食管癌治療進(jìn)展1課件

背景我國(guó)是食管癌發(fā)病大國(guó)，占世界食管癌發(fā)病一半以上食管癌是我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率第6位，死亡率第6位，呈逐年上升趨勢(shì)初診80%患者為中晚期，手術(shù)切除5年生存率僅為30%左右近年來(lái)食管癌的診治有了許多新進(jìn)展背景我國(guó)是食管癌發(fā)病大國(guó)，占世界食管癌發(fā)病一半以上1目錄新的分期手術(shù)路徑及吻合方式二野、三野淋巴結(jié)管狀胃腔鏡食管癌手術(shù)目錄新的分期2第7版食管癌TNM分期新增腫瘤組織學(xué)類型（H）和細(xì)胞分化程度（G），但這兩個(gè)因素僅對(duì)Ⅰ、Ⅱ期食管癌的分期有影響；在T分期中，原位癌（Tis）定義為重度不典型增生，T1分為T(mén)1a（侵犯黏膜層）和T1b（侵犯黏膜下層），T4分為T(mén)4a（侵犯心包、胸膜或膈?。┖蚑4b（侵犯其他鄰近器官）；N分期的修訂最突出，按淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目分為N0~3；M分期取消了M1a與M1b，合并為M1；鱗癌的分期考慮了腫瘤的部位因素；食管癌的分段標(biāo)志更為明確，胸上、中、下段的分界以奇靜脈弓、下肺靜脈為界。第7版食管癌TNM分期新增腫瘤組織學(xué)類型（H）和細(xì)胞分化程度3T分級(jí)定義:原發(fā)腫瘤(PrimaryTumor)T1a可考慮行內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR）Ｔ４a，腫瘤僅累及心包、胸膜或膈肌者是可切除的。

T分級(jí)定義:原發(fā)腫瘤(PrimaryTumor)T1a可考4N分級(jí)定義:區(qū)域淋巴結(jié)(LymphNodes)**:AJCC建議清掃淋巴結(jié)總數(shù)不少于12枚,并應(yīng)記錄清掃的區(qū)域淋巴結(jié)總數(shù)。

N分級(jí)定義:區(qū)域淋巴結(jié)(LymphNodes)**:AJC5M分級(jí)定義:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(Distantetastasis)**:鎖骨上淋巴結(jié)和腹腔動(dòng)脈干淋巴結(jié)不屬于區(qū)域淋巴結(jié),而為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

M分級(jí)定義:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(Distantetastasis)*6H分級(jí)定義:癌細(xì)胞類型(HistologicCellType)第6版(2002)第7版(2009)H1未規(guī)定H1鱗癌

H2未規(guī)定H2腺癌H分級(jí)定義:癌細(xì)胞類型(HistologicCellTy7G分級(jí)定義:細(xì)胞分化程度(GradeofDifferentiation)第6版(2002)第7版(2009)Gx未規(guī)定Gx細(xì)胞分化程度不能確定

G1未規(guī)定G1高分化癌

G2未規(guī)定G2中分化癌

G3未規(guī)定G3低分化癌

G4未規(guī)定G4未分化癌G分級(jí)定義:細(xì)胞分化程度(GradeofDifferen8第6版(2002)第7版(2009)

分期

亞組TNM

亞組TNMHG0期0is000is00—1Ⅰ期Ⅰ100Ⅰa100110022Ⅰb10012100—3-4200—1Ⅱ期Ⅱa200Ⅱ200—2-43003-4a00——Ⅱb1-2101-210——Ⅲ期Ⅲ310Ⅲa3-4a1a0——4-0Ⅲb3-4a1b0———20——Ⅳ期Ⅳa——1aⅣ4b————Ⅳb——1b—3—————1——第6版(2002)第7版(20099新分期值得思考的問(wèn)題該分期系統(tǒng)僅適用于食管癌術(shù)后患者，對(duì)于術(shù)前及非手術(shù)患者如何進(jìn)行分期尚不明確；食管癌的預(yù)后不僅受淋巴結(jié)數(shù)目的影響，同時(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度、轉(zhuǎn)移距離和部位亦是重要的預(yù)后影響因子，但這些未納入分期中；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的定義是否合理？第7版分期資料納入的食管鱗癌病例僅占總例數(shù)的1/3，對(duì)其預(yù)后的預(yù)測(cè)和指導(dǎo)治療的意義有待觀察。新分期值得思考的問(wèn)題該分期系統(tǒng)僅適用于食管癌術(shù)后患者，對(duì)于術(shù)10N分級(jí)—“量”化N分級(jí)反映預(yù)后更準(zhǔn)確中山大學(xué)腫瘤防治中心分析了連續(xù)收治的341例胸段食管鱗癌病例,得到了相似的結(jié)論。所有患者均接受根治性切除術(shù)治療,平均每例清掃淋巴結(jié)12.1個(gè)、4.7站,平均轉(zhuǎn)移度為22.4%。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目為1~3個(gè)者的1、3、5年生存率分別是77.4%、34.8%、27.8%。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥3個(gè)者則分別是5.5%、22.6%、8.5%(P=0.001)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度≤20%者的1、3、5年生存率分別是76.6%、39.1%、31.8%,≥20%者則分別是70.4%、23.8%、14.2%(P=0.003)。N分級(jí)—“量”化N分級(jí)反映預(yù)后更準(zhǔn)確中山大學(xué)腫瘤防治中心分11分別是77.上縱隔區(qū),即鎖骨下動(dòng)脈水平以下、氣管分叉水平以上的淋巴結(jié)區(qū);胸內(nèi)食管鱗癌最常見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位是食管旁、胃周圍，其次為喉返神經(jīng)旁、胸內(nèi)氣管旁淋巴結(jié)；我國(guó)是食管癌發(fā)病大國(guó)，占世界食管癌發(fā)病一半以上第6版(2002)第7版(2009)食管癌的分段標(biāo)志更為明確，胸上、中、下段的分界以奇靜脈弓、下肺靜脈為界。腫瘤侵犯深度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移明顯相關(guān)。上至環(huán)狀軟骨，下至鎖骨上緣包括肩胛舌骨肌及頸靜脈一并切除食管癌的分段標(biāo)志更為明確，胸上、中、下段的分界以奇靜脈弓、下肺靜脈為界。國(guó)內(nèi)外多家文獻(xiàn)報(bào)道，頸、胸、腹三野(3FL)和胸、腹二野(2FL)廣泛淋巴結(jié)清掃的食管癌擴(kuò)大根治術(shù)可降低局部復(fù)發(fā)率并提高遠(yuǎn)期生存率，但其死亡率和并發(fā)癥也較高，尤其是喉返神經(jīng)麻痹和呼吸道并發(fā)癥。新增腫瘤組織學(xué)類型（H）和細(xì)胞分化程度（G），但這兩個(gè)因素僅對(duì)Ⅰ、Ⅱ期食管癌的分期有影響；(2)依賴器械操作，術(shù)者過(guò)度謹(jǐn)慎，影響手術(shù)的根治性和安全性。(1)減輕術(shù)后疼痛，提高生活質(zhì)量；日本學(xué)者認(rèn)為，由于食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較早，即使是較早期的食管癌，也應(yīng)進(jìn)行頸、胸、腹三野淋巴結(jié)清掃術(shù)，以全面清除已經(jīng)轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié)的腫瘤細(xì)胞，減少局部復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。我國(guó)是食管癌發(fā)病大國(guó)，占世界食管癌發(fā)病一半以上分別是77.分別是5.隆突以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比隆突以下轉(zhuǎn)移預(yù)后差，胸段食管癌頸部、上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)后差分析表明,轉(zhuǎn)移區(qū)域?yàn)?、2、3個(gè)者的3年生存率分別為35.分別是76.N分級(jí)—N分級(jí)不分“區(qū)”,美中不足

？第7版標(biāo)準(zhǔn)的N分級(jí)只根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目的多少,而沒(méi)有考慮轉(zhuǎn)移區(qū)域的多少。眾所周知,食管是跨頸、胸、腹多個(gè)解剖部位的后縱隔中線肌性器官,其黏膜及黏膜下豐富的毛細(xì)淋巴管網(wǎng)匯成淋巴管穿出食管肌層后,一般注入附近的淋巴結(jié),但亦有食管外的上下、左右交通支吻合,因而食管的頸段與胸段、胸段與腹段之間都有管壁內(nèi)外、食管周圍廣泛的淋巴聯(lián)系,食管的淋巴引流節(jié)段性不明顯。食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的站數(shù)越多,轉(zhuǎn)移度越高,其轉(zhuǎn)移的個(gè)數(shù)亦越多,說(shuō)明轉(zhuǎn)移的范圍越廣泛,其預(yù)后越差。分別是77.N分級(jí)—N分級(jí)不分“區(qū)”,美中不足？第7版標(biāo)12N分級(jí)—N分級(jí)不分“區(qū)”,美中不足

？上述病例的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域定義為:上縱隔區(qū),即鎖骨下動(dòng)脈水平以下、氣管分叉水平以上的淋巴結(jié)區(qū);下縱隔區(qū),即氣管分叉水平以下、膈肌水平以上的淋巴結(jié)區(qū);腹區(qū),包括膈肌以下的腹野淋巴結(jié)區(qū)。按轉(zhuǎn)移區(qū)域的多少(1、2、3個(gè))將上述病例分為3組。分析表明,轉(zhuǎn)移區(qū)域?yàn)?、2、3個(gè)者的3年生存率分別為35.9%、24.0%、25.7%,5年生存率分別為28.0%、15.7%、0(P=0.009)。N分級(jí)—N分級(jí)不分“區(qū)”,美中不足？上述病例的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移13遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移定義是否合理?第7版標(biāo)準(zhǔn)中,鎖骨上淋巴結(jié)和腹腔動(dòng)脈干淋巴結(jié)不屬于區(qū)域淋巴結(jié),而為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M1)。這些改變似乎都不太合適。實(shí)際上,在臨床工作中,鎖骨上淋巴結(jié)和腹腔動(dòng)脈干淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)后往往優(yōu)于其他器官轉(zhuǎn)移,國(guó)內(nèi)外對(duì)此均有研究報(bào)告。特別是開(kāi)展食管三野淋巴結(jié)清掃術(shù)以來(lái),愈來(lái)愈多有鎖骨上淋巴結(jié)和腹腔動(dòng)脈干淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者,僅靠外科治療就得到長(zhǎng)期生存。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移定義是否合理?第7版標(biāo)準(zhǔn)中,鎖骨上淋巴結(jié)和腹腔動(dòng)脈干14局限性僅適用于單純手術(shù)患者不適用于非手術(shù)治療患者對(duì)T4b及M1患者的代表性差不包括頸段食管癌局限性僅適用于單純手術(shù)患者15不同的手術(shù)路徑及吻合方式不同的手術(shù)路徑及吻合方式16頸部吻合VS胸內(nèi)吻合頸部吻合VS胸內(nèi)吻合17頸部吻合VS胸內(nèi)吻合頸部吻合VS胸內(nèi)吻合18頸部吻合VS胸內(nèi)吻合頸部吻合VS胸內(nèi)吻合19頸部吻合VS胸內(nèi)吻合頸部吻合VS胸內(nèi)吻合20頸部吻合VS胸內(nèi)吻合頸部吻合VS胸內(nèi)吻合21頸部吻合VS胸內(nèi)吻合頸部吻合VS胸內(nèi)吻合22N分期的修訂最突出，按淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目分為N0~3；我國(guó)是食管癌發(fā)病大國(guó)，占世界食管癌發(fā)病一半以上(4)使低心肺功能儲(chǔ)備的患者也獲得手術(shù)機(jī)會(huì)；以上胃部血管解剖基礎(chǔ)為我們建立管狀胃提供了理論支持，管狀胃的血運(yùn)僅保留一支胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，血供便能完全滿足管狀胃的需要。我國(guó)是食管癌發(fā)病大國(guó)，占世界食管癌發(fā)病一半以上第7版分期資料納入的食管鱗癌病例僅占總例數(shù)的1/3，對(duì)其預(yù)后的預(yù)測(cè)和指導(dǎo)治療的意義有待觀察。Gx未規(guī)定Gx細(xì)胞分化程度不能確定第7版標(biāo)準(zhǔn)的N分級(jí)只根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目的多少,而沒(méi)有考慮轉(zhuǎn)移區(qū)域的多少。近年來(lái)食管癌的診治有了許多新進(jìn)展G4未規(guī)定G4未分化癌隆突以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比隆突以下轉(zhuǎn)移預(yù)后差，胸段食管癌頸部、上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)后差G1未規(guī)定G1高分化癌(3)切除胃小彎部分，賁門(mén)旁、胃左動(dòng)脈旁、胃小彎淋巴結(jié)清掃快速、徹底，減少術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)；右－肝十二指腸韌帶和胃右動(dòng)脈根部腹區(qū),包括膈肌以下的腹野淋巴結(jié)區(qū)。第6版(2002)第7版(2009)食管癌的分段標(biāo)志更為明確，胸上、中、下段的分界以奇靜脈弓、下肺靜脈為界。第7版標(biāo)準(zhǔn)中,鎖骨上淋巴結(jié)和腹腔動(dòng)脈干淋巴結(jié)不屬于區(qū)域淋巴結(jié),而為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M1)。分析表明,轉(zhuǎn)移區(qū)域?yàn)?、2、3個(gè)者的3年生存率分別為35.G2未規(guī)定G2中分化癌左胸VS右胸N分期的修訂最突出，按淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目分為N0~3；左胸VS右23左胸VS右胸左胸VS右胸24左胸VS右胸左胸VS右胸25弓上VS弓下弓上VS弓下26弓上VS弓下弓上VS弓下27弓上VS弓下弓上VS弓下28二野、三野淋巴結(jié)清掃

胸內(nèi)食管鱗癌最常見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位是食管旁、胃周圍，其次為喉返神經(jīng)旁、胸內(nèi)氣管旁淋巴結(jié)；腫瘤侵犯深度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移明顯相關(guān)。食管癌無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的5年生存率(45%～75%)明顯高于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，1～4個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者5年生存率為35%左右，5個(gè)以上轉(zhuǎn)移者5年生存率小于1%。隆突以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比隆突以下轉(zhuǎn)移預(yù)后差，胸段食管癌頸部、上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)后差二野、三野淋巴結(jié)清掃

胸內(nèi)食管鱗癌最常見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位是食29二野、三野淋巴結(jié)清掃國(guó)內(nèi)外多家文獻(xiàn)報(bào)道，頸、胸、腹三野(3FL)和胸、腹二野(2FL)廣泛淋巴結(jié)清掃的食管癌擴(kuò)大根治術(shù)可降低局部復(fù)發(fā)率并提高遠(yuǎn)期生存率，但其死亡率和并發(fā)癥也較高，尤其是喉返神經(jīng)麻痹和呼吸道并發(fā)癥。另一種意見(jiàn)認(rèn)為，食管癌的廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能單獨(dú)依靠手術(shù)廣泛切除，而應(yīng)減少手術(shù)創(chuàng)傷，結(jié)合放化療等綜合治療以提高療效。二野、三野淋巴結(jié)清掃國(guó)內(nèi)外多家文獻(xiàn)報(bào)道，頸、胸、腹三野(3F30一野(腹區(qū))：下界－胰腺上緣上界－膈裂孔左－脾門(mén)右－肝十二指腸韌帶和胃右動(dòng)脈根部后－腹主動(dòng)脈前方一野(腹區(qū))：下界－胰腺上緣31二野(胸區(qū))

1.常規(guī)LND：包括全胸段食管旁、隆突下和左、右支氣管旁LN。

2.擴(kuò)大LND：(1)＋右胸頂LN、RNL、氣管旁LN。

3.全LND：

(2)＋左胸頂LN、RNL、氣管旁LN。二野(胸區(qū))

1.常規(guī)LND：包括全胸段食管旁、隆突下和左32三野(頸野)

上至環(huán)狀軟骨，下至鎖骨上緣包括肩胛舌骨肌及頸靜脈一并切除三野(頸野)

上至環(huán)狀軟骨，下至鎖骨上緣包括肩胛舌骨肌及頸33爭(zhēng)論在淋巴結(jié)清掃的問(wèn)題上，一直存在爭(zhēng)議。日本學(xué)者認(rèn)為，由于食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較早，即使是較早期的食管癌，也應(yīng)進(jìn)行頸、胸、腹三野淋巴結(jié)清掃術(shù)，以全面清除已經(jīng)轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié)的腫瘤細(xì)胞，減少局部復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。爭(zhēng)論在淋巴結(jié)清掃的問(wèn)題上，一直存在爭(zhēng)議。34二野、三野淋巴結(jié)清掃3－FL清掃適用于(1)氣管分叉以上的腫瘤(2)具有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移耗時(shí)長(zhǎng)(平均8h),出血多(平均1000ml）存在的問(wèn)題：出現(xiàn)LNM，能外科根治嗎？真能提高生存率嗎？二野、三野淋巴結(jié)清掃3－FL清掃適用于(1)氣管分叉以上的腫35二野、三野淋巴結(jié)清掃因此，這樣的爭(zhēng)議估計(jì)還將持續(xù)下去，需要大規(guī)模的不同人種間的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)得出結(jié)論。目前國(guó)內(nèi)食管癌的手術(shù)方式以胸、腹部二野淋巴結(jié)清除術(shù)為主，只有少數(shù)醫(yī)療單位開(kāi)展了TFD。二野、三野淋巴結(jié)清掃因此，這樣的爭(zhēng)議估計(jì)還將持續(xù)下去，需要大36(4)使低心肺功能儲(chǔ)備的患者也獲得手術(shù)機(jī)會(huì)；全LND：(2)＋左胸頂LN、RNL、氣管旁LN。生存率與open手術(shù)相似G分級(jí)定義:細(xì)胞分化程度(GradeofDifferentiation)G3未規(guī)定G3低分化癌7站,平均轉(zhuǎn)移度為22.腹區(qū),包括膈肌以下的腹野淋巴結(jié)區(qū)。食管癌的分段標(biāo)志更為明確，胸上、中、下段的分界以奇靜脈弓、下肺靜脈為界。M分期取消了M1a與M1b，合并為M1；食管癌的分段標(biāo)志更為明確，胸上、中、下段的分界以奇靜脈弓、下肺靜脈為界。上縱隔區(qū),即鎖骨下動(dòng)脈水平以下、氣管分叉水平以上的淋巴結(jié)區(qū);不同的手術(shù)路徑及吻合方式術(shù)后死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率與常規(guī)手術(shù)相似。食管癌的預(yù)后不僅受淋巴結(jié)數(shù)目的影響，同時(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度、轉(zhuǎn)移距離和部位亦是重要的預(yù)后影響因子，但這些未納入分期中；不適用于非手術(shù)治療患者分別是76.Gx未規(guī)定Gx細(xì)胞分化程度不能確定第7版標(biāo)準(zhǔn)中,鎖骨上淋巴結(jié)和腹腔動(dòng)脈干淋巴結(jié)不屬于區(qū)域淋巴結(jié),而為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M1)。*:AJCC建議清掃淋巴結(jié)總數(shù)不少于12枚,并應(yīng)記錄清掃的區(qū)域淋巴結(jié)總數(shù)。H分級(jí)定義:癌細(xì)胞類型(HistologicCellType)管狀胃(4)使低心肺功能儲(chǔ)備的患者也獲得手術(shù)機(jī)會(huì)；管狀胃37管狀胃的應(yīng)用在1992年，Liebermann等通過(guò)研究尸體胃部血管鑄型標(biāo)本，得出結(jié)論：胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈是胃大彎側(cè)主要的供應(yīng)動(dòng)脈，盡管胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈分布達(dá)到了胃中部區(qū)域，它與網(wǎng)膜右動(dòng)脈的交通卻很少，同時(shí)，胃右動(dòng)脈的血供極少。以上胃部血管解剖基礎(chǔ)為我們建立管狀胃提供了理論支持，管狀胃的血運(yùn)僅保留一支胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，血供便能完全滿足管狀胃的需要。管狀胃的應(yīng)用在1992年，Liebermann等通過(guò)研究尸體38管狀胃的應(yīng)用管狀胃的優(yōu)點(diǎn)包括：(1)管狀胃長(zhǎng)度較全胃增加，可提至頸部滿足頸部吻合的需要；(2)胃體變長(zhǎng)，減少頸部吻合口的張力，減少術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生；(3)切除胃小彎部分，賁門(mén)旁、胃左動(dòng)脈旁、胃小彎淋巴結(jié)清掃快速、徹底，減少術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)；管狀胃的應(yīng)用管狀胃的優(yōu)點(diǎn)包括：39管狀胃的優(yōu)點(diǎn)包括：

(4)胃體變窄，胸胃對(duì)心肺的壓迫減少，對(duì)心肺功能的影響小；(5)胃粘膜泌酸面積減少，胃內(nèi)容物反流量減少，減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)。管狀胃的優(yōu)點(diǎn)包括：40管狀胃的缺點(diǎn)：

(1)過(guò)多的切割縫合、過(guò)長(zhǎng)的胃壁切緣可能導(dǎo)致切緣胃出血、愈合不良、胃瘺；(2)管狀胃的動(dòng)脈血供和靜脈回流均有可能受損，導(dǎo)致管狀胃食管吻合口并發(fā)癥發(fā)生率升高。管狀胃的缺點(diǎn)：41腔鏡腔鏡42電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)作為一種微創(chuàng)技術(shù)于1992年P(guān)eracchia等最早用于臨床。目前腔鏡下食管癌手術(shù)方式有以胸腔鏡食管切除+開(kāi)腹游離胃+食管胃頸部吻合較為常用。目前有學(xué)者認(rèn)為食管癌腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證為：腫瘤直徑＜5.0cm，無(wú)明顯軟組織陰影者或以腔內(nèi)生長(zhǎng)，無(wú)明顯外侵及無(wú)明顯淋巴結(jié)腫大者，即Ⅰ、Ⅱ期為主和部分Ⅲ期食管癌。電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)作為一種微創(chuàng)技術(shù)于1992年P(guān)e43國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)認(rèn)為VATS行食管癌根治可行。PerryYetal，PittsburghMedicalCenter，2002適用于一般情況或肺功能較差不能耐受常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)的患者。術(shù)后死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率與常規(guī)手術(shù)相似。與常規(guī)手術(shù)之間長(zhǎng)期生存率的差別尚無(wú)定論。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)認(rèn)為VATS行食管癌根治可行。PerryYe44優(yōu)點(diǎn)：(1)減輕術(shù)后疼痛，提高生活質(zhì)量；(2)減少心肺并發(fā)癥的發(fā)生；(3)縮短住院時(shí)間；(4)使低心肺功能儲(chǔ)備的患者也獲得手術(shù)機(jī)會(huì)；(5)符合美學(xué)要求。優(yōu)點(diǎn)：45缺點(diǎn)：(1)步驟繁瑣，手術(shù)難度大。(2)依賴器械操作，術(shù)者過(guò)度謹(jǐn)慎，影響手術(shù)的根治性和安全性。

缺點(diǎn)：46第7版標(biāo)準(zhǔn)中,鎖骨上淋巴結(jié)和腹腔動(dòng)脈干淋巴結(jié)不屬于區(qū)域淋巴結(jié),而為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M1)。7站,平均轉(zhuǎn)移度為22.G2未規(guī)定G2中分化癌食管癌的分段標(biāo)志更為明確，胸上、中、下段的分界以奇靜脈弓、下肺靜脈為界。第6版(2002)第7版(2009)術(shù)后死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率與常規(guī)手術(shù)相似。生存率與open手術(shù)相似G2未規(guī)定G2中分化癌不同的手術(shù)路徑及吻合方式腹區(qū),包括膈肌以下的腹野淋巴結(jié)區(qū)。(2)依賴器械操作，術(shù)者過(guò)度謹(jǐn)慎，影響手術(shù)的根治性和安全性。腹區(qū),包括膈肌以下的腹野淋巴結(jié)區(qū)。Gx未規(guī)定Gx細(xì)胞分化程度不能確定術(shù)后死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率與常規(guī)手術(shù)相似。(2)胃體變長(zhǎng)，減少頸部吻合口的張力，減少術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生；生存率與open手術(shù)相似G4未規(guī)定G4未分化癌N分級(jí)—N分級(jí)不分“區(qū)”,美中不足？分析表明,轉(zhuǎn)移區(qū)域?yàn)?、2、3個(gè)者的3年生存率分別為35.不同的手術(shù)路徑及吻合方式遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移定義是否合理?上縱隔區(qū),即鎖骨下動(dòng)脈水平以下、氣管分叉水平以上的淋巴結(jié)區(qū);爭(zhēng)議贊成反對(duì)早期死亡率的（1.4％）手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，平均6－7小時(shí)開(kāi)腹經(jīng)膈死亡率2％VATS/腹腔鏡食管切除＋幽門(mén)成形和空腸造瘺疼痛輕手術(shù)技術(shù)、設(shè)備要求高大的心肺并發(fā)癥低（呼衰1.8％，肺炎7.7％，心梗1.8％）吻合口瘺11.7％高于open手術(shù)全身感染低大并發(fā)癥率32％與有經(jīng)驗(yàn)open手術(shù)中心無(wú)不同生存率與open手術(shù)相似很難切除全部淋巴結(jié)第7版標(biāo)準(zhǔn)中,鎖骨上淋巴結(jié)和腹腔動(dòng)脈干淋巴結(jié)不屬于區(qū)域淋巴結(jié)47食管癌治療進(jìn)展[1]課件48T分級(jí)定義:原發(fā)腫瘤(PrimaryTumor)T1a可考慮行內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR）Ｔ４a，腫瘤僅累及心包、胸膜或膈肌者是可切除的。

T分級(jí)定義:原發(fā)腫瘤(PrimaryTumor)T1a可考49G分級(jí)定義:細(xì)胞分化程度(GradeofDifferentiation)第6版(2002)第7版(2009)Gx未規(guī)定Gx細(xì)胞分化程度不能確定

G1未規(guī)定G1高分化癌

G2未規(guī)定G2中分化癌

G3未規(guī)定G3低分化癌

G4未規(guī)定G4未分化癌G分級(jí)定義:細(xì)胞分化程度(GradeofDifferen50頸部吻合VS胸內(nèi)吻合頸部吻合VS胸內(nèi)吻合51頸部吻合VS胸內(nèi)吻合頸部吻合VS胸內(nèi)吻合52二野、三野淋巴結(jié)清掃國(guó)內(nèi)外多家文獻(xiàn)報(bào)道，頸、胸、腹三野(3FL)和胸、腹二野(2FL)廣泛淋巴結(jié)清掃的食管癌擴(kuò)大根治術(shù)可降低局部復(fù)發(fā)率并提高遠(yuǎn)期生存率，但其死亡率和并發(fā)癥也較高，尤其是喉返神經(jīng)麻痹和呼吸道并發(fā)癥。另一種意見(jiàn)認(rèn)為，食管癌的廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能單獨(dú)依靠手術(shù)廣泛切除，而應(yīng)減少手術(shù)創(chuàng)傷，結(jié)合放化療等綜合治療以提高療效。二野、三野淋巴結(jié)清掃國(guó)內(nèi)外多家文獻(xiàn)報(bào)道，頸、胸、腹三野(3F53一野(腹區(qū))：下界－胰腺上緣上界－膈裂孔左－脾門(mén)右－肝十二指腸韌帶和胃右動(dòng)脈根部后－腹主動(dòng)脈前方一野(腹區(qū))：下界－胰腺上緣54二野、三野淋巴結(jié)清掃3－FL清掃適用于(1)氣管分叉以上的腫瘤(2)具有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移耗時(shí)長(zhǎng)(平均8h),出血多(平均1000ml）存在的問(wèn)題：出現(xiàn)LNM，能外科根治嗎？真能提高生存率嗎？二野、三野淋巴結(jié)清掃3－FL清掃適用于(1)氣管分叉以上的腫55Gx未規(guī)定Gx細(xì)胞分化程度不能確定國(guó)內(nèi)外多家文獻(xiàn)報(bào)道，頸、胸、腹三野(3FL)和胸、腹二野(2FL)廣泛淋巴結(jié)清掃的食管癌擴(kuò)大根治術(shù)可降低局部復(fù)發(fā)率并提高遠(yuǎn)期生存率，但其死亡率和并發(fā)癥也較高，尤其是喉返神經(jīng)麻痹和呼吸道并發(fā)癥。Gx未規(guī)定Gx細(xì)胞分化程度不能確定我國(guó)是食管癌發(fā)病大國(guó)，占世界食管癌發(fā)病一半以上第6版(2002)第7版(2009)出現(xiàn)LNM，能外科根治嗎？國(guó)內(nèi)外多家文獻(xiàn)報(bào)道，頸、胸、腹三野(3FL)和胸、腹二野(2FL)廣泛淋巴結(jié)清掃的食管癌擴(kuò)大根治術(shù)可降低局部復(fù)發(fā)率并提高遠(yuǎn)期生存率，但其死亡率和并發(fā)癥也較高，尤其是喉返神經(jīng)麻痹和呼吸道并發(fā)癥。上至環(huán)狀軟骨，下至鎖骨上緣包括肩胛舌骨肌及頸靜脈一并切除我國(guó)是食管癌發(fā)病大國(guó)，占世界食管癌發(fā)病一半以上(2)胃體變長(zhǎng)，減少頸部吻合口的張力，減少術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生；全LND：(2)＋左胸頂LN、RNL、氣管旁LN。不同的手術(shù)路徑及吻合方式隆突以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比隆突以下轉(zhuǎn)移預(yù)后差，胸段食管癌頸部、上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)后差第7版標(biāo)準(zhǔn)的N分級(jí)只根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目的多少,而沒(méi)有考慮轉(zhuǎn)移區(qū)域的多少。第7版標(biāo)準(zhǔn)中,鎖骨上淋巴結(jié)和腹腔動(dòng)脈干淋巴結(jié)不屬于區(qū)域淋巴結(jié),而為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M1)。G1未規(guī)定G1高分化癌腹區(qū),包括膈肌以下的腹野淋巴結(jié)區(qū)。隆突以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比隆突以下轉(zhuǎn)移預(yù)后差，胸段食管癌頸部、上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)后差M分級(jí)定義:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(Distantetastasis)*食管癌的分段標(biāo)志更為明確，胸上、中、下段的分界以奇靜脈弓、下肺靜脈為界。上至環(huán)狀軟骨，下至鎖骨上緣包括肩胛舌骨肌及頸靜脈一并切除右－肝十二指腸韌帶和胃右動(dòng)脈根部H1未規(guī)定H1鱗癌食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的站數(shù)越多,轉(zhuǎn)移度越高,其轉(zhuǎn)移的個(gè)數(shù)亦越多,說(shuō)明轉(zhuǎn)移的范圍越廣泛,其預(yù)后越差。(2)依賴器械操作，術(shù)者過(guò)度謹(jǐn)慎，影響手術(shù)的根治性和安全性?！?0%者則分別是70.Gx未規(guī)定Gx細(xì)胞分化程度不能確定上縱隔區(qū),即鎖骨下動(dòng)脈水平以下、氣管分叉水平以上的淋巴結(jié)區(qū);分析表明,轉(zhuǎn)移區(qū)域?yàn)?、2、3個(gè)者的3年生存率分別為35.食管癌是我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率第6位，死亡率第6位，呈逐年上升趨勢(shì)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)認(rèn)為VATS行食管癌根治可行。3－FL清掃適用于(1)氣管分叉以上的腫瘤不同的手術(shù)路徑及吻合方式M分期取消了M1a與M1b，合并為M1；N分期的修訂最突出，按淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目分為N0~3；特別是開(kāi)展食管三野淋巴結(jié)清掃術(shù)以來(lái),愈來(lái)愈多有鎖骨上淋巴結(jié)和腹腔動(dòng)脈干淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者,僅靠外科治療就得到長(zhǎng)期生存。食管癌的分段標(biāo)志更為明確，胸上、中、下段的分界以奇靜脈弓、下肺靜脈為界。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的定義是否合理？M分期取消了M1a與M1b，合并為M1；(2)胃體變長(zhǎng)，減少頸部吻合口的張力，減少術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生；不同的手術(shù)路徑及吻合方式(2)減少心肺并發(fā)癥的發(fā)生；M分級(jí)定義:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(Distantetastasis)*(1)管狀胃長(zhǎng)度較全胃增加，可提至頸部滿足頸部吻合的需要；右－肝十二指腸韌帶和胃右動(dòng)脈根部遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移定義是否合理?日本學(xué)者認(rèn)為，由于食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較早，即使是較早期的食管癌，也應(yīng)進(jìn)行頸、胸、腹三野淋巴結(jié)清掃術(shù)，以全面清除已經(jīng)轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié)的腫瘤細(xì)胞，減少局部復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。后－腹主動(dòng)脈前方(2)具有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第7版分期資料納入的食管鱗癌病例僅占總例數(shù)的1/3，對(duì)其預(yù)后的預(yù)測(cè)和指導(dǎo)治療的意義有待觀察。(4)使低心肺功能儲(chǔ)備的患者也獲得手術(shù)機(jī)會(huì)；食管癌的預(yù)后不僅受淋巴結(jié)數(shù)目的影響，同時(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度、轉(zhuǎn)移距離和部位亦是重要的預(yù)后影響因子，但這些未納入分期中；(2)減少心肺并發(fā)癥的發(fā)生；食管癌無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的5年生存率(45%～75%)明顯高于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，1～4個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者5年生存率為35%左右，5個(gè)以上轉(zhuǎn)移者5年生存率小于1%。M分級(jí)定義:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(Distantetastasis)*胸內(nèi)食管鱗癌最常見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位是食管旁、胃周圍，其次為喉返神經(jīng)旁、胸內(nèi)氣管旁淋巴結(jié)；3－FL清掃適用于(1)氣管分叉以上的腫瘤二野、三野淋巴結(jié)清掃G3未規(guī)定G3低分化癌上至環(huán)狀軟骨，下至鎖骨上緣包括肩胛舌骨肌及頸靜脈一并切除不同的手術(shù)路徑及吻合方式管狀胃Gx未規(guī)定Gx細(xì)胞分化程度不能確定食56背景我國(guó)是食管癌發(fā)病大國(guó)，占世界食管癌發(fā)病一半以上食管癌是我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率第6位，死亡率第6位，呈逐年上升趨勢(shì)初診80%患者為中晚期，手術(shù)切除5年生存率僅為30%左右近年來(lái)食管癌的診治有了許多新進(jìn)展背景我國(guó)是食管癌發(fā)病大國(guó)，占世界食管癌發(fā)病一半以上57目錄新的分期手術(shù)路徑及吻合方式二野、三野淋巴結(jié)管狀胃腔鏡食管癌手術(shù)目錄新的分期58第7版食管癌TNM分期新增腫瘤組織學(xué)類型（H）和細(xì)胞分化程度（G），但這兩個(gè)因素僅對(duì)Ⅰ、Ⅱ期食管癌的分期有影響；在T分期中，原位癌（Tis）定義為重度不典型增生，T1分為T(mén)1a（侵犯黏膜層）和T1b（侵犯黏膜下層），T4分為T(mén)4a（侵犯心包、胸膜或膈?。┖蚑4b（侵犯其他鄰近器官）；N分期的修訂最突出，按淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目分為N0~3；M分期取消了M1a與M1b，合并為M1；鱗癌的分期考慮了腫瘤的部位因素；食管癌的分段標(biāo)志更為明確，胸上、中、下段的分界以奇靜脈弓、下肺靜脈為界。第7版食管癌TNM分期新增腫瘤組織學(xué)類型（H）和細(xì)胞分化程度59T分級(jí)定義:原發(fā)腫瘤(PrimaryTumor)T1a可考慮行內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR）Ｔ４a，腫瘤僅累及心包、胸膜或膈肌者是可切除的。

T分級(jí)定義:原發(fā)腫瘤(PrimaryTumor)T1a可考60N分級(jí)定義:區(qū)域淋巴結(jié)(LymphNodes)**:AJCC建議清掃淋巴結(jié)總數(shù)不少于12枚,并應(yīng)記錄清掃的區(qū)域淋巴結(jié)總數(shù)。

N分級(jí)定義:區(qū)域淋巴結(jié)(LymphNodes)**:AJC61M分級(jí)定義:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(Distantetastasis)**:鎖骨上淋巴結(jié)和腹腔動(dòng)脈干淋巴結(jié)不屬于區(qū)域淋巴結(jié),而為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

M分級(jí)定義:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(Distantetastasis)*62H分級(jí)定義:癌細(xì)胞類型(HistologicCellType)第6版(2002)第7版(2009)H1未規(guī)定H1鱗癌

H2未規(guī)定H2腺癌H分級(jí)定義:癌細(xì)胞類型(HistologicCellTy63G分級(jí)定義:細(xì)胞分化程度(GradeofDifferentiation)第6版(2002)第7版(2009)Gx未規(guī)定Gx細(xì)胞分化程度不能確定

G1未規(guī)定G1高分化癌

G2未規(guī)定G2中分化癌

G3未規(guī)定G3低分化癌

G4未規(guī)定G4未分化癌G分級(jí)定義:細(xì)胞分化程度(GradeofDifferen64第6版(2002)第7版(2009)

分期

亞組TNM

亞組TNMHG0期0is000is00—1Ⅰ期Ⅰ100Ⅰa100110022Ⅰb10012100—3-4200—1Ⅱ期Ⅱa200Ⅱ200—2-43003-4a00——Ⅱb1-2101-210——Ⅲ期Ⅲ310Ⅲa3-4a1a0——4-0Ⅲb3-4a1b0———20——Ⅳ期Ⅳa——1aⅣ4b————Ⅳb——1b—3—————1——第6版(2002)第7版(200965新分期值得思考的問(wèn)題該分期系統(tǒng)僅適用于食管癌術(shù)后患者，對(duì)于術(shù)前及非手術(shù)患者如何進(jìn)行分期尚不明確；食管癌的預(yù)后不僅受淋巴結(jié)數(shù)目的影響，同時(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度、轉(zhuǎn)移距離和部位亦是重要的預(yù)后影響因子，但這些未納入分期中；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的定義是否合理？第7版分期資料納入的食管鱗癌病例僅占總例數(shù)的1/3，對(duì)其預(yù)后的預(yù)測(cè)和指導(dǎo)治療的意義有待觀察。新分期值得思考的問(wèn)題該分期系統(tǒng)僅適用于食管癌術(shù)后患者，對(duì)于術(shù)66N分級(jí)—“量”化N分級(jí)反映預(yù)后更準(zhǔn)確中山大學(xué)腫瘤防治中心分析了連續(xù)收治的341例胸段食管鱗癌病例,得到了相似的結(jié)論。所有患者均接受根治性切除術(shù)治療,平均每例清掃淋巴結(jié)12.1個(gè)、4.7站,平均轉(zhuǎn)移度為22.4%。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目為1~3個(gè)者的1、3、5年生存率分別是77.4%、34.8%、27.8%。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥3個(gè)者則分別是5.5%、22.6%、8.5%(P=0.001)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度≤20%者的1、3、5年生存率分別是76.6%、39.1%、31.8%,≥20%者則分別是70.4%、23.8%、14.2%(P=0.003)。N分級(jí)—“量”化N分級(jí)反映預(yù)后更準(zhǔn)確中山大學(xué)腫瘤防治中心分67分別是77.上縱隔區(qū),即鎖骨下動(dòng)脈水平以下、氣管分叉水平以上的淋巴結(jié)區(qū);胸內(nèi)食管鱗癌最常見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位是食管旁、胃周圍，其次為喉返神經(jīng)旁、胸內(nèi)氣管旁淋巴結(jié)；我國(guó)是食管癌發(fā)病大國(guó)，占世界食管癌發(fā)病一半以上第6版(2002)第7版(2009)食管癌的分段標(biāo)志更為明確，胸上、中、下段的分界以奇靜脈弓、下肺靜脈為界。腫瘤侵犯深度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移明顯相關(guān)。上至環(huán)狀軟骨，下至鎖骨上緣包括肩胛舌骨肌及頸靜脈一并切除食管癌的分段標(biāo)志更為明確，胸上、中、下段的分界以奇靜脈弓、下肺靜脈為界。國(guó)內(nèi)外多家文獻(xiàn)報(bào)道，頸、胸、腹三野(3FL)和胸、腹二野(2FL)廣泛淋巴結(jié)清掃的食管癌擴(kuò)大根治術(shù)可降低局部復(fù)發(fā)率并提高遠(yuǎn)期生存率，但其死亡率和并發(fā)癥也較高，尤其是喉返神經(jīng)麻痹和呼吸道并發(fā)癥。新增腫瘤組織學(xué)類型（H）和細(xì)胞分化程度（G），但這兩個(gè)因素僅對(duì)Ⅰ、Ⅱ期食管癌的分期有影響；(2)依賴器械操作，術(shù)者過(guò)度謹(jǐn)慎，影響手術(shù)的根治性和安全性。(1)減輕術(shù)后疼痛，提高生活質(zhì)量；日本學(xué)者認(rèn)為，由于食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較早，即使是較早期的食管癌，也應(yīng)進(jìn)行頸、胸、腹三野淋巴結(jié)清掃術(shù)，以全面清除已經(jīng)轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié)的腫瘤細(xì)胞，減少局部復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。我國(guó)是食管癌發(fā)病大國(guó)，占世界食管癌發(fā)病一半以上分別是77.分別是5.隆突以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比隆突以下轉(zhuǎn)移預(yù)后差，胸段食管癌頸部、上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)后差分析表明,轉(zhuǎn)移區(qū)域?yàn)?、2、3個(gè)者的3年生存率分別為35.分別是76.N分級(jí)—N分級(jí)不分“區(qū)”,美中不足

？第7版標(biāo)準(zhǔn)的N分級(jí)只根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目的多少,而沒(méi)有考慮轉(zhuǎn)移區(qū)域的多少。眾所周知,食管是跨頸、胸、腹多個(gè)解剖部位的后縱隔中線肌性器官,其黏膜及黏膜下豐富的毛細(xì)淋巴管網(wǎng)匯成淋巴管穿出食管肌層后,一般注入附近的淋巴結(jié),但亦有食管外的上下、左右交通支吻合,因而食管的頸段與胸段、胸段與腹段之間都有管壁內(nèi)外、食管周圍廣泛的淋巴聯(lián)系,食管的淋巴引流節(jié)段性不明顯。食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的站數(shù)越多,轉(zhuǎn)移度越高,其轉(zhuǎn)移的個(gè)數(shù)亦越多,說(shuō)明轉(zhuǎn)移的范圍越廣泛,其預(yù)后越差。分別是77.N分級(jí)—N分級(jí)不分“區(qū)”,美中不足？第7版標(biāo)68N分級(jí)—N分級(jí)不分“區(qū)”,美中不足

？上述病例的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域定義為:上縱隔區(qū),即鎖骨下動(dòng)脈水平以下、氣管分叉水平以上的淋巴結(jié)區(qū);下縱隔區(qū),即氣管分叉水平以下、膈肌水平以上的淋巴結(jié)區(qū);腹區(qū),包括膈肌以下的腹野淋巴結(jié)區(qū)。按轉(zhuǎn)移區(qū)域的多少(1、2、3個(gè))將上述病例分為3組。分析表明,轉(zhuǎn)移區(qū)域?yàn)?、2、3個(gè)者的3年生存率分別為35.9%、24.0%、25.7%,5年生存率分別為28.0%、15.7%、0(P=0.009)。N分級(jí)—N分級(jí)不分“區(qū)”,美中不足？上述病例的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移69遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移定義是否合理?第7版標(biāo)準(zhǔn)中,鎖骨上淋巴結(jié)和腹腔動(dòng)脈干淋巴結(jié)不屬于區(qū)域淋巴結(jié),而為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M1)。這些改變似乎都不太合適。實(shí)際上,在臨床工作中,鎖骨上淋巴結(jié)和腹腔動(dòng)脈干淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)后往往優(yōu)于其他器官轉(zhuǎn)移,國(guó)內(nèi)外對(duì)此均有研究報(bào)告。特別是開(kāi)展食管三野淋巴結(jié)清掃術(shù)以來(lái),愈來(lái)愈多有鎖骨上淋巴結(jié)和腹腔動(dòng)脈干淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者,僅靠外科治療就得到長(zhǎng)期生存。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移定義是否合理?第7版標(biāo)準(zhǔn)中,鎖骨上淋巴結(jié)和腹腔動(dòng)脈干70局限性僅適用于單純手術(shù)患者不適用于非手術(shù)治療患者對(duì)T4b及M1患者的代表性差不包括頸段食管癌局限性僅適用于單純手術(shù)患者71不同的手術(shù)路徑及吻合方式不同的手術(shù)路徑及吻合方式72頸部吻合VS胸內(nèi)吻合頸部吻合VS胸內(nèi)吻合73頸部吻合VS胸內(nèi)吻合頸部吻合VS胸內(nèi)吻合74頸部吻合VS胸內(nèi)吻合頸部吻合VS胸內(nèi)吻合75頸部吻合VS胸內(nèi)吻合頸部吻合VS胸內(nèi)吻合76頸部吻合VS胸內(nèi)吻合頸部吻合VS胸內(nèi)吻合77頸部吻合VS胸內(nèi)吻合頸部吻合VS胸內(nèi)吻合78N分期的修訂最突出，按淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目分為N0~3；我國(guó)是食管癌發(fā)病大國(guó)，占世界食管癌發(fā)病一半以上(4)使低心肺功能儲(chǔ)備的患者也獲得手術(shù)機(jī)會(huì)；以上胃部血管解剖基礎(chǔ)為我們建立管狀胃提供了理論支持，管狀胃的血運(yùn)僅保留一支胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，血供便能完全滿足管狀胃的需要。我國(guó)是食管癌發(fā)病大國(guó)，占世界食管癌發(fā)病一半以上第7版分期資料納入的食管鱗癌病例僅占總例數(shù)的1/3，對(duì)其預(yù)后的預(yù)測(cè)和指導(dǎo)治療的意義有待觀察。Gx未規(guī)定Gx細(xì)胞分化程度不能確定第7版標(biāo)準(zhǔn)的N分級(jí)只根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目的多少,而沒(méi)有考慮轉(zhuǎn)移區(qū)域的多少。近年來(lái)食管癌的診治有了許多新進(jìn)展G4未規(guī)定G4未分化癌隆突以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比隆突以下轉(zhuǎn)移預(yù)后差，胸段食管癌頸部、上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)后差G1未規(guī)定G1高分化癌(3)切除胃小彎部分，賁門(mén)旁、胃左動(dòng)脈旁、胃小彎淋巴結(jié)清掃快速、徹底，減少術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)；右－肝十二指腸韌帶和胃右動(dòng)脈根部腹區(qū),包括膈肌以下的腹野淋巴結(jié)區(qū)。第6版(2002)第7版(2009)食管癌的分段標(biāo)志更為明確，胸上、中、下段的分界以奇靜脈弓、下肺靜脈為界。第7版標(biāo)準(zhǔn)中,鎖骨上淋巴結(jié)和腹腔動(dòng)脈干淋巴結(jié)不屬于區(qū)域淋巴結(jié),而為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M1)。分析表明,轉(zhuǎn)移區(qū)域?yàn)?、2、3個(gè)者的3年生存率分別為35.G2未規(guī)定G2中分化癌左胸VS右胸N分期的修訂最突出，按淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目分為N0~3；左胸VS右79左胸VS右胸左胸VS右胸80左胸VS右胸左胸VS右胸81弓上VS弓下弓上VS弓下82弓上VS弓下弓上VS弓下83弓上VS弓下弓上VS弓下84二野、三野淋巴結(jié)清掃

胸內(nèi)食管鱗癌最常見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位是食管旁、胃周圍，其次為喉返神經(jīng)旁、胸內(nèi)氣管旁淋巴結(jié)；腫瘤侵犯深度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移明顯相關(guān)。食管癌無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的5年生存率(45%～75%)明顯高于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，1～4個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者5年生存率為35%左右，5個(gè)以上轉(zhuǎn)移者5年生存率小于1%。隆突以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比隆突以下轉(zhuǎn)移預(yù)后差，胸段食管癌頸部、上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)后差二野、三野淋巴結(jié)清掃

胸內(nèi)食管鱗癌最常見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位是食85二野、三野淋巴結(jié)清掃國(guó)內(nèi)外多家文獻(xiàn)報(bào)道，頸、胸、腹三野(3FL)和胸、腹二野(2FL)廣泛淋巴結(jié)清掃的食管癌擴(kuò)大根治術(shù)可降低局部復(fù)發(fā)率并提高遠(yuǎn)期生存率，但其死亡率和并發(fā)癥也較高，尤其是喉返神經(jīng)麻痹和呼吸道并發(fā)癥。另一種意見(jiàn)認(rèn)為，食管癌的廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能單獨(dú)依靠手術(shù)廣泛切除，而應(yīng)減少手術(shù)創(chuàng)傷，結(jié)合放化療等綜合治療以提高療效。二野、三野淋巴結(jié)清掃國(guó)內(nèi)外多家文獻(xiàn)報(bào)道，頸、胸、腹三野(3F86一野(腹區(qū))：下界－胰腺上緣上界－膈裂孔左－脾門(mén)右－肝十二指腸韌帶和胃右動(dòng)脈根部后－腹主動(dòng)脈前方一野(腹區(qū))：下界－胰腺上緣87二野(胸區(qū))

1.常規(guī)LND：包括全胸段食管旁、隆突下和左、右支氣管旁LN。

2.擴(kuò)大LND：(1)＋右胸頂LN、RNL、氣管旁LN。

3.全LND：

(2)＋左胸頂LN、RNL、氣管旁LN。二野(胸區(qū))

1.常規(guī)LND：包括全胸段食管旁、隆突下和左88三野(頸野)

上至環(huán)狀軟骨，下至鎖骨上緣包括肩胛舌骨肌及頸靜脈一并切除三野(頸野)

上至環(huán)狀軟骨，下至鎖骨上緣包括肩胛舌骨肌及頸89爭(zhēng)論在淋巴結(jié)清掃的問(wèn)題上，一直存在爭(zhēng)議。日本學(xué)者認(rèn)為，由于食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較早，即使是較早期的食管癌，也應(yīng)進(jìn)行頸、胸、腹三野淋巴結(jié)清掃術(shù)，以全面清除已經(jīng)轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié)的腫瘤細(xì)胞，減少局部復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。爭(zhēng)論在淋巴結(jié)清掃的問(wèn)題上，一直存在爭(zhēng)議。90二野、三野淋巴結(jié)清掃3－FL清掃適用于(1)氣管分叉以上的腫瘤(2)具有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移耗時(shí)長(zhǎng)(平均8h),出血多(平均1000ml）存在的問(wèn)題：出現(xiàn)LNM，能外科根治嗎？真能提高生存率嗎？二野、三野淋巴結(jié)清掃3－FL清掃適用于(1)氣管分叉以上的腫91二野、三野淋巴結(jié)清掃因此，這樣的爭(zhēng)議估計(jì)還將持續(xù)下去，需要大規(guī)模的不同人種間的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)得出結(jié)論。目前國(guó)內(nèi)食管癌的手術(shù)方式以胸、腹部二野淋巴結(jié)清除術(shù)為主，只有少數(shù)醫(yī)療單位開(kāi)展了TFD。二野、三野淋巴結(jié)清掃因此，這樣的爭(zhēng)議估計(jì)還將持續(xù)下去，需要大92(4)使低心肺功能儲(chǔ)備的患者也獲得手術(shù)機(jī)會(huì)；全LND：(2)＋左胸頂LN、RNL、氣管旁LN。生存率與open手術(shù)相似G分級(jí)定義:細(xì)胞分化程度(GradeofDifferentiation)G3未規(guī)定G3低分化癌7站,平均轉(zhuǎn)移度為22.腹區(qū),包括膈肌以下的腹野淋巴結(jié)區(qū)。食管癌的分段標(biāo)志更為明確，胸上、中、下段的分界以奇靜脈弓、下肺靜脈為界。M分期取消了M1a與M1b，合并為M1；食管癌的分段標(biāo)志更為明確，胸上、中、下段的分界以奇靜脈弓、下肺靜脈為界。上縱隔區(qū),即鎖骨下動(dòng)脈水平以下、氣管分叉水平以上的淋巴結(jié)區(qū);不同的手術(shù)路徑及吻合方式術(shù)后死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率與常規(guī)手術(shù)相似。食管癌的預(yù)后不僅受淋巴結(jié)數(shù)目的影響，同時(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度、轉(zhuǎn)移距離和部位亦是重要的預(yù)后影響因子，但這些未納入分期中；不適用于非手術(shù)治療患者分別是76.Gx未規(guī)定Gx細(xì)胞分化程度不能確定第7版標(biāo)準(zhǔn)中,鎖骨上淋巴結(jié)和腹腔動(dòng)脈干淋巴結(jié)不屬于區(qū)域淋巴結(jié),而為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M1)。*:AJCC建議清掃淋巴結(jié)總數(shù)不少于12枚,并應(yīng)記錄清掃的區(qū)域淋巴結(jié)總數(shù)。H分級(jí)定義:癌細(xì)胞類型(HistologicCellType)管狀胃(4)使低心肺功能儲(chǔ)備的患者也獲得手術(shù)機(jī)會(huì)；管狀胃93管狀胃的應(yīng)用在1992年，Liebermann等通過(guò)研究尸體胃部血管鑄型標(biāo)本，得出結(jié)論：胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈是胃大彎側(cè)主要的供應(yīng)動(dòng)脈，盡管胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈分布達(dá)到了胃中部區(qū)域，它與網(wǎng)膜右動(dòng)脈的交通卻很少，同時(shí)，胃右動(dòng)脈的血供極少。以上胃部血管解剖基礎(chǔ)為我們建立管狀胃提供了理論支持，管狀胃的血運(yùn)僅保留一支胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，血供便能完全滿足管狀胃的需要。管狀胃的應(yīng)用在1992年，Liebermann等通過(guò)研究尸體94管狀胃的應(yīng)用管狀胃的優(yōu)點(diǎn)包括：(1)管狀胃長(zhǎng)度較全胃增加，可提至頸部滿足頸部吻合的需要；(2)胃體變長(zhǎng)，減少頸部吻合口的張力，減少術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生；(3)切除胃小彎部分，賁門(mén)旁、胃左動(dòng)脈旁、胃小彎淋巴結(jié)清掃快速、徹底，減少術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)；管狀胃的應(yīng)用管狀胃的優(yōu)點(diǎn)包括：95管狀胃的優(yōu)點(diǎn)包括：

(4)胃體變窄，胸胃對(duì)心肺的壓迫減少，對(duì)心肺功能的影響??；(5)胃粘膜泌酸面積減少，胃內(nèi)容物反流量減少，減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)。管狀胃的優(yōu)點(diǎn)包括：96管狀胃的缺點(diǎn)：

(1)過(guò)多的切割縫合、過(guò)長(zhǎng)的胃壁切緣可能導(dǎo)致切緣胃出血、愈合不良、胃瘺；(2)管狀胃的動(dòng)脈血供和靜脈回流均有可能受損，導(dǎo)致管狀胃食管吻合口并發(fā)癥發(fā)生率升高。管狀胃的缺點(diǎn)：97腔鏡腔鏡98電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)作為一種微創(chuàng)技術(shù)于1992年P(guān)eracchia等最早用于臨床。目前腔鏡下食管癌手術(shù)方式有以胸腔鏡食管切除+開(kāi)腹游離胃+食管胃頸部吻合較為常用。目前有學(xué)者認(rèn)為食管癌腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證為：腫瘤直徑＜5.0cm，無(wú)明顯軟組織陰影者或以腔內(nèi)生長(zhǎng)，無(wú)明顯外侵及無(wú)明顯淋巴結(jié)腫大者，即Ⅰ、Ⅱ期為主和部分Ⅲ期食管癌。電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)作為一種微創(chuàng)技術(shù)于1992年P(guān)e99國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)認(rèn)為VATS行食管癌根治可行。PerryYetal，PittsburghMedicalCenter，2002適用于一般情況或肺功能較差不能耐受常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)的患者。術(shù)后死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率與常規(guī)手術(shù)相似。與常規(guī)手術(shù)之間長(zhǎng)期生存率的差別尚無(wú)定論。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)認(rèn)為VATS行食管癌根治可行。PerryYe100優(yōu)點(diǎn)：(1)減輕術(shù)后疼痛，提高生活質(zhì)量；(2)減少心肺并發(fā)癥的發(fā)生；(3)縮短住院時(shí)間；(4)使低心肺功能儲(chǔ)備的患者也獲得手術(shù)機(jī)會(huì)；(5)符合美學(xué)要求。優(yōu)點(diǎn)：101缺點(diǎn)：(1)步驟繁瑣，手術(shù)難度大。(2)依賴器械操作，術(shù)者過(guò)度謹(jǐn)慎，影響手術(shù)的根治性和安全性。

缺點(diǎn)：102第7版標(biāo)準(zhǔn)中,鎖骨上淋巴結(jié)和腹腔動(dòng)脈干淋巴結(jié)不屬于區(qū)域淋巴結(jié),而為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M1)。7站,平均轉(zhuǎn)移度為22.G2未規(guī)定G2中分化癌食管癌的分段標(biāo)志更為明確，胸上、中、下段的分界以奇靜脈弓、下肺靜脈為界。第6版(2002)第7版(2009)術(shù)后死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率與常規(guī)手術(shù)相似。生存率與open手術(shù)相似G2未規(guī)定G2中分化癌不同的手術(shù)路徑及吻合方式腹區(qū),包括膈肌以下的腹野淋巴結(jié)區(qū)。(2)依賴器械操作，術(shù)者過(guò)度謹(jǐn)慎，影響手術(shù)的根治性和安全性。腹區(qū),包括膈肌以下的腹野淋巴結(jié)區(qū)。Gx未規(guī)定Gx細(xì)胞分化程度不能確定術(shù)后死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率與常規(guī)手術(shù)相似。(2)胃體變長(zhǎng)，減少頸部吻合口的張力，減少術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生；生存率與open手術(shù)相似G4未規(guī)定G4未分化癌N分級(jí)—N分級(jí)不分“區(qū)”,美中不足？分析表明,轉(zhuǎn)移區(qū)域?yàn)?、2、3個(gè)者的3年生存率分別為35.不同的手術(shù)路徑及吻合方式遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移定義是否合理?上縱隔區(qū),即鎖骨下動(dòng)脈水平以下、氣管分叉水平以上的淋巴結(jié)區(qū);爭(zhēng)議贊成反對(duì)早期死亡率的（1.4％）手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，平均6－7小時(shí)開(kāi)腹經(jīng)膈死亡率2％VATS/腹腔鏡食管切除＋幽門(mén)成形和空腸造瘺疼痛輕手術(shù)技術(shù)、設(shè)備要求高大的心肺并發(fā)癥低（呼衰1.8％，肺炎7.7％，心梗1.8％）吻合口瘺11.7％高于open手術(shù)全身感染低大并發(fā)癥率32％與有經(jīng)驗(yàn)open手術(shù)中心無(wú)不同生存率與open手術(shù)相似很難切除全部淋巴結(jié)第7版標(biāo)準(zhǔn)中,鎖骨上淋巴結(jié)和腹腔動(dòng)脈干淋巴結(jié)不屬于區(qū)域淋巴結(jié)103食管癌治療進(jìn)展[1]課件104T分級(jí)定義:原發(fā)腫瘤(PrimaryTumor)T1a可考慮行內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR）Ｔ４a，腫瘤僅累及心包、胸膜或膈肌者是可切除的。

T分級(jí)定義:原發(fā)腫瘤(PrimaryTumor)T1a可考105G分級(jí)定義:細(xì)胞分化程度(GradeofDifferentiation)第6版(2002)第7版(2009)Gx未規(guī)定Gx細(xì)胞分化程度不能確定

G1未規(guī)定G1高分化癌

G2未規(guī)定G2中分化癌

G3未規(guī)定G3低分化癌

G4未規(guī)定G4未分化癌G分級(jí)定義:細(xì)胞分化程度(GradeofDifferen106頸部吻合VS胸內(nèi)吻合頸部吻合VS胸內(nèi)吻合107頸部吻合VS胸內(nèi)吻合頸部吻合VS胸內(nèi)吻合108二野、三野淋巴結(jié)清掃國(guó)內(nèi)外多家文獻(xiàn)報(bào)道，頸、胸、腹三野(3FL)和胸、腹二野(2FL)廣泛淋巴結(jié)清掃的食管癌擴(kuò)大根治術(shù)可降低局部復(fù)發(fā)率并提高遠(yuǎn)期生存率，但其死亡率和并發(fā)癥也較高，尤其是喉返神經(jīng)麻痹和呼吸道并發(fā)癥。另一種意見(jiàn)認(rèn)為，食管癌的廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能單獨(dú)依靠手術(shù)廣泛切除，而應(yīng)減少手術(shù)創(chuàng)傷，結(jié)