重癥病人的營養(yǎng)風(fēng)險評分工具NUTRICScore課件

重癥病人的營養(yǎng)風(fēng)險評分工具NUTRICScore課件內(nèi)容定義醫(yī)源性營養(yǎng)不良復(fù)習(xí)有關(guān)優(yōu)化能量和蛋白質(zhì)攝入量的文獻列出評價ICU病人營養(yǎng)風(fēng)險的關(guān)鍵變量列出提高ICU營養(yǎng)足量攝入的策略內(nèi)容定義醫(yī)源性營養(yǎng)不良醫(yī)療相關(guān)營養(yǎng)不良在醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的和生理紊亂及器官功能障礙相關(guān)的營養(yǎng)不足從營養(yǎng)治療中受益和從醫(yī)源性營養(yǎng)不良（攝入不足）中受影響的病人

醫(yī)療相關(guān)營養(yǎng)不良在醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的和生理紊亂及器官功能障礙相關(guān)優(yōu)化重癥病人蛋白質(zhì)和能量攝入量？建議早期EN(入ICU24-48hrs內(nèi))!優(yōu)化重癥病人蛋白質(zhì)和能量攝入量？建議早期EN(入ICU2熱量債增加和更差的臨床結(jié)局相關(guān)熱量債和以下結(jié)局相關(guān):ICU時間

機械通氣時間并發(fā)癥

病死率EN的熱量攝入足量程度RubinsonCCM2004;VilletClinNutr2005;DvirClinNutr2006;PetrosClinNutr2006熱量債熱量債增加和更差的臨床結(jié)局相關(guān)熱量債和以下結(jié)局相關(guān):EN2007年1月27日進行的ICU營養(yǎng)治療流行病學(xué)調(diào)查5大洲158個ICU中入組2772例病人入組標(biāo)準(zhǔn)-預(yù)計ICU時間>72h的機械通氣成年病人2007年1月27日進行的ICU營養(yǎng)治療流行病學(xué)調(diào)查重癥病人的營養(yǎng)風(fēng)險評分工具NUTRICScore課件增加EN能量攝入對感染并發(fā)癥的影響HeylandClinicalNutrition2010207例ICU時間>72hrs病人觀察EN攝入和感染關(guān)系的多中心前瞻性研究forincreaseof1000cal/day,ORofinfectionat28days增加EN能量攝入對感染并發(fā)癥的影響HeylandClini重癥病人增加能量攝入和生理功能的關(guān)系(使用SF-36量表)谷氨酰胺和抗氧化劑的多中心RCT研究

(REDOXSStudy)首批364例病人3個月和/或6個月的SF36評分forincreaseof30gram/day,ORofinfectionat28daysHeylandUnpublishedData重癥病人增加能量攝入和生理功能的關(guān)系(使用SF-36量表)FaisyBJN2009;101:1079機械通氣>7天病人

(平均ICU時間28天)對于需要延長機械通氣的內(nèi)科病人能量攝入不足對臨床結(jié)局的影響FaisyBJN2009;101:1079機械通氣>7天12天熱量攝入/處方比例和60天醫(yī)院病死率的相關(guān)性HeylandCCM2011優(yōu)化比例=80-85%12天熱量攝入/處方比例和60天醫(yī)院病死率的相關(guān)性Heyla更充足(更早)更好!營養(yǎng)給得越合理病人恢復(fù)得越好更充足(更早)更好!營養(yǎng)給得越合理重癥病人的營養(yǎng)風(fēng)險評分工具NUTRICScore課件Riceetal.JAMA2012;307早期微量vs.全量腸內(nèi)喂養(yǎng)對于急性肺損傷病人EDEN隨機研究Riceetal.JAMA2012;307早期微量Riceetal.JAMA2012;307仍然沒有測量生理功能!早期微量vs.全量腸內(nèi)喂養(yǎng)對于急性肺損傷病人EDEN隨機研究Riceetal.JAMA2012;307仍然沒有測Riceetal.JAMA2012;307入組了篩選病人的12%早期微量vs.全量腸內(nèi)喂養(yǎng)對于急性肺損傷病人EDEN隨機研究Riceetal.JAMA2012;307入組了篩選早期微量vs.全量腸內(nèi)喂養(yǎng)在急性呼吸衰竭重癥病人平均年齡52歲更少的合并癥平均BMI29-30全部24小時喂養(yǎng)(早期EN的優(yōu)勢)平均研究干預(yù)時間5天對于住院時間短的年輕、健壯、超重的病人而言沒有效果!早期微量vs.全量腸內(nèi)喂養(yǎng)在急性呼吸衰竭重癥病人平均年齡ICU病人不是千篇一律的…我們希望營養(yǎng)治療的影響對所有病人也是一樣的嗎?ICU病人不是千篇一律的…我們希望營養(yǎng)治療的影響對所有病人也我們怎樣分清楚哪些病人能從營養(yǎng)治療中最大程度獲益?我們怎樣分清楚哪些病人能從營養(yǎng)治療中最大程度獲益?營養(yǎng)狀態(tài)微量元素水平-免疫指標(biāo)-肌肉重量饑餓Acute經(jīng)口攝入減少入ICU之前的住院時間慢性Chronic最近的體重減少BMI?炎癥急性IL-6CRPPCT慢性合并癥一個對于重癥病人營養(yǎng)風(fēng)險評估的概念性模型營養(yǎng)狀態(tài)饑餓Acute慢性Chronic炎癥急性慢性一個對于重癥病人的營養(yǎng)風(fēng)險評分工具

(NUTRICScore)的開發(fā)何時調(diào)整年齡,APACHEII和序貫器官衰竭評(SOFA),營養(yǎng)風(fēng)險因素對臨床結(jié)局有什么影響?598例病人的多組織數(shù)據(jù)庫歷史經(jīng)口攝入和體重減少僅僅出現(xiàn)在171例病人上結(jié)局:28天無機械通氣天數(shù)和病死率HeylandCriticalCare2011,15:R28重癥病人的營養(yǎng)風(fēng)險評分工具

(NUTRICScore)的開重癥病人的營養(yǎng)風(fēng)險評分工具

(NUTRICScore)的開發(fā)BMI、CRP、PCT、

體重減輕和經(jīng)口攝入被排除在外，因為他們和病死率不顯著相關(guān)或者不能改善最終模型的匹配重癥病人的營養(yǎng)風(fēng)險評分工具

(NUTRICScore)的開重癥病人的營養(yǎng)風(fēng)險評分工具

(NUTRICScore)的驗證重癥病人的營養(yǎng)風(fēng)險評分工具

(NUTRICScore)的驗重癥病人的營養(yǎng)風(fēng)險評分工具

(NUTRICScore)的驗證重癥病人的營養(yǎng)風(fēng)險評分工具

(NUTRICScore)的驗重癥病人的營養(yǎng)風(fēng)險評分工具

(NUTRICScore)的驗證NUTRICScore和營養(yǎng)攝入比例的相互作用(n=211)*Pvaluefortheinteraction=0.01HeylandCriticalCare2011,15:R28重癥病人的營養(yǎng)風(fēng)險評分工具

(NUTRICScore)的驗?zāi)男┤藭畲蟪潭壬蠌臓I養(yǎng)治療中獲益?高NUTRICScore分?jǐn)?shù)臨床因素BMI預(yù)期長的ICU時間其他?哪些人會最大程度上從營養(yǎng)治療中獲益?高NUTRICScor我們有問題嗎?我們有問題嗎?失敗比例

%不能達到最低攝入目標(biāo)的病人比列(80%)失敗比例

%不能達到最低攝入目標(biāo)的病人比列(80%)將EN好處最大化風(fēng)險最小化的策略喂養(yǎng)方案胃腸動力藥抬高床頭小腸喂養(yǎng)弱的證據(jù)更強的證據(jù)CanadianCPGs將EN好處最大化風(fēng)險最小化的策略喂養(yǎng)方案弱的證據(jù)更強的證據(jù)C護士指導(dǎo)下喂養(yǎng)方案的使用以25ml/h開始喂養(yǎng)每4小時檢查一次殘留物>250ml保持喂養(yǎng)加胃腸動力藥每四小時評估一次<250ml以25ml/h喂養(yǎng)每四小時評估一次2009CanadianCPGs“應(yīng)該被視為重癥成人病人優(yōu)化腸內(nèi)營養(yǎng)輸注的策略.”護士指導(dǎo)下喂養(yǎng)方案的使用以25ml/h開始喂養(yǎng)每4小時檢查腸內(nèi)喂養(yǎng)方案對腸內(nèi)營養(yǎng)輸注的影響:

多中心觀察的結(jié)果入ICU后開始EN的時間

方案組的41.2hvs非方案組的57.1h使用胃腸動力藥方案組61.3%vs非方案組49.0%HeylandJPEN2010P<0.05P<0.05腸內(nèi)喂養(yǎng)方案對腸內(nèi)營養(yǎng)輸注的影響:

多中心觀察的結(jié)果入ICU我們能做得更好嗎?讓你進入困境的同一想法是不會讓你走去的!我們能做得更好嗎?讓你進入困境的同一想法是不會讓你走去的!DarenK.HeylandProfessorofMedicineQueen’sUniversity,KingstonGeneralHospitalKingston,ONCanada重癥病人通過腸內(nèi)途徑的強化蛋白-能量提供：ThePEPuP方案DarenK.Heyland重癥病人通過腸內(nèi)途徑的強化蛋基于血流動力學(xué)穩(wěn)定和對高流量胃內(nèi)喂養(yǎng)適應(yīng)的不同喂養(yǎng)選擇在選擇的病人中,我們立刻按照目標(biāo)速率開始EN,而不是25ml/hr.我們以24小時EN總量作為目標(biāo)而不是每小時速度，并給護士一定的余地調(diào)節(jié)每小時速度來達到24h總量.以半要素開始,過渡到多聚物耐受更高的GRV(胃內(nèi)殘余量)閾值(300mlormore)胃腸動力藥和蛋白補充立即開始重癥病人通過腸內(nèi)途徑的強化蛋白-能量提供：

ThePEPuP方案的效用一個重要的模式改變在于我們怎么用腸內(nèi)進行喂養(yǎng)基于血流動力學(xué)穩(wěn)定和對高流量胃內(nèi)喂養(yǎng)適應(yīng)的不同喂養(yǎng)選擇重癥病重癥病人通過腸內(nèi)途徑的強化蛋白-能量提供：

ThePEPuP方案的效用

來自EN的能量攝入/處方比例(未使用方案vs.使用方案對于全量喂養(yǎng))HeylandCritCare2010重癥病人通過腸內(nèi)途徑的強化蛋白-能量提供：

ThePEP對呼吸機相關(guān)肺炎的影響Updated2011,小腸vs.胃喂養(yǎng):薈萃分析

將EN好處最大化風(fēng)險最小化的其他策略對呼吸機相關(guān)肺炎的影響Updated2011,www.cr如果腸內(nèi)途徑不能提供足量營養(yǎng)又該怎么辦呢？…加或不加PN,是個問題！醫(yī)療相關(guān)營養(yǎng)不良

如果腸內(nèi)途徑不能提供足量營養(yǎng)又該怎么辦呢？醫(yī)療相關(guān)營養(yǎng)不良

臨床操作指南是怎么說的？如果EN使用7-10天仍不能滿足能量需要，可考慮開始PN加拿大美國如果EN禁忌或不耐受，預(yù)計在3天內(nèi)不能滿足正常的營養(yǎng)需求的所有患者，應(yīng)該在24-48小時內(nèi)接受PN治療對于危重癥準(zhǔn)備使用EN的患者，我們建議PN不要和EN同時開始使用。對那些能耐受EN的患者則無建議。具體還要根據(jù)病人情況決定歐洲ClinicalNutrition2009McClaveJPEN2009;33:277臨床操作指南是怎么說的？如果EN使用7-10天仍不能滿足能量早期vs.晚期腸外營養(yǎng)在危重成人病人4620例重癥病人隨機分為早期PN組

接受20%糖20ml/hr然后第三天開始PN和晚期PN組5%糖IV然后第8天開始PN所有病人給予標(biāo)準(zhǔn)EN并給與嚴(yán)格的血糖控制CesaerNEJM2011結(jié)果:晚期PN和以下結(jié)局相關(guān)從ICU和醫(yī)院更早出院的可能性增加6.3%更短的ShorterICU時間(3vs4days)更少的感染

(22.8vs26.2%)病死率沒有差別早期vs.晚期腸外營養(yǎng)在危重成人病人4620例重癥病人C早期vs.晚期腸外營養(yǎng)在危重成人病人?數(shù)據(jù)的適應(yīng)性沒有人在開始幾天給如此多的糖沒有人采取嚴(yán)格的血糖控制所選病人恰當(dāng)?大部分是(90%)外科病人(主要是心臟外科60%)ICU時間短(3-4days)低的病死率(8%ICU,11%hospital)超過70%的病人體重正?；蛘咻p微超重

NotanindictmentofPN早期PN組僅僅接受平均1-2天PN晚期PN組–僅僅?接受PNCesaerNEJM2011早期vs.晚期腸外營養(yǎng)在危重成人病人?數(shù)據(jù)的適應(yīng)性Ce如果腸內(nèi)途徑不能提供足量營養(yǎng)又該怎么辦呢？加TPN或不加TPN,是個問題!

個性化分析決定開始PN前將EN輸注最大化高風(fēng)險病例早期使用如果腸內(nèi)途徑不能提供足量營養(yǎng)又該怎么辦呢？個性化分析決定是YES72h時是否達到目標(biāo)熱量的80%否NO沒有問題AnticipatedLongStay?是否用胃腸動力藥和小腸喂養(yǎng)最大化EN是YES96h時能否耐受EN?否NO補充PN？24-48h內(nèi)開始PEPUP方案高風(fēng)險?繼續(xù)!是YES72h時是否達到目標(biāo)熱量的80%否NO沒有問題AntICU病人BMI<25RPNfor7days對照TheTOPUP試驗

腸內(nèi)喂養(yǎng)

首要終點60天病死率BMI>35按照以下分層:中心BMI內(nèi)科vs外科ICU病人BMI<25RPNfor7days對照T干預(yù)研究不同BMI患者對蛋白質(zhì)和能量的需要量的推薦肥胖者-體重調(diào)整=IBW+[實際體重–IBW]x0.25,IBW即理想體重干預(yù)研究不同BMI患者對蛋白質(zhì)和能量的需要量的推薦肥胖者-體干預(yù)研究兩組都是EN治療EN液量為1.2+.2cal/mlPN溶液高氮,含橄欖油脂肪乳的三腔袋(olimel，百特公司)含1.2cal/ml,與EN相近

EN和PN都以20ml/hr開始，

如果耐受每4小時增加20ml/hr（每4小時監(jiān)測血糖，每12小時查電解質(zhì)）直到達到100%的能量需求如果EN穩(wěn)定，則停掉PN干預(yù)研究兩組都是EN治療總結(jié)醫(yī)療相關(guān)營養(yǎng)不良非常常見不是所有ICU病人營養(yǎng)風(fēng)險都一樣醫(yī)源性喂養(yǎng)不足對有些ICU病人有害，有些病人可能從充足喂養(yǎng)(避免蛋白質(zhì)/能量債)中獲益BMI和/或NUTRICScore是量化營養(yǎng)風(fēng)險的一種方法需要做一些事情減少ICU中醫(yī)源性營養(yǎng)不良!首選重新評估營養(yǎng)治療方案!PEPuP方案選擇性使用小腸喂養(yǎng)然后在高風(fēng)險病人中補充PN總結(jié)醫(yī)療相關(guān)營養(yǎng)不良非常常見問題?問題?重癥病人的營養(yǎng)風(fēng)險評分工具NUTRICScore課件內(nèi)容定義醫(yī)源性營養(yǎng)不良復(fù)習(xí)有關(guān)優(yōu)化能量和蛋白質(zhì)攝入量的文獻列出評價ICU病人營養(yǎng)風(fēng)險的關(guān)鍵變量列出提高ICU營養(yǎng)足量攝入的策略內(nèi)容定義醫(yī)源性營養(yǎng)不良醫(yī)療相關(guān)營養(yǎng)不良在醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的和生理紊亂及器官功能障礙相關(guān)的營養(yǎng)不足從營養(yǎng)治療中受益和從醫(yī)源性營養(yǎng)不良（攝入不足）中受影響的病人

醫(yī)療相關(guān)營養(yǎng)不良在醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的和生理紊亂及器官功能障礙相關(guān)優(yōu)化重癥病人蛋白質(zhì)和能量攝入量？建議早期EN(入ICU24-48hrs內(nèi))!優(yōu)化重癥病人蛋白質(zhì)和能量攝入量？建議早期EN(入ICU2熱量債增加和更差的臨床結(jié)局相關(guān)熱量債和以下結(jié)局相關(guān):ICU時間

機械通氣時間并發(fā)癥

病死率EN的熱量攝入足量程度RubinsonCCM2004;VilletClinNutr2005;DvirClinNutr2006;PetrosClinNutr2006熱量債熱量債增加和更差的臨床結(jié)局相關(guān)熱量債和以下結(jié)局相關(guān):EN2007年1月27日進行的ICU營養(yǎng)治療流行病學(xué)調(diào)查5大洲158個ICU中入組2772例病人入組標(biāo)準(zhǔn)-預(yù)計ICU時間>72h的機械通氣成年病人2007年1月27日進行的ICU營養(yǎng)治療流行病學(xué)調(diào)查重癥病人的營養(yǎng)風(fēng)險評分工具NUTRICScore課件增加EN能量攝入對感染并發(fā)癥的影響HeylandClinicalNutrition2010207例ICU時間>72hrs病人觀察EN攝入和感染關(guān)系的多中心前瞻性研究forincreaseof1000cal/day,ORofinfectionat28days增加EN能量攝入對感染并發(fā)癥的影響HeylandClini重癥病人增加能量攝入和生理功能的關(guān)系(使用SF-36量表)谷氨酰胺和抗氧化劑的多中心RCT研究

(REDOXSStudy)首批364例病人3個月和/或6個月的SF36評分forincreaseof30gram/day,ORofinfectionat28daysHeylandUnpublishedData重癥病人增加能量攝入和生理功能的關(guān)系(使用SF-36量表)FaisyBJN2009;101:1079機械通氣>7天病人

(平均ICU時間28天)對于需要延長機械通氣的內(nèi)科病人能量攝入不足對臨床結(jié)局的影響FaisyBJN2009;101:1079機械通氣>7天12天熱量攝入/處方比例和60天醫(yī)院病死率的相關(guān)性HeylandCCM2011優(yōu)化比例=80-85%12天熱量攝入/處方比例和60天醫(yī)院病死率的相關(guān)性Heyla更充足(更早)更好!營養(yǎng)給得越合理病人恢復(fù)得越好更充足(更早)更好!營養(yǎng)給得越合理重癥病人的營養(yǎng)風(fēng)險評分工具NUTRICScore課件Riceetal.JAMA2012;307早期微量vs.全量腸內(nèi)喂養(yǎng)對于急性肺損傷病人EDEN隨機研究Riceetal.JAMA2012;307早期微量Riceetal.JAMA2012;307仍然沒有測量生理功能!早期微量vs.全量腸內(nèi)喂養(yǎng)對于急性肺損傷病人EDEN隨機研究Riceetal.JAMA2012;307仍然沒有測Riceetal.JAMA2012;307入組了篩選病人的12%早期微量vs.全量腸內(nèi)喂養(yǎng)對于急性肺損傷病人EDEN隨機研究Riceetal.JAMA2012;307入組了篩選早期微量vs.全量腸內(nèi)喂養(yǎng)在急性呼吸衰竭重癥病人平均年齡52歲更少的合并癥平均BMI29-30全部24小時喂養(yǎng)(早期EN的優(yōu)勢)平均研究干預(yù)時間5天對于住院時間短的年輕、健壯、超重的病人而言沒有效果!早期微量vs.全量腸內(nèi)喂養(yǎng)在急性呼吸衰竭重癥病人平均年齡ICU病人不是千篇一律的…我們希望營養(yǎng)治療的影響對所有病人也是一樣的嗎?ICU病人不是千篇一律的…我們希望營養(yǎng)治療的影響對所有病人也我們怎樣分清楚哪些病人能從營養(yǎng)治療中最大程度獲益?我們怎樣分清楚哪些病人能從營養(yǎng)治療中最大程度獲益?營養(yǎng)狀態(tài)微量元素水平-免疫指標(biāo)-肌肉重量饑餓Acute經(jīng)口攝入減少入ICU之前的住院時間慢性Chronic最近的體重減少BMI?炎癥急性IL-6CRPPCT慢性合并癥一個對于重癥病人營養(yǎng)風(fēng)險評估的概念性模型營養(yǎng)狀態(tài)饑餓Acute慢性Chronic炎癥急性慢性一個對于重癥病人的營養(yǎng)風(fēng)險評分工具

(NUTRICScore)的開發(fā)何時調(diào)整年齡,APACHEII和序貫器官衰竭評(SOFA),營養(yǎng)風(fēng)險因素對臨床結(jié)局有什么影響?598例病人的多組織數(shù)據(jù)庫歷史經(jīng)口攝入和體重減少僅僅出現(xiàn)在171例病人上結(jié)局:28天無機械通氣天數(shù)和病死率HeylandCriticalCare2011,15:R28重癥病人的營養(yǎng)風(fēng)險評分工具

(NUTRICScore)的開重癥病人的營養(yǎng)風(fēng)險評分工具

(NUTRICScore)的開發(fā)BMI、CRP、PCT、

體重減輕和經(jīng)口攝入被排除在外，因為他們和病死率不顯著相關(guān)或者不能改善最終模型的匹配重癥病人的營養(yǎng)風(fēng)險評分工具

(NUTRICScore)的開重癥病人的營養(yǎng)風(fēng)險評分工具

(NUTRICScore)的驗證重癥病人的營養(yǎng)風(fēng)險評分工具

(NUTRICScore)的驗重癥病人的營養(yǎng)風(fēng)險評分工具

(NUTRICScore)的驗證重癥病人的營養(yǎng)風(fēng)險評分工具

(NUTRICScore)的驗重癥病人的營養(yǎng)風(fēng)險評分工具

(NUTRICScore)的驗證NUTRICScore和營養(yǎng)攝入比例的相互作用(n=211)*Pvaluefortheinteraction=0.01HeylandCriticalCare2011,15:R28重癥病人的營養(yǎng)風(fēng)險評分工具

(NUTRICScore)的驗?zāi)男┤藭畲蟪潭壬蠌臓I養(yǎng)治療中獲益?高NUTRICScore分?jǐn)?shù)臨床因素BMI預(yù)期長的ICU時間其他?哪些人會最大程度上從營養(yǎng)治療中獲益?高NUTRICScor我們有問題嗎?我們有問題嗎?失敗比例

%不能達到最低攝入目標(biāo)的病人比列(80%)失敗比例

%不能達到最低攝入目標(biāo)的病人比列(80%)將EN好處最大化風(fēng)險最小化的策略喂養(yǎng)方案胃腸動力藥抬高床頭小腸喂養(yǎng)弱的證據(jù)更強的證據(jù)CanadianCPGs將EN好處最大化風(fēng)險最小化的策略喂養(yǎng)方案弱的證據(jù)更強的證據(jù)C護士指導(dǎo)下喂養(yǎng)方案的使用以25ml/h開始喂養(yǎng)每4小時檢查一次殘留物>250ml保持喂養(yǎng)加胃腸動力藥每四小時評估一次<250ml以25ml/h喂養(yǎng)每四小時評估一次2009CanadianCPGs“應(yīng)該被視為重癥成人病人優(yōu)化腸內(nèi)營養(yǎng)輸注的策略.”護士指導(dǎo)下喂養(yǎng)方案的使用以25ml/h開始喂養(yǎng)每4小時檢查腸內(nèi)喂養(yǎng)方案對腸內(nèi)營養(yǎng)輸注的影響:

多中心觀察的結(jié)果入ICU后開始EN的時間

方案組的41.2hvs非方案組的57.1h使用胃腸動力藥方案組61.3%vs非方案組49.0%HeylandJPEN2010P<0.05P<0.05腸內(nèi)喂養(yǎng)方案對腸內(nèi)營養(yǎng)輸注的影響:

多中心觀察的結(jié)果入ICU我們能做得更好嗎?讓你進入困境的同一想法是不會讓你走去的!我們能做得更好嗎?讓你進入困境的同一想法是不會讓你走去的!DarenK.HeylandProfessorofMedicineQueen’sUniversity,KingstonGeneralHospitalKingston,ONCanada重癥病人通過腸內(nèi)途徑的強化蛋白-能量提供：ThePEPuP方案DarenK.Heyland重癥病人通過腸內(nèi)途徑的強化蛋基于血流動力學(xué)穩(wěn)定和對高流量胃內(nèi)喂養(yǎng)適應(yīng)的不同喂養(yǎng)選擇在選擇的病人中,我們立刻按照目標(biāo)速率開始EN,而不是25ml/hr.我們以24小時EN總量作為目標(biāo)而不是每小時速度，并給護士一定的余地調(diào)節(jié)每小時速度來達到24h總量.以半要素開始,過渡到多聚物耐受更高的GRV(胃內(nèi)殘余量)閾值(300mlormore)胃腸動力藥和蛋白補充立即開始重癥病人通過腸內(nèi)途徑的強化蛋白-能量提供：

ThePEPuP方案的效用一個重要的模式改變在于我們怎么用腸內(nèi)進行喂養(yǎng)基于血流動力學(xué)穩(wěn)定和對高流量胃內(nèi)喂養(yǎng)適應(yīng)的不同喂養(yǎng)選擇重癥病重癥病人通過腸內(nèi)途徑的強化蛋白-能量提供：

ThePEPuP方案的效用

來自EN的能量攝入/處方比例(未使用方案vs.使用方案對于全量喂養(yǎng))HeylandCritCare2010重癥病人通過腸內(nèi)途徑的強化蛋白-能量提供：

ThePEP對呼吸機相關(guān)肺炎的影響Updated2011,小腸vs.胃喂養(yǎng):薈萃分析

將EN好處最大化風(fēng)險最小化的其他策略對呼吸機相關(guān)肺炎的影響Updated2011,www.cr如果腸內(nèi)途徑不能提供足量營養(yǎng)又該怎么辦呢？…加或不加PN,是個問題！醫(yī)療相關(guān)營養(yǎng)不良

如果腸內(nèi)途徑不能提供足量營養(yǎng)又該怎么辦呢？醫(yī)療相關(guān)營養(yǎng)不良

臨床操作指南是怎么說的？如果EN使用7-10天仍不能滿足能量需要，可考慮開始PN加拿大美國如果EN禁忌或不耐受，預(yù)計在3天內(nèi)不能滿足正常的營養(yǎng)需求的所有患者，應(yīng)該在24-48小時內(nèi)接受PN治療對于危重癥準(zhǔn)備使用EN的患者，我們建議PN不要和EN同時開始使用。對那些能耐受EN的患者則無建議。具體還要根據(jù)病人情況決定歐洲ClinicalNutrition2009McClaveJPEN2009;33:277臨床操作指南是怎么說的？如果EN使用7-10天仍不能滿足能量早期vs.晚期腸外營養(yǎng)在危重成人病人4620例重癥病人隨機分為早期PN組

接受20%糖20ml/hr然后第三天開始PN和晚期PN組5%糖IV然后第8天開始PN所有病人給予標(biāo)準(zhǔn)EN并給與嚴(yán)格的血糖控制CesaerNEJM2011結(jié)果:晚期PN和以下結(jié)局相關(guān)從ICU和醫(yī)院更早出院的可能性增加6.3%更短的ShorterICU時間(3vs4days)更少的感染

(22.8vs26.2%)病死率沒有差別早期vs.晚期腸外營養(yǎng)在危重成人病人4620例重癥病人C早期vs.晚期腸外營養(yǎng)在危重成人病人?數(shù)據(jù)的適應(yīng)性沒有人在開始幾天給如此多的糖沒有人采取嚴(yán)格的血糖控制