PEP-3心理教育量表-評估報(bào)告

黃驊星之翼孤獨(dú)癥兒童康復(fù)中心黃驊星之翼孤獨(dú)癥兒童康復(fù)中心PEP心理教育量表 --評估報(bào)告兒童姓名： 出生日期： 實(shí)際年齡： 發(fā)展年齡：范圍項(xiàng)目總分已有能力（P分）部分能力（E分）簡要評價功能發(fā)展模仿16強(qiáng)處:知覺13小肌肉16大肌肉18手眼協(xié)調(diào)15弱處：認(rèn)知理解26認(rèn)知表達(dá)27評分合計(jì)131行為表現(xiàn)R情感關(guān)系12評分： AMSM游戲及興趣8評分： AMSS感覺反應(yīng)12評分： AMSL語言異常11評分： AMS教育訓(xùn)練綱要：受試者合作程度： 測試人： 測試日期：

PEP心理教育量表 --評估總結(jié)兒童姓名： 評估日期： 評估者 范圍已有能力（ P分）部分能力（E分）未達(dá)到的能力（F分）功能發(fā)展模仿I知覺P小肌肉 GM大肌肉 FA手眼協(xié)調(diào)EH認(rèn)知理解CP認(rèn)知表達(dá)CV行為表現(xiàn)R情感關(guān)系M游戲及興趣S感覺反應(yīng)L語言異常家庭養(yǎng)育環(huán)境及家長期望 :

PEP心理教育量表 —測試項(xiàng)目測試員 發(fā)展評分： 第一頁姓名：項(xiàng)目RMSL項(xiàng)IPFMGMEHCPCV出生日期：總分1281211總16131618152627測試時間：AP性別：ME年齡：SF偏用：利眼利手利足合計(jì):A____M____S 合計(jì)：PEF行為表現(xiàn) 能力發(fā)展項(xiàng)目及任務(wù)關(guān)系情感R游品戲喜及好物M感覺反應(yīng)S語言異常L項(xiàng)目編號模仿I知覺P細(xì)動作FM粗動作GM手眼協(xié)調(diào)EH認(rèn)知表現(xiàn)CP口語認(rèn)知CV泡泡瓶1.擰開泡泡瓶蓋12.吹泡泡23.目光追隨泡泡移動34.目光追視跨越中線4三個觸摸塊5.不適當(dāng)?shù)目疾?(無 /輕/重)5萬花筒6.操作萬花筒67.表現(xiàn)出使用慣用眼：右 左 無7手按鈴8.按兩次 : 第一次 第二次 8膠泥及竹棒9.手指插入膠泥910.抓握竹棒 (若12=P,給P)1011.搓膠泥1112.用膠泥做碗12手偶及動物叫聲13.操作手偶1314.模仿動物叫聲1415.利用物件模仿做動作 (3):喂食 ___飲水 ___刷牙 ___抹鼻 ___1516.指出手偶的身體部位 (3)：眼___耳___鼻___嘴 1617.指出自己的身體部位 (3)眼___耳___鼻___嘴 17圖例RMSLIPFMGMEHCPCV得分小計(jì)： AP得分小計(jì)： ME得分小計(jì)： SF

PEP心理教育量表 —測試項(xiàng)目 第二頁行為表現(xiàn) 能力發(fā)展材料及任務(wù)關(guān)系情感R游品戲喜及好物M感覺反應(yīng)S語言異常L項(xiàng)目編號模仿I知覺P細(xì)動作FM粗動作GM手眼協(xié)調(diào)EH認(rèn)知表現(xiàn)CP口語認(rèn)知CV18.與手偶作復(fù)雜的交往游戲 （若13=F,給F）18幾何形狀拼版19.指出拼板位置（ 3）:圓形_方形_三角形 __19.完成拼板（ 3） :圓形 __正方形 __三角形 __.說出形狀名稱 3）:圓形 __正方形 __三角形202122.挑選形狀 （3）:園形 __正方形 ___三角形 __22四件式拼板23.拼出圖形 （4）:小雞__雨傘 __蝴蝶 __梨子2324.跨越中線，取拼塊 （＞1）24大小拼板 :手模型25.指示出拼塊的正確位置 （3）:大__中__小__2526.完成拼板 （3）:大__中__小__2627.說出物件大小 （4）:第1次:大___小___第2次:大___小___2728.挑選大小物件（ 4）第1次：大 小第2次：大 小28[相連拼圖：貓 ]29.指示出拼塊應(yīng)放的位置（ 4）*自行 /示范,完成塊數(shù)： （若 23=F，給 F）2930.緊扣拼塊（ 4）:緊扣 塊（若 23=F，給 F）30[6塊拼圖：牛 ]31、完成拼圖（ 6） *自行 /需示范（若 23=F，給 F） 完成塊數(shù)：31[顏色碟及積木 ]32.在碟上將顏色積木配對（ 5）紅黃 藍(lán) 白 綠 不明白指示？示范？3233.說出顏色名稱（ 5）紅 黃： 藍(lán)： 白： 綠： （積木）3334、挑選顏色（ 5）紅 黃 藍(lán) 白 綠 （紙碟）34[響板 ]35、聆聽及轉(zhuǎn)向響板聲3536、對響板聲的反應(yīng) : *無反應(yīng) /怪異反應(yīng)36圖例RMSLIPFMGMEHCPCV得分小計(jì)： AP得分小計(jì)： ME得分小計(jì)： SF

PEP心理教育量表 —測試項(xiàng)目 第三頁行為表現(xiàn) 能力發(fā)展項(xiàng)目及任務(wù)關(guān)系情感R游品戲喜及好物M感覺反應(yīng)S項(xiàng)目編號語言異常L模仿I知覺P細(xì)動作FM粗動作GM手眼協(xié)調(diào)EH認(rèn)知表現(xiàn)CP口語認(rèn)知CV[體能活動 ]37、單獨(dú)步行3738、拍手3839、單腳站立 （若23=F，給F）3940、雙腳離地跳躍 （若37=F或E，給 F）4041、模仿大肌肉動作（ 3）舉單手 ： 摸鼻： 舉手 +摸鼻4142、有次序地以拇指接觸同一雙手的其他手指動作 （3）42[球]43、接球（ 1/3） 第1次第2次第3次4344、拋球（ 1/3）第1次第2次第3次4445、踢球（ 1/3） 第1次第2次第3次4546、表現(xiàn)出使用慣用腳 ;慣用腳4647、持球（ 4步） （若37=F，給 F）4748、推球（ 4步） （若44=P，給 P）48[梯級]49、雙腳交替地上梯級 （若37=F，給 F）49[兒童椅子 ]50、坐上椅子50[四輪車 ]51、用腳在地上推動四輪車51[杯子或毛巾及喜愛的玩具 ]52、嬰兒社交游戲 （若 18=P，給 P）5253、找尋隱藏的物件 （若 108=P，給 P）53[鏡子]54、對鏡中自己影像的反應(yīng) *拒絕 /過分興奮54[身體接觸 ]55、對身體接觸的反應(yīng) *拒絕/過分抗拒55[搔癢]56、對被搔癢的反應(yīng) *拒絕 /過分反應(yīng)56（A/M/S）圖例RMSLIPFMGMEHCPCV得分小計(jì)： AP得分小計(jì)： ME得分小計(jì)： SF

PEP心理教育量表 —測試項(xiàng)目 第四頁行為表現(xiàn) 能力發(fā)展項(xiàng)目及任務(wù)關(guān)系情感R游品戲喜及好物M感覺反應(yīng)S項(xiàng)目編號語言異常L模仿I知覺P細(xì)動作FM粗動作GM手眼協(xié)調(diào)EH認(rèn)知表現(xiàn)CP口語認(rèn)知CV[哨子]57、聆聽及轉(zhuǎn)向哨子聲5758、對哨子聲的反應(yīng) : *輕微 /無反應(yīng)58[手勢]59、對手勢的反應(yīng) : 叫名字 +招手坐下 拿走積木 交回顏色筆 其他：59[杯子及果汁 ]6060、用杯子喝飲品[罐及喜愛的物件 ]61、示意求助61[珠子、繩子及紡錘 ]62、對繩子的反應(yīng) *無興趣 /怪異反應(yīng)6263、用繩子串珠子（ 1） 完成 粒6364、擺動串上珠子的繩子6465、拿走包絨織線上的珠粒（ 6）完成 粒6566.使用紡錘串珠子（ 3）完成 粒（若 63=P,給P）6667.協(xié)調(diào)地運(yùn)用雙手6768.將物件由一手交到另一手68[識別自己 ]69.你是誰 ?兒童答案 :6970.你是男孩還是女孩 兒童答案 :70[書寫簿 ]71.自發(fā)地涂寫7172.表現(xiàn)出使用慣用手 慣用手 :7273.仿寫 垂直線（ 1/3） （若71=F,給F）7374.仿書圓形（ 1/3）（若 71=F,給F）慣用手 :7475.仿寫正方形（ 1/3） （若 73=F,給F）7576.仿寫三角形 （1/3）（若73=F,給F）7677.仿寫菱形 （1/3）（若73=F,給F）7778.界內(nèi)著色 （若71=F,給F）7879.沿線描書圓形 （若74-77=P或E,給P）圓形:正方形 三角形 :菱形79RMSLIPFMGMEHCPCV得分小計(jì)： AP得分小計(jì)： ME得分小計(jì)： SF

PEP心理教育量表 —測試項(xiàng)目 第五頁行為表現(xiàn) 能力發(fā)展項(xiàng)目及任務(wù)關(guān)系情感R游品戲喜及好物M感覺反應(yīng)S語言異常L項(xiàng)目編號模仿I知覺P細(xì)動作FM粗動作GM手眼協(xié)調(diào)EH認(rèn)知表現(xiàn)CP口語認(rèn)知CV[字卡]80.生字配對 (9)80人口上山刀天火手田81.說出生字 (9)81人口上山刀天火手田82.辨別生字 (9)82人口上山刀天 火手田[書寫簿 ]83.抄寫字母 (7) (若73=F,給F)8384.繪畫 1個完整的人形 (若73=F,給F)8485.寫出名字 (若83=F,給F)85[紙及剪刀 ]86.用剪刀剪紙86[5件物件及布袋 ]87.辨別及交出物件 (4)87鉛筆 球積木 蠟筆 硬幣88.觸覺辨物 (4)(無視覺提示 )88鉛筆 球積木 蠟筆 硬幣[絨板及絨塊 ]89.用絨塊拼出男孩89頭發(fā) 臉 雙眼 鼻 口身腳[自由活動 ]90.單獨(dú)玩耍 *無興趣 /怪異行為9091.引發(fā)社會溝通 *被動 /完全無反應(yīng)9192.對測試員的聲音的反應(yīng) *無反應(yīng) /遲緩92[小積木及盒子 ]93.疊積木 (8)93第1次:塊第2次:塊第3次:塊94.將積木放進(jìn)盒中 (1) 放入 塊9495.數(shù)出 2塊及 7塊積木 (1) 2塊7塊9596.交出 2塊及 6塊積木 2塊6塊9697.執(zhí)行 2部分的指令97把1塊積木放在杯子里， 然后把杯子放在地上圖例RMSLIPFMGMEHCPCV得分小計(jì)： AP得分小計(jì)： ME得分小計(jì)： SF

項(xiàng)目及任務(wù)關(guān)系情感R游品戲喜及好物M感覺反應(yīng)S語言異常L項(xiàng)目編號模仿I知覺P細(xì)動作FM粗動作GM手眼協(xié)調(diào)EH認(rèn)知表現(xiàn)CP口語認(rèn)知CV[積木、籌碼及透明罐 ]98.2種物件分類 (6)(若 94=F,給 F)完成積木 塊完成籌碼 塊9899.將積木投入罐內(nèi) (1)(若98=P或E,給P)投入 塊99[數(shù)字背誦 ]100.重復(fù)數(shù)字 2及3個數(shù)字7-9 5-3 2-4-1 5-7-9100101.重復(fù)數(shù)字 2及3個數(shù)字101102.重復(fù)數(shù)字 :4及5個數(shù)字 (若100或101=F給F)5-8-6-1 7-1-4-2 3-2-9-4-8 7-4-8-3-1102103.重復(fù)數(shù)字 :4及5個數(shù)字 (若100或101=F給F)103[唱數(shù) ]104.唱數(shù) 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10104[數(shù)字卡 ]105.認(rèn)識數(shù)字 (10) 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10105[心算加減數(shù) ]106.解答第二人稱數(shù)學(xué)問題 (2)(若95=F,給F)1.你有 1個球,我再給你 2個球 ,你一共有幾個球呀 ?(3)2.你有 2元,我再給你多 4元,你一共有多少錢呀 ?(6)3.你有 5粒糖 ,你吃了 2粒,你還剩幾粒糖呀 ?(3)106107.解答第三稱數(shù)學(xué)問題 (2)(若 95=F,給 F).小明有 5個球 ,我再給你 2個球 ,你一共有幾個球呀 ?(3).大文有 2元,媽媽再給他 4元,他一共有多少錢呀 ?(6).小珍有 3只積木 ,爸爸再給他 1只,他一共有多少只積木 ?(4)107[3只杯子及糖果 ]108.杯下尋物 (2)(若53=F或E,給F)第1次第2次第3次108109.利用前二指鉗法109[物件功用圈卡 ]110.假裝使用物件 (5)哨子 球鼓鑰匙 雨傘110圖例RMSLIPFMGMEHCPCV得分小計(jì)： AP得分小計(jì)： ME得分小計(jì)： SF第六頁能力發(fā)展行為表現(xiàn)PEP心理教育量表 —測試項(xiàng)目PEP心理教育量表 —測試項(xiàng)目PEP心理教育量表 —測試項(xiàng)目 第七頁行為表現(xiàn) 能力發(fā)展項(xiàng)目及任務(wù)關(guān)系情感R游品戲喜及好物M感覺反應(yīng)S語言異常L項(xiàng)目編號模仿I知覺P細(xì)動作FM粗動作GM手眼協(xié)調(diào)EH認(rèn)知表現(xiàn)CP口語認(rèn)知CV[手搖鈴 ]111.聆聽及轉(zhuǎn)向手搖鈴聲111112.對手搖鈴聲的反應(yīng) : *無反應(yīng) /過分反應(yīng)112[手搖鈴、響板及匙子 ]113.模仿使用發(fā)聲物 (3)響板 手鈴 匙子113[形狀色卡 ]114.根據(jù)顏色或形狀作圓卡分類 (12)(若32=F或E,給F)*自行完成 /部分示范 /全部示范完成 張114[實(shí)物及圓卡 ]115.實(shí)物配對圓卡 (5)鞋子 杯子 牙刷 匙子 剪刀 梳子 鉛筆115116.說出物件名稱 (5)鞋子 杯子 牙刷 匙子 剪刀 梳子 鉛筆116117.在要求下交出物件 (3)鞋子 杯子 牙刷 匙子 剪刀 梳子 鉛筆117118.示范使用物件 (4)杯子 匙子 剪刀 梳子 鉛筆118[燈制]119.開關(guān)燈制 (按鈕 )119[測試用書 ]120.對圖書感興趣120121.辨認(rèn)圖書 (14)121122.說出圖書名稱 (14)122[重復(fù)聲音、字詞及名子 ]123.重復(fù)聲音 (3)練習(xí)： da-da;1.m-m-m2.ba-ba3.la-la123124.重復(fù)字詞 (2)街街 車車 拜拜124125.重復(fù)短句 (2)(若124=F,給 F)1.BB看著 2.我要餅干 3.他大聲哭125126.重復(fù)簡單句子 (2) (若 125=F或E,給F)1.BB要紅色的球 2.我那架飛機(jī)飛得很高3.小明要玩具娃娃和 1輛車子126127.重復(fù)復(fù)雜句子 (2) (若 126=F或E,給F)1271.如果你坐得好 ,你就可以有一本書 2.吃飯之前 ,我會洗手 3.雖然我那只狗叫得厲，但那只貓沒有走開 圖 例RMSLIPFMGMEHCPCV得分小計(jì)： AP得分小計(jì)： ME得分小計(jì)： SF

PEP心理教育量表 —測試項(xiàng)目 第八頁行為表現(xiàn) 能力發(fā)展項(xiàng)目及任務(wù)關(guān)系情感R游品戲喜及好物M感覺反應(yīng)S語言異常L項(xiàng)目編號模仿I知覺P細(xì)動作FM粗動作GM手眼協(xié)調(diào)EH認(rèn)知表現(xiàn)CP口語認(rèn)知CV[盒子、手偶、杯子、椅子及球 ]128.對語言指令的反應(yīng) （4）1.拍拍盒子 2.摸摸小狗 3.站起來跳一下 4.把杯子放在合子里 ,然后坐下 5.敲敲門 ,然后摸摸墻128[模仿]129.對他人模仿自己的動作的反應(yīng) （若 41=P，給P）129130.對他人模仿自己的聲音的反應(yīng) （若 124=P，給 P）130[指令]131.對簡單指令的反應(yīng)（ 3）坐下 起立 過來 給我 放下手 開門 其他：131[兒童的語言運(yùn)用 ]132.運(yùn)用只詞句子 （3）兒童的語句： （參考使用手冊 ）132133.運(yùn)用 3個或以上的詞語所組成的句子兒童的語句： （參考使用手冊 ）133134.運(yùn)用多數(shù)的字眼 （2）兒童使用的詞語： （參考使用手冊 ）134135.運(yùn)用代名詞（ 1）兒童使用的詞語： （參考使用手冊 ）135[測試用書 ]136.讀出單字（ 3）球狗貓屋136137.讀出短句（ 1） （若 136=F或E，給 F）137138.較少錯誤地誦讀 （若 137=F或E，給 F）138139.閱讀理解（ 2） （若 137=F或E，給 F）1.小明有 動物呀 ?（狗、貓） 2.小明同小貓、小狗一齊玩什么？（球） 3.什么跳過小明的皮球 ?139140.閱讀及遵從指令 （若 137=F或E，給 F）拿起皮球 皮球放桌子上140[「完成」籃 ]141.預(yù)想常規(guī)141[揮手再見 ]142.揮手再見 （若74=P，給 P）142圖例RMSLIPFMGMEHCPCV得分小計(jì)： AP得分小計(jì)： ME得分小計(jì)： SF

PEP心理教育量表 —測試項(xiàng)目 第九頁行為表現(xiàn) 能力發(fā)展項(xiàng)目及任務(wù)關(guān)系情感R游品戲喜及好物M感覺反應(yīng)S語言異常L項(xiàng)目編號模仿I知覺P細(xì)動作FM粗動作GM手眼協(xié)調(diào)EH認(rèn)知表現(xiàn)CP口語認(rèn)知CV[輕掐]143.對輕掐的反應(yīng) *無反應(yīng) /過分反應(yīng)143[行為觀察 ]144.探索測試房間的環(huán)境