直腸穿孔的護(hù)理查房課件

直腸穿孔的護(hù)理時(shí)間：2014年8月26日地點(diǎn)：外一科護(hù)士辦公室主講人：崔萌指導(dǎo)老師：高超

NursingonRectalperforation

直腸穿孔的護(hù)理時(shí)間：2014年8月26日

Nursin1匯報(bào)內(nèi)容Outlines

1、直腸穿孔概述summaryofrectalperforation2、病史匯報(bào)medicalhistoryreport3、護(hù)理診斷nursingdiagnosis4、健康教育healtheducation匯報(bào)內(nèi)容Outlines1、直腸穿孔概述summaryo2直腸的解剖直腸為大腸的未段，長(zhǎng)約15-16cm，位于小骨盆內(nèi)。上端平第3骶椎處接續(xù)乙狀結(jié)腸，沿骶骨和尾骨的前面下行，穿過盆膈，下端以肛門而終。直腸與小骨盆腔臟器的毗鄰關(guān)系男女不同，男性直腸的前面有直腸膀胱凹，精囊，輸精管壺腹，前列腺，輸尿管盆部；女性則有子宮和陰道，陰道后穹，直腸子宮凹，子宮陰道隔。因此，臨床指診時(shí)，經(jīng)肛門可觸查前列腺和精囊腺或子宮和陰道等。直腸的解剖直腸為大腸的未段，長(zhǎng)約15-16cm，位于小骨盆內(nèi)3直腸穿孔直腸穿孔4直腸穿孔的定義指直腸由于不同的誘因?qū)е聝?nèi)容物外溢至腹膜腔而引起化學(xué)性腹膜炎。直腸穿孔的定義指直腸由于不同的誘因?qū)е聝?nèi)容物外溢至腹膜腔而引5直腸穿孔的原因長(zhǎng)期慢性便秘，被認(rèn)為是最常見的因素。便秘患者腸內(nèi)壓增高，使腸壁肌層明顯變薄。大腸缺血性病變，如動(dòng)脈粥樣硬化或缺血性腸炎。自主神經(jīng)平衡失調(diào)，產(chǎn)生急性假性腸梗阻，使腸管擴(kuò)張、缺血、壞死。使用某些藥物，如長(zhǎng)期服用激素、抗酸劑、非甾體類抗炎藥物及三環(huán)類抗抑郁藥等。少見病因：菜籽、雞骨等異物壓迫腸壁致穿孔。直腸穿孔的原因長(zhǎng)期慢性便秘，被認(rèn)為是最常見的因素。便秘患者腸6直腸穿孔的分類1急性穿孔：多自上腹開始迅速蔓延至全腹，腹肌強(qiáng)直，有明顯壓痛和反跳痛，肝濁音區(qū)消失，腸鳴音減弱或消失，部分病人出現(xiàn)休克2亞急性穿孔：癥狀較急性穿孔輕且體征較局限3慢性穿孔：癥狀較急性穿孔輕且體征較局限直腸穿孔的分類1急性穿孔：多自上腹開始迅速蔓延至全腹，腹肌強(qiáng)7直腸穿孔的治療應(yīng)常規(guī)作直腸指檢，如診斷有懷疑時(shí)，可作直腸鏡檢查。腹膜反折以上破裂，應(yīng)剖腹探查。破口小，污染輕可行修補(bǔ)，近端乙狀結(jié)腸造瘺或術(shù)后肛管排氣;破口大，行直腸切除吻合，同時(shí)行乙狀結(jié)腸造瘺為宜。腹膜反析以下破裂，充分引流直腸周圍間隙，行乙狀結(jié)腸造瘺，待結(jié)直腸傷口愈合后關(guān)瘺。直腸穿孔的治療應(yīng)常規(guī)作直腸指檢，如診斷有懷疑時(shí)，可作直腸鏡檢8病史匯報(bào)病史匯報(bào)9

姓名：房玉龍性別：男年齡：62歲職業(yè)：無一般資料婚姻：已婚民族：漢族籍貫：安徽銅陵文化程度：文盲姓名：房玉龍一般資料婚姻：已婚10現(xiàn)病史

患者于2014年8月16日10：25因全腹部疼痛不適4小時(shí)入院，生命體征：T37℃、P78次/分、R20次/分、BP140/80mmhg,步入病房，來時(shí)神清，精神萎，痛苦貌，醫(yī)囑給予一級(jí)護(hù)理，禁食，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，急診手術(shù)治療。現(xiàn)病史患者于2014年8月16日10：25因全腹11既往史既往體健否認(rèn)食物藥物過敏史否認(rèn)手術(shù)、外傷史否認(rèn)傳染病病史既往史既往體健12病情介紹8月16日11：30行腹腔穿刺，抽出膿血性液體約3毫升。13：00遵醫(yī)囑予以胃腸減壓。14：18在全麻下行遠(yuǎn)端部乙狀結(jié)腸切除術(shù)+結(jié)腸造瘺術(shù)。17：40安返病房，術(shù)后予以心電血氧飽和度監(jiān)測(cè)，吸氧，胃管，傷口引流管，導(dǎo)尿管，頸靜脈各一根。8月18日3:10翻身時(shí)心率突然加快至149次/分，未訴心慌不適，床邊心電圖示：快速室率房顫伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)或室性早搏。予以速尿20mg靜推。病情介紹8月16日11：30行腹腔穿刺，抽出膿血性液體約3毫13病情介紹8月18日4：00心率160次/分，速尿靜推無改善，請(qǐng)內(nèi)二科急會(huì)診。予以5%GS20ml+胺碘酮15mg靜推。4:15分心率138次/分。8月18日9:00遵醫(yī)囑予以停尿管，記24小時(shí)尿量，拔出尿管后患者小便能自解。11:20分遵醫(yī)囑輸A型血漿400ml。14:00心率98次/分。8月19日遵醫(yī)囑予以輸A型血漿400ml，停胃腸減壓，停心電血氧飽和度監(jiān)測(cè)，改流質(zhì)飲食，患者造瘺口開放。8月22日遵醫(yī)囑拔出傷口引流管，停記24小時(shí)尿量。8月25日10：00患者體溫39℃，予以物理降溫后體溫波動(dòng)在37.7-38.6℃。病情介紹14輔助檢查

8.16電解質(zhì)血糖示：葡萄糖8.86（正常值3.89-6.11mmol/L）鉀2.99（正常值3.50-5.50mmol/L）8.16腹腔積液鏡檢示：RBC+++,膿球++++。8.17電解質(zhì)血糖示：葡萄糖7.25mmol/L，尿酸126.5（正常值140.00-420.00umol/L）,鈣1.95(正常值2.03-2.80mmol/L)8.19超敏C反應(yīng)蛋白189.903（正常值<10.000）8.19大生化示：總膽紅素25.3umol/L（正常值1.7-21umol/L）,葡萄糖7.93mmol/L，肌酸激酶350.2U/L（正常值20-190U/L），鉀3.35mmol/L8.19血常規(guī)示:白細(xì)胞13.7×109/L,紅細(xì)胞3.48×1012/L8.16電解質(zhì)示：鉀3.15mmol/L輔助檢查

8.16電解質(zhì)血糖示：葡萄糖8.86（正常值3.8158.16B超示：腹腔積液。8.16CT示：1、提示消化道穿孔并腹腔內(nèi)滲出及少量積液。2、左腎囊腫可能大。8.18床邊心電圖示：快速室率房顫伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)或室性早搏，非特異性ST-T異常。8.22病理示：結(jié)腸慢性潰瘍伴局部穿孔，切緣凈。8.25X片示：肺紋理增粗。8.25CT示：1、直腸穿孔及左下腹造口術(shù)后病例：腹壁切口區(qū)部分脂肪層模糊；部分腸腔積氣。2、左腎囊腫可能大。輔助檢查

8.16B超示：腹腔積液。輔助檢查

16護(hù)理斷診護(hù)理斷診17術(shù)前護(hù)理診斷疼痛-與消化道穿孔后消化液對(duì)腹膜的強(qiáng)烈刺激有關(guān)焦慮與恐懼-與病人對(duì)疾病的恐懼，擔(dān)心治療效果和預(yù)后有關(guān)

術(shù)前護(hù)理診斷疼痛-與消化道穿孔后消化液對(duì)腹膜的強(qiáng)烈刺激有關(guān)18疼痛-與消化道穿孔后消化液對(duì)腹膜的強(qiáng)烈刺激有關(guān)(8月16日10：25)目標(biāo)：病人疼痛得到緩解或消失措施：1禁食水，持續(xù)胃腸減壓減少胃腸內(nèi)容物流入腹腔2與人交談、聽音樂分散其注意力3為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證病人充足的休息和睡眠評(píng)價(jià)：患者急診行手術(shù)治療（8月16日14：00）疼痛-與消化道穿孔后消化液對(duì)腹膜的強(qiáng)烈刺激有關(guān)(8月16日119焦慮與恐懼-與病人對(duì)疾病的恐懼，擔(dān)心治療效果和預(yù)后有關(guān)(8月16日10：25)

目標(biāo)：患者焦慮與恐懼得到緩解，情緒基本穩(wěn)定措施：1理解和關(guān)心病人，告知病人疾病和術(shù)后的相關(guān)知識(shí)2鼓勵(lì)病人表達(dá)自身感受和自我放松的方法3和病人家屬多溝通，家屬和朋友給與關(guān)心與支持使其積極配合治療

評(píng)價(jià)：病人焦慮與恐懼程度減輕，情緒基本穩(wěn)定（8月16日14：00）焦慮與恐懼-與病人對(duì)疾病的恐懼，擔(dān)心治療效果和預(yù)后有關(guān)(8月20術(shù)后護(hù)理診斷疼痛-與手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉作用消失有關(guān)體液不足-與消化道穿孔后消化液大量丟失以及術(shù)后禁食水有關(guān)舒適的改變-與手術(shù)、疼痛、留置尿管有關(guān)清理呼吸道低效：與傷口疼痛、咳嗽無力、痰粘稠有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)-與腹腔內(nèi)殘余膿腫于消化道穿孔后并發(fā)腹膜炎及留置導(dǎo)管有關(guān)自我形態(tài)的紊亂-與術(shù)后造瘺有關(guān)潛在并發(fā)癥-術(shù)后內(nèi)出血，黏連性腸梗阻術(shù)后護(hù)理診斷疼痛-與手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉作用消失有關(guān)21疼痛-與手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉作用消失有關(guān)

(8月16日17：40)

目標(biāo)：病人疼痛得到緩解或消失措施：創(chuàng)造安靜休養(yǎng)環(huán)境．調(diào)節(jié)光線，減少噪聲，去除異味，注意保持適宜的溫度和濕度。保持良好的體位姿勢(shì)．根據(jù)手術(shù)傷口部位指導(dǎo)患者選擇能降低切口張力的體位，定時(shí)更換臥位，盡量保持舒適。分散注意力：可通過軀體或精神上的活動(dòng)．如播放患者喜愛的音樂或戲曲或與親近的家屬、朋友進(jìn)行輕松愉快的對(duì)話等，使患者轉(zhuǎn)移對(duì)疼痛的注意力。指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)按壓切口，減輕腹壁切口的張力。協(xié)助翻身、拍背。評(píng)價(jià)：患者主訴切口疼痛，但疼痛能忍。（8月18日14：00）疼痛-與手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉作用消失有關(guān)

(8月16日17：40)22體液不足-與消化道穿孔后消化液大量丟失以及術(shù)后禁食水有關(guān)(8月16日17：40)

目標(biāo)：病人主訴無心慌口干出冷汗現(xiàn)象、生命體征正常無電解質(zhì)紊亂。措施：1.迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液，立即配血，做好輸血準(zhǔn)備2.監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、尿量情況3.加強(qiáng)觀察病人神志變化皮膚和甲床顏色、肢體是否溫暖。4.準(zhǔn)確記錄尿量和黑便的量、次數(shù)。5.提供舒適臥位評(píng)價(jià)：患者住院期間及時(shí)補(bǔ)充所需體液，主訴無心慌口干出冷汗現(xiàn)象、生命體征正常無電解質(zhì)紊亂。（8月19日9：00）體液不足-與消化道穿孔后消化液大量丟失以及術(shù)后禁食水有關(guān)(823舒適的改變-與手術(shù)、疼痛、留置尿管有關(guān)

(8月16日17：40)

目標(biāo)：患者自覺舒適感增加。措施：（1）向患者講解疾病的知識(shí)及引起疼痛的原因，做好患者的心理護(hù)理，采取舒適的體位，遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物治療。（2）保持病區(qū)環(huán)境安靜整潔，保持床單元整潔干燥。（3）指導(dǎo)患者全麻清醒后取舒適臥位，在床上主動(dòng)活動(dòng)翻身。(4)保持引流管的通暢，妥善固定引流管避免滑脫。評(píng)價(jià)：患者未訴明顯疼痛，舒適感增加。（8月19日14：00）舒適的改變-與手術(shù)、疼痛、留置尿管有關(guān)

(8月16日17：424清理呼吸道低效：與傷口疼痛、咳嗽無力、痰粘稠有關(guān)。(8月18日10：00)

目標(biāo)：患者能夠有效咳嗽排痰措施：（1）指導(dǎo)病人掌握正確的咳嗽排痰的技巧：病人取半臥位或坐位，先進(jìn)行深呼吸，然后深吸氣，按壓傷口或使用腹帶包扎傷口的同時(shí)用力進(jìn)行幾次短促的咳嗽，將痰從深部咳出，必要時(shí)給予示范。（2）協(xié)助病人翻身，給予拍背幫助排痰?？人詴r(shí)按壓傷口，以減輕疼痛和防止傷口崩裂。（3）保持室溫在18-22℃，濕度在50%-60%.（4）痰稠時(shí)遵醫(yī)囑給予霧化吸入，每天2次。（5）妥善固定胃管，防止咳嗽時(shí)脫出。評(píng)價(jià)：患者掌握深呼吸和有效咳嗽的方法，有效咳嗽排痰（8月25日14：00）清理呼吸道低效：與傷口疼痛、咳嗽無力、痰粘稠有關(guān)。(8月125有感染的危險(xiǎn)-與腹腔內(nèi)殘余膿腫于消化道穿孔后并發(fā)腹膜炎及留置導(dǎo)管有關(guān)(8月16日17：40)

目標(biāo)：病人住院期間無感染發(fā)生措施：1體位：全麻清醒后取半臥位，以利于漏出的消化液積聚于盆腔最低位和引流，同時(shí)也減少毒素的吸收。2遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，控制感染。3保持腹腔內(nèi)引流通暢：妥善固定引流管：病人臥床時(shí)引流管固定于床旁，起床時(shí)固定于衣服上;引流管的長(zhǎng)度要適宜。保持引流通暢:確保有效的負(fù)壓吸引，要防止引流管被血細(xì)胞凝集塊堵塞；避免引流管受壓、扭曲和折疊。觀察和記錄引流液的量、色和性質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。嚴(yán)格無菌操作，定期更換引流袋，防止感染。評(píng)價(jià)：病人未發(fā)生感染（8月26日14：00）有感染的危險(xiǎn)-與腹腔內(nèi)殘余膿腫于消化道穿孔后并發(fā)腹膜炎及留26自我形態(tài)的紊亂-與術(shù)后造瘺有關(guān)

(8月19日10：00)

目標(biāo)：患者能正確面對(duì)自身形象的改變.

措施：1給予患者心理支持，告知造瘺口的護(hù)理措施及注意事項(xiàng).2鼓勵(lì)患者積極參加社交活動(dòng)，提高自信心。評(píng)價(jià)：患者能積極與人溝通，未見自卑心理（8月25日14：00）自我形態(tài)的紊亂-與術(shù)后造瘺有關(guān)

(8月19日10：00)27潛在并發(fā)癥-術(shù)后內(nèi)出血，黏連性腸梗阻

(8月16日17：40)

目標(biāo)：患者無并發(fā)癥發(fā)生措施：1、嚴(yán)密觀察病情變化，準(zhǔn)確記錄引流液的色、質(zhì)、量。2、觀察患者神志和腹部體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的變化。3、指導(dǎo)患者早期下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，觀察并記錄患者造瘺袋內(nèi)糞便的色、質(zhì)、量。評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生上述并發(fā)癥（8月26日14：00）潛在并發(fā)癥-術(shù)后內(nèi)出血，黏連性腸梗阻

(8月16日17：4028健康教育健康教育29健康教育1告知病人及家屬有關(guān)消化道潰瘍和穿孔的知識(shí)，使之能更好的配合術(shù)后自我護(hù)理。2消化道疾病的預(yù)防：少吃油炸、腌制、生冷刺激性食物；規(guī)律飲食：研究表明，有規(guī)律的進(jìn)餐，定時(shí)定量，可形成條件反射，有利于消化腺的分泌，更有利于消化；定時(shí)定量：要做到每餐食量適度，每日三餐定時(shí)，到了規(guī)定的時(shí)間，不管肚子餓不餓，都應(yīng)主動(dòng)進(jìn)食，避免過饑或過飽。溫度適宜：飲食的溫度應(yīng)以不燙不涼為度；細(xì)嚼慢咽：以減輕胃腸道的負(fù)擔(dān)，對(duì)食物充分咀嚼次數(shù)越多，隨之分泌的唾液液越多，對(duì)腸粘膜有保護(hù)作用；飲水擇時(shí)：最佳的飲水時(shí)間是晨起空腹時(shí)及每次進(jìn)餐前1小時(shí)，進(jìn)餐后立即飲水會(huì)稀釋胃液，用湯泡飯也會(huì)影響食物的消化；避免刺激：不吸煙，因?yàn)槲鼰熓刮覆垦苁湛s，影響胃壁細(xì)胞的血液供應(yīng)，使胃粘膜抵抗力降低而誘發(fā)胃病。應(yīng)少飲酒，少吃辣椒，胡椒等刺激辛辣食物。3定期檢查，遇有癥狀明顯變化，應(yīng)及時(shí)就診檢查。健康教育1告知病人及家屬有關(guān)消化道潰瘍和穿孔的知識(shí)，使之能更30

謝謝！直腸穿孔的護(hù)理查房課件31

護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理教學(xué)查房32什么是護(hù)理教學(xué)查房需要注意什么如何開展什么是需要注如何33一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目34解決臨床實(shí)際工作的疑難問題，評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義解決臨床實(shí)際工作的疑難問題，評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理35教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時(shí)的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容36三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類：

1、由護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問題為重點(diǎn)病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項(xiàng)目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計(jì)劃、課程要求為重點(diǎn)病例選擇：以典型病例為主三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類：1、由護(hù)士37根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充，以檢查護(hù)生解決實(shí)際問題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評(píng)價(jià)性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡(jiǎn)要匯報(bào)例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長(zhǎng)在每個(gè)責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實(shí)及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問題.（護(hù)理部查房形式）以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房?jī)?nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測(cè)定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。以護(hù)理管理為中心的管理性查房：由護(hù)士長(zhǎng)主持，查各班工作職責(zé)落實(shí)、病區(qū)管理、查對(duì)制度、消毒隔離制度等落實(shí)情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識(shí)、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式)1234根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序38按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿榉恳詥栴}為基線展開討論，帶教老師對(duì)討論的問題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與小結(jié).從評(píng)估、診斷計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)五個(gè)步驟進(jìn)行討論與評(píng)價(jià)⑴病人得到了什么樣的護(hù)理?⑵護(hù)士為病人解決什么問題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點(diǎn)。缺點(diǎn)：A重知識(shí)的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理39以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苷w護(hù)理查房以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的以護(hù)理程序整體護(hù)理查房401評(píng)估2診斷3計(jì)劃5評(píng)價(jià)4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪?評(píng)估2診斷3計(jì)劃5評(píng)價(jià)4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪?1以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向42整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL43護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技44四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對(duì)象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實(shí)習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者：帶教老師或護(hù)士長(zhǎng)3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護(hù)士）按護(hù)理程序匯報(bào)病史（2）老師對(duì)查房?jī)?nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點(diǎn)評(píng)，對(duì)學(xué)生不足提出改進(jìn)措施（4）老師評(píng)價(jià)4四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對(duì)象45五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評(píng)價(jià)、總結(jié)查房五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評(píng)價(jià)、總461、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人47四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計(jì)、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房48教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護(hù)生(士)責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù)其他護(hù)生、及指導(dǎo)老師生、護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士（帶教老師）（護(hù)理部人員）護(hù)師、護(hù)士

教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)49教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時(shí)限：一般為1小時(shí)左右6、查房?jī)?nèi)容：要求以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣埽越鉀Q護(hù)理問題為目的，突出對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達(dá)到護(hù)理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時(shí)限：一般為1小時(shí)502、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護(hù)理評(píng)估（3）（4）主查人評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)生病情匯報(bào)2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護(hù)理評(píng)估（3）（451123病人基本情況病人的護(hù)理問題、采取的治療護(hù)理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實(shí)施程序：1、病例匯報(bào)：在辦公區(qū)完成，先由實(shí)習(xí)生匯報(bào)，然后由指導(dǎo)老師補(bǔ)充，并說明本次查房的目標(biāo)。123病人基本情況病人的護(hù)理問題、采取的治療護(hù)理措施及效果目52教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護(hù)生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）2、床邊查房：53教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）護(hù)理評(píng)估：1、護(hù)理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標(biāo)，有重點(diǎn)）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)際情況，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、操作示教等教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）護(hù)理評(píng)估：54教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）3、評(píng)估治療護(hù)理措施效果：檢查護(hù)理計(jì)劃、治療與護(hù)理措施落實(shí)與效果4、與病人及家屬溝通：病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度、實(shí)施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）3、評(píng)估治療護(hù)理措施效果：檢553、評(píng)價(jià)、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評(píng)價(jià)（1）總結(jié)本次查房效果及存在的問題（2）指導(dǎo)重點(diǎn)、難點(diǎn)并提問討論（3）介紹該疾病護(hù)理新進(jìn)展（4）3、評(píng)價(jià)、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評(píng)價(jià)（1）總結(jié)本次查房效56教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）討論（在辦公室進(jìn)行）1、主查護(hù)生：根據(jù)評(píng)估資料對(duì)護(hù)理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補(bǔ)充或提問3、指導(dǎo)老師：小結(jié)、答疑、評(píng)價(jià)、布置任務(wù)等（注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)問題）。教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）討論（在辦公室進(jìn)行）57五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項(xiàng)內(nèi)容：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：1、熟悉病情2、按教學(xué)大綱要求計(jì)劃教學(xué)內(nèi)容3、參考相關(guān)專業(yè)資料4、時(shí)間安排（一般至少提前兩至三天）五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項(xiàng)內(nèi)容：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：58（二）.確定教學(xué)目標(biāo)1、本次查房要傳授給學(xué)生什么？2、要求學(xué)生掌握哪些知識(shí)與技能（基礎(chǔ)/?？浦R(shí)與技能）？3、解決什么問題？（結(jié)合病人當(dāng)前的情況，選擇最需要解決的護(hù)理問題為目標(biāo)，不要面面俱到，不要變成講小課。）（二）.確定教學(xué)目標(biāo)59（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護(hù)性醫(yī)療、病房其他病人的感受等。2、要求學(xué)生結(jié)合病人具體情況作重點(diǎn)體格檢查。生命體征測(cè)量、?？企w查等，帶教老師予以現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)或糾正3、將體查的發(fā)現(xiàn)與護(hù)理問題、觀察病情和評(píng)估療效等結(jié)合起來，教師起指導(dǎo)作用。（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護(hù)性醫(yī)療、病房其他病人的感受601、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切結(jié)合病人，深入討論護(hù)理問題3、示范科學(xué)的臨床思維方式與過程，解決實(shí)際問題4、通過有序的分析，使學(xué)生學(xué)習(xí)如何發(fā)現(xiàn)問題，提出問題和解決問題的方法。

（四）.臨床分析1、注意是分析病人，不是分析疾?。ㄋ模?臨床分析611、調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)參與，活躍教學(xué)氣氛，增強(qiáng)教學(xué)效果。2、對(duì)一些重點(diǎn)和難點(diǎn)，采用提出問題的形式引導(dǎo)學(xué)生思考，使學(xué)生有更鮮明和深刻的印象。3、提問與答疑是常用的形式，但教師在討論問題時(shí)的條理性、邏輯性和對(duì)重點(diǎn)問題的準(zhǔn)確把握，本身就是很好的啟發(fā)。（五）.啟發(fā)教學(xué)1、調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)參與，活躍教學(xué)氣氛，增強(qiáng)教學(xué)效果。（五）.62

應(yīng)留幾分鐘時(shí)間進(jìn)行此項(xiàng)工作呼應(yīng)教學(xué)目標(biāo)，概括本次查房要求學(xué)生掌握的內(nèi)容。點(diǎn)評(píng)學(xué)生在查房中的表現(xiàn)，提出改進(jìn)的意見。根據(jù)需要，提出問題和布置下一次查房?jī)?nèi)容，要求學(xué)生作好準(zhǔn)備。（六）.歸納總結(jié)應(yīng)留幾分鐘時(shí)間進(jìn)行此項(xiàng)工作（六）.歸納總結(jié)63老師通過自身的儀表，語言和與病人溝通的藝術(shù)，滲透對(duì)學(xué)生的醫(yī)學(xué)倫理、人道主義和“以人為本”的人文教育，塑造學(xué)生的健康人格和崇高醫(yī)德。（七）.為人師表老師通過自身的儀表，語言和與病人溝通的藝術(shù)64對(duì)帶教老師的要求組織能力教學(xué)能力創(chuàng)新思維綜合素質(zhì)對(duì)帶教老師的要求組織能力教學(xué)能力創(chuàng)新思維綜合素質(zhì)65謝謝！謝66直腸穿孔的護(hù)理時(shí)間：2014年8月26日地點(diǎn)：外一科護(hù)士辦公室主講人：崔萌指導(dǎo)老師：高超

NursingonRectalperforation

直腸穿孔的護(hù)理時(shí)間：2014年8月26日

Nursin67匯報(bào)內(nèi)容Outlines

1、直腸穿孔概述summaryofrectalperforation2、病史匯報(bào)medicalhistoryreport3、護(hù)理診斷nursingdiagnosis4、健康教育healtheducation匯報(bào)內(nèi)容Outlines1、直腸穿孔概述summaryo68直腸的解剖直腸為大腸的未段，長(zhǎng)約15-16cm，位于小骨盆內(nèi)。上端平第3骶椎處接續(xù)乙狀結(jié)腸，沿骶骨和尾骨的前面下行，穿過盆膈，下端以肛門而終。直腸與小骨盆腔臟器的毗鄰關(guān)系男女不同，男性直腸的前面有直腸膀胱凹，精囊，輸精管壺腹，前列腺，輸尿管盆部；女性則有子宮和陰道，陰道后穹，直腸子宮凹，子宮陰道隔。因此，臨床指診時(shí)，經(jīng)肛門可觸查前列腺和精囊腺或子宮和陰道等。直腸的解剖直腸為大腸的未段，長(zhǎng)約15-16cm，位于小骨盆內(nèi)69直腸穿孔直腸穿孔70直腸穿孔的定義指直腸由于不同的誘因?qū)е聝?nèi)容物外溢至腹膜腔而引起化學(xué)性腹膜炎。直腸穿孔的定義指直腸由于不同的誘因?qū)е聝?nèi)容物外溢至腹膜腔而引71直腸穿孔的原因長(zhǎng)期慢性便秘，被認(rèn)為是最常見的因素。便秘患者腸內(nèi)壓增高，使腸壁肌層明顯變薄。大腸缺血性病變，如動(dòng)脈粥樣硬化或缺血性腸炎。自主神經(jīng)平衡失調(diào)，產(chǎn)生急性假性腸梗阻，使腸管擴(kuò)張、缺血、壞死。使用某些藥物，如長(zhǎng)期服用激素、抗酸劑、非甾體類抗炎藥物及三環(huán)類抗抑郁藥等。少見病因：菜籽、雞骨等異物壓迫腸壁致穿孔。直腸穿孔的原因長(zhǎng)期慢性便秘，被認(rèn)為是最常見的因素。便秘患者腸72直腸穿孔的分類1急性穿孔：多自上腹開始迅速蔓延至全腹，腹肌強(qiáng)直，有明顯壓痛和反跳痛，肝濁音區(qū)消失，腸鳴音減弱或消失，部分病人出現(xiàn)休克2亞急性穿孔：癥狀較急性穿孔輕且體征較局限3慢性穿孔：癥狀較急性穿孔輕且體征較局限直腸穿孔的分類1急性穿孔：多自上腹開始迅速蔓延至全腹，腹肌強(qiáng)73直腸穿孔的治療應(yīng)常規(guī)作直腸指檢，如診斷有懷疑時(shí)，可作直腸鏡檢查。腹膜反折以上破裂，應(yīng)剖腹探查。破口小，污染輕可行修補(bǔ)，近端乙狀結(jié)腸造瘺或術(shù)后肛管排氣;破口大，行直腸切除吻合，同時(shí)行乙狀結(jié)腸造瘺為宜。腹膜反析以下破裂，充分引流直腸周圍間隙，行乙狀結(jié)腸造瘺，待結(jié)直腸傷口愈合后關(guān)瘺。直腸穿孔的治療應(yīng)常規(guī)作直腸指檢，如診斷有懷疑時(shí)，可作直腸鏡檢74病史匯報(bào)病史匯報(bào)75

姓名：房玉龍性別：男年齡：62歲職業(yè)：無一般資料婚姻：已婚民族：漢族籍貫：安徽銅陵文化程度：文盲姓名：房玉龍一般資料婚姻：已婚76現(xiàn)病史

患者于2014年8月16日10：25因全腹部疼痛不適4小時(shí)入院，生命體征：T37℃、P78次/分、R20次/分、BP140/80mmhg,步入病房，來時(shí)神清，精神萎，痛苦貌，醫(yī)囑給予一級(jí)護(hù)理，禁食，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，急診手術(shù)治療?，F(xiàn)病史患者于2014年8月16日10：25因全腹77既往史既往體健否認(rèn)食物藥物過敏史否認(rèn)手術(shù)、外傷史否認(rèn)傳染病病史既往史既往體健78病情介紹8月16日11：30行腹腔穿刺，抽出膿血性液體約3毫升。13：00遵醫(yī)囑予以胃腸減壓。14：18在全麻下行遠(yuǎn)端部乙狀結(jié)腸切除術(shù)+結(jié)腸造瘺術(shù)。17：40安返病房，術(shù)后予以心電血氧飽和度監(jiān)測(cè)，吸氧，胃管，傷口引流管，導(dǎo)尿管，頸靜脈各一根。8月18日3:10翻身時(shí)心率突然加快至149次/分，未訴心慌不適，床邊心電圖示：快速室率房顫伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)或室性早搏。予以速尿20mg靜推。病情介紹8月16日11：30行腹腔穿刺，抽出膿血性液體約3毫79病情介紹8月18日4：00心率160次/分，速尿靜推無改善，請(qǐng)內(nèi)二科急會(huì)診。予以5%GS20ml+胺碘酮15mg靜推。4:15分心率138次/分。8月18日9:00遵醫(yī)囑予以停尿管，記24小時(shí)尿量，拔出尿管后患者小便能自解。11:20分遵醫(yī)囑輸A型血漿400ml。14:00心率98次/分。8月19日遵醫(yī)囑予以輸A型血漿400ml，停胃腸減壓，停心電血氧飽和度監(jiān)測(cè)，改流質(zhì)飲食，患者造瘺口開放。8月22日遵醫(yī)囑拔出傷口引流管，停記24小時(shí)尿量。8月25日10：00患者體溫39℃，予以物理降溫后體溫波動(dòng)在37.7-38.6℃。病情介紹80輔助檢查

8.16電解質(zhì)血糖示：葡萄糖8.86（正常值3.89-6.11mmol/L）鉀2.99（正常值3.50-5.50mmol/L）8.16腹腔積液鏡檢示：RBC+++,膿球++++。8.17電解質(zhì)血糖示：葡萄糖7.25mmol/L，尿酸126.5（正常值140.00-420.00umol/L）,鈣1.95(正常值2.03-2.80mmol/L)8.19超敏C反應(yīng)蛋白189.903（正常值<10.000）8.19大生化示：總膽紅素25.3umol/L（正常值1.7-21umol/L）,葡萄糖7.93mmol/L，肌酸激酶350.2U/L（正常值20-190U/L），鉀3.35mmol/L8.19血常規(guī)示:白細(xì)胞13.7×109/L,紅細(xì)胞3.48×1012/L8.16電解質(zhì)示：鉀3.15mmol/L輔助檢查

8.16電解質(zhì)血糖示：葡萄糖8.86（正常值3.8818.16B超示：腹腔積液。8.16CT示：1、提示消化道穿孔并腹腔內(nèi)滲出及少量積液。2、左腎囊腫可能大。8.18床邊心電圖示：快速室率房顫伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)或室性早搏，非特異性ST-T異常。8.22病理示：結(jié)腸慢性潰瘍伴局部穿孔，切緣凈。8.25X片示：肺紋理增粗。8.25CT示：1、直腸穿孔及左下腹造口術(shù)后病例：腹壁切口區(qū)部分脂肪層模糊；部分腸腔積氣。2、左腎囊腫可能大。輔助檢查

8.16B超示：腹腔積液。輔助檢查

82護(hù)理斷診護(hù)理斷診83術(shù)前護(hù)理診斷疼痛-與消化道穿孔后消化液對(duì)腹膜的強(qiáng)烈刺激有關(guān)焦慮與恐懼-與病人對(duì)疾病的恐懼，擔(dān)心治療效果和預(yù)后有關(guān)

術(shù)前護(hù)理診斷疼痛-與消化道穿孔后消化液對(duì)腹膜的強(qiáng)烈刺激有關(guān)84疼痛-與消化道穿孔后消化液對(duì)腹膜的強(qiáng)烈刺激有關(guān)(8月16日10：25)目標(biāo)：病人疼痛得到緩解或消失措施：1禁食水，持續(xù)胃腸減壓減少胃腸內(nèi)容物流入腹腔2與人交談、聽音樂分散其注意力3為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證病人充足的休息和睡眠評(píng)價(jià)：患者急診行手術(shù)治療（8月16日14：00）疼痛-與消化道穿孔后消化液對(duì)腹膜的強(qiáng)烈刺激有關(guān)(8月16日185焦慮與恐懼-與病人對(duì)疾病的恐懼，擔(dān)心治療效果和預(yù)后有關(guān)(8月16日10：25)

目標(biāo)：患者焦慮與恐懼得到緩解，情緒基本穩(wěn)定措施：1理解和關(guān)心病人，告知病人疾病和術(shù)后的相關(guān)知識(shí)2鼓勵(lì)病人表達(dá)自身感受和自我放松的方法3和病人家屬多溝通，家屬和朋友給與關(guān)心與支持使其積極配合治療

評(píng)價(jià)：病人焦慮與恐懼程度減輕，情緒基本穩(wěn)定（8月16日14：00）焦慮與恐懼-與病人對(duì)疾病的恐懼，擔(dān)心治療效果和預(yù)后有關(guān)(8月86術(shù)后護(hù)理診斷疼痛-與手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉作用消失有關(guān)體液不足-與消化道穿孔后消化液大量丟失以及術(shù)后禁食水有關(guān)舒適的改變-與手術(shù)、疼痛、留置尿管有關(guān)清理呼吸道低效：與傷口疼痛、咳嗽無力、痰粘稠有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)-與腹腔內(nèi)殘余膿腫于消化道穿孔后并發(fā)腹膜炎及留置導(dǎo)管有關(guān)自我形態(tài)的紊亂-與術(shù)后造瘺有關(guān)潛在并發(fā)癥-術(shù)后內(nèi)出血，黏連性腸梗阻術(shù)后護(hù)理診斷疼痛-與手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉作用消失有關(guān)87疼痛-與手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉作用消失有關(guān)

(8月16日17：40)

目標(biāo)：病人疼痛得到緩解或消失措施：創(chuàng)造安靜休養(yǎng)環(huán)境．調(diào)節(jié)光線，減少噪聲，去除異味，注意保持適宜的溫度和濕度。保持良好的體位姿勢(shì)．根據(jù)手術(shù)傷口部位指導(dǎo)患者選擇能降低切口張力的體位，定時(shí)更換臥位，盡量保持舒適。分散注意力：可通過軀體或精神上的活動(dòng)．如播放患者喜愛的音樂或戲曲或與親近的家屬、朋友進(jìn)行輕松愉快的對(duì)話等，使患者轉(zhuǎn)移對(duì)疼痛的注意力。指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)按壓切口，減輕腹壁切口的張力。協(xié)助翻身、拍背。評(píng)價(jià)：患者主訴切口疼痛，但疼痛能忍。（8月18日14：00）疼痛-與手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉作用消失有關(guān)

(8月16日17：40)88體液不足-與消化道穿孔后消化液大量丟失以及術(shù)后禁食水有關(guān)(8月16日17：40)

目標(biāo)：病人主訴無心慌口干出冷汗現(xiàn)象、生命體征正常無電解質(zhì)紊亂。措施：1.迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液，立即配血，做好輸血準(zhǔn)備2.監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、尿量情況3.加強(qiáng)觀察病人神志變化皮膚和甲床顏色、肢體是否溫暖。4.準(zhǔn)確記錄尿量和黑便的量、次數(shù)。5.提供舒適臥位評(píng)價(jià)：患者住院期間及時(shí)補(bǔ)充所需體液，主訴無心慌口干出冷汗現(xiàn)象、生命體征正常無電解質(zhì)紊亂。（8月19日9：00）體液不足-與消化道穿孔后消化液大量丟失以及術(shù)后禁食水有關(guān)(889舒適的改變-與手術(shù)、疼痛、留置尿管有關(guān)

(8月16日17：40)

目標(biāo)：患者自覺舒適感增加。措施：（1）向患者講解疾病的知識(shí)及引起疼痛的原因，做好患者的心理護(hù)理，采取舒適的體位，遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物治療。（2）保持病區(qū)環(huán)境安靜整潔，保持床單元整潔干燥。（3）指導(dǎo)患者全麻清醒后取舒適臥位，在床上主動(dòng)活動(dòng)翻身。(4)保持引流管的通暢，妥善固定引流管避免滑脫。評(píng)價(jià)：患者未訴明顯疼痛，舒適感增加。（8月19日14：00）舒適的改變-與手術(shù)、疼痛、留置尿管有關(guān)

(8月16日17：490清理呼吸道低效：與傷口疼痛、咳嗽無力、痰粘稠有關(guān)。(8月18日10：00)

目標(biāo)：患者能夠有效咳嗽排痰措施：（1）指導(dǎo)病人掌握正確的咳嗽排痰的技巧：病人取半臥位或坐位，先進(jìn)行深呼吸，然后深吸氣，按壓傷口或使用腹帶包扎傷口的同時(shí)用力進(jìn)行幾次短促的咳嗽，將痰從深部咳出，必要時(shí)給予示范。（2）協(xié)助病人翻身，給予拍背幫助排痰?？人詴r(shí)按壓傷口，以減輕疼痛和防止傷口崩裂。（3）保持室溫在18-22℃，濕度在50%-60%.（4）痰稠時(shí)遵醫(yī)囑給予霧化吸入，每天2次。（5）妥善固定胃管，防止咳嗽時(shí)脫出。評(píng)價(jià)：患者掌握深呼吸和有效咳嗽的方法，有效咳嗽排痰（8月25日14：00）清理呼吸道低效：與傷口疼痛、咳嗽無力、痰粘稠有關(guān)。(8月191有感染的危險(xiǎn)-與腹腔內(nèi)殘余膿腫于消化道穿孔后并發(fā)腹膜炎及留置導(dǎo)管有關(guān)(8月16日17：40)

目標(biāo)：病人住院期間無感染發(fā)生措施：1體位：全麻清醒后取半臥位，以利于漏出的消化液積聚于盆腔最低位和引流，同時(shí)也減少毒素的吸收。2遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，控制感染。3保持腹腔內(nèi)引流通暢：妥善固定引流管：病人臥床時(shí)引流管固定于床旁，起床時(shí)固定于衣服上;引流管的長(zhǎng)度要適宜。保持引流通暢:確保有效的負(fù)壓吸引，要防止引流管被血細(xì)胞凝集塊堵塞；避免引流管受壓、扭曲和折疊。觀察和記錄引流液的量、色和性質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。嚴(yán)格無菌操作，定期更換引流袋，防止感染。評(píng)價(jià)：病人未發(fā)生感染（8月26日14：00）有感染的危險(xiǎn)-與腹腔內(nèi)殘余膿腫于消化道穿孔后并發(fā)腹膜炎及留92自我形態(tài)的紊亂-與術(shù)后造瘺有關(guān)

(8月19日10：00)

目標(biāo)：患者能正確面對(duì)自身形象的改變.

措施：1給予患者心理支持，告知造瘺口的護(hù)理措施及注意事項(xiàng).2鼓勵(lì)患者積極參加社交活動(dòng)，提高自信心。評(píng)價(jià)：患者能積極與人溝通，未見自卑心理（8月25日14：00）自我形態(tài)的紊亂-與術(shù)后造瘺有關(guān)

(8月19日10：00)93潛在并發(fā)癥-術(shù)后內(nèi)出血，黏連性腸梗阻

(8月16日17：40)

目標(biāo)：患者無并發(fā)癥發(fā)生措施：1、嚴(yán)密觀察病情變化，準(zhǔn)確記錄引流液的色、質(zhì)、量。2、觀察患者神志和腹部體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的變化。3、指導(dǎo)患者早期下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，觀察并記錄患者造瘺袋內(nèi)糞便的色、質(zhì)、量。評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生上述并發(fā)癥（8月26日14：00）潛在并發(fā)癥-術(shù)后內(nèi)出血，黏連性腸梗阻

(8月16日17：4094健康教育健康教育95健康教育1告知病人及家屬有關(guān)消化道潰瘍和穿孔的知識(shí)，使之能更好的配合術(shù)后自我護(hù)理。2消化道疾病的預(yù)防：少吃油炸、腌制、生冷刺激性食物；規(guī)律飲食：研究表明，有規(guī)律的進(jìn)餐，定時(shí)定量，可形成條件反射，有利于消化腺的分泌，更有利于消化；定時(shí)定量：要做到每餐食量適度，每日三餐定時(shí)，到了規(guī)定的時(shí)間，不管肚子餓不餓，都應(yīng)主動(dòng)進(jìn)食，避免過饑或過飽。溫度適宜：飲食的溫度應(yīng)以不燙不涼為度；細(xì)嚼慢咽：以減輕胃腸道的負(fù)擔(dān)，對(duì)食物充分咀嚼次數(shù)越多，隨之分泌的唾液液越多，對(duì)腸粘膜有保護(hù)作用；飲水擇時(shí)：最佳的飲水時(shí)間是晨起空腹時(shí)及每次進(jìn)餐前1小時(shí)，進(jìn)餐后立即飲水會(huì)稀釋胃液，用湯泡飯也會(huì)影響食物的消化；避免刺激：不吸煙，因?yàn)槲鼰熓刮覆垦苁湛s，影響胃壁細(xì)胞的血液供應(yīng)，使胃粘膜抵抗力降低而誘發(fā)胃病。應(yīng)少飲酒，少吃辣椒，胡椒等刺激辛辣食物。3定期檢查，遇有癥狀明顯變化，應(yīng)及時(shí)就診檢查。健康教育1告知病人及家屬有關(guān)消化道潰瘍和穿孔的知識(shí)，使之能更96

謝謝！直腸穿孔的護(hù)理查房課件97

護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理教學(xué)查房98什么是護(hù)理教學(xué)查房需要注意什么如何開展什么是需要注如何99一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目100解決臨床實(shí)際工作的疑難問題，評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義解決臨床實(shí)際工作的疑難問題，評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理101教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時(shí)的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容102三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類：

1、由護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問題為重點(diǎn)病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項(xiàng)目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計(jì)劃、課程要求為重點(diǎn)病例選擇：以典型病例為主三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類：1、由護(hù)士103根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充，以檢查護(hù)生解決實(shí)際問題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評(píng)價(jià)性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡(jiǎn)要匯報(bào)例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長(zhǎng)在每個(gè)責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實(shí)及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問題.（護(hù)理部查房形式）以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房?jī)?nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測(cè)定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。以護(hù)理管理為中心的管理性查房：由護(hù)士長(zhǎng)主持，查各班工作職責(zé)落實(shí)、病區(qū)管理、查對(duì)制度、消毒隔離制度等落實(shí)情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識(shí)、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式)1234根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序104按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿榉恳詥栴}為基線展開討論，帶教老師對(duì)討論的問題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與小結(jié).從評(píng)估、診斷計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)五個(gè)步驟進(jìn)行討論與評(píng)價(jià)⑴病人得到了什么樣的護(hù)理?⑵護(hù)士為病人解決什么問題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點(diǎn)。缺點(diǎn)：A重知識(shí)的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理105以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苷w護(hù)理查房以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的以護(hù)理程序整體護(hù)理查房1061評(píng)估2診斷3計(jì)劃5評(píng)價(jià)4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪?評(píng)估2診斷3計(jì)劃5評(píng)價(jià)4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪?07以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向108整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL109護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技110四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對(duì)象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實(shí)習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者：帶教老師或護(hù)士長(zhǎng)3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護(hù)士）按護(hù)理程序匯報(bào)病史（2）老師對(duì)查房?jī)?nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點(diǎn)評(píng)，對(duì)學(xué)生不足提出改進(jìn)措施（4）老師評(píng)價(jià)4四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對(duì)象111五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評(píng)價(jià)、總結(jié)查房五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評(píng)價(jià)、總1121、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人113四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計(jì)、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房114教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護(hù)生(士)責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù)其他護(hù)生、及指導(dǎo)老師生、護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士（帶教老師）（護(hù)理部人員）護(hù)師、護(hù)士

教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)115教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時(shí)限：一般為1小時(shí)左右6、查房?jī)?nèi)容：要求以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以解決護(hù)理問題為目的，突出對(duì)重點(diǎn)內(nèi)