TG增高的血脂異常中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)

在LDL-C之外—高TG與大/微血管剩留風(fēng)險(xiǎn)降TG治療的大血管與微血管獲益TG增高血脂異常的防治策略他汀降膽固醇治療成為心血管疾病

一級(jí)/二級(jí)預(yù)防的基石NCEPATPIII2001WHO2007ESC2007中國(guó)

2007But

······針對(duì)血脂異常，僅有他汀是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的CTT薈萃分析：低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）每降低1mmol/L，可減少23%的主要冠狀動(dòng)脈事件，但仍剩留超過(guò)70%的心血管風(fēng)險(xiǎn)

Lancet2005;366:1267–78他汀治療下仍有極高的剩留心血管風(fēng)險(xiǎn)CTT：膽固醇治療研究協(xié)作組Lancet2005;366:1267–78TG是心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)的重要貢獻(xiàn)因子051015202520.313.530天死亡、MI或再發(fā)ACS的發(fā)生率（%）RR1.56（1.26~1.89）P=0.001治療中TG水平（mg/dl）≥200（n=603）<200（n=2796）PROVEIT-TIMI22

即使他汀治療使LDL-C得到最佳控制（<1.8mmol/L，70mg/dl），高TG（≥2.26mmol/L，200mg/dl）患者發(fā)生主要心血管終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)仍較TG<2.26mmol/L的患者增高56%！

JAmCollCardiol2008;51:724-30高TG顯著增高糖尿病患者微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）基線高TG者發(fā)生黃斑病變的風(fēng)險(xiǎn)增加高TG是DR的危險(xiǎn)因素之一DR嚴(yán)重程度與TG水平呈正相關(guān)糖尿病腎病（DN）TG和富含TG的VLDL可能促使DN的標(biāo)志物白蛋白尿進(jìn)展高TG與T2DM患者微量白蛋白尿（MAU）和大量白蛋白尿的發(fā)生獨(dú)立相關(guān)TG/HDL-C比值升高與MAU進(jìn)展獨(dú)立相關(guān)糖尿病周?chē)窠?jīng)病變（DPN）高TG與自主神經(jīng)病變相關(guān)然而······現(xiàn)行包括他汀在內(nèi)的多重危險(xiǎn)因素干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)治療仍剩留較高的微血管風(fēng)險(xiǎn)Eye2002;16(6):689-93InvestOphthalmolVisSci1998;39(2):233-52InvestOphthalmolVisSci2004;45(3):910-8Diabetes2000;49(9):1399-408NEnglJMed2005;352:341-50DiabetMed2002;19:900-9Diabetes2006;55(6):1832-9*CTTC:CholesterolTreatmentTrialists’(CTT)Collaborators,ns:nonsignificative1.ColhounHM,BetteridgeDJ,DurringtonPN,etal.

Lancet2004;364:685-96.2.BaigentC,KeechA,KearneyPM,etal.

Lancet2005;366:1267-78.3.AthyrosVG,PapageorgiouAA,MercourisBR,etal.

CurrMedResOpin2002;18:220-8.4.ColhounHM,BetteridgeDJ,DurringtonPN,etal.

AmJKidneyDis2009;54:810-9.5.CollinsR,ArmitageJ,ParishS,SleighP,PetoR.Lancet2003;361:2005-16.他汀對(duì)控制T2DM患者微血管事件作用有限視網(wǎng)膜病變腎病截肢白蛋白尿血肌酐（僅亞組患者獲益）不確定結(jié)論（一）經(jīng)過(guò)他汀治療后仍剩留較高的大血管和微血管風(fēng)險(xiǎn)；合并糖尿病、MS等心血管代謝性疾病的患者尤甚高TG是大血管/微血管剩留風(fēng)險(xiǎn)的重要因素之一在LDL-C之外—高TG與大/微血管剩留風(fēng)險(xiǎn)降TG治療的大血管與微血管獲益TG增高血脂異常的防治策略高TG患者：非諾貝特治療獲益更多KeechACetal.Lancet.2005;366:1849-61.ScottRetal.DiabetesCare.2009;31:493-98.

FIELD：使用非諾貝特每治療23例高TG，低HDL-C的2型糖尿病患者，可預(yù)防1例心血管事件發(fā)生

(NNT=23)LowHDL-C(<1.03mmol/Lformenand<1.29mmol/Lforwomen)andhighTG(≥2.3mmol/L)definedaccordingtoATPIIIcriteria-27%p=0.005RelativeriskreductionintotalCVevents(%)總?cè)巳?n=9,795)低HDL-C+高TG(n=2,014)-30-25-20-15-10-50低

HDL-C(n=5,820)高TG(n=2,517)-23%p<0.05-14%p<0.05-11%p=0.035非諾貝特顯著的微血管獲益風(fēng)險(xiǎn)降低(%)05101520253035白蛋白排泄率FIELD:非諾貝特的微血管獲益獲益獨(dú)立于血糖(HbA1c)

和血壓控制或合并癥!-31%P<0.001Lancet.2005;366:1849–1861需激光治療的視網(wǎng)膜病變非創(chuàng)傷性截肢-36%=0.01P-15%P=0.002結(jié)論（二）他汀治療是CVD調(diào)脂治療的基礎(chǔ)貝特單藥或聯(lián)合他汀對(duì)高TG和低HDL-C患者可產(chǎn)生進(jìn)一步的大血管獲益貝特類(lèi)藥物通過(guò)激活PPAR發(fā)揮血管保護(hù)作用，可顯著降低T2DM患者的微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)在LDL-C之外—高TG與大/微血管剩留風(fēng)險(xiǎn)降TG治療的心血管與微血管獲益TG增高血脂異常的防治策略高TG血癥的防治——TLC戒煙限酒嚴(yán)格戒煙TG嚴(yán)重升高者應(yīng)戒酒其他患者每日酒精攝入量<30g（男性）/20g（女性）（酒精攝入量[克]=飲酒量[ml]×酒精度數(shù)[%]×0.8）體力運(yùn)動(dòng)規(guī)律性的體力運(yùn)動(dòng)有助于減輕體重，并可直接降低TG建議方案：每日≥30分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，每周≥5次運(yùn)動(dòng)方式：包括快走、騎車(chē)、登樓梯等簡(jiǎn)單易行的運(yùn)動(dòng)方式因體質(zhì)、疾病等運(yùn)動(dòng)受限者，應(yīng)鼓勵(lì)其在安全前提下進(jìn)行最大耐量的活動(dòng)超重/肥胖者應(yīng)進(jìn)一步增加運(yùn)動(dòng)量高TG血癥的防治——藥物治療在嚴(yán)格TLC、甚至他汀治療下仍未達(dá)到TG理想水平者，應(yīng)考慮給予針對(duì)性降TG的藥物治療若TG≥2.26mmol/L，在LDL-C達(dá)標(biāo)后，應(yīng)將非HDL-C達(dá)標(biāo)作為次級(jí)治療目標(biāo)，首選貝特類(lèi)藥物、煙酸或ω-3脂肪酸治療

指南對(duì)藥物治療高TG的推薦力度

在不斷加強(qiáng)時(shí)間指南及相關(guān)建議2004ATPIIINCEP高?；颊叩腖DL-C控制目標(biāo)是<2.59mmol/L,對(duì)于有高TG或低HDL-C的患者，應(yīng)考慮降低LDL-C藥物與貝特類(lèi)或者煙酸類(lèi)聯(lián)合應(yīng)用;當(dāng)TG>2.26mmol/L時(shí),非HDL-C成為次級(jí)治療目標(biāo)(LDL-C+0.78mmol/L)。2007中國(guó)成人血脂異常血脂異常防治指南如TG水平在2.26-5.65mmol/L者，非HDL-C成為治療的次級(jí)目標(biāo)。為了達(dá)到非HDL-C的目標(biāo)值，需要藥物治療，加用煙酸類(lèi)或貝特類(lèi)。2011EAS在高風(fēng)險(xiǎn)患者中，高甘油三酯（≥1.7mmol/L或150mg/dL）和/或低HDL-C水平（≤1.0mmol/L或40mg/dL）應(yīng)該成為考慮進(jìn)一步治療。

Circulation2004;110(2):227-39.中華心血管病雜志,2007,35(5):390-413EurHeartJ.2011Apr29.[Epubaheadofprint]貝特安全性：美國(guó)國(guó)家血脂協(xié)會(huì)專(zhuān)家共識(shí)

非諾貝特聯(lián)合他汀治療中肌病發(fā)生率極低，尤其在使用低劑量他汀時(shí)

腎臟安全性：延緩蛋白尿進(jìn)展，對(duì)腎功能無(wú)損害（如前述）