計(jì)劃生育手術(shù)技術(shù)操作常規(guī)課件

計(jì)劃生育臨床技術(shù)操作規(guī)范宮內(nèi)節(jié)育器人工終止妊娠江蘇省常州市婦幼保健院秦文2006年10月1.計(jì)劃生育臨床技術(shù)操作規(guī)范宮內(nèi)節(jié)育器1.

宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）公認(rèn)是一種安全、高效、長效（避孕效果可與絕育術(shù)、口服避孕藥相媲美），可逆、成本/效益比例最高的避孕措施。它不影響泌乳和哺乳，不影響性生活和任何類型的藥物治療，適用范圍廣?，F(xiàn)代IUD“硬件”已達(dá)到相當(dāng)高的水平，使用第一年時(shí)脫落率在2%~10%范圍，有脫落史者，再次脫落機(jī)率為30%；含銅IUD因出血取出10%~15%；妊娠率以TCu380A最低，為0.6%~0.8%；釋LNGIUD更低，僅0.1%。宮內(nèi)節(jié)育器概論2.宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）公認(rèn)是一種安全、高效、長效（宮內(nèi)節(jié)育器歷史3.宮內(nèi)節(jié)育器歷史3.（一）第一代：1909~1938年

1909年RichardRichter將蠶腸線打結(jié)或圈狀放入宮腔。1928年Graefenberg用多股蠶腸線繞制成直徑為20mm定型圓環(huán)，是世界上第一個(gè)定型環(huán)狀I(lǐng)UD。以后在圈外繞銀線，或以蠶腸線為軸心外鍍銅、鎳、鋅合金，1929年改為單用銀線做成螺旋形圓環(huán)。（類似以后的不銹鋼環(huán)）1934年Ota制成具有中心支架的車輪狀圓環(huán)，用金或鍍金銀環(huán)，環(huán)中心為一個(gè)小圓盤，通過三根輻條與環(huán)相連。他認(rèn)為Graefenberg環(huán)放置時(shí)易迭變形，環(huán)中心空隙可使受精卵著床。一、IUD簡史4.（一）第一代：1909~1938年一、IUD簡史4.（二）第二代：1950~1968年

1950年日本用尼龍及聚乙烯制造IUD，新材料應(yīng)用的成功引起世界人口委員會(huì)的重視，撥款1600萬美元作為恢復(fù)及改進(jìn)IUD的經(jīng)費(fèi)。1960年Margulies盤香環(huán)，全塑料制成，不含金屬，加入硫酸鋇使其具有放射不透明性，為第一個(gè)塑料環(huán)。1962年LippesLoopIUD,為蛇形雙S構(gòu)型（圖1），第一個(gè)下端系有尼龍線尾絲的IUD，使取出容易，應(yīng)用廣泛，一度成為第二代的金標(biāo)準(zhǔn)。5.（二）第二代：1950~1968年5.常用的避孕方法宮內(nèi)節(jié)育器1.惰性IUD(不銹鋼、塑料等材料）：第一代2.活性IUD：第二代(1)帶銅IUDTCu-IUD：TCu200、TCu220TCu380AVcu-IUD：VCu200(2)藥物緩釋IUD（如左炔諾孕酮）(3)含其他活性物的IUD(如吲哚美辛）3.第三代IUD：錨式固定式IUD(吉妮環(huán))6.常用的避孕方法宮內(nèi)節(jié)育器6.宮內(nèi)節(jié)育器（IUD)7.宮內(nèi)節(jié)育器（IUD)7.

（三）第三代：1969年~至今活性IUD研制成功

·含抗生育藥物：銅、孕激素

·含止血藥物：消炎痛、6-氨基已酸、凝血酸8.（三）第三代：1969年~至今8.

現(xiàn)代新型含銅IUD

特點(diǎn)：含銅面積大（330~380mm2），銅線直徑為0.3~0.4mm。使用期長，可達(dá)10年以上。

1、TCu380A（金標(biāo)準(zhǔn)）美國人口委員會(huì)研制1982年美國FDA批準(zhǔn)上市

2、TCu380Ag（新體380)芬蘭研制1982年上市

3、MLCu375（母體樂）4、FixCu330（吉妮）

比利時(shí)Wildemeerch研制，1985年

9.現(xiàn)代新型含銅IUD9.二、

IUD的應(yīng)用

一）IUD的使用狀況

2002年WHO統(tǒng)計(jì)，全世界有1.56億育齡婦女使用IUD，占世界育齡婦女的15%，是第2位廣泛使用的避孕方法（1.87億，占18%是絕育術(shù)）。中國育齡婦女使用避孕方法的比例世界第一，占83%，計(jì)2.18億，其中1.04億用IUD，是全世界使用者的2/3。10.二、IUD的應(yīng)用10.世界IUD使用情況12/21/202211.世界IUD使用情況12/14/202211.百萬人口參考文獻(xiàn): InternationalHealthFoundation,1996TheReproductiveRevolution,1994,38-55

IUD目前的使用狀況

12.百萬人口參考文獻(xiàn): InternationalHealth百萬人口187156020406080100120140160180200絕育宮內(nèi)節(jié)育器口服避孕注射皮下埋植避孕套2002年統(tǒng)計(jì)IUD目前的使用狀況

13.百萬人口18715602040608010012014016全國各種避孕措施的分布情況2.144.230.346.3246.480.360.1701020304050口服避孕藥避孕套外用殺精劑宮內(nèi)節(jié)育器絕育皮下埋植其它%2001年國家計(jì)生委報(bào)表14.全國各種避孕措施的分布情況2.144.230.346.324全國各種避孕措施的分布情況45.038.001020304050口服避孕藥避孕套外用殺精劑宮內(nèi)節(jié)育器絕育皮下埋植其它%2002年統(tǒng)計(jì)15.全國各種避孕措施的分布情況45.038.0010203040二）IUD的使用種類

·發(fā)達(dá)國家：TCu380A、MLCu375、GyneFixCu330、Mirena(LNG-IUD）

·發(fā)展中國家：TCu380A(除中國外）

·中國：宮銅、TCu220C、母體樂、活性165、含銅圓形。16.二）IUD的使用種類16.常用宮內(nèi)節(jié)育器元宮型宮內(nèi)節(jié)育器17.常用宮內(nèi)節(jié)育器元宮型宮內(nèi)節(jié)育器17.

（三）對中國應(yīng)用IUD現(xiàn)狀的評估和對策

中國是使用IUD最多的國家，但使用效果并不理想。1995年一個(gè)國際專家組對中國以往22項(xiàng)已發(fā)表的和尚未發(fā)表的，包括近9萬婦女的研究結(jié)果進(jìn)行meta-analysis，以確定金屬單環(huán)與含銅IUD的效果。分析顯示，前者失敗率和脫落率均遠(yuǎn)高于后者（分別為19%對5.9%，16.5%對5.8%），使用第一年中，前者失敗率是后者的6倍。18.（三）對中國應(yīng)用IUD現(xiàn)狀的評估和對策18.盡管1993年已淘汰了金屬單環(huán)，但3年之后，英國倫敦經(jīng)濟(jì)學(xué)校的研究人員報(bào)道，“在中國所有的避孕方法失敗中，64.3%是由于IUD失敗”。并且“在中國由于避孕失敗和脫落導(dǎo)致的IUD終止率，是世界上最高者之一”。19.盡管1993年已淘汰了金屬單環(huán)，但3年之后，

2000年聯(lián)合國人類生殖研究、發(fā)展和研究培訓(xùn)特別規(guī)劃署（HRP），應(yīng)國家計(jì)生委要求，對我國避孕技術(shù)和計(jì)劃生育服務(wù)質(zhì)量，特別是IUD開展了第一階段的戰(zhàn)略評估。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，提供的IUD種類很多，包括TCu380A、母體樂、TCu220C、宮銅等。但許多婦女仍在使用那些脫落率和失敗率都很高的IUD；有些產(chǎn)品無一次性放置器，有的預(yù)先消毒或未經(jīng)消毒；放置時(shí)未對生殖道感染（RTI）的癥狀和體征做常規(guī)檢查，缺乏診斷和治療的能力；IUD已過有效期限以及絕經(jīng)婦女常未及時(shí)取出。20.2000年聯(lián)合國人類生殖研究、發(fā)展和研究培訓(xùn)

提出四項(xiàng)建議：

·應(yīng)只提供含銅量高并經(jīng)科學(xué)證明其具有最低的脫落率，妊娠率及最低副反應(yīng)危險(xiǎn)的IUD。

·已被證實(shí)效果較差或脫落率高的IUD（如含銅單環(huán)）應(yīng)予以淘汰。

·只應(yīng)使用配有一次性放置器的IUD。

·有效使用期限已滿或絕經(jīng)后1年內(nèi)應(yīng)取出、更換。21.提出四項(xiàng)建議：21.此外，要提高使用效果，不僅依賴上述提供優(yōu)質(zhì)產(chǎn)品，在硬件上的改善，還依賴于使用者的個(gè)人特征和服務(wù)質(zhì)量，因此管理上還要做到：

·加強(qiáng)對服務(wù)提供者的培訓(xùn)。

·做好置器前的咨詢、知情選擇、健康篩查。

·提高置器的技術(shù)水平，加強(qiáng)置器后的隨訪服務(wù)，及時(shí)處理常見的副作用，并發(fā)癥。

·關(guān)注潛在的PID危險(xiǎn)性。22.此外，要提高使用效果，不僅依賴上述提供優(yōu)質(zhì)產(chǎn)宮內(nèi)節(jié)育器的作用機(jī)理精子喪失使受精能力阻止精子穿透減少到達(dá)輸卵管的精子數(shù)目宮頸粘液精子被白細(xì)胞吞噬銅使精子頭尾分離而不能獲能宮腔液改變，其他細(xì)胞毒作用以抗受精為主，而不是以抗著床為主12/21/202223.宮內(nèi)節(jié)育器的作用機(jī)理精子喪失使受精能力以抗受精為主，而不是以24.24.宮內(nèi)節(jié)育器適應(yīng)證、禁忌證

適應(yīng)證

1.育齡婦女自愿要求放置宮內(nèi)節(jié)育器而無禁忌證。

2.可用于緊急避孕，且愿繼續(xù)以宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）作為避孕而無禁忌證者。

25.宮內(nèi)節(jié)育器適應(yīng)證、禁忌證

25.宮內(nèi)節(jié)育器絕對禁忌證

1.妊娠或妊娠可疑者。

2.生殖器官炎癥，陰道炎、急性或亞急性宮頸炎、急慢性盆腔炎、性傳播性疾病等。

3.月經(jīng)頻發(fā)、月經(jīng)過多（左炔諾孕酮-IUD除外）或不規(guī)則陰道出血者。

4.子宮頸內(nèi)口過松、重度撕裂（銅固定式IUD除外）及重度狹窄者。

5.子宮脫垂II°以上者。

6.生殖器官畸形，如子宮縱膈、雙角子宮、雙子宮。

26.宮內(nèi)節(jié)育器絕對禁忌證

1.妊娠或妊娠可疑者。

2.生殖器官炎宮內(nèi)節(jié)育器絕對禁忌證

7.子宮腔小于5.5cm、大于9cm者（人工流產(chǎn)時(shí)、剖宮產(chǎn)后、正常產(chǎn)后和有剖宮產(chǎn)史者放置及銅固定式IUD例外）。

8.人工流產(chǎn)后子宮收縮不良、出血多，有妊娠組織物殘留或感染可能者。9.分娩后或剖宮產(chǎn)時(shí)胎盤娩出后放置，有潛在感染或出血可能者。

10.有各種較嚴(yán)重的全身急、慢性疾患。

11.有銅過敏史者，不能放置載銅節(jié)育器。

27.宮內(nèi)節(jié)育器絕對禁忌證27.宮內(nèi)節(jié)育器相對禁忌證

12.產(chǎn)后42天后，如惡露未凈或會(huì)陰傷口未愈者。

13.葡萄胎史未滿兩年。14.有嚴(yán)重痛經(jīng)者慎用（左炔諾孕酮-IUD及含消炎痛IUD除外）。15.生殖器官腫瘤，如子宮肌瘤、卵巢腫瘤等慎用。16.貧血，Hb<90g/L者慎用（左炔諾孕酮－IUD及含消炎痛IUD除外）。

17.異位妊娠史者。

28.宮內(nèi)節(jié)育器相對禁忌證28.宮內(nèi)節(jié)育器放置時(shí)間1.月經(jīng)期第3日起至月經(jīng)干凈后7天內(nèi)放置,以月經(jīng)干凈后3～7天為最佳。2.月經(jīng)延期或哺乳期閉經(jīng)者，應(yīng)在排除妊娠后放置。3.人工流產(chǎn)負(fù)壓吸宮術(shù)和鉗刮術(shù)后、中期妊娠引產(chǎn)流產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)清宮術(shù)后可即時(shí)放置。4.自然流產(chǎn)正常轉(zhuǎn)經(jīng)后,藥物流產(chǎn)兩次正常月經(jīng)后放置。5.產(chǎn)后42天惡露已凈，會(huì)陰傷口已愈合，子宮恢復(fù)正常者。6.剖宮產(chǎn)半年后放置。7.剖宮產(chǎn)或陰道正常分娩胎盤娩出后即時(shí)放置8.用于緊急避孕，在無保護(hù)性性交后5天內(nèi)放置29.宮內(nèi)節(jié)育器放置時(shí)間29.放置前檢查與咨詢婦科檢查子宮大小5.5-9cm除外性傳播疾病感染控制咨詢－做好咨詢，醫(yī)生/患者均happy!30.放置前檢查與咨詢婦科檢查30.國內(nèi)常用的宮內(nèi)節(jié)育器金屬圓環(huán)TCu-200TCu-220CTCu-380AV型節(jié)育器曼月樂31.國內(nèi)常用的宮內(nèi)節(jié)育器金屬圓環(huán)TCu-200TCu-220CT32.32.母體樂33.母體樂33.含孕激素T形IUD（曼月樂）34.含孕激素T形IUD34.避孕機(jī)理：宮腔局部作用1:Barbosaetal19902:Videla-Riveroetal19873:Silverbergetal1988宮頸粘液變稠

1抑制精子正常活動(dòng)

2

抑制子宮內(nèi)膜的增殖

3

內(nèi)膜對雌二醇無反應(yīng)內(nèi)膜不活躍和萎縮前列腺素產(chǎn)生減少

35.避孕機(jī)理：宮腔局部作用1:Barbosaetal1曼月樂?－宮內(nèi)避孕方法的再創(chuàng)新放大激素儲(chǔ)存庫控釋膜子宮壁宮腔

系統(tǒng)切面36.曼月樂?－宮內(nèi)避孕方法的再創(chuàng)新放大激素儲(chǔ)存庫控釋膜子宮壁宮腔可塑性銅套節(jié)育器（吉妮環(huán)）37.可塑性銅套節(jié)育器（吉妮環(huán)）37.—高銅表面積（330mm2）具有高效的避孕作用—聚丙烯手術(shù)線結(jié)節(jié)置于宮底肌層，減少脫落—無支架結(jié)構(gòu)，對宮壁刺激小，疼痛主訴率低GyneFix(吉妮)IUD全新的植入式放置技術(shù)需給予專門的培訓(xùn)38.—高銅表面積（330mm2）GyneFix(吉妮)IUD39.39.40.40.宮內(nèi)節(jié)育器定期隨訪

1.了解主訴和月經(jīng)情況。

2.婦科檢查及節(jié)育器定位檢查（尾絲判斷檢查、B超檢查、X線檢查等）。

3.如有異常，給予相應(yīng)治療或取出IUD。

4.月經(jīng)過多者在月經(jīng)期注意是否有IUD自行脫落。

41.宮內(nèi)節(jié)育器定期隨訪

1.了解主訴和月經(jīng)情況。

2.婦科檢查及宮內(nèi)節(jié)育器放置后出血研究月經(jīng)周期分為三種1.周期基本不變，主要表現(xiàn)為點(diǎn)滴出血，或經(jīng)量增多伴點(diǎn)滴出血、經(jīng)期延長經(jīng)量增多伴淋漓不凈；2.周期縮短和經(jīng)量增多，或伴有點(diǎn)滴出血；3.周期紊亂，經(jīng)期延長和經(jīng)量增多。隨著置器時(shí)間的延長，80%以上的月經(jīng)失調(diào)者可以恢復(fù)。42.宮內(nèi)節(jié)育器放置后出血研究月經(jīng)周期分為三種42.

宮內(nèi)節(jié)育器放置后出血的治療

目前，臨床上較多應(yīng)用的是抗出血藥物，包括了止血?jiǎng)?、抗纖溶藥物、前列腺素合成酶抑劑、抗氧化劑、中藥等，均具有一定效果。1.止血藥物作用機(jī)理主要是增強(qiáng)毛細(xì)血管對損傷的抵抗力，降低小血管的通透性，使破裂的毛細(xì)血管回縮，并促使毛細(xì)血管及小動(dòng)脈收縮減少血液外滲，加速血液凝固促進(jìn)出血停止。止血敏--經(jīng)量過多；安絡(luò)血適用于點(diǎn)滴出血。43.宮內(nèi)節(jié)育器放置后出血的治療43.2.抗纖溶制劑主要抑制纖溶酶原激活因子，使纖溶酶原不能激活為纖溶酶，從而抑制纖維蛋白的溶解。一般在月經(jīng)來潮時(shí)服用：6－氨基己酸、止血環(huán)酸、止血芳酸等。3.抗前列腺素制劑前列腺素合成酶抑制劑是一種較強(qiáng)的花生四烯酸酯代謝抑制劑。血栓素A2。布洛芬、氟滅酸等均報(bào)道具有一定療效。44.2.抗纖溶制劑44.月經(jīng)過多的治療前列腺素合成酶抑制劑：消炎痛 25mg 4次/日芬必得 300mg 2次/日凱扶蘭 50mg 3次/日抗纖溶制劑：6—氨基己酸(EACA) 3g 4次/日止血環(huán)酸(AMCA) 1g 4次/日 0.2g 2次/日肌注血寧片 2g 3次/日45.月經(jīng)過多的治療前列腺素合成酶抑制劑：45.4.抗氧化劑

有研究證實(shí)，子宮內(nèi)膜過氧化物酶增高與子宮出血有著密切關(guān)系。維生素E是一種較強(qiáng)的抗氧化劑，可清除自由基，起到保護(hù)細(xì)胞膜和細(xì)胞器的穩(wěn)定性，維生素C同樣是抗氧化劑，亦有促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用；另外又是維生素E的穩(wěn)定劑，能協(xié)助加強(qiáng)它的抗氧化作用5.中藥

治療多采用清熱涼血、脾腎兩補(bǔ)，化瘀止血的原則。有關(guān)其副作用報(bào)道較少。尤以宮血寧效果作用顯著。46.4.抗氧化劑46.宮內(nèi)節(jié)育器出血預(yù)防和治療原則1.執(zhí)行常用計(jì)劃生育技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥及禁忌癥。2.正確選擇宮內(nèi)節(jié)育器，既往月經(jīng)量多者，可首先考慮選擇吲哚美辛或孕激素IUD。3.掌握正確手術(shù)技巧，將IUD放置正確位置。4.當(dāng)IUD導(dǎo)致出血經(jīng)治療無效時(shí)，宜及時(shí)行取器，同時(shí)行診斷性刮宮，做病理檢驗(yàn)。5.定期隨訪，對并發(fā)癥及時(shí)診斷與治療。47.宮內(nèi)節(jié)育器出血預(yù)防和治療原則1.執(zhí)行常用計(jì)劃生育技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)影響IUD避孕效果的因素

宮內(nèi)節(jié)育器材料、形狀等年齡年輕婦女脫落率高30歲以下為30歲以上的2倍

脫落48.影響IUD避孕效果的因素宮內(nèi)節(jié)育器材料、形狀等脫落48.影響IUD避孕效果的因素

年齡：年輕婦女帶器妊娠率高30歲婦女帶器妊娠的危險(xiǎn)為25歲婦女的60%35歲婦女帶器妊娠的危險(xiǎn)為25歲婦女的35%銅表面積：妊娠率和宮外孕率隨銅表面積增加而降低妊娠49.影響IUD避孕效果的因素年齡：年輕婦女帶器妊娠率高妊娠4宮內(nèi)節(jié)育器與宮外孕的關(guān)系近年來宮外孕發(fā)生率顯著增加，其中帶器婦女構(gòu)成比增加，引起人們的關(guān)注大規(guī)模流行病調(diào)查證實(shí)帶器婦女宮外孕發(fā)生率低于未采取避孕措施婦女帶器婦女宮外孕發(fā)生的相對危險(xiǎn)(RR)＜150.宮內(nèi)節(jié)育器與宮外孕的關(guān)系近年來宮外孕發(fā)生率顯著增加，其中帶放器對宮外孕有防護(hù)作用，宮內(nèi)節(jié)育器的避孕效果越好，其防止宮外孕的效果越好帶器妊娠中宮外孕構(gòu)成比增加(宮內(nèi)節(jié)育器防止宮外妊娠的效果差于宮內(nèi)妊娠)

對帶器婦女的停經(jīng)、不規(guī)則出血，應(yīng)積極除外宮外孕結(jié)論51.放器對宮外孕有防護(hù)作用，宮內(nèi)節(jié)育器的結(jié)論51.人工終止妊娠負(fù)壓吸宮術(shù)鉗刮術(shù)米非司酮配伍前列腺素終止早期妊娠依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射中期妊娠引產(chǎn)水囊引產(chǎn)術(shù)經(jīng)腹剖宮取胎術(shù)52.人工終止妊娠負(fù)壓吸宮術(shù)52.意外懷孕的補(bǔ)救措施

人工流產(chǎn)

早期人工流產(chǎn)中期妊娠引產(chǎn)手術(shù)流產(chǎn)藥物流產(chǎn)負(fù)壓吸引術(shù)鉗刮術(shù)緊急避孕----有很大的副作用，一年只能使用一次53.意外懷孕的補(bǔ)救措施人概念人工流產(chǎn)：定義凡在妊娠3個(gè)月內(nèi)采用手術(shù)或藥物方法終止妊娠稱為早期妊娠終止－－人工流產(chǎn)。方法：手術(shù)流產(chǎn)：負(fù)壓吸引術(shù)、鉗刮術(shù)藥物流產(chǎn)避孕失敗的補(bǔ)救措施：醫(yī)療原因不宜繼續(xù)妊娠；避孕措施失敗，目前不愿生育；預(yù)防遺傳疾病或先天畸形者。54.概念人工流產(chǎn)：定義54.負(fù)壓吸引術(shù)1、利用負(fù)壓吸出早期妊娠產(chǎn)物－－人工流產(chǎn)負(fù)壓吸引術(shù)。安全、操作簡便、受術(shù)者痛苦小、出血少、時(shí)間短、效果好。2、停經(jīng)42天以內(nèi)的負(fù)壓吸引－－早早孕吸引流產(chǎn)術(shù)。孕期短、胚胎小、術(shù)時(shí)不需要擴(kuò)張宮頸；孕卵小宮腔相對大易陋吸。55.負(fù)壓吸引術(shù)1、利用負(fù)壓吸出早期妊娠產(chǎn)物－－人工流產(chǎn)負(fù)壓吸引術(shù)適應(yīng)證1、因避孕失敗或不愿妊娠且宮內(nèi)妊娠10周以內(nèi)，要求終止妊娠而無禁忌證者；2、孕婦因患某些疾病不宜繼續(xù)妊娠者；3、發(fā)現(xiàn)胎兒有先天畸形和遺傳性疾病等。56.適應(yīng)證1、因避孕失敗或不愿妊娠且宮內(nèi)妊娠10周以內(nèi)，要求終止禁忌證1、各種疾病的急性階段；2、生殖器官炎癥，未經(jīng)治療者；3、全身情況不良，不能勝任手術(shù)，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)者，可進(jìn)行手術(shù)；4、妊娠劇吐，酸中毒尚未糾正；5、術(shù)前兩次體溫間隔4小時(shí)在37.5℃以上者，暫緩手術(shù)。57.禁忌證1、各種疾病的急性階段；57.術(shù)前檢查1、受術(shù)者知情同意并簽字；2、病史：停經(jīng)史，早孕法應(yīng)及以往流產(chǎn)史，哺乳史、高危妊娠等；3、婦科檢查：炎癥、子宮位置及相關(guān)鑒別診斷；4、輔助檢查：尿妊娠試驗(yàn)；B超、血、尿常規(guī)；白帶常規(guī)；5、體格檢查：注意合并心肺疾患。58.術(shù)前檢查1、受術(shù)者知情同意并簽字；58.術(shù)前準(zhǔn)備1、外陰清潔，術(shù)前避免性生活；2、再次核實(shí)受術(shù)者；3、器械、敷料和藥品的準(zhǔn)備：①負(fù)壓吸引裝置②吸引管③導(dǎo)管④藥品：宮縮劑、急救藥品阿托品、腎上腺素、麻黃堿等。59.術(shù)前準(zhǔn)備1、外陰清潔，術(shù)前避免性生活；59.手術(shù)步驟1、受術(shù)者膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰陰道；2、暴露宮頸并消毒鉗夾牽引宮頸；3、測量宮腔：用探針按子宮腔方向探測術(shù)前子宮腔深度；4、擴(kuò)張宮頸：不要跳號，比吸管大半號到一號；5、宮腔吸引：吸管開孔處對著孕卵著床處－－開動(dòng)吸引器（400mmHg）－－轉(zhuǎn)動(dòng)吸引管－－宮腔縮小（或緊貼宮壁包緊感、吸管轉(zhuǎn)動(dòng)受限）－－折疊橡皮管（不帶負(fù)壓）－－小刮匙輕刮宮腔一周（兩側(cè)宮角）－－探測術(shù)后宮腔深度－－病理報(bào)告。60.手術(shù)步驟1、受術(shù)者膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰陰道；60.并發(fā)癥術(shù)中并發(fā)癥：子宮出血、人工流產(chǎn)綜合征、子宮穿孔、宮頸裂傷、漏吸及空吸、羊水栓塞；近期并發(fā)癥：吸宮不全、感染、宮腔積血、血腹、宮頸管或?qū)m腔粘連；遠(yuǎn)期并發(fā)癥：慢性生殖器炎癥、月經(jīng)異常、繼發(fā)不孕、子宮內(nèi)膜異位癥、RH同種免疫問題、再次妊娠結(jié)局的影響、再次妊娠的分娩并發(fā)癥。61.并發(fā)癥術(shù)中并發(fā)癥：子宮出血、人工流產(chǎn)綜合征、子宮穿孔、宮頸裂

術(shù)中并發(fā)癥62.術(shù)中并發(fā)癥62.術(shù)時(shí)子宮出血＞200ml1、原因：妊娠月份大、負(fù)壓低、絨毛與宮壁部分分離，妨礙影響子宮收縮；人流次數(shù)多，子宮收縮不良；胎盤附著位置低、擴(kuò)張宮頸時(shí)損傷血管、宮頸撕裂或子宮穿孔損傷血管、宮頸妊娠或剖宮產(chǎn)切口部位妊娠。2、處理：A：迅速清除宮腔內(nèi)的殘留組織－－如已經(jīng)完全刮凈應(yīng)立即停止吸宮－－宮縮劑、手法按摩子宮；B：子宮穿孔－－保守或修補(bǔ)手術(shù)；C：宮頸撕裂－－縫合。3、預(yù)防：A：嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，熟練掌握人流技術(shù)，操作穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、柔；B：人流選用的吸管不宜過小，膠皮管不宜太軟；C：負(fù)壓太低吸不出組織，多次吸引增加出血機(jī)會(huì)；D：盡量尋找孕卵著床部位及時(shí)吸出；E：宮腔內(nèi)容物吸盡避免反復(fù)操作；F：術(shù)前了解出血傾向。63.術(shù)時(shí)子宮出血＞200ml1、原因：妊娠月份大、負(fù)壓低、絨毛與人工流產(chǎn)綜合征術(shù)時(shí)患者突然出現(xiàn)心動(dòng)過緩、心律失常、血壓下降、面色蒼白、大汗淋漓、頭暈、胸悶暈厥1、原因：術(shù)時(shí)子宮或?qū)m頸局部刺激引起迷走神經(jīng)自身反射，釋放大量乙酰膽堿，腦供血不足；孕婦緊張、宮頸擴(kuò)張困難、過高負(fù)壓或強(qiáng)烈子宮收縮。2、立即平臥，測量生命體征，吸氧；肌肉或靜脈注射阿托品0.5mg－1mg；25％－50％葡萄糖100ml靜脈推注或滴注；酌情血管收縮藥，必要時(shí)多巴胺、阿拉明。3、預(yù)防：接觸孕婦緊張情緒；手術(shù)輕柔、負(fù)壓不宜過高；不宜反復(fù)多次吸刮；適當(dāng)應(yīng)用宮頸及宮旁麻醉藥。64.人工流產(chǎn)綜合征術(shù)時(shí)患者突然出現(xiàn)心動(dòng)過緩、心律失常、血壓下子宮穿孔1、少見的并發(fā)癥；2、由探針、擴(kuò)宮器、吸管、刮匙或卵圓鉗等器械造成，以探針、擴(kuò)宮器多件；3、部位常在子宮峽部與宮頸體交界處或?qū)m角。65.子宮穿孔1、少見的并發(fā)癥；65.子宮穿孔1、原因：術(shù)前對子宮大小、方位不明確；手術(shù)操作不夠穩(wěn)、準(zhǔn)、輕；多發(fā)生在子宮過度傾屈、哺乳期及長期服用避孕藥的婦女；剖腹產(chǎn)后疤痕子宮；雙子宮單宮頸；反復(fù)多次人流或兩次人流間隔很近的子宮。2、診斷：探宮腔或在宮腔內(nèi)操作時(shí)，突然感到失去宮壁阻力；器械進(jìn)入宮腔的深度遠(yuǎn)超過宮腔的實(shí)際深度，有“無底感”；患者突然感到劇烈腹痛、惡心、嘔吐或有內(nèi)出血；吸出物可疑脂肪或腸管內(nèi)容物。66.子宮穿孔1、原因：術(shù)前對子宮大小、方位不明確；手術(shù)操作不夠穩(wěn)子宮穿孔處理1、一旦發(fā)現(xiàn)穿孔，立即停止手術(shù)，正確分析；2、人流手術(shù)已完成時(shí)的穿孔，如受術(shù)者情況良好，無出血、五臨近臟器損傷，采取保守治療；3、如人流手術(shù)尚未完成時(shí)發(fā)生子宮穿孔，受術(shù)者情況良好、子宮穿孔小、無內(nèi)出血，可在B超檢測下有經(jīng)驗(yàn)的上級醫(yī)師進(jìn)行，避開原穿孔位置，并應(yīng)用抗生素；或者等待一周后再行手術(shù)；4、立即手術(shù)指征：穿孔大，如吸管、卵圓鉗或穿孔部位不明確；有腹腔內(nèi)臟器損傷可能；有內(nèi)出血；保守治療中有嚴(yán)重而且不能控制的感染者。67.子宮穿孔處理1、一旦發(fā)現(xiàn)穿孔，立即停止手術(shù)，正確分析；67.宮頸撕裂1、原因：宮頸引導(dǎo)短、宮頸鉗反復(fù)鉗夾反復(fù)滑脫、宮頸擴(kuò)張器不按順序跳號擴(kuò)張宮頸、或用力過猛；妊娠月份大，胎兒頭蓋骨等通過時(shí)裂傷。2、診斷：手術(shù)過程中突然的失控感覺，子宮內(nèi)有鮮血流出，窺診可見宮頸有裂痕，指診觸及裂傷部位。3、預(yù)防：擴(kuò)張宮頸時(shí)不用暴力；從4號開始，依次遞增半號，切忌跳號；擴(kuò)張確有困難時(shí)，用局部麻醉。68.宮頸撕裂1、原因：宮頸引導(dǎo)短、宮頸鉗反復(fù)鉗夾反復(fù)滑脫、宮頸擴(kuò)漏吸和空吸1、定義：凡因?qū)m腔內(nèi)妊娠進(jìn)行人工流產(chǎn)，但胚胎組織未能吸出，以致妊娠繼續(xù)發(fā)展者—漏吸；非妊娠的子宮誤診為早孕而進(jìn)行人工流產(chǎn)者—空吸。2、原因：1漏吸：生殖器畸形、手術(shù)者操作失誤、妊娠月份小、子宮過度傾屈等；2空吸：子宮肌瘤、子宮纖維化、子宮肥大、卵巢腫瘤或月經(jīng)失調(diào)、HCG假陽性、異位妊娠等。69.漏吸和空吸1、定義：凡因?qū)m腔內(nèi)妊娠進(jìn)行人工流產(chǎn)，但胚胎組織未漏吸和空吸3、處理：吸出物為鑒胚胎或絨毛，或組織物特別少，與妊娠月份不符合—病理檢查；術(shù)后B超或HCG檢測。4、預(yù)防：明確子宮位置、孕40天以內(nèi)的妊娠產(chǎn)物少，建議孕45天后手術(shù)。70.漏吸和空吸3、處理：吸出物為鑒胚胎或絨毛，或組織物特別少，與術(shù)后近期并發(fā)癥71.術(shù)后近期并發(fā)癥71.吸宮不全1、定義：指人工流產(chǎn)術(shù)后有部分胚胎或絨毛組織殘留宮腔，引起持續(xù)性陰道出血或大出血；有時(shí)伴發(fā)熱及下腹痛，應(yīng)用抗生素及宮縮劑無效；盆腔檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮復(fù)舊不良，有時(shí)宮口較松；血HCG術(shù)后3周仍未下降至正常水平。2、原因：術(shù)者技術(shù)不熟練，操作不仔細(xì)，對子宮的方位、大小掌握不確切；或子宮過度屈曲，當(dāng)吸管進(jìn)入宮腔一定深度時(shí)遇到阻力，誤以為達(dá)到宮底部位；手術(shù)中子宮位置發(fā)生改變，但未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)；手術(shù)結(jié)束前未認(rèn)真檢查是否已經(jīng)吸凈，尤其是子宮兩角；未仔細(xì)檢查吸出物與妊娠月份是否相符合。72.吸宮不全1、定義：指人工流產(chǎn)術(shù)后有部分胚胎或絨毛組織殘留宮腔吸宮不全3、診斷：①術(shù)后陰道出血時(shí)間大于15天以上，采用一般對癥治療無效時(shí)；②盆腔檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮頸口松，有血從宮腔內(nèi)流出，子宮大于正常而且較軟；③尿妊娠試驗(yàn)陽性，B超提示宮腔內(nèi)有殘留物等。4、處理：一旦確診須再次刮宮，因組織機(jī)化，緊貼宮壁，手術(shù)較困難；術(shù)前3天應(yīng)用抗生素，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用；刮出物送病理明確診斷；遇有大出血者立即施行刮宮術(shù)，最好靜脈開放。73.吸宮不全3、診斷：①術(shù)后陰道出血時(shí)間大于15天以上，采用一般感染1、定義：指人工流產(chǎn)后2周內(nèi)，由于致病菌的感染發(fā)生生殖器官炎癥，如子宮內(nèi)膜炎、附件炎、盆腔炎，嚴(yán)重者可發(fā)生敗血癥、感染性休克等。2、原因：術(shù)前有生殖器炎癥而未經(jīng)治療；術(shù)者未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，器械、輔料消毒不嚴(yán)；吸宮不全或術(shù)后未注意局部清潔或過早有性生活。74.感染1、定義：指人工流產(chǎn)后2周內(nèi)，由于致病菌的感染發(fā)生生殖器感染3、處理：估計(jì)有感染可能者，術(shù)后給與抗生素；病情嚴(yán)重者需選用廣譜抗生素或藥物敏感試驗(yàn)后選用敏感藥物，一般采用靜脈滴注。4、預(yù)防：嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)前有生殖器感染者必須進(jìn)行治療后才能手術(shù)；術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，器械直接進(jìn)出宮腔時(shí)，不要觸及陰道；避免吸宮不全。75.感染3、處理：估計(jì)有感染可能者，術(shù)后給與抗生素；病情嚴(yán)重者需宮腔積血1、定義：宮腔內(nèi)凝血塊和血液排出困難而積存于宮腔內(nèi)，多發(fā)生在妊娠10周以上的鉗刮，術(shù)后子宮收縮差。2、原因：吸刮后子宮收縮不良，子宮出血多；術(shù)后宮頸口緊，凝血塊及血液從宮頸排出困難。3、診斷：吸刮術(shù)或鉗刮術(shù)后仍感下腹痛，呈持續(xù)性或陣發(fā)性墜痛；陰道少量流血或伴有惡心等；盆腔檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮體增大，甚至超過術(shù)前子宮體大小；子宮壁張力較大，觸痛明顯。4、處理：確診后立即行吸宮術(shù)，清除宮腔內(nèi)積血及陳舊性凝血塊；二次手術(shù)時(shí)應(yīng)用宮縮劑和抗生素。5、預(yù)防：妊娠10周以上的吸刮術(shù)時(shí)，破膜后注射宮縮劑促進(jìn)子宮收縮，減少出血；宮頸口擴(kuò)張充分，過緊阻礙子宮腔血流出。76.宮腔積血1、定義：宮腔內(nèi)凝血塊和血液排出困難而積存于宮腔內(nèi)，血腹1、定義：負(fù)壓電吸引流產(chǎn)時(shí)，宮腔內(nèi)血液逆流入腹腔。2、原因：宮腔內(nèi)正壓和腹腔內(nèi)的負(fù)壓形成壓力差，宮頸口緊或子宮收縮過強(qiáng)時(shí)的血液逆流。3、診斷：術(shù)時(shí)受術(shù)者可出現(xiàn)一陣劇烈的腹痛，或伴有較重的人工流產(chǎn)綜合癥；術(shù)后仍感下腹痛，但隨著血液的吸收腹痛自然減輕或消失；盆腔檢查時(shí)除下腹痛或附件部位輕壓痛外，無明顯異常體征。4、處理：無需特殊處理，為防止感染可預(yù)防性應(yīng)用抗生素。5、預(yù)防：吸刮時(shí)負(fù)壓不宜太高；縮短吸刮時(shí)間；子宮頸口擴(kuò)張到足夠大。77.血腹1、定義：負(fù)壓電吸引流產(chǎn)時(shí)，宮腔內(nèi)血液逆流入腹腔。77.宮頸管粘連或?qū)m腔粘連1、定義：人工流產(chǎn)術(shù)后閉經(jīng)或經(jīng)量顯著減少，有時(shí)伴有周期性下腹痛或有子宮增大積血—宮頸粘連。2、原因：吸刮術(shù)時(shí)操作較粗暴，或因不甘深入宮腔底部而反復(fù)在宮頸處操作，或帶負(fù)壓反復(fù)出入宮頸管，造成宮頸管內(nèi)和子宮內(nèi)膜過度損傷；子宮內(nèi)膜、頸管感染愈合形成；刮宮術(shù)的創(chuàng)傷和術(shù)后感染是宮腔粘連的重要原因。78.宮頸管粘連或?qū)m腔粘連1、定義：人工流產(chǎn)術(shù)后閉經(jīng)或經(jīng)量顯著減少宮頸管粘連或?qū)m腔粘連3、診斷：負(fù)壓吸引或刮宮史，次數(shù)越多，發(fā)病率越高；人工流產(chǎn)后長期不育或反復(fù)流產(chǎn)，無宮頸內(nèi)扣松弛或明顯感染者；人工流產(chǎn)后閉經(jīng)，無早孕反應(yīng)，妊娠試驗(yàn)陰性，伴有周期性下腹痛后穹窿穿刺可陽性；盆腔檢查子宮增大，用探針探查宮腔，探針不能順利進(jìn)入或隨著探針流出紫黑色血液；可用碘油造影確診或?qū)m腔鏡診斷及治療。79.宮頸管粘連或?qū)m腔粘連3、診斷：負(fù)壓吸引或刮宮史，次數(shù)越多，發(fā)宮腔粘連4、處理：①宮頸粘連：周期性腹痛時(shí)，先用探針進(jìn)入宮頸管，慢慢分離，并探入宮腔，即可有陳舊性暗紅色的粘稠經(jīng)血流出；再以宮頸擴(kuò)張器擴(kuò)至7-8號，可使儲(chǔ)留得經(jīng)血流出；②宮腔粘連：將子宮探針伸入宮腔后，前后左右擺動(dòng)分離宮腔粘連部分。粘連分離后，可應(yīng)用雌孕激素人工周期療法2-3周期（分離后即給藥），促使子宮內(nèi)膜上皮生長，防止再次粘連發(fā)生，同時(shí)應(yīng)用抗生素。5、預(yù)防：選擇合適吸管，吸引時(shí)負(fù)壓不易過高；吸刮子宮不宜過度，以免損傷子宮內(nèi)膜；吸頭進(jìn)出宮頸口時(shí)不要帶有負(fù)壓，盡量減少進(jìn)出次數(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間；避免損傷子宮壁；人工流產(chǎn)的同時(shí)可考慮放置宮內(nèi)節(jié)育器防止粘連。80.宮腔粘連4、處理：①宮頸粘連：周期性腹痛時(shí)，先用探針進(jìn)入宮頸術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥81.術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥81.慢性盆腔炎1、原因：負(fù)壓吸引時(shí)引起上行性感染，如無菌操作不嚴(yán)，原有生殖器炎癥術(shù)前未經(jīng)治療，或術(shù)后感染未及時(shí)控制；術(shù)后機(jī)體抵抗力減低，宮頸內(nèi)口松弛，宮腔有創(chuàng)面，細(xì)菌易上升侵入宮腔。2、臨床表現(xiàn)：腰骶部酸痛感，下腹一側(cè)或雙側(cè)隱痛；下腹墜脹感，經(jīng)期加重；白帶增多，月經(jīng)多或延長；常有繼發(fā)不孕；有時(shí)可伴有反復(fù)泌尿系統(tǒng)感染。3、治療：抗炎治療：①口服、肌肉注射或靜脈滴注抗生素；嚴(yán)重感染者全身支持療法；盆腔膿腫形成或治療效果不佳時(shí)可考慮手術(shù)治療；②物理療法：超短波等促進(jìn)血液循環(huán)，改善組織營養(yǎng)，提高新陳代謝，利于炎癥的吸收和消散。82.慢性盆腔炎1、原因：負(fù)壓吸引時(shí)引起上行性感染，如無菌操作不嚴(yán)月經(jīng)異常1、臨床表現(xiàn)：經(jīng)期的紊亂和經(jīng)量的異?；蜷]經(jīng)。術(shù)后平均恢復(fù)月經(jīng)時(shí)間33.8天。2、原因：閉經(jīng)與術(shù)后宮頸或?qū)m腔粘連有關(guān)；月經(jīng)少可能與術(shù)后下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)功能失調(diào)有關(guān)。3、處理：多數(shù)可自然恢復(fù)，少數(shù)不能恢復(fù)者明確病因后對癥處理。83.月經(jīng)異常1、臨床表現(xiàn)：經(jīng)期的紊亂和經(jīng)量的異?；蜷]經(jīng)。術(shù)后平均繼發(fā)不孕1、定義：人工流產(chǎn)后未經(jīng)避孕而一年內(nèi)未受孕者—繼發(fā)不孕。2、原因：炎癥使輸卵管通暢障礙，運(yùn)動(dòng)功能紊亂或周圍炎妨礙卵細(xì)胞進(jìn)入管腔；宮頸管損傷，瘢痕性改變時(shí)造成宮頸功能不全的基礎(chǔ)；子宮內(nèi)膜損傷，宮頸和宮腔內(nèi)的粘連妨礙受精卵植入和著床。3、預(yù)防：嚴(yán)格無菌操作，減少組織損傷。84.繼發(fā)不孕1、定義：人工流產(chǎn)后未經(jīng)避孕而一年內(nèi)未受孕者—繼發(fā)不再次妊娠的影響1、對妊娠結(jié)局的影響：增加自然流產(chǎn)率、出現(xiàn)早產(chǎn)兒或低體重兒危險(xiǎn)性增高2.5倍。2、對分娩并發(fā)癥的影響：胎盤粘連、人工剝離胎盤和產(chǎn)后大出血明顯增高；產(chǎn)前出血、先兆流產(chǎn)、自然流產(chǎn)、前置胎盤、胎盤殘留明顯增高；胎盤因素最突出。85.再次妊娠的影響1、對妊娠結(jié)局的影響：增加自然流產(chǎn)率、出現(xiàn)早產(chǎn)1、加強(qiáng)避孕知識的宣教。2、人工流產(chǎn)是避孕失敗的補(bǔ)救措施，盡量避免和減少人工流產(chǎn)。3、醫(yī)務(wù)人員和管理部門不斷提高施術(shù)者的理論和操作水平。86.1、加強(qiáng)避孕知識的宣教。86.藥物流產(chǎn)（medicalabortion）

應(yīng)在具備搶救條件，如急診刮宮、給氧、輸液、輸血（如無輸血條件的單位必須有就近轉(zhuǎn)院條件）的區(qū)、縣級及以上醫(yī)療單位或計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行。實(shí)施藥物流產(chǎn)單位及醫(yī)務(wù)人員，必須依法獲得專項(xiàng)職業(yè)許可，方可進(jìn)行。

87.藥物流產(chǎn)（medicalabortion）【藥理】米非司酮化學(xué)結(jié)構(gòu)作用于垂體、下丘腦、卵巢、子宮抗糖皮質(zhì)量激素作用前列腺素前列腺素E1衍生物1.生殖系統(tǒng)子宮收縮、宮腔壓力增高2.心血管系統(tǒng)3.呼吸系統(tǒng)4.消化系統(tǒng)5.神經(jīng)系統(tǒng)腦電圖、體溫中樞6.眼睛眼壓增高88.【藥理】米非司酮88.【適應(yīng)癥】(一)確診為正常宮內(nèi)妊娠，停經(jīng)天數(shù)（從末次月經(jīng)第1日算起）不超過49天，本人自愿要求使用藥物流產(chǎn)終止妊娠的18~40歲健康婦女。(二)手術(shù)流產(chǎn)的高危對象，如生殖器官畸形（殘角子宮例外）、嚴(yán)重骨盆畸形、子宮極度傾屈、宮頸發(fā)育不全或堅(jiān)韌、瘢痕子宮、產(chǎn)后哺乳期妊娠、多次人工流產(chǎn)等。(三)對手術(shù)流產(chǎn)有顧慮或恐懼心理者。

89.【適應(yīng)癥】(一)確診為正常宮內(nèi)妊娠，停經(jīng)天數(shù)（從末次月經(jīng)第1【禁忌癥】(一)米非司酮禁忌癥：腎上腺疾患、糖尿病、內(nèi)分泌疾患、肝腎功能異常、妊娠期皮膚瘙癢史、血液疾患和血管栓塞病史、與甾體激素有關(guān)的腫瘤。(二)前列腺素禁忌癥：心血管系統(tǒng)疾病、高血壓、低血壓、青光眼、胃腸功能紊亂、哮喘、癲癇等。(三)過敏體質(zhì)。(四)帶器妊娠。90.【禁忌癥】(一)米非司酮禁忌癥：腎上腺疾患、糖尿病、內(nèi)分泌疾【禁忌癥】(五)異位妊娠或可疑異位妊娠。(六)貧血（血紅蛋白低于10g/L）。(七)妊娠劇吐。(八)長期服用利福平、異煙肼、抗癲癇藥、抗抑郁藥、西米替丁、前列腺素生物合成酶抑制劑如阿司匹林、吲哚美辛等非甾體抗炎藥（NSAID）、巴比妥類藥物等。(九)吸煙每日超過10支或酗酒。(十)居住地遠(yuǎn)離醫(yī)療單位或計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)而不能及時(shí)隨訪者。

91.【禁忌癥】(五)異位妊娠或可疑異位妊娠。91.【接納程序】(一)醫(yī)生應(yīng)向用藥對象講清用藥方法、流產(chǎn)效果（完全流產(chǎn)率約90%）和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，對象自愿選用藥物流產(chǎn)并簽署知情同意書后方可用藥。(二)詢問病史，進(jìn)行體格檢查和婦科檢查，確診是否為宮內(nèi)妊娠，注意子宮大小于停經(jīng)天數(shù)是否相符。92.【接納程序】(一)醫(yī)生應(yīng)向用藥對象講清用藥方法、流產(chǎn)效果（完【接納程序】(三)實(shí)驗(yàn)室檢查，包括查血常規(guī)、尿妊娠試驗(yàn)，必要時(shí)進(jìn)行血人絨毛膜促性腺激素（HCG）測定。取陰道分泌物查陰道清潔度、滴蟲和念珠菌。(四)必須經(jīng)B型超聲檢查證實(shí)為宮內(nèi)妊娠方可藥物流產(chǎn)，如胚囊的平均直徑大于25mm，并有胚芽伴有胎心者不宜藥物流產(chǎn)。經(jīng)檢查合格者，應(yīng)予填寫記錄表，確定服藥日期、隨訪日期，告之注意事項(xiàng)，發(fā)給月經(jīng)卡，囑對象記錄陰道出血情況及不良反應(yīng)。

93.【接納程序】(三)實(shí)驗(yàn)室檢查，包括查血常規(guī)、尿妊娠試驗(yàn)，必要【用藥方法】藥物流產(chǎn)必須聯(lián)合應(yīng)用米非司酮和前列腺素類藥物。(一)米非司酮頓服法和分次服法。每次服藥前后各禁食1h。(1)頓服法：服藥第1日頓服米非司酮150mg，服藥后36~48h（第3日上午）加用前列腺素。(2)分次服法：用藥第1日，晨空腹服米非司酮50mg（2片），8~12h后再服25mg（1片）；用藥第2日，早晚各服米非司酮25mg（1片）；用藥第3日，上午7：00左右空腹服米非司酮25mg（1片），1h后在原就診單位加用前列腺素。或第2日按第1日同樣服法。

94.【用藥方法】藥物流產(chǎn)必須聯(lián)合應(yīng)用米非司酮和前列腺素類藥物。9【用藥方法】(二)前列腺素首次服米非司酮36~48h（第3日上午）來原就診單位，空腹服米索前列醇600μg.或陰道后穹窿置卡前列甲酯栓（卡孕栓PG05）1mg。留院觀察6h。95.【用藥方法】(二)前列腺素95.【用藥后觀察】

(一)服用米非司酮后，注意陰道開始出血時(shí)間、出血量、如出血量多或有組織物排出，應(yīng)及時(shí)來院就診，必要時(shí)將組織物送病理檢查。(二)使用前列腺素類藥物后留院觀察體溫、血壓、脈搏變化主訴：頭暈、胸悶、腹痛消化道癥狀手心瘙癢體征處理注意藥物過敏等不良反應(yīng)警惕過敏性休克及喉頭水腫等嚴(yán)重不良反應(yīng)，出血量觀察當(dāng)日6h內(nèi)胚囊未排出且無活動(dòng)性出血者可離院，預(yù)約7天后來院B超檢查，不適隨診。(三)填寫藥物流產(chǎn)記錄（表略）。

96.【用藥后觀察】

(一)服用米非司酮后，注意陰道開始出血時(shí)間、【隨訪】(一)用藥1周后隨訪重點(diǎn)了解胚囊未排出者離院后陰道出血和胚囊排出情況。胚囊仍未排出者應(yīng)做超聲檢查。確診為繼續(xù)妊娠或胚胎停止發(fā)育者，應(yīng)做負(fù)壓吸宮術(shù)。若已見胚囊排出且出血不多者，預(yù)約用藥2周后來診。(二)用藥2周后隨訪如胚囊排出后，至來診時(shí)尚未止血，出血如月經(jīng)樣者，應(yīng)做超聲檢查或HCG測定，診斷為不全流產(chǎn)者，應(yīng)行清宮處理，刮宮組織物應(yīng)送病理檢查。如出血不多，根據(jù)臨床情況，可繼續(xù)觀察。觀察期間有活動(dòng)性出血或持續(xù)性出血，應(yīng)隨時(shí)處理。(三)用藥6周后隨訪做流產(chǎn)效果評定和了解月經(jīng)恢復(fù)情況。結(jié)局評估完全流產(chǎn)不全流產(chǎn)失敗胚胎停止發(fā)育97.【隨訪】(一)用藥1周后隨訪重點(diǎn)了解胚囊未排出者離院后陰【并發(fā)癥及處理】(一)大出血（貧血）：出血性休克，特別是異位妊娠誤診導(dǎo)致嚴(yán)重出血、發(fā)生休克。有因子宮出血而行子宮切除。（病例）法國使用1萬例，0.8%做刮宮止血，0.1%輸血治療。（二）感染(三)心肌梗塞、心律失常(四)過敏反應(yīng)98.【并發(fā)癥及處理】(一)大出血（貧血）：出血性休克，特別是異位【并發(fā)癥及處理】處理流產(chǎn)后的陰道流血是藥流的關(guān)鍵。少數(shù)病例超過一個(gè)月，最長達(dá)4個(gè)月。出血原因有以下可能：(1)不全流產(chǎn)：米非司酮主要作用于蛻膜的孕酮受體，使蛻膜變性壞死；前列腺素使子宮收縮，促使組織排出。由于每個(gè)人對藥物的敏感性不同，在局部所引起的病理變化的程度不同，少量的絨毛殘留，可能影響子宮收縮，出血時(shí)多時(shí)少，大量出血如不及時(shí)處理可能危及生命。99.【并發(fā)癥及處理】處理流產(chǎn)后的陰道流血是藥流的關(guān)鍵。99.【并發(fā)癥及處理】

排除不全流產(chǎn)應(yīng)從病史、服藥后有無組織排出、出血量、時(shí)間及癥狀，婦檢：子宮復(fù)舊？宮口關(guān)閉？血β-HCG測定及B超等方面。處理上應(yīng)及早刮宮，刮出物送病理檢查。(2)感染：陰道流血時(shí)間長，不注意流產(chǎn)后的衛(wèi)生，可能造成宮腔內(nèi)的感染。感染又影響子宮收縮，導(dǎo)致出血長期不止。處理上應(yīng)用廣譜抗菌素。100.【并發(fā)癥及處理】排除不全流產(chǎn)應(yīng)從病史、服藥后有無組織排出【并發(fā)癥及處理】(3)蛻膜排出緩慢：依靠藥物作用，蛻膜組織壞死、子宮收縮，使蛻膜逐漸排出，排出的時(shí)間各人不同，有的能大塊排出，陰道流血在短期內(nèi)停止，但大部分蛻膜呈碎片逐漸排出。因此，加速蛻膜的排出，可能是減少陰道出血時(shí)間的關(guān)鍵。蛻膜排出緩慢引起的出血，至今無好方法，大致有以下用藥：1.炔諾酮：用量依出血量多少而定，血停后3天，逐漸減量，維持20天不出血停藥。2.口服避孕藥：每天1~2片，持續(xù)1~2周?？赡苡兄谕懩さ膭兠?。3.中藥：活血化瘀：生化湯加減：宮血寧（云南白藥加減）

101.【并發(fā)癥及處理】(3)蛻膜排出緩慢：依靠藥物作用，蛻膜組織壞流產(chǎn)術(shù)后，一定要及時(shí)采取嚴(yán)格的避孕措施，以防再次懷孕?。。?02.流產(chǎn)術(shù)后，一定要及時(shí)采取嚴(yán)格的避孕措施，以防再次懷孕?。?！1高危計(jì)劃生育手術(shù)范圍1.年齡≤20歲2.年齡≥50歲3絕經(jīng)1年以上4半年內(nèi)有終止妊娠或1年內(nèi)有2次以上人工流產(chǎn)史或總計(jì)3次以上人工流產(chǎn)史5.剖宮產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)6.足月分娩后3個(gè)月內(nèi)7.哺乳期8.長期服用甾體避孕藥史9.生殖器畸形10.生殖系統(tǒng)腫物103.高危計(jì)劃生育手術(shù)范圍1.年齡≤20歲103.高危計(jì)劃生育手術(shù)范圍11.子宮位置高度傾屈12.宮頸暴露困難13.脊柱、下肢、骨盆病變致膀胱截石位困難14.既往人是有胎盤黏連出血史15.既往妊娠有胎盤粘連出血史16.帶器妊娠17.宮角妊娠、宮頸妊娠、子宮峽部妊娠、胚胎著床于剖宮產(chǎn)瘢痕處18.IUD嵌頓、斷裂、變形、異位19.稽留流產(chǎn)、可疑異位妊娠、可疑滋養(yǎng)細(xì)胞疾病104.高危計(jì)劃生育手術(shù)范圍11.子宮位置高度傾屈104.二、高危計(jì)劃生育手術(shù)管理1.門診進(jìn)行高危篩查，在病歷上標(biāo)高危標(biāo)志，填寫高危因素。2.術(shù)前向家屬說明手術(shù)難度及后果，簽知情同意書。3.作為重點(diǎn)手術(shù)，安排充足手術(shù)時(shí)間。4.由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師承擔(dān)手術(shù)。5.疑難高危手術(shù)應(yīng)在二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)、婦幼保健機(jī)構(gòu)、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行，必要時(shí)住院手術(shù)。6.疑難高危手術(shù)必要時(shí)進(jìn)行手術(shù)前會(huì)診討論，采取預(yù)防措施。7.術(shù)后觀察2h,檢查無異方可離院。8.術(shù)后落實(shí)節(jié)育措施。105.二、高危計(jì)劃生育手術(shù)管理1.門診進(jìn)行高危篩查，在病歷上標(biāo)高危謝謝！106.謝謝！106.計(jì)劃生育臨床技術(shù)操作規(guī)范宮內(nèi)節(jié)育器人工終止妊娠江蘇省常州市婦幼保健院秦文2006年10月107.計(jì)劃生育臨床技術(shù)操作規(guī)范宮內(nèi)節(jié)育器1.

宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）公認(rèn)是一種安全、高效、長效（避孕效果可與絕育術(shù)、口服避孕藥相媲美），可逆、成本/效益比例最高的避孕措施。它不影響泌乳和哺乳，不影響性生活和任何類型的藥物治療，適用范圍廣?，F(xiàn)代IUD“硬件”已達(dá)到相當(dāng)高的水平，使用第一年時(shí)脫落率在2%~10%范圍，有脫落史者，再次脫落機(jī)率為30%；含銅IUD因出血取出10%~15%；妊娠率以TCu380A最低，為0.6%~0.8%；釋LNGIUD更低，僅0.1%。宮內(nèi)節(jié)育器概論108.宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）公認(rèn)是一種安全、高效、長效（宮內(nèi)節(jié)育器歷史109.宮內(nèi)節(jié)育器歷史3.（一）第一代：1909~1938年

1909年RichardRichter將蠶腸線打結(jié)或圈狀放入宮腔。1928年Graefenberg用多股蠶腸線繞制成直徑為20mm定型圓環(huán)，是世界上第一個(gè)定型環(huán)狀I(lǐng)UD。以后在圈外繞銀線，或以蠶腸線為軸心外鍍銅、鎳、鋅合金，1929年改為單用銀線做成螺旋形圓環(huán)。（類似以后的不銹鋼環(huán)）1934年Ota制成具有中心支架的車輪狀圓環(huán)，用金或鍍金銀環(huán)，環(huán)中心為一個(gè)小圓盤，通過三根輻條與環(huán)相連。他認(rèn)為Graefenberg環(huán)放置時(shí)易迭變形，環(huán)中心空隙可使受精卵著床。一、IUD簡史110.（一）第一代：1909~1938年一、IUD簡史4.（二）第二代：1950~1968年

1950年日本用尼龍及聚乙烯制造IUD，新材料應(yīng)用的成功引起世界人口委員會(huì)的重視，撥款1600萬美元作為恢復(fù)及改進(jìn)IUD的經(jīng)費(fèi)。1960年Margulies盤香環(huán)，全塑料制成，不含金屬，加入硫酸鋇使其具有放射不透明性，為第一個(gè)塑料環(huán)。1962年LippesLoopIUD,為蛇形雙S構(gòu)型（圖1），第一個(gè)下端系有尼龍線尾絲的IUD，使取出容易，應(yīng)用廣泛，一度成為第二代的金標(biāo)準(zhǔn)。111.（二）第二代：1950~1968年5.常用的避孕方法宮內(nèi)節(jié)育器1.惰性IUD(不銹鋼、塑料等材料）：第一代2.活性IUD：第二代(1)帶銅IUDTCu-IUD：TCu200、TCu220TCu380AVcu-IUD：VCu200(2)藥物緩釋IUD（如左炔諾孕酮）(3)含其他活性物的IUD(如吲哚美辛）3.第三代IUD：錨式固定式IUD(吉妮環(huán))112.常用的避孕方法宮內(nèi)節(jié)育器6.宮內(nèi)節(jié)育器（IUD)113.宮內(nèi)節(jié)育器（IUD)7.

（三）第三代：1969年~至今活性IUD研制成功

·含抗生育藥物：銅、孕激素

·含止血藥物：消炎痛、6-氨基已酸、凝血酸114.（三）第三代：1969年~至今8.

現(xiàn)代新型含銅IUD

特點(diǎn)：含銅面積大（330~380mm2），銅線直徑為0.3~0.4mm。使用期長，可達(dá)10年以上。

1、TCu380A（金標(biāo)準(zhǔn)）美國人口委員會(huì)研制1982年美國FDA批準(zhǔn)上市

2、TCu380Ag（新體380)芬蘭研制1982年上市

3、MLCu375（母體樂）4、FixCu330（吉妮）

比利時(shí)Wildemeerch研制，1985年

115.現(xiàn)代新型含銅IUD9.二、

IUD的應(yīng)用

一）IUD的使用狀況

2002年WHO統(tǒng)計(jì)，全世界有1.56億育齡婦女使用IUD，占世界育齡婦女的15%，是第2位廣泛使用的避孕方法（1.87億，占18%是絕育術(shù)）。中國育齡婦女使用避孕方法的比例世界第一，占83%，計(jì)2.18億，其中1.04億用IUD，是全世界使用者的2/3。116.二、IUD的應(yīng)用10.世界IUD使用情況12/21/2022117.世界IUD使用情況12/14/202211.百萬人口參考文獻(xiàn): InternationalHealthFoundation,1996TheReproductiveRevolution,1994,38-55

IUD目前的使用狀況

118.百萬人口參考文獻(xiàn): InternationalHealth百萬人口187156020406080100120140160180200絕育宮內(nèi)節(jié)育器口服避孕注射皮下埋植避孕套2002年統(tǒng)計(jì)IUD目前的使用狀況

119.百萬人口18715602040608010012014016全國各種避孕措施的分布情況2.144.230.346.3246.480.360.1701020304050口服避孕藥避孕套外用殺精劑宮內(nèi)節(jié)育器絕育皮下埋植其它%2001年國家計(jì)生委報(bào)表120.全國各種避孕措施的分布情況2.144.230.346.324全國各種避孕措施的分布情況45.038.001020304050口服避孕藥避孕套外用殺精劑宮內(nèi)節(jié)育器絕育皮下埋植其它%2002年統(tǒng)計(jì)121.全國各種避孕措施的分布情況45.038.0010203040二）IUD的使用種類

·發(fā)達(dá)國家：TCu380A、MLCu375、GyneFixCu330、Mirena(LNG-IUD）

·發(fā)展中國家：TCu380A(除中國外）

·中國：宮銅、TCu220C、母體樂、活性165、含銅圓形。122.二）IUD的使用種類16.常用宮內(nèi)節(jié)育器元宮型宮內(nèi)節(jié)育器123.常用宮內(nèi)節(jié)育器元宮型宮內(nèi)節(jié)育器17.

（三）對中國應(yīng)用IUD現(xiàn)狀的評估和對策

中國是使用IUD最多的國家，但使用效果并不理想。1995年一個(gè)國際專家組對中國以往22項(xiàng)已發(fā)表的和尚未發(fā)表的，包括近9萬婦女的研究結(jié)果進(jìn)行meta-analysis，以確定金屬單環(huán)與含銅IUD的效果。分析顯示，前者失敗率和脫落率均遠(yuǎn)高于后者（分別為19%對5.9%，16.5%對5.8%），使用第一年中，前者失敗率是后者的6倍。124.（三）對中國應(yīng)用IUD現(xiàn)狀的評估和對策18.盡管1993年已淘汰了金屬單環(huán)，但3年之后，英國倫敦經(jīng)濟(jì)學(xué)校的研究人員報(bào)道，“在中國所有的避孕方法失敗中，64.3%是由于IUD失敗”。并且“在中國由于避孕失敗和脫落導(dǎo)致的IUD終止率，是世界上最高者之一”。125.盡管1993年已淘汰了金屬單環(huán)，但3年之后，

2000年聯(lián)合國人類生殖研究、發(fā)展和研究培訓(xùn)特別規(guī)劃署（HRP），應(yīng)國家計(jì)生委要求，對我國避孕技術(shù)和計(jì)劃生育服務(wù)質(zhì)量，特別是IUD開展了第一階段的戰(zhàn)略評估。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，提供的IUD種類很多，包括TCu380A、母體樂、TCu220C、宮銅等。但許多婦女仍在使用那些脫落率和失敗率都很高的IUD；有些產(chǎn)品無一次性放置器，有的預(yù)先消毒或未經(jīng)消毒；放置時(shí)未對生殖道感染（RTI）的癥狀和體征做常規(guī)檢查，缺乏診斷和治療的能力；IUD已過有效期限以及絕經(jīng)婦女常未及時(shí)取出。126.2000年聯(lián)合國人類生殖研究、發(fā)展和研究培訓(xùn)

提出四項(xiàng)建議：

·應(yīng)只提供含銅量高并經(jīng)科學(xué)證明其具有最低的脫落率，妊娠率及最低副反應(yīng)危險(xiǎn)的IUD。

·已被證實(shí)效果較差或脫落率高的IUD（如含銅單環(huán)）應(yīng)予以淘汰。

·只應(yīng)使用配有一次性放置器的IUD。

·有效使用期限已滿或絕經(jīng)后1年內(nèi)應(yīng)取出、更換。127.提出四項(xiàng)建議：21.此外，要提高使用效果，不僅依賴上述提供優(yōu)質(zhì)產(chǎn)品，在硬件上的改善，還依賴于使用者的個(gè)人特征和服務(wù)質(zhì)量，因此管理上還要做到：

·加強(qiáng)對服務(wù)提供者的培訓(xùn)。

·做好置器前的咨詢、知情選擇、健康篩查。

·提高置器的技術(shù)水平，加強(qiáng)置器后的隨訪服務(wù)，及時(shí)處理常見的副作用，并發(fā)癥。

·關(guān)注潛在的PID危險(xiǎn)性。128.此外，要提高使用效果，不僅依賴上述提供優(yōu)質(zhì)產(chǎn)宮內(nèi)節(jié)育器的作用機(jī)理精子喪失使受精能力阻止精子穿透減少到達(dá)輸卵管的精子數(shù)目宮頸粘液精子被白細(xì)胞吞噬銅使精子頭尾分離而不能獲能宮腔液改變，其他細(xì)胞毒作用以抗受精為主，而不是以抗著床為主12/21/2022129.宮內(nèi)節(jié)育器的作用機(jī)理精子喪失使受精能力以抗受精為主，而不是以130.24.宮內(nèi)節(jié)育器適應(yīng)證、禁忌證

適應(yīng)證

1.育齡婦女自愿要求放置宮內(nèi)節(jié)育器而無禁忌證。

2.可用于緊急避孕，且愿繼續(xù)以宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）作為避孕而無禁忌證者。

131.宮內(nèi)節(jié)育器適應(yīng)證、禁忌證

25.宮內(nèi)節(jié)育器絕對禁忌證

1.妊娠或妊娠可疑者。

2.生殖器官炎癥，陰道炎、急性或亞急性宮頸炎、急慢性盆腔炎、性傳播性疾病等。

3.月經(jīng)頻發(fā)、月經(jīng)過多（左炔諾孕酮-IUD除外）或不規(guī)則陰道出血者。

4.子宮頸內(nèi)口過松、重度撕裂（銅固定式IUD除外）及重度狹窄者。

5.子宮脫垂II°以上者。

6.生殖器官畸形，如子宮縱膈、雙角子宮、雙子宮。

132.宮內(nèi)節(jié)育器絕對禁忌證

1.妊娠或妊娠可疑者。

2.生殖器官炎宮內(nèi)節(jié)育器絕對禁忌證

7.子宮腔小于5.5cm、大于9cm者（人工流產(chǎn)時(shí)、剖宮產(chǎn)后、正常產(chǎn)后和有剖宮產(chǎn)史者放置及銅固定式IUD例外）。

8.人工流產(chǎn)后子宮收縮不良、出血多，有妊娠組織物殘留或感染可能者。9.分娩后或剖宮產(chǎn)時(shí)胎盤娩出后放置，有潛在感染或出血可能者。

10.有各種較嚴(yán)重的全身急、慢性疾患。

11.有銅過敏史者，不能放置載銅節(jié)育器。

133.宮內(nèi)節(jié)育器絕對禁忌證27.宮內(nèi)節(jié)育器相對禁忌證

12.產(chǎn)后42天后，如惡露未凈或會(huì)陰傷口未愈者。

13.葡萄胎史未滿兩年。14.有嚴(yán)重痛經(jīng)者慎用（左炔諾孕酮-IUD及含消炎痛IUD除外）。15.生殖器官腫瘤，如子宮肌瘤、卵巢腫瘤等慎用。16.貧血，Hb<90g/L者慎用（左炔諾孕酮－IUD及含消炎痛IUD除外）。

17.異位妊娠史者。

134.宮內(nèi)節(jié)育器相對禁忌證28.宮內(nèi)節(jié)育器放置時(shí)間1.月經(jīng)期第3日起至月經(jīng)干凈后7天內(nèi)放置,以月經(jīng)干凈后3～7天為最佳。2.月經(jīng)延期或哺乳期閉經(jīng)者，應(yīng)在排除妊娠后放置。3.人工流產(chǎn)負(fù)壓吸宮術(shù)和鉗刮術(shù)后、中期妊娠引產(chǎn)流產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)清宮術(shù)后可即時(shí)放置。4.自然流產(chǎn)正常轉(zhuǎn)經(jīng)后,藥物流產(chǎn)兩次正常月經(jīng)后放置。5.產(chǎn)后42天惡露已凈，會(huì)陰傷口已愈合，子宮恢復(fù)正常者。6.剖宮產(chǎn)半年后放置。7.剖宮產(chǎn)或陰道正常分娩胎盤娩出后即時(shí)放置8.用于緊急避孕，在無保護(hù)性性交后5天內(nèi)放置135.宮內(nèi)節(jié)育器放置時(shí)間29.放置前檢查與咨詢婦科檢查子宮大小5.5-9cm除外性傳播疾病感染控制咨詢－做好咨詢，醫(yī)生/患者均happy!136.放置前檢查與咨詢婦科檢查30.國內(nèi)常用的宮內(nèi)節(jié)育器金屬圓環(huán)TCu-200TCu-220CTCu-380AV型節(jié)育器曼月樂137.國內(nèi)常用的宮內(nèi)節(jié)育器金屬圓環(huán)TCu-200TCu-220CT138.32.母體樂139.母體樂33.含孕激素T形IUD（曼月樂）140.含孕激素T形IUD34.避孕機(jī)理：宮腔局部作用1:Barbosaetal19902:Videla-Riveroetal19873:Silverbergetal1988宮頸粘液變稠

1抑制精子正?；顒?dòng)

2

抑制子宮內(nèi)膜的增殖

3

內(nèi)膜對雌二醇無反應(yīng)內(nèi)膜不活躍和萎縮前列腺素產(chǎn)生減少

141.避孕機(jī)理：宮腔局部作用1:Barbosaetal1曼月樂?－宮內(nèi)避孕方法的再創(chuàng)新放大激素儲(chǔ)存庫控釋膜子宮壁宮腔

系統(tǒng)切面142.曼月樂?－宮內(nèi)避孕方法的再創(chuàng)新放大激素儲(chǔ)存庫控釋膜子宮壁宮腔可塑性銅套節(jié)育器（吉妮環(huán)）143.可塑性銅套節(jié)育器（吉妮環(huán)）37.—高銅表面積（330mm2）具有高效的避孕作用—聚丙烯手術(shù)線結(jié)節(jié)置于宮底肌層，減少脫落—無支架結(jié)構(gòu)，對宮壁刺激小，疼痛主訴率低GyneFix(吉妮)IUD全新的植入式放置技術(shù)需給予專門的培訓(xùn)144.—高銅表面積（330mm2）GyneFix(吉妮)IUD145.39.146.40.宮內(nèi)節(jié)育器定期隨訪

1.了解主訴和月經(jīng)情況。

2.婦科檢查及節(jié)育器定位檢查（尾絲判斷檢查、B超檢查、X線檢查等）。

3.如有異常，給予相應(yīng)治療或取出IUD。

4.月經(jīng)過多者在月經(jīng)期注意是否有IUD自行脫落。

147.宮內(nèi)節(jié)育器定期隨訪

1.了解主訴和月經(jīng)情況。

2.婦科檢查及宮內(nèi)節(jié)育器放置后出血研究月經(jīng)周期分為三種1.周期基本不變，主要表現(xiàn)為點(diǎn)滴出血，或經(jīng)量增多伴點(diǎn)滴出血、經(jīng)期延長經(jīng)量增多伴淋漓不凈；2.周期縮短和經(jīng)量增多，或伴有點(diǎn)滴出血；3.周期紊亂，經(jīng)期延長和經(jīng)量增多。隨著置器時(shí)間的延長，80%以上的月經(jīng)失調(diào)者可以恢復(fù)。148.宮內(nèi)節(jié)育器放置后出血研究月經(jīng)周期分為三種42.

宮內(nèi)節(jié)育器放置后出血的治療

目前，臨床上較多應(yīng)用的是抗出血藥物，包括了止血?jiǎng)?、抗纖溶藥物、前列腺素合成酶抑劑、抗氧化劑、中藥等，均具有一定效果。1.止血藥物作用機(jī)理主要是增強(qiáng)毛細(xì)血管對損傷的抵抗力，降低小血管的通透性，使破裂的毛細(xì)血管回縮，并促使毛細(xì)血管及小動(dòng)脈收縮減少血液外滲，加速血液凝固促進(jìn)出血停止。止血敏--經(jīng)量過多；安絡(luò)血適用于點(diǎn)滴出血。149.宮內(nèi)節(jié)育器放置后出血的治療43.2.抗纖溶制劑主要抑制纖溶酶原激活因子，使纖溶酶原不能激活為纖溶酶，從而抑制纖維蛋白的溶解。一般在月經(jīng)來潮時(shí)服用：6－氨基己酸、止血環(huán)酸、止血芳酸等。3.抗前列腺素制劑前列腺素合成酶抑制劑是一種較強(qiáng)的花生四烯酸酯代謝抑制劑。血栓素A2。布洛芬、氟滅酸等均報(bào)道具有一定療效。150.2.抗纖溶制劑44.月經(jīng)過多的治療前列腺素合成酶抑制劑：消炎痛 25mg 4次/日芬必得 300mg 2次/日凱扶蘭 50mg 3次/日抗纖溶制劑：6—氨基己酸(EACA) 3g 4次/日止血環(huán)酸(AMCA) 1g 4次/日 0.2g 2次/日肌注血寧片 2g 3次/日151.月經(jīng)過多的治療前列腺素合成酶抑制劑：45.4.抗氧化劑

有研究證實(shí)，子宮內(nèi)膜過氧化物酶增高與子宮出血有著密切關(guān)系。維生素E是一種較強(qiáng)的抗氧化劑，可清除自由基，起到保護(hù)細(xì)胞膜和細(xì)胞器的穩(wěn)定性，維生素C同樣是抗氧化劑，亦有促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用；另外又是維生素E的穩(wěn)定劑，能協(xié)助加強(qiáng)它的抗氧化作用5.中藥

治療多采用清熱涼血、脾腎兩補(bǔ)，化瘀止血的原則。有關(guān)其副作用報(bào)道較少。尤以宮血寧效果作用顯著。152.4.抗氧化劑46.宮內(nèi)節(jié)育器出血預(yù)防和治療原則1.執(zhí)行常用計(jì)劃生育技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥及禁忌癥。2.正確選擇宮內(nèi)節(jié)育器，既往月經(jīng)量多者，可首先考慮選擇吲哚美辛或孕激素IUD。3.掌握正確手術(shù)技巧，將IUD放置正確位置。4.當(dāng)IUD導(dǎo)致出血經(jīng)治療無效時(shí)，宜及時(shí)行取器，同時(shí)行診斷性刮宮，做病理檢驗(yàn)。5.定期隨訪，對并發(fā)癥及時(shí)診斷與治療。153.宮內(nèi)節(jié)育器出血預(yù)防和治療原則1.執(zhí)行常用計(jì)劃生育技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)影響IUD避孕效果的因素

宮內(nèi)節(jié)育器材料、形狀等年齡年輕婦女脫落率高30歲以下為30歲以上的2倍

脫落154.影響IUD避孕效果的因素宮內(nèi)節(jié)育器材料、形狀等脫落48.影響IUD避孕效果的因素

年齡：年輕婦女帶器妊娠率高30歲婦女帶器妊娠的危險(xiǎn)為25歲婦女的60%35歲婦女帶器妊娠的危險(xiǎn)為25歲婦女的35%銅表面積：妊娠率和宮外孕率隨銅表面積增加而降低妊娠155.影響IUD避孕效果的因素年齡：年輕婦女帶器妊娠率高妊娠4宮內(nèi)節(jié)育器與宮外孕的關(guān)系近年來宮外孕發(fā)生率顯著增加，其中帶器婦女構(gòu)成比增加，引起人們的關(guān)注大規(guī)模流行病調(diào)查證實(shí)帶器婦女宮外孕發(fā)生率低于未采取避孕措施婦女帶器婦女宮外孕發(fā)生的相對危險(xiǎn)(RR)＜1156.宮內(nèi)節(jié)育器與宮外孕的關(guān)系近年來宮外孕發(fā)生率顯著增加，其中帶放器對宮外孕有防護(hù)作用，宮內(nèi)節(jié)育器的避孕效果越好，其防止宮外孕的效果越好帶器妊娠中宮外孕構(gòu)成比增加(宮內(nèi)節(jié)育器防止宮外妊娠的效果差于宮內(nèi)妊娠)

對帶器婦女的停經(jīng)、不規(guī)則出血，應(yīng)積極除外宮外孕結(jié)論157.放器對宮外孕有防護(hù)作用，宮內(nèi)節(jié)育器的結(jié)論51.人工終止妊娠負(fù)壓吸宮術(shù)鉗刮術(shù)米非司酮配伍前列腺素終止早期妊娠依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射中期妊娠引產(chǎn)水囊引產(chǎn)術(shù)經(jīng)腹剖宮取胎術(shù)158.人工終止妊娠負(fù)壓吸宮術(shù)52.意外懷孕的補(bǔ)救措施

人工流產(chǎn)

早期人工流產(chǎn)中期妊娠引產(chǎn)手術(shù)流產(chǎn)藥物流產(chǎn)負(fù)壓吸引術(shù)鉗刮術(shù)緊急避孕----有很大的副作用，一年只能使用一次159.意外懷孕的補(bǔ)救措施人概念人工流產(chǎn)：定義凡在妊娠3個(gè)月內(nèi)采用手術(shù)或藥物方法終止妊娠稱為早期妊娠終止－－人工流產(chǎn)。方法：手術(shù)流產(chǎn)：負(fù)壓吸引術(shù)、鉗刮術(shù)藥物流產(chǎn)避孕失敗的補(bǔ)救措施：醫(yī)療原因不宜繼續(xù)妊娠；避孕措施失敗，目前不愿生育；預(yù)防遺傳疾病或先天畸形者。160.概念人工流產(chǎn)：定義54.負(fù)壓吸引術(shù)1、利用負(fù)壓吸出早期妊娠產(chǎn)物－－人工流產(chǎn)負(fù)壓吸引術(shù)。安全、操作簡便、受術(shù)者痛苦小、出血少、時(shí)間短、效果好。2、停經(jīng)42天以內(nèi)的負(fù)壓吸引－－早早孕吸引流產(chǎn)術(shù)。孕期短、胚胎小、術(shù)時(shí)不需要擴(kuò)張宮頸；孕卵小宮腔相對大易陋吸。161.負(fù)壓吸引術(shù)1、利用負(fù)壓吸出早期妊娠產(chǎn)物－－人工流產(chǎn)負(fù)壓吸引術(shù)適應(yīng)證1、因避孕失敗或不愿妊娠且宮內(nèi)妊娠10周以內(nèi)，要求終止妊娠而無禁忌證者；2、孕婦因患某些疾病不宜繼續(xù)妊娠者；3、發(fā)現(xiàn)胎兒有先天畸形和遺傳性疾病等。162.適應(yīng)證1、因避孕失敗或不愿妊娠且宮內(nèi)妊娠10周以內(nèi)，要求終止禁忌證1、各種疾病的急性階段；2、生殖器官炎癥，未經(jīng)治療者；3、全身情況不良，不能勝任手術(shù)，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)者，可進(jìn)行手術(shù)；4、妊娠劇吐，酸中毒尚未糾正；5、術(shù)前兩次體溫間隔4小時(shí)在37.5℃以上者，暫緩手術(shù)。163.禁忌證1、各種疾病的急性階段；57.術(shù)前檢查1、受術(shù)者知情同意并簽字；2、病史：停經(jīng)史，早孕法應(yīng)及以往流產(chǎn)史，哺