病毒性肝炎(本科7版)課件

病毒性肝炎1概述病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟損害為主的一組全身性傳染病hepatitisAhepatitisBhepatitisChepatitisEhepatitisD疲乏、食欲減退、厭油、肝大黃疸、肝功異常缺乏特效治療方法糞-口傳播；急性感染血液、體液傳播；慢性感染2概述多種肝炎病毒多種傳播途徑發(fā)病機(jī)制復(fù)雜病理改變多樣臨床類型繁多疾病轉(zhuǎn)歸不一31病原學(xué)7并發(fā)癥2流行病學(xué)8診斷3發(fā)病機(jī)制與病理解剖9鑒別診斷4病理生理10預(yù)后5臨床表現(xiàn)11治療6實驗室檢查12預(yù)防1病原學(xué)

5主要肝炎病毒及其相關(guān)病毒甲型肝炎病毒(HepatitisAVirus;HAV)乙型肝炎病毒(HepatitisBVirus;HBV)丙型肝炎病毒(HepatitisCVirus;HCV)丁型肝炎病毒(HepatitisDVirus;HDV)戊型肝炎病毒(HepatitisEVirus;HEV)幾點說明庚型肝炎病毒(GBV-C/HGV)、TT病毒(TTVirus;TTV)致病性不明確CMVEBV單皰冠狀風(fēng)疹黃熱病毒所致肝損為全身感染的一部分，不在此范疇6甲型肝炎病毒微小RNA病毒科中的嗜肝RNA病毒屬，該屬僅有HAV一個種電鏡下實心顆粒：完整的HAV，有傳染性空心顆粒：未成熟，僅核衣殼，不含RNA，有抗原性，無傳染性HAV電鏡照片直徑27～32nm，無包膜，球形20面對稱體顆粒7抵抗力較強(qiáng)室溫下生存1周25℃30天（干糞）貝類動物、水、泥土中存活數(shù)月耐酸堿、熱、寒4℃20%乙醚中放置24小時仍穩(wěn)定60℃30min80℃5min或100℃1min才能完全滅活采用紫外線(1.1W，0.9cm)1min，氯(1.5～2.5mg／L)15min，甲醛(3％，25℃)5min可將其滅活理化性質(zhì)8乙型肝炎病毒嗜肝DNA病毒科中正類嗜肝DNA病毒屬的一員

101、形態(tài)及生物學(xué)特性

抵抗力很強(qiáng)對熱、低溫、干燥、紫外線及一般濃度的消毒劑均能耐受煮沸10min、65℃10h、高壓蒸氣可被滅活0.2%苯扎溴銨0.5%過氧乙酸敏感易感動物：黑猩猩體外培養(yǎng)尚未取得理想效果12抗原性比較復(fù)雜。有一個屬特異性的共同抗原決定簇“a”和至少兩個亞型決定簇“d／y”和“w／r”S區(qū)很強(qiáng)的免疫原性，HBV的嗜肝性主要由前S蛋白與肝細(xì)胞受體之間的識別和介導(dǎo)preS1preS2S前S1蛋白前S2蛋白HBsAg大分子蛋白（39kD）中分子蛋白（33kD）小分子蛋白（24kD）將HBsAg分為10個亞型,我國長江以北以adr占優(yōu)勢,長江以南以adr和adw混存14C區(qū)在HBV感染者中，前C基因1896位核苷酸是最常發(fā)生變異的位點之一，變異后導(dǎo)致蛋白表達(dá)終止，不能產(chǎn)生HBeAg，形成HBeAg陰性的前C區(qū)變異株前C基因C基因HBeAg1896HBcAg15具有反式激活作用，可激活HBV、其它病毒或細(xì)胞的多種調(diào)控基因，促進(jìn)HBV或其它病毒的復(fù)制在原發(fā)性肝細(xì)胞癌的發(fā)生中可能起重要作用大分子堿性多肽(90kD)含有多種功能蛋白，包括具有反轉(zhuǎn)錄酶活性的DNA聚合酶、RNA酶H等，參與HBV的復(fù)制X蛋白，即HBxAg(16kD)P區(qū)X區(qū)16影響血清學(xué)指標(biāo)的檢測HBsAg亞型改變；HBsAg陰性乙型肝炎(在S基因)HBeAg陰性／抗HBe陽性乙型肝炎(在前C區(qū))抗HBc陰性乙型肝炎(在C區(qū))復(fù)制缺陷或復(fù)制水平的降低(在P區(qū))

可能與疫苗接種失敗、肝炎慢性化、重型肝炎和肝細(xì)胞癌的發(fā)生等有關(guān)HBV基因組變異主要發(fā)生在前基因組mRNA反轉(zhuǎn)錄為負(fù)鏈DNA的過程中173、HBV的抗原抗體系統(tǒng)

HBcAgHBeAg抗-HBsHBsAg抗-HBe抗-HBcHBVDNADNAPHBxAg

18出現(xiàn)在急性感染后期或HBsAg消失后標(biāo)志著HBV感染進(jìn)入恢復(fù)期對相同HBsAg亞型的HBV再感染有免疫力但對不同亞型的HBV保護(hù)力不完全保護(hù)性抗體（中和抗體）抗HBs20只存在于血液中出現(xiàn)略晚于HBsAgHBV復(fù)制指標(biāo)之一判斷傳染性的強(qiáng)弱HBeAg轉(zhuǎn)陰抗HBe轉(zhuǎn)陽示病毒復(fù)制降低或停止血清HBeAg陽性者中，HBV-DNA陽性率92%左右HBeAg血清轉(zhuǎn)換21存在于HBV感染的肝細(xì)胞內(nèi)或Dane顆粒核心中與HBV致病機(jī)制有關(guān)循環(huán)內(nèi)外包HBsAg少量轉(zhuǎn)化為HBeAg被抗HBc結(jié)合成免疫復(fù)合物HBcAg血液中游離的極少，故較少用于臨床檢測23恢復(fù)期及慢性感染可終身陽性高滴度陽性示急性肝炎，中滴度陽性示慢乙肝活動期持續(xù)低者示慢性乙肝抗HBc總抗體抗HBc-IgM抗HBc-IgG急性乙肝急性期恢復(fù)后滴度漸下降抗HBc244、HBV的分子生物學(xué)標(biāo)記

HBVDNA逆轉(zhuǎn)錄酶病毒復(fù)制和有傳染性直接標(biāo)志PCR法直接反應(yīng)病毒復(fù)制傳染性的指標(biāo)之一HBVDNA多聚酶（HBVDNAP）斑點雜交法判斷病毒復(fù)制程度、傳染性大小、療效檢測需特殊儀器臨床應(yīng)用受限制2627TimeafterexposureTiterALTAnti-HBcAnti-HBeSymptoms

5

601234

6

71

2

345

8

9

10HBsAgHBeAgMonthsYearsChronicHepatitisB28丙型肝炎病毒黃病毒科丙型肝炎病毒屬301、形態(tài)和生物學(xué)特征直徑30～60nm的球形顆粒，外有脂質(zhì)外殼、囊膜和棘突結(jié)構(gòu)內(nèi)有由核心蛋白和核酸組成的核衣殼HCV對有機(jī)溶劑敏感，如10％氯仿可殺滅煮沸、紫外線等亦可使其滅活血清經(jīng)600C10h或1／1000福爾馬林370C6h后活性喪失血制品中的HCV可用干熱800C72h或加變性劑使之滅活易感動物：

黑猩猩；無理想的細(xì)胞培養(yǎng)系統(tǒng)312基因組結(jié)構(gòu)和編碼蛋白編碼區(qū)→編碼多聚蛋白前體→裂解成各種病毒蛋白核心蛋白區(qū)(C)→編碼核殼蛋白包膜蛋白區(qū)(E1，E2／NS1)→編碼包膜糖蛋白非結(jié)構(gòu)蛋白區(qū)(NS2，NS3，NS4，NS5)→編碼功能蛋白非編碼區(qū)5’NCR是整個基因組中最為保守的區(qū)段可作為HCV基因診斷的靶位點3’NCR對HCVRNA結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性的維持及病毒蛋白的翻譯有重要功能

32同一基因組不同區(qū)段變異程度有顯著差別5’非編碼區(qū)最保守：可做RT-PCR的引物E2／NSl區(qū)變異程度最大，含兩個高變區(qū)(HVRl／HVR2)同一病例存在準(zhǔn)種病毒群：感染HCV后體內(nèi)形成一個優(yōu)勢株為主的相關(guān)突變株病毒群6個基因型，每型又分為不同的亞型顯著的地區(qū)性差異：我國疫情1b型為主3、HCV基因組異質(zhì)性33HCVAg與抗HCV：HCVAg：血清中含量很低，檢出率不高抗HCV：不是保護(hù)性抗體，是HCV感染的標(biāo)志IgM型：發(fā)病后即可檢測到。持續(xù)陽性提示病毒持續(xù)復(fù)制，易轉(zhuǎn)為慢性IgG型HCVRNA感染后第1周血液或肝組織中用RT-PCR法可檢出病毒感染和復(fù)制的直接標(biāo)志4、抗原抗體系統(tǒng)34丁型肝炎病毒缺陷病毒：有HBV或其他嗜肝DNA病毒的輔助才能復(fù)制、表達(dá)抗原及引起肝損害細(xì)胞核內(nèi)的HDVRNA則無需HBV的輔助而能自行復(fù)制易感動物：黑猩猩和美洲土撥鼠定位于肝細(xì)胞核和細(xì)胞漿內(nèi)，在血液中由HBsAg包被，形成直徑35-37nm的球形顆粒35

單股環(huán)狀閉合負(fù)鏈RNA，二級結(jié)構(gòu)具有核糖酶活性，能進(jìn)行自身切割和連接HDV可與HBV同時感染人體HDV基因組抗原抗體系統(tǒng)HDAg是唯一的抗原成分；HDAg、抗HDIgM和抗HDIgG先后出現(xiàn)，三者不會同時存在；抗HD不是保護(hù)性抗體。HDV-RNA是診斷HDV感染最直接的依據(jù)

36戊型肝炎病毒α病毒亞組的成員兩個基因型：緬甸株和墨西哥株（與我國新疆同）為二十面對稱體圓球形顆粒，無包膜，直徑27～34nm在堿性環(huán)境下較穩(wěn)定，對高熱、氯仿、氯化銫敏感37單股正鏈RNA，全長7.2～7.6kb含3個ORF，ORF-1編碼非結(jié)構(gòu)蛋白ORF-2編碼核殼蛋白ORF-3與2部分重疊，可能編碼部分核殼蛋白HEV基因組38HEVAg約40％戊肝病例肝組織標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)，主要定位于肝細(xì)胞漿血液中檢測不到HEAg抗HEVIgM陽性：近期HEV感染的標(biāo)志抗HEVIgG持續(xù)時間在不同病例差異較大，多數(shù)于發(fā)病后6～12月陰轉(zhuǎn)，但亦有持續(xù)幾年甚至十多年者HEVRNA：早期糞便和血液中存在HEV，但持續(xù)時間不長HEV感染特點39五型肝炎病毒簡要對照

HAVHBVHCVHDVHEV基因組RNADNARNARNARNA傳播途徑消化道血液/體液血液/體液血液/體液消化道慢性化否否是是是否血清學(xué)抗HAV-IgMHBVM抗-HCVHDAg抗HEV-IgM檢測抗HAV-IgG抗HDV-IgM抗HDV-IgG病毒性肝炎(病原學(xué)）401病原學(xué)7并發(fā)癥2流行病學(xué)8診斷3發(fā)病機(jī)制與病理解剖9鑒別診斷4病理生理10預(yù)后5臨床表現(xiàn)11治療6實驗室檢查12預(yù)防2流行病學(xué)

41㈠甲型肝炎傳染源急性期患者和亞臨床感染者起病前2周到ALT高峰期后1周為傳染性最強(qiáng)傳播途徑糞－口途徑是主要傳播途徑輸血后引起甲肝較為罕見42易感人群：普遍易感流行特征與居住條件、衛(wèi)生習(xí)慣及教育程度密切相關(guān)水源、食物被污染可呈爆發(fā)流行例如1988年上海甲型肝炎大流行主要由于食用HAV污染的毛蚶引起31萬人發(fā)病，47人死亡㈠甲型肝炎43㈡乙型肝炎傳染源急性患者：潛伏期末及急性期有傳染性慢性患者和病毒攜帶者：最為重要傳染性與HBV-DNA含量相關(guān)44傳播途徑母嬰傳播：宮內(nèi)傳播，圍產(chǎn)期和產(chǎn)后密切接觸傳播

我國占感染人群40-50%血液體液傳播：為最主要的傳播途徑輸血、血制品、注射、手術(shù)、針刺公用剃須刀牙刷、血透移植等生活密切接觸、性接觸：已證實唾液、汗液、精液和陰道分泌物中都可檢出HBV其他傳播途徑：破損的消化道、呼吸道粘膜可能昆蟲叮咬不成立㈡乙型肝炎45易感人群抗HBs陰性者均易感高危人群HBs陽性母親的新生兒反復(fù)輸血血制品靜脈吸毒醫(yī)務(wù)人員多性伴㈡乙型肝炎46流行特征有地區(qū)性差異：分為高、中和低度三類流行區(qū)，我國屬高度流行區(qū)性別差異：男女比例1.4：1無明顯季節(jié)性以散發(fā)為主有家庭聚集現(xiàn)象嬰幼兒感染多見㈡乙型肝炎47㈢丙型肝炎傳染源急、慢性患者、無癥狀病毒攜帶者傳播意義：無癥狀病毒攜帶者＞慢性＞急性傳播途徑輸血及血制品注射針刺移植血透生活密切接觸傳播：40%無以上途徑性傳播（多伴同性）母嬰傳播：4-7%幾率48易感人群凡未感染過HCV者均易感高危人群：常用血制品者，血透和靜脈藥癮者等流行特征呈全球分布，無明顯地理界限南歐、中東、南美和部分亞洲國家較高，西歐、北美和澳大利亞較低我國為高發(fā)區(qū)㈢丙型肝炎49㈣丁型肝炎傳染源急性或慢性丁型肝炎患者HDV及HBV攜帶者傳播途徑：類似乙型肝炎血液傳播日常生活接觸傳播性接觸傳播母嬰垂直傳播50易感人群共同感染：指HBV和HDV同時感染，感染對象是正常人群或未受HBV感染的人群重疊感染：指在慢性HBV感染的基礎(chǔ)上感染HDV，感染對象是已受HBV感染的人群流行特征全球性分布呈散發(fā)性發(fā)病和暴發(fā)流行，以散發(fā)性為主㈣丁型肝炎51㈤戊型肝炎傳染源、傳播途徑同甲型肝炎特點：爆發(fā)流行均因分辨污染水源所致（1986-1988新疆戊肝流行）散發(fā)多因污染食物隱性感染多見HBV感染或晚期孕婦感染HEV后病死率高有春冬季高峰抗HEV多在短期內(nèi)消失，少數(shù)持續(xù)1年以上52病毒性肝炎流行病學(xué)㈠經(jīng)胃腸道傳播的病毒性肝炎（A、E)

傳染源：

隱性感染者、急性期患者

傳播途徑：糞—口

易感人群：普遍易感病后可獲得免疫力（甲型持久、戊型不持久）

流行特點：⑴HAV多為散發(fā)，也可因水和食物污染而暴發(fā)流行秋冬季多見,全年散發(fā)易感和高發(fā)人群:以>6m～<10y兒童多見⑵HEV：因水污染、雨季、洪水后造成流行,全國均有散發(fā)春冬季高發(fā)。兒童隱性感染，成人臨床性感染53病毒性肝炎流行病學(xué)㈡經(jīng)胃腸道外傳播的病毒性肝炎（B、C、D）傳染源：急、慢性患者和無癥狀病毒攜帶者傳播途徑：注射傳播：輸血、預(yù)防注射、藥物注射、針刺母嬰傳播:產(chǎn)道感染、產(chǎn)后哺乳、宮內(nèi)感染日常生活密切接觸:家庭聚集現(xiàn)象性接觸傳播:精液、陰道分泌物、唾液中均可有病毒易感人群:普遍易感,不同株間無交叉免疫流行特點:多為散發(fā),臨床以無癥狀,無黃疸型病例為多54甲型肝炎乙型肝炎丙型肝炎丁型肝炎戊型肝炎傳染源急性期患者隱性感染者急、慢性患者和病毒攜帶者急、慢性患者和病毒攜帶者急、慢性患者和病毒攜帶者急性期患者隱性感染者傳染途徑糞-口血液、體液、母嬰血液、體液、母嬰血液、體液、母嬰糞-口易感人群免疫力人類普遍易感終身免疫抗HBs陰性者較持久（產(chǎn)生抗-HBs者）人類普遍易感未明人類普遍易感未明人類普遍易感不持久病毒性肝炎流行病學(xué)551病原學(xué)7并發(fā)癥2流行病學(xué)8診斷3發(fā)病機(jī)制與病理解剖9鑒別診斷4病理生理10預(yù)后5臨床表現(xiàn)11治療6實驗室檢查12預(yù)防3發(fā)病機(jī)制與病理解剖

56

HAV經(jīng)口由腸道入血，引起短暫的病毒血癥約1周后進(jìn)人肝細(xì)胞復(fù)制2周后由膽汁排出體外甲型肝炎57

在感染早期HAV直接作用：大量增殖，肝細(xì)胞輕微破壞細(xì)胞免疫：激活特異性CD8+T淋巴細(xì)胞，通過直接作用和分泌細(xì)胞因子(γ干擾素)使肝細(xì)胞變性、壞死在感染后期：體液免疫起作用抗HAV產(chǎn)生通過免疫復(fù)合物機(jī)制使肝細(xì)胞破壞

HAV引起肝細(xì)胞損傷的機(jī)制58自然病程復(fù)雜多變影響因素感染的年齡病毒的因素（基因型、變異和復(fù)制的水平）宿主因素（性別、年齡和免疫狀態(tài)）其他：重疊其他嗜肝病毒、嗜酒等乙型肝炎59非活動性HBsAg攜帶601HBVDNA進(jìn)入細(xì)胞核形成cccDNA；2以cccDNA為模板合成前基因組mRNA

3前基因組mRNA進(jìn)入胞漿作為模板合成負(fù)鏈DNA；4再以負(fù)鏈DNA為模板合成正鏈DNA，5負(fù)鏈DNA和正鏈DNA兩者形成完整的HBVDNAHBV復(fù)制過程穩(wěn)定的ccDNACovalentlyClosedcircular反轉(zhuǎn)錄步驟61免疫應(yīng)答既可清除病毒，亦可導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷，甚至誘導(dǎo)病毒變異免疫耐受狀態(tài)

無癥狀攜帶者(ASC)免疫功能正常

急性肝炎經(jīng)過

大部分徹底清除病毒而痊愈免疫功能低下、不完全免疫耐受、自身免疫反應(yīng)產(chǎn)生、HBV基因突變逃避免疫清除等

慢性肝炎超敏反應(yīng)

重型肝炎

大量抗原-抗體復(fù)合物產(chǎn)生并激活補(bǔ)體系統(tǒng)，以及TNF、IL-1、IL-6、內(nèi)毒素等參與下，導(dǎo)致大片肝細(xì)胞壞死機(jī)體免疫反應(yīng)與臨床表現(xiàn)乙型肝炎62

主要由免疫復(fù)合物引起1急性乙型肝炎血清病樣表現(xiàn)

循環(huán)免疫復(fù)合物沉積在血管壁和關(guān)節(jié)腔滑膜并激活補(bǔ)體所致2慢性乙型肝炎--膜性腎小球性腎炎伴發(fā)腎病綜合征

循環(huán)免疫復(fù)合物沉積在血管壁，在腎小球基底膜上可檢出HBsAg、免疫球蛋白和補(bǔ)體C3--結(jié)節(jié)性多動脈炎(免疫復(fù)合物）肝外損傷機(jī)制免疫復(fù)合物多是抗原過剩的免疫復(fù)合物乙型肝炎63免疫耐受：關(guān)鍵因素之一HBeAg的大量產(chǎn)生可能導(dǎo)致免疫耐受免疫抑制：亦與慢性化有明顯關(guān)系

如慢性腎炎長期接受血液透析治療者、唐氏(Down)綜合征、麻風(fēng)病患者等，HBV感染多呈慢性遺傳因素：慢性化可能與遺傳因素有關(guān)。乙型肝炎慢性化發(fā)生機(jī)制64可能與年齡、遺傳等因素有關(guān)：初次感染HBV年齡越小，慢性攜帶率越高。成人急性乙型肝炎恢復(fù)后長期攜帶HBsAg則可能與遺傳因素有關(guān)ASC發(fā)生機(jī)制免疫系統(tǒng)發(fā)育未成熟，機(jī)體處于免疫耐受狀態(tài)乙型肝炎65HBV在肝細(xì)胞內(nèi)與人體染色體整合－－癌變的啟動因素整合后的肝細(xì)胞易發(fā)生轉(zhuǎn)化HBV的X蛋白和截斷的前S2／S多肽作為增強(qiáng)子可反式激活各種細(xì)胞促進(jìn)因子細(xì)胞促進(jìn)因子與各種生長因子的共同作用下，促進(jìn)已整合的肝細(xì)胞轉(zhuǎn)化某些原癌基因如N-ras基因可被激活，某些抑癌基因如P53基因可能產(chǎn)生突變，都可促進(jìn)癌變的發(fā)生HCC發(fā)生機(jī)制乙型肝炎66HCV進(jìn)入體內(nèi)，首先引起病毒血癥（間斷地出現(xiàn)于整個病程）在第1周即可從血液或肝組織中用PCR法檢出HCVRNA第2周開始，可檢出抗HCV少部分病例感染3個月后才檢測到抗HCV丙型肝炎67致肝細(xì)胞損傷機(jī)制HCV直接殺傷HCV包內(nèi)復(fù)制干擾大分子的合成，增加溶酶體膜的通透性宿主免疫因素肝組織內(nèi)存在特異性的CTL（CD8），攻擊感染的肝細(xì)胞CD4致敏后分泌細(xì)胞因子，協(xié)助清除HCV的同時導(dǎo)致免疫損傷自身免疫變化常伴自身免疫改變，如膽管病理損傷與自免肝相似常合并自身免疫性疾?。鹤陨砜贵w陽性細(xì)胞凋亡HCV感染肝細(xì)胞內(nèi)有較大量的Fas表達(dá)HCV激活CTL表達(dá)FasL正常人肝組織無Fas分子的表達(dá)結(jié)合后誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡丙型肝炎68

60-85％的HCV感染者轉(zhuǎn)為慢性HCV的高度變異性依賴RNA的RNA聚合酶缺乏校正功能，復(fù)制過程容易出錯機(jī)體免疫壓力，為逃避機(jī)體的免疫監(jiān)視，HCV不斷發(fā)生變異HCV對肝外細(xì)胞的泛嗜性存在于外周血單核細(xì)胞中的HCV，可能成為反復(fù)感染肝細(xì)胞的來源HCV在血液中滴度低，免疫原性弱，機(jī)體對其免疫應(yīng)答水平低下，甚至產(chǎn)生免疫耐受，造成病毒持續(xù)感染

慢性化機(jī)制丙型肝炎69肝硬化和肝癌是慢丙肝的主要死亡原因從HCV感染到HCC的發(fā)生通常要經(jīng)過慢性肝炎和肝硬化的階段慢性炎癥導(dǎo)致肝細(xì)胞不斷的破壞和再生是HCC發(fā)生的重要因素

HCC機(jī)制HCV與HBV不同，不經(jīng)過與肝細(xì)胞染色體整合的過程丙型肝炎70HDV的復(fù)制效率高，感染肝細(xì)胞內(nèi)含大量HDV對肝細(xì)胞的直接作用：缺乏確切證據(jù)宿主免疫反應(yīng)參與了肝細(xì)胞的損傷HDAg的抗原性較強(qiáng)，是特異性CD8+T細(xì)胞攻擊的靶抗原丁型肝炎71細(xì)胞免疫是引起肝細(xì)胞損傷的主要原因HEV經(jīng)消化道侵入人體后，在肝臟復(fù)制從潛伏期后半段開始，HEV開始在膽汁中出現(xiàn)，隨糞便排出體外，并持續(xù)至起病后1周左右同時病毒進(jìn)入血流導(dǎo)致病毒血癥，持續(xù)時間在不同個體差異較大戊型肝炎72病理解剖731、基本病變肝損害為主有一定的肝外器官損害基本病理：肝細(xì)胞彌漫性變性壞死炎癥細(xì)胞浸潤間質(zhì)增生肝細(xì)胞再生74氣球樣變：病變早期，肝細(xì)胞腫脹，胞核濃縮，胞漿顏色變淺、透亮，狀如氣球嗜酸性變：肝細(xì)胞體積縮小，胞核固縮甚至消失，由于核酸含量減少，胞漿嗜酸性染色增強(qiáng)，成伊紅色圓形小體，稱嗜酸性小體肝細(xì)胞變性75單細(xì)胞壞死點狀壞死：肝小葉內(nèi)數(shù)個肝細(xì)胞壞死灶狀壞死：肝小葉內(nèi)小群肝細(xì)胞死碎屑狀壞死：肝實質(zhì)與間質(zhì)之間肝細(xì)胞的壞死橋接壞死：條索狀肝細(xì)胞壞死融合壞死：多個小葉范圍融合的壞死肝細(xì)胞壞死76炎癥細(xì)胞浸潤是判斷炎癥活動度的重要指標(biāo)淋巴細(xì)胞，以CD8+或CD4+的T細(xì)胞為主，其他單核細(xì)胞，漿細(xì)胞和組織細(xì)胞772、各臨床型肝炎的病理特點急性肝炎慢性肝炎重型肝炎肝炎肝硬化淤膽型肝炎慢性無癥狀攜帶者78肝臟腫大；肝細(xì)胞氣球樣變和嗜酸性變，形成點、灶狀壞死匯管區(qū)炎癥細(xì)胞浸潤，壞死區(qū)肝細(xì)胞增生網(wǎng)狀支架和膽小管結(jié)構(gòu)正常（1）急性病毒性肝炎

黃疸型病變較非黃疸型重，有明顯的肝細(xì)胞內(nèi)膽汁淤積急性肝炎如出現(xiàn)碎屑狀壞死，提示極可能轉(zhuǎn)為慢性甲型和戊型肝炎時，在匯管區(qū)可見較多的漿細(xì)胞丙型肝炎有濾泡樣淋巴細(xì)胞聚集和較明顯的脂肪性79

病理診斷主要按炎癥活動度和纖維化程度進(jìn)行分級(G)和分期(S)（2）慢性病毒性肝炎PN碎屑狀壞死BN橋接壞死80①慢肝輕度：炎癥活動度(G)1-2級，纖維化程度(S)0-2期

I肝細(xì)胞變性，點、灶狀壞死，嗜酸性小體。Ⅱ匯管區(qū)有／無炎癥細(xì)胞浸潤、擴(kuò)大，可見輕度碎屑壞死。Ⅲ小葉結(jié)構(gòu)完整。②慢肝中度：G3級，Sl-3期I匯管區(qū)炎癥明顯，伴中度碎屑壞死Ⅱ小葉內(nèi)炎癥重，伴橋形壞死。Ⅲ纖維間隔形成，小葉結(jié)構(gòu)大部分保存。③慢肝重度：G4級，S2-4期I匯管區(qū)炎癥重或伴重度碎屑壞死。Ⅱ橋形壞死范圍廣泛，累及多個小葉。Ⅲ多數(shù)纖維間隔，致小葉結(jié)構(gòu)紊亂，或形成早期肝硬化。病理診斷與臨床分型的關(guān)系81急性重型肝炎：肝細(xì)胞呈大塊壞死或亞大塊壞死或橋接壞死，占2／3以上，中性粒細(xì)胞浸潤，無纖維組織增生和肝細(xì)胞再生肉眼觀察肝體積明顯縮小，壞死區(qū)充滿大量紅細(xì)胞呈紅色，殘余肝組織淤膽而呈黃綠色，故稱紅色或黃色肝萎縮亞急性重型肝炎：肝細(xì)胞呈亞大塊壞死，小于l／2肝小葉周邊可見肝細(xì)胞再生，形成再生結(jié)節(jié)，周圍被增生膠原纖維包繞，伴小膽管增生，淤膽明顯肉眼肝臟表面見大小不等的小結(jié)節(jié)慢性重型肝炎：在慢性肝炎或肝硬化病變背景上出現(xiàn)亞大塊或大塊壞死大部分病例尚可見橋接及碎屑狀壞死（3）重型肝炎82活動性肝硬化：肝硬化伴明顯炎癥，假小葉邊界不清靜止性肝硬化：肝硬化結(jié)節(jié)內(nèi)炎癥輕，假小葉邊界清楚（4）肝炎肝硬化83輕度急性肝炎變化有毛細(xì)膽管內(nèi)膽栓形成肝細(xì)胞內(nèi)膽色素滯留，小點狀色素顆粒嚴(yán)重者肝細(xì)胞呈腺管狀排列，吞噬細(xì)胞腫脹并吞噬膽色素匯管區(qū)水腫和小膽管擴(kuò)張，中性粒細(xì)胞浸潤（5）淤膽型肝炎84肝組織正常者：約占10％輕微病變占11.5％～48.2％不等，以肝細(xì)胞變性為主，伴輕微炎癥細(xì)胞浸潤其他病例則表現(xiàn)為慢性肝炎甚至肝硬化病理改變病理改變與臨床診斷符合率約為40％～80％，可能與肝臟代償功能強(qiáng)及肝組織病理恢復(fù)慢等因素有關(guān)

（6）慢性無癥狀攜帶者

chronicasymptomaticcarrier（ASC)851病原學(xué)7并發(fā)癥2流行病學(xué)8診斷3發(fā)病機(jī)制與病理解剖9鑒別診斷4病理生理10預(yù)后5臨床表現(xiàn)11治療6實驗室檢查12預(yù)防4病理生理

86以肝細(xì)胞性黃疸為主膽小管壁上的肝細(xì)胞壞死，管壁破裂，膽汁反流人血竇。腫脹的肝細(xì)胞壓迫膽小管，膽小管內(nèi)膽栓形成炎癥細(xì)胞壓迫肝內(nèi)小膽管等肝細(xì)胞膜通透性增加膽紅素的攝取、結(jié)合、排泄等功能障礙大多數(shù)病例有不同程度的肝內(nèi)梗阻性黃疸黃疸均可導(dǎo)致淤膽黃疸87血氨及其他毒性物質(zhì)的潴積為主要原因支鏈氨基酸／芳香氨基酸比例失調(diào)假性神經(jīng)遞質(zhì)假說：肝衰時羥苯乙醇胺等透過血腦屏障代替正常神經(jīng)遞質(zhì)肝性腦病誘發(fā)因素低鉀和低鈉血癥、消化道大出血、高蛋白飲食、合并感染、使用鎮(zhèn)靜劑、大量放腹水等產(chǎn)生因素88肝細(xì)胞壞死使多種凝血因子合成減少肝硬化脾亢使血小板減少重型肝炎時DIC導(dǎo)致凝血因子和血小板消耗出血少數(shù)情況下可并發(fā)血小板減少性紫癜或再生障礙性貧血89在重型肝炎或肝硬化時，由于內(nèi)毒素血癥、腎血管收縮、腎缺血、前列腺素E2減少、有效血容量下降等因素導(dǎo)致腎小球濾過率和腎血漿流量降低，從而引起急性腎功能不全急性腎功能不全腎損害多是功能性的，但亦可發(fā)展為急性腎小管壞死又叫肝腎綜合征或功能性腎衰竭90概念：慢性病毒性肝炎和肝硬化患者可出現(xiàn)肺水腫、間質(zhì)性肺炎、盤狀肺不張、胸腔積液和低氧血癥等改變，統(tǒng)稱~根本原因：肺內(nèi)毛細(xì)管擴(kuò)張，出現(xiàn)動-靜脈分流，嚴(yán)重影響氣體交換功能肝功能衰竭導(dǎo)致門脈循環(huán)受阻、門-腔靜脈分流，使腸道細(xì)菌進(jìn)入肺循環(huán)釋放內(nèi)毒素主要表現(xiàn)：低氧血癥和高動力循環(huán)癥，臨床上可出現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難、胸痛、發(fā)紺、頭昏等癥狀，嚴(yán)重者可致暈厥與昏迷肝肺綜合征91早期：重型肝炎和肝硬化時，由于腎皮質(zhì)缺血，腎素分泌增多，刺激腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮鈉潴留利鈉激素后期門脈高壓低蛋白血癥肝淋巴液生成增多

腹水921病原學(xué)7并發(fā)癥2流行病學(xué)8診斷3發(fā)病機(jī)制與病理解剖9鑒別診斷4病理生理10預(yù)后5臨床表現(xiàn)11治療6實驗室檢查12預(yù)防5臨床表現(xiàn)

93甲型肝炎2～6周，平均4周乙型肝炎1～6月，平均3個月丙型肝炎2周～6月，平均40d丁型肝炎4～20周戊型肝炎2～9周，平均6周－－潛伏期－－941急性肝炎急性黃疸型肝炎急性無黃疽型肝炎2慢性肝炎(輕、中、重三度)3重型肝炎(急性、亞急性、慢性三型)4淤膽型肝炎5肝炎肝硬化（代償、失代償）－－臨床分類－－95各型病毒均可引起甲、戊型不轉(zhuǎn)為慢性成年急性乙型肝炎約10％轉(zhuǎn)慢性丙型超過50％轉(zhuǎn)為慢性丁型約70％轉(zhuǎn)為慢性1、急性肝炎96黃疸前期：平均5～7d畏寒發(fā)熱（甲戊肝80%有）全身乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、厭油、腹脹、肝區(qū)痛、尿色加深等肝功能：主要為ALT升高黃疸期：2～6周發(fā)熱消退，自覺癥狀好轉(zhuǎn)尿黃加深，鞏膜和皮膚出現(xiàn)黃疸，1～3周內(nèi)黃疸達(dá)高峰肝大，質(zhì)軟、邊緣銳利，有壓痛及叩痛。部分輕度脾大肝功能：ALT和膽紅素升高，尿膽紅素陽性恢復(fù)期：1~2個月癥狀逐漸消失黃疸消退，肝、脾回縮，肝功能逐漸恢復(fù)正?？偛〕?-4個月急性黃疸型肝炎97起病較緩慢，癥狀較輕全身乏力，食欲下降，惡心，腹脹，肝區(qū)痛，肝大，有輕壓痛及叩痛等恢復(fù)較快，病程大多在3個月內(nèi)發(fā)病率遠(yuǎn)高于急性黃疽型急性無黃疸型肝炎

除無黃疸外，其他臨床表現(xiàn)與黃疸型相似98臨床表現(xiàn)一般較輕，多無明顯癥狀或癥狀很輕，無黃疸型占2／3以上多無發(fā)熱血清ALT呈輕中度升高，即使是急性黃疸型病例，黃疸亦屬輕度，血TB＜52μmol／L急性丙型肝炎99同時感染者HBV復(fù)制是短暫的，臨床表現(xiàn)與急性乙肝相似，大多數(shù)表現(xiàn)為黃疸型，有時可見雙峰型ALT升高，分別表示HBV和HDV感染，預(yù)后良好，極少數(shù)可發(fā)展為重型肝炎重疊感染者HBsAg充分裝配，使HDV大量復(fù)制，病情常較重，ALT升高可達(dá)數(shù)月之久，部分可進(jìn)展為急性重型肝炎，此型多會向慢性化發(fā)展急性丁型肝炎與HBV感染同時發(fā)生--同時感染繼發(fā)于HBV感染者中--重疊感染100晚期妊娠婦女患戊型肝炎時，容易發(fā)生肝衰竭，可能與血清免疫球蛋白水平低下有關(guān)HBV慢性感染者重疊戊型肝炎時病情較重，死亡率增高老年患者病情較重，病程較長，病死率較高3％～10％患者，可有病程超過6個月的遷延現(xiàn)象戊型肝炎黃疸前期較長，平均10天，癥狀較重，自覺癥狀至黃疸出現(xiàn)后4-5d方可緩解，病程較長101包括急性肝炎病程超過半年或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg攜帶史而因同一病原再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體征及肝功能異常者雖無肝炎病史，但病理學(xué)或癥狀體征化驗及B超符合慢肝表現(xiàn)病情輕重分類輕度中度重度2、慢性肝炎慢性肝炎僅見于乙、丙、丁3型肝炎102輕度：病情較輕可反復(fù)出現(xiàn)乏力、頭暈、食欲有所減退、厭油、尿黃、肝區(qū)不適、睡眠不佳、肝稍大有輕觸痛，可有輕度脾大部分病例癥狀、體征缺如肝功能指標(biāo)僅1或2項輕度異常中度：癥狀、體征、實驗室檢查居于輕度和重度之間重度：有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大ALT和／或AST反復(fù)或持續(xù)升高，白蛋白降低或A／G比值異常、丙種球蛋白明顯升高。慢性肝炎分度103約占全部肝炎中的0.2％-0.5%，病死率高所有肝炎病毒均可引起重型肝炎，甲型、丙型少見病因及誘因重疊感染(如乙肝重疊戊肝)、HBV前C區(qū)突變機(jī)體免疫狀況、妊娠、過度疲勞、精神刺激、飲酒、應(yīng)用肝損藥物、合并細(xì)菌感染有其他合并癥(如甲亢、糖尿病)等3、重型肝炎(肝衰竭)

104肝衰竭的表現(xiàn)癥狀：極度乏力、嚴(yán)重消化道癥狀黃疸進(jìn)行性加深、明顯出血傾向神經(jīng)、精神癥狀體征：高度黃疸、肝濁音界進(jìn)行性縮小、大片瘀斑可見撲翼樣震顫及病理反射可出現(xiàn)中毒性鼓腸，肝臭實驗室：PT顯著延長,PTA<40％TB每天上升≥17.1mol/L或大于正常值的10倍,膽酶分離血氨升高并發(fā)癥：出血傾向(皮膚粘膜出血、消化道出血)腹水(胸水)、肝腎綜合征、肝性腦病、肝肺綜合征嚴(yán)重感染、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡105肝衰竭分類急性肝衰竭亞急性肝衰竭慢加急性肝衰竭慢性肝衰竭106發(fā)病多有誘因，病死率高，病程不超過三周以急黃肝起病，但病情發(fā)展迅猛，2周內(nèi)出現(xiàn)以Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥狀黃疸急劇加深，膽酶分離，肝濁音界進(jìn)行性縮小，有出血傾向，PTA小于40％，血氨升高，出現(xiàn)中毒性鼓腸，肝臭，急性腎衰竭

急性肝衰竭ALF（暴發(fā)型肝炎）107以急黃肝起病，15d至24周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥狀腦病型：首先出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病腹水型：首先出現(xiàn)腹水及其相關(guān)癥候者晚期可有難治性并發(fā)癥：中毒性腦病、消化道大出血、嚴(yán)重感染、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。一旦出現(xiàn)肝腎綜合征，預(yù)后極差白細(xì)胞升高，血紅蛋白下降，低血糖，低膽固醇，低膽堿酯酶病程較長，常超過3周至數(shù)月。容易轉(zhuǎn)化為慢性肝炎或肝硬化亞急性肝衰竭（SALF)（亞急性肝壞死）108慢性肝病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償慢加急性肝衰竭（ACLF)109肝硬化基礎(chǔ)肝功能進(jìn)行性減退導(dǎo)致的以腹水或門脈高壓、凝血功能障礙為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償慢性肝衰竭（CLF)110早期①嚴(yán)重消化道癥狀②黃疸進(jìn)行性加深（TB≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L）③有出血傾向，30％＜PTA≤40％④未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水中期：早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者①出現(xiàn)Ⅱ度以下肝性腦病和/或明顯腹水②出血傾向明顯（出血點或瘀斑），且20％＜PTA≤30％晚期：在中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步加重，出現(xiàn)以下三條之一者①有難治性并發(fā)癥如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴(yán)重感染和難以糾正的電解質(zhì)紊亂②出現(xiàn)Ⅲ度以上肝性腦?、塾袊?yán)重出血傾向（注射部位瘀斑等），PTA≤20％肝衰竭分期亞急性肝衰竭和慢加急性肝衰竭111臨床表現(xiàn)：有梗阻性黃疸表現(xiàn)：皮膚瘙癢，大便顏色變淺，肝大肝功能檢查TB明顯升高，以DB為主，PTA>60%，γ-GT，AKP，TBA，CHO等升高黃疸較深，消化道癥狀較輕，ALT、AST升高不明顯，PT無明顯延長，PTA＞60%分類急性淤膽型肝炎起病似急黃肝，大多可恢復(fù)慢性淤膽型肝炎在慢性肝炎或肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生上述表現(xiàn)發(fā)生率較急性者多，預(yù)后較差4、淤膽型肝炎（毛細(xì)膽管炎型肝炎）112活動性肝硬化：有慢肝活動的表現(xiàn)，乏力及消化道癥狀明顯，ALT升高，黃疸，白蛋白下降伴有門脈高壓征表現(xiàn)：腹壁、食道靜脈曲張，腹水，肝縮小質(zhì)地變硬，脾進(jìn)行性增大，門靜脈、脾靜脈增寬等靜止性肝硬化：無肝臟炎癥活動的表現(xiàn)，癥狀輕或無特異性可有上述體征

肝炎肝硬化根據(jù)肝臟炎癥情況分113代償性肝硬化早期肝硬化，屬Child-PughA級ALB>35g/L，Bil<35μmol／L，PTA>60%可有門脈高壓征，但無腹水、肝性腦病或上消化道大出血失代償性肝硬化中晚期肝硬化，屬Child-PughB、C級有明顯肝功能異常及失代償征象，如A<35g／L，A／G<1.0，TBil>35μmol／L，PTA<60％可有腹水、肝性腦病或門脈高壓引起的食管、胃底靜脈明顯曲張或破裂出血肝炎肝硬化根據(jù)肝組織病理及臨床表現(xiàn)114Child-Pugh肝功能分級法115小兒急性肝炎：以甲型肝炎為主，多為黃疸型，一般起病較急黃疸前期較短，消化道癥狀和呼吸道癥狀較明顯，易誤診肝脾腫大較顯著黃疸消退較快，病程較短嬰兒肝炎病情常較重，可發(fā)展為急重肝小兒慢性肝炎以乙型和丙型多見，病情大多較輕多不表現(xiàn)癥狀而成為隱性感染，或成為無癥狀HBV攜帶者特殊人群肝炎的表現(xiàn)－－小兒病毒性肝炎－－116老年急性病毒性肝炎以戊型肝炎較多見，黃疸型為主老年慢性肝炎

多見黃疸較深，持續(xù)時間較長淤膽型較多見重型肝炎比例高，預(yù)后較差－－老年病毒性肝炎－－117肝臟負(fù)擔(dān)加重，感染肝炎病毒后癥狀較重，尤其以妊娠后期為嚴(yán)重消化道癥狀較明顯，產(chǎn)后大出血多見重型肝炎比例高，病死率也較高妊娠合并戊型肝炎時病死率可高達(dá)30％以上如為HBV或HCV感染者，可垂直傳播予胎兒－－妊娠期肝炎－－1181病原學(xué)7并發(fā)癥2流行病學(xué)8診斷3發(fā)病機(jī)制與病理解剖9鑒別診斷4病理生理10預(yù)后5臨床表現(xiàn)11治療6實驗室檢查12預(yù)防6實驗室檢查119急性肝炎初期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚵愿?，一般不超過10×109／L黃疸期白細(xì)胞總數(shù)正?；蛏缘?，淋巴細(xì)胞相對增多，偶見異淋重型肝炎白細(xì)胞可升高，紅細(xì)胞下降，血紅蛋白下降肝炎肝硬化伴脾功能亢進(jìn)血小板、紅細(xì)胞、白細(xì)胞減少的“三少”現(xiàn)象血常規(guī)120尿常規(guī)尿膽紅素和尿膽原：助于黃疸的鑒別診斷肝細(xì)胞性黃疸時兩者均陽性溶血性黃疸時以尿膽原為主梗阻性黃疸以尿膽紅素為主深度黃疸或發(fā)熱患者，尿中除膽紅素陽性外，還可出現(xiàn)蛋白質(zhì)、紅、白細(xì)胞或管型121（1）血清酶測定ALT、AST、

LDH、γ-GT、ACH、ALP或AKP（2）血清蛋白（3）膽紅素（4）PTA（5）血氨（6）血糖（7）血漿膽固醇（8）膽汁酸3、肝功能檢查122肝功能檢查

血清酶測定

ALT：反映肝細(xì)胞功能的最常用指標(biāo)AST：存在于線粒體中，意義與ALT相同ALP：肝外梗阻性黃疸、淤膽型肝炎患者及兒童可明顯升高-GT：肝炎活動期時可升高，肝癌患者或膽管阻塞、藥物性肝炎等患者中可顯著升高CHE：提示肝臟儲備能力，肝功能有明顯損害時可下降123主要由白蛋白(A)，α1，α2，β及γ球蛋白組成

急性肝炎：由于白蛋白半衰期較長（約21天），以及肝臟的代償功能，血清蛋白質(zhì)和量可在正常范圍內(nèi)慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎：白蛋白下降，γ球蛋白升高，白／球(A／G)比例下降甚至倒置肝細(xì)胞合成漿細(xì)胞合成3、肝功能檢查（2）血清蛋白124血總膽紅素(TBIL)升高代表肝細(xì)胞有壞死肝損程度與膽紅素含量呈正相關(guān)急性或慢性黃疸型肝炎時血清膽紅素升高活動性肝硬化時亦可升高且消退緩慢重型肝炎常超過171μmol／L（3）

膽紅素3、肝功能檢查125凝血酶原活動度(PTA)：高低與肝損程度成反比<40％是診斷重型肝炎的重要依據(jù)判斷重型肝炎預(yù)后的敏感指標(biāo)血漿膽固醇：60-80％來自肝臟血漿膽固醇愈低，預(yù)后愈險惡梗阻性黃疸時膽固醇升高（4）PTA、血氨126AFP是篩選和早期診斷HCC的常規(guī)方法HBV和HCV感染與HCC的發(fā)生有明顯相關(guān)性肝炎活動和肝細(xì)胞修復(fù)時AFP有不同程度的升高，應(yīng)進(jìn)行動態(tài)觀察急性重型肝炎AFP升高時，提示有肝細(xì)胞再生，為預(yù)后良好的標(biāo)志4、甲胎蛋白(AFP)127HA：敏感性較高PC-Ⅲ：持續(xù)升高提示病情惡化并向肝硬化發(fā)展Ⅳ-C：與肝纖維化形成的活動程度密切相關(guān)，但無特異性LN：反映肝纖維化的進(jìn)展與嚴(yán)重程度，在慢性肝炎、肝硬化及原發(fā)性肝癌時明顯增高5、肝纖維化指標(biāo)對肝纖維化的診斷有一定參考價值；缺乏特異性

128抗HAVIgM：在發(fā)病后數(shù)天即可陽性，3～6月轉(zhuǎn)陰。早期診斷的血清學(xué)標(biāo)志，新近感染的證據(jù)抗HAVIgG：出現(xiàn)稍晚，于2～3個月達(dá)到高峰，持續(xù)多年或終身。屬于保護(hù)性抗體，具有免疫力的標(biāo)志6、病原學(xué)檢查（1）甲型肝炎在急性后期和恢復(fù)期可有抗HAVIgM和抗HAVIgG同時陽性；單份抗HAVIgG陽性表示受過HAV感染。如果急性期及恢復(fù)期雙份血清抗HAVIgG滴度有4倍以上增長，亦是診斷甲型肝炎的依據(jù)129表肝炎病毒標(biāo)記物

肝炎型別血清標(biāo)記物臨床意義甲肝抗-HAVIgM現(xiàn)癥感染抗-HAVIgG既往感染，疫苗接種（保護(hù)性抗體）乙肝HbsAg現(xiàn)癥感染（急性/慢性）抗-HBs既往感染，疫苗接種（保護(hù)性抗體）抗-HBcIgM活動性復(fù)制（有傳染性）抗HBcIgG低滴度既往感染，高滴度提示復(fù)制HBeAg活動性復(fù)制（傳染性大）抗-HBe復(fù)制↓（持續(xù)陽性提示“整合”）HBVDNA活動性復(fù)制（有Dane顆粒，傳染性大）丙肝抗-HCV現(xiàn)癥感染/既往感染HCVRNA活動性復(fù)制（傳染性標(biāo)記）丁肝抗-HDVIgM/IgG似抗-HBcIgM/IgG戊肝抗-HEVIgM現(xiàn)癥感染抗-HEVIgG現(xiàn)癥感染/近期感染130B型超聲有助于鑒別阻塞性黃疸、脂肪肝及肝內(nèi)占位性病變。對肝硬化有較高的診斷價值彩超：可觀血流變化CT、MRI的應(yīng)用價值基本同B超，但價格較昂貴，且有不同程度的損傷性，如應(yīng)用增強(qiáng)劑，可加重病情7、影像學(xué)檢查131明確診斷、衡量炎癥活動度、纖維化程度及評估療效有重要價值可在肝組織中原位檢測病毒抗原或核酸，以助確定病毒復(fù)制狀態(tài)8、肝組織病理檢查1321病原學(xué)7并發(fā)癥2流行病學(xué)8診斷3發(fā)病機(jī)制與病理解剖9鑒別診斷4病理生理10預(yù)后5臨床表現(xiàn)11治療6實驗室檢查12預(yù)防7并發(fā)癥

133肝內(nèi)并發(fā)癥：多發(fā)生于HBV和／或HCV感染，主要有肝硬化，肝細(xì)胞癌，脂肪肝肝外并發(fā)癥：包括膽道炎癥，胰腺炎，糖尿病，甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，再生障礙性貧血，溶血性貧血，心肌炎，腎小球腎炎，腎小管性酸中毒等嚴(yán)重并發(fā)癥重型肝炎均可發(fā)生肝性腦病、上消化道出血、肝腎綜合征、感染134肝功能不全所引起的神經(jīng)精神癥候群，可發(fā)生于重型肝炎和肝硬化常見誘因：上消化道出血、高蛋白飲食、感染、大量排鉀利尿、放腹水、鎮(zhèn)靜劑等1、肝性腦病嚴(yán)重并發(fā)癥135肝性腦病為4度根據(jù)臨床癥狀、體征及腦電波異常程度

I度，輕型，以精神癥狀為主性格行為改變，定時、定向、計算力等異常Ⅱ度，中型，以神經(jīng)癥狀為主屬昏迷前期撲翼樣震顫，肌張力增強(qiáng)，腱反射亢進(jìn)，嗜睡腦電圖有異常θ波，性格行為異常Ⅲ度，重度，屬昏迷期昏睡狀態(tài)，對刺激尚有反應(yīng)，腦電圖見異常θ波和三相慢波Ⅳ度，深昏迷狀態(tài)，對刺激無反應(yīng)，腱反射消失亞臨床型肝性腦?。喝缥催_(dá)到I度，但有智力下降，反應(yīng)時間延長，操作能力減退等表現(xiàn)者嚴(yán)重并發(fā)癥136病因①凝血因子、血小板減少②胃粘膜廣泛糜爛和潰瘍③門脈高壓后果：可誘發(fā)肝性腦病、腹水、感染、肝腎綜合征2、上消化道出血嚴(yán)重并發(fā)癥137往往是嚴(yán)重肝病的終末期表現(xiàn)誘因：約半數(shù)有，出血、放腹水、大量利尿、嚴(yán)重感染等。主要表現(xiàn)：少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)平衡失調(diào)3、肝腎綜合征嚴(yán)重并發(fā)癥138重型肝炎易發(fā)生難于控制的感染，以膽道、腹膜、肺多見，革蘭陰性桿菌為主應(yīng)用廣譜抗生素后，往往出現(xiàn)真菌感染4、感染嚴(yán)重并發(fā)癥1391病原學(xué)7并發(fā)癥2流行病學(xué)8診斷

3發(fā)病機(jī)制與病理解剖9鑒別診斷4病理生理10預(yù)后5臨床表現(xiàn)11治療6實驗室檢查12預(yù)防8診斷

140診斷依據(jù)

一.流行病學(xué)資料二.臨床特點三.實驗室資料肝功能受損的實驗室改變病原標(biāo)志物檢測結(jié)果肝組織病理檢查結(jié)果診斷

141甲型肝炎：甲肝流行區(qū)，不潔飲食史。多發(fā)生于冬春季，兒童多見乙型肝炎：輸血、不潔注射史，與HBV感染者接觸史，家庭成員有無HBV感染者，特別是嬰兒母親是否HBsAg陽性等丙型肝炎：有輸血及血制品、靜脈吸毒、血液透析、多個性伴侶、母親為HCV感染等應(yīng)懷疑丁型肝炎：同乙型肝炎，我國以西南部感染率較高戊型肝炎：基本同甲肝，暴發(fā)以水傳播為多見。多累及成年人1、流行病學(xué)資料診斷

142起病較急，有發(fā)熱、乏力、納差、惡心、嘔吐等急性感染癥狀，疸型肝炎的黃疸前期、黃疸期、恢復(fù)期三期經(jīng)過明顯肝大質(zhì)偏軟ALT顯著升高，黃疸型肝炎血清膽紅素>17.1μmol／L，尿膽紅素陽性黃病程6個月以內(nèi)2、臨床診斷--急性肝炎--

診斷

143病程超過半年或發(fā)病日期不明確而有慢性肝炎癥狀、體征、實驗室檢查改變者癥狀：乏力、厭油、肝區(qū)不適等體征：肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、胸前毛細(xì)血管擴(kuò)張，肝大質(zhì)偏硬，脾大等根據(jù)病情輕重，實驗室指標(biāo)改變(表3-2)綜合評定輕、中、重三度--慢性肝炎--診斷

144極度疲乏；嚴(yán)重消化道癥狀；高度黃疸；明顯出血傾向高度黃疸、肝濁音界進(jìn)行性縮小、皮膚、粘膜出血；可見撲翼樣震顫及病理反射；可出現(xiàn)肝性腦病，肝腎綜合征，腹水、中毒性鼓腸，肝臭等嚴(yán)重并發(fā)癥PT顯著延長,PTA<40％，TB每天上升≥17.1mol/L或大于正常值的10倍,膽酶分離；血氨升高急性肝衰竭：急性黃疸型肝炎病情迅速惡化，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病或其他重型肝炎表現(xiàn)者亞急性肝衰竭：為15天至24周出現(xiàn)上述表現(xiàn)慢加急性肝衰竭：慢肝基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償慢性肝衰竭：在慢性肝炎或肝硬化基礎(chǔ)上出現(xiàn)的重型肝炎--重型肝炎--診斷

145起病類似急性黃疸型肝炎黃疸持續(xù)時間長，癥狀輕，有肝內(nèi)梗阻的表現(xiàn)--淤膽型肝炎----肝炎肝硬化--多有慢性肝炎病史；乏力，腹脹，尿少；肝掌，蜘蛛痣，脾大，腹水，腳腫，胃底食管下段靜脈曲張白蛋白下降，A／G倒置等肝功能受損和門脈高壓表現(xiàn)診斷

146

有急性肝炎臨床表現(xiàn)，并具備下列任何一項可確診抗HAVIgM陽性抗HAVIgG急性期陰性，恢復(fù)期陽性糞便中檢出HAV顆?；蚩乖騂AVRNA3、病原學(xué)診斷--甲型肝炎--診斷

147--乙型肝炎--1、急性乙型肝炎：HBsAg滴度由高到低，消失后抗-HBs陽性或急性期抗-HBcIgM滴度高，抗-HBcIgG陰性或低水平者2、慢性乙型肝炎

(1)HBeAg陽性慢性乙型肝炎血清HBsAg、HBV

DNA和HBeAg陽性，抗-HBe陰性血清ALT持續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變(2)HBeAg陰性慢性乙型肝炎血清HBsAg和HBV

DNA陽性，HBeAg持續(xù)陰性，抗-HBe陽性或陰性血清ALT持續(xù)或反復(fù)異常，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變

根據(jù)生化學(xué)試驗及其他臨床和輔和助檢查結(jié)果，上述兩型慢性乙型肝炎可進(jìn)一步分為輕度、中度重度診斷

1483.HBV攜帶者(1)慢性HBV攜帶者：血清HBsAg和HBVDNA陽性，HBeAg或抗-HBe陽性1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，血清ALT和AST均在正常范圍，肝組織學(xué)檢查一般無明顯異常(2)非活動性HBsAg攜帶者血清HBsAg陽性、HBeAg陰性、抗-HBe陽性或陰性，HBVDNA檢測不到(PCR法)或低于最低檢測限1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，ALT均在正常范圍。肝組織學(xué)檢查顯示:Knodell肝炎活動指數(shù)(HAI)<4或其他的半定量計分系統(tǒng)病變輕微--乙型肝炎--

診斷

1494.隱匿性慢性乙型肝炎血清HBsAg陰性，但血清和(或)肝組織中HBVDNA陽性并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)可伴有血清抗-HBs、抗-HBe和(或)抗-HBc陽性約20%隱匿性慢乙肝炎除HBVDNA陽性外，其余HBV血清學(xué)標(biāo)志均為陰性需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷--乙型肝炎--

診斷

150

B超診斷慢性肝炎影像特點輕度

肝脾無明顯異常改變中度肝內(nèi)回聲增粗，肝臟和/或脾臟輕度腫大，肝靜脈走行多清晰，門靜脈和脾靜脈內(nèi)徑無增寬重度肝內(nèi)回聲明顯增粗，分布不均勻；肝表面欠光滑，邊緣變鈍；肝內(nèi)管道走行欠清晰或輕度狹窄、扭曲；門靜脈和脾靜脈內(nèi)徑增寬；脾臟腫大；膽囊有時可見“雙層征”病毒性肝炎(診斷）151具備急、慢性肝炎臨床表現(xiàn)，抗HCV陽性或HCVRNA陽性，可診斷為丙型肝炎無任何癥狀和體征，肝功能和肝組織學(xué)正常者為無癥狀HCV攜帶者--丙型肝炎--診斷

152具備急、慢性肝炎臨床表現(xiàn)，有現(xiàn)癥HBV感染同時血清HDAg或抗HDVIgM或高滴度抗HDIgG或HDVRNA陽性，或肝內(nèi)HDAg或HDVRNA陽性?？稍\斷為丁型肝炎低滴度抗HDIgG有可能為過去感染不具備臨床表現(xiàn)，僅血清HBsAg和HDV血清標(biāo)記物陽性時，可診斷為無癥狀HDV攜帶者--丁型肝炎--診斷

153具備急性肝炎臨床表現(xiàn)，同時抗HEVIgG高滴度，或由陰性轉(zhuǎn)為陽性，或由低滴度到高滴度，或由高滴度到低滴度甚至陰轉(zhuǎn)，或血HEVRNA陽性，糞便HEVRNA陽性或檢出HEV顆粒，均可診斷為HEV感染抗HEVIgM陽性，作為診斷參考，排除假陽性

--戊型肝炎--診斷

1541病原學(xué)7并發(fā)癥2流行病學(xué)8診斷3發(fā)病機(jī)制與病理解剖9鑒別診斷

4病理生理10預(yù)后5臨床表現(xiàn)11治療6實驗室檢查12預(yù)防9鑒別診斷

1551、其他原因引起的黃疸溶血性黃疸原因：藥物，感染表現(xiàn)：發(fā)熱，腰痛，貧血，血紅蛋白尿；黃疸都較輕，間膽升高為主肝外梗阻性黃疸病因：膽囊炎、膽石癥、胰頭癌、壺腹周圍癌、肝癌、膽管癌表現(xiàn)：原發(fā)病表現(xiàn)，肝損輕，直膽升高為主156其他病毒所致的肝炎：CMV、EBV感染中毒性肝炎：HFRS、傷寒、鉤體、血吸蟲等藥物性肝損害酒精性肝病自身免疫性肝炎：依靠自身抗體檢測和病理組織學(xué)原發(fā)性膽汁性肝硬化（累及膽管為主）自身免疫性肝?。ㄆ茐母渭?xì)胞為主）2、其他原因引起的肝炎157脂肪肝妊娠期急性脂肪肝以急性腹痛起病或并發(fā)急性胰腺炎，黃疸重，肝縮小，嚴(yán)重低血糖和低蛋白血癥，尿膽紅素陰性肝豆?fàn)詈俗冃?Wilson病)：血清銅及銅藍(lán)蛋白降低，眼角膜邊沿凱一弗環(huán)(Kayser-Fleischerring)2、其他原因引起的肝炎1581病原學(xué)7并發(fā)癥2流行病學(xué)8診斷3發(fā)病機(jī)制與病理解剖9鑒別診斷4病理生理10預(yù)后

5臨床表現(xiàn)11治療6實驗室檢查12預(yù)防10預(yù)后

1591、急性肝炎甲型肝炎預(yù)后良好，病死率約為0.01％急性乙型肝炎60-90％可完全康復(fù)，10-40％轉(zhuǎn)為慢性或病毒攜帶急性丙型肝炎50-80％轉(zhuǎn)為慢性或病毒攜帶急性丁型肝炎重疊HBV感染時約70％轉(zhuǎn)為慢性戊型肝炎病死率為1-5％，妊娠晚期合并戊型肝炎病死率10-40％多數(shù)患者在3個月內(nèi)臨床康復(fù)1602、慢性肝炎慢性HBV感染者約25％最終死于重型肝炎、肝硬化或肝細(xì)胞癌輕度慢性肝炎患者一般預(yù)后良好重度慢性肝炎預(yù)后較差，約80％五年內(nèi)發(fā)展成肝硬化，少部分可轉(zhuǎn)為HCC，病死率高達(dá)45％中度慢性肝炎預(yù)后居于輕度和重度之間慢性丙型肝炎預(yù)后較慢性乙型肝炎好1613、重型肝炎預(yù)后不良，病死率50％～70％。年齡較小、治療及時、無并發(fā)癥者病死率較低。急性重型肝炎存活者，遠(yuǎn)期預(yù)后較好，多不發(fā)展為慢性肝炎和肝硬化亞急性重型肝炎存活者多數(shù)轉(zhuǎn)為慢性肝炎或肝炎后肝硬化慢性重型肝炎病死率最高，可達(dá)80％以上，存活者病情可多次反復(fù)1624、淤膽型肝炎急性者預(yù)后較好慢性者預(yù)后較差，容易發(fā)展成膽汁性肝硬化1635、肝炎后肝硬化靜止性肝硬化可較長時間維持生命活動性肝硬化預(yù)后不良1641病原學(xué)7并發(fā)癥2流行病學(xué)8診斷3發(fā)病機(jī)制與病理解剖9鑒別診斷4病理生理10預(yù)后5臨床表現(xiàn)11治療6實驗室檢查12預(yù)防11治療165治療原則以足夠的休息、營養(yǎng)為主輔以適當(dāng)藥物避免飲酒、過勞和損害肝臟藥物

1661、急性肝炎一般治療急性期隔離，癥狀明顯者臥床休息，恢復(fù)期可逐漸增加活動量飲食：清淡易消化，維生素，保證熱卡對癥支持治療藥物對癥及恢復(fù)肝功能，藥物不宜太多

一般不采用抗病毒治療急性丙型肝炎則是例外，選用干擾素或長效干擾素，療程24周，同時加用利巴韋林治療167一般治療適當(dāng)?shù)男菹ⅲ涸黾痈闻K血流合理的營養(yǎng)：高蛋白高熱量高維生素，避免飲酒防脂肪肝心里輔導(dǎo)藥物治療改善和恢復(fù)肝功能調(diào)節(jié)機(jī)體免疫抗纖維化抗病毒2、慢性肝炎采用綜合性治療方案168藥物治療非特異性護(hù)肝藥降酶藥退黃藥物改善和恢復(fù)肝功能免疫調(diào)節(jié)抗肝纖維化抗病毒治療胸腺肽或胸腺素轉(zhuǎn)移因子特異性免疫核糖核酸等抑制病毒復(fù)制，減少傳染性；改善肝功能；減輕肝組織病變；提高生活質(zhì)量；減少或延緩肝硬化和HCC的發(fā)生169

慢性肝炎藥物治療改善和恢復(fù)肝功能非特異性護(hù)肝藥：維生素、還原型谷胱甘肽、肝泰樂等降酶藥：甘草甜素、聯(lián)苯雙酯、垂盆草、齊墩果酸等退黃藥：茵梔黃、苦黃、腺苷蛋氨酸、門冬氨酸鉀鎂苯巴比妥、低右等腎上腺皮質(zhì)激素：慎用調(diào)節(jié)機(jī)體免疫：胸腺肽等抗纖維化：丹參、蟲草、r-干擾素等抗病毒：α干擾素、核苷類似物等170慢性肝炎抗病毒治療干擾素核苷類似物其他171干擾素α慢性乙型肝炎和丙型肝炎抗病毒治療阻止進(jìn)入細(xì)胞降解病毒mRNA抑制蛋白轉(zhuǎn)錄抑制增強(qiáng)子活性抑制病毒包裝誘導(dǎo)細(xì)胞因子活動期ALT升高病程短，女性HBVDNA滴度低HCV非1b基因型肝組織有活動性炎癥有利療效因素干擾素172干擾素治療的禁忌證絕對禁忌證相對禁忌證妊娠精神病史(如嚴(yán)重抑郁癥)未能控制的癲癇未戒斷的酗酒/吸毒者未經(jīng)控制的自身免疫性疾病失代償期肝硬化有癥狀的心臟病治療前中性粒細(xì)胞計數(shù)<1.0109/L治療前血小板計數(shù)<50109/L甲狀腺疾病視網(wǎng)膜病銀屑病既往抑郁癥史未控制的糖尿病未控制的高血壓干擾素173IFN-α治療慢性乙型肝炎適應(yīng)證：HBVDNA≥105copy/ml（HBeAg陰性者≥104copy/ml）2×ULN≤ALT＜10×ULN，TB＜2×ULN如ALT＜2×ULN，但肝組織學(xué)KnodellHAI≥4，或≥G2炎癥壞死和或W2以上纖維化病變治療方案(成年)：普通干擾素5MU，每周3次，皮下或肌內(nèi)注射，療程1年P(guān)EGIFN每周1次，療程1年干擾素174

不良反應(yīng)：類流感綜合征骨髓抑制神經(jīng)精神癥狀失眠、輕度皮疹、脫發(fā)誘發(fā)自身免疫性疾病

不宜用IFN-α：血清膽紅素>正常值上限2倍；失代償性肝硬化；有自身免疫性疾??；有重要器官病變長效干擾素抗病毒效果優(yōu)于普通干擾素干擾素175高：ALT正常的2-2.5倍左右，一般<200U低：HBV-DNA或HCV-RNA低載量，<=105Copies/ml長：療程要長，≥6個月，可達(dá)2年短：病程要短，5-7年活：病理診斷G3，S1-3以下(輕-中度)不：不要有：肝硬化失代償、黃疸、重疊感染、中和抗體、血清鐵含量高、肝炎家族史、自身免疫性疾病、夾雜癥(冠心病、高血壓、腎臟病、精神等)；大：劑量要大，5MIU、至少3MIU女：女性患者療效預(yù)測高低長短活不大女干擾素176IFN-α治療丙型肝炎適應(yīng)證：血清HCVRNA陽性和／或抗HCV陽性，伴ALT升高者。聯(lián)合利巴韋林可提高療效治療方案：IFN-α：5MU，3次／周，或長效干擾素180μg，1次／周。療程4～6個月，至12個月。隨訪6～12個月利巴韋林0.5g/次，Bid，療程3～6個月少數(shù)病例可發(fā)生溶貧。孕婦禁用干擾素177完全應(yīng)答（顯效）：ALT復(fù)常，HBVDNA、HBeAg、HBsAg均陰轉(zhuǎn)部分應(yīng)答（有效）：ALT復(fù)常，HBVDNA和HBeAg陰轉(zhuǎn)，但HBsAg仍陽性無應(yīng)答（無效）：未達(dá)到上述指標(biāo)者持續(xù)應(yīng)答：完全應(yīng)答（顯效）或部分應(yīng)答（有效）者，停藥后6～12個月仍為顯效或有效者復(fù)發(fā)：治療結(jié)束時為顯效和有效，停藥6～12個月內(nèi)出現(xiàn)ALT異常及HBVDNA陽轉(zhuǎn)者為復(fù)發(fā)α干擾素治療慢乙肝的療效評定標(biāo)準(zhǔn)干擾素178核苷(酸)類似物抗病毒藥僅用于乙型肝炎的抗病毒治療，可分為二類核苷類似物:包括拉米夫定、恩替卡韋、恩曲他濱、替比夫定、