《片區(qū)醫(yī)生重精培訓(xùn)》課件

重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范

東坡區(qū)精神病醫(yī)院倪焰沒(méi)有精神衛(wèi)生就沒(méi)有和藹社會(huì)

重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范

東坡區(qū)精神病醫(yī)院倪焰沒(méi)有一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)診斷明確在家居住的重性精神疾病患者(住在醫(yī)院的不算）重性精神疾病主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙。一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)診斷明確二、服務(wù)內(nèi)容（一）患者信息管理信息來(lái)源：1、家屬提供2、專業(yè)精神衛(wèi)生醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息管理：1、建立一般居民健康檔案2、填寫重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表二、服務(wù)內(nèi)容（一）患者信息管理附：為了完成中央補(bǔ)助地方重性精神疾病管理治療項(xiàng)目資料，還有需填寫一份《重性精神疾病患者個(gè)人信息和隨訪信息補(bǔ)充表》和《重性精神疾病管理聯(lián)席工作記錄表》。附：為了完成中央補(bǔ)助地方重性精神疾病管理治療項(xiàng)目資料，還有需重性精神疾病患者個(gè)人信息和隨訪信息補(bǔ)充表姓名：編號(hào)：□□□-□□□□職業(yè)1.在崗工人

2.在崗管理者

3.農(nóng)民

4.下崗或無(wú)業(yè)

5.在校學(xué)生

6.退休7.專業(yè)技術(shù)人員

8.其他

9.不詳□文化程度1.文盲

2.半文盲

3.小學(xué)4.初中

5.高中或初中

6.大專7.大學(xué)

8.大學(xué)以上

9.不詳□兩系三代重性精神疾病家族史0否

1有

9不詳□是否納入管理（指686或基本公共衛(wèi)生服務(wù)等的隨訪）0否

1是□納入管理時(shí)間（指第一次隨訪的時(shí)間）

年

月

日注：兩系三代指直系和旁系親屬（外）祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、（外）孫子女、叔姑舅姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹。重性精神疾病患者個(gè)人信息和隨訪信息補(bǔ)充表姓名：重性精神疾病管理聯(lián)席工作記錄表時(shí)間聯(lián)系單位聯(lián)系方式聯(lián)系人工作內(nèi)容

注：記錄與鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、派出所、居（村）委會(huì)、精神病醫(yī)院、殘聯(lián)、民政等部門協(xié)商、溝通、互通患者信息等工作內(nèi)容。重性精神疾病管理聯(lián)席工作記錄表時(shí)間聯(lián)系單位聯(lián)系方式聯(lián)系人工作（二）隨訪評(píng)估每年至少隨訪4次隨訪要求：1、危險(xiǎn)性評(píng)估2、檢查患者的精神狀況3、詢問(wèn)患者的軀體疾病4、社會(huì)功能情況5、服藥情況6、各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果7、進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育8、生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)9、對(duì)家屬提供心理支持和幫助（二）隨訪評(píng)估每年至少隨訪4次7、進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育危險(xiǎn)性評(píng)估共分為6級(jí):0級(jí)：無(wú)符合以下1-5級(jí)中的任何行為；1級(jí)：口頭威脅，喊叫，但沒(méi)有打砸行為；2級(jí)：打砸行為，局限在家里，針對(duì)財(cái)物。能被勸說(shuō)制止；3級(jí)：明顯打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物；不能接受勸說(shuō)而停止；4級(jí)：持續(xù)的打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)人或財(cái)物，不能接受勸說(shuō)而停止。5級(jí)：持管制性危險(xiǎn)武器的針對(duì)人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無(wú)論在家里還是公共場(chǎng)合）。危險(xiǎn)性評(píng)估共分為6級(jí):（三）分類干預(yù)病情穩(wěn)定病情基本穩(wěn)定病情不穩(wěn)定（三）分類干預(yù)病情穩(wěn)定1.病情穩(wěn)定患者危險(xiǎn)性為0級(jí)精神癥狀基本消失（或僅有交流困難、孤僻懶散）自知力基本恢復(fù)（自知力完全或不全）社會(huì)功能處于一般或良好無(wú)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)軀體疾病穩(wěn)定管理措施：繼續(xù)維持治療，3個(gè)月隨訪一次。1.病情穩(wěn)定患者危險(xiǎn)性為0級(jí)2.病情基本穩(wěn)定患者危險(xiǎn)性為1～2級(jí)或精神癥狀、自知力、社會(huì)功能狀況至少有一方面較差。

可有2交流困難9無(wú)故外走10自語(yǔ)自笑11孤僻懶散等精神癥狀。自知力不全。

對(duì)于這類病人首先應(yīng)判斷是病情波動(dòng)或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應(yīng)或軀體癥狀惡化。2.病情基本穩(wěn)定患者危險(xiǎn)性為1～2級(jí)管理措施查找原因；調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量（在是否轉(zhuǎn)診欄注明：建議聯(lián)系?？漆t(yī)生指導(dǎo)）或與主管醫(yī)生聯(lián)系，在指導(dǎo)下治療；處理后觀察2周。有效→維持目前治療方案→3個(gè)月時(shí)隨訪無(wú)效→建議轉(zhuǎn)診（建議住院）→2周內(nèi)隨訪，并填寫《隨訪記錄表》；管理措施查找原因；3.病情不穩(wěn)定患者危險(xiǎn)性為3～5級(jí)（有傷人或在外毀物）。

或存在以下二種情況之一者：精神病癥狀明顯（有突出的陽(yáng)性精神癥狀），自知力缺乏；有急性藥物不良反應(yīng)或嚴(yán)重軀體疾??；3.病情不穩(wěn)定患者危險(xiǎn)性為3～5級(jí)（有傷人或在外毀物）。管理措施對(duì)癥處理后立即轉(zhuǎn)診（建議住院治療），并填寫《雙向轉(zhuǎn)診記錄表》；《或報(bào)告當(dāng)?shù)毓膊块T，協(xié)助轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)診后2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況，并填寫《隨訪記錄表》；未住院的也要2周內(nèi)隨訪病情情況，隨訪后填寫《隨訪記錄表》。管理措施對(duì)癥處理后立即轉(zhuǎn)診（建議住院治療），并填寫《雙向轉(zhuǎn)診是否轉(zhuǎn)診1否2是轉(zhuǎn)診原因：病情加重或復(fù)發(fā)

，或何種軀體疾病或藥物不良反應(yīng)。

轉(zhuǎn)診至機(jī)構(gòu)及科室：

□《片區(qū)醫(yī)生重精培訓(xùn)》課件

醫(yī)院精神病人雙向轉(zhuǎn)診記錄表轉(zhuǎn)診日期姓名性別年齡家庭地址監(jiān)護(hù)人聯(lián)系電話上轉(zhuǎn)下轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否納入管理是否

醫(yī)院精神病人雙向轉(zhuǎn)診記錄表轉(zhuǎn)診日期姓名性別年（四）健康體檢每年進(jìn)行1次健康檢查體檢內(nèi)容:一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)、肝功、血糖、心電圖。（將輔助檢查報(bào)告單粘貼在體檢表上面）（四）健康體檢每年進(jìn)行1次健康檢查三、服務(wù)要求（一）配備接受過(guò)重性精神疾病管理相關(guān)培訓(xùn)的專（兼）職人員，開展相關(guān)健康管理工作。（二）與相關(guān)部門加強(qiáng)聯(lián)系，及時(shí)為轄區(qū)內(nèi)新發(fā)現(xiàn)的重性精神疾病患者建立健康檔案并按時(shí)更新。（三）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（四）加強(qiáng)宣傳，鼓勵(lì)和幫助病人進(jìn)行生活功能康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者參與社會(huì)活動(dòng)，接受職業(yè)訓(xùn)練。三、服務(wù)要求（一）配備接受過(guò)重性精神疾病管理相關(guān)培訓(xùn)的專（兼康復(fù)指導(dǎo)及心理支持和幫助

1.生活勞動(dòng)能力

；2.職業(yè)訓(xùn)練

；3.學(xué)習(xí)能力；4.社會(huì)交往；5.其他:心理支持和幫助?？祻?fù)指導(dǎo)及心理支持和幫助1.生活勞動(dòng)能力；康復(fù)指導(dǎo)、健康教育的內(nèi)容1、吩咐家屬聽(tīng)從?？漆t(yī)生的指導(dǎo)，妥善看管和照顧患者，督促病人按時(shí)按量服藥，防止病人自行減藥或加藥，若發(fā)現(xiàn)病情復(fù)發(fā)癥狀時(shí)要及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，以便進(jìn)行更好地改善治療方案。2、要合理安排病人的日常生活，使病人養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，督促病人搞好衛(wèi)生，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛練?？祻?fù)指導(dǎo)、健康教育的內(nèi)容1、吩咐家屬聽(tīng)從?？漆t(yī)生的指導(dǎo)，妥善康復(fù)指導(dǎo)、健康教育的內(nèi)容3、要注意提高病人生活自理及社會(huì)適應(yīng)能力，根據(jù)病人病情，安排病人做適當(dāng)?shù)募覄?wù)勞動(dòng)，創(chuàng)造條件增加病人接觸社會(huì)的機(jī)會(huì)，讓病人適度的參與娛樂(lè)活動(dòng)。4、鼓勵(lì)病人盡量像正常人一樣生活，加強(qiáng)對(duì)他們生活技能的訓(xùn)練。不論在生活和工作中取得了多么微小的進(jìn)步，都應(yīng)加以鼓勵(lì)，借此重建病人的自尊和自信心，盡量避免抱怨和責(zé)備?？祻?fù)指導(dǎo)、健康教育的內(nèi)容3、要注意提高病人生活自理及社會(huì)適應(yīng)康復(fù)指導(dǎo)、健康教育的內(nèi)容5、督促和監(jiān)督病人不要喝酒，少喝咖啡，少抽煙，以防止病情復(fù)發(fā)的情況出現(xiàn)。6、指導(dǎo)和幫助患者家屬辦理病人的社會(huì)福利救助，如殘疾癥、低保、醫(yī)療救助手續(xù)等?？祻?fù)指導(dǎo)、健康教育的內(nèi)容5、督促和監(jiān)督病人不要喝酒，少喝咖啡精神病患者康復(fù)指導(dǎo)與家屬教育工作記錄表時(shí)間患者姓名家庭地址監(jiān)護(hù)人聯(lián)系電話隨訪人

指導(dǎo)內(nèi)容包括：1.用藥。2.休閑娛樂(lè)。3.個(gè)人儀表和衛(wèi)生。4.錢財(cái)管理。5.良好的會(huì)談。6.使用交通工具。7.待客與約會(huì)。8.精神疾病知識(shí)。9.保持生活環(huán)境整潔。10.外出購(gòu)物與遵守社會(huì)規(guī)范等。精神病患者康復(fù)指導(dǎo)與家屬教育工作記錄表時(shí)間患者姓名家庭地址監(jiān)健康教育宣傳欄健康教育宣傳欄四、考核指標(biāo)管理率＝所有登記在冊(cè)的確診重性精神疾病患者數(shù)÷（轄區(qū)內(nèi)15歲及以上人口總數(shù)×患病率）×100％。（2013年要求達(dá)85%）規(guī)范管理率=每年按照規(guī)范要求進(jìn)行管理的確診重性精神疾病患者數(shù)÷所有登記在冊(cè)的確診重性精神疾病患者數(shù)×100％。（2013年要求達(dá)70%）穩(wěn)定率=最近一次隨訪時(shí)分類為病情穩(wěn)定的患者數(shù)÷所有登記在冊(cè)的確診重性精神疾病患者數(shù)×100％。（2013年要求達(dá)65%）四、考核指標(biāo)管理率＝所有登記在冊(cè)的確診重性精神疾病患者數(shù)÷重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表姓名：編號(hào)□□□－□□□□□監(jiān)護(hù)人姓名與患者關(guān)系監(jiān)護(hù)人住址監(jiān)護(hù)人電話重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表姓名：個(gè)人信息補(bǔ)充表轄區(qū)村（居）委會(huì)聯(lián)系人、電話個(gè)人信息補(bǔ)充表個(gè)人信息補(bǔ)充表知情同意

1同意參加管理0不同意參加管理簽字：＿＿＿＿＿

簽字時(shí)間

年

月

日□

個(gè)人信息補(bǔ)充表1同意參加管理0不同意參加管理個(gè)人信息補(bǔ)充表初次發(fā)病時(shí)間

年

月

日既往主要癥狀1幻覺(jué)2交流困難3猜疑4喜怒無(wú)常5行為怪異6興奮話多7傷人毀物8悲觀厭世9無(wú)故外走10自語(yǔ)自笑11孤僻懶散12其他抽搐智能低下□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/個(gè)人信息補(bǔ)充表初次發(fā)病時(shí)間年個(gè)人信息補(bǔ)充表既往主要癥狀：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時(shí)的情況，填寫患者曾出現(xiàn)過(guò)的主要癥狀。個(gè)人信息補(bǔ)充表既往主要癥狀：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之個(gè)人信息補(bǔ)充表門診1未治2間斷門診治療3連續(xù)門診治療□首次抗精神病藥治療時(shí)間

年

月

日住院曾住精神專科醫(yī)院/綜合醫(yī)院精神?？?/p>

次既往治療情況個(gè)人信息補(bǔ)充表1未治2間斷門診治療3連續(xù)門診治療個(gè)人信息補(bǔ)充表目前診斷情況診斷

確診醫(yī)院

確診日期最近一次治療效果1痊愈2好轉(zhuǎn)3無(wú)變化4加重□

患病對(duì)家庭社會(huì)的影響1輕度滋事

次2肇事

次3肇禍

次4自傷

次5自殺未遂

次6無(wú)關(guān)鎖情況1無(wú)關(guān)鎖2關(guān)鎖3關(guān)鎖已解除□經(jīng)濟(jì)狀況1貧困，在當(dāng)?shù)刎毨Ь€標(biāo)準(zhǔn)以下2非貧困3不詳□

個(gè)人信息補(bǔ)充表目前診斷情況診斷確診醫(yī)院個(gè)人信息補(bǔ)充表輕度滋事：是指公安機(jī)關(guān)出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒(méi)有造成生命財(cái)產(chǎn)損害的，屬于此類。肇事：是指患者的行為觸犯了我國(guó)《治安管理處罰法》但未觸犯《刑法》，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導(dǎo)致被害人輕、重傷的。肇禍：是指患者的行為觸犯了《刑法》，屬于犯罪行為的。個(gè)人信息補(bǔ)充表輕度滋事：是指公安機(jī)關(guān)出警但僅作一般教育等處理個(gè)人信息補(bǔ)充表?？漆t(yī)生的意見(jiàn)(如果有請(qǐng)記錄

穩(wěn)定者：堅(jiān)持服藥維持治療，加強(qiáng)社會(huì)功能康復(fù)訓(xùn)練；基本穩(wěn)定者：堅(jiān)持服藥維持治療，加強(qiáng)社會(huì)能康復(fù)訓(xùn)練；不穩(wěn)定者：建議轉(zhuǎn)診。填表日期

年月日醫(yī)生簽字

個(gè)人信息補(bǔ)充表專科醫(yī)生的意見(jiàn)(如果有請(qǐng)記錄穩(wěn)定者：堅(jiān)持服藥重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：編號(hào)□□□－□□□□□隨訪日期

年

月

日危險(xiǎn)性0（0級(jí)）1（1級(jí)）2(2級(jí))3(3級(jí))4(4級(jí))5（5級(jí)）□目前癥狀1幻覺(jué)

2交流困難3猜疑

4喜怒無(wú)常

5行為怪異

6興奮話多

7傷人毀物8悲觀厭世

9無(wú)故外走10自語(yǔ)自笑11孤僻懶散12其他無(wú)抽搐（EP）智能低下（MR）

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□睡眠情況1良好2一般3較差□重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：

飲食情況1良好2一般3較差□ 飲食情況1良好2一般3較差自知力：是患者對(duì)其自身精神狀態(tài)的認(rèn)識(shí)能力。

自知力完全：患者精神癥狀消失，真正認(rèn)識(shí)到自己有病，能透徹認(rèn)識(shí)到哪些是病態(tài)表現(xiàn)，并認(rèn)為需要治療。自知力不全：患者承認(rèn)有病，但缺乏正確認(rèn)識(shí)和分析自己病態(tài)表現(xiàn)的能力。自知力缺失：患者否認(rèn)自己有病。自知力：是患者對(duì)其自身精神狀態(tài)的認(rèn)識(shí)能力。自知力完全：患者社會(huì)功能情況

個(gè)人生活料理

1良好2一般3較差

□家務(wù)勞動(dòng)

1良好2一般3較差□生產(chǎn)勞動(dòng)及工作

1良好2一般3較差□學(xué)習(xí)能力

1良好2一般3較差

□社會(huì)人際交往

1良好2一般3較差□個(gè)人生活料理1良好2一般3較差患病對(duì)家庭社會(huì)的影響

1輕度滋事

次2肇事

次

3肇禍

次4自傷

次

5自殺未遂

次6無(wú)關(guān)鎖情況

1無(wú)關(guān)鎖2關(guān)鎖3關(guān)鎖已解除□住院情況

0從未住院1目前正在住院2既往住院，現(xiàn)未住院末次出院時(shí)間

年

月

日□1輕度滋事次2肇事實(shí)驗(yàn)室檢查1無(wú)2有□服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥□藥物不良反應(yīng)1無(wú)2有

□治療效果

1痊愈2好轉(zhuǎn)3無(wú)變化4加重□1規(guī)律2間斷3不服藥治療效果痊愈：精神癥狀完全或基本消失，自知力恢復(fù)。好轉(zhuǎn)：精神癥狀部分消失，自知力部分恢復(fù)。

“治療效果”的評(píng)定與《個(gè)人補(bǔ)充信息表》中的“最近一次治療效果”的評(píng)定是一樣的。治療效果痊愈：精神癥狀完全或基本消失，自知力恢復(fù)。是否轉(zhuǎn)診1否2是（建議）轉(zhuǎn)診原因：＿病情加重或復(fù)發(fā)

，或何種軀體疾病或藥物不良反應(yīng)。

轉(zhuǎn)診至機(jī)構(gòu)及科室：

□《片區(qū)醫(yī)生重精培訓(xùn)》課件用藥情況藥物1：凡未服藥者填“建議服藥”用法：每日(月)

次每次劑量

mg藥物2：用法：每日(月)次每次劑量

mg藥物3：用法：每日(月)次每次劑量

mg用藥情況藥物1：凡未服藥者填“建議服藥”用法：每日(月)康復(fù)措施1生活勞動(dòng)能力2職業(yè)訓(xùn)練3學(xué)習(xí)能力4社會(huì)交往5其他

□/□/□/□本次隨訪分類1不穩(wěn)定2基本穩(wěn)定3穩(wěn)定0未訪到□

下次隨訪日期

年

月

日隨訪醫(yī)生簽名鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)生簽名1生活勞動(dòng)能力2職業(yè)訓(xùn)練3學(xué)習(xí)能力4社會(huì)交往5其他注：醫(yī)生在指導(dǎo)時(shí)要特別注意填表的一致性和邏輯性！穩(wěn)定—危險(xiǎn)性0級(jí)—無(wú)目前癥狀或僅有交流困難、孤僻懶散—自知力完全或不全—社會(huì)功能一般或良好—無(wú)滋事、肇禍—無(wú)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)—痊愈或好轉(zhuǎn)。基本穩(wěn)定—危險(xiǎn)性1-2級(jí)—或無(wú)目前癥狀或可有交流困難、無(wú)故外走、自語(yǔ)自笑、孤僻懶散、智能低下等—自知力完全不全—社會(huì)功能一般—無(wú)滋事、肇禍—無(wú)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)—病情好轉(zhuǎn)。不穩(wěn)定—危險(xiǎn)性3-5級(jí)—或目前有明顯的陽(yáng)性精神癥狀如幻覺(jué)、喜怒無(wú)常、行為怪異、興奮話多、傷人毀物、悲觀厭世、無(wú)故外走、抽搐等—自知力缺失—社會(huì)功能較差或有滋事、肇禍—或有嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)、嚴(yán)重軀體疾病—病情加重。注：醫(yī)生在指導(dǎo)時(shí)要特別注意填表的一致性和邏輯性！穩(wěn)定—危險(xiǎn)性重性精神疾病管理資料編號(hào)

項(xiàng)目1重性精神疾病管理服務(wù)工作制度或工作流程2管理人員接受培訓(xùn)的文件、培訓(xùn)資料、人員簽到表3重性精神疾病管理聯(lián)席工作記錄4開展精神衛(wèi)生健康教育活動(dòng)（至少2次/年）工作資料：

包括健康教育活動(dòng)記錄表，總結(jié)，宣傳資料，圖片、展板，現(xiàn)場(chǎng)照片等5本轄區(qū)重性精神疾病患者花名冊(cè)：包含患者姓名，性別，年齡，家庭地址，監(jiān)護(hù)人姓名，聯(lián)系電話，疾病診斷，是否納入管理等。6重性精神疾病線索調(diào)查登記表7精神病患者康復(fù)指導(dǎo)與家屬教育工作記錄表8精神疾病患者雙向轉(zhuǎn)診制度、流程及雙向轉(zhuǎn)診記錄表9其他資料重性精神疾病管理資料編號(hào)

敬請(qǐng)大家批評(píng)指正

敬請(qǐng)大家批評(píng)指正

重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范

東坡區(qū)精神病醫(yī)院倪焰沒(méi)有精神衛(wèi)生就沒(méi)有和藹社會(huì)

重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范

東坡區(qū)精神病醫(yī)院倪焰沒(méi)有一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)診斷明確在家居住的重性精神疾病患者(住在醫(yī)院的不算）重性精神疾病主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙。一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)診斷明確二、服務(wù)內(nèi)容（一）患者信息管理信息來(lái)源：1、家屬提供2、專業(yè)精神衛(wèi)生醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息管理：1、建立一般居民健康檔案2、填寫重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表二、服務(wù)內(nèi)容（一）患者信息管理附：為了完成中央補(bǔ)助地方重性精神疾病管理治療項(xiàng)目資料，還有需填寫一份《重性精神疾病患者個(gè)人信息和隨訪信息補(bǔ)充表》和《重性精神疾病管理聯(lián)席工作記錄表》。附：為了完成中央補(bǔ)助地方重性精神疾病管理治療項(xiàng)目資料，還有需重性精神疾病患者個(gè)人信息和隨訪信息補(bǔ)充表姓名：編號(hào)：□□□-□□□□職業(yè)1.在崗工人

2.在崗管理者

3.農(nóng)民

4.下崗或無(wú)業(yè)

5.在校學(xué)生

6.退休7.專業(yè)技術(shù)人員

8.其他

9.不詳□文化程度1.文盲

2.半文盲

3.小學(xué)4.初中

5.高中或初中

6.大專7.大學(xué)

8.大學(xué)以上

9.不詳□兩系三代重性精神疾病家族史0否

1有

9不詳□是否納入管理（指686或基本公共衛(wèi)生服務(wù)等的隨訪）0否

1是□納入管理時(shí)間（指第一次隨訪的時(shí)間）

年

月

日注：兩系三代指直系和旁系親屬（外）祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、（外）孫子女、叔姑舅姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹。重性精神疾病患者個(gè)人信息和隨訪信息補(bǔ)充表姓名：重性精神疾病管理聯(lián)席工作記錄表時(shí)間聯(lián)系單位聯(lián)系方式聯(lián)系人工作內(nèi)容

注：記錄與鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、派出所、居（村）委會(huì)、精神病醫(yī)院、殘聯(lián)、民政等部門協(xié)商、溝通、互通患者信息等工作內(nèi)容。重性精神疾病管理聯(lián)席工作記錄表時(shí)間聯(lián)系單位聯(lián)系方式聯(lián)系人工作（二）隨訪評(píng)估每年至少隨訪4次隨訪要求：1、危險(xiǎn)性評(píng)估2、檢查患者的精神狀況3、詢問(wèn)患者的軀體疾病4、社會(huì)功能情況5、服藥情況6、各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果7、進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育8、生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)9、對(duì)家屬提供心理支持和幫助（二）隨訪評(píng)估每年至少隨訪4次7、進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育危險(xiǎn)性評(píng)估共分為6級(jí):0級(jí)：無(wú)符合以下1-5級(jí)中的任何行為；1級(jí)：口頭威脅，喊叫，但沒(méi)有打砸行為；2級(jí)：打砸行為，局限在家里，針對(duì)財(cái)物。能被勸說(shuō)制止；3級(jí)：明顯打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物；不能接受勸說(shuō)而停止；4級(jí)：持續(xù)的打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)人或財(cái)物，不能接受勸說(shuō)而停止。5級(jí)：持管制性危險(xiǎn)武器的針對(duì)人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無(wú)論在家里還是公共場(chǎng)合）。危險(xiǎn)性評(píng)估共分為6級(jí):（三）分類干預(yù)病情穩(wěn)定病情基本穩(wěn)定病情不穩(wěn)定（三）分類干預(yù)病情穩(wěn)定1.病情穩(wěn)定患者危險(xiǎn)性為0級(jí)精神癥狀基本消失（或僅有交流困難、孤僻懶散）自知力基本恢復(fù)（自知力完全或不全）社會(huì)功能處于一般或良好無(wú)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)軀體疾病穩(wěn)定管理措施：繼續(xù)維持治療，3個(gè)月隨訪一次。1.病情穩(wěn)定患者危險(xiǎn)性為0級(jí)2.病情基本穩(wěn)定患者危險(xiǎn)性為1～2級(jí)或精神癥狀、自知力、社會(huì)功能狀況至少有一方面較差。

可有2交流困難9無(wú)故外走10自語(yǔ)自笑11孤僻懶散等精神癥狀。自知力不全。

對(duì)于這類病人首先應(yīng)判斷是病情波動(dòng)或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應(yīng)或軀體癥狀惡化。2.病情基本穩(wěn)定患者危險(xiǎn)性為1～2級(jí)管理措施查找原因；調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量（在是否轉(zhuǎn)診欄注明：建議聯(lián)系?？漆t(yī)生指導(dǎo)）或與主管醫(yī)生聯(lián)系，在指導(dǎo)下治療；處理后觀察2周。有效→維持目前治療方案→3個(gè)月時(shí)隨訪無(wú)效→建議轉(zhuǎn)診（建議住院）→2周內(nèi)隨訪，并填寫《隨訪記錄表》；管理措施查找原因；3.病情不穩(wěn)定患者危險(xiǎn)性為3～5級(jí)（有傷人或在外毀物）。

或存在以下二種情況之一者：精神病癥狀明顯（有突出的陽(yáng)性精神癥狀），自知力缺乏；有急性藥物不良反應(yīng)或嚴(yán)重軀體疾??；3.病情不穩(wěn)定患者危險(xiǎn)性為3～5級(jí)（有傷人或在外毀物）。管理措施對(duì)癥處理后立即轉(zhuǎn)診（建議住院治療），并填寫《雙向轉(zhuǎn)診記錄表》；《或報(bào)告當(dāng)?shù)毓膊块T，協(xié)助轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)診后2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況，并填寫《隨訪記錄表》；未住院的也要2周內(nèi)隨訪病情情況，隨訪后填寫《隨訪記錄表》。管理措施對(duì)癥處理后立即轉(zhuǎn)診（建議住院治療），并填寫《雙向轉(zhuǎn)診是否轉(zhuǎn)診1否2是轉(zhuǎn)診原因：病情加重或復(fù)發(fā)

，或何種軀體疾病或藥物不良反應(yīng)。

轉(zhuǎn)診至機(jī)構(gòu)及科室：

□《片區(qū)醫(yī)生重精培訓(xùn)》課件

醫(yī)院精神病人雙向轉(zhuǎn)診記錄表轉(zhuǎn)診日期姓名性別年齡家庭地址監(jiān)護(hù)人聯(lián)系電話上轉(zhuǎn)下轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否納入管理是否

醫(yī)院精神病人雙向轉(zhuǎn)診記錄表轉(zhuǎn)診日期姓名性別年（四）健康體檢每年進(jìn)行1次健康檢查體檢內(nèi)容:一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)、肝功、血糖、心電圖。（將輔助檢查報(bào)告單粘貼在體檢表上面）（四）健康體檢每年進(jìn)行1次健康檢查三、服務(wù)要求（一）配備接受過(guò)重性精神疾病管理相關(guān)培訓(xùn)的專（兼）職人員，開展相關(guān)健康管理工作。（二）與相關(guān)部門加強(qiáng)聯(lián)系，及時(shí)為轄區(qū)內(nèi)新發(fā)現(xiàn)的重性精神疾病患者建立健康檔案并按時(shí)更新。（三）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（四）加強(qiáng)宣傳，鼓勵(lì)和幫助病人進(jìn)行生活功能康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者參與社會(huì)活動(dòng)，接受職業(yè)訓(xùn)練。三、服務(wù)要求（一）配備接受過(guò)重性精神疾病管理相關(guān)培訓(xùn)的專（兼康復(fù)指導(dǎo)及心理支持和幫助

1.生活勞動(dòng)能力

；2.職業(yè)訓(xùn)練

；3.學(xué)習(xí)能力；4.社會(huì)交往；5.其他:心理支持和幫助。康復(fù)指導(dǎo)及心理支持和幫助1.生活勞動(dòng)能力；康復(fù)指導(dǎo)、健康教育的內(nèi)容1、吩咐家屬聽(tīng)從?？漆t(yī)生的指導(dǎo)，妥善看管和照顧患者，督促病人按時(shí)按量服藥，防止病人自行減藥或加藥，若發(fā)現(xiàn)病情復(fù)發(fā)癥狀時(shí)要及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，以便進(jìn)行更好地改善治療方案。2、要合理安排病人的日常生活，使病人養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，督促病人搞好衛(wèi)生，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛練?？祻?fù)指導(dǎo)、健康教育的內(nèi)容1、吩咐家屬聽(tīng)從專科醫(yī)生的指導(dǎo)，妥善康復(fù)指導(dǎo)、健康教育的內(nèi)容3、要注意提高病人生活自理及社會(huì)適應(yīng)能力，根據(jù)病人病情，安排病人做適當(dāng)?shù)募覄?wù)勞動(dòng)，創(chuàng)造條件增加病人接觸社會(huì)的機(jī)會(huì)，讓病人適度的參與娛樂(lè)活動(dòng)。4、鼓勵(lì)病人盡量像正常人一樣生活，加強(qiáng)對(duì)他們生活技能的訓(xùn)練。不論在生活和工作中取得了多么微小的進(jìn)步，都應(yīng)加以鼓勵(lì)，借此重建病人的自尊和自信心，盡量避免抱怨和責(zé)備?？祻?fù)指導(dǎo)、健康教育的內(nèi)容3、要注意提高病人生活自理及社會(huì)適應(yīng)康復(fù)指導(dǎo)、健康教育的內(nèi)容5、督促和監(jiān)督病人不要喝酒，少喝咖啡，少抽煙，以防止病情復(fù)發(fā)的情況出現(xiàn)。6、指導(dǎo)和幫助患者家屬辦理病人的社會(huì)福利救助，如殘疾癥、低保、醫(yī)療救助手續(xù)等?？祻?fù)指導(dǎo)、健康教育的內(nèi)容5、督促和監(jiān)督病人不要喝酒，少喝咖啡精神病患者康復(fù)指導(dǎo)與家屬教育工作記錄表時(shí)間患者姓名家庭地址監(jiān)護(hù)人聯(lián)系電話隨訪人

指導(dǎo)內(nèi)容包括：1.用藥。2.休閑娛樂(lè)。3.個(gè)人儀表和衛(wèi)生。4.錢財(cái)管理。5.良好的會(huì)談。6.使用交通工具。7.待客與約會(huì)。8.精神疾病知識(shí)。9.保持生活環(huán)境整潔。10.外出購(gòu)物與遵守社會(huì)規(guī)范等。精神病患者康復(fù)指導(dǎo)與家屬教育工作記錄表時(shí)間患者姓名家庭地址監(jiān)健康教育宣傳欄健康教育宣傳欄四、考核指標(biāo)管理率＝所有登記在冊(cè)的確診重性精神疾病患者數(shù)÷（轄區(qū)內(nèi)15歲及以上人口總數(shù)×患病率）×100％。（2013年要求達(dá)85%）規(guī)范管理率=每年按照規(guī)范要求進(jìn)行管理的確診重性精神疾病患者數(shù)÷所有登記在冊(cè)的確診重性精神疾病患者數(shù)×100％。（2013年要求達(dá)70%）穩(wěn)定率=最近一次隨訪時(shí)分類為病情穩(wěn)定的患者數(shù)÷所有登記在冊(cè)的確診重性精神疾病患者數(shù)×100％。（2013年要求達(dá)65%）四、考核指標(biāo)管理率＝所有登記在冊(cè)的確診重性精神疾病患者數(shù)÷重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表姓名：編號(hào)□□□－□□□□□監(jiān)護(hù)人姓名與患者關(guān)系監(jiān)護(hù)人住址監(jiān)護(hù)人電話重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表姓名：個(gè)人信息補(bǔ)充表轄區(qū)村（居）委會(huì)聯(lián)系人、電話個(gè)人信息補(bǔ)充表個(gè)人信息補(bǔ)充表知情同意

1同意參加管理0不同意參加管理簽字：＿＿＿＿＿

簽字時(shí)間

年

月

日□

個(gè)人信息補(bǔ)充表1同意參加管理0不同意參加管理個(gè)人信息補(bǔ)充表初次發(fā)病時(shí)間

年

月

日既往主要癥狀1幻覺(jué)2交流困難3猜疑4喜怒無(wú)常5行為怪異6興奮話多7傷人毀物8悲觀厭世9無(wú)故外走10自語(yǔ)自笑11孤僻懶散12其他抽搐智能低下□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/個(gè)人信息補(bǔ)充表初次發(fā)病時(shí)間年個(gè)人信息補(bǔ)充表既往主要癥狀：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時(shí)的情況，填寫患者曾出現(xiàn)過(guò)的主要癥狀。個(gè)人信息補(bǔ)充表既往主要癥狀：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之個(gè)人信息補(bǔ)充表門診1未治2間斷門診治療3連續(xù)門診治療□首次抗精神病藥治療時(shí)間

年

月

日住院曾住精神?？漆t(yī)院/綜合醫(yī)院精神?？?/p>

次既往治療情況個(gè)人信息補(bǔ)充表1未治2間斷門診治療3連續(xù)門診治療個(gè)人信息補(bǔ)充表目前診斷情況診斷

確診醫(yī)院

確診日期最近一次治療效果1痊愈2好轉(zhuǎn)3無(wú)變化4加重□

患病對(duì)家庭社會(huì)的影響1輕度滋事

次2肇事

次3肇禍

次4自傷

次5自殺未遂

次6無(wú)關(guān)鎖情況1無(wú)關(guān)鎖2關(guān)鎖3關(guān)鎖已解除□經(jīng)濟(jì)狀況1貧困，在當(dāng)?shù)刎毨Ь€標(biāo)準(zhǔn)以下2非貧困3不詳□

個(gè)人信息補(bǔ)充表目前診斷情況診斷確診醫(yī)院個(gè)人信息補(bǔ)充表輕度滋事：是指公安機(jī)關(guān)出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒(méi)有造成生命財(cái)產(chǎn)損害的，屬于此類。肇事：是指患者的行為觸犯了我國(guó)《治安管理處罰法》但未觸犯《刑法》，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導(dǎo)致被害人輕、重傷的。肇禍：是指患者的行為觸犯了《刑法》，屬于犯罪行為的。個(gè)人信息補(bǔ)充表輕度滋事：是指公安機(jī)關(guān)出警但僅作一般教育等處理個(gè)人信息補(bǔ)充表專科醫(yī)生的意見(jiàn)(如果有請(qǐng)記錄

穩(wěn)定者：堅(jiān)持服藥維持治療，加強(qiáng)社會(huì)功能康復(fù)訓(xùn)練；基本穩(wěn)定者：堅(jiān)持服藥維持治療，加強(qiáng)社會(huì)能康復(fù)訓(xùn)練；不穩(wěn)定者：建議轉(zhuǎn)診。填表日期

年月日醫(yī)生簽字

個(gè)人信息補(bǔ)充表?？漆t(yī)生的意見(jiàn)(如果有請(qǐng)記錄穩(wěn)定者：堅(jiān)持服藥重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：編號(hào)□□□－□□□□□隨訪日期

年

月

日危險(xiǎn)性0（0級(jí)）1（1級(jí)）2(2級(jí))3(3級(jí))4(4級(jí))5（5級(jí)）□目前癥狀1幻覺(jué)

2交流困難3猜疑

4喜怒無(wú)常

5行為怪異

6興奮話多

7傷人毀物8悲觀厭世

9無(wú)故外走10自語(yǔ)自笑11孤僻懶散12其他無(wú)抽搐（EP）智能低下（MR）

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□睡眠情況1良好2一般3較差□重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：

飲食情況1良好2一般3較差□ 飲食情況1良好2一般3較差自知力：是患者對(duì)其自身精神狀態(tài)的認(rèn)識(shí)能力。

自知力完全：患者精神癥狀消失，真正認(rèn)識(shí)到自己有病，能透徹認(rèn)識(shí)到哪些是病態(tài)表現(xiàn)，并認(rèn)為需要治療。自知力不全：患者承認(rèn)有病，但缺乏正確認(rèn)識(shí)和分析自己病態(tài)表現(xiàn)的能力。自知力缺失：患者否認(rèn)自己有病。自知力：是患者對(duì)其自身精神狀態(tài)的認(rèn)識(shí)能力。自知力完全：患者社會(huì)功能情況

個(gè)人生活料理

1良好2一般3較差

□家務(wù)勞動(dòng)

1良好2一般3較差□生產(chǎn)勞動(dòng)及工作

1良好2一般3較差□學(xué)習(xí)能力

1良好2一般3較差

□社會(huì)人際交往

1良好2一般3較差□個(gè)人生活料理1良好2一般3較差患病對(duì)家庭社會(huì)的影響

1輕度滋事

次2肇事

次

3肇禍

次4自傷

次

5自殺未遂

次6無(wú)關(guān)鎖情況

1無(wú)關(guān)鎖2關(guān)鎖3關(guān)鎖已解除□住院情況

0從未住院1目前正在住院2既往住院，現(xiàn)未住院末次出院時(shí)間

年

月

日