XX全球哮喘處理和預防策略課件

XX全球哮喘處理和預防策略2022/12/20XX全球哮喘處理和預防策略XX全球哮喘處理和預防策略2022/12/12XX全球哮喘處1哮喘管理和預防的全球策略2010年修訂版《哮喘管理和預防的全球策略》明確指出，哮喘治療的目標是達到并維持哮喘臨床控制，而且大多數(shù)患者可通過藥物治療實現(xiàn)這一目標。哮喘臨床控制定義為：●無(或≤2次/周)日間癥狀●無日?；顒雍瓦\動受限●無夜間癥狀或因哮喘發(fā)作夜間憋醒●無需(或≤2次/周)接受緩解藥物治療●肺功能正常或接近正?！駸o哮喘急性加重以哮喘臨床控制為核心的哮喘治療模式XX全球哮喘處理和預防策略哮喘管理和預防的全球策略2010年修訂版《哮喘管理和預防的全2亞太地區(qū)和中國哮喘調(diào)查報告（中國）27%至少每周一次影響睡眠22%成人誤工，49%兒童誤學33%近1年內(nèi)去急診，15%住院68%在近1個月內(nèi)活動時有哮喘癥狀45%感到哮喘限制了活動42%以上未作過肺功能亞太地區(qū)吸入皮質(zhì)激素者占9%，中國只占6%AmJRespirCritCareMed2010,165:A489流行病學XX全球哮喘處理和預防策略亞太地區(qū)和中國哮喘調(diào)查報告（中國）AmJRespirC3嚴重哮喘36%中度哮喘31%輕度哮喘33%Robertson,PediatrPulmonol,2010哮喘死亡與疾病嚴重度的關系XX全球哮喘處理和預防策略嚴重哮喘36%中度哮喘31%輕度哮喘33%Robertson4哮喘治療的熱點

治療哮喘的目標—完全控制哮喘治療的新概念—聯(lián)合治療XX全球哮喘處理和預防策略哮喘治療的熱點治療哮喘的目標—完全控制XX全球哮喘處理和預5哮喘的定義氣道的慢性炎癥性疾患多種細胞和細胞組份參與慢性炎癥導致氣道高反應性的增加廣泛、多變的可逆性氣流受限反復發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀常在夜間和或清晨發(fā)作、加劇，可自行/經(jīng)治療緩解XX全球哮喘處理和預防策略哮喘的定義氣道的慢性炎癥性疾患XX全球哮喘處理和預防策略6哮喘病理生理學支氣管高反應性平滑肌增生/ 體積增大炎癥介質(zhì)釋放增多炎癥細胞數(shù)增加黏膜水腫支氣管高反應氣道分泌物增加上皮損傷細胞增生（平滑肌細胞、黏液腺）基質(zhì)蛋白沉積增加基底膜增厚血管新生平滑肌功能障礙氣道炎癥氣道重塑XX全球哮喘處理和預防策略哮喘病理生理學支氣管高反應性炎癥細胞數(shù)增加細胞增生（平滑肌7哮喘病理生理學Johnson.CurrAllergyClinImmunol2010氣道炎癥平滑肌功能障礙氣道重塑沙美特羅LABA氟替卡松ICS支氣管狹窄氣道高反應性增生炎癥介質(zhì)釋放炎癥細胞浸潤/活化粘膜水腫細胞的增殖上皮損傷基底膜增厚哮喘加重XX全球哮喘處理和預防策略哮喘病理生理學Johnson.CurrAllergyC8正常哮喘加重時上皮細胞黏膜下層平滑肌氣道腔XX全球哮喘處理和預防策略正常哮喘加重時上皮細胞黏膜下層平滑肌氣道腔XX全球哮喘處理和9IgE

ICAM-1/3IL-1CD4antigenpresentationIL-12CD8MCP-3IL-5IL-6NCFMIP-1LTB-4SCFIL-3IL-14tryptaseGM-CSFLTC-4RANTESTNF-IL-8eotaxinIL-13LTE-4IFN-PGD2histamineIL-1PAFchemokinesLTD-4IL-4GM-CSFC-kitIL-6Th-2SCFGM-CSFIL-13TNF-IL-1IgEIL-10IL-4IL-3IL-5IL-6Th-1TNF-IL-2IFN-Th-0GM-CSFIL-2IFN-IL-4histaminecytokinesLTC-4LTD-4LTE-4IL-13IL-4PGSIgEGM-CSFPAFproteaseIL-6IL-8TNF-TGF-1PAFLTD-4TXA2IL-1IL-6MPOOspeciesBIPIL-8LTB-4LTC-4adhesionmoleculesGM-CSFICAM-1IL-4L-selectinPGSTNF-ET-2ET-1IL-1G-CSFIL-6TGF-PDGFGM-CSFIL-1IL-6MIP-1RANTESCOLLAGENI,II,VIL-8MCP-1PGE2collagenaseICAM-1IL-11SCFVCAM-1LTC-4MCP-3IL-4IL-6IL-10LTD-4O2PDGF-BECPIL-5IL-8HB-EGFTGFGM-CSFTXB-2RANTESTNF-IL-3IL-1EDPMBP15-HETEIL-2PAF0speciesIFN-IL-13MIP-1CR-3EDNICAM-1MCP-2MCP-1IL-IL-5MCP-3MIP-1iNOSPAFIL-10LTB-4EAFIL-1TNF-IL-6IL-1eotaxinPGE2IL-12IFN-RANTESIL-3GM-CSF0speciesIL-8proteaseMCP-1IL-5IL-315-LDSLPINEPCOX2iNOS15-LT5PGF2PGE2IGF-ICGRPFGFIL-16IL-8CPLA2adhesionmoleculesGRO-GM-CSFMCP-2RANTESIL-1TNF-IL-6IL-11ET-1VIP9/13HODE15-HETEeotaxinIL-17PDGFIL-10MIP-1ICAM-1RANTEScytokineseotaxinGM-CSFIL-8MCP-1PGE2MCP-2MCP-3MCP-3MIP-1NOIL-1TNF-eotaxinPGE2IFN-RANTESIL-30speciesIL-2TXA2IL-8cytokinesIL-6IL-10IL-12LTB-4LTC-4ICAM-1G-CSFIFN-B細胞樹突狀細胞肥大細胞嗜酸性細胞神經(jīng)細胞神經(jīng)激肽肌成纖維細胞嗜堿性細胞嗜中性細胞內(nèi)皮細胞成纖維細胞平滑肌細胞巨噬細胞上皮細胞ICS+LABA

介質(zhì)釋放調(diào)節(jié)單核細胞許多的細胞及組分在哮喘疾病中起作用淋巴細胞是主要的調(diào)控細胞嗜酸粒細胞是主要的效應細胞Th1/Th2細胞因子失衡XX全球哮喘處理和預防策略IgEICAM-1/3IL-1CD4antigen10哮喘發(fā)病機制炎癥危險因素(哮喘的發(fā)生)氣道高反應性危險因素(哮喘的發(fā)作)癥狀氣道阻塞宿主因素使個體易于或免于發(fā)生哮喘的因素環(huán)境因素使易感的個體發(fā)生哮喘，或誘發(fā)癥狀，或使癥狀加重/持續(xù)XX全球哮喘處理和預防策略哮喘發(fā)病機制炎癥危險因素氣道高反應性危險因素癥狀氣道阻塞宿11導致哮喘發(fā)作的因素變應原空氣污染物呼吸道感染運動和通氣過度氣候改變二氧化硫食物添加劑、藥物XX全球哮喘處理和預防策略導致哮喘發(fā)作的因素變應原XX全球哮喘處理和預防策略12導致哮喘發(fā)生的危險因素宿主因素

遺傳易感性特應性氣道高反應性性別種族/裔屬環(huán)境因素室內(nèi)變應原室外變應原職業(yè)致敏物吸煙空氣污染呼吸系感染寄生蟲感染社會經(jīng)濟因素家庭結構食物和藥物肥胖XX全球哮喘處理和預防策略導致哮喘發(fā)生的危險因素宿主因素 環(huán)境因素呼吸系感染XX全球哮13

癥狀肺功能受損氣道高反應性氣道阻塞氣道炎癥（黏液分泌水腫血漿滲出）引起慢性氣道炎癥的危險因素哮喘的發(fā)病金字塔XX全球哮喘處理和預防策略癥狀肺功能受損氣道高反應性氣道阻塞氣道炎癥引起慢性氣道14氣道炎癥氣道高反應氣道重塑哮喘癥狀XX全球哮喘處理和預防策略氣道炎癥氣道高反應氣道重塑哮喘癥狀XX全球哮喘處理和預防策略15哮喘病人正常人氣道炎癥XX全球哮喘處理和預防策略哮喘病人正常人氣道炎癥XX全球哮喘處理和預防策略16哮喘時的上皮損傷及基膜重塑哮喘正常XX全球哮喘處理和預防策略哮喘時的上皮損傷及基膜重塑哮喘正常XX全球哮喘處理和預防策略17Hollowayetal.AsthmaandRhinitis.2010.哮喘時的平滑肌肥大管腔上皮下基底膜平滑肌XX全球哮喘處理和預防策略Hollowayetal.AsthmaandRhi18上皮損傷炎癥細胞浸潤血管擴張黏液腺肥大水腫黏液基膜增厚NAEP,ExpertPanelReport.GuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAsthma.August1991.氣道平滑肌

哮喘時的氣道形態(tài)學改變XX全球哮喘處理和預防策略上皮損傷炎癥細胞浸潤血管擴張黏液腺肥大水腫黏液基膜增厚NAE19哮喘的診斷肺功能檢查

診斷哮喘哮喘評價：氣流受阻導致各種癥狀GlobalInitiativeforAsthmaXX全球哮喘處理和預防策略哮喘的診斷肺功能檢查診斷哮喘哮喘評價：Glob20診斷哮喘-癥狀癥狀發(fā)作性呼吸困難喘憋胸悶咳嗽反復發(fā)作夜間加重季節(jié)性和家族史XX全球哮喘處理和預防策略診斷哮喘-癥狀癥狀XX全球哮喘處理和預防策略21咳嗽喘息呼吸困難

尤其：活動后吸入冷空氣后夜間感冒后突然發(fā)作性胸悶呼吸時產(chǎn)生哮鳴音

尤其：間歇性或多變活動后出現(xiàn)夜間發(fā)作?提示哮喘的核心癥狀XX全球哮喘處理和預防策略咳嗽喘息呼吸困難尤其：胸悶尤其：?提示哮喘的核心癥狀X22診斷哮喘-肺功能直接評價氣流受限

-支氣管舒張可逆試驗

-峰值流速變異率間接評價氣道高反應性

-氣道激發(fā)試驗

-運動激發(fā)的氣道反應性（兒童）GlobalInitiativeforAsthmaXX全球哮喘處理和預防策略診斷哮喘-肺功能直接評價氣流受限

-支23哮喘評價-肺功能FEV1-%預計值PEFR-晨間和晚間值XX全球哮喘處理和預防策略哮喘評價-肺功能FEV1-%預計值XX全球哮喘處理和24氣流受限的評價-峰值流速（PEFR）PEFR與FEV1相關性好日夜間變異率>20%，診斷哮喘的標準用于診斷職業(yè)性哮喘價格相對便宜GlobalInitiativeforAsthma(2009)XX全球哮喘處理和預防策略氣流受限的評價-峰值流速（PEFR）PEFR與FEV1相25峰值流速（PEF）圖GlobalInitiativeforAsthma(2010)60040020000123456時間(days)PEF(L)afterbdbeforebd

uncontrolledasthmawithwithinandbetween-dayvariationnoteresponseofareducedmorningPEFtoabronchodilator(bd)XX全球哮喘處理和預防策略峰值流速（PEF）圖GlobalInitiativefo26哮喘的診斷家族史及癥狀特征體格檢查肺功能檢查過敏狀況檢查從而發(fā)現(xiàn)過敏原XX全球哮喘處理和預防策略哮喘的診斷家族史及癥狀特征XX全球哮喘處理和預防策略27診斷標準1、反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原等有關。2、發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3、上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4、除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5、臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應至少具備以下一項試驗陽性：（1）支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；（2）支氣管舒張試驗陽性一秒用力呼氣容積（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加絕對值＞200ML（3）最大呼氣流速（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率＞20%。符合1－4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。XX全球哮喘處理和預防策略診斷標準1、反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原等28支氣管哮喘診斷流程圖病史典型反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽多與接觸刺激性因素有關。癥狀可緩解有節(jié)律性波動規(guī)律不典型體檢異常哮鳴音呼氣相延長無異常發(fā)現(xiàn)肺功能通氣功能PEF監(jiān)測阻塞性障礙正常舒張試驗激發(fā)試驗排除其他肺部疾病陽性變異率

正常陰性陽性陰性COPD？XX全球哮喘處理和預防策略支氣管哮喘診斷流程圖病史典型不典型體檢異常無異常肺功能通氣功29診斷依據(jù)典型的臨床表現(xiàn)喘鳴－－呼氣相出現(xiàn)高調(diào)HI--HI聲有以下病史夜間咳嗽反復喘鳴反復呼吸困難（過敏性鼻炎，蕁麻疹常伴隨哮喘）癥狀常在夜間出現(xiàn)，病人被喚醒。平喘藥物治療有效除外其它疾病引起的喘息XX全球哮喘處理和預防策略診斷依據(jù)典型的臨床表現(xiàn)XX全球哮喘處理和預防策略30診斷依據(jù)癥狀常因以下情況加劇上呼吸道病毒感染屋塵螨動物毛【包括羽毛】運動花粉氣候變化情緒變化【大笑，大哭】化學氣體XX全球哮喘處理和預防策略診斷依據(jù)癥狀常因以下情況加劇XX全球哮喘處理和預防策略31診斷依據(jù)呼吸生理性改變有呼氣流速受限的肺功能表現(xiàn)（發(fā)作時）氣道功能可逆性改變（支氣管擴張試驗陽性或峰流速變異）氣道高反應性：對外界刺激敏感（支氣管激發(fā)試驗陽性）XX全球哮喘處理和預防策略診斷依據(jù)呼吸生理性改變XX全球哮喘處理和預防策略32根據(jù)使用急救藥物的次數(shù)病人的重新分布Nevilleetal.EurRespirJ201002,0004,0006,0008,00012410,000病人數(shù)BTSguidelinesstep未得到控制需要升級治療的%*5354.6%67.6%55.4%n=15,649BTS,BritishThoracicSociety(每日使用短效2-激動劑>2次表示病情未得到控制)XX全球哮喘處理和預防策略根據(jù)使用急救藥物的次數(shù)病人的重新分布Nevilleeta33哮喘的分級持續(xù)有癥狀體力活動有限每天有癥狀影響活動和睡眠每周1次，但<每天1次頻繁≥每周1次>每個月2次，但<每周1次60%預計值變異率>30%60-80%預計值變異率>30%80%預計值變異率20-30%治療前哮喘病情嚴重程度分級癥狀夜間癥狀FEV1或峰流速重度持續(xù)（第4級）中度持續(xù)（第3級）輕度持續(xù)（第2級）間歇狀態(tài)（第1級）<每周1次，發(fā)作間歇無癥狀GINA2010≤每個月2次80%預計值變異率<20%XX全球哮喘處理和預防策略哮喘的分級持續(xù)有癥狀每天有癥狀每周1次，頻繁≥每周1次>每個34重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作間歇發(fā)作嚴重程度分級中度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作病人目前癥狀及肺功能原設定的治療級別重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作間歇發(fā)作嚴重程度分級中度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作病人目前癥狀及肺功能原設定的治療級別哮喘病情嚴重程度分級診斷標準XX全球哮喘處理和預防策略重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)中度35哮喘嚴重度分級目的：分級診斷，規(guī)范治療用藥分級治療：指導用藥分級標準：癥狀，肺功能，目前用藥情況XX全球哮喘處理和預防策略哮喘嚴重度分級目的：分級診斷，規(guī)范治療用藥XX全球哮喘處理和36臨床哮喘嚴重度分級的注意事項白天癥狀,夜間癥狀,肺功能只要有一項達到高一級即應將病人按高一級方案治療一年內(nèi)如有因哮喘而住院治療，則應按重度哮喘治療詢問病人使用短效2激動劑的次數(shù)可幫助正確分級肺功能檢測在哮喘分級中十分重要XX全球哮喘處理和預防策略臨床哮喘嚴重度分級的注意事項白天癥狀,夜間癥狀,肺功能只要有37哮喘治療的熱點治療哮喘的目標—完全控制哮喘治療新概念 --聯(lián)合治療 --單一吸納器療法XX全球哮喘處理和預防策略哮喘治療的熱點治療哮喘的目標—完全控制XX全球哮喘處理和預防38GINA控制哮喘的目的最少的(理想無)哮喘癥狀，包括夜間癥狀最少的(不常有的)哮喘發(fā)作無急診就醫(yī)需用最少量的(或不用)2激動劑活動不受限，包括一些運動PEF晝夜變異率<20%正常或接近正常的PEF最少的(或無)藥物副作用全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2010年)XX全球哮喘處理和預防策略GINA控制哮喘的目的最少的(理想無)哮喘癥狀，包括夜間癥狀39完全控制哮喘加吸入長效?2激動劑加倍劑量吸入激素加緩釋茶堿加抗白三烯藥物傳統(tǒng)認為：吸入低劑量激素+SABAGINA2010XX全球哮喘處理和預防策略完全控制哮喘加吸入長效?2激動劑加倍劑量吸入激素加緩釋茶堿40達到哮喘控制的時間Woolcock,ERS2000100%

改善年月日周無夜間癥狀PEFamFEV1氣道高反應↓

不需使用短效2激動劑XX全球哮喘處理和預防策略達到哮喘控制的時間Woolcock,ERS200010041哮喘治療原則長期、規(guī)范、持續(xù)、個體化發(fā)作期：快速緩解癥狀；解攣+抗炎

緩解期：長期抗炎治療，控制發(fā)作、降低AHR，避免觸發(fā)因素XX全球哮喘處理和預防策略哮喘治療原則長期、規(guī)范、持續(xù)、個體化XX全球哮喘處理和預防策42哮喘的藥物治療吸入型糖皮質(zhì)激素二丙酸倍氯米松(BDP)布地奈德(BUD)丙酸氟替卡松(FP)吸入長效2激動劑沙美特羅(Salmeterol)福莫特羅(Formoterol)其他口服長效2激動劑抗白三烯藥物甲基黃嘌呤色甘酸鈉/尼多克羅米全身激素減量療法速效吸入型2受體激動劑短效口服2受體激動劑抗膽堿能藥物甲基黃嘌呤全身性皮質(zhì)激素快速緩解用藥長期控制用藥全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2002年)XX全球哮喘處理和預防策略哮喘的藥物治療吸入型糖皮質(zhì)激素速效吸入型2受體激動劑快速緩43哮喘分級用藥建議輕度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)舒利迭50/100bid-50/250bid舒利迭50/250bid間歇發(fā)作輔舒酮125必可酮?250或1噴qd輔舒酮125必可酮?250或1噴,bidICS+LABA萬托林按需使用輔舒酮?125必可酮?250＋或1-2噴,qd若控制不好，此建議僅供參考，具體詳見GINA2002XX全球哮喘處理和預防策略哮喘分級用藥建議輕度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)舒利迭舒利迭50/244一級二級三級四級降級治療間斷發(fā)作輕度持續(xù)中度持續(xù)嚴重持續(xù)

適級開始治療哮喘控制至少3個月降級治療

哮喘長期治療分級方案GlobalInitiativeforAsthma(2009)XX全球哮喘處理和預防策略一級二級三級四級降級間斷輕45哮喘治療的熱點

治療哮喘的目標—完全控制哮喘治療的新概念—聯(lián)合治療XX全球哮喘處理和預防策略哮喘治療的熱點治療哮喘的目標—完全控制XX全球哮喘處理和46ICS+LABA聯(lián)合治療的合理性平滑肌功能障礙氣道炎癥氣道重塑支氣管狹窄氣道高反應性平滑肌增生炎性介質(zhì)釋放炎癥細胞的浸潤/活化血管滲漏增加，粘膜水腫炎性介質(zhì)釋放上皮損傷增生基底膜增厚及結構細胞增殖哮喘癥狀/病情加重氟替卡松ICS

沙美特羅

LABAJohnson.CurrAllergyClinImmunol2010XX全球哮喘處理和預防策略ICS+LABA聯(lián)合治療的合理性平滑肌氣道炎癥氣道重塑支氣管47b2激動劑增高細胞內(nèi)cAMP水平，可激活蛋白激酶A（PKA）及有絲分裂素活化蛋白激酶(MAPK)，從而加速糖皮質(zhì)激素受體核轉移b2激動劑b2-受體皮質(zhì)激素GRE胞核類固醇反應基因mRNA蛋白質(zhì)皮質(zhì)激素受體熱休克蛋白90MAPK蛋白激酶AcyclicAMP皮質(zhì)激素與2-激動劑的相互作用XX全球哮喘處理和預防策略b2激動劑增高細胞內(nèi)cAMP水平，可激活蛋白激酶A（PKA）482010GINA推薦吸入皮質(zhì)激素+長效β2激動劑吸入激素聯(lián)合長效β2激動劑針對哮喘兩大發(fā)病環(huán)節(jié)進行治療，發(fā)揮協(xié)同作用，療效更好，而激素用量減少，對長效β2激動劑的耐受降低。

沙美特羅和丙酸氟替卡松置入一個吸入裝置，可方便病人使用，提高用藥依從性。以同一裝置吸入，藥物可等比均勻地沉積于氣道，更能發(fā)揮兩者的協(xié)同作用，從而提高其藥物療效。XX全球哮喘處理和預防策略2010GINA推薦吸入皮質(zhì)激素+長效β2激動劑吸入激素聯(lián)合49展望ICSLABA吸入激素與吸入長效2受體激動劑聯(lián)合治療是今后15年哮喘的最佳治療方案XX全球哮喘處理和預防策略展望ICSLABA吸入激素與吸入長效2受體激動劑聯(lián)合治療是50哮喘管理計劃教育評價和監(jiān)護哮喘避免誘因急性發(fā)作的治療計劃規(guī)律隨訪GlobalInitiativeforAsthma建立個人診治計劃XX全球哮喘處理和預防策略哮喘管理計劃教育評價和監(jiān)避免誘因急性發(fā)作的治療計劃51哮喘管理的六個方面教育患者評估和監(jiān)測嚴重程度避免接觸危險因素建立長期醫(yī)療計劃：成人和兒童建立急性發(fā)作的處理計劃定期隨訪XX全球哮喘處理和預防策略哮喘管理的六個方面教育患者XX全球哮喘處理和預防策略52長期治療的目標達到并維持癥狀控制防止哮喘發(fā)作盡可能維持肺功能接近正常維持正常的活動水平，包括運動防止哮喘藥物治療的不良反應防止進展為不可逆的氣流受限避免哮喘死亡XX全球哮喘處理和預防策略長期治療的目標達到并維持癥狀控制XX全球哮喘處理和預防策略53哮喘控制標準最少的(最好沒有)慢性癥狀最少的(不經(jīng)常)發(fā)作沒有急診最少的(最好沒有)按需使用2受體激動劑沒有活動限制(包括運動)晝夜PEF變異小于20%(接近)正常PEF最少的(或沒有)藥物治療不良反應PEF：峰值呼氣流速XX全球哮喘處理和預防策略哮喘控制標準最少的(最好沒有)慢性癥狀XX全球哮喘處理和預防54哮喘管理六方面最有效的管理是通過除去致病原因預防呼吸道炎癥大多數(shù)患者的哮喘可得到有效控制導致哮喘發(fā)作和死亡最主要的因素是診斷不足和治療不當對所有的持續(xù)性哮喘，應主要抑制和逆轉氣道炎癥，而不是單純治療急性支氣管痙攣和癥狀XX全球哮喘處理和預防策略哮喘管理六方面最有效的管理是通過除去致病原因預防呼吸道炎癥X55教育患者，和患者建立伙伴關系教育患者，在醫(yī)務人員和患者間建立伙伴關系，并不斷強化目的：患者可在醫(yī)生指導下自我管理，讓患者有能力控制哮喘哮喘干預計劃等已證實可減少成人和兒童的哮喘發(fā)作醫(yī)務人員和哮喘患者的溝通是改善患者順應性的關鍵XX全球哮喘處理和預防策略教育患者，和患者建立伙伴關系教育患者，在醫(yī)務人員和患者間建立56教育患者，和患者建立伙伴關系不斷教育讓家庭成員參與提供有關哮喘的信息訓練自我處理的技能強調(diào)醫(yī)務人員、患者和患者家庭的伙伴關系XX全球哮喘處理和預防策略教育患者，和患者建立伙伴關系不斷教育XX全球哮喘處理和預防策57影響患者治療順應性的因素藥物的使用使用吸入劑有困難藥物劑型復雜害怕、或發(fā)生了不良反應費用患者/醫(yī)生不理解、缺乏信息低估病情的嚴重程度對疾病的態(tài)度文化因素缺乏溝通XX全球哮喘處理和預防策略影響患者治療順應性的因素藥物的使用患者/醫(yī)生XX全球哮喘處理58影響哮喘療效的因素正確診斷是否為哮喘合并其他疾病程度分級輕度間隙輕度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)有效治療性質(zhì)劑量副作用吸入方法和裝置病人順應性用藥次數(shù)操作簡易程度經(jīng)濟性醫(yī)療費用誤工，機會成本XX全球哮喘處理和預防策略影響哮喘療效的因素正確診斷有效治療XX全球哮喘處理和預防策略59癥狀報告和肺功能檢測，評價和監(jiān)測疾病癥狀報告緩解劑的使用夜間癥狀活動受限初診：肺功能；隨訪：PEF評價疾病嚴重度評價治療效果居家PEF監(jiān)測對癥狀感知不敏感的患者很重要每日測量，記錄在哮喘日記中評價嚴重程度、并可預報疾病的惡化指導利用分級系統(tǒng)進行哮喘自我處理嚴重發(fā)作時檢查動脈血氣XX全球哮喘處理和預防策略癥狀報告和肺功能檢測，評價和監(jiān)測疾病癥狀報告XX全球哮喘處理60避免危險因素的暴露應盡可能減少對誘發(fā)哮喘的危險因素的暴露減少室內(nèi)變應原的暴露避免吸煙避免車輛尾氣確認工作場所的刺激物探討感染對哮喘發(fā)展的影響，特別是兒童和嬰兒XX全球哮喘處理和預防策略避免危險因素的暴露應盡可能減少對誘發(fā)哮喘的危險因素的暴露XX61建立長期哮喘管理的治療計劃目前吸入激素是最有效的哮喘控制藥物，適于治療各種嚴重程度的持續(xù)性哮喘患者長期吸入激素顯著性減少哮喘發(fā)作的頻度和嚴重度長期吸入激素不會引起骨折和骨質(zhì)疏松對3500多名兒童長期吸入激素治療1－13年的研究，未發(fā)現(xiàn)對身高有影響短效吸入2激動劑是最有效的哮喘緩解藥物，應作為哮喘急性癥狀的治療藥物首選XX全球哮喘處理和預防策略建立長期哮喘管理的治療計劃目前吸入激素是最有效的哮喘控制藥物62哮喘發(fā)作的管理計劃哮喘發(fā)作的初始治療反復給予快速作用的吸入性β2-激動劑早期應用全身糖皮質(zhì)激素吸氧密切監(jiān)測肺功能以了解治療效果嚴重的哮喘加重可能威脅生命要迅速采取治療措施XX全球哮喘處理和預防策略哮喘發(fā)作的管理計劃哮喘發(fā)作的初始治療XX全球哮喘處理和預防策63急性哮喘發(fā)作的處理接診評估病史、體檢、PEF或FEV1初期治療支氣管擴張劑，需要時吸氧反應良好至少觀察1小時如穩(wěn)定可離院反應不足/不佳加用全身糖皮質(zhì)類固醇反應良好反應不良可離院入院治療呼吸衰竭收入監(jiān)護病房XX全球哮喘處理和預防策略急性哮喘發(fā)作的處理接診評估初期治療反應良好至少觀察1小時如穩(wěn)64定期隨訪持續(xù)檢測疾病是保證達到治療目標的必要手段。隨訪要檢查： －居家PEF和癥狀記錄 －吸入技術的掌握 －危險因素及控制即使哮喘達到控制，也應要求患者定期隨訪XX全球哮喘處理和預防策略定期隨訪持續(xù)檢測疾病是保證達到治療目標的必要手段。隨訪要檢查65哮喘管理六步驟－總結哮喘可以得到有效控制（完全控制、良好控制）有效的哮喘管理應包括教育、肺功能監(jiān)測、環(huán)境因素控制和藥物治療對所有持續(xù)性的哮喘患者，應采用抗炎治療，而非僅緩解支氣管痙攣XX全球哮喘處理和預防策略哮喘管理六步驟－總結哮喘可以得到有效控制（完全控制、良好控制66總結哮喘是一種需長期治療的疾病，治療的最終目的是達到完全控制聯(lián)合治療是GINA及我國方案對中、重度哮喘推薦的治療方法，以IGC+LABA療效最好，安全性高，是目前治療的熱點XX全球哮喘處理和預防策略總結哮喘是一種需長期治療的疾病，治療的最終目的是達到完67重度支氣管哮喘急救流程圖將患者安置在清潔、光線及通風好的病房，避免接觸刺激性物品協(xié)助患者取舒適坐位或半臥位，低流量給氧補液，應用支氣管解痙藥物，監(jiān)測血氧飽和度應用糖皮質(zhì)激素嚴密觀察患者生命體征、神志、及氧療效果促進排痰，控制感染必要時機械同期并按應用呼吸機護理心理護理，健康宣教XX全球哮喘處理和預防策略重度支氣管哮喘急救流程圖將患者安置在清潔、光線及通風好的病房68演講完畢，謝謝聽講!再見，seeyouagain2022/12/20XX全球哮喘處理和預防策略演講完畢，謝謝聽講!再見，seeyouagain202269XX全球哮喘處理和預防策略2022/12/20XX全球哮喘處理和預防策略XX全球哮喘處理和預防策略2022/12/12XX全球哮喘處70哮喘管理和預防的全球策略2010年修訂版《哮喘管理和預防的全球策略》明確指出，哮喘治療的目標是達到并維持哮喘臨床控制，而且大多數(shù)患者可通過藥物治療實現(xiàn)這一目標。哮喘臨床控制定義為：●無(或≤2次/周)日間癥狀●無日?；顒雍瓦\動受限●無夜間癥狀或因哮喘發(fā)作夜間憋醒●無需(或≤2次/周)接受緩解藥物治療●肺功能正?；蚪咏！駸o哮喘急性加重以哮喘臨床控制為核心的哮喘治療模式XX全球哮喘處理和預防策略哮喘管理和預防的全球策略2010年修訂版《哮喘管理和預防的全71亞太地區(qū)和中國哮喘調(diào)查報告（中國）27%至少每周一次影響睡眠22%成人誤工，49%兒童誤學33%近1年內(nèi)去急診，15%住院68%在近1個月內(nèi)活動時有哮喘癥狀45%感到哮喘限制了活動42%以上未作過肺功能亞太地區(qū)吸入皮質(zhì)激素者占9%，中國只占6%AmJRespirCritCareMed2010,165:A489流行病學XX全球哮喘處理和預防策略亞太地區(qū)和中國哮喘調(diào)查報告（中國）AmJRespirC72嚴重哮喘36%中度哮喘31%輕度哮喘33%Robertson,PediatrPulmonol,2010哮喘死亡與疾病嚴重度的關系XX全球哮喘處理和預防策略嚴重哮喘36%中度哮喘31%輕度哮喘33%Robertson73哮喘治療的熱點

治療哮喘的目標—完全控制哮喘治療的新概念—聯(lián)合治療XX全球哮喘處理和預防策略哮喘治療的熱點治療哮喘的目標—完全控制XX全球哮喘處理和預74哮喘的定義氣道的慢性炎癥性疾患多種細胞和細胞組份參與慢性炎癥導致氣道高反應性的增加廣泛、多變的可逆性氣流受限反復發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀常在夜間和或清晨發(fā)作、加劇，可自行/經(jīng)治療緩解XX全球哮喘處理和預防策略哮喘的定義氣道的慢性炎癥性疾患XX全球哮喘處理和預防策略75哮喘病理生理學支氣管高反應性平滑肌增生/ 體積增大炎癥介質(zhì)釋放增多炎癥細胞數(shù)增加黏膜水腫支氣管高反應氣道分泌物增加上皮損傷細胞增生（平滑肌細胞、黏液腺）基質(zhì)蛋白沉積增加基底膜增厚血管新生平滑肌功能障礙氣道炎癥氣道重塑XX全球哮喘處理和預防策略哮喘病理生理學支氣管高反應性炎癥細胞數(shù)增加細胞增生（平滑肌76哮喘病理生理學Johnson.CurrAllergyClinImmunol2010氣道炎癥平滑肌功能障礙氣道重塑沙美特羅LABA氟替卡松ICS支氣管狹窄氣道高反應性增生炎癥介質(zhì)釋放炎癥細胞浸潤/活化粘膜水腫細胞的增殖上皮損傷基底膜增厚哮喘加重XX全球哮喘處理和預防策略哮喘病理生理學Johnson.CurrAllergyC77正常哮喘加重時上皮細胞黏膜下層平滑肌氣道腔XX全球哮喘處理和預防策略正常哮喘加重時上皮細胞黏膜下層平滑肌氣道腔XX全球哮喘處理和78IgE

ICAM-1/3IL-1CD4antigenpresentationIL-12CD8MCP-3IL-5IL-6NCFMIP-1LTB-4SCFIL-3IL-14tryptaseGM-CSFLTC-4RANTESTNF-IL-8eotaxinIL-13LTE-4IFN-PGD2histamineIL-1PAFchemokinesLTD-4IL-4GM-CSFC-kitIL-6Th-2SCFGM-CSFIL-13TNF-IL-1IgEIL-10IL-4IL-3IL-5IL-6Th-1TNF-IL-2IFN-Th-0GM-CSFIL-2IFN-IL-4histaminecytokinesLTC-4LTD-4LTE-4IL-13IL-4PGSIgEGM-CSFPAFproteaseIL-6IL-8TNF-TGF-1PAFLTD-4TXA2IL-1IL-6MPOOspeciesBIPIL-8LTB-4LTC-4adhesionmoleculesGM-CSFICAM-1IL-4L-selectinPGSTNF-ET-2ET-1IL-1G-CSFIL-6TGF-PDGFGM-CSFIL-1IL-6MIP-1RANTESCOLLAGENI,II,VIL-8MCP-1PGE2collagenaseICAM-1IL-11SCFVCAM-1LTC-4MCP-3IL-4IL-6IL-10LTD-4O2PDGF-BECPIL-5IL-8HB-EGFTGFGM-CSFTXB-2RANTESTNF-IL-3IL-1EDPMBP15-HETEIL-2PAF0speciesIFN-IL-13MIP-1CR-3EDNICAM-1MCP-2MCP-1IL-IL-5MCP-3MIP-1iNOSPAFIL-10LTB-4EAFIL-1TNF-IL-6IL-1eotaxinPGE2IL-12IFN-RANTESIL-3GM-CSF0speciesIL-8proteaseMCP-1IL-5IL-315-LDSLPINEPCOX2iNOS15-LT5PGF2PGE2IGF-ICGRPFGFIL-16IL-8CPLA2adhesionmoleculesGRO-GM-CSFMCP-2RANTESIL-1TNF-IL-6IL-11ET-1VIP9/13HODE15-HETEeotaxinIL-17PDGFIL-10MIP-1ICAM-1RANTEScytokineseotaxinGM-CSFIL-8MCP-1PGE2MCP-2MCP-3MCP-3MIP-1NOIL-1TNF-eotaxinPGE2IFN-RANTESIL-30speciesIL-2TXA2IL-8cytokinesIL-6IL-10IL-12LTB-4LTC-4ICAM-1G-CSFIFN-B細胞樹突狀細胞肥大細胞嗜酸性細胞神經(jīng)細胞神經(jīng)激肽肌成纖維細胞嗜堿性細胞嗜中性細胞內(nèi)皮細胞成纖維細胞平滑肌細胞巨噬細胞上皮細胞ICS+LABA

介質(zhì)釋放調(diào)節(jié)單核細胞許多的細胞及組分在哮喘疾病中起作用淋巴細胞是主要的調(diào)控細胞嗜酸粒細胞是主要的效應細胞Th1/Th2細胞因子失衡XX全球哮喘處理和預防策略IgEICAM-1/3IL-1CD4antigen79哮喘發(fā)病機制炎癥危險因素(哮喘的發(fā)生)氣道高反應性危險因素(哮喘的發(fā)作)癥狀氣道阻塞宿主因素使個體易于或免于發(fā)生哮喘的因素環(huán)境因素使易感的個體發(fā)生哮喘，或誘發(fā)癥狀，或使癥狀加重/持續(xù)XX全球哮喘處理和預防策略哮喘發(fā)病機制炎癥危險因素氣道高反應性危險因素癥狀氣道阻塞宿80導致哮喘發(fā)作的因素變應原空氣污染物呼吸道感染運動和通氣過度氣候改變二氧化硫食物添加劑、藥物XX全球哮喘處理和預防策略導致哮喘發(fā)作的因素變應原XX全球哮喘處理和預防策略81導致哮喘發(fā)生的危險因素宿主因素

遺傳易感性特應性氣道高反應性性別種族/裔屬環(huán)境因素室內(nèi)變應原室外變應原職業(yè)致敏物吸煙空氣污染呼吸系感染寄生蟲感染社會經(jīng)濟因素家庭結構食物和藥物肥胖XX全球哮喘處理和預防策略導致哮喘發(fā)生的危險因素宿主因素 環(huán)境因素呼吸系感染XX全球哮82

癥狀肺功能受損氣道高反應性氣道阻塞氣道炎癥（黏液分泌水腫血漿滲出）引起慢性氣道炎癥的危險因素哮喘的發(fā)病金字塔XX全球哮喘處理和預防策略癥狀肺功能受損氣道高反應性氣道阻塞氣道炎癥引起慢性氣道83氣道炎癥氣道高反應氣道重塑哮喘癥狀XX全球哮喘處理和預防策略氣道炎癥氣道高反應氣道重塑哮喘癥狀XX全球哮喘處理和預防策略84哮喘病人正常人氣道炎癥XX全球哮喘處理和預防策略哮喘病人正常人氣道炎癥XX全球哮喘處理和預防策略85哮喘時的上皮損傷及基膜重塑哮喘正常XX全球哮喘處理和預防策略哮喘時的上皮損傷及基膜重塑哮喘正常XX全球哮喘處理和預防策略86Hollowayetal.AsthmaandRhinitis.2010.哮喘時的平滑肌肥大管腔上皮下基底膜平滑肌XX全球哮喘處理和預防策略Hollowayetal.AsthmaandRhi87上皮損傷炎癥細胞浸潤血管擴張黏液腺肥大水腫黏液基膜增厚NAEP,ExpertPanelReport.GuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAsthma.August1991.氣道平滑肌

哮喘時的氣道形態(tài)學改變XX全球哮喘處理和預防策略上皮損傷炎癥細胞浸潤血管擴張黏液腺肥大水腫黏液基膜增厚NAE88哮喘的診斷肺功能檢查

診斷哮喘哮喘評價：氣流受阻導致各種癥狀GlobalInitiativeforAsthmaXX全球哮喘處理和預防策略哮喘的診斷肺功能檢查診斷哮喘哮喘評價：Glob89診斷哮喘-癥狀癥狀發(fā)作性呼吸困難喘憋胸悶咳嗽反復發(fā)作夜間加重季節(jié)性和家族史XX全球哮喘處理和預防策略診斷哮喘-癥狀癥狀XX全球哮喘處理和預防策略90咳嗽喘息呼吸困難

尤其：活動后吸入冷空氣后夜間感冒后突然發(fā)作性胸悶呼吸時產(chǎn)生哮鳴音

尤其：間歇性或多變活動后出現(xiàn)夜間發(fā)作?提示哮喘的核心癥狀XX全球哮喘處理和預防策略咳嗽喘息呼吸困難尤其：胸悶尤其：?提示哮喘的核心癥狀X91診斷哮喘-肺功能直接評價氣流受限

-支氣管舒張可逆試驗

-峰值流速變異率間接評價氣道高反應性

-氣道激發(fā)試驗

-運動激發(fā)的氣道反應性（兒童）GlobalInitiativeforAsthmaXX全球哮喘處理和預防策略診斷哮喘-肺功能直接評價氣流受限

-支92哮喘評價-肺功能FEV1-%預計值PEFR-晨間和晚間值XX全球哮喘處理和預防策略哮喘評價-肺功能FEV1-%預計值XX全球哮喘處理和93氣流受限的評價-峰值流速（PEFR）PEFR與FEV1相關性好日夜間變異率>20%，診斷哮喘的標準用于診斷職業(yè)性哮喘價格相對便宜GlobalInitiativeforAsthma(2009)XX全球哮喘處理和預防策略氣流受限的評價-峰值流速（PEFR）PEFR與FEV1相94峰值流速（PEF）圖GlobalInitiativeforAsthma(2010)60040020000123456時間(days)PEF(L)afterbdbeforebd

uncontrolledasthmawithwithinandbetween-dayvariationnoteresponseofareducedmorningPEFtoabronchodilator(bd)XX全球哮喘處理和預防策略峰值流速（PEF）圖GlobalInitiativefo95哮喘的診斷家族史及癥狀特征體格檢查肺功能檢查過敏狀況檢查從而發(fā)現(xiàn)過敏原XX全球哮喘處理和預防策略哮喘的診斷家族史及癥狀特征XX全球哮喘處理和預防策略96診斷標準1、反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原等有關。2、發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3、上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4、除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5、臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應至少具備以下一項試驗陽性：（1）支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；（2）支氣管舒張試驗陽性一秒用力呼氣容積（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加絕對值＞200ML（3）最大呼氣流速（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率＞20%。符合1－4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。XX全球哮喘處理和預防策略診斷標準1、反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原等97支氣管哮喘診斷流程圖病史典型反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽多與接觸刺激性因素有關。癥狀可緩解有節(jié)律性波動規(guī)律不典型體檢異常哮鳴音呼氣相延長無異常發(fā)現(xiàn)肺功能通氣功能PEF監(jiān)測阻塞性障礙正常舒張試驗激發(fā)試驗排除其他肺部疾病陽性變異率

正常陰性陽性陰性COPD？XX全球哮喘處理和預防策略支氣管哮喘診斷流程圖病史典型不典型體檢異常無異常肺功能通氣功98診斷依據(jù)典型的臨床表現(xiàn)喘鳴－－呼氣相出現(xiàn)高調(diào)HI--HI聲有以下病史夜間咳嗽反復喘鳴反復呼吸困難（過敏性鼻炎，蕁麻疹常伴隨哮喘）癥狀常在夜間出現(xiàn)，病人被喚醒。平喘藥物治療有效除外其它疾病引起的喘息XX全球哮喘處理和預防策略診斷依據(jù)典型的臨床表現(xiàn)XX全球哮喘處理和預防策略99診斷依據(jù)癥狀常因以下情況加劇上呼吸道病毒感染屋塵螨動物毛【包括羽毛】運動花粉氣候變化情緒變化【大笑，大哭】化學氣體XX全球哮喘處理和預防策略診斷依據(jù)癥狀常因以下情況加劇XX全球哮喘處理和預防策略100診斷依據(jù)呼吸生理性改變有呼氣流速受限的肺功能表現(xiàn)（發(fā)作時）氣道功能可逆性改變（支氣管擴張試驗陽性或峰流速變異）氣道高反應性：對外界刺激敏感（支氣管激發(fā)試驗陽性）XX全球哮喘處理和預防策略診斷依據(jù)呼吸生理性改變XX全球哮喘處理和預防策略101根據(jù)使用急救藥物的次數(shù)病人的重新分布Nevilleetal.EurRespirJ201002,0004,0006,0008,00012410,000病人數(shù)BTSguidelinesstep未得到控制需要升級治療的%*5354.6%67.6%55.4%n=15,649BTS,BritishThoracicSociety(每日使用短效2-激動劑>2次表示病情未得到控制)XX全球哮喘處理和預防策略根據(jù)使用急救藥物的次數(shù)病人的重新分布Nevilleeta102哮喘的分級持續(xù)有癥狀體力活動有限每天有癥狀影響活動和睡眠每周1次，但<每天1次頻繁≥每周1次>每個月2次，但<每周1次60%預計值變異率>30%60-80%預計值變異率>30%80%預計值變異率20-30%治療前哮喘病情嚴重程度分級癥狀夜間癥狀FEV1或峰流速重度持續(xù)（第4級）中度持續(xù)（第3級）輕度持續(xù)（第2級）間歇狀態(tài)（第1級）<每周1次，發(fā)作間歇無癥狀GINA2010≤每個月2次80%預計值變異率<20%XX全球哮喘處理和預防策略哮喘的分級持續(xù)有癥狀每天有癥狀每周1次，頻繁≥每周1次>每個103重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作間歇發(fā)作嚴重程度分級中度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作病人目前癥狀及肺功能原設定的治療級別重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作間歇發(fā)作嚴重程度分級中度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作病人目前癥狀及肺功能原設定的治療級別哮喘病情嚴重程度分級診斷標準XX全球哮喘處理和預防策略重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)中度104哮喘嚴重度分級目的：分級診斷，規(guī)范治療用藥分級治療：指導用藥分級標準：癥狀，肺功能，目前用藥情況XX全球哮喘處理和預防策略哮喘嚴重度分級目的：分級診斷，規(guī)范治療用藥XX全球哮喘處理和105臨床哮喘嚴重度分級的注意事項白天癥狀,夜間癥狀,肺功能只要有一項達到高一級即應將病人按高一級方案治療一年內(nèi)如有因哮喘而住院治療，則應按重度哮喘治療詢問病人使用短效2激動劑的次數(shù)可幫助正確分級肺功能檢測在哮喘分級中十分重要XX全球哮喘處理和預防策略臨床哮喘嚴重度分級的注意事項白天癥狀,夜間癥狀,肺功能只要有106哮喘治療的熱點治療哮喘的目標—完全控制哮喘治療新概念 --聯(lián)合治療 --單一吸納器療法XX全球哮喘處理和預防策略哮喘治療的熱點治療哮喘的目標—完全控制XX全球哮喘處理和預防107GINA控制哮喘的目的最少的(理想無)哮喘癥狀，包括夜間癥狀最少的(不常有的)哮喘發(fā)作無急診就醫(yī)需用最少量的(或不用)2激動劑活動不受限，包括一些運動PEF晝夜變異率<20%正?；蚪咏５腜EF最少的(或無)藥物副作用全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2010年)XX全球哮喘處理和預防策略GINA控制哮喘的目的最少的(理想無)哮喘癥狀，包括夜間癥狀108完全控制哮喘加吸入長效?2激動劑加倍劑量吸入激素加緩釋茶堿加抗白三烯藥物傳統(tǒng)認為：吸入低劑量激素+SABAGINA2010XX全球哮喘處理和預防策略完全控制哮喘加吸入長效?2激動劑加倍劑量吸入激素加緩釋茶堿109達到哮喘控制的時間Woolcock,ERS2000100%

改善年月日周無夜間癥狀PEFamFEV1氣道高反應↓

不需使用短效2激動劑XX全球哮喘處理和預防策略達到哮喘控制的時間Woolcock,ERS2000100110哮喘治療原則長期、規(guī)范、持續(xù)、個體化發(fā)作期：快速緩解癥狀；解攣+抗炎

緩解期：長期抗炎治療，控制發(fā)作、降低AHR，避免觸發(fā)因素XX全球哮喘處理和預防策略哮喘治療原則長期、規(guī)范、持續(xù)、個體化XX全球哮喘處理和預防策111哮喘的藥物治療吸入型糖皮質(zhì)激素二丙酸倍氯米松(BDP)布地奈德(BUD)丙酸氟替卡松(FP)吸入長效2激動劑沙美特羅(Salmeterol)福莫特羅(Formoterol)其他口服長效2激動劑抗白三烯藥物甲基黃嘌呤色甘酸鈉/尼多克羅米全身激素減量療法速效吸入型2受體激動劑短效口服2受體激動劑抗膽堿能藥物甲基黃嘌呤全身性皮質(zhì)激素快速緩解用藥長期控制用藥全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2002年)XX全球哮喘處理和預防策略哮喘的藥物治療吸入型糖皮質(zhì)激素速效吸入型2受體激動劑快速緩112哮喘分級用藥建議輕度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)舒利迭50/100bid-50/250bid舒利迭50/250bid間歇發(fā)作輔舒酮125必可酮?250或1噴qd輔舒酮125必可酮?250或1噴,bidICS+LABA萬托林按需使用輔舒酮?125必可酮?250＋或1-2噴,qd若控制不好，此建議僅供參考，具體詳見GINA2002XX全球哮喘處理和預防策略哮喘分級用藥建議輕度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)舒利迭舒利迭50/2113一級二級三級四級降級治療間斷發(fā)作輕度持續(xù)中度持續(xù)嚴重持續(xù)

適級開始治療哮喘控制至少3個月降級治療

哮喘長期治療分級方案GlobalInitiativeforAsthma(2009)XX全球哮喘處理和預防策略一級二級三級四級降級間斷輕114哮喘治療的熱點

治療哮喘的目標—完全控制哮喘治療的新概念—聯(lián)合治療XX全球哮喘處理和預防策略哮喘治療的熱點治療哮喘的目標—完全控制XX全球哮喘處理和115ICS+LABA聯(lián)合治療的合理性平滑肌功能障礙氣道炎癥氣道重塑支氣管狹窄氣道高反應性平滑肌增生炎性介質(zhì)釋放炎癥細胞的浸潤/活化血管滲漏增加，粘膜水腫炎性介質(zhì)釋放上皮損傷增生基底膜增厚及結構細胞增殖哮喘癥狀/病情加重氟替卡松ICS

沙美特羅

LABAJohnson.CurrAllergyClinImmunol2010XX全球哮喘處理和預防策略ICS+LABA聯(lián)合治療的合理性平滑肌氣道炎癥氣道重塑支氣管116b2激動劑增高細胞內(nèi)cAMP水平，可激活蛋白激酶A（PKA）及有絲分裂素活化蛋白激酶(MAPK)，從而加速糖皮質(zhì)激素受體核轉移b2激動劑b2-受體皮質(zhì)激素GRE胞核類固醇反應基因mRNA蛋白質(zhì)皮質(zhì)激素受體熱休克蛋白90MAPK蛋白激酶AcyclicAMP皮質(zhì)激素與2-激動劑的相互作用XX全球哮喘處理和預防策略b2激動劑增高細胞內(nèi)cAMP水平，可激活蛋白激酶A（PKA）1172010GINA推薦吸入皮質(zhì)激素+長效β2激動劑吸入激素聯(lián)合長效β2激動劑針對哮喘兩大發(fā)病環(huán)節(jié)進行治療，發(fā)揮協(xié)同作用，療效更好，而激素用量減少，對長效β2激動劑的耐受降低。

沙美特羅和丙酸氟替卡松置入一個吸入裝置，可方便病人使用，提高用藥依從性。以同一裝置吸入，藥物可等比均勻地沉積于氣道，更能發(fā)揮兩者的協(xié)同作用，從而提高其藥物療效。XX全球哮喘處理和預防策略2010GINA推薦吸入皮質(zhì)激素+長效β2激動劑吸入激素聯(lián)合118展望ICSLABA吸入激素與吸入長效2受體激動劑聯(lián)合治療是今后15年哮喘的最佳治療方案XX全球哮喘處理和預防策略展望ICSLABA吸入激素與吸入長效2受體激動劑聯(lián)合治療是119哮喘管理計劃教育評價和監(jiān)護哮喘避免誘因急性發(fā)作的治療計劃規(guī)律隨訪GlobalInitiativeforAsthma建立個人診治計劃XX全球哮喘處理和預防策略哮喘管理計劃教育評價和監(jiān)避免誘因急性發(fā)作的治療計劃120哮喘管理的六個方面教育患者評估和監(jiān)測嚴重程度避免接觸危險因素建立長期醫(yī)療計劃：成人和兒童建立急性發(fā)作的處理計劃定期隨訪XX全球哮喘處理和預防策略哮喘管理的六個方面教育患者XX全球哮喘處理和預防策略121長期治療的目標達到并維持癥狀控制防止哮喘發(fā)作盡可能維持肺功能接近正常維持正常的活動水平，包括運動防止哮喘藥物治療的不良反應防止進展為不可逆的氣流受限避免哮喘死亡XX全球哮喘處理和預防策略長期治療的目標達到并維持