五步策略穩(wěn)定期COPD的處理穩(wěn)定期治療非藥物治療表幫助患者戒煙的五步策略穩(wěn)定期C穩(wěn)定期治療非藥物治療---氧療穩(wěn)定期COPD患者進行長期氧療可以改善生存率。并對血流動力學、運動能力、肺臟機械力學、及精神狀態(tài)均有益處一般經(jīng)鼻導管吸氧，流量1～2L/min，>15h/d長期氧療主要適用于IV級COPD患者，具體指征為：PaO2≤50mmHg或SaO2≤

88%，有或沒有高碳酸血癥PaO2在55--60mmHg或SaO2<89%，并有肺動脈高壓、心衰水腫或紅細胞增多癥（紅細胞壓積>55%）穩(wěn)定期COPD的處理穩(wěn)定期治療非藥物治療---氧療穩(wěn)定期COPD患者穩(wěn)定期治療非藥物治療---康復治療呼吸生理治療穩(wěn)定期COPD的處理體育鍛煉營養(yǎng)支持教育幫助患者咳嗽，促進分泌物清除縮唇呼吸鍛煉，幫助克服急性呼吸困難全身性運動：步行、爬樓、腳踏車呼吸肌鍛煉：腹式呼吸鍛煉等BMI下降是COPD死亡率的獨立危險因素少食多餐，增加熱卡，達到理想體重內容應根據(jù)病情嚴重程度而分別對待提高應付疾病和健康問題的技巧和能力穩(wěn)定期治療非藥物治療---康復治療呼吸生理治療穩(wěn)定期C

穩(wěn)定期治療非藥物治療---外科治療穩(wěn)定期COPD的處理肺大皰切除術肺減容術肺移植術穩(wěn)定期治療非藥物治療-

穩(wěn)定期治療非藥物治療---外科治療穩(wěn)定期COPD的處理判斷患者發(fā)生外科術后并發(fā)癥的風險要從詳細的病史、查體、胸部X線和肺功能等綜合判斷肺部術后并發(fā)癥包括：肺部感染、肺不張和/或氣流受限的加重這些都可導致急性呼吸衰竭和原有的COPD的惡化穩(wěn)定期治療非藥物治療---外科治療穩(wěn)定期COPD的穩(wěn)定期治療藥物治療---首選Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.穩(wěn)定期COPD的處理風險（氣流受限GOLD分級）風險（急性加重史）mMRC0-1CAT＜10mMRC≥2CAT≥101234≥210（C）（D）（A）（B）ICS/LABA或LAMAICS/LABA或LAMASAMAprn或

SABAprnLABA或

LAMA穩(wěn)定期治療藥物治療---首選Globalstrategy穩(wěn)定期治療藥物治療---第二選擇Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.穩(wěn)定期COPD的處理風險（氣流受限GOLD分級）風險（急性加重史）mMRC0-1CAT＜10mMRC≥2CAT≥101234≥210（C）（D）（A）（B）LAMA+LABAICS/LABA+PDE-4抑制劑或LAMA+PDE-4抑制劑或ICS/LABA+LAMA或ICS+LAMA或LAMA+LABALAMA或LABA或

SAMA+SABALABA+

LAMA穩(wěn)定期治療藥物治療--