膿毒癥的早期集束化治療課件

膿毒癥的早期集束化治療

TheEarlyBundleTherapyofSepsis淮北礦工總醫(yī)院ICU聶保忠膿毒癥的早期集束化治療

TheEarlyBundle11.概述膿毒癥是創(chuàng)傷、燒傷、休克、感染等臨床急危重患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是誘發(fā)膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征的重要原因。其來勢兇、進(jìn)展速、病死高，早期均表現(xiàn)為心率增快，體溫升高，血壓偏低，血象高，呼吸頻率加快，尿量減少等，易被臨床忽視，延誤治療時機(jī)，使病情加重而死亡。我院最多見于：重癥感染(尤其肺部)，嚴(yán)重創(chuàng)傷(重度顱腦損傷和多發(fā)傷)，各種外科急癥等。1.概述膿毒癥是創(chuàng)傷、燒傷、休克、感染等臨床22.關(guān)注和重視膿毒癥2.1發(fā)病率高全球1800萬/Y,發(fā)病率3‰。占ICU病人的10-30%。每年增長1.5-9.0%（國外）；原因：人口老齡化及新生兒↑；有創(chuàng)操作↑；生命支持技術(shù)提高；高危手術(shù)↑；抗生素耐藥菌↑；免疫缺陷患者↑；社區(qū)和醫(yī)院獲得性感染↑；對該病認(rèn)識提高。2.2死亡率高30-70%,常發(fā)展為MODS→MOF→死亡，高于AMI及某些癌癥等。2.3治療難度大膿毒癥休克治療的國際性指南雖經(jīng)2001、2004、2008三次修改，仍未定型，很多方法尚未形成共識，有效的手段和藥物較少。2.4治療費用高美國：平均$22100/人；中國：$502-11390/人。2.關(guān)注和重視膿毒癥2.1發(fā)病率高全球1800萬/Y,33.幾個概念3.1SIRS：①T＞38℃or＜36℃;②HR＞90bpm;③RR＞20/m,orPaCO2＜32mmHg,orMV;④WBCcount＞12×109/Lor＜4×109/L.≥2項即可診斷。3.2膿毒癥：早期的概念：是致病微生物或其毒素侵入血液或組織引起的中毒；現(xiàn)代的概念：感染所誘發(fā)的大量炎性介質(zhì)釋放引起的全身性炎癥反應(yīng)，并不需要血培養(yǎng)陽性或局部感染灶。即：感染＋SIRS。感染：微生物學(xué)證實or臨床推測存在感染。3.3嚴(yán)重膿毒癥：感染＋器官灌注不足or功能障礙，灌注不足表現(xiàn)：血LAC↑、少尿、外周循環(huán)障礙、意識狀態(tài)改變；3.4膿毒癥休克：適當(dāng)液體復(fù)蘇仍有膿毒癥誘發(fā)的低血壓(SBP＜90mmHg,orMAP＜70mmHg,orSBP↓＞40mmHg)，or需使用血管活性藥物。3.幾個概念43.5嚴(yán)重感染：全身性感染合并器官功能障礙；=嚴(yán)重膿毒癥。3.6感染性休克：全身性感染合并循環(huán)功能衰竭；=膿毒癥休克。3.5嚴(yán)重感染：全身性感染合并器官功能障礙；=嚴(yán)重膿毒癥。54.早期集束化治療的概念根據(jù)SSC指南，在膿毒癥確診后立即開始并在短期內(nèi)(6-24h)迅速完成的一組治療套餐(sepsisbundle)。4.早期集束化治療的概念根據(jù)SSC指65.早期集束化治療的意義5.1將SSC指南中具有明確降低病死率的幾項核心內(nèi)容和治療措施組合在一起，簡化了步驟，便于臨床實施，體現(xiàn)了金時銀天(goldenhourandsilverday)的理念；5.2規(guī)范了膿毒癥的治療行為，降低了死亡率。5.早期集束化治療的意義5.1將SSC指南中具有明確降低76.實施步驟和方法分兩個階段6小時復(fù)蘇集束化治療；24小時管理集束化治療。6.實施步驟和方法分兩個階段87.6h復(fù)蘇集束化治療血乳酸測定；抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本；急診3h內(nèi)，ICU1小時內(nèi)開始廣譜的抗生素治療；EGDT(earlygoal-directedtherapy),2001年由River提出，大大降低了膿毒癥的病死率。7.6h復(fù)蘇集束化治療血乳酸測定；9血乳酸(LAC)↑發(fā)生在常規(guī)血液動力學(xué)改變之前，提示組織已有低灌注和缺氧，LAC↑與APACHEⅡ評分密切相關(guān)，能反映嚴(yán)重度和預(yù)后，LAC＞4mmol/L,病死率80%；現(xiàn)認(rèn)為乳酸清除率更有意義，（初始乳酸–治療后乳酸）/初始乳酸×100%，治療后乳酸為復(fù)蘇治療至少2h后測定結(jié)果，若乳酸清除率<10%需繼續(xù)接受治療。血乳酸(LAC)↑發(fā)生在常規(guī)血液動力學(xué)10SSC指南建議：在抗生素應(yīng)用前留取合格的血標(biāo)本送培養(yǎng)，外周血一份，經(jīng)深靜脈置管抽血一份(置管＞48h)，血量≮10ml；其它分泌物或體液培養(yǎng)亦同。但不能因為留取標(biāo)本延遲抗生素使用時間。膿毒癥的早期集束化治療課件11膿毒癥確診后，急診應(yīng)在3h內(nèi)，ICU在1h內(nèi)使用抗生素，抗生素每延遲1h使用，存活率降低7.6%；早期經(jīng)驗性選用抗生素，結(jié)合患者病史、基礎(chǔ)疾病、臨床癥狀體征、可能的感染部位、是社區(qū)還是醫(yī)院獲得的感染等，原則：選用強(qiáng)效、廣譜抗菌素，聯(lián)合應(yīng)用，甚至抗真菌藥，以覆蓋所有可能的致病菌；48—72h后評價：培養(yǎng)＋(血培養(yǎng)陰性＞50%)：根據(jù)藥敏更換敏感窄譜抗生素；有效：繼續(xù)使用；無效：更換抗生素。療程7—10d。膿毒癥確診后，急診應(yīng)在3h內(nèi)，ICU在1h內(nèi)使用抗生素，抗生12EDGT的實施為早期集束化治療的重點和核心；時間點：1.補(bǔ)液20～40ml/kg仍有低血壓；or2.LAC≥4mmol/L(不論血壓如何)6h達(dá)到液體復(fù)蘇目標(biāo)包括：CVP8～12cmH2O,機(jī)械通氣:12～15cmH2OMAP≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg/hScvO2≥70%orSvO2≥65%EDGT的實施為早期集束化治療的重點和核心；13EDGT三個步驟每30’晶體1000mlor膠體300～500ml輸入，觀察CVP,直至達(dá)標(biāo)；仍有低血壓，應(yīng)用升壓藥使MAP≥65mmHg,也可補(bǔ)液同時使用升壓藥，維持MAP≥65mmHg，直至CVP達(dá)標(biāo)；評估ScvO2，了解氧合，如ScvO2＜70%,輸RBC使Hct≥30%，and/or多巴酚丁胺2～20μg/kg/m，以使攜氧能力和CO↑。

EDGT三個步驟每30’晶體1000mlor膠體300～14關(guān)于復(fù)蘇液體天然(人工)膠體或晶體液，兩者無優(yōu)劣之分，但晶體所需量＞膠體1～2倍；動態(tài)觀察CVP，CVP對液體的反應(yīng)性比其單一測值更重要；新一代的低取代級羥乙基淀粉(200/0.5和130/0.3)作為人工膠體，有其獨特的優(yōu)勢：不影響凝血功能，擴(kuò)容作用時間適中，有堵毛細(xì)血管漏功能，腎損害輕，過敏反應(yīng)少，建議使用；除非為了補(bǔ)充凝血因子，不建議應(yīng)用或盡量少用血漿進(jìn)行液體復(fù)蘇。關(guān)于復(fù)蘇液體天然(人工)膠體或晶體液，兩者無優(yōu)劣之分，但晶體15關(guān)于血管升壓藥首選去甲腎上腺素或多巴胺，NE2～20μg/kg/m，多巴胺5～20μg/kg/m；對NE和多巴胺反應(yīng)不良時首選腎上腺素作為最后治療手段，1～10μg/kg/m，缺點：有損內(nèi)臟循環(huán)和增加乳酸產(chǎn)生；不建議應(yīng)用小劑量多巴胺保護(hù)腎臟，現(xiàn)有資料不支持此作用；最好行有創(chuàng)動脈壓連續(xù)監(jiān)測。關(guān)于血管升壓藥首選去甲腎上腺素或多巴胺，NE2～20μg/16關(guān)于正性肌力藥物正性肌力藥首選多巴酚丁胺，但HR≥120bpm不宜；CVP、MAP、Hct達(dá)標(biāo)后,ScvO2＜70%,應(yīng)用多巴酚丁胺，2～28μg/kg/m；無監(jiān)測CO，需要升壓及增強(qiáng)心肌收縮：多巴胺；監(jiān)測CO，分別使用升壓藥和正性肌力藥使MAP和CO達(dá)標(biāo)；不提倡使用正性肌力藥物使CO超過正常水平。關(guān)于正性肌力藥物正性肌力藥首選多巴酚丁胺，但HR≥120bp17膿毒癥的早期集束化治療課件188.24h管理集束化治療膿毒癥診斷后24h完成的治療，包括：小劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用,HC200～300mg/d×7d,應(yīng)用于液體復(fù)蘇后仍需升壓的患者；強(qiáng)化胰島素治療，控制血糖≤8.33mmol/L(150mg/dl)；重組人活化蛋白C(rhAPC)的應(yīng)用，為內(nèi)源性抗凝物質(zhì)，可促纖溶，抗栓，抗炎，48h內(nèi)應(yīng)用，持續(xù)96h，缺點為價昂，出血；MV者限制平臺壓，ARDS通氣三大策略：小潮氣量(6ml/kg、限制氣道壓力≤30cmH2O)，允許高碳酸血癥(pH≮7.2)，肺復(fù)張。國內(nèi)多家報道血必凈和烏司他丁用于膿毒癥療效較好。8.24h管理集束化治療膿毒癥診斷后24h完成的治療，包括199.實施中的問題4.1醫(yī)生對膿毒癥的認(rèn)識不足，未能及時診斷；或顧慮輸入大量液體影響心功能；或缺乏時間概念，不能在6小時內(nèi)完成，或過分依賴升壓藥維持血壓；4.2技術(shù)設(shè)備條件限制：如不能及時完成深靜脈置管，不能床邊檢測血氣、血乳酸等；4.3人力限制，重病人多，醫(yī)生護(hù)士工作繁忙，無暇專門為一病人集中救治，醫(yī)囑不能盡快執(zhí)行；4.4制度上的缺陷：如缺少藥品，有藥不能隨時取用，尤其是非大班時間；醫(yī)保的限制，如僅按藥品說明書限制劑量，不尊重臨床專科醫(yī)生的意見。9.實施中的問題4.1醫(yī)生對膿毒癥的認(rèn)識不足，未能2010.建議加強(qiáng)和學(xué)習(xí)SSC指南，熟知膿毒癥的診斷和治療流程，提高醫(yī)生對膿毒癥的認(rèn)知性和依從性，包括ICU，急診，內(nèi)外各科醫(yī)生；加強(qiáng)團(tuán)隊協(xié)作和部門合作，一旦診斷確立，大家一起協(xié)力完成集束治療，相關(guān)科室要能積極配合，尊重臨床醫(yī)生用藥和治療。1310.建議1321膿毒癥的早期集束化治療

TheEarlyBundleTherapyofSepsis淮北礦工總醫(yī)院ICU聶保忠膿毒癥的早期集束化治療

TheEarlyBundle221.概述膿毒癥是創(chuàng)傷、燒傷、休克、感染等臨床急危重患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是誘發(fā)膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征的重要原因。其來勢兇、進(jìn)展速、病死高，早期均表現(xiàn)為心率增快，體溫升高，血壓偏低，血象高，呼吸頻率加快，尿量減少等，易被臨床忽視，延誤治療時機(jī)，使病情加重而死亡。我院最多見于：重癥感染(尤其肺部)，嚴(yán)重創(chuàng)傷(重度顱腦損傷和多發(fā)傷)，各種外科急癥等。1.概述膿毒癥是創(chuàng)傷、燒傷、休克、感染等臨床232.關(guān)注和重視膿毒癥2.1發(fā)病率高全球1800萬/Y,發(fā)病率3‰。占ICU病人的10-30%。每年增長1.5-9.0%（國外）；原因：人口老齡化及新生兒↑；有創(chuàng)操作↑；生命支持技術(shù)提高；高危手術(shù)↑；抗生素耐藥菌↑；免疫缺陷患者↑；社區(qū)和醫(yī)院獲得性感染↑；對該病認(rèn)識提高。2.2死亡率高30-70%,常發(fā)展為MODS→MOF→死亡，高于AMI及某些癌癥等。2.3治療難度大膿毒癥休克治療的國際性指南雖經(jīng)2001、2004、2008三次修改，仍未定型，很多方法尚未形成共識，有效的手段和藥物較少。2.4治療費用高美國：平均$22100/人；中國：$502-11390/人。2.關(guān)注和重視膿毒癥2.1發(fā)病率高全球1800萬/Y,243.幾個概念3.1SIRS：①T＞38℃or＜36℃;②HR＞90bpm;③RR＞20/m,orPaCO2＜32mmHg,orMV;④WBCcount＞12×109/Lor＜4×109/L.≥2項即可診斷。3.2膿毒癥：早期的概念：是致病微生物或其毒素侵入血液或組織引起的中毒；現(xiàn)代的概念：感染所誘發(fā)的大量炎性介質(zhì)釋放引起的全身性炎癥反應(yīng)，并不需要血培養(yǎng)陽性或局部感染灶。即：感染＋SIRS。感染：微生物學(xué)證實or臨床推測存在感染。3.3嚴(yán)重膿毒癥：感染＋器官灌注不足or功能障礙，灌注不足表現(xiàn)：血LAC↑、少尿、外周循環(huán)障礙、意識狀態(tài)改變；3.4膿毒癥休克：適當(dāng)液體復(fù)蘇仍有膿毒癥誘發(fā)的低血壓(SBP＜90mmHg,orMAP＜70mmHg,orSBP↓＞40mmHg)，or需使用血管活性藥物。3.幾個概念253.5嚴(yán)重感染：全身性感染合并器官功能障礙；=嚴(yán)重膿毒癥。3.6感染性休克：全身性感染合并循環(huán)功能衰竭；=膿毒癥休克。3.5嚴(yán)重感染：全身性感染合并器官功能障礙；=嚴(yán)重膿毒癥。264.早期集束化治療的概念根據(jù)SSC指南，在膿毒癥確診后立即開始并在短期內(nèi)(6-24h)迅速完成的一組治療套餐(sepsisbundle)。4.早期集束化治療的概念根據(jù)SSC指275.早期集束化治療的意義5.1將SSC指南中具有明確降低病死率的幾項核心內(nèi)容和治療措施組合在一起，簡化了步驟，便于臨床實施，體現(xiàn)了金時銀天(goldenhourandsilverday)的理念；5.2規(guī)范了膿毒癥的治療行為，降低了死亡率。5.早期集束化治療的意義5.1將SSC指南中具有明確降低286.實施步驟和方法分兩個階段6小時復(fù)蘇集束化治療；24小時管理集束化治療。6.實施步驟和方法分兩個階段297.6h復(fù)蘇集束化治療血乳酸測定；抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本；急診3h內(nèi)，ICU1小時內(nèi)開始廣譜的抗生素治療；EGDT(earlygoal-directedtherapy),2001年由River提出，大大降低了膿毒癥的病死率。7.6h復(fù)蘇集束化治療血乳酸測定；30血乳酸(LAC)↑發(fā)生在常規(guī)血液動力學(xué)改變之前，提示組織已有低灌注和缺氧，LAC↑與APACHEⅡ評分密切相關(guān)，能反映嚴(yán)重度和預(yù)后，LAC＞4mmol/L,病死率80%；現(xiàn)認(rèn)為乳酸清除率更有意義，（初始乳酸–治療后乳酸）/初始乳酸×100%，治療后乳酸為復(fù)蘇治療至少2h后測定結(jié)果，若乳酸清除率<10%需繼續(xù)接受治療。血乳酸(LAC)↑發(fā)生在常規(guī)血液動力學(xué)31SSC指南建議：在抗生素應(yīng)用前留取合格的血標(biāo)本送培養(yǎng)，外周血一份，經(jīng)深靜脈置管抽血一份(置管＞48h)，血量≮10ml；其它分泌物或體液培養(yǎng)亦同。但不能因為留取標(biāo)本延遲抗生素使用時間。膿毒癥的早期集束化治療課件32膿毒癥確診后，急診應(yīng)在3h內(nèi)，ICU在1h內(nèi)使用抗生素，抗生素每延遲1h使用，存活率降低7.6%；早期經(jīng)驗性選用抗生素，結(jié)合患者病史、基礎(chǔ)疾病、臨床癥狀體征、可能的感染部位、是社區(qū)還是醫(yī)院獲得的感染等，原則：選用強(qiáng)效、廣譜抗菌素，聯(lián)合應(yīng)用，甚至抗真菌藥，以覆蓋所有可能的致病菌；48—72h后評價：培養(yǎng)＋(血培養(yǎng)陰性＞50%)：根據(jù)藥敏更換敏感窄譜抗生素；有效：繼續(xù)使用；無效：更換抗生素。療程7—10d。膿毒癥確診后，急診應(yīng)在3h內(nèi)，ICU在1h內(nèi)使用抗生素，抗生33EDGT的實施為早期集束化治療的重點和核心；時間點：1.補(bǔ)液20～40ml/kg仍有低血壓；or2.LAC≥4mmol/L(不論血壓如何)6h達(dá)到液體復(fù)蘇目標(biāo)包括：CVP8～12cmH2O,機(jī)械通氣:12～15cmH2OMAP≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg/hScvO2≥70%orSvO2≥65%EDGT的實施為早期集束化治療的重點和核心；34EDGT三個步驟每30’晶體1000mlor膠體300～500ml輸入，觀察CVP,直至達(dá)標(biāo)；仍有低血壓，應(yīng)用升壓藥使MAP≥65mmHg,也可補(bǔ)液同時使用升壓藥，維持MAP≥65mmHg，直至CVP達(dá)標(biāo)；評估ScvO2，了解氧合，如ScvO2＜70%,輸RBC使Hct≥30%，and/or多巴酚丁胺2～20μg/kg/m，以使攜氧能力和CO↑。

EDGT三個步驟每30’晶體1000mlor膠體300～35關(guān)于復(fù)蘇液體天然(人工)膠體或晶體液，兩者無優(yōu)劣之分，但晶體所需量＞膠體1～2倍；動態(tài)觀察CVP，CVP對液體的反應(yīng)性比其單一測值更重要；新一代的低取代級羥乙基淀粉(200/0.5和130/0.3)作為人工膠體，有其獨特的優(yōu)勢：不影響凝血功能，擴(kuò)容作用時間適中，有堵毛細(xì)血管漏功能，腎損害輕，過敏反應(yīng)少，建議使用；除非為了補(bǔ)充凝血因子，不建議應(yīng)用或盡量少用血漿進(jìn)行液體復(fù)蘇。關(guān)于復(fù)蘇液體天然(人工)膠體或晶體液，兩者無優(yōu)劣之分，但晶體36關(guān)于血管升壓藥首選去甲腎上腺素或多巴胺，NE2～20μg/kg/m，多巴胺5～20μg/kg/m；對NE和多巴胺反應(yīng)不良時首選腎上腺素作為最后治療手段，1～10μg/kg/m，缺點：有損內(nèi)臟循環(huán)和增加乳酸產(chǎn)生；不建議應(yīng)用小劑量多巴胺保護(hù)腎臟，現(xiàn)有資料不支持此作用；最好行有創(chuàng)動脈壓連續(xù)監(jiān)測。關(guān)于血管升壓藥首選去甲腎上腺素或多巴胺，NE2～20μg/37關(guān)于正性肌力藥物正性肌力藥首選多巴酚丁胺，但HR≥120bpm不宜；CVP、MAP、Hct達(dá)標(biāo)后,ScvO2＜70%,應(yīng)用多巴酚丁胺，2～28μg/kg/m；無監(jiān)測CO，需要升壓及增強(qiáng)心肌收縮：多巴胺；監(jiān)測CO，分別