急性移植物抗宿主病診療進(jìn)展

急性移植物抗宿主病的診療進(jìn)展白血病 .淋巴瘤 2014-05-31發(fā)表評(píng)論 分享文章作者：侯慧明 劉林急性移植物抗宿主病 （aGVHD）是發(fā)生在異基因造血干細(xì)胞移植 （allo-HSCT）后的一種特異的免疫現(xiàn)象，是移植物組織中的免疫活性細(xì)胞與組織抗原不相容的受者組織之間的反應(yīng)。即便是人類(lèi)白細(xì)胞抗原（ HLA）完全匹配的親緣供者移植，且受者接受?chē)?yán)格的免疫抑制預(yù)防，仍有 30%~60%的患者移植后有發(fā)生 aGVHD的風(fēng)險(xiǎn)，因移植種類(lèi)不同有明顯臨床征象的Ⅱ -Ⅳ度 aGVHD的發(fā)病率在 10%~80%，平均40%，一般發(fā)生于移植后 20~40d內(nèi)，且發(fā)生時(shí)間越早越容易進(jìn)展為重度 aGVHD。aGVHD主要累及皮膚 （皮疹或皮炎） 、肝臟（肝炎或黃疸） 和胃腸道 （腹痛或腹瀉） 。目前對(duì)于 aGVHD的診斷世界上多采用西雅圖診斷標(biāo)準(zhǔn)。1aGVHD的發(fā)病機(jī)制感染、前期放化療、移植前預(yù)處理及基礎(chǔ)疾病等危險(xiǎn)因素可導(dǎo)致宿主細(xì)胞釋放炎性細(xì)胞因子失調(diào)，上調(diào)白細(xì)胞黏附分子和主要組織相容性復(fù)合物抗原（ MHC）在靶組織的表達(dá)，并接受來(lái)自受者和（或）供者的抗原提呈細(xì)胞（ APC）提呈，從而促進(jìn)供者 T細(xì)胞對(duì)宿主MHC和次要組織相容性抗原（ MIH）的識(shí)別。MHCD類(lèi)抗原（ HLA-DR、HLA-DP、HLA-DQ）刺激CD4[T細(xì)胞，誘發(fā)針對(duì) MHCn差異的GVHD;而MHCI類(lèi)抗原（HLA-A、HLA-B、HLA-C）可刺激CD8[T細(xì)胞，誘發(fā)針對(duì) MHCI差異的移植物抗宿主病（ GVHD）。此外，宿主 APC也通過(guò)B7/CD28途徑提供共刺激信號(hào)，抗原提呈導(dǎo)致 T細(xì)胞活化為T(mén)輔助細(xì)胞，分泌白細(xì)胞介素 -2（IL-2）和干擾素 7，促進(jìn) T細(xì)胞進(jìn)一步活化、增殖、分化為毒性T細(xì)胞，同時(shí)激活自然殺傷細(xì)胞（ NK細(xì)胞），從而激發(fā) aGVHD。這些也佐證了 “細(xì)胞因子風(fēng)暴”學(xué)說(shuō)，為后期開(kāi)展以細(xì)胞因子為主的靶向治療提供了科學(xué)依據(jù)?；罨?T細(xì)胞高表達(dá)死亡受體 FaS配體（FasL），參與啟動(dòng) caspase途徑的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，穿孔素 -粒酶、 CTL及NK細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)則直接殺傷靶細(xì)胞，巨噬細(xì)胞對(duì)組織、器官有損害作用，最終引起宿主靶器官和全身反應(yīng)。綜合以上機(jī)制，可將 aGVHD的發(fā)生分為連續(xù)的 3個(gè)階段，即 APC活化 ;供者 T細(xì)胞的活化、增殖、分化和遷移 ;靶器官的損傷。2aGVHD的病理改變及臨床表現(xiàn)aGVHD是一個(gè)臨床病理綜合征， 可累及一個(gè)或多個(gè)器官， 典型臨床表現(xiàn)一般出現(xiàn)在清髓性allo-HSCT后20~40d內(nèi)，或在減低強(qiáng)度預(yù)處理后更遲時(shí)間內(nèi)。莫曉東等分析 300例接受allo-HSCT的患者，其中 158例發(fā)生aGVHD，單純皮膚受損占58.2%，單純胃腸道受累占 14.6%，單純肝臟受累占 2.5%，皮膚和肝臟同時(shí)受累占3.2%，皮膚和胃腸道同時(shí)受累占 17.7%，皮膚、胃腸道和肝臟三者同時(shí)受累占 2.5%。其中手掌、腳底皮膚斑丘疹往往成為先發(fā)征象。肝臟病變表現(xiàn)為膽汁淤積性肝炎，可以出現(xiàn)黃疸， 而轉(zhuǎn)氨酶的變化沒(méi)有特異性， 肝臟aGVHD很難與藥物性、 感染性肝炎及肝靜脈閉塞?。?V0D）鑒別，前兩類(lèi)可找到具體病因，而 VOD發(fā)生于移植后早期（ 35~40d），特征為黃疸、肝大、水鈉潴留、血清纖維蛋白原活化抑制物（ PAI-1）水平增高。胃腸道aGVHD多數(shù)于皮膚發(fā)病后數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)， 也可在無(wú)皮膚及肝臟受累時(shí)單獨(dú)出現(xiàn)，癥狀重，缺乏特異性，起病常表現(xiàn)為惡心、嘔吐和綠色水樣便，腹瀉量與腸道累及程度呈正相關(guān)，嚴(yán)重者伴有劇烈腹痛、鮮血便 ;早期診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)、糞便常規(guī)、糞便培養(yǎng)、細(xì)菌及真菌鏡檢及巨細(xì)胞病毒 （CMV）DNA檢查，其中結(jié)腸鏡及病理檢查是早期診斷腸道 GVHD的金標(biāo)準(zhǔn)，但 GVHD早期腸道病理改變易與 CMV感染混淆，且兩者容易伴發(fā)，因此有必要采用針對(duì) CMV早期感染的治療加以區(qū)分。目前有部分學(xué)者提出肺可能成為潛在累及器官， 40%~60%的患者在 allo-HSCT后出現(xiàn)肺部并發(fā)癥， 而其中10%~40%因肺部并發(fā)癥死亡， 尤其是被廣大學(xué)者公認(rèn)的特發(fā)性肺炎綜合征（IPS）約占3%~15%，IPS的組織病理學(xué)包括伴隨透明膜的彌漫性肺泡損傷、淋巴細(xì)胞性支氣管炎、 閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎 （B00P）等，最常見(jiàn)的仍為間質(zhì)性肺炎 （IP），一項(xiàng)研究曾采用小鼠作為模型發(fā)現(xiàn) aGVHD為IPS的基礎(chǔ)病因。近年來(lái)不少學(xué)者采用針對(duì) aGVHD發(fā)病機(jī)制中細(xì)胞因子的變化情況來(lái)輔助診斷，并評(píng)估aGVHD的嚴(yán)重程度和預(yù)后。羅成偉等回顧性分析了 2001年7月至2010年3月在廣東省人民醫(yī)院接受 allo-HSCT且資料齊全的 161例患者外周血嗜酸細(xì)胞的變化，發(fā)現(xiàn) allo-HSCT后發(fā)生嗜酸性粒細(xì)胞增高的患者發(fā)生嚴(yán)重 aGVHD的比例下降，從而提高了患者的總體生存率。3aGVHD的治療早期研究證實(shí)， allc-HSCT后未及時(shí)予 aGVHD的預(yù)防，其發(fā)生率可達(dá) 100%。針對(duì)allo-HSCT后發(fā)生aGVHD的高?；颊?，如 HLA不相合供者、無(wú)關(guān)供者、減低強(qiáng)度預(yù)處理移植的受者、 高齡患者、 發(fā)生感染患者等， 目前仍公認(rèn)為采用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑如環(huán)孢素或他克莫司聯(lián)合短療程糖皮質(zhì)激素或甲氨蝶呤作為最常用的方案。GVHD的初始治療反應(yīng)是判斷 GVHD預(yù)后的最重要指標(biāo)， I度aGVHD無(wú)需治療；Ⅱ度有全身反應(yīng)的 aGVHD視病情嚴(yán)重程度酌情治療；Ⅲ -Ⅳ的 aGVHD患者應(yīng)盡早接受干預(yù)治療。aGVHD的一線治療糖皮質(zhì)激素仍為目前 aGVHD的標(biāo)準(zhǔn)一線治療藥物。Ⅳ度 aGVHD治療的起始劑量為甲潑尼龍（ MP）每天 2mg/kg或其他等效激素，單藥激素治療的有效率為 50%，更高劑量的激素不宜用于一線治療， MacMillan等對(duì)比了 94例Ⅱ -Ⅳ度 aGVHD患者應(yīng)用 MP低劑量（每天2mg/kg）和高劑量 （每天10mg/kg），結(jié)果兩組之間的療效及移植相關(guān)死亡率均無(wú)差異，且對(duì)于低劑量早期治療 aGVHD無(wú)效者增加 MP劑量并不能阻止 aGVHD進(jìn)展，應(yīng)選擇其他免疫抑制治療方案。MP起始治療 7~14d，在獲得完全治療反應(yīng)后緩慢減量，每周不超過(guò) 10%，治療過(guò)程中可根據(jù)患者耐受性及不良反應(yīng)相應(yīng)調(diào)整。aGVHD的轉(zhuǎn)歸和初始治療反應(yīng)相關(guān)， 對(duì)初始治療的療效是預(yù)后的重要預(yù)測(cè)因素， 治療早期反應(yīng)被認(rèn)為是預(yù)后良好的證據(jù)， 通常皮膚受累者反應(yīng)迅速， 但對(duì)于胃腸和肝臟受累者療效欠佳。一項(xiàng)針對(duì) 129例胃腸型 aGVHD的研究發(fā)現(xiàn)，全身使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合局部用藥有助于增加MP療效、降低后期死亡率且不會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)，此類(lèi)研究尚需更多臨床研究證實(shí)。另外，還有研究發(fā)現(xiàn)甲氨蝶呤每次 10mg聯(lián)合小劑量甲潑尼龍 （0.5mg）治療aGVHD具有較好的療效和安全性， 從而增加了 aGVHD的選擇方案， 并提供了一種全新安全有效的治療方案。aGVHD的二線治療對(duì)于aGVHD初始一線治療出現(xiàn)下列情況者，被認(rèn)為是治療無(wú)效 :治療3d病情仍進(jìn)展，治療7d病情無(wú)改善，治療 14d病情未完全緩解。此類(lèi)患者接受二線挽救治療。T淋巴細(xì)胞靶向生物制劑抗胸腺球蛋白（ ATG）ATG是較早應(yīng)用于激素耐藥 aGVHD的二線藥物，有效率為 30%~54%，但存在較多不良反應(yīng)， 如低血壓、 血小板減少、 過(guò)敏反應(yīng)、 移植后淋巴增殖性疾病及增加感染風(fēng)險(xiǎn)等。Khoury等的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)， GVHD發(fā)生后使用 ATG并不能降低 GVHD率，原因有GVHD進(jìn)展、感染、呼吸窘迫綜合征、疾病復(fù)發(fā)，分別占 90%、74%、15%、11%，其中只有10%的,患者病變局限于皮膚而得以長(zhǎng)期生存。但也有學(xué)者認(rèn)為移植前予 ATG可有效預(yù)防 aGVHD，降低aGVHD的嚴(yán)重程度，降低移植相關(guān)死亡率，但由于病例數(shù)偏少，于 ATG是否優(yōu)先用于激素耐藥的 aGVHD患者，仍需要進(jìn)一步探討?？筎淋巴細(xì)胞單克隆抗體、單克隆抗體如 IL-2R抗體、CD52抗體、CD3抗體、TNF-a抗體等的 I~n期臨床試驗(yàn)顯示了一定的療效，但還需要隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)加以證實(shí)。人源化IL-2R抗體亞型（抗CD25抗體），可競(jìng)爭(zhēng)性抑制 IL-2與其受體結(jié)合， 針對(duì)aGVHD臨床完全緩解率為 10%~65%，總有效率可達(dá) 71%~82%，Miano等的一項(xiàng)研究證實(shí)了該藥的有效性，并提出在皮膚及腸道輕度 aGVHD的治療中，同樣具有較高的使用價(jià)值。阿侖珠單抗 （抗CD52單抗）可同時(shí)清除供者及受者的 B淋巴細(xì)胞， Gomez-Almaguer等給18例患者皮下注射該藥 10mg/d，連用5d，4周后15例患者得到緩解， 其中6例達(dá)到完全緩解。有資料表明使用阿侖珠單抗后 EB病毒復(fù)燃及移植后淋巴增殖性疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低，且患者耐受性較好，但劑量依賴性的 CMV復(fù)燃及其他感染的風(fēng)險(xiǎn)仍然存在。單克隆的鼠類(lèi)抗 CD3抗體能促使活化 T細(xì)胞凋亡， 但由于臨床上發(fā)生移植后淋巴增殖性疾病的風(fēng)險(xiǎn)較高而限制了它的廣泛應(yīng)用?？筎NF-a單抗（依那西普）通過(guò)阻斷 TNF-a與其受體結(jié)合來(lái)發(fā)揮效應(yīng)， Couriel等觀察到21例激素耐藥的 aGVHD對(duì)抗TNF-a單抗治療反應(yīng)率 60%，且多數(shù)為完全反應(yīng)。周立群和來(lái)曉渝通過(guò)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)應(yīng)用甲潑尼龍每天 2mg/kg治療aGVHD，72h內(nèi)開(kāi)始加用抗 TNF-a單抗（0.4mg/kg每周2次），可使絕大部分患者得到完全緩解。在一項(xiàng)多中心、 隨機(jī)研究中， 西雅圖學(xué)者從 95例激素耐藥的 aGVHD患者中發(fā)現(xiàn)了抗CD147抗體（ABX-CBL），它能識(shí)別活化 T或B細(xì)胞表面的 CD147分子，從而清除該類(lèi)細(xì)胞。后期有報(bào)道 ABX-CBL與ATG緩解率及 180d生存率上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)于其臨床實(shí)用性尚需更多病例證實(shí)。房秋菊等驗(yàn)測(cè)了 20例患者allo-HSCT前后外周血中 IL-4、IL-21的濃度，發(fā)現(xiàn)前者在aGVHD的發(fā)病中起負(fù)向調(diào)節(jié)作用，后者則為正向作用，設(shè)想在 aGVHD的早期治療中，尋找抑制IL-21的靶點(diǎn)藥物，似乎對(duì) aGVHD的治療有不可低估的臨床價(jià)值?；瘜W(xué)治療藥物噴司他丁噴司他丁是一種核苷類(lèi)似物，可抑制腺苷脫氨酶，是 T細(xì)胞的細(xì)胞毒制劑，該藥最大耐受量為 1.5mg/m2，其治療aGVHD緩解率較高， 可達(dá)63%。Foss用該藥治療 22例激素

治療無(wú)效的 aGVHD患者，14例獲得完全緩解，以皮膚型 aGVHD的療效最好，其次為腸道型和肝臟型，但患者的 1年生存率僅為 26%。麥考酚酸酯（ MMF）MMF可抑制鳥(niǎo)苷三磷酸嘌呤合成，進(jìn)而抑制 T細(xì)胞增殖。 MMF治療aGVHD的緩解率約65%。Alousi等進(jìn)行Ⅱ期臨床研究，將抗 TNF-a單抗、MMF、地尼白細(xì)胞介素 -2與噴司他丁分別與激素合用來(lái)治療 aGVHD，從效率、毒性、反應(yīng)性、生存、 GVHD的發(fā)生率及感染等多方面分析表明， MMF與激素合用效果最佳，但具體劑量尚需進(jìn)一步臨床研究。西羅莫司西羅莫司是一種鏈球菌屬產(chǎn)生的大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素，具有較強(qiáng)的免疫抑制活性，可通過(guò)調(diào)節(jié)DNA轉(zhuǎn)錄、翻譯、蛋白質(zhì)合成來(lái)抑制細(xì)胞免疫。已證實(shí)將西羅莫司的濃度控制在3~12ng/ml，可以增加患者的耐受性。LeBlanc等的一項(xiàng)小樣本病例研究，將 21例患者體內(nèi)西羅莫司的血藥谷濃度維持在17~25ng/ml，其中12例對(duì)西羅莫司產(chǎn)生反應(yīng)， 5例達(dá)到完全緩解， 7例部分緩解。該藥作為二線治療藥物，如何通過(guò)劑量調(diào)控達(dá)到預(yù)期治療效果，目前尚無(wú)定論。間充質(zhì)干細(xì)胞（ MSC）MSC是一種具有自我更新及多向分化能力的干細(xì)胞，同時(shí)具有 HSC歸巢及免疫調(diào)節(jié)作用，抑制 T細(xì)胞增殖，體外培養(yǎng)的 MSC通過(guò)靜脈輸人體內(nèi)，在促進(jìn)造血干細(xì)胞植活的同時(shí)，也降低了 aGVHD的發(fā)生率。人臍血中也存在大量的 MSC，與骨髓中的相比， 臍血來(lái)源廣泛、 取材方便、 相對(duì)清潔、生物性能穩(wěn)定、不表達(dá) MHCE類(lèi)分子、低表達(dá) MHCI類(lèi)分子、免疫原性更低。Ringden等將單倍體相合供者的 hMSC移植給aGVHD患者可以提高 aGVHD的緩解率。MSC促進(jìn)植人的效果與共移植時(shí) MSC和HSC的比例有關(guān)，最合適的比例為（ 8~16）：，大劑量的 MSC反而會(huì)降低植人的效率。李振宇等以小鼠為移植模型， 采用MSC和臍血單個(gè)核細(xì)胞的比例為 10：1，結(jié)果顯示相對(duì)高劑量的 MSC和低劑量的臍血同時(shí)移植，能夠明顯縮短植人和造血恢復(fù)時(shí)間。關(guān)于輸注 hMSC治療難治性 aGVHD時(shí)回輸細(xì)胞的數(shù)量及與 HSC比例、時(shí)機(jī)等均有待進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室及臨床研究加以明確。Foxp3+CD4gCD25g 調(diào)節(jié)性T細(xì)胞胞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，其作用機(jī)制可能與其細(xì)胞表面的細(xì)胞毒性

素誘導(dǎo)腫瘤壞死因子家族相關(guān)基因的表達(dá)密切相關(guān)。該類(lèi)細(xì)胞作為一個(gè)具有獨(dú)立功能的 T細(xì)胞亞群具有自身免疫防御作用，可以保持 T細(xì)胞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，其作用機(jī)制可能與其細(xì)胞表面的細(xì)胞毒性

素誘導(dǎo)腫瘤壞死因子家族相關(guān)基因的表達(dá)密切相關(guān)。T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原 -4和糖皮激Stanzani等測(cè)定了 60例行HLA相合異基因骨髓移植后患者體內(nèi)聯(lián)合表達(dá) CD25+的CD4+和CD8+T細(xì)胞的數(shù)量，并調(diào)查了所有患者 GVHD的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)移植了僅含少量CD4+CD25+和CD8+CD25gT細(xì)胞的受者很少發(fā)生 aGVHD。這些數(shù)據(jù)表明，受者體內(nèi)CD4+CD25+T細(xì)胞的增殖與其 GVHD發(fā)生率呈正相關(guān)。Zeiser等認(rèn)為該類(lèi)細(xì)胞與免疫抑制劑雷帕霉素合用后，可以減少異體反應(yīng)性 T細(xì)胞增殖從而降低 aGVHD所致的死亡率， 而且兩者協(xié)同作用的擴(kuò)大是與 Foxp3+表達(dá)增加平行的。該類(lèi)細(xì)胞的發(fā)現(xiàn)為 aGVHD的臨床治療提供了新思路。體外光波療法（ ECP）ECP是基于白細(xì)胞去除的免疫調(diào)節(jié)方法，用于治療 aGVHD并沒(méi)有多中心隨機(jī)研究的結(jié)果，只有單獨(dú)幾個(gè)中心報(bào)道用 ECP治療Ⅱ -Ⅲ度的 aGVHD有較好療效。Perfetti等用回顧性分析的方法對(duì) 23例激素耐藥的 aGVHD患者用ECP治療后的情況做了總結(jié)，其中 52%達(dá)到完全緩解， 48%達(dá)長(zhǎng)期生存。因此對(duì)于免疫抑制等方法治療效果不佳的患者也可考慮用 ECP。羽扇豆醇羽扇豆醇是一種廣泛存在于植物中的五環(huán)三萜類(lèi)天然