第二十一章抗菌藥物臨床應(yīng)用課件

第21章抗菌藥物臨床應(yīng)用臨床藥理12/20/20221第21章抗菌藥物臨床應(yīng)用臨床藥理12/14/20221第一節(jié)概述12/20/20222第一節(jié)概述12/14/20222一、抗菌藥物的發(fā)現(xiàn)與發(fā)展青霉素是人類發(fā)現(xiàn)的第一個(gè)抗生素，青霉素的問世是感染性疾病化學(xué)治療的新紀(jì)元。幾十年來,抗感染藥物迅速發(fā)展，已經(jīng)成為臨床最常用的藥物（表21-1）。12/20/20223一、抗菌藥物的發(fā)現(xiàn)與發(fā)展青霉素是人類發(fā)現(xiàn)的第一個(gè)抗生素，青霉表21-1抗菌類藥物的發(fā)現(xiàn)及發(fā)展年代發(fā)現(xiàn)及發(fā)展1928年1935年1940年

1940～1950年1959年1960～1970年Fleming發(fā)現(xiàn)青霉菌抑制培養(yǎng)基中葡萄球菌生長。

德國學(xué)者Domagk發(fā)現(xiàn)紅色染料百浪多息(prontosil)對鏈球菌等感染的小鼠有保護(hù)作用，隨后法國人Tréfou?l等證明其在體內(nèi)分解產(chǎn)物氨苯磺胺具有抗菌作用，后者成為第一個(gè)抗細(xì)菌感染的藥物應(yīng)用于臨床。

Florey與Chain重新開始了對青霉素研究，成功地分離提純青霉素，并用于臨床。

鏈霉素（1944），氯霉素（1947），多粘菌素（1947），金霉素（1948），土霉素（1950），紅霉素（1952），卡那霉素（1957），利福霉素（1957）問世。

從青霉素發(fā)酵液中分離提純青霉素母核6-氨基青霉烷酸（6-APA）。

慶大霉素、紫蘇霉素、妥布霉素、核糖霉素、竹桃霉素、螺旋霉素、等氨基糖苷類與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素及林可霉素等問世。12/20/20224表21-1抗菌類藥物的發(fā)現(xiàn)及發(fā)展年代1970～1980年1980～1990年1980～2000年半合成青霉素問世，推出酰脲類青霉素，頭孢菌素迅速發(fā)展。

第三代頭孢菌素，新型-內(nèi)酰胺類，喹諾酮類抗菌藥物迅速發(fā)展。

新-內(nèi)酰胺類抗生素包括頭孢烯類，碳青霉烯類，-內(nèi)酰胺酶抑制劑，口服高效頭孢菌素等問世。氟喹諾酮類新品種的開發(fā)，側(cè)重?cái)U(kuò)大抗菌譜，改變藥代動力學(xué)特點(diǎn)與降低不良反應(yīng)。第四代頭孢菌素出現(xiàn)。12/20/202251970～1980年半合成青霉素問世，推出酰脲類青霉素，頭孢二、抗菌藥物現(xiàn)狀近年來，新的抗菌藥物的研制與開發(fā)最為活躍的領(lǐng)域?yàn)椋?內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素以及氟喹諾酮類、抗真菌等。12/20/20226二、抗菌藥物現(xiàn)狀近年來，新的抗菌藥物的研制與開發(fā)最為活躍的領(lǐng)三、細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀40年代純化獲得青霉素60年代研制成第一代頭孢菌素-內(nèi)酰胺類抗生素廣泛應(yīng)用于臨床60年代分離出第一例-內(nèi)酰胺酶發(fā)現(xiàn)越來越多的針對各種抗生素的耐藥菌對抗耐藥的新藥不斷研制開發(fā)細(xì)菌優(yōu)勝劣汰，耐藥菌隊(duì)伍不斷壯大幾十年來抗生素的進(jìn)一步開發(fā)12/20/20227三、細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀40年代60年代研制成-內(nèi)酰胺類抗生素60抗生素分類及耐藥機(jī)制作用機(jī)理耐藥機(jī)制?-內(nèi)酰胺類干擾細(xì)胞壁合成產(chǎn)?-內(nèi)酰胺酶；LBP改變；過期氨基糖甙類作用于菌體內(nèi)核糖體，抑制蛋白合成，并破壞細(xì)胞膜完整性細(xì)菌產(chǎn)生磷酸轉(zhuǎn)移酶，乙酰轉(zhuǎn)移酶，使之磷酸化，乙?；蛳佘栈Т蟓h(huán)內(nèi)酯類作用與細(xì)菌核糖體，抑制蛋白合成靶位變異，降低藥對核糖體的結(jié)合力；膜通透性障礙，泵出，水解大環(huán)內(nèi)酯環(huán)糖肽類藥與粘肽合成中的D-丙氨酰-D-丙氨酸結(jié)合，生成復(fù)合物，阻斷C壁粘肽合成使前式中的D-丙氨酸變異成D-乳酸或D-絲氨酸，喹諾酮類抑制細(xì)菌DNA促旋酶與DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ，Ⅳ是促旋酶A亞基中的Ser-84或Glu-88改變；外膜通透性降低；外排泵出；過期12/20/20228抗生素分類及耐藥機(jī)制作用機(jī)理耐藥機(jī)制?-內(nèi)酰胺類干擾細(xì)胞壁合四、抗菌藥物的不合理應(yīng)用抗菌藥物的不合理應(yīng)用表現(xiàn)在諸多方面：無指征的預(yù)防用藥，無指征的治療用藥，抗菌藥物品種、劑量的選擇錯誤，給藥途徑、給藥次數(shù)及療程不合理等。為提高細(xì)菌性感染的抗菌治療水平，保障患者用藥安全及減少細(xì)菌耐藥性，特制訂《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》12/20/20229四、抗菌藥物的不合理應(yīng)用抗菌藥物的不合理應(yīng)用表現(xiàn)在諸多方面：第二節(jié)抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則12/20/202210第二節(jié)抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則12/14/202210一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則

診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物

盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥

抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂12/20/202211一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則診斷為細(xì)菌性感染者，方有指在制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物

給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。12/20/202212在制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)，特殊情況，妥善處理。給藥途徑：輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥?？咕幬锏木植繎?yīng)用宜盡量避免；局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和不易致過敏反應(yīng)的殺菌劑，青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。

12/20/202213療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥指征原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，但應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。12/20/202214抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則

內(nèi)兒科抗菌藥物預(yù)防用藥合理使用1外科抗菌藥物預(yù)防用藥合理使用212/20/202215二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則內(nèi)兒科抗菌藥物預(yù)防用藥合理綜合病癥或易發(fā)感染預(yù)防用藥指征1.風(fēng)濕熱一種/兩種特定病原菌感染2.流腦3.鼠疫4.傷寒1.流腦一定時(shí)間段內(nèi)流行發(fā)生的感染2.鼠疫3.傷寒特定人群高危狀況下的病原體感染重度腹水內(nèi)科抗菌藥物預(yù)防用藥指征12/20/202216綜合病癥或易發(fā)感染預(yù)防用藥指征1.風(fēng)濕熱一種/兩種特定病原菌綜合病癥或易發(fā)感染預(yù)防用藥指征1.體溫>38℃2.周圍血象WBC>12×109/LN>80%昏迷3.呼吸道分泌物明顯增多（喉頭痰鳴）4.有多器官功能衰竭5.糖尿病酮癥酸中毒6.心肺復(fù)蘇后中性粒細(xì)胞減少癥中性粒細(xì)胞<1×109/L1.肝性腦病重癥肝炎2.重度腹水3.長時(shí)間使用激素內(nèi)科抗菌藥物預(yù)防用藥指征12/20/202217綜合病癥或易發(fā)感染預(yù)防用藥指征1.體溫>38℃2.周圍血象1.普通感冒病毒性感染2.流感3.水痘4.麻疹1.應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素2.昏迷其它3.休克4.中毒5.心力衰竭6.腫瘤內(nèi)兒科不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況12/20/2022181.普通感冒病毒性感染2.流感3.水痘4.麻疹1.應(yīng)用腎上圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥目的

預(yù)防手術(shù)后切口感染

1

預(yù)防清潔-污染或污染手術(shù)手術(shù)部位感染2術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染312/20/202219圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥目的預(yù)防手術(shù)后切口感染1預(yù)防1.手術(shù)范圍大2.出血多3.手術(shù)時(shí)間長4.手術(shù)涉及重要臟器5.有異物植入6.高齡（年齡?70）7.糖尿病8.惡性腫瘤9.免疫缺陷者10.營養(yǎng)不良者I類手術(shù)（清潔切口）：需要預(yù)防使用抗菌藥物的條件外科手術(shù)切口分類與預(yù)防用藥指征(一)12/20/2022201.手術(shù)范圍大2.出血多3.手術(shù)時(shí)間長4.手術(shù)涉及重要臟器5II類手術(shù)（清潔-污染切口）胃腸道手術(shù)口咽部手術(shù)陰道手術(shù)膽道手術(shù)開放性骨折手術(shù)創(chuàng)傷手術(shù)外科手術(shù)切口分類與預(yù)防用藥指征(二)全部需要預(yù)防使用抗菌藥物12/20/202221胃腸道手術(shù)口咽部手術(shù)陰道手術(shù)膽道手術(shù)開放性骨折手術(shù)創(chuàng)傷手術(shù)外III類手術(shù)（污染切口）新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域手術(shù)中胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷手術(shù)中膽道體液大量溢出手術(shù)中尿路體液大量溢出外科手術(shù)切口分類與預(yù)防用藥指征(三)全部需要預(yù)防使用抗菌藥物切口分類是決定是否需要進(jìn)行抗生素預(yù)防的重要依據(jù)12/20/202222新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域手術(shù)中胃腸道內(nèi)（一）手術(shù)預(yù)防用藥---藥物選擇

1.青霉素類過敏反應(yīng)多且嚴(yán)重，不主張預(yù)防用藥2.頭孢類抗菌藥物為首選，頭孢二代（頭孢呋辛-平衡型）對G+球菌和G-桿菌都具有強(qiáng)效殺菌活性，適用清潔-污染手術(shù)的預(yù)防但不推薦3、4代頭胞用于預(yù)防用藥理由:

◆對葡萄球菌不及1代頭胞

◆缺乏選擇型抗菌譜（不主要針對外科感染細(xì)菌）

◆廣泛使用產(chǎn)生耐藥性

◆價(jià)格昂貴3.氨基苷類有耳腎毒性不主張預(yù)防用藥4.一般不用喹諾酮類藥物，僅可用于泌尿系手術(shù)5.大環(huán)內(nèi)酯類屬抑菌劑，一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥6.糖肽類一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥，MRSA發(fā)生率高的醫(yī)院進(jìn)行人工材料植入手術(shù)，可選用萬古霉素或去甲萬古霉素7.碳青烯類不適用于手術(shù)預(yù)防用藥12/20/202223（一）手術(shù)預(yù)防用藥---藥物選擇1.青霉素類過敏反應(yīng)多且嚴(yán)三、抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則

腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用基本原則：1.盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時(shí)，必須調(diào)整給藥方案。2.根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。3.根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法。

12/20/202224三、抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則腎功能抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整：1.主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時(shí)排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。2.主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應(yīng)用，但劑量需適當(dāng)調(diào)整。3.腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物時(shí)，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案，達(dá)到個(gè)體化給藥；也可按照腎功能減退程度(以內(nèi)生肌酐清除率為準(zhǔn))減量給藥，療程中需嚴(yán)密監(jiān)測患者腎功能。12/20/202225抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整：12/14/202225抗菌藥物腎功能減退時(shí)的應(yīng)用紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類利福平克林霉素多西環(huán)素氨芐西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林頭孢哌酮頭孢曲松頭孢噻肟頭孢哌酮/舒巴坦氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/克拉維酸替卡西林/克拉維酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素兩性霉素B異煙肼甲硝唑伊曲康唑口服液可應(yīng)用，按原治療量或略減量青霉素羧芐西林阿洛西林頭孢唑啉頭孢噻吩頭孢氨芐頭孢拉定頭孢呋辛頭孢西丁頭孢他啶頭孢唑肟頭孢吡肟氨曲南亞胺培南/西司他丁美羅培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星環(huán)丙沙星磺胺甲噁唑甲氧芐啶氟康唑吡嗪酰胺可應(yīng)用，治療量需減少慶大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素鏈霉素萬古霉素去甲萬古霉素替考拉寧氟胞嘧啶伊曲康唑靜脈注射劑避免使用，確有指征應(yīng)用者調(diào)整給藥方案*四環(huán)素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜選用12/20/202226抗菌藥物腎功能減退時(shí)的應(yīng)用紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類氨芐西

肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥物肝功能減退時(shí)的應(yīng)用青霉素頭孢唑啉頭孢他啶慶大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷類萬古霉素去甲萬古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星環(huán)丙沙星諾氟沙星按原治療量應(yīng)用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧芐西林頭孢噻吩頭孢噻肟頭孢曲松頭孢哌酮紅霉素克林霉素甲硝唑氟羅沙星氟胞嘧啶伊曲康唑嚴(yán)重肝病時(shí)減量慎用林可霉素培氟沙星異煙肼*肝病時(shí)減量慎用紅霉素酯化物四環(huán)素類氯霉素利福平兩性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺藥肝病時(shí)避免應(yīng)用*活動性肝病時(shí)避免應(yīng)用。12/20/202227肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥物肝功能減退時(shí)的應(yīng)用青霉

新生兒應(yīng)用抗菌藥物后可能發(fā)生的不良反應(yīng)抗菌藥物不良反應(yīng)發(fā)生機(jī)制氯霉素灰嬰綜合征肝酶不足，氯霉素與其結(jié)合減少，腎排泄功能差，使血游離氯霉素濃度升高磺胺藥腦性核黃疸磺胺藥替代膽紅素與蛋白的結(jié)合位置喹諾酮類軟骨損害(動物)不明四環(huán)素類齒及骨骼發(fā)育不良，牙齒黃染藥物與鈣絡(luò)合沉積在牙齒和骨骼中氨基糖苷類腎、耳毒性腎清除能力差，藥物濃度個(gè)體差異大，致血藥濃度升高萬古霉素腎、耳毒性同氨基糖苷類磺胺藥及呋喃類溶血性貧血新生兒紅細(xì)胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶12/20/202228新生兒應(yīng)用抗菌藥物后可能發(fā)生的不良反應(yīng)不良反應(yīng)發(fā)生機(jī)制氯霉抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分類FDA分類抗微生物藥A.在孕婦中研究證實(shí)無危險(xiǎn)性B.動物中研究無危險(xiǎn)性，但人類研究資料不充分，或?qū)游镉卸拘?，但人類研究無危險(xiǎn)性青霉素類頭孢菌素類青霉素類＋β內(nèi)酰胺酶抑制劑氨曲南美羅培南厄他培南紅霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素兩性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C.動物研究顯示毒性，人體研究資料不充分亞胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素萬古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺藥/甲氧芐啶利奈唑胺乙胺嘧啶利福平異煙肼吡嗪酰胺D.已證實(shí)對人類有危險(xiǎn)性氨基糖苷類四環(huán)素類X.對人類致畸，危險(xiǎn)性大于受益奎寧乙硫異煙胺利巴韋林喹諾酮類12/20/202229抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分類抗微生物藥A.在孕婦中（1）妊娠期感染時(shí)用藥可參考表中分類，以及用藥后患者的受益程度及可能的風(fēng)險(xiǎn)，充分權(quán)衡后決定。A類：妊娠期患者可安全使用；B類：有明確指征時(shí)慎用；C類：在確有應(yīng)用指征時(shí)，充分權(quán)衡利弊決定是否選用；D類：避免應(yīng)用，但在確有應(yīng)用指征、且患者受益大于可能的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)嚴(yán)密觀察下慎用；X類：禁用。（2）妊娠期患者接受氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、氯霉素、磺胺藥、氟胞嘧啶時(shí)必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案。12/20/202230（1）妊娠期感染時(shí)用藥可參考表中分類，以及用藥后患者的受益程第三節(jié)常用抗菌藥物臨床應(yīng)用12/20/202231第三節(jié)常用抗菌藥物臨床應(yīng)用12/14/202231

-內(nèi)酰胺類抗生素青霉素G青霉素類半合成耐酶廣譜復(fù)合青霉素一代：頭孢唑啉-內(nèi)酰胺類頭孢菌素二代：頭孢呋辛三代：頭孢噻肟、曲松、他啶四代：頭孢吡肟頭霉素類：頭孢西丁非典型碳青霉烯類：泰能單環(huán)類：氨曲能氧頭孢烯類β內(nèi)酰胺酶類12/20/202232

-內(nèi)酰胺類抗生素青霉素G青霉素類半合成耐酶廣譜復(fù)合青霉

青霉素的分類12/20/202233青霉素的分類12/14/202233作用機(jī)制目前認(rèn)為青霉素的作用機(jī)制是通過與菌體細(xì)胞膜和細(xì)胞壁上的青霉素結(jié)合蛋白相結(jié)合,干擾細(xì)胞壁的合成,導(dǎo)致溶菌,引起死亡。12/20/202234作用機(jī)制目前認(rèn)為青霉素的作用機(jī)制是通過與菌體細(xì)胞膜和細(xì)胞壁上臨床應(yīng)用G(+)桿菌引起的感染，例如破傷風(fēng)桿菌、白喉?xiàng)U菌、炭疽桿菌引起的感染，在應(yīng)用青霉素同時(shí)應(yīng)用抗毒素治療腦膜炎雙球菌或其它敏感細(xì)菌引起的腦膜炎，腦膜炎雙球菌引起的流行性腦膜炎。肺炎雙球菌、流感桿菌敏感的葡萄球菌等引起的化膿性腦膜炎，可用大劑量青霉素治療。蒼白梅毒螺旋體對青霉素敏感，治療神經(jīng)梅毒時(shí)宜大劑量應(yīng)用3～４周。用于治療鉤端螺旋體病和雅司，可獲滿意效果。對青霉素耐藥的淋球菌感染較為普遍，許多醫(yī)院應(yīng)用頭孢曲松或氟喹諾酮類治療。但對非產(chǎn)酶的淋球菌感染，青霉素仍有效。12/20/202235臨床應(yīng)用G(+)桿菌引起的感染，例如破傷風(fēng)桿菌、白喉?xiàng)U菌、炭常見不良反應(yīng)過敏反應(yīng)常見表現(xiàn)為皮疹、藥物熱、血管神經(jīng)性水腫以及過敏性休克該藥在用藥前需做過敏試驗(yàn),本品與青霉胺或頭孢菌素可有交叉過敏性。毒性反應(yīng)赫氏反應(yīng)：梅毒初期治療二重感染：主要表現(xiàn)為耐藥金葡菌、G(-)桿菌或白色念珠菌感染造血系統(tǒng)反應(yīng)胃腸道反應(yīng)其他：水、電解質(zhì)紊亂12/20/202236常見不良反應(yīng)過敏反應(yīng)12/14/202236相互作用阿司匹林、吲哚美辛、丙磺舒、保泰松、磺胺苯吡唑和磺胺吡酮(sulphinpyrazone)等與青霉素在藥代動力學(xué)方面可產(chǎn)生相互作用，延長青霉素的半衰期青霉素與抑菌性抗生素四環(huán)素、氯霉素、紅霉素合用時(shí)產(chǎn)生拮抗作用，使青霉素的殺菌作用明顯受抑制與氨基糖苷類抗生素有協(xié)同作用，但同瓶滴注可導(dǎo)致抗菌活性降低，因此不能置于同一容器內(nèi)給藥。與重金屬銅鐵汞屬配伍禁忌。與考來烯胺、考來替泊可減少該類藥物吸收12/20/202237相互作用阿司匹林、吲哚美辛、丙磺舒、保泰松、磺胺苯吡唑和磺胺頭孢菌素類抗生素

Cephlosporins是一類廣譜半合成抗生素，屬繁殖期殺菌劑優(yōu)點(diǎn)------抗菌作用強(qiáng)，耐青霉素酶，療效高，毒性低，過敏反應(yīng)較青霉素少。12/20/202238頭孢菌素類抗生素

Cephlosporins是一類廣譜半合成頭孢菌素類第一代第二代第三代第四代頭孢噻吩（先鋒頭孢羥唑（頭頭孢噻肟，頭孢頭孢吡肟（馬I號），頭孢氨孢孟多），頭氨噻肟（凱福?。┧蛊剑?，頭孢芐（先鋒Ⅳ）孢呋肟（頭孢頭孢哌酮，頭孢克定頭孢唑啉（先鋒呋辛），頭孢氧哌唑，先鋒必，Ⅴ）頭孢拉啶替安（頭孢噻頭孢唑肟，頭孢他（先鋒Ⅵ）乙胺唑）頭孢啶，頭孢曲松（菌頭孢氯氨卡必治）（頭孢克羅）12/20/202239頭孢菌素類第一代第二代第12/20/20224012/14/202240氨基糖甙類抗生素機(jī)制：作用于細(xì)菌體內(nèi)核糖體，抑制細(xì)菌蛋白合成，破壞細(xì)胞膜完整性?？咕饔茫褐饕槍－桿菌。鏈霉素結(jié)核慶大霉素卡那霉素大腸桿菌，克雷伯，腸桿菌，變形桿菌，妥布霉素志賀，枸櫞酸桿菌丁胺卡那索替米星12/20/202241氨基糖甙類抗生素機(jī)制：12/14/202241大環(huán)內(nèi)酯類抗生素作用：抑菌，殺菌作用：主要用于需氧G+菌，支原體，衣原體，軍團(tuán)菌，流感桿菌，卡地莫拉菌，淋球菌（新大環(huán)內(nèi)酯藥）潛在的免疫調(diào)理機(jī)能（14元環(huán)），通過下調(diào)致炎細(xì)胞因子，促炎癥細(xì)胞凋亡，抑制炎癥反應(yīng)。12/20/202242大環(huán)內(nèi)酯類抗生素作用：12/14/20224214元環(huán)—紅霉素，克拉霉素，羅紅霉，地紅霉素

15元環(huán)—阿齊霉素16元環(huán)—麥迪霉素，螺旋霉素，交沙霉素，柱晶白霉素，米歐卡霉素。一般對耐紅霉素的葡萄球菌仍有效12/20/20224314元環(huán)—紅霉素，克拉霉素，羅紅霉，地紅霉素12/14/大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的新用途肺部和呼吸道炎癥。直接抗菌;對哮喘，泛細(xì)支氣管炎治療作用抗腫瘤作用。凋亡與免疫，腫瘤與免疫間相互作用逆轉(zhuǎn)腫瘤細(xì)胞多藥耐藥。紅霉素逆轉(zhuǎn)急非淋白血病對高三尖杉酯堿，阿糖胞苷等體內(nèi)耐藥;預(yù)防化療期間感染發(fā)生12/20/202244大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的新用途肺部和呼吸道炎癥。直接抗菌;對哮喘，近年來出現(xiàn)多重耐藥球菌耐甲氧西林金葡菌（MRSA）耐甲氧西林腸球菌（MRSE）耐萬古腸球菌（VRE）耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）12/20/202245近年來出現(xiàn)多重耐藥球菌12/14/202245治療G+菌感染可選用的藥物1）主要抗G+陽性菌的抗菌藥

青霉素類：青霉素G，青霉素V氨基糖甙：慶大霉素，阿米卡星，阿貝卡星耐青霉素酶的青霉素：苯唑西林，鄰氯西林，

?內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑：阿莫西林/克拉維酸，氟喹喏酮：環(huán)丙沙星，氧氟沙星，氨芐西林/舒巴坦，莫西沙星，加替沙星大環(huán)內(nèi)酯類：一代：紅霉素，柱晶白霉素，磺胺類：磺胺甲惡唑/甲氧芐啶（SMZ/TMP）

二代：羅紅霉素，克拉霉素，阿齊霉素，林可霉素類：林可霉素，克林霉素3）抗G+陽性厭氧菌的藥物糖肽類：萬古霉素，去甲基萬古霉素，替考拉寧青霉素，大環(huán)內(nèi)酯，克林霉素，2）廣譜具有良好抗G+陽性菌作用抗菌藥甲硝唑，替硝唑廣譜青霉素：氨芐西林，阿莫西林難辨梭菌：甲硝唑（口服），萬古霉素（口頭孢菌素：第一，二，四代頭孢菌素服），桿菌肽（口服）碳青霉烯類：亞胺培南，培尼培南，美落培南4）抗放線菌藥物：

青霉素，大環(huán)內(nèi)酯，克林霉素，12/20/202246治療G+菌感染可選用的藥物1）主要抗G+陽性菌的抗菌藥第21章抗菌藥物臨床應(yīng)用臨床藥理12/20/202247第21章抗菌藥物臨床應(yīng)用臨床藥理12/14/20221第一節(jié)概述12/20/202248第一節(jié)概述12/14/20222一、抗菌藥物的發(fā)現(xiàn)與發(fā)展青霉素是人類發(fā)現(xiàn)的第一個(gè)抗生素，青霉素的問世是感染性疾病化學(xué)治療的新紀(jì)元。幾十年來,抗感染藥物迅速發(fā)展，已經(jīng)成為臨床最常用的藥物（表21-1）。12/20/202249一、抗菌藥物的發(fā)現(xiàn)與發(fā)展青霉素是人類發(fā)現(xiàn)的第一個(gè)抗生素，青霉表21-1抗菌類藥物的發(fā)現(xiàn)及發(fā)展年代發(fā)現(xiàn)及發(fā)展1928年1935年1940年

1940～1950年1959年1960～1970年Fleming發(fā)現(xiàn)青霉菌抑制培養(yǎng)基中葡萄球菌生長。

德國學(xué)者Domagk發(fā)現(xiàn)紅色染料百浪多息(prontosil)對鏈球菌等感染的小鼠有保護(hù)作用，隨后法國人Tréfou?l等證明其在體內(nèi)分解產(chǎn)物氨苯磺胺具有抗菌作用，后者成為第一個(gè)抗細(xì)菌感染的藥物應(yīng)用于臨床。

Florey與Chain重新開始了對青霉素研究，成功地分離提純青霉素，并用于臨床。

鏈霉素（1944），氯霉素（1947），多粘菌素（1947），金霉素（1948），土霉素（1950），紅霉素（1952），卡那霉素（1957），利福霉素（1957）問世。

從青霉素發(fā)酵液中分離提純青霉素母核6-氨基青霉烷酸（6-APA）。

慶大霉素、紫蘇霉素、妥布霉素、核糖霉素、竹桃霉素、螺旋霉素、等氨基糖苷類與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素及林可霉素等問世。12/20/202250表21-1抗菌類藥物的發(fā)現(xiàn)及發(fā)展年代1970～1980年1980～1990年1980～2000年半合成青霉素問世，推出酰脲類青霉素，頭孢菌素迅速發(fā)展。

第三代頭孢菌素，新型-內(nèi)酰胺類，喹諾酮類抗菌藥物迅速發(fā)展。

新-內(nèi)酰胺類抗生素包括頭孢烯類，碳青霉烯類，-內(nèi)酰胺酶抑制劑，口服高效頭孢菌素等問世。氟喹諾酮類新品種的開發(fā)，側(cè)重?cái)U(kuò)大抗菌譜，改變藥代動力學(xué)特點(diǎn)與降低不良反應(yīng)。第四代頭孢菌素出現(xiàn)。12/20/2022511970～1980年半合成青霉素問世，推出酰脲類青霉素，頭孢二、抗菌藥物現(xiàn)狀近年來，新的抗菌藥物的研制與開發(fā)最為活躍的領(lǐng)域?yàn)椋?內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素以及氟喹諾酮類、抗真菌等。12/20/202252二、抗菌藥物現(xiàn)狀近年來，新的抗菌藥物的研制與開發(fā)最為活躍的領(lǐng)三、細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀40年代純化獲得青霉素60年代研制成第一代頭孢菌素-內(nèi)酰胺類抗生素廣泛應(yīng)用于臨床60年代分離出第一例-內(nèi)酰胺酶發(fā)現(xiàn)越來越多的針對各種抗生素的耐藥菌對抗耐藥的新藥不斷研制開發(fā)細(xì)菌優(yōu)勝劣汰，耐藥菌隊(duì)伍不斷壯大幾十年來抗生素的進(jìn)一步開發(fā)12/20/202253三、細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀40年代60年代研制成-內(nèi)酰胺類抗生素60抗生素分類及耐藥機(jī)制作用機(jī)理耐藥機(jī)制?-內(nèi)酰胺類干擾細(xì)胞壁合成產(chǎn)?-內(nèi)酰胺酶；LBP改變；過期氨基糖甙類作用于菌體內(nèi)核糖體，抑制蛋白合成，并破壞細(xì)胞膜完整性細(xì)菌產(chǎn)生磷酸轉(zhuǎn)移酶，乙酰轉(zhuǎn)移酶，使之磷酸化，乙酰化或腺苷化而失效大環(huán)內(nèi)酯類作用與細(xì)菌核糖體，抑制蛋白合成靶位變異，降低藥對核糖體的結(jié)合力；膜通透性障礙，泵出，水解大環(huán)內(nèi)酯環(huán)糖肽類藥與粘肽合成中的D-丙氨酰-D-丙氨酸結(jié)合，生成復(fù)合物，阻斷C壁粘肽合成使前式中的D-丙氨酸變異成D-乳酸或D-絲氨酸，喹諾酮類抑制細(xì)菌DNA促旋酶與DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ，Ⅳ是促旋酶A亞基中的Ser-84或Glu-88改變；外膜通透性降低；外排泵出；過期12/20/202254抗生素分類及耐藥機(jī)制作用機(jī)理耐藥機(jī)制?-內(nèi)酰胺類干擾細(xì)胞壁合四、抗菌藥物的不合理應(yīng)用抗菌藥物的不合理應(yīng)用表現(xiàn)在諸多方面：無指征的預(yù)防用藥，無指征的治療用藥，抗菌藥物品種、劑量的選擇錯誤，給藥途徑、給藥次數(shù)及療程不合理等。為提高細(xì)菌性感染的抗菌治療水平，保障患者用藥安全及減少細(xì)菌耐藥性，特制訂《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》12/20/202255四、抗菌藥物的不合理應(yīng)用抗菌藥物的不合理應(yīng)用表現(xiàn)在諸多方面：第二節(jié)抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則12/20/202256第二節(jié)抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則12/14/202210一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則

診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物

盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥

抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂12/20/202257一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則診斷為細(xì)菌性感染者，方有指在制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物

給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。12/20/202258在制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)，特殊情況，妥善處理。給藥途徑：輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免；局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和不易致過敏反應(yīng)的殺菌劑，青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。

12/20/202259療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥指征原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，但應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。12/20/202260抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則

內(nèi)兒科抗菌藥物預(yù)防用藥合理使用1外科抗菌藥物預(yù)防用藥合理使用212/20/202261二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則內(nèi)兒科抗菌藥物預(yù)防用藥合理綜合病癥或易發(fā)感染預(yù)防用藥指征1.風(fēng)濕熱一種/兩種特定病原菌感染2.流腦3.鼠疫4.傷寒1.流腦一定時(shí)間段內(nèi)流行發(fā)生的感染2.鼠疫3.傷寒特定人群高危狀況下的病原體感染重度腹水內(nèi)科抗菌藥物預(yù)防用藥指征12/20/202262綜合病癥或易發(fā)感染預(yù)防用藥指征1.風(fēng)濕熱一種/兩種特定病原菌綜合病癥或易發(fā)感染預(yù)防用藥指征1.體溫>38℃2.周圍血象WBC>12×109/LN>80%昏迷3.呼吸道分泌物明顯增多（喉頭痰鳴）4.有多器官功能衰竭5.糖尿病酮癥酸中毒6.心肺復(fù)蘇后中性粒細(xì)胞減少癥中性粒細(xì)胞<1×109/L1.肝性腦病重癥肝炎2.重度腹水3.長時(shí)間使用激素內(nèi)科抗菌藥物預(yù)防用藥指征12/20/202263綜合病癥或易發(fā)感染預(yù)防用藥指征1.體溫>38℃2.周圍血象1.普通感冒病毒性感染2.流感3.水痘4.麻疹1.應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素2.昏迷其它3.休克4.中毒5.心力衰竭6.腫瘤內(nèi)兒科不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況12/20/2022641.普通感冒病毒性感染2.流感3.水痘4.麻疹1.應(yīng)用腎上圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥目的

預(yù)防手術(shù)后切口感染

1

預(yù)防清潔-污染或污染手術(shù)手術(shù)部位感染2術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染312/20/202265圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥目的預(yù)防手術(shù)后切口感染1預(yù)防1.手術(shù)范圍大2.出血多3.手術(shù)時(shí)間長4.手術(shù)涉及重要臟器5.有異物植入6.高齡（年齡?70）7.糖尿病8.惡性腫瘤9.免疫缺陷者10.營養(yǎng)不良者I類手術(shù)（清潔切口）：需要預(yù)防使用抗菌藥物的條件外科手術(shù)切口分類與預(yù)防用藥指征(一)12/20/2022661.手術(shù)范圍大2.出血多3.手術(shù)時(shí)間長4.手術(shù)涉及重要臟器5II類手術(shù)（清潔-污染切口）胃腸道手術(shù)口咽部手術(shù)陰道手術(shù)膽道手術(shù)開放性骨折手術(shù)創(chuàng)傷手術(shù)外科手術(shù)切口分類與預(yù)防用藥指征(二)全部需要預(yù)防使用抗菌藥物12/20/202267胃腸道手術(shù)口咽部手術(shù)陰道手術(shù)膽道手術(shù)開放性骨折手術(shù)創(chuàng)傷手術(shù)外III類手術(shù)（污染切口）新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域手術(shù)中胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷手術(shù)中膽道體液大量溢出手術(shù)中尿路體液大量溢出外科手術(shù)切口分類與預(yù)防用藥指征(三)全部需要預(yù)防使用抗菌藥物切口分類是決定是否需要進(jìn)行抗生素預(yù)防的重要依據(jù)12/20/202268新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域手術(shù)中胃腸道內(nèi)（一）手術(shù)預(yù)防用藥---藥物選擇

1.青霉素類過敏反應(yīng)多且嚴(yán)重，不主張預(yù)防用藥2.頭孢類抗菌藥物為首選，頭孢二代（頭孢呋辛-平衡型）對G+球菌和G-桿菌都具有強(qiáng)效殺菌活性，適用清潔-污染手術(shù)的預(yù)防但不推薦3、4代頭胞用于預(yù)防用藥理由:

◆對葡萄球菌不及1代頭胞

◆缺乏選擇型抗菌譜（不主要針對外科感染細(xì)菌）

◆廣泛使用產(chǎn)生耐藥性

◆價(jià)格昂貴3.氨基苷類有耳腎毒性不主張預(yù)防用藥4.一般不用喹諾酮類藥物，僅可用于泌尿系手術(shù)5.大環(huán)內(nèi)酯類屬抑菌劑，一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥6.糖肽類一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥，MRSA發(fā)生率高的醫(yī)院進(jìn)行人工材料植入手術(shù)，可選用萬古霉素或去甲萬古霉素7.碳青烯類不適用于手術(shù)預(yù)防用藥12/20/202269（一）手術(shù)預(yù)防用藥---藥物選擇1.青霉素類過敏反應(yīng)多且嚴(yán)三、抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則

腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用基本原則：1.盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時(shí)，必須調(diào)整給藥方案。2.根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。3.根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法。

12/20/202270三、抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則腎功能抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整：1.主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時(shí)排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。2.主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應(yīng)用，但劑量需適當(dāng)調(diào)整。3.腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物時(shí)，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案，達(dá)到個(gè)體化給藥；也可按照腎功能減退程度(以內(nèi)生肌酐清除率為準(zhǔn))減量給藥，療程中需嚴(yán)密監(jiān)測患者腎功能。12/20/202271抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整：12/14/202225抗菌藥物腎功能減退時(shí)的應(yīng)用紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類利福平克林霉素多西環(huán)素氨芐西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林頭孢哌酮頭孢曲松頭孢噻肟頭孢哌酮/舒巴坦氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/克拉維酸替卡西林/克拉維酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素兩性霉素B異煙肼甲硝唑伊曲康唑口服液可應(yīng)用，按原治療量或略減量青霉素羧芐西林阿洛西林頭孢唑啉頭孢噻吩頭孢氨芐頭孢拉定頭孢呋辛頭孢西丁頭孢他啶頭孢唑肟頭孢吡肟氨曲南亞胺培南/西司他丁美羅培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星環(huán)丙沙星磺胺甲噁唑甲氧芐啶氟康唑吡嗪酰胺可應(yīng)用，治療量需減少慶大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素鏈霉素萬古霉素去甲萬古霉素替考拉寧氟胞嘧啶伊曲康唑靜脈注射劑避免使用，確有指征應(yīng)用者調(diào)整給藥方案*四環(huán)素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜選用12/20/202272抗菌藥物腎功能減退時(shí)的應(yīng)用紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類氨芐西

肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥物肝功能減退時(shí)的應(yīng)用青霉素頭孢唑啉頭孢他啶慶大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷類萬古霉素去甲萬古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星環(huán)丙沙星諾氟沙星按原治療量應(yīng)用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧芐西林頭孢噻吩頭孢噻肟頭孢曲松頭孢哌酮紅霉素克林霉素甲硝唑氟羅沙星氟胞嘧啶伊曲康唑嚴(yán)重肝病時(shí)減量慎用林可霉素培氟沙星異煙肼*肝病時(shí)減量慎用紅霉素酯化物四環(huán)素類氯霉素利福平兩性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺藥肝病時(shí)避免應(yīng)用*活動性肝病時(shí)避免應(yīng)用。12/20/202273肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥物肝功能減退時(shí)的應(yīng)用青霉

新生兒應(yīng)用抗菌藥物后可能發(fā)生的不良反應(yīng)抗菌藥物不良反應(yīng)發(fā)生機(jī)制氯霉素灰嬰綜合征肝酶不足，氯霉素與其結(jié)合減少，腎排泄功能差，使血游離氯霉素濃度升高磺胺藥腦性核黃疸磺胺藥替代膽紅素與蛋白的結(jié)合位置喹諾酮類軟骨損害(動物)不明四環(huán)素類齒及骨骼發(fā)育不良，牙齒黃染藥物與鈣絡(luò)合沉積在牙齒和骨骼中氨基糖苷類腎、耳毒性腎清除能力差，藥物濃度個(gè)體差異大，致血藥濃度升高萬古霉素腎、耳毒性同氨基糖苷類磺胺藥及呋喃類溶血性貧血新生兒紅細(xì)胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶12/20/202274新生兒應(yīng)用抗菌藥物后可能發(fā)生的不良反應(yīng)不良反應(yīng)發(fā)生機(jī)制氯霉抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分類FDA分類抗微生物藥A.在孕婦中研究證實(shí)無危險(xiǎn)性B.動物中研究無危險(xiǎn)性，但人類研究資料不充分，或?qū)游镉卸拘裕祟愌芯繜o危險(xiǎn)性青霉素類頭孢菌素類青霉素類＋β內(nèi)酰胺酶抑制劑氨曲南美羅培南厄他培南紅霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素兩性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C.動物研究顯示毒性，人體研究資料不充分亞胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素萬古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺藥/甲氧芐啶利奈唑胺乙胺嘧啶利福平異煙肼吡嗪酰胺D.已證實(shí)對人類有危險(xiǎn)性氨基糖苷類四環(huán)素類X.對人類致畸，危險(xiǎn)性大于受益奎寧乙硫異煙胺利巴韋林喹諾酮類12/20/202275抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分類抗微生物藥A.在孕婦中（1）妊娠期感染時(shí)用藥可參考表中分類，以及用藥后患者的受益程度及可能的風(fēng)險(xiǎn)，充分權(quán)衡后決定。A類：妊娠期患者可安全使用；B類：有明確指征時(shí)慎用；C類：在確有應(yīng)用指征時(shí)，充分權(quán)衡利弊決定是否選用；D類：避免應(yīng)用，但在確有應(yīng)用指征、且患者受益大于可能的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)嚴(yán)密觀察下慎用；X類：禁用。（2）妊娠期患者接受氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、氯霉素、磺胺藥、氟胞嘧啶時(shí)必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案。12/20/202276（1）妊娠期感染時(shí)用藥可參考表中分類，以及用藥后患者的受益程第三節(jié)常用抗菌藥物臨床應(yīng)用12/20/202277第三節(jié)常用抗菌藥物臨床應(yīng)用12/14/202231

-內(nèi)酰胺類抗生素青霉素G青霉素類半合成耐酶廣譜復(fù)合青霉素一代：頭孢唑啉-內(nèi)酰胺類頭孢菌素二代：頭孢呋辛三代：頭孢噻肟、曲松、他啶四代：頭孢吡肟頭霉素類：頭孢西丁非典型碳青霉烯類：泰能單環(huán)類：氨曲能氧頭孢烯類β內(nèi)酰胺酶類12/20/202278

-內(nèi)酰胺類抗生素青霉素G青霉素類半合成耐酶廣譜復(fù)合青霉

青霉素的分類12/20/202279青霉素的分類12/14/202233作用機(jī)制目前認(rèn)為青霉素的作用機(jī)制是通過與菌體細(xì)胞膜和細(xì)胞壁上的青霉素結(jié)合蛋白相結(jié)合,干擾細(xì)胞壁的合成,導(dǎo)致溶菌,引起死亡。12/20/202280作用機(jī)制目前認(rèn)為青霉素的作用機(jī)制是通過與菌體細(xì)胞膜和細(xì)胞壁上臨床應(yīng)用G(+)桿菌引起的感染，例如破傷風(fēng)桿菌、白喉?xiàng)U菌、炭疽桿菌引起的感染，在應(yīng)用青霉素同時(shí)應(yīng)用抗毒素治療腦膜炎雙球菌或其它敏感細(xì)菌引起的腦膜炎，腦膜炎雙球菌引起的流行性腦膜炎。肺炎雙球菌、流感桿菌敏感的葡萄球菌等引起的化膿性腦膜炎，可用大劑量青霉素治療。蒼白梅毒螺旋體對青霉素敏感，治療神經(jīng)梅毒時(shí)宜大劑量應(yīng)用3～４周。用于治療鉤端螺旋體病和雅司，可獲滿意效果。對青霉素耐藥的淋球菌感染較為普遍，許多醫(yī)院應(yīng)用頭孢曲松或氟喹諾酮類治療。但對非產(chǎn)酶的淋球菌感染，青霉素仍有效。12/20/202281臨床應(yīng)用G(+)桿菌引起的感染，例如破傷風(fēng)桿菌、白喉?xiàng)U菌、炭常見不良反應(yīng)過敏反應(yīng)常見表現(xiàn)為皮疹、藥物熱、血管神經(jīng)性水腫以及過敏性休克該藥在用藥前需做過敏試驗(yàn),本品與青霉胺或頭孢菌素可有交叉過敏性。毒性反應(yīng)赫氏反應(yīng)：梅毒初期治療二重感染：主要表現(xiàn)為耐藥金葡菌、G(-)桿菌或白色念珠菌感染造血系統(tǒng)反應(yīng)胃腸道反應(yīng)其他：水、電解質(zhì)紊亂12/20/202282常見不良反應(yīng)過敏反應(yīng)12/14/202236相互作用阿司匹林、吲哚美辛、丙磺舒、保泰松、磺胺苯吡唑和磺胺吡酮(sulphinpyrazone)等與青霉素在藥代動力學(xué)方面可產(chǎn)生相互作用，延長青霉素的半衰期青霉素與抑菌性抗生素四環(huán)素、氯霉素、紅霉素合用時(shí)產(chǎn)生拮抗作用，使青霉素的殺菌作用明顯受抑制與氨基糖苷類抗生素有協(xié)同作用，但同瓶滴注可導(dǎo)致抗菌活性降低，因此不能置于同一容器內(nèi)給藥。與重金屬銅鐵汞屬配伍禁忌。與考來烯胺、考來替泊可減少該類藥物吸收12/20/202283相互作用阿司匹林、吲哚美辛、丙磺舒、保泰松、磺胺苯吡唑和磺胺頭孢菌素類抗生素

Cephlosporins是一類廣譜半合成抗生素，屬繁殖期殺菌劑優(yōu)點(diǎn)------抗菌作用強(qiáng)，耐青霉素酶，療效高，毒性低，過敏反應(yīng)較青霉素少。12/20/202284頭孢菌素類抗生素

Cephlosporins是一類廣譜半合成頭孢菌素類第一代第二代第三代第四代頭孢噻吩（先鋒頭孢羥唑（頭頭孢噻肟，頭孢頭孢吡肟（馬I號），頭孢氨孢孟多），頭氨噻肟（凱福?。┧蛊剑^孢芐（先鋒Ⅳ）孢呋肟（頭孢頭孢哌酮，頭孢克定頭孢唑啉（先鋒呋辛），頭孢氧哌唑，先鋒必，Ⅴ）頭孢拉啶替安（頭孢噻頭孢唑肟，頭孢他（先鋒Ⅵ）乙胺唑）頭孢啶，頭孢曲松（菌頭孢氯氨卡必治）（頭孢克羅）12/20/202285頭孢菌素類第一代第二代第12/20/20228612/14/202240氨基糖甙類抗生素機(jī)制：作用于細(xì)菌體內(nèi)核糖體，抑制細(xì)菌蛋白合成，破壞細(xì)胞膜完整性?？咕饔茫褐饕槍－桿菌。鏈霉素