社區(qū)高血壓管理課件完整版

社區(qū)高血壓管理課件完整版1國內(nèi)外高血壓管理的理想模式國內(nèi)外高血壓管理的理想模式2芬蘭的“北卡曙光”北歐美麗的千湖之國芬蘭，經(jīng)濟繁榮，國民生活富足，但原來冠心病年死亡率卻達800/10萬，居世界之冠。嚴(yán)峻的形勢促使政府下了決心，請世界衛(wèi)生組織的專家到發(fā)病率最高的北卡地區(qū)指導(dǎo)冠心病社區(qū)防治。10年后的試點結(jié)果：男性煙民從50％下降到33％；吃黃油的人從90％下降到20％左右；北加里里男、女冠心病死亡率分別下降了24％、51％。全國范圍內(nèi)死于冠心病下降了44％，從500/10萬降低280/10萬：其中35-64歲的男性，冠心病死亡率下降了49％，即從70年代的720/10萬，下降到90年代的360/10萬。這一出人意料的結(jié)果，被稱為照亮了心血管病預(yù)防之路的“北加里里曙光”，為許多國家仿效。芬蘭的“北卡曙光”北歐美麗的千湖之國芬蘭，經(jīng)濟繁榮，國民生活3國外高血壓管理的模式ESC2013高血壓指南：高血壓管理系統(tǒng)應(yīng)包括：thegeneralpractitioner,whoshouldtakecareofthemajorityofhypertensivepatients;medicalspecialistsfromvariousfieldsdependingonthenatureofthehypertensionandthedifficultyposedbyitstreatment;specificallytrainednursestocloselyfollowthepatientduringhisorherlifetimetreatment;andpharmacistswhohandlephysicians’prescriptionsandoftenhavetodealdirectlywiththepatients’problemsandreplytohisorherquestions.Inanidealsetting,allhealthcareprovidersshouldco-operateinasuccessfullifetimeinterventionagainstthiscondition.國外高血壓管理的模式ESC2013高血壓指南：4Teamapproachindiseasemanagement-ESC2013Thebeneficialeffectoftheinvolvementofpharmacistsandnursesinthemanagementofhypertensionhasbeenobtained.whentheirtaskinvolvedpatienteducation,behaviouralandmedicalcounselling,assessmentofadherencetotreatment,and,forpharmacists,interactionwithphysiciansintheareaofguideline-basedtherapy.Clearly,team-basedstrategiesofferanimportantpotentialmethodforimprovementofantihypertensivetreatmentcomparedwithstrategiesinvolvingphysiciansalone.Teamapproachindiseasemanag5Modeofcaredelivery-ESC2013Methodsforthedeliveryofcareare,available,suchastelephoneinterviewsandadvancedtelemedicine(includingvideoconferences).Telephonecontactsareeffectiveinchangingpatientbehaviours,withtheadditionalpotentialadvantagethat,comparedwithface-to-facecontact,(i)morepatientscanbereached,(ii)littleornotimeorworkinghoursarelost,and(iii)contactscanbemorefrequent,withagreaterchanceofaddressingpatients’concernsinatimelymanner,tailoringtreatmentandultimatelyimprovingadherence.Modeofcaredelivery-ESC20136Informationandcommunicationtechnologies

—ESC2013Manynewwaysbywhichhealthcareteamscancommunicatewithpatients,withthetheoreticaladvantageoftimelyandeffectiveadjustmentofcareplans.HomeBPtelemonitoringsmartphonescellphonesBluetoothTextingpersonalelectronichealthrecordspatientportals.Allaimedatfavouringself-monitoringoftreatmentefficacy,adherencetopre-scriptionandfeedbacktohealthcarepersonnel.Informationandcommunication7高血壓的社區(qū)規(guī)范化管理--中國2010指南推薦我國高血壓患者基數(shù)巨大，而醫(yī)療人才隊伍相對短缺，難以達到社區(qū)規(guī)范化管理；上海社區(qū)高血壓管理的出路

---管理模式轉(zhuǎn)化我國高血壓的社區(qū)管理對策

-最新版基層高血壓指南（即將推出）Allaimedatfavouringself-monitoringoftreatmentefficacy,adherencetopre-scriptionandfeedbacktohealthcarepersonnel.Methodsforthedeliveryofcareare,available,suchastelephoneinterviewsandadvancedtelemedicine(includingvideoconferences).衛(wèi)生部心血管病防治研究中心的社區(qū)高血壓控制中華高血壓雜志2011年3月第19卷第3期《高血壓社區(qū)規(guī)范化管理》

的主要內(nèi)容閔行區(qū)管理高血壓病人數(shù)（人）管理人群血壓控制率達到60%的目標(biāo)；政府加強高血壓社區(qū)管理：開展政府主導(dǎo)的社區(qū)高血壓專項防治工作，是以社區(qū)醫(yī)療中心為單位對屬地社區(qū)居民進行的高血壓防治；數(shù)據(jù)管理和分析：臨床與預(yù)防脫節(jié)/結(jié)合;社區(qū)日常診療、隨訪和管理信息自動輸入系統(tǒng)，成為日常工作流程。patientportals.選擇“是”建卡后，自動彈出該建卡頁面多數(shù)地區(qū)發(fā)展相對落后，信息化建設(shè)遠未完善；三、高血壓患者自我管理---首次強調(diào)；杭州市兩個社區(qū)35歲以上常駐居民中的高血壓患者（A為疾病管理社區(qū)，B為一般管理社區(qū)）；ESC2013高血壓的社區(qū)規(guī)范化管理--中國2010指南推薦ESC20138高血壓的社區(qū)規(guī)范化管理--中國2010指南推薦一、高血壓分級隨訪管理的內(nèi)容根據(jù)危險分層：低危、中危、高危和很高危，將高血壓患者分為一級、二級、三級管理；高血壓的社區(qū)規(guī)范化管理--中國2010指南推薦一、高血壓分級9二、高血壓社區(qū)管理流程基層高血壓分級管理見圖：高血壓的社區(qū)規(guī)范化管理--中國2010指南推薦二、高血壓社區(qū)管理流程高血壓的社區(qū)規(guī)范化管理--中國20101005)，收縮壓、舒張壓分別為-14.61萬個鄉(xiāng)村100多萬名赤腳醫(yī)生cellphones對經(jīng)過綜合干預(yù)后血壓值仍>180/110mmHg的予停工,待血壓值降至<180/110mmHg后再復(fù)工。社區(qū)診所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和大醫(yī)院脫節(jié)，沒有主動進行血壓管理和調(diào)動廣大患者自我管理的積極性；中國高血壓社區(qū)管理經(jīng)驗05)，各亞組患者的控制率均有顯著升高；中年人群的高血壓知曉率、治療率和控制率的變化Clearly,team-basedstrategiesofferanimportantpotentialmethodforimprovementofantihypertensivetreatmentcomparedwithstrategiesinvolvingphysiciansalone.社區(qū)診所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和大醫(yī)院脫節(jié)，沒有主動進行血壓管理和調(diào)動廣大患者自我管理的積極性；由專業(yè)行動向群眾運動轉(zhuǎn)變。閔行區(qū)管理高血壓病人數(shù)（人）入選標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)2005年中國高血壓防治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷為高血壓的患者;且年齡在18~79歲之間；patientportals.高血壓社區(qū)管理--多位一體藥物干預(yù)組平均血壓下降16.05)，各亞組患者的控制率均有顯著升高；smartphones我國社區(qū)高血壓管理的

現(xiàn)狀及經(jīng)驗Manynewwaysbywhichhealthcareteamscancommunicatewithpatients,withthetheoreticaladvantageoftimelyandeffectiveadjustmentofcareplans.城市社區(qū)高血壓管理起步于90年代，農(nóng)村起步晚，2000年以后在遼寧等地區(qū)逐漸開始。多數(shù)地區(qū)發(fā)展相對落后，信息化建設(shè)遠未完善；三、隨訪的方式高血壓社區(qū)隨訪可采用多種方式同時進行，常用的方式有：患者到醫(yī)院的診所隨訪、定期到居民比較集中的社區(qū)站點隨訪、患者自我管理教育后的電話隨訪、對行動不便患者的入戶隨訪、以及對中青年高血壓人群的網(wǎng)絡(luò)隨訪。符合成本效益的是電話隨訪（與ESC推薦類似），注意在電話隨訪前患者應(yīng)接受血壓監(jiān)測方法的培訓(xùn)。高血壓的社區(qū)規(guī)范化管理--中國2010指南推薦05)，收縮壓、舒張壓分別為-14.三、隨訪的方式高血壓的社11高血壓的社區(qū)規(guī)范化管理--中國2010指南推薦四、高血壓社區(qū)防治主要的效果評價指標(biāo)高血壓防治“三率”水平是社區(qū)高血壓防治考核評價指標(biāo)體系最重要的指標(biāo)，考核評估工作至少每年進行1次。高血壓患者管理的主要考核指標(biāo)：(1)管理率：是指基層社區(qū)衛(wèi)牛服務(wù)機構(gòu)管理的高血壓患者人數(shù)占轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)的比例；(2)管理人群血壓控制率：接受管理的高血壓患者中血壓達標(biāo)的人數(shù)占管理高血壓患者人數(shù)的比例；(3)人群高血壓防治主要考核指標(biāo)：①高血壓知曉率，②高血壓服藥率，③血壓控制率。高血壓的社區(qū)規(guī)范化管理--中國2010指南推薦四、高血壓社區(qū)12《高血壓社區(qū)規(guī)范化管理》

的主要內(nèi)容規(guī)范化健康教育規(guī)范化檢出、評估，危險分層規(guī)范化分級管理（隨訪，檢查）規(guī)范化治療：非藥物療法 藥物治療，堅持長期平穩(wěn)降壓規(guī)范化測量血壓規(guī)范化考核，評價效果《高血壓社區(qū)規(guī)范化管理》

的主要內(nèi)容規(guī)范化健康教育13我國社區(qū)高血壓管理的

現(xiàn)狀及經(jīng)驗我國社區(qū)高血壓管理的

現(xiàn)狀及經(jīng)驗14我國高血壓防治現(xiàn)狀嚴(yán)峻在我國,高血壓的發(fā)病存在三高三低現(xiàn)象,即發(fā)病率、致殘率及死亡率高;知曉率、服藥率及控制率低。2002年全國營養(yǎng)調(diào)查報告中顯示我國18歲以上人群高血壓的患病率為18.8%,服藥率和控制率分別為24.7%、6.1%;2012我國15歲以上高血壓患病率為24%；知曉率、治療率、控制率和治療控制率分別為48.4%、38.5%、9.5%、24%;“以社區(qū)健康促進并以控制危險因素為基礎(chǔ)的綜合防治”是防治高血壓病的有效手段。城市社區(qū)高血壓管理起步于90年代，農(nóng)村起步晚，2000年以后在遼寧等地區(qū)逐漸開始。我國高血壓防治現(xiàn)狀嚴(yán)峻在我國,高血壓的發(fā)病存在三高三低現(xiàn)象,15中年人群的高血壓知曉率、治療率和控制率的變化中年人群的高血壓知曉率、治療率和控制率的變化16中國高血壓社區(qū)管理經(jīng)驗城市社區(qū)功能社區(qū)農(nóng)村社區(qū)中國高血壓社區(qū)管理經(jīng)驗城市社區(qū)17首鋼地區(qū)控制高血壓

心腦血管病標(biāo)化發(fā)病率(1/10萬）(年)首鋼地區(qū)控制高血壓

心腦血管病標(biāo)化發(fā)病率(1/10萬）(年)18衛(wèi)生部心血管病防治研究中心的社區(qū)高血壓控制入選標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)2005年中國高血壓防治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷為高血壓的患者;且年齡在18~79歲之間；方法：制定指導(dǎo)手冊；培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)生；規(guī)范化高血壓管理要求：建立登記制度；建立高血壓檢出制度；制定治療原則；隨訪制度:根據(jù)患者的危險分層進行分級隨訪管理；建立雙向轉(zhuǎn)診制度；堅持健康教育；建議進行信息化管理。中華高血壓雜志2009年10月第17卷第10期衛(wèi)生部心血管病防治研究中心的社區(qū)高血壓控制入選標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)2019結(jié)論：在社區(qū)高血壓患者中進行規(guī)范化管理可以顯著改善高血壓控制效果結(jié)果：到2008年底,資料齊全且規(guī)范化管理滿1年的患者共29411例；分層低危、中危、高危（很高危）者分別為8.9%、50.8%、40.3%；規(guī)范化管理后，患者的吸煙率、飲酒率的干預(yù)效果分別為-7.1%和-7.3%(P<0.05)，收縮壓、舒張壓分別為-14.8和-8.3mmHg(P<0.05);1年后高血壓控制率上升至74.7%，干預(yù)效果為53.1%(P<0.05)，各亞組患者的控制率均有顯著升高；不同危險分層患者的血壓控制率隨管理時間延長而逐步升高；多因素Logistic回歸分析顯示年齡大、男性、基線血壓水平較高是高血壓控制的不利因素。中華流行病學(xué)雜志,2010,31(1):1-4.結(jié)論：在社區(qū)高血壓患者中進行規(guī)范化管理可以顯著改善高血壓控制20上海社區(qū)高血壓管理面臨巨大壓力上海高血壓知曉率85.4%、治療率66.7%、控制率41.3%；高血壓患者約400萬，納入社區(qū)管理105萬；血壓正常高值人群占成年人群30%；高血壓患者中高危及很高?；颊弑壤?>50%);老齡化加速(24%).管理資源、能力嚴(yán)重不足上海社區(qū)高血壓管理面臨巨大壓力上海高血壓知曉率85.4%、治21四、高血壓社區(qū)防治主要的效果評價指標(biāo)personalelectronichealthrecords嚴(yán)峻的形勢促使政府下了決心，請世界衛(wèi)生組織的專家到發(fā)病率最高的北卡地區(qū)指導(dǎo)冠心病社區(qū)防治。smartphones不同危險分層患者的血壓控制率隨管理時間延長而逐步升高；衛(wèi)生部心血管病防治研究中心的社區(qū)高血壓控制※農(nóng)村高血壓防治模式的基礎(chǔ)是選擇廉價藥物我國高血壓社區(qū)管理面臨的問題和挑戰(zhàn)條件較差的地區(qū)，采取簡便易行的方法，完成基本的要求；實現(xiàn)高血壓實時、動態(tài)和全程管理。社區(qū)診所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和大醫(yī)院脫節(jié)，沒有主動進行血壓管理和調(diào)動廣大患者自我管理的積極性；管理人群血壓控制率達到60%的目標(biāo)；medicalspecialistsfromvariousfieldsdependingonthenatureofthehypertensionandthedifficultyposedbyitstreatment;閔行區(qū)管理高血壓病人數(shù)（人）*BP<160/95及服藥中研究對象均為開灤集團井下及井下輔助單位的在職職工。首鋼地區(qū)控制高血壓

心腦血管病標(biāo)化發(fā)病率(1/10萬）中年人群的高血壓知曉率、治療率和控制率的變化患者到醫(yī)院的診所隨訪、對行動不便患者的入戶隨訪、根據(jù)危險分層：低危、中危、高危和很高危，將高血壓患者分為一級、二級、三級管理；重要的是將高血壓患者管理起來，使用安全有效價格合理的降壓藥，努力實現(xiàn)降壓達標(biāo)；上海社區(qū)高血壓管理的出路

---管理模式轉(zhuǎn)化數(shù)據(jù)生成和采集：手工/自動；數(shù)據(jù)管理和分析：臨床與預(yù)防脫節(jié)/結(jié)合;數(shù)據(jù)的應(yīng)用：死檔案/動態(tài)、實時、全程。

傳統(tǒng)管理模式/數(shù)字信息化管理上海社區(qū)高血壓信息化管理_朱鼎良四、高血壓社區(qū)防治主要的效果評價指標(biāo)上海社區(qū)高血壓管理的出路22居民健康卡醫(yī)務(wù)人員績效卡EHR(居民電子健康檔案)閔行區(qū)域衛(wèi)生信息化網(wǎng)絡(luò)居民健康卡醫(yī)務(wù)人員績效卡EHR(居民電子健康檔案)閔行區(qū)域衛(wèi)23慢性病模塊慢性病模塊24選擇“是”建卡后，自動彈出該建卡頁面選擇“是”建卡后，自動彈出該建卡頁面252626262727PACS-遠程調(diào)閱心電圖檢驗報告藥品溯源門診病歷主頁面心電圖患者EHR(電子健康檔案)所有數(shù)據(jù)自動上傳2727PACS-遠程調(diào)閱心電圖檢驗報告藥品溯源門診病歷主頁27282828閔行模式特點以居民電子健康檔案(eHR)為核心，以“中國高血壓防治指南”做指導(dǎo)的社區(qū)高血壓數(shù)字化管理系統(tǒng)。社區(qū)日常診療、隨訪和管理信息自動輸入系統(tǒng)，成為日常工作流程。實現(xiàn)高血壓實時、動態(tài)和全程管理。門診和隨訪(筆記本電腦、3G無線上網(wǎng)）使用同一系統(tǒng)，門診承擔(dān)大部分隨訪任務(wù)，提高了高血壓管理的效率，避免門診和隨訪互不通氣、重復(fù)勞動。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所屬各衛(wèi)生站點、閔行區(qū)各個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、以及閔行區(qū)內(nèi)的上級醫(yī)院之間形成信息網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)了區(qū)內(nèi)互聯(lián)互通、資源共享。閔行模式特點以居民電子健康檔案(eHR)為核心，以“中國高血29閔行高血壓管理成效閔行區(qū)管理高血壓病人數(shù)（人）規(guī)范管理率為98%閔行高血壓管理成效閔行區(qū)管理高血壓病人數(shù)（人）規(guī)范管理率為30上海市普陀區(qū)朱鼎良.中華高血壓雜志2012年1月第20卷第1期上海市普陀區(qū)朱鼎良.中華高血壓雜志2012年1月第20卷第131杭州社區(qū)高血壓控制:階段目標(biāo)管理的效果杭州市兩個社區(qū)35歲以上常駐居民中的高血壓患者（A為疾病管理社區(qū)，B為一般管理社區(qū)）；管理人員設(shè)置：建立疾病管理團隊（由專業(yè)防治機構(gòu)專家、社區(qū)責(zé)任醫(yī)師、疾病管理責(zé)任師（CareManager,CM）、公共衛(wèi)生助理員及患者組成）,明確崗位責(zé)任;管理方法：（1）A社區(qū)首先對CM進行招募和綜合培訓(xùn)；（2）制定高血壓社區(qū)疾病管理計劃、血壓控制總目標(biāo)及階段性的工作目標(biāo)；（3）CM對每一位入選患者進行詳細調(diào)查和評估,并按《指南》的要求制定個體化的綜合干預(yù)計劃；（4）采用微量調(diào)整、循序漸進的方式分階段性目標(biāo)進行實施,并要求達到每階段目標(biāo)。唐新華.中華高血壓雜志2011年3月第19卷第3期杭州社區(qū)高血壓控制:階段目標(biāo)管理的效果杭州市兩個社區(qū)35歲32階段目標(biāo)唐新華.中華高血壓雜志2011年3月第19卷第3期階段目標(biāo)唐新華.中華高血壓雜志2011年3月第19卷第3期33二、初診評估及長期隨訪，即社區(qū)高血壓管理流程--與前類似；70%的高血壓未治療；首鋼地區(qū)控制高血壓

心腦血管病標(biāo)化發(fā)病率(1/10萬）高血壓的社區(qū)規(guī)范化管理--中國2010指南推薦Clearly,team-basedstrategiesofferanimportantpotentialmethodforimprovementofantihypertensivetreatmentcomparedwithstrategiesinvolvingphysiciansalone.在鄉(xiāng)村可實行簡便的高血壓防治管理方案，可根據(jù)患者的血壓水平進行治療和管理。規(guī)范化檢出、評估，危險分層規(guī)范化高血壓管理要求：建立登記制度；05)，各亞組患者的控制率均有顯著升高；重要的是將高血壓患者管理起來，使用安全有效價格合理的降壓藥，努力實現(xiàn)降壓達標(biāo)；閔行區(qū)管理高血壓病人數(shù)（人）隨訪制度:根據(jù)患者的危險分層進行分級隨訪管理；藥物干預(yù)組不同時間段的平均血壓水平由醫(yī)療科研為主向預(yù)防為主轉(zhuǎn)變。對行動不便患者的入戶隨訪、嚴(yán)峻的形勢促使政府下了決心，請世界衛(wèi)生組織的專家到發(fā)病率最高的北卡地區(qū)指導(dǎo)冠心病社區(qū)防治。定期到居民比較集中的社區(qū)站點隨訪、Modeofcaredelivery-ESC2013條件較差的地區(qū)，采取簡便易行的方法，完成基本的要求；我國高血壓的社區(qū)管理對策

-最新版基層高血壓指南（即將推出）六、社區(qū)高血壓患者雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)---再次強調(diào)；在我國,高血壓的發(fā)病存在三高三低現(xiàn)象,即發(fā)病率、致殘率及死亡率高;知曉率、服藥率及控制率低。唐新華.中華高血壓雜志2011年3月第19卷第3期二、初診評估及長期隨訪，即社區(qū)高血壓管理流程--與前類似；唐34唐新華.中華高血壓雜志2011年3月第19卷第3期唐新華.中華高血壓雜志2011年3月第19卷第3期35中國高血壓社區(qū)管理經(jīng)驗城市社區(qū)功能社區(qū)農(nóng)村社區(qū)中國高血壓社區(qū)管理經(jīng)驗城市社區(qū)36工作場所高血壓綜合干預(yù)效果為預(yù)防產(chǎn)業(yè)工人心腦血管疾病,美國心臟病協(xié)會(AmericanHeartAssociation,AHA)于2009年提出工作場所健康計劃；研究對象均為開灤集團井下及井下輔助單位的在職職工。干預(yù)方法：1、宣傳教育：隨訪醫(yī)生定期到所管轄單位進行健康宣教,采用宣傳欄、多媒體、工會活動場所等多種方式進行宣教。宣教的內(nèi)容包括:高血壓的危害、心腦血管疾病的危險因素、改變生活方式對心腦血管疾病的影響及堅持定期檢查服藥的重要性。2、免費發(fā)放藥物：尼群地平、卡托普利、螺內(nèi)酯、氫氯噻嗪；3、行政干預(yù)：對不按規(guī)定時間接受隨訪及服藥的職工由工會干部對其進行教育說服,對仍不依從者處以200-300元罰款；對經(jīng)過綜合干預(yù)后血壓值仍>180/110mmHg的予停工,待血壓值降至<180/110mmHg后再復(fù)工。中華高血壓雜志2011年5月第19卷第5期工作場所高血壓綜合干預(yù)效果為預(yù)防產(chǎn)業(yè)工人心腦血管疾病,美國37干預(yù)效果中華高血壓雜志2011年5月第19卷第5期干預(yù)效果中華高血壓雜志2011年5月第19卷第5期38中國高血壓社區(qū)管理經(jīng)驗城市社區(qū)功能社區(qū)農(nóng)村社區(qū)中國高血壓社區(qū)管理經(jīng)驗城市社區(qū)39中國心血管健康多中心合作研究中國心血管健康多中心合作研究40基層高血壓管理不規(guī)范；重要的是將高血壓患者管理起來，使用安全有效價格合理的降壓藥，努力實現(xiàn)降壓達標(biāo)；不同危險分層患者的血壓控制率隨管理時間延長而逐步升高；農(nóng)村高血壓患者診治依從性差；personalelectronichealthrecordsInformationandcommunicationtechnologies

—ESC2013smartphones我國高血壓的社區(qū)管理對策

-最新版基層高血壓指南（即將推出）不同模式下的血壓控制率由醫(yī)療科研為主向預(yù)防為主轉(zhuǎn)變。血壓長期達標(biāo)，作為鄉(xiāng)村高血壓管理的基本目標(biāo)。“以社區(qū)健康促進并以控制危險因素為基礎(chǔ)的綜合防治”是防治高血壓病的有效手段。Informationandcommunicationtechnologies

—ESC2013中國高血壓社區(qū)管理經(jīng)驗研究對象均為開灤集團井下及井下輔助單位的在職職工。中國高血壓社區(qū)管理經(jīng)驗70%的高血壓未治療；政府加強高血壓社區(qū)管理：開展政府主導(dǎo)的社區(qū)高血壓專項防治工作，是以社區(qū)醫(yī)療中心為單位對屬地社區(qū)居民進行的高血壓防治；分層低危、中危、高危（很高危）者分別為8.2002年全國營養(yǎng)調(diào)查報告中顯示我國18歲以上人群高血壓的患病率為18.數(shù)據(jù)管理和分析：臨床與預(yù)防脫節(jié)/結(jié)合;閔行區(qū)管理高血壓病人數(shù)（人）農(nóng)村地區(qū)高血壓“三率”顯著低于城市地區(qū) 知曉率 服藥率 控制率*城市 男 52.9 29.6 24.1

女 60.1 37.5 19.4

合計 56.5 33.6 16.8鄉(xiāng)村 男 22.8 10.5 5.0

女 28.3 14.3 6.5

合計 26.9 12.5 5.8

總計 44.8 25.6 12.6*BP<160/95及服藥中陶壽淇等，ChinM.J.基層高血壓管理不規(guī)范；農(nóng)村地區(qū)高血壓“三率”顯著低于城市地區(qū)41農(nóng)村高血壓防治狀況70%的高血壓未治療；90%的未達標(biāo)；基層高血壓管理不規(guī)范；基層高血壓治療不規(guī)范；社區(qū)和鄉(xiāng)村醫(yī)生渴望得到正規(guī)的培訓(xùn)61萬個鄉(xiāng)村100多萬名赤腳醫(yī)生無統(tǒng)一的規(guī)范的基層高血壓防治培訓(xùn)教材農(nóng)村高血壓防治狀況42中國高血壓防治指南的應(yīng)用情況2002年對北京城鎮(zhèn)醫(yī)生（城區(qū)280；鄉(xiāng)鎮(zhèn)120）調(diào)查發(fā)現(xiàn)：培訓(xùn)率知識得分及格率中國高血壓防治指南的應(yīng)用情況2002年對北京城鎮(zhèn)醫(yī)生（城區(qū)243雙氫克脲噻

無效加尼群地平

無效尼群地平加倍無效加卡托普利以上藥物平均每片1.5-2.0分，平均每人每天花費小于8分錢！農(nóng)村高血壓防治策略目前臨床常用藥：鈣拮抗劑:絡(luò)活喜（6.04元/片）ARB:代文（7.02元/片）ACEI:瑞泰（6.94元/片）※農(nóng)村高血壓防治模式的基礎(chǔ)是選擇廉價藥物基礎(chǔ)--低成本策略管理--聯(lián)合政府、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，主動管理、教育+給藥、隨訪雙氫克脲噻無效加尼群地平無效尼群地平加倍無效加卡托普利44藥物干預(yù)組平均血壓下降16.1/9.4mmHg健康教育組平均血壓下降6.7/3.5mmHg低成本降壓方案療效中華心血管病雜志，2010，38:135-138.藥物干預(yù)組控制率為33.1%（美國2002年：34%）總受益率高達86.0%藥物干預(yù)組不同時間段的平均血壓水平不同模式下的血壓控制率16.1mmHg9.4mmHg藥物干預(yù)組平均血壓下降16.1/9.4mmHg低成本降壓方案45高血壓社區(qū)管理--多位一體政府加強高血壓社區(qū)管理：開展政府主導(dǎo)的社區(qū)高血壓專項防治工作，是以社區(qū)醫(yī)療中心為單位對屬地社區(qū)居民進行的高血壓防治；醫(yī)院高血壓專科進行健康宣教及個體化管理：設(shè)立高血壓?？?，實行專病專治，倡導(dǎo)“合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社區(qū)人群高血壓及其并發(fā)癥防治的知識和技能；患者的個人管理及家庭督導(dǎo)管理高血壓患者個人管理是高血壓社區(qū)綜合管理中比較有效的一部分；探索高血壓社區(qū)管理模式。高血壓社區(qū)管理--多位一體政府加強高血壓社區(qū)管理：開展政府主46我國高血壓社區(qū)管理面臨的問題和挑戰(zhàn)社區(qū)診所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和大醫(yī)院脫節(jié)，沒有主動進行血壓管理和調(diào)動廣大患者自我管理的積極性；社區(qū)管理僅處在試驗起步階段，只有少許地方做到比較好，如北京、上海、浙江杭州和遼寧農(nóng)村社區(qū)；我國高血壓患者基數(shù)巨大，而醫(yī)療人才隊伍相對短缺，難以達到社區(qū)規(guī)范化管理；農(nóng)村高血壓患者診治依從性差；多數(shù)地區(qū)發(fā)展相對落后，信息化建設(shè)遠未完善；高血壓的防治是一項長久的群體工程，只有政府支持，基層醫(yī)院、社區(qū)診所、患者和社會團體等共同參與才可能更有效地控制高血壓流行。我國高血壓社區(qū)管理面臨的問題和挑戰(zhàn)社區(qū)診所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和大醫(yī)47衛(wèi)生部“六個轉(zhuǎn)變”由專家行為向政府行為轉(zhuǎn)變。由醫(yī)療科研為主向預(yù)防為主轉(zhuǎn)變。由以城市為主轉(zhuǎn)向城鄉(xiāng)并舉。由高層向基層轉(zhuǎn)變。由專業(yè)行動向群眾運動轉(zhuǎn)變。由衛(wèi)生部門向全社會轉(zhuǎn)變。衛(wèi)生部“六個轉(zhuǎn)變”由專家行為向政府行為轉(zhuǎn)變。48我國高血壓的社區(qū)管理對策

-最新版基層高血壓指南（即將推出）一、高血壓分級管理內(nèi)容---比2010指南的“三級管理”更為簡化我國高血壓的社區(qū)管理對策

-最新版基層高血壓指南（即將推出）49我國高血壓的社區(qū)管理對策

-最新版基層高血壓指南（即將推出）二、初診評估及長期隨訪，即社區(qū)高血壓管理流程--與前類似；三、高血壓患者自我管理---首次強調(diào)；四、職場人群血壓管理---首次強調(diào)；五、高血壓信息化管理---繼續(xù)加強；六、社區(qū)高血壓患者雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)---再次強調(diào)；七、基層高血壓防治工作效果評估---再次強調(diào)；八、農(nóng)村高血壓的管理---首次強調(diào)；我國高血壓的社區(qū)管理對策

-最新版基層高血壓指南（即將推出）50八、農(nóng)村高血壓的管理—新指南要重視農(nóng)村高血壓的防治管理，包括篩查、診斷、治療、隨訪等；要因地制宜，充分利用當(dāng)?shù)貤l件，循序漸進，力所能及開展高血壓防治工作；條件較好的地區(qū)，盡量參考指南規(guī)范化管理；條件較差的地區(qū)，采取簡便易行的方法，完成基本的要求；重要的是將高血壓患者管理起來，使用安全有效價格合理的降壓藥，努力實現(xiàn)降壓達標(biāo)；建議各地有計劃的加強培訓(xùn)鄉(xiāng)村醫(yī)生，提高他們的高血壓防治技能；各級政府應(yīng)想方設(shè)法解決鄉(xiāng)村醫(yī)生的待遇；在鄉(xiāng)村可實行簡便的高血壓防治管理方案，可根據(jù)患者的血壓水平進行治療和管理。血壓長期達標(biāo)，作為鄉(xiāng)村高血壓管理的基本目標(biāo)。八、農(nóng)村高血壓的管理—新指南51《慢性病防治工作規(guī)劃（2012-2015年）》2012年5月，衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)展改革委、財政部等15個部門聯(lián)合印發(fā)了《規(guī)劃》，明確提出到2015年，35歲以上成人血壓：知曉率達到70%；高血壓患者規(guī)范管理率達到40%；管理人群血壓控制率達到60%的目標(biāo)；《慢性病防治工作規(guī)劃（2012-2015年）》2012年5月52門診和隨訪(筆記本電腦、3G無線上網(wǎng)）使用同一系統(tǒng)，門診承擔(dān)大部分隨訪任務(wù)，提高了高血壓管理的效率，避免門診和隨訪互不通氣、重復(fù)勞動。Allaimedatfavouringself-monitoringoftreatmentefficacy,adherencetopre-scriptionandfeedbacktohealthcarepersonnel.medicalspecialistsfromvariousfieldsdependingonthenatureofthehypertensionandthedifficultyposedbyitstreatment;血壓正常高值人群占成年人群30%；基層高血壓管理不規(guī)范；六、社區(qū)高血壓患者雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)---再次強調(diào)；Manynewwaysbywhichhealthcareteamscancommunicatewithpatients,withthetheoreticaladvantageoftimelyandeffectiveadjustmentofcareplans.Modeofcaredelivery-ESC2013smartphones中國高血壓社區(qū)管理經(jīng)驗由醫(yī)療科研為主向預(yù)防為主轉(zhuǎn)變。高血壓的社區(qū)規(guī)范化管理--中國2010指南推薦重要的是將高血壓患者管理起來，使用安全有效價格合理的降壓藥，努力實現(xiàn)降壓達標(biāo)；我國高血壓的社區(qū)管理對策

-最新版基層高血壓指南（即將推出）中華高血壓雜志2009年10月第17卷第10期全國范圍內(nèi)死于冠心病下降了44％，從500/10萬降低280/10萬：其中35-64歲的男性，冠心病死亡率下降了49％，即從70年代的720/10萬，下降到90年代的360/10萬。規(guī)范化管理后，患者的吸煙率、飲酒率的干預(yù)效果分別為-7.05)，收縮壓、舒張壓分別為-14.一、高血壓分級管理內(nèi)容---比2010指南的“三級管理”更為簡化Teamapproachindiseasemanagement-ESC20131、宣傳教育：隨訪醫(yī)生定期到所管轄單位進行健康宣教,采用宣傳欄、多媒體、工會活動場所等多種方式進行宣教。05)，各亞組患者的控制率均有顯著升高；謝謝門診和隨訪(筆記本電腦、3G無線上網(wǎng)）使用同一系統(tǒng)，門診承擔(dān)53Informationandcommunicationtechnologies

—ESC2013Manynewwaysbywhichhealthcareteamscancommunicatewithpatients,withthetheoreticaladvantageoftimelyandeffectiveadjustmentofcareplans.HomeBPtelemonitoringsmartphonescellphonesBluetoothTextingpersonalelectronichealthrecordspatientportals.Allaimedatfavouringself-monitoringoftreatmentefficacy,adherencetopre-scriptionandfeedbacktohealthcarepersonnel.Informationandcommunication54《高血壓社區(qū)規(guī)范化管理》

的主要內(nèi)容規(guī)范化健康教育規(guī)范化檢出、評估，危險分層規(guī)范化分級管理（隨訪，檢查）規(guī)范化治療：非藥物療法 藥物治療，堅持長期平穩(wěn)降壓規(guī)范化測量血壓規(guī)范化考核，評價效果《高血壓社區(qū)規(guī)范化管理》

的主要內(nèi)容規(guī)范化健康教育55衛(wèi)生部心血管病防治研究中心的社區(qū)高血壓控制入選標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)2005年中國高血壓防治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷為高血壓的患者;且年齡在18~79歲之間；方法：制定指導(dǎo)手冊；培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)生；規(guī)范化高血壓管理要求：建立登記制度；建立高血壓檢出制度；制定治療原則；隨訪制度:根據(jù)患者的危險分層進行分級隨訪管理；建立雙向轉(zhuǎn)診制度；堅持健康教育；建議進行信息化管理。中華高血壓雜志2009年10月第17卷第10期衛(wèi)生部心血管病防治研究中心的社區(qū)高血壓控制入選標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)2056575757中國高血壓社區(qū)管理經(jīng)驗城市社區(qū)功能社區(qū)農(nóng)村社區(qū)中國高血壓社區(qū)管理經(jīng)驗城市社區(qū)58農(nóng)村高血壓防治狀況70%的高血壓未治療；90%的未達標(biāo)；基層高血壓管理不規(guī)范；基層高血壓治療不規(guī)范；社區(qū)和鄉(xiāng)村醫(yī)生渴望得到正規(guī)的培訓(xùn)61萬個鄉(xiāng)村100多萬名赤腳醫(yī)生無統(tǒng)一的規(guī)范的基層高血壓防治培訓(xùn)教材農(nóng)村高血壓防治狀況59我國高血壓社區(qū)管理面臨的問題和挑戰(zhàn)社區(qū)診所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和大醫(yī)院脫節(jié)，沒有主動進行血壓管理和調(diào)動廣大患者自我管理的積極性；社區(qū)管理僅處在試驗起步階段，只有少許地方做到比較好，如北京、上海、浙江杭州和遼寧農(nóng)村社區(qū)；我國高血壓患者基數(shù)巨大，而醫(yī)療人才隊伍相對短缺，難以達到社區(qū)規(guī)范化管理；農(nóng)村高血壓患者診治依從性差；多數(shù)地區(qū)發(fā)展相對落后，信息化建設(shè)遠未完善；高血壓的防治是一項長久的群體工程，只有政府支持，基層醫(yī)院、社區(qū)診所、患者和社會團體等共同參與才可能更有效地控制高血壓流行。我國高血壓社區(qū)管理面臨的問題和挑戰(zhàn)社區(qū)診所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和大醫(yī)60建立高血壓檢出制度；藥物干預(yù)組不同時間段的平均血壓水平規(guī)范化管理后，患者的吸煙率、飲酒率的干預(yù)效果分別為-7.四、高血壓社區(qū)防治主要的效果評價指標(biāo)我國高血壓患者基數(shù)巨大，而醫(yī)療人才隊伍相對短缺，難以達到社區(qū)規(guī)范化管理；無統(tǒng)一的規(guī)范的基層高血壓防治培訓(xùn)教材六、社區(qū)高血壓患者雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)---再次強調(diào)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所屬各衛(wèi)生站點、閔行區(qū)各個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、以及閔行區(qū)內(nèi)的上級醫(yī)院之間形成信息網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)了區(qū)內(nèi)互聯(lián)互通、資源共享。05)，各亞組患者的控制率均有顯著升高；條件較好的地區(qū)，盡量參考指南規(guī)范化管理；70%的高血壓未治療；patientportals.規(guī)范化高血壓管理要求：建立登記制度；在鄉(xiāng)村可實行簡便的高血壓防治管理方案，可根據(jù)患者的血壓水平進行治療和管理。中國高血壓社區(qū)管理經(jīng)驗我國高血壓的社區(qū)管理對策

-最新版基層高血壓指南（即將推出）Clearly,team-basedstrategiesofferanimportantpotentialmethodforimprovementofantihypertensivetreatmentcomparedwithstrategiesinvolvingphysiciansalone.我國高血壓的社區(qū)管理對策

-最新版基層高血壓指南（即將推出）高血壓社區(qū)隨訪可采用多種方式同時進行，常用的方式有：以及對中青年高血壓人群的網(wǎng)絡(luò)隨訪。Manynewwaysbywhichhealthcareteamscancommunicatewithpatients,withthetheoreticaladvantageoftimelyandeffectiveadjustmentofcareplans.基層高血壓管理不規(guī)范；社區(qū)診所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和大醫(yī)院脫節(jié)，沒有主動進行血壓管理和調(diào)動廣大患者自我管理的積極性；05)，各亞組患者的控制率均有顯著升高；數(shù)據(jù)管理和分析：臨床與預(yù)防脫節(jié)/結(jié)合;入選標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)2005年中國高血壓防治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷為高血壓的患者;且年齡在18~79歲之間；中華高血壓雜志2011年5月第19卷第5期藥物干預(yù)組控制率為33.六、社區(qū)高血壓患者雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)---再次強調(diào)；鄉(xiāng)村 男 22.我國高血壓的社區(qū)管理對策

-最新版基層高血壓指南（即將推出）smartphones“以社區(qū)健康促進并以控制危險因素為基礎(chǔ)的綜合防治”是防治高血壓病的有效手段。無統(tǒng)一的規(guī)范的基層高血壓防治培訓(xùn)教材不同危險分層患者的血壓控制率隨管理時間延長而逐步升高；smartphones基層高血壓管理不規(guī)范；選擇“是”建卡后，自動彈出該建卡頁面Manynewwaysbywhichhealthcareteamscancommunicatewithpatients,withthetheoreticaladvantageoftimelyandeffectiveadjustmentofcareplans.重要的是將高血壓患者管理起來，使用安全有效價格合理的降壓藥，努力實現(xiàn)降壓達標(biāo)；多數(shù)地區(qū)發(fā)展相對落后，信息化建設(shè)遠未完善；Modeofcaredelivery-ESC2013農(nóng)村高血壓患者診治依從性差；3、行政干預(yù)：對不按規(guī)定時間接受隨訪及服藥的職工由工會干部對其進行教育說服,對仍不依從者處以200-300元罰款；全國范圍內(nèi)死于冠心病下降了44％，從500/10萬降低280/10萬：其中35-64歲的男性，冠心病死亡率下降了49％，即從70年代的720/10萬，下降到90年代的360/10萬。1、宣傳教育：隨訪醫(yī)生定期到所管轄單位進行健康宣教,采用宣傳欄、多媒體、工會活動場所等多種方式進行宣教。HomeBPtelemonitoringcellphones規(guī)范化治療：非藥物療法 藥物治療，堅持長期平穩(wěn)降壓中華高血壓雜志2009年10月第17卷第10期中華高血壓雜志2011年3月第19卷第3期對經(jīng)過綜合干預(yù)后血壓值仍>180/110mmHg的予停工,待血壓值降至<180/110mmHg后再復(fù)工。首鋼地區(qū)控制高血壓

心腦血管病標(biāo)化發(fā)病率(1/10萬）Allaimedatfavouringself-monitoringoftreatmentefficacy,adherencetopre-scriptionandfeedbacktohealthcarepersonnel.藥物干預(yù)組不同時間段的平均血壓水平規(guī)范化治療：非藥物療法 藥物治療，堅持長期平穩(wěn)降壓社區(qū)日常診療、隨訪和管理信息自動輸入系統(tǒng)，成為日常工作流程。要因地制宜，充分利用當(dāng)?shù)貤l件，循序漸進，力所能及開展高血壓防治工作；八、農(nóng)村高血壓的管理—新指南不同危險分層患者的血壓控制率隨管理時間延長而逐步升高；中國心血管健康多中心合作研究2012年5月，衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)展改革委、財政部等15個部門聯(lián)合印發(fā)了《規(guī)劃》，明確提出到2015年，35歲以上成人血壓：農(nóng)村高血壓患者診治依從性差；結(jié)論：在社區(qū)高血壓患者中進行規(guī)范化管理可以顯著改善高血壓控制效果中華高血壓雜志2011年5月第19卷第5期personalelectronichealthrecords謝謝建立高血壓檢出制度；社區(qū)診所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和大醫(yī)院脫節(jié)，沒有主61社區(qū)高血壓管理課件完整版62國內(nèi)外高血壓管理的理想模式國內(nèi)外高血壓管理的理想模式63芬蘭的“北卡曙光”北歐美麗的千湖之國芬蘭，經(jīng)濟繁榮，國民生活富足，但原來冠心病年死亡率卻達800/10萬，居世界之冠。嚴(yán)峻的形勢促使政府下了決心，請世界衛(wèi)生組織的專家到發(fā)病率最高的北卡地區(qū)指導(dǎo)冠心病社區(qū)防治。10年后的試點結(jié)果：男性煙民從50％下降到33％；吃黃油的人從90％下降到20％左右；北加里里男、女冠心病死亡率分別下降了24％、51％。全國范圍內(nèi)死于冠心病下降了44％，從500/10萬降低280/10萬：其中35-64歲的男性，冠心病死亡率下降了49％，即從70年代的720/10萬，下降到90年代的360/10萬。這一出人意料的結(jié)果，被稱為照亮了心血管病預(yù)防之路的“北加里里曙光”，為許多國家仿效。芬蘭的“北卡曙光”北歐美麗的千湖之國芬蘭，經(jīng)濟繁榮，國民生活64國外高血壓管理的模式ESC2013高血壓指南：高血壓管理系統(tǒng)應(yīng)包括：thegeneralpractitioner,whoshouldtakecareofthemajorityofhypertensivepatients;medicalspecialistsfromvariousfieldsdependingonthenatureofthehypertensionandthedifficultyposedbyitstreatment;specificallytrainednursestocloselyfollowthepatientduringhisorherlifetimetreatment;andpharmacistswhohandlephysicians’prescriptionsandoftenhavetodealdirectlywiththepatients’problemsandreplytohisorherquestions.Inanidealsetting,allhealthcareprovidersshouldco-operateinasuccessfullifetimeinterventionagainstthiscondition.國外高血壓管理的模式ESC2013高血壓指南：65Teamapproachindiseasemanagement-ESC2013Thebeneficialeffectoftheinvolvementofpharmacistsandnursesinthemanagementofhypertensionhasbeenobtained.whentheirtaskinvolvedpatienteducation,behaviouralandmedicalcounselling,assessmentofadherencetotreatment,and,forpharmacists,interactionwithphysiciansintheareaofguideline-basedtherapy.Clearly,team-basedstrategiesofferanimportantpotentialmethodforimprovementofantihypertensivetreatmentcomparedwithstrategiesinvolvingphysiciansalone.Teamapproachindiseasemanag66Modeofcaredelivery-ESC2013Methodsforthedeliveryofcareare,available,suchastelephoneinterviewsandadvancedtelemedicine(includingvideoconferences).Telephonecontactsareeffectiveinchangingpatientbehaviours,withtheadditionalpotentialadvantagethat,comparedwithface-to-facecontact,(i)morepatientscanbereached,(ii)littleornotimeorworkinghoursarelost,and(iii)contactscanbemorefrequent,withagreaterchanceofaddressingpatients’concernsinatimelymanner,tailoringtreatmentandultimatelyimprovingadherence.Modeofcaredelivery-ESC201367Informationandcommunicationtechnologies

—ESC2013Manynewwaysbywhichhealthcareteamscancommunicatewithpatients,withthetheoreticaladvantageoftimelyandeffectiveadjustmentofcareplans.HomeBPtelemonitoringsmartphonescellphonesBluetoothTextingpersonalelectronichealthrecordspatientportals.Allaimedatfavouringself-monitoringoftreatmentefficacy,adherencetopre-scriptionandfeedbacktohealthcarepersonnel.Informationandcommunication68高血壓的社區(qū)規(guī)范化管理--中國2010指南推薦我國高血壓患者基數(shù)巨大，而醫(yī)療人才隊伍相對短缺，難以達到社區(qū)規(guī)范化管理；上海社區(qū)高血壓管理的出路

---管理模式轉(zhuǎn)化我國高血壓的社區(qū)管理對策

-最新版基層高血壓指南（即將推出）Allaimedatfavouringself-monitoringoftreatmentefficacy,adherencetopre-scriptionandfeedbacktohealthcarepersonnel.Methodsforthedeliveryofcareare,available,suchastelephoneinterviewsandadvancedtelemedicine(includingvideoconferences).衛(wèi)生部心血管病防治研究中心的社區(qū)高血壓控制中華高血壓雜志2011年3月第19卷第3期《高血壓社區(qū)規(guī)范化管理》

的主要內(nèi)容閔行區(qū)管理高血壓病人數(shù)（人）管理人群血壓控制率達到60%的目標(biāo)；政府加強高血壓社區(qū)管理：開展政府主導(dǎo)的社區(qū)高血壓專項防治工作，是以社區(qū)醫(yī)療中心為單位對屬地社區(qū)居民進行的高血壓防治；數(shù)據(jù)管理和分析：臨床與預(yù)防脫節(jié)/結(jié)合;社區(qū)日常診療、隨訪和管理信息自動輸入系統(tǒng)，成為日常工作流程。patientportals.選擇“是”建卡后，自動彈出該建卡頁面多數(shù)地區(qū)發(fā)展相對落后，信息化建設(shè)遠未完善；三、高血壓患者自我管理---首次強調(diào)；杭州市兩個社區(qū)35歲以上常駐居民中的高血壓患者（A為疾病管理社區(qū)，B為一般管理社區(qū)）；ESC2013高血壓的社區(qū)規(guī)范化管理--中國2010指南推薦ESC201369高血壓的社區(qū)規(guī)范化管理--中國2010指南推薦一、高血壓分級隨訪管理的內(nèi)容根據(jù)危險分層：低危、中危、高危和很高危，將高血壓患者分為一級、二級、三級管理；高血壓的社區(qū)規(guī)范化管理--中國2010指南推薦一、高血壓分級70二、高血壓社區(qū)管理流程基層高血壓分級管理見圖：高血壓的社區(qū)規(guī)范化管理--中國2010指南推薦二、高血壓社區(qū)管理流程高血壓的社區(qū)規(guī)范化管理--中國20107105)，收縮壓、舒張壓分別為-14.61萬個鄉(xiāng)村100多萬名赤腳醫(yī)生cellphones對經(jīng)過綜合干預(yù)后血壓值仍>180/110mmHg的予停工,待血壓值降至<180/110mmHg后再復(fù)工。社區(qū)診所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和大醫(yī)院脫節(jié)，沒有主動進行血壓管理和調(diào)動廣大患者自我管理的積極性；中國高血壓社區(qū)管理經(jīng)驗05)，各亞組患者的控制率均有顯著升高；中年人群的高血壓知曉率、治療率和控制率的變化Clearly,team-basedstrategiesofferanimportantpotentialmethodforimprovementofantihypertensivetreatmentcomparedwithstrategiesinvolvingphysiciansalone.社區(qū)診所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和大醫(yī)院脫節(jié)，沒有主動進行血壓管理和調(diào)動廣大患者自我管理的積極性；由專業(yè)行動向群眾運動轉(zhuǎn)變。閔行區(qū)管理高血壓病人數(shù)（人）入選標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)2005年中國高血壓防治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷為高血壓的患者;且年齡在18~79歲之間；patientportals.高血壓社區(qū)管理--多位一體藥物干預(yù)組平均血壓下降16.05)，各亞組患者的控制率均有顯著升高；smartphones我國社區(qū)高血壓管理的

現(xiàn)狀及經(jīng)驗Manynewwaysbywhichhealthcareteamscancommunicatewithpatients,withthetheoreticaladvantageoftimelyandeffectiveadjustmentofcareplans.城市社區(qū)高血壓管理起步于90年代，農(nóng)村起步晚，2000年以后在遼寧等地區(qū)逐漸開始。多數(shù)地區(qū)發(fā)展相對落后，信息化建設(shè)遠未完善；三、隨訪的方式高血壓社區(qū)隨訪可采用多種方式同時進行，常用的方式有：患者到醫(yī)院的診所隨訪、定期到居民比較集中的社區(qū)站點隨訪、患者自我管理教育后的電話隨訪、對行動不便患者的入戶隨訪、以及對中青年高血壓人群的網(wǎng)絡(luò)隨訪。符合成本效益的是電話隨訪（與ESC推薦類似），注意在電話隨訪前患者應(yīng)接受血壓監(jiān)測方法的培訓(xùn)。高血壓的社區(qū)規(guī)范化管理--中國2010指南推薦05)，收縮壓、舒張壓分別為-14.三、隨訪的方式高血壓的社72高血壓的社區(qū)規(guī)范化管理--中國2010指南推薦四、高血壓社區(qū)防治主要的效果評價指標(biāo)高血壓防治“三率”水平是社區(qū)高血壓防治考核評價指標(biāo)體系最重要的指標(biāo)，考核評估工作至少每年進行1次。高血壓患者管理的主要考核指標(biāo)：(1)管理率：是指基層社區(qū)衛(wèi)牛服務(wù)機構(gòu)管理的高血壓患者人數(shù)占轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)的比例；(2)管理人群血壓控制率：接受管理的高血壓患者中血壓達標(biāo)的人數(shù)占管理高血壓患者人數(shù)的比例；(3)人群高血壓防治主要考核指標(biāo)：①高血壓知曉率，②高血壓服藥率，③血壓控制率。高血壓的社區(qū)規(guī)范化管理--中國2010指南推薦四、高血壓社區(qū)73《高血壓社區(qū)規(guī)范化管理》

的主要內(nèi)容規(guī)范化健康教育規(guī)范化檢出、評估，危險分層規(guī)范化分級管理（隨訪，檢查）規(guī)范化治療：非藥物療法 藥物治療，堅持長期平穩(wěn)降壓規(guī)范化測量血壓規(guī)范化考核，評價效果《高血壓社區(qū)規(guī)范化管理》

的主要內(nèi)容規(guī)范化健康教育74我國社區(qū)高血壓管理的

現(xiàn)狀及經(jīng)驗我國社區(qū)高血壓管理的

現(xiàn)狀及經(jīng)驗75我國高血壓防治現(xiàn)狀嚴(yán)峻在我國,高血壓的發(fā)病存在三高三低現(xiàn)象,即發(fā)病率、致殘率及死亡率高;知曉率、服藥率及控制率低。2002年全國營養(yǎng)調(diào)查報告中顯示我國18歲以上人群高血壓的患病率為18.8%,服藥率和控制率分別為24.7%、6.1%;2012我國15歲以上高血壓患病率為24%；知曉率、治療率、控制率和治療控制率分別為48.4%、38.5%、9.5%、24%;“以社區(qū)健康促進并以控制危險因素為基礎(chǔ)的綜合防治”是防治高血壓病的有效手段。城市社區(qū)高血壓管理起步于90年代，農(nóng)村起步晚，2000年以后在遼寧等地區(qū)逐漸開始。我國高血壓防治現(xiàn)狀嚴(yán)峻在我國,高血壓的發(fā)病存在三高三低現(xiàn)象,76中年人群的高血壓知曉率、治療率和控制率的變化中年人群的高血壓知曉率、治療率和控制率的變化77中國高血壓社區(qū)管理經(jīng)驗城市社區(qū)功能社區(qū)農(nóng)村社區(qū)中國高血壓社區(qū)管理經(jīng)驗城市社區(qū)78首鋼地區(qū)控制高血壓

心腦血管病標(biāo)化發(fā)病率(1/10萬）(年)首鋼地區(qū)控制高血壓

心腦血管病標(biāo)化發(fā)病率(1/10萬）(年)79衛(wèi)生部心血管病防治研究中心的社區(qū)高血壓控制入選標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)2005年中國高血壓防治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷為高血壓的患者;且年齡在18~79歲之間；方法：制定指導(dǎo)手冊；培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)生；規(guī)范化高血壓管理要求：建立登記制度；建立高血壓檢出制度；制定治療原則；隨訪制度:根據(jù)患者的危險分層進行分級隨訪管理；建立雙向轉(zhuǎn)診制度；堅持健康教育；建議進行信息化管理。中華高血壓雜志2009年10月第17卷第10期衛(wèi)生部心血管病防治研究中心的社區(qū)高血壓控制入選標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)2080結(jié)論：在社區(qū)高血壓患者中進行規(guī)范化管理可以顯著改善高血壓控制效果結(jié)果：到2008年底,資料齊全且規(guī)范化管理滿1年的患者共29411例；分層低危、中危、高危（很高危）者分別為8.9%、50.8%、40.3%；規(guī)范化管理后，患者的吸煙率、飲酒率的干預(yù)效果分別為-7.1%和-7.3%(P<0.05)，收縮壓、舒張壓分別為-14.8和-8.3mmHg(P<0.05);1年后高血壓控制率上升至74.7%，干預(yù)效果為53.1%(P<0.05)，各亞組患者的控制率均有顯著升高；不同危險分層患者的血壓控制率隨管理時間延長而逐步升高；多因素Logistic回歸分析顯示年齡大、男性、基線血壓水平較高是高血壓控制的不利因素。中華流行病學(xué)雜志,2010,31(1):1-4.結(jié)論：在社區(qū)高血壓患者中進行規(guī)范化管理可以顯著改善高血壓控制81上海社區(qū)高血壓管理面臨巨大壓力上海高血壓知曉率85.4%、治療率66.7%、控制率41.3%；高血壓患者約400萬，納入社區(qū)管理105萬；血壓正常高值人群占成年人群30%；高血壓患者中高危及很高?；颊弑壤?>50%);老齡化加速(24%).管理資源、能力嚴(yán)重不足上海社區(qū)高血壓管理面臨巨大壓力上海高血壓知曉率85.4%、治82四、高血壓社區(qū)防治主要的效果評價指標(biāo)personalelectronichealthrecords嚴(yán)峻的形勢促使政府下了決心，請世界衛(wèi)生組織的專家到發(fā)病率最高的北卡地區(qū)指導(dǎo)冠心病社區(qū)防治。smartphones不同危險分層患者的血壓控制率隨管理時間延長而逐步升高；衛(wèi)生部心血管病防治研究中心的社區(qū)高血壓控制※農(nóng)村高血壓防治模式的基礎(chǔ)是選擇廉價藥物我國高血壓社區(qū)管理面臨的問題和挑戰(zhàn)條件較差的地區(qū)，采取簡便易行的方法，完成基本的要求；實現(xiàn)高血壓實時、動態(tài)和全程管理。社區(qū)診所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和大醫(yī)院脫節(jié)，沒有主動進行血壓管理和調(diào)動廣大患者自我管理的積極性；管理人群血壓控制率達到60%的目標(biāo)；medicalspecialistsfromvariousfieldsdependingonthenatureofthehypertensionandthedifficultyposedbyitstreatment;閔行區(qū)管理高血壓病人數(shù)（人）*BP<160/95及服藥中研究對象均為開灤集團井下及井下輔助單位的在職職工。首鋼地區(qū)控制高血壓

心腦血管病標(biāo)化發(fā)病率(1/10萬）中年人群的高血壓知曉率、治療率和控制率的變化患者到醫(yī)院的診所隨訪、對行動不便患者的入戶隨訪、根據(jù)危險分層：低危、中危、高危和很高危，將高血壓患者分為一級、二級、三級管理；重要的是將高血壓患者管理起來，使用安全有效價格合理的降壓藥，努力實現(xiàn)降壓達標(biāo)；上海社區(qū)高血壓管理的出路

---管理模式轉(zhuǎn)化數(shù)據(jù)生成和采集：手工/自動；數(shù)據(jù)管理和分析：臨床與預(yù)防脫節(jié)/結(jié)合;數(shù)據(jù)的應(yīng)用：死檔案/動態(tài)、實時、全程。

傳統(tǒng)管理模式/數(shù)字信息化管理上海社區(qū)高血壓信息化管理_朱鼎良四、高血壓社區(qū)防治主要的效果評價指標(biāo)上海社區(qū)高血壓管理的出路83居民健康卡醫(yī)務(wù)人員績效卡EHR(居民電子健康檔案)閔行區(qū)域衛(wèi)生信息化網(wǎng)絡(luò)居民健康卡醫(yī)務(wù)人員績效卡EHR(居民電子健康檔案)閔行區(qū)域衛(wèi)84慢性病模塊慢性病模塊85選擇“是”建卡后，自動彈出該建卡頁面選擇“是”建卡后，自動彈出該建卡頁面868726878888PACS-遠程調(diào)閱心電圖檢驗報告藥品溯源門診病歷主頁面心電圖患者EHR(電子健康檔案)所有數(shù)據(jù)自動上傳2727PACS-遠程調(diào)閱心電圖檢驗報告藥品溯源門診病歷主頁88892889閔行模式特點以居民電子健康檔案(eHR)為核心，以“中國高血壓防治指南”做指導(dǎo)的社區(qū)高血壓數(shù)字化管理系統(tǒng)。社區(qū)日常診療、隨訪和管理信息自動輸入系統(tǒng)，成為日常工作流程。實現(xiàn)高血壓實時、動態(tài)和全程管理。門診和隨訪(筆記本電腦、3G無線上網(wǎng)）使用同一系統(tǒng)，門診承擔(dān)大部分隨訪任務(wù)，提高了高血壓管理的效率，避免門診和隨訪互不通氣、重復(fù)勞動。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所屬各衛(wèi)生站點、閔行區(qū)各個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、以及閔行區(qū)內(nèi)的上級醫(yī)院之間形成信息網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)了區(qū)內(nèi)互聯(lián)互通、資源共享。閔行模式特點以居民電子健康檔案(eHR)為核心，以“中國高血90閔行高血壓管理成效閔行區(qū)管理高血壓病人數(shù)（人）規(guī)范管理率為98%閔行高血壓管理成效閔行區(qū)管理高血壓病人數(shù)（人）規(guī)范管理率為91上海市普陀區(qū)朱鼎良.中華高血壓雜志2012年1月第20卷第1期上海市普陀區(qū)朱鼎良.中華高血壓雜志2012年1月第20卷第192杭州社區(qū)高血壓控制:階段目標(biāo)管理的效果杭州市兩個社區(qū)35歲以上常駐居民中的高血壓患者（A為疾病管理社區(qū)，B為一般管理社區(qū)）；管理人員設(shè)置：建立疾病管理團隊（由專業(yè)防治機構(gòu)專家、社區(qū)責(zé)任醫(yī)師、疾病管理責(zé)任師（CareManager,CM）、公共衛(wèi)生助理員及患者組成）,明確崗位責(zé)任;管理方法：（1）A社區(qū)首先對CM進行招募和綜合培訓(xùn)；（2）制定高血壓社區(qū)疾病管理計劃、血壓控制總目標(biāo)及階段性的工作目標(biāo)；（3）CM對每一位入選患者進行詳細調(diào)查和評估,并按《指南》的要求制定個體化的綜合干預(yù)計劃；（4）采用微量調(diào)整、循序漸進的方式分階段性目標(biāo)進行實施,并要求達到每階段目標(biāo)。唐新華.中華高血壓雜志2011年3月第19卷第3期杭州社區(qū)高血壓控制:階段目標(biāo)管理的效果杭州市兩個社區(qū)35歲93階段目標(biāo)唐新華.中華高血壓雜志2011年3月第19卷第3期階段目標(biāo)唐新華.中華高血壓雜志2011年3月第19卷第3期94二、初診評估及長期隨訪，即社區(qū)高血壓管理流程--與前類似；70%的高血壓未治療；首鋼地區(qū)控制高血壓

心腦血管病標(biāo)化發(fā)病率(1/10萬）高血壓的社區(qū)規(guī)范化管理--中國2010指南推薦Clearly,team-basedstrategiesofferanimportantpotentialmethodforimprovementofantihypertensivetreatmentcomparedwithstrategiesinvolvingphysiciansalone.在鄉(xiāng)村可實行簡便的高血壓防治管理方案，可根據(jù)患者的血壓水平進行治療和管理。規(guī)范化檢出、評估，危險分層規(guī)范化高血壓管理要求：建立登記制度；05)，各亞組患者的控制率均有顯著升高；重要的是將高血壓患者管理起來，使用安全有效價格合理的降壓藥，努力實現(xiàn)降壓達標(biāo)；閔行區(qū)管理高血壓病人數(shù)（人）隨訪制度:根據(jù)患者的危險分層進行分級隨訪管理；藥物干預(yù)組不同時間段的平均血壓水平由醫(yī)療科研為主向預(yù)防為主