醫(yī)院感染防控工作各種流程

醫(yī)院感染防控工作各種流程醫(yī)院感染防控工作各種流程醫(yī)院感染防控工作各種流程醫(yī)院感染防控工作各種流程編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話：傳真:郵編:醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制流程醫(yī)院感染管理委員會(huì)院感科院感科研工作院感知識(shí)培訓(xùn)院感科院感科研工作院感知識(shí)培訓(xùn)醫(yī)療廢物管理醫(yī)療器械不良事件管理一次性無(wú)菌醫(yī)療用品管理消毒藥械管理耐藥菌感控管理重點(diǎn)部門(mén)感控管理建筑布局流程參與抗菌藥物管理消毒隔離無(wú)菌手術(shù)切口醫(yī)院感染漏報(bào)率醫(yī)院感染發(fā)生率職業(yè)防護(hù)突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)耐藥菌監(jiān)測(cè)抗生素使用監(jiān)測(cè)感染病例監(jiān)測(cè)消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)協(xié)助感染流行病學(xué)調(diào)查制定制度、操作流程分管副院長(zhǎng)執(zhí)行措施結(jié)構(gòu)反饋持續(xù)改進(jìn)工作計(jì)劃質(zhì)量監(jiān)督考核評(píng)估依據(jù)醫(yī)院感染管理相關(guān)政策、制度、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)院感科院感科研工作院感知識(shí)培訓(xùn)醫(yī)療廢物管理醫(yī)療器械不良事件管理一次性無(wú)菌醫(yī)療用品管理消毒藥械管理耐藥菌感控管理重點(diǎn)部門(mén)感控管理建筑布局流程參與抗菌藥物管理消毒隔離無(wú)菌手術(shù)切口醫(yī)院感染漏報(bào)率醫(yī)院感染發(fā)生率職業(yè)防護(hù)突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)耐藥菌監(jiān)測(cè)抗生素使用監(jiān)測(cè)感染病例監(jiān)測(cè)消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)協(xié)助感染流行病學(xué)調(diào)查制定制度、操作流程分管副院長(zhǎng)執(zhí)行措施結(jié)構(gòu)反饋持續(xù)改進(jìn)工作計(jì)劃質(zhì)量監(jiān)督考核評(píng)估依據(jù)醫(yī)院感染管理相關(guān)政策、制度、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)流程新來(lái)院職工新來(lái)院職工進(jìn)修生在職職工崗前培訓(xùn)接受醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)制定每年的培訓(xùn)內(nèi)容考試成績(jī)備案全員性醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，（大課）2次/年院感科對(duì)重點(diǎn)人群、重點(diǎn)科室不定期輪訓(xùn)每季度院感簡(jiǎn)報(bào)一期定期檢查考核院感專職人員參加短期培訓(xùn)班，接受衛(wèi)生部醫(yī)院感染培訓(xùn)基地和省市醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心的醫(yī)院感染知識(shí)更新的培訓(xùn)考試取證持證上崗醫(yī)院感染散發(fā)病例監(jiān)測(cè)流程 臨床醫(yī)生信息系統(tǒng)預(yù)警醫(yī)院感染病例 臨床醫(yī)生信息系統(tǒng)預(yù)警醫(yī)院感染病例院感管理專職人員院感管理專職人員回顧性監(jiān)測(cè)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)前瞻性監(jiān)測(cè)回顧性監(jiān)測(cè)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)前瞻性監(jiān)測(cè)根據(jù)工作需要對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部位、易感因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)定期對(duì)全院的出院病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)專職人員常規(guī)巡視各病區(qū)，監(jiān)測(cè)住院病例的情況根據(jù)工作需要對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部位、易感因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)定期對(duì)全院的出院病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)專職人員常規(guī)巡視各病區(qū)，監(jiān)測(cè)住院病例的情況醫(yī)院感染診斷醫(yī)院感染診斷否疑似否疑似是找主管醫(yī)生循證，確診。 是找主管醫(yī)生循證，確診。進(jìn)入漏報(bào)病例監(jiān)測(cè)流程出院病進(jìn)入漏報(bào)病例監(jiān)測(cè)流程出院病例填寫(xiě)醫(yī)院感染病例登記表住院病例填寫(xiě)醫(yī)院感染病例登記表住院病例定期匯總，資料上報(bào)定期匯總，資料上報(bào)醫(yī)院感染暴發(fā)病例監(jiān)測(cè)流程臨床科室科室短時(shí)間內(nèi)3例以上同種同源醫(yī)院感染病例信息系統(tǒng)預(yù)警 → ←臨床科室科室短時(shí)間內(nèi)3例以上同種同源醫(yī)院感染病例信息系統(tǒng)預(yù)警上報(bào)醫(yī)院感染管理科上報(bào)醫(yī)院感染管理科院感專職人員進(jìn)入臨床，進(jìn)行循證院感專職人員進(jìn)入臨床，進(jìn)行循證確定醫(yī)院感染疑似確定醫(yī)院感染疑似否否聯(lián)系醫(yī)務(wù)部進(jìn)行專家會(huì)診，完善檢查，確定診斷聯(lián)系醫(yī)務(wù)部進(jìn)行專家會(huì)診，完善檢查，確定診斷初步分析判斷初步分析判斷進(jìn)入散發(fā)病例監(jiān)測(cè)程序進(jìn)入散發(fā)病例監(jiān)測(cè)程序重大暴發(fā)流行事件排除暴發(fā)流行重大暴發(fā)流行事件排除暴發(fā)流行一般性暴發(fā)流行一般性暴發(fā)流行進(jìn)入突發(fā)感染事件監(jiān)測(cè)流程進(jìn)入突發(fā)感染事件監(jiān)測(cè)流程對(duì)暴發(fā)的原因提出假設(shè)對(duì)暴發(fā)的原因提出假設(shè)醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)人員針對(duì)可疑的暴發(fā)原因，提出初步整改意見(jiàn)，嚴(yán)密監(jiān)控醫(yī)院感染有無(wú)續(xù)發(fā)病例醫(yī)院感染實(shí)驗(yàn)室人員根據(jù)假設(shè)，對(duì)可疑物品進(jìn)行采樣醫(yī)院感染督察人員對(duì)醫(yī)院感染管理情況進(jìn)行檢查醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)人員針對(duì)可疑的暴發(fā)原因，提出初步整改意見(jiàn)，嚴(yán)密監(jiān)控醫(yī)院感染有無(wú)續(xù)發(fā)病例醫(yī)院感染實(shí)驗(yàn)室人員根據(jù)假設(shè)，對(duì)可疑物品進(jìn)行采樣醫(yī)院感染督察人員對(duì)醫(yī)院感染管理情況進(jìn)行檢查對(duì)提出的醫(yī)院感染暴發(fā)原因的假設(shè)進(jìn)行驗(yàn)證，探討暴發(fā)原因，評(píng)價(jià)初步的整改措施是否有效對(duì)提出的醫(yī)院感染暴發(fā)原因的假設(shè)進(jìn)行驗(yàn)證，探討暴發(fā)原因，評(píng)價(jià)初步的整改措施是否有效確定爆發(fā)原因，提出整改措施確定爆發(fā)原因，提出整改措施評(píng)價(jià)整改措施是否有效，同時(shí)按時(shí)上報(bào)主管院長(zhǎng)、質(zhì)控中心和衛(wèi)生行政部門(mén)，匯總相關(guān)報(bào)表評(píng)價(jià)整改措施是否有效，同時(shí)按時(shí)上報(bào)主管院長(zhǎng)、質(zhì)控中心和衛(wèi)生行政部門(mén)，匯總相關(guān)報(bào)表醫(yī)院感染漏報(bào)病例監(jiān)測(cè)流程醫(yī)院感染醫(yī)院感染管理專職人員院感信息系統(tǒng)監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)的未上報(bào)的醫(yī)院感染病例日常病例監(jiān)測(cè)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)超過(guò)規(guī)定時(shí)間未上報(bào)的醫(yī)院感染病例院感信息系統(tǒng)監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)的未上報(bào)的醫(yī)院感染病例日常病例監(jiān)測(cè)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)超過(guò)規(guī)定時(shí)間未上報(bào)的醫(yī)院感染病例確定漏報(bào)確定漏報(bào)通知所在病區(qū)的醫(yī)院感染監(jiān)控員通知所在病區(qū)的醫(yī)院感染監(jiān)控員查找漏報(bào)原因，完善醫(yī)院感染管理控制措施查找漏報(bào)原因，完善醫(yī)院感染管理控制措施告知主管醫(yī)生，完善相關(guān)報(bào)表告知主管醫(yī)生，完善相關(guān)報(bào)表醫(yī)醫(yī)院感染科提出整改意見(jiàn)醫(yī)院感染管理科對(duì)整改意見(jiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)醫(yī)院感染管理科對(duì)整改意見(jiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)抗菌藥物使用標(biāo)本送檢監(jiān)測(cè)流程醫(yī)院感染管理專職人員醫(yī)院感染管理專職人員現(xiàn)患率調(diào)查回顧性監(jiān)測(cè)前瞻性監(jiān)測(cè)現(xiàn)患率調(diào)查回顧性監(jiān)測(cè)前瞻性監(jiān)測(cè)專職人員分區(qū)管理，監(jiān)測(cè)住院病例抗菌藥物使用送檢情況。定期進(jìn)入病案室，對(duì)全院的出院病例的抗菌藥物使用送檢情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。每年進(jìn)行一次醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，監(jiān)測(cè)住院病例抗菌藥物使用送檢情況。專職人員分區(qū)管理，監(jiān)測(cè)住院病例抗菌藥物使用送檢情況。定期進(jìn)入病案室，對(duì)全院的出院病例的抗菌藥物使用送檢情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。每年進(jìn)行一次醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，監(jiān)測(cè)住院病例抗菌藥物使用送檢情況。統(tǒng)計(jì)臨床各科室治療用藥微生物標(biāo)本送檢率，對(duì)照衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)臨床各科室治療用藥微生物標(biāo)本送檢率，對(duì)照衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)≥30%合格合格合格不合格記錄不合格項(xiàng)記錄不合格項(xiàng)查找不合格的原因和環(huán)節(jié)查找不合格的原因和環(huán)節(jié)定期匯總，計(jì)算抗菌藥物使用率等各項(xiàng)指標(biāo)，完善相關(guān)報(bào)表定期匯總，計(jì)算抗菌藥物使用率等各項(xiàng)指標(biāo)，完善相關(guān)報(bào)表探討措施，進(jìn)行整改探討措施，進(jìn)行整改評(píng)價(jià)整改情況評(píng)價(jià)整改情況指標(biāo)合格指標(biāo)合格指標(biāo)不合格總結(jié)、整改、追蹤總結(jié)、整改、追蹤匯總資料、上報(bào)匯總資料、上報(bào)藥劑科及院領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)流程采樣：被檢人員五指并攏采樣：被檢人員五指并攏剪去手接觸的部位，將棉拭剪去手接觸的部位，將棉拭子放入10ml稀釋液的試管內(nèi)振打數(shù)次接種平板，接種平板，37℃恒溫箱培養(yǎng)48h待看結(jié)果結(jié)果判斷：衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)結(jié)果判斷：衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)≤10cfu/cm2外科手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)≤5cfu/cm2多重耐藥菌監(jiān)測(cè)、報(bào)告、處置流程ABCDEFGHIJK多重耐藥菌病原學(xué)送檢病人(感染性疾病)多重耐藥菌病原學(xué)送檢病人(感染性疾病)檢驗(yàn)科出具檢驗(yàn)報(bào)告單并標(biāo)注非多重耐藥菌解除隔離措施細(xì)菌陰性細(xì)菌培養(yǎng)檢驗(yàn)科細(xì)菌室病人標(biāo)本復(fù)查3次陰性實(shí)施接觸隔離措施臨床科室細(xì)菌陽(yáng)性檢驗(yàn)科出具檢驗(yàn)報(bào)告單并標(biāo)注非多重耐藥菌解除隔離措施細(xì)菌陰性細(xì)菌培養(yǎng)檢驗(yàn)科細(xì)菌室病人標(biāo)本復(fù)查3次陰性實(shí)施接觸隔離措施臨床科室細(xì)菌陽(yáng)性普通病人診治感染辦指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查填寫(xiě)多重耐藥菌監(jiān)測(cè)報(bào)告、處置表普通病人診治感染辦指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查填寫(xiě)多重耐藥菌監(jiān)測(cè)報(bào)告、處置表外來(lái)器械管理流程申請(qǐng)申請(qǐng)后勤設(shè)備科核對(duì)產(chǎn)品臨床科室后勤設(shè)備科核對(duì)產(chǎn)品臨床科室 查驗(yàn)資質(zhì) 通知查驗(yàn)資質(zhì)由由后勤設(shè)備科進(jìn)行1、器械清點(diǎn)2、分類清洗3、包裝選擇4、分類滅菌5、生物學(xué)監(jiān)測(cè) 供應(yīng)商 供應(yīng)商手術(shù)室手術(shù)室一次性無(wú)菌用品管理流程臨床科室臨床科室提出申請(qǐng)?zhí)岢錾暾?qǐng)審核審核院感科審核院感科審核后勤部、采購(gòu)辦清點(diǎn)驗(yàn)收清點(diǎn)驗(yàn)收送往送往一次性用品倉(cāng)庫(kù)臨床科室一次性用品倉(cāng)庫(kù)臨床科室注、1、使用科室將醫(yī)療用品申請(qǐng)表（需科室負(fù)責(zé)人簽字）2、首營(yíng)企業(yè)或首營(yíng)品種經(jīng)感染管理科審核3、倉(cāng)庫(kù)進(jìn)行清點(diǎn)、驗(yàn)收（包括：產(chǎn)品名稱、規(guī)格、生產(chǎn)廠商、供貨單位、生產(chǎn)批號(hào)、滅菌批號(hào)、注冊(cè)證號(hào)、有效期、數(shù)量、接收人）門(mén)（急）診預(yù)檢分診服務(wù)流程就診病人及其陪護(hù)人員就診病人及其陪護(hù)人員預(yù)檢分診預(yù)檢分診非病人非病人可疑突發(fā)傳染病病人可疑突發(fā)傳染病病人采取相應(yīng)防護(hù)措施采取相應(yīng)防護(hù)措施不排除突發(fā)傳染性疾病普通門(mén)（急）診就診不排除突發(fā)傳染性疾病普通門(mén)（急）診就診感染疾病科門(mén)診感染疾病科門(mén)診做各種相應(yīng)檢查（化驗(yàn)檢查、拍胸片）做各種相應(yīng)檢查（化驗(yàn)檢查、拍胸片）不能排除突發(fā)傳染性疾病排除突發(fā)傳染性疾病不能排除突發(fā)傳染性疾病排除突發(fā)傳染性疾病就地單間隔離就地單間隔離請(qǐng)?jiān)簝?nèi)專家組會(huì)診（主治醫(yī)簽字）請(qǐng)?jiān)簝?nèi)專家組會(huì)診（主治醫(yī)簽字）疑似突發(fā)傳染疑似突發(fā)傳染病或臨床診斷突發(fā)傳染病病人請(qǐng)縣級(jí)請(qǐng)縣級(jí)專家組會(huì)診臨床診斷突發(fā)傳染病病人或確定診斷突發(fā)傳染病病人臨床診斷突發(fā)傳染病病人或確定診斷突發(fā)傳染病病人（疫情報(bào)告、及時(shí)處置）（疫情報(bào)告、及時(shí)處置）轉(zhuǎn)往指定定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)往指定定點(diǎn)醫(yī)院新生兒醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)流程ABC主管醫(yī)生通知院感科專職人員，填寫(xiě)培養(yǎng)申請(qǐng)單，醫(yī)生根據(jù)感染情況采集微生物標(biāo)本及時(shí)送檢，微生物實(shí)驗(yàn)室提供培養(yǎng)結(jié)果。是否存在感染征象，特別是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。若發(fā)生以上疑似情況1、所有住在新生兒室和轉(zhuǎn)出新生兒室＜48h的新生兒2、指定人員填新生兒日志主管醫(yī)生通知院感科專職人員，填寫(xiě)培養(yǎng)申請(qǐng)單，醫(yī)生根據(jù)感染情況采集微生物標(biāo)本及時(shí)送檢，微生物實(shí)驗(yàn)室提供培養(yǎng)結(jié)果。是否存在感染征象，特別是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。若發(fā)生以上疑似情況1、所有住在新生兒室和轉(zhuǎn)出新生兒室＜48h的新生兒2、指定人員填新生兒日志1、每天由院感科專職人員記錄數(shù)據(jù)并核對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理。2、定期與科室進(jìn)行交流，提出合理建議及整改措施院感科專職人員到新生兒室收集登記數(shù)據(jù)，同時(shí)觀察與感染有關(guān)的危險(xiǎn)因素，根據(jù)病程記錄、護(hù)理記錄和培養(yǎng)結(jié)果判斷是否醫(yī)院感染1、每天由院感科專職人員記錄數(shù)據(jù)并核對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理。2、定期與科室進(jìn)行交流，提出合理建議及整改措施院感科專職人員到新生兒室收集登記數(shù)據(jù)，同時(shí)觀察與感染有關(guān)的危險(xiǎn)因素，根據(jù)病程記錄、護(hù)理記錄和培養(yǎng)結(jié)果判斷是否醫(yī)院感染無(wú)菌手術(shù)切口感染監(jiān)測(cè)流程醫(yī)院感染管理專職人員醫(yī)院感染管理專職人員醫(yī)院感染信息系統(tǒng)預(yù)警科室的醫(yī)院感染監(jiān)控人員報(bào)告日常監(jiān)測(cè)不符合醫(yī)院感染質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)匯總資料，總結(jié)，計(jì)算無(wú)菌手術(shù)切口感染率針對(duì)初步判斷，采取整改措施無(wú)菌手術(shù)切口愈合良好分析原因，總結(jié)，提出整改意見(jiàn)符合醫(yī)院感染質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)查找原因發(fā)生無(wú)菌切口感染追蹤、評(píng)價(jià)、總結(jié)評(píng)價(jià)醫(yī)院感染相關(guān)的舉措合理性與科學(xué)性院感科會(huì)同科室醫(yī)生醫(yī)院感染監(jiān)控人員無(wú)菌手術(shù)切口愈合情況和感染發(fā)生的情況導(dǎo)管相關(guān)性血流感染監(jiān)測(cè)流程目標(biāo)監(jiān)測(cè)人群目標(biāo)監(jiān)測(cè)人群置有中心靜脈導(dǎo)管>48置有中心靜脈導(dǎo)管>48h的ICU患者和攜帶中心靜脈導(dǎo)管轉(zhuǎn)出ICU<48h的患者發(fā)熱>38℃，寒顫和（或）低血壓，兒童患者出現(xiàn)低體溫，呼吸暫?；蛎}搏徐緩責(zé)任護(hù)士每4責(zé)任護(hù)士每4h觀察生命體征醫(yī)生填寫(xiě)標(biāo)本培養(yǎng)申請(qǐng)單在患者寒顫或發(fā)熱時(shí)采血要求：1.要求：1.手清潔：洗手和/或使用速干手消毒液2.抽血部位皮膚消毒3.血培養(yǎng)瓶口橡膠塞消毒4.采血量：每瓶10ml標(biāo)本采樣同時(shí)采血培養(yǎng)標(biāo)本至少兩套，間隔同時(shí)采血培養(yǎng)標(biāo)本至少兩套，間隔5min要求：1.要求：1.保留導(dǎo)管：外周靜脈血1份中心靜脈血1份2.拔除導(dǎo)管：2份外周靜脈血，取導(dǎo)管尖端5cm實(shí)驗(yàn)室送檢室溫放置不超過(guò)實(shí)驗(yàn)室送檢室溫放置不超過(guò)12h實(shí)驗(yàn)室提供培養(yǎng)結(jié)果，感染監(jiān)控人員與臨床醫(yī)師根據(jù)結(jié)果進(jìn)行判斷實(shí)驗(yàn)室提供培養(yǎng)結(jié)果，感染監(jiān)控人員與臨床醫(yī)師根據(jù)結(jié)果進(jìn)行判斷完善記錄，匯總資料，反饋信息，提出整改，進(jìn)行評(píng)價(jià)完善記錄，匯總資料，反饋信息，提出整改，進(jìn)行評(píng)價(jià)外科手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)流程術(shù)后隨訪術(shù)后隨訪30天（有移植物的手術(shù)隨訪1年）目標(biāo)監(jiān)測(cè)手術(shù)后人群住院期間無(wú)感染癥狀隨訪發(fā)熱>38℃,切口局部腫脹、紅腫、發(fā)熱；有分泌物；切口疼痛或壓痛；切口敷料有膿液、膿血滲透；術(shù)后24h后仍用抗生素；醫(yī)生診斷切口感染排除切口感染完善記錄，匯總資料，反饋信息，提出整改，進(jìn)行評(píng)價(jià)懷疑感染醫(yī)院就診確診感染實(shí)驗(yàn)室提供培養(yǎng)結(jié)果，院感專職人員與臨床醫(yī)師根據(jù)結(jié)果進(jìn)行判斷醫(yī)生填寫(xiě)標(biāo)本培養(yǎng)申請(qǐng)單（切口分泌物、血）標(biāo)本采樣和培養(yǎng)特殊感染手術(shù)的應(yīng)急流程手術(shù)后終末處理手術(shù)后終末處理1.手術(shù)科室應(yīng)于術(shù)前1天或術(shù)前提前通知手術(shù)室做準(zhǔn)備2.在手術(shù)通知單電腦開(kāi)單的備注欄內(nèi)注明傳染病的名稱1.評(píng)估（1）為何種特殊感染（2）感染部位、程度（3）手術(shù)方式、預(yù)計(jì)手術(shù)歷時(shí)（4）術(shù)中所需手術(shù)用物和器械（5）所需護(hù)士人數(shù)2.用物準(zhǔn)備手術(shù)用物、手術(shù)器械、感染手術(shù)警示牌1.安排在專用手術(shù)間實(shí)施手術(shù)2.病人入室前將室內(nèi)暫時(shí)可能不用的物品全部移出該室3.病人入室前巡回和器械護(hù)士將所有手術(shù)所需用物全部放入該手術(shù)間4.巡回在手術(shù)間門(mén)外懸掛“感染手術(shù)，謝絕參觀“的警示牌5.接觸病人血液和體液時(shí)需戴雙層手套準(zhǔn)備手術(shù)室采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施1.術(shù)后器械密閉并注明統(tǒng)一給承包商洗消2.銳利器械直接投入銳器盒中3.器械車、手術(shù)推車用0.1%的含氯消毒劑擦洗，再用清水擦拭。4.污染的被服及手術(shù)布類均放入有標(biāo)記的袋中封口。在其外套黃色醫(yī)療垃圾袋，外貼標(biāo)簽，注名感染種類后暫放儲(chǔ)存間，給承包商處理。5.手術(shù)間地面和墻壁用0.1%的含氯消毒劑擦拭，再用清水擦拭。6.手術(shù)間凈化3小時(shí)注：特殊感染手術(shù)是指霍亂、破傷風(fēng)、結(jié)核、綠膿桿菌感染者的手術(shù)，艾滋病、傷寒副傷寒、痢疾、各類病毒性肝炎、耐藥性金黃色葡萄球菌感染等患者的手術(shù)。術(shù)前1天通知手術(shù)室空氣監(jiān)測(cè)流程>30>30㎡的房間5個(gè)點(diǎn)（東、南、西、北、中）；采樣高度：與地面垂直高度80~150㎝，其中東、南、西、北點(diǎn)距墻1m。記錄每個(gè)平皿上的菌落數(shù)；結(jié)果報(bào)告：按平均每平皿菌數(shù)報(bào)告：cfu/平皿.暴露時(shí)間取配備好的培養(yǎng)皿，標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)后進(jìn)入重點(diǎn)部門(mén)≤30㎡的房間在一條對(duì)角線上取3點(diǎn)，即中心一點(diǎn)，兩端各距墻1m處各取一點(diǎn)；采樣高度：與地面垂直高度80～１50cm。37℃恒溫箱培養(yǎng)48后觀察結(jié)果。9cm直徑平皿暴露規(guī)定時(shí)間后，收集培養(yǎng)皿。注：重點(diǎn)科室需做空氣培養(yǎng)，其他科室只有當(dāng)發(fā)現(xiàn)考慮有因空氣質(zhì)量問(wèn)題引起醫(yī)院感染時(shí)，才做空氣培養(yǎng)。暴露時(shí)間規(guī)定：Ⅰ類環(huán)境30分鐘Ⅱ類環(huán)境15分鐘ⅢⅣ類環(huán)境5分鐘物體表面污染監(jiān)測(cè)流程采樣時(shí)間：消毒處理后采樣時(shí)間：消毒處理后4h內(nèi)進(jìn)行采樣采樣面積：≥100cm2，取100cm2;<100cm2，取全部面積用棉拭子在規(guī)格板內(nèi)橫豎往返各涂抹5次，將拭子放入裝有10ml含有相應(yīng)中和劑的滅菌采樣液的試管中擺放規(guī)格板將滅菌規(guī)格板放在被檢物體表面涂抹采樣送檢接種培養(yǎng)震蕩20秒，取采樣液1ml接種平皿注入營(yíng)養(yǎng)瓊脂后37℃溫箱培養(yǎng)48h結(jié)果判定：Ⅰ類環(huán)境：≤5cfu/cm2Ⅱ類環(huán)境：≤5cfu/cm2Ⅲ類環(huán)境：≤10cfu/cm2Ⅳ類環(huán)境：≤10cfu/cm2結(jié)果計(jì)算：細(xì)菌菌落總數(shù)（cfu/cm2）=平皿上菌落的平均數(shù)×采樣液稀釋倍數(shù)/采樣面積（cm2）血液透析用水和透析液染菌量監(jiān)測(cè)流程用兩支無(wú)菌試管分別采取透析用水（在水路進(jìn)入血液透析機(jī)的位置收集標(biāo)本）和透析液（透析器出口處或透析液進(jìn)入透析器的位置收集標(biāo)本）用兩支無(wú)菌試管分別采取透析用水（在水路進(jìn)入血液透析機(jī)的位置收集標(biāo)本）和透析液（透析器出口處或透析液進(jìn)入透析器的位置收集標(biāo)本）采樣后立即送往實(shí)驗(yàn)室，用無(wú)菌吸管吸取采樣后立即送往實(shí)驗(yàn)室，用無(wú)菌吸管吸取1ml待檢樣品，接種于滅菌平皿內(nèi)，每一樣品接種2個(gè)平皿平皿內(nèi)加入平皿內(nèi)加入45℃普通營(yíng)養(yǎng)瓊脂15~18ml，邊傾注邊搖勻待瓊脂凝固后，置36±1℃恒溫箱培養(yǎng)48h。結(jié)果判定：結(jié)果判定：透析用水和透析液細(xì)菌菌落總數(shù)≤200cfu/ml并不得檢出致病微生物使用中消毒劑的監(jiān)測(cè)流程用滅菌注射器抽取用滅菌注射器抽取1ml消毒劑，加入9ml中和劑內(nèi)混勻，立即送檢。分別取1ml放入2個(gè)平皿內(nèi)，加入已溶化的45~48℃的普通瓊脂15~18ml，邊傾注邊搖勻，待瓊脂凝固。培養(yǎng)采樣時(shí)間：使用中消毒劑/每季度接種20℃培養(yǎng)7天計(jì)數(shù)菌落數(shù)并觀察霉菌生長(zhǎng)情況；36±1℃培養(yǎng)3天，計(jì)數(shù)菌落數(shù)，并檢測(cè)致病菌采樣結(jié)果計(jì)算滅菌消毒液菌落數(shù)為0皮膚黏膜消毒液≤10cfu/ml消毒用消毒液≤100cfu/ml菌落總數(shù)=菌落平均數(shù)壓力蒸汽滅菌效果監(jiān)測(cè)流程下排氣式壓力蒸汽滅菌器下排氣式壓力蒸汽滅菌器或預(yù)真空壓力滅菌器將兩片嗜熱脂肪桿菌芽胞菌片（含菌量為將兩片嗜熱脂肪桿菌芽胞菌片（含菌量為5.0×105~5.0×106cfu/片）分別放入一小紙袋內(nèi)，置于標(biāo)準(zhǔn)測(cè)試包內(nèi)。標(biāo)準(zhǔn)測(cè)試包置于壓力蒸汽滅菌器排氣口上方。并設(shè)陽(yáng)性對(duì)照和陰性對(duì)照。標(biāo)準(zhǔn)測(cè)試包置于壓力蒸汽滅菌器排氣口上方。并設(shè)陽(yáng)性對(duì)照和陰性對(duì)照。小紙袋（如左圖）將菌片置于將菌片置于56±1℃培養(yǎng)箱培養(yǎng)7天后觀察結(jié)果。結(jié)果判定：結(jié)果判定：陽(yáng)性對(duì)照培養(yǎng)陽(yáng)性，陰性對(duì)照培養(yǎng)陰性，試驗(yàn)組培養(yǎng)陰性，判定為滅菌合格。陽(yáng)性對(duì)照培養(yǎng)陽(yáng)性，陰性對(duì)照培養(yǎng)陰性，試驗(yàn)組培養(yǎng)陽(yáng)性，判定為滅菌不合格。內(nèi)鏡消毒效果監(jiān)測(cè)流程采樣：用采樣：用無(wú)菌注射器抽取10ml緩沖液，采內(nèi)鏡的內(nèi)腔面由內(nèi)鏡活檢口入口注入緩沖液結(jié)果判定：細(xì)菌總數(shù)<20cfu/件不能檢出致病微生物活菌計(jì)數(shù)：取0.2ml收集的緩沖液，加入直徑9cm無(wú)菌平皿，倒入溶化的45~48℃的營(yíng)養(yǎng)瓊脂15~18ml，待凝固，37℃培養(yǎng)48h后計(jì)算細(xì)菌總數(shù)由活檢口出口收集緩沖液注：采樣時(shí)必須注意無(wú)菌操作及手衛(wèi)生。醫(yī)療器械分類、清洗質(zhì)控流程ABCDE操作者準(zhǔn)備：穿防護(hù)衣，戴手套、必要時(shí)戴面罩選擇正確的輔助工具：超聲清洗、高壓水槍人工刷洗：正確的刷洗方法、合適的毛刷、水面下操作器械清洗：選擇正確的清洗程序和清洗劑去污媒介：適合器械材質(zhì)和污染的種類的去污媒介評(píng)價(jià)：目測(cè)或放大鏡觀察器械清潔質(zhì)量達(dá)到質(zhì)量要求操作者準(zhǔn)備：洗手，穿清潔工作服評(píng)估：器械漂洗達(dá)到質(zhì)量要求干燥方法：干燥柜、熱風(fēng)及自然干燥評(píng)價(jià)：按照質(zhì)量要求進(jìn)行器械清洗質(zhì)量的檢查操作者準(zhǔn)備：穿防護(hù)衣，戴手套、必要時(shí)戴面罩評(píng)估：清洗質(zhì)量達(dá)到要求，器械無(wú)污垢、血跡粗洗：打開(kāi)器械關(guān)節(jié)及軸部，用常水在流動(dòng)水中沖洗2-5分鐘精洗：用流動(dòng)的軟水或純化水、蒸餾水沖洗干凈評(píng)價(jià)：水面無(wú)泡沫、器械表面光亮清潔操作者準(zhǔn)備：穿防護(hù)衣，戴手套、必要時(shí)戴面罩器械消毒：選擇正確器械轉(zhuǎn)載架及清洗程序選擇去污媒介種類：水、多酶、堿性、酸性清洗劑、除銹劑使用清潔劑方法：選擇準(zhǔn)確的濃度、水溫、PH值和更換頻率浸泡器械方法：器械浸于水面下，打開(kāi)所有關(guān)節(jié)，管腔內(nèi)注滿清洗劑評(píng)價(jià)：浸泡全過(guò)程符合質(zhì)量要求，器械清潔質(zhì)量達(dá)到預(yù)期要求操作者：穿防護(hù)衣，戴手套、面罩評(píng)估污染器械：器械結(jié)構(gòu)、污染程度、污染種類（一般污染、確診的感染性疾病）點(diǎn)數(shù)復(fù)核：按科室、器械種類或手術(shù)包，復(fù)核并登記分類放置合適的容器：一般器械、銳器、貴重精密、細(xì)小器械評(píng)價(jià)：器械分類符合要求、工作區(qū)域及時(shí)清潔消毒、干燥干燥漂洗清洗浸泡分類操作者準(zhǔn)備：穿防護(hù)衣，戴手套、必要時(shí)戴面罩選擇正確的輔助工具：超聲清洗、高壓水槍人工刷洗：正確的刷洗方法、合適的毛刷、水面下操作器械清洗：選擇正確的清洗程序和清洗劑去污媒介：適合器械材質(zhì)和污染的種類的去污媒介評(píng)價(jià)：目測(cè)或放大鏡觀察器械清潔質(zhì)量達(dá)到質(zhì)量要求操作者準(zhǔn)備：洗手，穿清潔工作服評(píng)估：器械漂洗達(dá)到質(zhì)量要求干燥方法：干燥柜、熱風(fēng)及自然干燥評(píng)價(jià)：按照質(zhì)量要求進(jìn)行器械清洗質(zhì)量的檢查操作者準(zhǔn)備：穿防護(hù)衣，戴手套、必要時(shí)戴面罩評(píng)估：清洗質(zhì)量達(dá)到要求，器械無(wú)污垢、血跡粗洗：打開(kāi)器械關(guān)節(jié)及軸部，用常水在流動(dòng)水中沖洗2-5分鐘精洗：用流動(dòng)的軟水或純化水、蒸餾水沖洗干凈評(píng)價(jià)：水面無(wú)泡沫、器械表面光亮清潔操作者準(zhǔn)備：穿防護(hù)衣，戴手套、必要時(shí)戴面罩器械消毒：選擇正確器械轉(zhuǎn)載架及清洗程序選擇去污媒介種類：水、多酶、堿性、酸性清洗劑、除銹劑使用清潔劑方法：選擇準(zhǔn)確的濃度、水溫、PH值和更換頻率浸泡器械方法：器械浸于水面下，打開(kāi)所有關(guān)節(jié)，管腔內(nèi)注滿清洗劑評(píng)價(jià)：浸泡全過(guò)程符合質(zhì)量要求，器械清潔質(zhì)量達(dá)到預(yù)期要求操作者：穿防護(hù)衣，戴手套、面罩評(píng)估污染器械：器械結(jié)構(gòu)、污染程度、污染種類（一般污染、確診的感染性疾病）點(diǎn)數(shù)復(fù)核：按科室、器械種類或手術(shù)包，復(fù)核并登記分類放置合適的容器：一般器械、銳器、貴重精密、細(xì)小器械評(píng)價(jià)：器械分類符合要求、工作區(qū)域及時(shí)清潔消毒、干燥干燥漂洗清洗浸泡分類呼吸機(jī)及附件清洗與消毒流程ABCD專門(mén)的呼吸機(jī)維護(hù)人員定期保養(yǎng)每位患者使用結(jié)束后的呼吸機(jī)保持清潔，濕潤(rùn)紗布每天擦拭75%酒精擦拭:：1、外表面有明顯污物時(shí)2、病房?jī)?nèi)有耐藥菌暴發(fā)流行時(shí)3、每一位患者呼吸機(jī)使用結(jié)束后終末消毒（由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專人負(fù)責(zé)清洗、消毒）定期更換干燥后放回原處常水清洗空氣過(guò)濾網(wǎng)每周更換1-2次，必要時(shí)隨時(shí)更換其它特殊部件卸機(jī)呼吸機(jī)及附件純凈水沖洗濕化器的電器加熱75%醫(yī)用酒精棉球擦拭可拆卸的流量傳感器空氣過(guò)濾器外置氣路外表面專門(mén)的呼吸機(jī)維護(hù)人員定期保養(yǎng)每位患者使用結(jié)束后的呼吸機(jī)保持清潔，濕潤(rùn)紗布每天擦拭75%酒精擦拭:：1、外表面有明顯污物時(shí)2、病房?jī)?nèi)有耐藥菌暴發(fā)流行時(shí)3、每一位患者呼吸機(jī)使用結(jié)束后終末消毒（由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專人負(fù)責(zé)清洗、消毒）定期更換干燥后放回原處常水清洗空氣過(guò)濾網(wǎng)每周更換1-2次，必要時(shí)隨時(shí)更換其它特殊部件卸機(jī)呼吸機(jī)及附件純凈水沖洗濕化器的電器加熱75%醫(yī)用酒精棉球擦拭可拆卸的流量傳感器空氣過(guò)濾器外置氣路外表面組裝、調(diào)試、儲(chǔ)存?zhèn)溆密浕疀_洗干燥后備用更換無(wú)菌手套取出消毒液浸泡消毒常水沖洗堿性清洗劑或含酶液浸泡專用刷清洗檢查管道內(nèi)有無(wú)污物拆開(kāi)管道的各連接部位穿戴好必要的防護(hù)用品由消毒供應(yīng)中心集中清洗、消毒組裝、調(diào)試、儲(chǔ)存?zhèn)溆密浕疀_洗干燥后備用更換無(wú)菌手套取出消毒液浸泡消毒常水沖洗堿性清洗劑或含酶液浸泡專用刷清洗檢查管道內(nèi)有無(wú)污物拆開(kāi)管道的各連接部位穿戴好必要的防護(hù)用品由消毒供應(yīng)中心集中清洗、消毒醫(yī)療廢物分類、收集、回收、處理流程醫(yī)療廢物醫(yī)療廢物感染性損傷性藥物性化學(xué)性病理性感染性損傷性藥物性化學(xué)性病理性保潔員保潔員保潔員保潔員黃色專用垃圾袋封口標(biāo)識(shí)黃色專用垃圾袋封口標(biāo)識(shí)醫(yī)療廢物暫存處人員回收并與科室保潔員醫(yī)療廢物暫存處人員回收并與科室保潔員簽收登記4848h內(nèi)醫(yī)療廢物處置中心工作人員來(lái)我院運(yùn)走，三聯(lián)單并與暫存點(diǎn)人員簽收。醫(yī)療廢物內(nèi)部運(yùn)送流程科室醫(yī)療廢物產(chǎn)生地科室醫(yī)療廢物產(chǎn)生地操作人員進(jìn)行分類處理分別置入專用黃色塑料袋或防穿刺容器內(nèi)貼上醫(yī)療廢物收集標(biāo)簽（上午：6：30~7：00下午：5：00~5：30）經(jīng)污物通道到達(dá)醫(yī)療廢物暫存地與醫(yī)療廢物暫存地管理人員交接登記雙簽名暫存地管理人員與集中處置單位收集人員交接索要聯(lián)單臨床異常診斷信息快速反應(yīng)流程（傳染?。┢渌剖覚z驗(yàn)科室影像科室臨床科室其他科室檢驗(yàn)科室影像科室臨床科室↘↓↓↙報(bào)告感染管理科現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查核實(shí)報(bào)告感染管理科現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查核實(shí)必要時(shí)組織專家會(huì)診↙↘排除疑似或確認(rèn)病例或事件 排除疑似或確認(rèn)病例或事件報(bào)告領(lǐng)導(dǎo)↓報(bào)告領(lǐng)導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)消毒隔離及防控網(wǎng)絡(luò)或電話報(bào)告↙↘現(xiàn)場(chǎng)消毒隔離及防控網(wǎng)絡(luò)或