痙攣狀態(tài)(Spasticity)的康復現(xiàn)狀課件

痙攣狀態(tài)（Spasticity）的康復現(xiàn)狀

1a痙攣狀態(tài)（Spasticity）的康復現(xiàn)狀

1a

定義：痙攣狀態(tài)；是一種由速度決定的，強直性牽張反射增強運動障礙，牽張反射是對肌0+肉牽伸而產生的肌肉收縮的反射，由于失去高+級中樞的調控而處于亢進，組成所稱的“上運動神經元病損（UMN）”綜合征。2a定義：2a定義：痙攣：自發(fā)不能控制的肌肉運動，可由痙攣狀態(tài)，過強脊髓反射,如張力障礙、強直、去大腦、去皮質性強直，帕金森病，僵人綜合征引起。肌肉痙攣：在增加肌肉運動活動時，局部區(qū)域肌痙攣伴疼痛。3a定義：3a

痙攣狀態(tài)的評定

Ashworth量表（1964）國際通用O級：無肌張力增高1級：輕度肌張力增高，在屈伸肢體過程中，出現(xiàn)一過性停頓。2級：較明顯肌張力增高，但肢體尚易于屈伸。3級：明顯肌張力增加，被動活動困難。4a

痙攣狀態(tài)的評定

Ashworth量表（1964）國際通用改良的Ashworth量表0級：無肌張力增加1級：肌張力輕度增加，受累部分被動屈伸時，在ROM之末時呈現(xiàn)最小的阻力或出現(xiàn)突然卡住和釋放。1+肌張力輕度增加，在ROM后50%范圍內出現(xiàn)突然卡住，然后在ROM的后50%均呈現(xiàn)最小的阻力。2級：肌張力較明顯增加，通過ROM的大部分時，肌張力均較明顯地增加，但受累部分仍能較易地被移動。3級：肌張力嚴重增高，被動運動困難4級：強直、受累部分被動屈伸時出現(xiàn)強直狀態(tài)而不能動。5a改良的Ashworth量表5a痙攣狀態(tài)時陣攣評分0級：無踝陣攣1級：踝陣攣持續(xù)時間1~4秒2級：踝陣攣持續(xù)時間5~9秒3級：踝陣攣持續(xù)時間10~14秒4級：踝攣陣持續(xù)時間15秒6a痙攣狀態(tài)時陣攣評分6a病理生理（1）

對痙攣狀態(tài)時牽張反射的增強是由運動神經元過度活動引起有疑慮運動神經元和神經元間的背景活動改變可能是更重要的因素。確切機理認為其作用是從Ia感覺纖維至運動神經元的單突觸反射通路上傳導易化增強所致。7a病理生理（1）7a病理生理（2）NS定位診斷8a病理生理（2）NS定位診斷8a病理生理（3）9a病理生理（3）9a病理生理腦對運動神經元的控制皮質脊髓束負責對隨意運動和精細運動的控制紅核脊髓束作用乏上，在人類可不計其影響網狀脊髓束橋腦束對神經元的興奮作用，延髓束對肌張力起抑制作用前庭脊髓束負責對抗重力,對肌肉起維持張力作用10a病理生理腦對運動神經元的控制10aCNS病損后UMN障礙的病理生理

急性照顧單位康復單位較高中樞損傷癱瘓脊髓活動重新安排縮短姿態(tài)痙攣狀態(tài)攣縮其他活動立即性結果延遲性結果11aCNS病損后UMN障礙的病理生理

急性照顧單位UMN綜合征中樞神經系統(tǒng)（CNS）運動通路損傷即產生上運動神經元綜合征（UMN）牽張反射增強（痙攣狀態(tài)）下肢屈肌反射釋放手指靈活性失去下肢乏力12aUMN綜合征中樞神經系統(tǒng)（CNS）運動通路損傷即產生上運動神UMN伴同的臨床現(xiàn)象

?異常姿態(tài) ?“痙攣性張力障礙”?異常活動模式 ?協(xié)同模式?屈肌痙攣?巴賓斯基征?伸肌痙攣 ?增大的皮膚運動反射?僵硬 ?摺刀式現(xiàn)象?增大的速度依賴性 ?攣縮?牽張反射—痙攣狀態(tài) ?緩慢、費力和不協(xié)調活13aUMN伴同的臨床現(xiàn)象

?異常姿態(tài)患病率與病原在美國估計超過50萬個臨床嚴重痙攣狀態(tài)病人腦卒中（CVD）外傷性腦損傷（TBI）缺氧性腦病腦癱（CP）多發(fā)性硬化（MS）脊髓損傷（SCI）其它14a患病率與病原14a當今治療選擇：主要的練習與物理康復系統(tǒng)性藥物：口服鞘內注射藥物：巴氯芬麻醉劑與神經松懈注射，神經阻滯化學性去神經注射，肉毒毒素A注射神經一矯形法神經外科治療15a當今治療選擇：主要的15a口服/系統(tǒng)性制劑：簡單歷史1950：苯二氮卓類首次合成1966：巴氯芬效力證實1974：硝苯呋海因，一種新的骨骼肌的直接松弛劑1980：松得樂，一種新的肌張力松解劑引入16a口服/系統(tǒng)性制劑：簡單歷史16a理學康復的作用

在干預后為了減少肌肉過度活動，需要全面的康復，其目的在于改進病人UMN綜合病征時的運動功能。減輕肌肉過度活動功能,常改進UMN綜合征時的運動控制在內外科干預后，PTs和OTs在癥狀減少，由此協(xié)助病人改進自我照顧，肢體使用，活動,使生活質量提高。17a理學康復的作用

在干預后為了減少肌肉過度活動，需要全面的康復運動療法——痙攣狀態(tài)

在中樞性損傷后，在肌張力增高前就應采取良肢位，以減少或使痙攣不出現(xiàn)應加強對痙攣肌的拮抗肌的活動，抑制痙攣，提高主動肌的協(xié)調性和技巧性。應避免阻礙協(xié)調性和技巧性的動作，如速度快的動作與強化阻抗相反動作可使痙攣增強。采用牽張法使痙攣松馳，用手關節(jié)等被動振法，痙攣肌與拮抗肌反復來回交互收縮,使拮抗肌收縮力量增強，抑制痙攣沖動，降低痙攣。也可用反射法抑制肌強力，如下肢屈肌張力高時，使足趾背屈可抑制之18a運動療法——痙攣狀態(tài)

在中樞性損傷后，在肌張力增高前就應采取系統(tǒng)性藥物—巴氯芬(郝智）(1)

巴氯芬（baclofen），化學名β-4-氯-苯基r-GABA。結構式為C10H12CLNO2它是GABA的衍生物，GABA不能通過BBB，經在β碳原子接上對位一氯苯簇后即由親水性而成的親脂性物質，而得通過BBB起作用。巴氯芬對GABAB受體有親合力，在受體突觸前與之結合而抑制興奮性天門冬氨酸谷氨酸的釋放與降低單突觸性與多突觸性反射與/或使神經元內K+外流，產生超極化，使上運動神經元綜合征（UMN）引起的骨骼肌痙攣狀態(tài)緩解。巴氯芬作用部位為傳入至脊髓的神經終末的突觸前抑制，以改變中間神經元活動與下降運動神經元活動正常化（見圖）19a系統(tǒng)性藥物—巴氯芬(郝智）(1)

巴氯芬（baclofen）系統(tǒng)性藥物—巴氯芬（2）20a系統(tǒng)性藥物—巴氯芬（2）20a系統(tǒng)性藥物—巴氯芬（3）

藥代動力學口服，為胃腸道迅速吸收，分布窖為0.7L/kg。半壽期3-4h（腦卒中病人為2.78-6.6h）達峰時間較長。與血清蛋白結合率為30%血藥濃度為80~400g/L。口服后僅小部分代謝為活化物質，72h內藥物以原形由尿（80%）、大便（5%）排出，15%在肝內代謝。21a系統(tǒng)性藥物—巴氯芬（3）

藥代動力學21a系統(tǒng)性的藥物—巴氯芬（4）

臨床應用用于脊髓損傷，多發(fā)性硬化等（例如屈肌、伸肌、僵直、疼痛），少用于腦性痙攣狀態(tài)。劑量應個體化，成人5mg×3/d，3天調整一次劑量，每3天增加5mg，直至起作用，保持此劑量（副作用應最?。＠夏耆藙┝恳藦?.5mg×3/d開始。劑量不應超過80mg/d副作用有：鎮(zhèn)靜作用（嗜睡）、頭暈與乏力（CNS抑制），并可影響注意力和記憶力，且可發(fā)生精神混亂，在肌無力影響功能時，考慮停藥，此外，尚可有低血壓，癲癇發(fā)作等；在出現(xiàn)全身張力低下，呼吸抑制時應維持良好呼吸，迅速由胃腸道排除藥物，迅速由靜脈注射毒扁豆堿有助于癥狀恢復。22a系統(tǒng)性的藥物—巴氯芬（4）

臨床應用22a系統(tǒng)性藥—巴氯芬（5）注意事項：有消化性潰瘍、精神病、呼吸肝腎功能障礙或癲癇時應慎用，后者應同時服用抗癲癇性藥物；酒精能增加藥物抑制作用，三環(huán)類抗抑郁劑增加藥物作用；本藥能增強抗高血壓藥物作用與鈣離子拮抗劑應用可出現(xiàn)直立性低血壓。本藥可影響反應性，故駕駛員應慎用。妊娠婦女必要時用，初期最好不用。停藥要慢避免反跳作用。23a系統(tǒng)性藥—巴氯芬（5）23a系統(tǒng)性藥物—地西泮（diazepam）

GABAA的協(xié)同劑，抗痙攣作用是經由苯二氮卓類—GABAA受體復合體的。在脊髓水平對輸入增加突觸前抑制，減少單突觸和多突觸的反射傳導。在脊髓損傷和多發(fā)性硬化時用于癥狀緩解，如屈、伸肌痙攣、僵直、疼痛。治療劑量5~40mg/d潛在副作用：嗜睡、呼吸抑制、成癮、撤藥綜合征。24a系統(tǒng)性藥物—地西泮（diazepam）

GABAA的協(xié)同劑，系統(tǒng)性藥物—硝苯呋海因（dantrolene丹曲林）（1）結構式為：嗜脂性乙內酰脲的衍生物，易通過細胞膜廣泛分布。由于抑制Ca++從肌質網中釋放就解開興奮一收縮過程。因而是作用在肌纖維上而不是在脊髓上。對心肌和平滑肌無明顯作用，原因不明。OOONNH3O2NCH=NXH2O25a系統(tǒng)性藥物—硝苯呋海因（dantrolene丹曲林）（1）硝苯呋海因（2）用于癥狀性緩解，特別是陣攣，在所有病因的UMN綜合征時。治療劑量范圍75~400mg/d，成人開始25mg/d，慢增量至100mg/qid?？捎糜谀X源性痙攣狀態(tài)，可作為脊髓痙攣狀攣的輔助用藥。潛在副作用：肌無力，特別是力量處于最差時肝中毒（<1%），肝病時要注意，婦女大于30歲，劑量>300mg/d，服用過60天時易發(fā)生，要用前，用后定期檢查肝功CNS副作用少，可有昏睡。26a硝苯呋海因（2）用于癥狀性緩解，特別是陣攣，在所有病因的UM松得樂（tizanidine替托尼定）是咪唑啉（imidazoline），可樂寧的衍生物，具有對脊髓和超脊髓α2腎上腺素能性受體的協(xié)同作用。能防止從脊髓中間神經元（interneuron）的突觸后末端釋放興奮性氨基酸，并可易化甘氨酸的抑制作用。用于癥狀減輕或解除。在MS與CVD時，抗痙攣狀態(tài)作用幾與巴氯芬和安定作用相等，在肌無力上不如巴氯芬，鎮(zhèn)靜作用不如安定，心血管作用作用不如可樂寧。對陣攣、疼痛與夜間痙攣作用較好。潛在副作用，鎮(zhèn)靜、疲乏、昏睡，直立性低血壓，嘴干、頭昏，可產生肝中毒，定期測肝功。27a松得樂（tizanidine替托尼定）27a系統(tǒng)性藥物—其他制劑

加馬噴丁（Gabapentin）：一種抗癲癇GABA類似物，加一環(huán)己基簇而成。它調節(jié)谷氨酸代謝的數種酶的活動，可以用于某些病人的痙攣狀態(tài)。拉莫三嗪（Lamotrigine）：一種抗癲癇藥物，能阻滯電壓和應用—依賴鈉通道減少谷氨酸和其他興奮性氨基酸釋放，由此減少某些病人的痙攣狀態(tài)。賽庚啶（Cyproheptadine）：5-HT的拮抗劑，可以中和脊髓和超脊髓的五羥色胺能性興奮性輸入，而用于治療痙攣狀態(tài)。大麻甙類—樣化合物（Cannabinoid-likecompounds）：有二種受體CB1和CB2。CB1受體主要存于中樞和周圍神經元中，為這種受體（例如dronabinol，康苯吡酮）的協(xié)同劑，可用于肌肉痙攣/痙攣狀態(tài)?？蓸范ǎ╟lonidine）：一種選擇性α2-受體協(xié)同劑，其抗痙攣狀態(tài)作用可能由于感覺輸入的α2-介導的突觸前抑制加強所致，低血壓是潛在性副作用。28a系統(tǒng)性藥物—其他制劑

加馬噴?。℅abapentin）：一種幾種抗痙攣狀態(tài)藥物特征比較

藥物劑量作用部位副作用療效巴氯芬(baclofen)15mg/d，逐漸調增至80mg，要個體化抑制脊髓天門冬酸，谷氨酸釋放，降低單多突觸傳導頭暈、嗜睡、惡心、口干脊髓損傷（SCI）復發(fā)性硬化（MS）卒中（CVD）稍差腦癱（CP）地西泮(diazepam)開始4mg/d最大40mg/d在脊髓水平增加突觸前抑制減少單、多觸突傳導嗜睡、困倦、共濟失調，依賴性，撤藥綜合征SCI、MS、CVD與CP硝苯呋海因(dantrolene)丹曲林20~50mg/d最大400-600mg/d減少鈣流穿越骨骼肌，肌質網使肌膜興奮性降低和松解骨骼肌收縮乏力、腹瀉惡心、頭暈致死肝炎，治療劑量即有全身無力SCI、CVD、CP松得樂(tizanidine)替托尼定由4mg/d開始逐漸調量至24mg/d具有對脊髓和超脊髓α2腎上腺素觸受體協(xié)同作用，抑制天門冬氨酸釋放嗜睡低血壓，疲乏，直立性低血壓。腦與脊髓性痙攣妙納(myonol)500mg×3/d抑制r-運動神經元的自發(fā)沖動，抑制肌梭傳入沖動，使骨骼張力下降肌肉過度松弛，胃病、惡心、厭食、腦骨、嗜睡CVD脊髓病變，腦外傷29a幾種抗痙攣狀態(tài)藥物特征比較

鞘內注射巴氯芬（ITB）上世紀80年代才開始應用口服巴氯芬，脂溶性差，不易通過BBB，經ITB后，CSF中濃度提高，腰段水平4倍于頸段鞘內注射巴氯芬，使在Ia纖維終末摹擬突觸前抑制，巴氯芬是GABAB受體的協(xié)同劑，GABA與此受體結合減少鈣流至突觸前終末而降低遞質量的釋放。ITB包括病人選擇，種植與泵的維持30a鞘內注射巴氯芬（ITB）30aITB的病人選擇痙攣狀態(tài)應是嚴重的；對口服藥物反應差，對創(chuàng)傷性治療療效差，如神經阻滯等；對ITB巨丸劑量呈陽性反應（給藥試驗）；體積大，腹部可裝泵；一般病后一年才做；由腎排出，在腎病、妊娠、哺乳、精神不正常者不做31aITB的病人選擇31aITB巨丸給藥試驗

將本試驗目的，一切事項向病人或保護人說清開始：50g（一般注射后0.5~1小時作用開始，4小時達高峰，持續(xù)8小時或更長，Ashworth量表減降1~2級）。如臨床反應不定：24小時后再注射75g，如臨床反應仍不滿意再24小時后再注射100g，如再反應不良，即不宜應用ITB32aITB巨丸給藥試驗

將本試驗目的，一切事項向病人或保護人說ITB泵

泵由程序性泵，鞘內導管和一個帶有印刷機和外部程序儀組成；泵，一種鈦盤，直徑為7.6cm，由鋰電池供電；泵內有1個10ml或18ml的藥物貯藏器，插進Huber針頭貯藥；有一個細菌濾器和一個聲報警系統(tǒng)一調整電池和藥物容量用；泵內計算機與外程序相連，便于調控給藥速率，模式。33aITB泵

泵由程序性泵，鞘內導管和一個帶有印刷機和外部程序儀Threeexamplesofimplantabledrugdeliverydevices.Fromlefttoright:thearrowmodel3000,withpumptubingattached;theinfusaid,withpumptubingattachedandtheSyncroMedmodel8611H,withpumptubingattachedandaconnectorpiecetointraspinalcatheter.34aThreeexamplesofimplantableITB泵的維持（1）在種植后頭60天，24小時內輸注劑量為當初試驗用巨丸劑量，后由痙攣程度，副作用修正劑量，要個體化。腦源性痙攣狀態(tài)可增加5%~15%劑量在種植的后60天，劑量要小，但能起作用。20%藥物可夜間輸入ITB在脊髓損傷時為22~1400g/日如此可達24個月35aITB泵的維持（1）35aITB泵的維持（2）每隔4~12周須再次灌滿藥按時灌泵失敗可發(fā)生撤藥綜合征，可服用丹曲林或巴氯芬在再灌期間，使足以控制癥狀，可增加劑量5%~20%。在有副作用時劑量可減少10%~20%，5%病在長時應用后可成為頑固、難治病人可行2周假期或鞘內注射芬太尼或與其他藥物聯(lián)合應用36aITB泵的維持（2）36aITB泵藥的副作用嗜睡、發(fā)軟與眩暈藥物過量，可緩慢注射,在急性發(fā)作，應減量10%~20%可發(fā)生驚厥發(fā)作，呼吸抑制意識喪失與昏迷，應立即停藥，靜注毒扁豆堿對呼吸抑制有幫助，但不是對抗劑37aITB泵藥的副作用37aITB的并發(fā)癥

對巴氟芬過敏，對副作用不能耐受，藥物耐藥，腦脊液漏，血腫感染，軟組織糜爛，疾病發(fā)展，并發(fā)內科病藥物超量，藥量不足導管扭曲，脫開,位置改變，阻塞泵程序化錯誤，低功能或能源失敗38aITB的并發(fā)癥

對巴氟芬過敏，對副作用不能耐受，藥物耐藥，腦痙攣癥狀的酚、乙醇注射療法

歷史：乙醇1960年即用作神經松解藥物，功效不定；1920年代酚用于治療癌痛，功效不定，1960年后注射治療痙攣狀態(tài)。乙醇、酚注射作為神經松解（neurolysis），由于口服藥物影響認知功能等，故目前用藥增多。39a痙攣癥狀的酚、乙醇注射療法

歷史：39a神經松解術：方法

確定運動點常規(guī)消毒，利多卡因或利多卡因/丙胺卡因-阿司特拉（EMLA）麻醉22~27號，聚四氟乙烯（teflon）包裹的單極針刺入，先以低輸出脈沖電流刺激，至用最小電流<1mA仍有肌收縮時：緩慢注入酚或乙醇2~5ml，一般數分鐘即可見效。40a神經松解術：方法

確定運動點40a神經松解術，臨床應用（1）

診斷性神經阻滯，用于評估痙攣嚴重度；測定殘缺或功能喪失的責任肌肉；鑒別是攣縮還是痙攣；預測對神經松解術或肉毒毒素A注射的效果，設計治療。41a神經松解術，臨床應用（1）

診斷性神經阻滯，用于41a神經松解術，臨床應用（2）用作為感覺運動周圍神經的松解術；運動神經阻滯。在馬蹄內翻足（踝跖屈肌與內翻肌痙攣）可用腘窩部脛神經阻滯。如僅有踝跖屈肌痙攣，則可對去腓腸肌-比目魚肌復合運動支阻滯。42a神經松解術，臨床應用（2）42a神經松解術臨床應用（3）制劑劑量（ml）診斷性（混合性感覺運動神經）利多卡因1%~2%1~5布比卡因0.25%1~5治療性（混合性感覺運動神經）乙醇45%~49%2~5酚5%~7%2~5運動神經分支酚5%~7%可達20(0.5~1.5)每運動神經分支Glenn建議:最大劑量1%利多卡因:0.45ml/kg，0.25%布比卡因1ml/kg43a神經松解術臨床應用（3）制劑劑量（ml）診斷性（混合性感覺運神經松解術(4)

目的：降低肌張力較長時間，便于完成康復，如牽張，支具處理，功能性再訓練預防攣縮酚較乙醇更為常用，因乙醇易發(fā)生感覺異常1%~7%酚可使軸束與髓鞘中的蛋白失去其自然性5%酚可使神經嚴重損傷，引發(fā)肌肉萎縮，有一過性感覺喪失小于1%酚具有可逆性麻醉性質，有效作用時間數周至數月44a神經松解術(4)

目的：降低肌張力較長時間，便于完成康復，如神經松解術：副作用劑量應用小于20ml，否則系統(tǒng)性吸收：發(fā)作、虛脫、心臟失律注射處常有疼痛燒灼感，對應用抗凝血劑病人要注意出血等在混合感覺運動神經阻滯時感覺異?？蛇_32%，數日或數周即好可用阿米替林，卡馬西平，加馬噴丁治療45a神經松解術：副作用45a痙攣狀態(tài)肉毒毒素（BTX）療法

簡介：由革蘭陽性厭氧細菌，肉毒梭菌產生的細菌外毒素。可分為A~G7型，C型又分為C1和C2兩個亞型；在美國上世紀70年代，BTXA即用于臨床，1980年FDA批準上市；我國蘭州生物制品研究所研制成功稱CBTX-A（1993），1997年已上市；在歐洲有不同效能的BTX，B與F型。46a痙攣狀態(tài)肉毒毒素（BTX）療法

簡介：46aBTX的作用機制

BTXA是一種合成的單一多肽鏈，分子量150000d，經蛋白水解成為活化的雙鏈結構即H與L鏈，分子量分別為100000與50000開始H鏈以高親和力與軸束終末特殊受體結束，隨后毒素經由受體介導的內攝作用進入細胞，L鏈經由鋅-依賴SNAP-25（一種實觸前膜蛋白）水解作用而阻止囊泡釋放Ach。鋅-依賴SNAP-25認為是膜在分泌前負擔Ach囊泡的融合的。47aBTX的作用機制

BTXA是一種合成的單一多肽鏈，分子量15BTX的作用模式BTX作用于外周性膽堿能性神經末梢抑制刺激性，自發(fā)性Ach量子性釋放，不影響Ach的合成或貯存。48aBTX的作用模式48aBTX的性質（1）BTX一般不通過BBB不影響CNS中的Ach1mBTXA后部分肌肉失神經，肌纖維直徑變小，部分肌麻痹7型BTX均可抑制Ach量子釋放,但生化與電生理研究其效力與細胞靶物不同BTX對ACH量子性釋放的阻滯作用可達數個月，由于突前蛋白的逆轉，軸束末端發(fā)芽與同一肌纖維新突觸聯(lián)系，突觸Ach傳遞作用恢復49aBTX的性質（1）49aBTX的性質（2）在阻滯N-M接頭上：A型效力最強，并可誘導接頭處發(fā)芽，D型則不能A型毒素可由α-蜘蛛毒素對抗，B型則僅可輕對抗AE兩型可由干擾SNAP-25（synaptosomeassociatedprotein）功能而獲效BDF和G型干擾VAMP（synaptobravin突觸囊泡膜蛋白）C型由裂解HPC-1（syntaxin另一種突觸前膜蛋白）而獲效50aBTX的性質（2）50aBTXA的臨床應用-注射方法

稀釋毒素，濃度為25~100U/ml，計1~4ml，用22號針頭和結核菌素針管常規(guī)消毒，以EMG確定注射點用聚四氟乙烯（teflon）針頭緩慢注射藥物制劑：單位是“U”是腹腔內注射致鼠急性中毒試驗的LD50美國Botox100U/支（40/ng）日本產CS-BOT15.2U/ng英國產Dysport500U/支我國CBTXA110~150/(25U/ng)3~5UDysport=1UBotox51aBTXA的臨床應用-注射方法

稀釋毒素，濃度為25~100UBTXA的應用（1）

劑量尚未規(guī)范化，應個體化，醫(yī)師經驗決定每次劑量可達400U或更高，致死量為3000U以下，兒童6~8U/kg體重在注射處毒素可向周圍擴散（低濃度）影響鄰近肌肉功能，故藥量宜小，不要太稀釋，便于毒素與N-M接頭結合。治療斜頸時可有吞咽肌力弱作用可持續(xù)3~4個月52aBTXA的應用（1）

劑量尚未規(guī)范化，應個體化，醫(yī)師經驗決定BTXA的應用

BTXA注射后，應用ES或活動注射肌肉，可增強注射作用BTXA注射后可無反應（如原來有反應）要想到對毒素發(fā)生抗體可能（25%）要改換類型（BTXF）故BTXA注射，一次不要超過400U，間隔不要短過于3個月，宜與其他如酚等聯(lián)合應用53aBTXA的應用

BTXA注射后，應用ES或活動注射肌肉，可增BTXA的應用一副作用少，可有出血，碰傷，肌肉疼痛，局部萎縮，流感樣全身不適妊娠、喂乳、肌病，重病肌無力，服用氨基糖甙類藥，感染，發(fā)炎或對藥過敏者為禁癥血液病，不合作者，相對禁忌應用54aBTXA的應用一副作用54a神經松解術與注射BTXA的比較參數神經松解（酚、酒精）BTXA注射注射點技術異常感覺開始作用時間治療持續(xù)時間治療間隔病人感覺階段治療費用神經（混合性或運動分支）由電刺激嚴格定位達32%立即6~12月或更長可在24小時或更短時間內差些不貴肌肉（優(yōu)先運動終板）注射點由EMG或ES確定無報道24~72小時3~4個月須等3個月好些貴55a神經松解術與注射BTXA的比較參數神經松解（酚、酒精）BTXBTXA的應用：CVD偏癱痙攣上肢痙攣：Simpson（1996）隨機、雙盲、安慰劑治療39名病人，以EMG作為監(jiān)測對三塊肌肉注射，肱二頭?。?點注射，Botox300U）；腕屈?。?點，150U）；尺側?。?點，75U），僅在最大劑量肱二頭肌有肌強力下降Yablon等（1996）開放性研究結果認為在卒中后遺伸肌功能經BTXA注射后有改進，疼痛消除。前者可能沒有對責任肌肉注射，且嚴重病人多，二者因而矛盾；上肢BTXA注射，因而劑量要大，病期不宜過長。56aBTXA的應用：CVD偏癱痙攣56aBTXA應用：下肢痙攣注射

Burband（1996）：24名痙攣性足下垂（雙盲、安慰劑對照），在EMG監(jiān)測下，對比目魚肌、腓腸肌、脛后肌與指長屈肌進行1000U（英產）注射，3個月后踝伸肌，內翻肌與自動踝背屈Ashworth量表顯著性改變。Wilson（1997）對腓腸肌兩頭注射100UBTXA（美）對步行站立、擺動相時的踝背屈有改進兒童腦癱的馬蹄內翻足，BTXA，2U/kg注射到腓腸肌內、外側，較安慰肌使張力下降，操作顯著進步57aBTXA應用：下肢痙攣注射

Burband（1996）：24神經-骨科干預（1）當今在處理UMNS的后果時常用的方法：延長強直狀態(tài)肌肉改進功能；移植肌腱重新導向肌肉力量；切除造成畸形的痙攣肌肉的支配神經；松解無功能性肌肉與攣縮關節(jié)。58a神經-骨科干預（1）58a神經-骨科干預（2）外科方面動態(tài)性后果（肌肉收縮產生）靜態(tài)性后果（軟組織產生的抵抗）肌腱延長肌內延長肌肉松解神經切除松解軟組織或被膜攣縮延長攣縮肌肉糾正骨骼或關節(jié)畸形切除異位骨化59a神經-骨科干預（2）外科方面動態(tài)性后果靜態(tài)性后果肌腱延長神經-骨科干預（3）計劃與時間設計手術時間病人神經病學狀態(tài)是穩(wěn)定的能否預測隨著時間進展是顯著好轉或且惡化？卒中>6個月，發(fā)病后TBI>9個月，損傷后MS需要時缺氧癥>12個月，發(fā)生后CP6-8歲后60a神經-骨科干預（3）計劃與時間60a神經外科干預選擇性背根切斷術：切斷背根輸入徑路，中斷脊髓反射孤，緩解痙攣狀態(tài)和疼痛周圍神經切除術：用于某些肌肉組的強直狀態(tài)處理。脊髓神經纖維切斷術:從T12到S1外科切開脊髓使成背、腹而部分，中斷反射弧背柱電刺激：背柱硬膜外電刺激能降低張力。61a神經外科干預選擇性背根切斷術：切斷背根輸入徑路，中斷脊髓反射Baclofen治療脊髓損傷性痙攣

的療效觀察

首都醫(yī)科大學康復醫(yī)學院中國康復研究中心脊髓損傷康復科劉根林汪家琮

62aBaclofen治療脊髓損傷性痙攣

的療效觀察

首都醫(yī)科大摘要目的：觀察脊髓損傷性痙攣患者口服Baclofen的解痙效果。資料和方法：89例患者連續(xù)服藥2個月，有效劑量為15mg／日～150mg／日，平均50mg／日：其中有3例患者長期大劑量(超過80mg／日)服藥，已隨訪4年。結果：采用改良Ashworth評分平均降低1級的有86例，有效率達96．6％。結論：該藥物對不同年齡、性別、損傷部位、損傷程度和損傷時間的患者均有明顯的解痙效果，長期服藥對肝腎功能無影響。關鍵詞脊髓損傷痙攣狀態(tài)Baclofen63a摘要目的：觀察脊髓損傷性痙攣患者口服Baclofen的解 EAbstract]Objective:TostudytheantispasticityeffectofBaclofenonspasticityinspinalcordinjuredpatients.MaterialsandMethods:89casesweretreatedwithBaclofenadministrationforatleasttwomonths,therangeofdrugdosagewas15mgto150mgperday,50mginaverage.Threeofthemhavetakenthedrug(morethan80mgperday)forfouryears.Results:Thespasticitywasreduced1gradeinaveragein86cases,96.6%,accordingtorevisedAshworthScale.Conclusions:Baclofenhasagoodantispasticityeffectonspasticityinspinalcordinjurywithdifferentage,sex,ageofinjury,levelorcompletenessofinjury.NosideeffectshavebeenfoundtotheliverandkidneyfunctionafterlongtimeofBaclofenadministration.[Keywords3spinalcordinjury;spasticity;BaclofenRetrospectivestudyofeffectofBaclofenonspasticityinspinalcordinjuryLIUGen-lin,WANGJia-zongDepartmentofSpinalCordInjuryRehabilitationofChinaRehabilitationResearchCenter,FacultyofRehabilitationoftheCapitalUniversityofMedkicalSciences100077Beijing,China64a EAbstract]Objective:Tostu藥物簡介

Baclofen常譯為貝克洛酚或巴氯酚，商品名稱是郝智(原名脊舒)，化學名為3-(對氯苯)--氨基丁酸，能激活GABAB受體，降低脊髓單突觸或多突觸的反射電位，是目前最有效、副作用最少的骨骼肌松弛劑。自70年代以來，Baclofen在國外一直被廣泛用于脊髓損傷性痙攣患者的治療。1994年，我科在國內率先將此藥應用于脊髓損傷合并痙攣的臨床治療，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。65a藥物簡介

Baclofen常譯為貝克洛酚或巴氯酚，商品名稱臨床資料選自1994—2001年脊髓損傷住院患者，總數89例。服藥時間均超過2個月。其中男性69例，女性20例：患者年齡17-72歲，平均36歲：受傷時間1月一16年，平均7月：四肢癱36例，截癱53例：完全性損傷49例，不全性損傷40例。66a臨床資料66a給藥方法

Baclofen的服藥方法較為特殊，與一般口服藥不同，故應在醫(yī)生指導下進行。先給予5mg，每日三次，口服。逐步增加劑量，每日增加5mg。增加劑量的間隔時間為3—7天，至痙攣明顯減輕為維持劑量。成人一般劑量為30～120mg／日，最大劑量用過150mg／日。如需停藥應逐步減量，減量方法與增加劑量方法相同。67a給藥方法

Baclofen的服藥方法較為特殊，與一般口服藥不服藥效果

評定方法采用改良Ashworth評分法，具體內容如下：0級無肌張力增高；1級肌張力輕度增高，受累部分被動屈伸時，在ROM之末呈現(xiàn)最小的阻力，或出現(xiàn)忽然的卡住和釋放。l級肌張力輕度增高，被動屈伸時，在ROM后50％的范圍內出現(xiàn)忽然的卡住，然后在ROM后50％的范圍內，始終呈現(xiàn)一定的阻力。2級較明顯肌張力增高，但肢體尚易于屈伸；3級明顯肌張力增高，被動活動困難；4級肢體屈伸受限。68a服藥效果

評定方法采用改良Ashworth評分法，具體內容如療效評定標準：有效：改良Ashworth評分降低1級或1級以上：無效：改良Ashworth評分無變化。69a療效評定標準：69a治療結果：1．根據療效評定標準，89例患者中，改良Ashworth評分平均降低1級的有86例，有效率達96．6％；無效的有3例，占3．4％。2．坐位平衡和轉移能力改善有10例；站立平衡和步行能力改善有6例；排尿困難減輕有3例。3．最小有效劑量為15mg／日，最大有效劑量為150mg／日，平均有效劑量為50mg／日。4．常見的副作用有：嗜睡、乏力9例：惡心2例；尿失禁3例；幻覺2例。5．服藥后2周、4周、8周定期檢查血、尿常規(guī)，肝功、腎功、心電圖，均未見異常。其中有3例患者長期大劑量(超過80mg／日)服藥，已隨訪4年，每年復查肝腎功能未見異常。70a治療結果：70a討論

脊髓損傷患者的痙攣表現(xiàn)為受累骨骼肌的不自主收縮，影響患者的日常生活動作的完成和康復訓練的進行，因而是康復治療中亟待解決的一個主要問題。痙攣對患者的影響有正反兩方面。適度的痙攣可減緩患者肌萎縮的發(fā)生，肌肉不萎縮則利于減少壓瘡的發(fā)生；另外痙攣可減少深靜脈血栓的形成，有些患者經適當的指導和訓練，可利用痙攣完成一些轉移動作：對不全癱患者，則可利用痙攣來增強關節(jié)的穩(wěn)定性及增加肌力以完成步行動作，這是痙攣有利的一面。但痙攣過重則會嚴重限制關節(jié)活動范圍，引起疼痛和關節(jié)攣縮，嚴重阻礙患者日常生活動作的完成，如：穿脫衣褲、鞋襪、完成轉移動作等。因此，嚴重的痙攣必須進行治療處理。71a討論

脊髓損傷患者的痙攣表現(xiàn)為受累骨骼肌的不自主收縮使用Baclofen這一有效抑制痙攣的藥物，通過調整劑量來調節(jié)緩解痙攣的程度而又不至于使痙攣的有用部分去除，不影響患者的功能發(fā)揮，這是符合康復的觀點和要求的。從治療結果可以看出，使用Baclofen緩解痙攣取得了滿意的效果，采用改良Ashworth評定，86名患者平均降低1級，有效率達96．6％，使患者坐位平衡能力、轉移能力、站立于衡和步行能力均有不同程度的提高，為確保脊髓損傷患者達到預期的康復目標，起到了很好的作用。72a使用Baclofen這一有效抑制痙攣的藥物，通過調整劑量來調口服Baclofen最常見的副作用是嗜睡、乏力，一般在服藥后前3天內出現(xiàn)，堅持服藥4—5日后，可自然消失。注意從小劑量開始服藥，嚴格按照規(guī)定逐步增加劑量(每日增加5mg而不是每次增加5mg)，必要時延長增加劑量的間隔時間，有助于減少這一副作用的發(fā)生。3例出現(xiàn)尿失禁的患者均是不全癱患者，服藥初期出現(xiàn)尿床現(xiàn)象，可能與嗜睡的副作用有關，調整劑量后未再出現(xiàn)。少見的副作用是幻覺”，這2例出現(xiàn)幻覺的患者都與患者私下忽然停藥有關，恢復服藥后幻覺即消失。73a口服Baclofen最常見的副作用是嗜睡、乏力，一般在服藥尿道外括約肌和骨骼肌均由軀體神經支配，因此，骨骼肌痙攣時可伴有尿道外括約肌痙攣，導致截癱患者排尿困難。3例尿道外括約肌痙攣的完全性截癱患者，口服Baclofen后排尿困難減輕，說明Baclofen能緩解尿道外括約肌痙攣。這有利于降低膀胱內壓力，解除下尿路梗阻，保護腎功能，預防腎積水的發(fā)生”。Baclofen的有效劑量個體差異很大，最小有效劑量(15mg／日)和最大有效劑量(150mg／日)相差10倍，因此，用藥過程中應注意個體差異，區(qū)別對待。Baclofen口服無效的有3例，最大口服劑量為每日140mg，因擔心Baclofen的副作用，沒有繼續(xù)增加劑量。據文獻報道口服Baclofen無效的病例，改用椎管內放置Baclofen泵，仍然有效（8）。74a尿道外括約肌和骨骼肌均由軀體神經支配，因此，骨骼肌痙攣時可伴值得注意的是，脊髓損傷后半年至1年內，骨骼肌痙攣會逐步加重，這是痙攣發(fā)病的自然過程”，與Baclofen用藥無關。我們曾觀察到，有的患者口服Baclofen后痙攣加重，認為Baclofen無效，因此要求減量，但減量后痙攣更加重，說明Baclofen還是有效的，最后，該患者同意繼續(xù)服藥。另外，對利用痙攣以完成步行動作的不全癱患者，在Baclofen用藥過程中山于痙攣緩解，會出現(xiàn)肌力下降的假象，患者會誤以為是Baclofen用藥所致，醫(yī)生應給于必要的解釋。實際上，這是肌力強化訓練的最好時機，因為痙攣的存在會阻礙肌力訓練的進行。75a值得注意的是，脊髓損傷后半年至1年內，骨骼肌痙攣會逐步加重，脊髓損傷患者的痙攣狀態(tài)是長期存在的，因此，患者的抗痙攣治療也是一個長期過程，無固定療程，如無特殊原因，不應中途停藥。當然，長期服藥應考慮經濟負擔問題。本組病例中有3例患者長期大劑量(超過80mg／日)服用Baclofen已超過4年，每年復查肝腎功能未見異常，說明Baclofen安全可靠，適合長期服用。76a脊髓損傷患者的痙攣狀態(tài)是長期存在的，因此，患者的抗痙攣治療也結論服用Baclofen可作為治療痙攣的首選方法和藥物。77a結論77a痙攣狀態(tài)（Spasticity）的康復現(xiàn)狀

78a痙攣狀態(tài)（Spasticity）的康復現(xiàn)狀

1a

定義：痙攣狀態(tài)；是一種由速度決定的，強直性牽張反射增強運動障礙，牽張反射是對肌0+肉牽伸而產生的肌肉收縮的反射，由于失去高+級中樞的調控而處于亢進，組成所稱的“上運動神經元病損（UMN）”綜合征。79a定義：2a定義：痙攣：自發(fā)不能控制的肌肉運動，可由痙攣狀態(tài)，過強脊髓反射,如張力障礙、強直、去大腦、去皮質性強直，帕金森病，僵人綜合征引起。肌肉痙攣：在增加肌肉運動活動時，局部區(qū)域肌痙攣伴疼痛。80a定義：3a

痙攣狀態(tài)的評定

Ashworth量表（1964）國際通用O級：無肌張力增高1級：輕度肌張力增高，在屈伸肢體過程中，出現(xiàn)一過性停頓。2級：較明顯肌張力增高，但肢體尚易于屈伸。3級：明顯肌張力增加，被動活動困難。81a

痙攣狀態(tài)的評定

Ashworth量表（1964）國際通用改良的Ashworth量表0級：無肌張力增加1級：肌張力輕度增加，受累部分被動屈伸時，在ROM之末時呈現(xiàn)最小的阻力或出現(xiàn)突然卡住和釋放。1+肌張力輕度增加，在ROM后50%范圍內出現(xiàn)突然卡住，然后在ROM的后50%均呈現(xiàn)最小的阻力。2級：肌張力較明顯增加，通過ROM的大部分時，肌張力均較明顯地增加，但受累部分仍能較易地被移動。3級：肌張力嚴重增高，被動運動困難4級：強直、受累部分被動屈伸時出現(xiàn)強直狀態(tài)而不能動。82a改良的Ashworth量表5a痙攣狀態(tài)時陣攣評分0級：無踝陣攣1級：踝陣攣持續(xù)時間1~4秒2級：踝陣攣持續(xù)時間5~9秒3級：踝陣攣持續(xù)時間10~14秒4級：踝攣陣持續(xù)時間15秒83a痙攣狀態(tài)時陣攣評分6a病理生理（1）

對痙攣狀態(tài)時牽張反射的增強是由運動神經元過度活動引起有疑慮運動神經元和神經元間的背景活動改變可能是更重要的因素。確切機理認為其作用是從Ia感覺纖維至運動神經元的單突觸反射通路上傳導易化增強所致。84a病理生理（1）7a病理生理（2）NS定位診斷85a病理生理（2）NS定位診斷8a病理生理（3）86a病理生理（3）9a病理生理腦對運動神經元的控制皮質脊髓束負責對隨意運動和精細運動的控制紅核脊髓束作用乏上，在人類可不計其影響網狀脊髓束橋腦束對神經元的興奮作用，延髓束對肌張力起抑制作用前庭脊髓束負責對抗重力,對肌肉起維持張力作用87a病理生理腦對運動神經元的控制10aCNS病損后UMN障礙的病理生理

急性照顧單位康復單位較高中樞損傷癱瘓脊髓活動重新安排縮短姿態(tài)痙攣狀態(tài)攣縮其他活動立即性結果延遲性結果88aCNS病損后UMN障礙的病理生理

急性照顧單位UMN綜合征中樞神經系統(tǒng)（CNS）運動通路損傷即產生上運動神經元綜合征（UMN）牽張反射增強（痙攣狀態(tài)）下肢屈肌反射釋放手指靈活性失去下肢乏力89aUMN綜合征中樞神經系統(tǒng)（CNS）運動通路損傷即產生上運動神UMN伴同的臨床現(xiàn)象

?異常姿態(tài) ?“痙攣性張力障礙”?異常活動模式 ?協(xié)同模式?屈肌痙攣?巴賓斯基征?伸肌痙攣 ?增大的皮膚運動反射?僵硬 ?摺刀式現(xiàn)象?增大的速度依賴性 ?攣縮?牽張反射—痙攣狀態(tài) ?緩慢、費力和不協(xié)調活90aUMN伴同的臨床現(xiàn)象

?異常姿態(tài)患病率與病原在美國估計超過50萬個臨床嚴重痙攣狀態(tài)病人腦卒中（CVD）外傷性腦損傷（TBI）缺氧性腦病腦癱（CP）多發(fā)性硬化（MS）脊髓損傷（SCI）其它91a患病率與病原14a當今治療選擇：主要的練習與物理康復系統(tǒng)性藥物：口服鞘內注射藥物：巴氯芬麻醉劑與神經松懈注射，神經阻滯化學性去神經注射，肉毒毒素A注射神經一矯形法神經外科治療92a當今治療選擇：主要的15a口服/系統(tǒng)性制劑：簡單歷史1950：苯二氮卓類首次合成1966：巴氯芬效力證實1974：硝苯呋海因，一種新的骨骼肌的直接松弛劑1980：松得樂，一種新的肌張力松解劑引入93a口服/系統(tǒng)性制劑：簡單歷史16a理學康復的作用

在干預后為了減少肌肉過度活動，需要全面的康復，其目的在于改進病人UMN綜合病征時的運動功能。減輕肌肉過度活動功能,常改進UMN綜合征時的運動控制在內外科干預后，PTs和OTs在癥狀減少，由此協(xié)助病人改進自我照顧，肢體使用，活動,使生活質量提高。94a理學康復的作用

在干預后為了減少肌肉過度活動，需要全面的康復運動療法——痙攣狀態(tài)

在中樞性損傷后，在肌張力增高前就應采取良肢位，以減少或使痙攣不出現(xiàn)應加強對痙攣肌的拮抗肌的活動，抑制痙攣，提高主動肌的協(xié)調性和技巧性。應避免阻礙協(xié)調性和技巧性的動作，如速度快的動作與強化阻抗相反動作可使痙攣增強。采用牽張法使痙攣松馳，用手關節(jié)等被動振法，痙攣肌與拮抗肌反復來回交互收縮,使拮抗肌收縮力量增強，抑制痙攣沖動，降低痙攣。也可用反射法抑制肌強力，如下肢屈肌張力高時，使足趾背屈可抑制之95a運動療法——痙攣狀態(tài)

在中樞性損傷后，在肌張力增高前就應采取系統(tǒng)性藥物—巴氯芬(郝智）(1)

巴氯芬（baclofen），化學名β-4-氯-苯基r-GABA。結構式為C10H12CLNO2它是GABA的衍生物，GABA不能通過BBB，經在β碳原子接上對位一氯苯簇后即由親水性而成的親脂性物質，而得通過BBB起作用。巴氯芬對GABAB受體有親合力，在受體突觸前與之結合而抑制興奮性天門冬氨酸谷氨酸的釋放與降低單突觸性與多突觸性反射與/或使神經元內K+外流，產生超極化，使上運動神經元綜合征（UMN）引起的骨骼肌痙攣狀態(tài)緩解。巴氯芬作用部位為傳入至脊髓的神經終末的突觸前抑制，以改變中間神經元活動與下降運動神經元活動正?；ㄒ妶D）96a系統(tǒng)性藥物—巴氯芬(郝智）(1)

巴氯芬（baclofen）系統(tǒng)性藥物—巴氯芬（2）97a系統(tǒng)性藥物—巴氯芬（2）20a系統(tǒng)性藥物—巴氯芬（3）

藥代動力學口服，為胃腸道迅速吸收，分布窖為0.7L/kg。半壽期3-4h（腦卒中病人為2.78-6.6h）達峰時間較長。與血清蛋白結合率為30%血藥濃度為80~400g/L。口服后僅小部分代謝為活化物質，72h內藥物以原形由尿（80%）、大便（5%）排出，15%在肝內代謝。98a系統(tǒng)性藥物—巴氯芬（3）

藥代動力學21a系統(tǒng)性的藥物—巴氯芬（4）

臨床應用用于脊髓損傷，多發(fā)性硬化等（例如屈肌、伸肌、僵直、疼痛），少用于腦性痙攣狀態(tài)。劑量應個體化，成人5mg×3/d，3天調整一次劑量，每3天增加5mg，直至起作用，保持此劑量（副作用應最小）。老年人劑量宜從2.5mg×3/d開始。劑量不應超過80mg/d副作用有：鎮(zhèn)靜作用（嗜睡）、頭暈與乏力（CNS抑制），并可影響注意力和記憶力，且可發(fā)生精神混亂，在肌無力影響功能時，考慮停藥，此外，尚可有低血壓，癲癇發(fā)作等；在出現(xiàn)全身張力低下，呼吸抑制時應維持良好呼吸，迅速由胃腸道排除藥物，迅速由靜脈注射毒扁豆堿有助于癥狀恢復。99a系統(tǒng)性的藥物—巴氯芬（4）

臨床應用22a系統(tǒng)性藥—巴氯芬（5）注意事項：有消化性潰瘍、精神病、呼吸肝腎功能障礙或癲癇時應慎用，后者應同時服用抗癲癇性藥物；酒精能增加藥物抑制作用，三環(huán)類抗抑郁劑增加藥物作用；本藥能增強抗高血壓藥物作用與鈣離子拮抗劑應用可出現(xiàn)直立性低血壓。本藥可影響反應性，故駕駛員應慎用。妊娠婦女必要時用，初期最好不用。停藥要慢避免反跳作用。100a系統(tǒng)性藥—巴氯芬（5）23a系統(tǒng)性藥物—地西泮（diazepam）

GABAA的協(xié)同劑，抗痙攣作用是經由苯二氮卓類—GABAA受體復合體的。在脊髓水平對輸入增加突觸前抑制，減少單突觸和多突觸的反射傳導。在脊髓損傷和多發(fā)性硬化時用于癥狀緩解，如屈、伸肌痙攣、僵直、疼痛。治療劑量5~40mg/d潛在副作用：嗜睡、呼吸抑制、成癮、撤藥綜合征。101a系統(tǒng)性藥物—地西泮（diazepam）

GABAA的協(xié)同劑，系統(tǒng)性藥物—硝苯呋海因（dantrolene丹曲林）（1）結構式為：嗜脂性乙內酰脲的衍生物，易通過細胞膜廣泛分布。由于抑制Ca++從肌質網中釋放就解開興奮一收縮過程。因而是作用在肌纖維上而不是在脊髓上。對心肌和平滑肌無明顯作用，原因不明。OOONNH3O2NCH=NXH2O102a系統(tǒng)性藥物—硝苯呋海因（dantrolene丹曲林）（1）硝苯呋海因（2）用于癥狀性緩解，特別是陣攣，在所有病因的UMN綜合征時。治療劑量范圍75~400mg/d，成人開始25mg/d，慢增量至100mg/qid?？捎糜谀X源性痙攣狀態(tài)，可作為脊髓痙攣狀攣的輔助用藥。潛在副作用：肌無力，特別是力量處于最差時肝中毒（<1%），肝病時要注意，婦女大于30歲，劑量>300mg/d，服用過60天時易發(fā)生，要用前，用后定期檢查肝功CNS副作用少，可有昏睡。103a硝苯呋海因（2）用于癥狀性緩解，特別是陣攣，在所有病因的UM松得樂（tizanidine替托尼定）是咪唑啉（imidazoline），可樂寧的衍生物，具有對脊髓和超脊髓α2腎上腺素能性受體的協(xié)同作用。能防止從脊髓中間神經元（interneuron）的突觸后末端釋放興奮性氨基酸，并可易化甘氨酸的抑制作用。用于癥狀減輕或解除。在MS與CVD時，抗痙攣狀態(tài)作用幾與巴氯芬和安定作用相等，在肌無力上不如巴氯芬，鎮(zhèn)靜作用不如安定，心血管作用作用不如可樂寧。對陣攣、疼痛與夜間痙攣作用較好。潛在副作用，鎮(zhèn)靜、疲乏、昏睡，直立性低血壓，嘴干、頭昏，可產生肝中毒，定期測肝功。104a松得樂（tizanidine替托尼定）27a系統(tǒng)性藥物—其他制劑

加馬噴丁（Gabapentin）：一種抗癲癇GABA類似物，加一環(huán)己基簇而成。它調節(jié)谷氨酸代謝的數種酶的活動，可以用于某些病人的痙攣狀態(tài)。拉莫三嗪（Lamotrigine）：一種抗癲癇藥物，能阻滯電壓和應用—依賴鈉通道減少谷氨酸和其他興奮性氨基酸釋放，由此減少某些病人的痙攣狀態(tài)。賽庚啶（Cyproheptadine）：5-HT的拮抗劑，可以中和脊髓和超脊髓的五羥色胺能性興奮性輸入，而用于治療痙攣狀態(tài)。大麻甙類—樣化合物（Cannabinoid-likecompounds）：有二種受體CB1和CB2。CB1受體主要存于中樞和周圍神經元中，為這種受體（例如dronabinol，康苯吡酮）的協(xié)同劑，可用于肌肉痙攣/痙攣狀態(tài)?？蓸范ǎ╟lonidine）：一種選擇性α2-受體協(xié)同劑，其抗痙攣狀態(tài)作用可能由于感覺輸入的α2-介導的突觸前抑制加強所致，低血壓是潛在性副作用。105a系統(tǒng)性藥物—其他制劑

加馬噴?。℅abapentin）：一種幾種抗痙攣狀態(tài)藥物特征比較

藥物劑量作用部位副作用療效巴氯芬(baclofen)15mg/d，逐漸調增至80mg，要個體化抑制脊髓天門冬酸，谷氨酸釋放，降低單多突觸傳導頭暈、嗜睡、惡心、口干脊髓損傷（SCI）復發(fā)性硬化（MS）卒中（CVD）稍差腦癱（CP）地西泮(diazepam)開始4mg/d最大40mg/d在脊髓水平增加突觸前抑制減少單、多觸突傳導嗜睡、困倦、共濟失調，依賴性，撤藥綜合征SCI、MS、CVD與CP硝苯呋海因(dantrolene)丹曲林20~50mg/d最大400-600mg/d減少鈣流穿越骨骼肌，肌質網使肌膜興奮性降低和松解骨骼肌收縮乏力、腹瀉惡心、頭暈致死肝炎，治療劑量即有全身無力SCI、CVD、CP松得樂(tizanidine)替托尼定由4mg/d開始逐漸調量至24mg/d具有對脊髓和超脊髓α2腎上腺素觸受體協(xié)同作用，抑制天門冬氨酸釋放嗜睡低血壓，疲乏，直立性低血壓。腦與脊髓性痙攣妙納(myonol)500mg×3/d抑制r-運動神經元的自發(fā)沖動，抑制肌梭傳入沖動，使骨骼張力下降肌肉過度松弛，胃病、惡心、厭食、腦骨、嗜睡CVD脊髓病變，腦外傷106a幾種抗痙攣狀態(tài)藥物特征比較

鞘內注射巴氯芬（ITB）上世紀80年代才開始應用口服巴氯芬，脂溶性差，不易通過BBB，經ITB后，CSF中濃度提高，腰段水平4倍于頸段鞘內注射巴氯芬，使在Ia纖維終末摹擬突觸前抑制，巴氯芬是GABAB受體的協(xié)同劑，GABA與此受體結合減少鈣流至突觸前終末而降低遞質量的釋放。ITB包括病人選擇，種植與泵的維持107a鞘內注射巴氯芬（ITB）30aITB的病人選擇痙攣狀態(tài)應是嚴重的；對口服藥物反應差，對創(chuàng)傷性治療療效差，如神經阻滯等；對ITB巨丸劑量呈陽性反應（給藥試驗）；體積大，腹部可裝泵；一般病后一年才做；由腎排出，在腎病、妊娠、哺乳、精神不正常者不做108aITB的病人選擇31aITB巨丸給藥試驗

將本試驗目的，一切事項向病人或保護人說清開始：50g（一般注射后0.5~1小時作用開始，4小時達高峰，持續(xù)8小時或更長，Ashworth量表減降1~2級）。如臨床反應不定：24小時后再注射75g，如臨床反應仍不滿意再24小時后再注射100g，如再反應不良，即不宜應用ITB109aITB巨丸給藥試驗

將本試驗目的，一切事項向病人或保護人說ITB泵

泵由程序性泵，鞘內導管和一個帶有印刷機和外部程序儀組成；泵，一種鈦盤，直徑為7.6cm，由鋰電池供電；泵內有1個10ml或18ml的藥物貯藏器，插進Huber針頭貯藥；有一個細菌濾器和一個聲報警系統(tǒng)一調整電池和藥物容量用；泵內計算機與外程序相連，便于調控給藥速率，模式。110aITB泵

泵由程序性泵，鞘內導管和一個帶有印刷機和外部程序儀Threeexamplesofimplantabledrugdeliverydevices.Fromlefttoright:thearrowmodel3000,withpumptubingattached;theinfusaid,withpumptubingattachedandtheSyncroMedmodel8611H,withpumptubingattachedandaconnectorpiecetointraspinalcatheter.111aThreeexamplesofimplantableITB泵的維持（1）在種植后頭60天，24小時內輸注劑量為當初試驗用巨丸劑量，后由痙攣程度，副作用修正劑量，要個體化。腦源性痙攣狀態(tài)可增加5%~15%劑量在種植的后60天，劑量要小，但能起作用。20%藥物可夜間輸入ITB在脊髓損傷時為22~1400g/日如此可達24個月112aITB泵的維持（1）35aITB泵的維持（2）每隔4~12周須再次灌滿藥按時灌泵失敗可發(fā)生撤藥綜合征，可服用丹曲林或巴氯芬在再灌期間，使足以控制癥狀，可增加劑量5%~20%。在有副作用時劑量可減少10%~20%，5%病在長時應用后可成為頑固、難治病人可行2周假期或鞘內注射芬太尼或與其他藥物聯(lián)合應用113aITB泵的維持（2）36aITB泵藥的副作用嗜睡、發(fā)軟與眩暈藥物過量，可緩慢注射,在急性發(fā)作，應減量10%~20%可發(fā)生驚厥發(fā)作，呼吸抑制意識喪失與昏迷，應立即停藥，靜注毒扁豆堿對呼吸抑制有幫助，但不是對抗劑114aITB泵藥的副作用37aITB的并發(fā)癥

對巴氟芬過敏，對副作用不能耐受，藥物耐藥，腦脊液漏，血腫感染，軟組織糜爛，疾病發(fā)展，并發(fā)內科病藥物超量，藥量不足導管扭曲，脫開,位置改變，阻塞泵程序化錯誤，低功能或能源失敗115aITB的并發(fā)癥

對巴氟芬過敏，對副作用不能耐受，藥物耐藥，腦痙攣癥狀的酚、乙醇注射療法

歷史：乙醇1960年即用作神經松解藥物，功效不定；1920年代酚用于治療癌痛，功效不定，1960年后注射治療痙攣狀態(tài)。乙醇、酚注射作為神經松解（neurolysis），由于口服藥物影響認知功能等，故目前用藥增多。116a痙攣癥狀的酚、乙醇注射療法

歷史：39a神經松解術：方法

確定運動點常規(guī)消毒，利多卡因或利多卡因/丙胺卡因-阿司特拉（EMLA）麻醉22~27號，聚四氟乙烯（teflon）包裹的單極針刺入，先以低輸出脈沖電流刺激，至用最小電流<1mA仍有肌收縮時：緩慢注入酚或乙醇2~5ml，一般數分鐘即可見效。117a神經松解術：方法

確定運動點40a神經松解術，臨床應用（1）

診斷性神經阻滯，用于評估痙攣嚴重度；測定殘缺或功能喪失的責任肌肉；鑒別是攣縮還是痙攣；預測對神經松解術或肉毒毒素A注射的效果，設計治療。118a神經松解術，臨床應用（1）

診斷性神經阻滯，用于41a神經松解術，臨床應用（2）用作為感覺運動周圍神經的松解術；運動神經阻滯。在馬蹄內翻足（踝跖屈肌與內翻肌痙攣）可用腘窩部脛神經阻滯。如僅有踝跖屈肌痙攣，則可對去腓腸肌-比目魚肌復合運動支阻滯。119a神經松解術，臨床應用（2）42a神經松解術臨床應用（3）制劑劑量（ml）診斷性（混合性感覺運動神經）利多卡因1%~2%1~5布比卡因0.25%1~5治療性（混合性感覺運動神經）乙醇45%~49%2~5酚5%~7%2~5運動神經分支酚5%~7%可達20(0.5~1.5)每運動神經分支Glenn建議:最大劑量1%利多卡因:0.45ml/kg，0.25%布比卡因1ml/kg120a神經松解術臨床應用（3）制劑劑量（ml）診斷性（混合性感覺運神經松解術(4)

目的：降低肌張力較長時間，便于完成康復，如牽張，支具處理，功能性再訓練預防攣縮酚較乙醇更為常用，因乙醇易發(fā)生感覺異常1%~7%酚可使軸束與髓鞘中的蛋白失去其自然性5%酚可使神經嚴重損傷，引發(fā)肌肉萎縮，有一過性感覺喪失小于1%酚具有可逆性麻醉性質，有效作用時間數周至數月121a神經松解術(4)

目的：降低肌張力較長時間，便于完成康復，如神經松解術：副作用劑量應用小于20ml，否則系統(tǒng)性吸收：發(fā)作、虛脫、心臟失律注射處常有疼痛燒灼感，對應用抗凝血劑病人要注意出血等在混合感覺運動神經阻滯時感覺異?？蛇_32%，數日或數周即好可用阿米替林，卡馬西平，加馬噴丁治療122a神經松解術：副作用45a痙攣狀態(tài)肉毒毒素（BTX）療法

簡介：由革蘭陽性厭氧細菌，肉毒梭菌產生的細菌外毒素?？煞譃锳~G7型，C型又分為C1和C2兩個亞型；在美國上世紀70年代，BTXA即用于臨床，1980年FDA批準上市；我國蘭州生物制品研究所研制成功稱CBTX-A（1993），1997年已上市；在歐洲有不同效能的BTX，B與F型。123a痙攣狀態(tài)肉毒毒素（BTX）療法

簡介：46aBTX的作用機制

BTXA是一種合成的單一多肽鏈，分子量150000d，經蛋白水解成為活化的雙鏈結構即H與L鏈，分子量分別為100000與50000開始H鏈以高親和力與軸束終末特殊受體結束，隨后毒素經由受體介導的內攝作用進入細胞，L鏈經由鋅-依賴SNAP-25（一種實觸前膜蛋白）水解作用而阻止囊泡釋放Ach。鋅-依賴SNAP-25認為是膜在分泌前負擔Ach囊泡的融合的。124aBTX的作用機制

BTXA是一種合成的單一多肽鏈，分子量15BTX的作用模式BTX作用于外周性膽堿能性神經末梢抑制刺激性，自發(fā)性Ach量子性釋放，不影響Ach的合成或貯存。125aBTX的作用模式48aBTX的性質（1）BTX一般不通過BBB不影響CNS中的Ach1mBTXA后部分肌肉失神經，肌纖維直徑變小，部分肌麻痹7型BTX均可抑制Ach量子釋放,但生化與電生理研究其效力與細胞靶物不同BTX對ACH量子性釋放的阻滯作用可達數個月，由于突前蛋白的逆轉，軸束末端發(fā)芽與同一肌纖維新突觸聯(lián)系，突觸Ach傳遞作用恢復126aBTX的性質（1）49aBTX的性質（2）在阻滯N-M接頭上：A型效力最強，并可誘導接頭處發(fā)芽，D型則不能A型毒素可由α-蜘蛛毒素對抗，B型則僅可輕對抗AE兩型可由干擾SNAP-25（synaptosomeassociatedprotein）功能而獲效BDF和G型干擾VAMP（synaptobravin突觸囊泡膜蛋白）C型由裂解HPC-1（syntaxin另一種突觸前膜蛋白）而獲效127aBTX的性質（2）50aBTXA的臨床應用-注射方法

稀釋毒素，濃度為25~100U/ml，計1~4ml，用22號針頭和結核菌素針管常規(guī)消毒，以EMG確定注射點用聚四氟乙烯（teflon）針頭緩慢注射藥物制劑：單位是“U”是腹腔內注射致鼠急性中毒試驗的LD50美國Botox100U/支（40/ng）日本產CS-BOT15.2U/ng英國產Dysport500U/支我國CBTXA110~150/(25U/ng)3~5UDysport=1UBotox128aBTXA的臨床應用-注射方法

稀釋毒素，濃度為25~100UBTXA的應用（1）

劑量尚未規(guī)范化，應個體化，醫(yī)師經驗決定每次劑量可達400U或更高，致死量為3000U以下，兒童6~8U/kg體重在注射處毒素可向周圍擴散（低濃度）影響鄰近肌肉功能，故藥量宜小，不要太稀釋，便于毒素與N-M接頭結合。治療斜頸時可有吞咽肌力弱作用可持續(xù)3~4個月129aBTXA的應用（1）

劑量尚未規(guī)范化，應個體化，醫(yī)師經驗決定BTXA的應用

BTXA注射后，應用ES或活動注射肌肉，可增強注射作用BTXA注射后可無反應（如原來有反應）要想到對毒素發(fā)生抗體可能（25%）要改換類型（BTXF）故BTXA注射，一次不要超過400U，間隔不要短過于3個月，宜與其他如酚等聯(lián)合應用130aBTXA的應用

BTXA注射后，應用ES或活動注射肌肉，可增BTXA的應用一副作用少，可有出血，碰傷，肌肉疼痛，局部萎縮，流感樣全身不適妊娠、喂乳、肌病，重病肌無力，服用氨基糖甙類藥，感染，發(fā)炎或對藥過敏者為禁癥血液病，不合作者，相對禁忌應用131aBTXA的應用一副作用54a神經松解術與注射BTXA的比較參數神經松解（酚、酒精）BTXA注射注射點技術異常感覺開始作用時間治療持續(xù)時間治療間隔病人感覺階段治療費用神經（混合性或運動分支）由電刺激嚴格定位達32%立即6~12月或更長可在24小時或更短時間內差些不貴肌肉（優(yōu)先運動終板）注射點由EMG或ES確定無報道24~72小時3~4個月須等3個月好些貴132a神經松解術與注射BTXA的比較參數神經松解（酚、酒精）BTXBTXA的應用：CVD偏癱痙攣上肢痙攣：Simpson（1996）隨機、雙盲、安慰劑治療39名病人，以EMG作為監(jiān)測對三塊肌肉注射，肱二頭肌（4點注射，Botox300U）；腕屈?。?點，150U）；尺側?。?點，75U），僅在最大劑量肱二頭肌有肌強力下降Yablon等（1996）開放性研究結果認為在卒中后遺伸肌功能經BTXA注射后有改進，疼痛消除。前者可能沒有對責任肌肉注射，且嚴重病人多，二者因而矛盾；上肢BTXA注射，因而劑量要大，病期不宜過長。133aBTXA的應用：CVD偏癱痙攣56aBTXA應用：下肢痙攣注射

Burband（1996）：24名痙攣性足下垂（雙盲、安慰劑對照），在EMG監(jiān)測下，對比目魚肌、腓腸肌、脛后肌與指長屈肌進行1000U（英產）注射，3個月后踝伸肌，內翻肌與自動踝背屈Ashworth量表顯著性改變。Wilson（1997）對腓腸肌兩頭注射100UBTXA（美）對步行站立、擺動相時的踝背屈有改進兒童腦癱的馬蹄內翻足，BTXA，2U/kg注射到腓腸肌內、外側，較安慰肌使張力下降，操作顯著進步134aBTXA應用：下肢痙攣注射

Burband（1996）：24神經-骨科干預（1）當今在處理UMNS的后果時常用的方法：延長強直狀態(tài)肌肉改進功能；移植肌腱重新導向肌肉力量；切除造成畸形的痙攣肌肉的支配神經；松解無功能性肌肉與攣縮關節(jié)。135a神經-骨科干預（1）58a神經-骨科干預（2）外科方面動態(tài)性后果（肌肉收縮產生）靜態(tài)性后果（軟組織產生的抵抗）肌腱延長肌內延長肌肉松解神經切除松解軟組織或被膜攣縮延長攣縮肌肉糾正骨骼或關節(jié)畸形切除異位骨化136a神經-骨科干預（2）外科方面動態(tài)性后果靜態(tài)性后果肌腱延長神經-骨科干預（3）計劃與時間設計手術時間病人神經病學狀態(tài)是穩(wěn)定的能否預測隨著時間進展是顯著好轉或且惡化？卒中>6個月，發(fā)病后TBI>9個月，損傷后MS需要時缺氧癥>12個月，發(fā)生后CP6-8歲后137a神經-骨科干預（3）計劃與時間60a神經外科干預選擇性背根切斷術：切斷背根輸入徑路，中斷脊髓反射孤，緩解痙攣狀態(tài)和疼痛周圍神經切除術：用于某些肌肉組的強直狀態(tài)處理。脊髓神經纖維切斷術:從T12到S1外科切開脊髓使成背、腹而部分，中斷反射弧背柱電刺激：背柱硬膜外電刺激能降低張力。138a神經外科干預選擇性背根切斷術：切斷背根輸入徑路，中斷脊髓反射Baclofen治療脊髓損傷性痙攣

的療效觀察

首都醫(yī)科大學康復醫(yī)學院中國康復研究中心脊髓損傷康復科劉根林汪家琮

139aBaclofen治療脊髓損傷性痙攣

的療效觀察

首都醫(yī)科大摘要目的：觀察脊髓損傷性痙攣患者口服Baclofen的解痙效果。資料和方法：89例患者連續(xù)服藥2個月，有效劑量為15mg／日～150mg／日，平均50mg／日：其中有3例患者長期大劑量(超過80mg／日)服藥，已隨訪4年。結果：采用改良Ashworth評分平均降低1級的有86例，有效率達96．6％。結論：該藥物對不同年齡、性別、損傷部位、損傷程度和損傷時間的患者均有明顯