法醫(yī)鑒定與保險(xiǎn)理賠03版課件

車險(xiǎn)部2012年04月法醫(yī)鑒定與保險(xiǎn)理賠我國(guó)法醫(yī)的基本框架第一部分我國(guó)法醫(yī)的基本框架

公安系統(tǒng)設(shè)有法醫(yī)（刑偵法醫(yī)、交警法醫(yī)）檢察系統(tǒng)設(shè)有法醫(yī)部分醫(yī)學(xué)院校設(shè)有法醫(yī)學(xué)院或法醫(yī)學(xué)系

（主要有6大院校：中國(guó)醫(yī)大、中山醫(yī)學(xué)院、華西醫(yī)大、同濟(jì)醫(yī)大、山西醫(yī)大、西安醫(yī)大）面向社會(huì)的司法鑒定機(jī)構(gòu)有法醫(yī)專業(yè)人員（目前全國(guó)有近二千家鑒定機(jī)構(gòu)，北京有法醫(yī)鑒定資質(zhì)的機(jī)構(gòu)約20家登陸司法部或北京司法局網(wǎng)站可查找名錄法醫(yī)學(xué)鑒定的分類1法醫(yī)病理學(xué)鑒定：尸體檢驗(yàn)、死亡原因鑒定、死亡方式鑒定、死亡時(shí)間推斷、致傷（死）物認(rèn)定、生前傷與死后傷鑒別、死后個(gè)體識(shí)別等。2法醫(yī)臨床學(xué)鑒定：對(duì)活體進(jìn)行檢驗(yàn)。如：人身損傷程度鑒定、損傷與疾病關(guān)系評(píng)定、交通事故受傷人員傷殘程度評(píng)定、性功能障礙鑒定、醫(yī)療糾紛（過失）鑒定、詐?。▊┘霸熳鞑。▊╄b定、致傷物和致傷方式推斷等。

法醫(yī)物證學(xué)鑒定：個(gè)體識(shí)別、親子鑒定、性別鑒定、種族和種屬認(rèn)定等（DNA鑒定）。司法精神病鑒定：判定行為人有無刑事責(zé)任能力、民事行為能力、監(jiān)護(hù)能力、自我防衛(wèi)能力、作證能力等；對(duì)精神損傷程度、智能障礙等進(jìn)行鑒定。毒物學(xué)檢驗(yàn)：毒品檢驗(yàn)、毒物檢驗(yàn)、中毒檢驗(yàn)、酒精含量測(cè)定等；文證鑒定：筆記鑒定、書寫時(shí)間鑒定、印章鑒定等；7微量物證的鑒定：對(duì)物質(zhì)中的微量元素測(cè)定。

（6、7雖不屬法醫(yī)鑒定范疇，但在實(shí)際案件中常會(huì)涉及。如對(duì)病歷的真?zhèn)?，量否改寫、改寫時(shí)間進(jìn)行鑒定）法醫(yī)鑒定在保險(xiǎn)理賠所涉方面一、自然災(zāi)害及意外事故二、交通事故三、傷殘事故四、中毒事故五、高墜事故六、溺水事故七、電擊死亡八、精神疾病九、疾病判定十、外傷與疾病并存法醫(yī)鑒定在理賠中常涉及的內(nèi)容1、當(dāng)事人身份的鑒定；2、出險(xiǎn)人死亡時(shí)間的推定；3、死亡原因的分析；4、起火原因、爆炸原因、事故原因的鑒定；5、身體狀態(tài)、傷殘等級(jí)的鑒定；6、毒品、毒物、酒精等的定性、定量檢驗(yàn)與鑒定；7、筆跡鑒定（如，病歷的真、假性）。2010年5月份全國(guó)道路交通事故情況（公安部交管局6月21日)全國(guó)共發(fā)生道路交通事故17726起，造成4687人死亡、20540人受傷，直接財(cái)產(chǎn)損失6413.2萬元，同比分別下降2.6%、6.2%、5.3%和8%。其中，發(fā)生一次死亡10人以上特大道路交通事故2起。全國(guó)共發(fā)生適用簡(jiǎn)易程序處理道路交通事故283379起，同比上升23.1％。（據(jù)未經(jīng)核實(shí)的數(shù)據(jù)稱，中國(guó)汽車保有量?jī)H占全球3%，但交通事故死亡人數(shù)連續(xù)十余年居世界第一，年均死亡人數(shù)飆升至10萬人以上，占全球16%）受理車險(xiǎn)理賠的鑒定機(jī)構(gòu)２００５年２月２８日第十屆全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第十四次會(huì)議通過《全國(guó)人大常委會(huì)關(guān)于司法鑒定管理問題的決定》（簡(jiǎn)稱2.28決定）決定中第七條：“偵查機(jī)關(guān)根據(jù)偵查工作的需要設(shè)立的鑒定機(jī)構(gòu)，不得面向社會(huì)接受委托從事司法鑒定業(yè)務(wù)”?！叭嗣穹ㄔ汉退痉ㄐ姓块T不得設(shè)立鑒定機(jī)構(gòu)”。

根據(jù)這個(gè)決定公安機(jī)關(guān)和人民法院的法醫(yī)不再接受民事鑒定，全部由面向社會(huì)的鑒定機(jī)構(gòu)承辦。所以，目前能接受委托保險(xiǎn)理賠的鑒定機(jī)構(gòu)都是社會(huì)鑒定機(jī)構(gòu)，這些機(jī)構(gòu)名冊(cè)可在各省、市司法局的網(wǎng)站上可查到。法醫(yī)受理委托鑒定的程序和材料要有委托書并加蓋公章；要寫明委托鑒定的項(xiàng)目和要求（如，傷殘鑒定、誤工損失日鑒定等）；提交與案件（事件）有關(guān)的材料，如，醫(yī)院的病歷、手術(shù)記錄、各種檢驗(yàn)報(bào)告、各種影片、醫(yī)療費(fèi)用清單、診斷證明書等；必要時(shí)要對(duì)受害人進(jìn)行查體；交付鑒定費(fèi)（每一項(xiàng)鑒定費(fèi)不一樣，有收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定）。與車險(xiǎn)理賠相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)1.《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》GB18667-2002（公安部交通管理局組織制定的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)）

◆交通事故傷殘?jiān)u定的特定標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)將傷殘程度分為十個(gè)等級(jí)，盡管“標(biāo)準(zhǔn)”在實(shí)踐中已暴露出一些缺陷和不完善的地方，但目前在沒有進(jìn)行修訂前仍是全國(guó)進(jìn)行交通事故造成人身傷殘?jiān)u定的唯一標(biāo)準(zhǔn)。2.《人身損害誤工損失日評(píng)定準(zhǔn)則》GA/T521-2004

（行標(biāo)，公安部發(fā)布）

由中國(guó)法醫(yī)學(xué)會(huì)組織制定，標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布實(shí)施后，中國(guó)平安保險(xiǎn)公司車險(xiǎn)理賠部率先將該標(biāo)準(zhǔn)引入，具統(tǒng)計(jì)2006-2007年使用標(biāo)準(zhǔn)核賠及委托司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)定的案件達(dá)1萬多宗。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)條款清楚、使用簡(jiǎn)易，理賠人員很容易掌握。目前，許多司法鑒定機(jī)構(gòu)都開設(shè)了這個(gè)評(píng)定項(xiàng)目（誤工費(fèi)）。3.《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》和《道路交通事故受傷人員救治項(xiàng)目評(píng)定規(guī)范》

(GA/T769-2008行標(biāo)公安部發(fā)布）

中國(guó)法醫(yī)學(xué)會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)、中國(guó)險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)和北京市公安局公安交通管理局制定。是為“交強(qiáng)險(xiǎn)”實(shí)施的一個(gè)配套項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)。前者是為交通傷的救治提供救治的指導(dǎo)用書（規(guī)范行業(yè)自律行為），被“道路交通事故社會(huì)救助基金管理辦法”指定使用手冊(cè)；后者主要針對(duì)醫(yī)療救治過程中診療項(xiàng)目（如用藥、治療、各項(xiàng)檢查等）,進(jìn)行合理性、必要性評(píng)估。使醫(yī)療資源和保險(xiǎn)資源，能夠合理使用，減少和杜絕亂賠、錯(cuò)賠以及惜賠?！?010年7月１日〈侵權(quán)責(zé)任法〉實(shí)施，該法第63條規(guī)定“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查”。也就是說醫(yī)院過度檢查，患者可索賠償。那么在交通事故救治中如何認(rèn)定是否存在過度醫(yī)療的行為，除了我們理賠人員所具備的專業(yè)知識(shí)外，《救治指南》和《評(píng)定規(guī)范》則是認(rèn)定的依據(jù)。《評(píng)定規(guī)范》中對(duì)各類傷都有相應(yīng)的條款，可幫助理賠人員對(duì)醫(yī)療檢查、藥費(fèi)項(xiàng)目等的合理性進(jìn)行判斷和認(rèn)定。5.《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》（GB/T16180-2006國(guó)標(biāo))

這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是評(píng)定“勞動(dòng)能力”和確定“工傷”致殘等級(jí)的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)定“工傷”是由勞動(dòng)能力鑒定部門來評(píng)定。司法鑒定機(jī)構(gòu)是沒有評(píng)定“工傷”的資質(zhì)。目前，對(duì)于一些傷害案（事）件（除交通事故外）由于國(guó)家沒有相應(yīng)的“傷殘”標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)傷害案（事）件發(fā)生后，司法鑒定機(jī)構(gòu)用這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行傷殘?jiān)u定，法院認(rèn)可?！兜罉?biāo)》與《工標(biāo)》的差異

同一種損傷，由于引用的標(biāo)準(zhǔn)不同可得出不同的鑒定結(jié)論。如一側(cè)眼球摘除，依據(jù)《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》可評(píng)定為五級(jí)（傷殘率60%）；但按照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》只能評(píng)定為七級(jí)（傷殘率40%）。這二個(gè)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)應(yīng)的賠償方式也有所不同。為了避免在鑒定中因引用不同的標(biāo)準(zhǔn)做出不同的結(jié)論，務(wù)必嚴(yán)格區(qū)分各類損傷，嚴(yán)格套用各類標(biāo)準(zhǔn)，且只能按照公布的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)來執(zhí)行

。但交通事故傷即可做工傷“傷殘”評(píng)定，也可做交通事故“傷殘”評(píng)定。鑒定結(jié)論不一致的問題1.首先要看引用是那個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，因各標(biāo)準(zhǔn)的條款不同，鑒定結(jié)論是不同的。2.在傷與病共存的情況下，如何認(rèn)定可能會(huì)有不同。有的鑒定人會(huì)引入傷與病的參與度（傷情鑒定結(jié)果輕），有的鑒定人不引用（傷情鑒定結(jié)果重）。在這點(diǎn)上由于標(biāo)準(zhǔn)上沒有明確的使用條款，也缺少與標(biāo)準(zhǔn)配套釋議，所以不同鑒定人的鑒定結(jié)論有差異。舉例

某人有糖尿病史，一次交通事故后出現(xiàn)傷口不愈合，出現(xiàn)合并癥。此種情況有的鑒定人會(huì)注重傷者的傷情結(jié)果；有的鑒定人會(huì)引用傷病參與度，考慮了原有疾病對(duì)此次損傷的因素，這個(gè)鑒定結(jié)果可能會(huì)使傷者得到的賠償少。

注：傷與原有疾病的關(guān)系一直是法鑒定的有爭(zhēng)議的熱點(diǎn)問題（主要是不同認(rèn)識(shí)上的差異）。目前有學(xué)者提出了：傷情鑒定不考慮“參與度”；殘疾鑒定可考慮“參與度”。如何看待法醫(yī)鑒定的問題1.法醫(yī)鑒定結(jié)論是給付理賠額度的一個(gè)依據(jù)。2.有的法醫(yī)鑒定結(jié)論，會(huì)讓核賠人員感到很棘手。如使用法醫(yī)鑒定會(huì)讓公司出現(xiàn)高額賠付；會(huì)出現(xiàn)雙方當(dāng)事人有一方不滿意。如遇這些情況核賠人員可依據(jù)自已業(yè)務(wù)水平綜合進(jìn)行分析判斷，如有疑議可再向法醫(yī)進(jìn)行咨詢，或提出復(fù)合鑒定。3.一般情況下，法醫(yī)傷殘?jiān)u定結(jié)論是“就高不就低”。（基本上是大家共識(shí)的認(rèn)可，也是對(duì)傷者（弱勢(shì)群體）的一個(gè)精神補(bǔ)償。

理賠人員案件審核應(yīng)注意問題過度醫(yī)療檢查，醫(yī)療用藥等問題；偽病，詐病，造作傷，自傷、殘等問題；傷病關(guān)系分析問題；影像學(xué)資料同一認(rèn)定的問題。舉例1

某女，50歲。因交通事故造成8根肋骨骨折。于2009年4月15日—6月10日在某一部隊(duì)醫(yī)院住院救治（共住院55天）。住院期間拍攝影像學(xué)檢查片共計(jì)25張。其中胸部三維CR片14張、CT片7張、其它部位CT片4張（入院6天后，平均每3-5天拍一張CT/CR）。另入院前6天，平均每天CT/CR（共計(jì)拍片30余張）。保守治療共花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)5萬多元。此例為一典型的過度醫(yī)療檢查。舉例3簡(jiǎn)要案情

周某，男，66歲，2006年3月20日因交通事故造成右鎖骨遠(yuǎn)端骨折、右第5肋骨骨折、頭皮裂傷、腦挫傷、眼部裂傷等。入院后行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)等治療，25天后出院。出院后數(shù)月出現(xiàn)雙眼感染。2007年4月18日（傷后1年），當(dāng)?shù)罔b定機(jī)構(gòu)鑒定：周某右鎖骨遠(yuǎn)端骨折，腦挫傷，雙眼感染后無光感，根據(jù)GB18667-2002《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)4.2.2.C條評(píng)定為II傷殘。因?qū)﹁b定結(jié)論有爭(zhēng)議，要求重新鑒定。

同年8月10日法醫(yī)學(xué)檢查。周某主訴：雙眼視力下降伴不能閉眼1年多。否認(rèn)甲狀腺病史。檢查雙眼均無光感。眼瞼輕度腫脹，眼球突出，瞼裂增大，眼瞼不能閉合，球結(jié)膜充血水腫，角膜灰白色混濁，上方球結(jié)膜充血不明顯，角膜大量新生血管。左眼角膜結(jié)膜化，前房淺至消失，眼底窺不清。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清總甲狀腺素(TT4)287.0nmol/L、游離甲狀腺素(FT4)77.2pmol/L明顯增高，促甲狀腺激素(FSH)＜0.004mIU/L明顯降低.。經(jīng)聘請(qǐng)眼科和內(nèi)分泌科專家會(huì)診、查體綜合分析認(rèn)定周某符合甲狀腺功能亢進(jìn)癥、雙眼Graves（甲亢眼）、暴露性角膜炎。

鑒定意見甲亢及甲亢眼，致雙眼暴露性角膜炎，導(dǎo)致雙眼視力下降。其雙眼視力下降由甲亢引起，與交通事故所致外傷無關(guān)。本例被鑒定人是應(yīng)傷前有患病史，初次鑒定時(shí)忽略了系統(tǒng)的體格檢查，也未對(duì)視力下降進(jìn)行傷病關(guān)系分析鑒別，

鑒定為II級(jí)傷殘，與重新鑒定差異大。

法醫(yī)鑒定與醫(yī)療診斷的區(qū)別法醫(yī)鑒定法醫(yī)鑒定是法律或有關(guān)條款規(guī)定的專門機(jī)構(gòu)及專門人員對(duì)案件中專業(yè)性問題進(jìn)行的科學(xué)檢驗(yàn)、鑒別的活動(dòng)；法醫(yī)鑒定是對(duì)案件（事件）進(jìn)行檢驗(yàn)、甄別、因果分析的活動(dòng)；法醫(yī)鑒定結(jié)論是審判和進(jìn)行賠償?shù)囊罁?jù)；法醫(yī)鑒定結(jié)論具有法律效力。醫(yī)療診斷醫(yī)療診斷是對(duì)傷病進(jìn)行診斷、救治的過程；診斷證明書是對(duì)傷病癥狀的描述；診斷證明書不具有法律效力。案例3.

有一被保險(xiǎn)人與他人嬉鬧玩打中，右眼遭拳擊打后視網(wǎng)膜脫離失明。經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后認(rèn)為，拳擊打右眼只是誘因，出險(xiǎn)人原有的高度近視是導(dǎo)致失明的直接原因，后經(jīng)法醫(yī)鑒定確認(rèn)上述出險(xiǎn)原因的判斷。很顯然，醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的失明原因分析，在是否屬于保險(xiǎn)事故責(zé)任范圍的判斷上，其證據(jù)的證明力（證據(jù)價(jià)值）小于法醫(yī)鑒定。保險(xiǎn)業(yè)公信力的提高常聽人們說買保險(xiǎn)是“投保容易，賠付難”。為什么百姓會(huì)有這樣的觀點(diǎn)，除了諸多各方面因素外（我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)與世界其他國(guó)家相比，起步較晚、前期發(fā)展慢，政策因素、管理因素等等），