某醫(yī)院十八項(xiàng)核心制度簡(jiǎn)介

12南安市第二醫(yī)院（市中醫(yī)院）簡(jiǎn)介十八項(xiàng)核心制度醫(yī)院簡(jiǎn)介南安市第二醫(yī)院（市中醫(yī)院）始建于1988年7月，原名“南安市中醫(yī)院”，2009年7月增掛“南安市第二醫(yī)院”牌子，是南安市一所學(xué)科齊全、設(shè)備先進(jìn)、技術(shù)雄厚、環(huán)境優(yōu)雅、基礎(chǔ)設(shè)施良好的集醫(yī)療教學(xué)、科研、預(yù)防保健和康復(fù)為一體的現(xiàn)代化非盈利性公立二級(jí)甲等綜合性醫(yī)院。醫(yī)院占地面積50畝，業(yè)務(wù)用房24615平方米。醫(yī)院現(xiàn)有編制床位350張，實(shí)際開放206張，2016年實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)收入5532.09萬(wàn)元，門診接待168017人次，住院收治9831人次，均比上年有一定增長(zhǎng)。醫(yī)院在標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、規(guī)范化、現(xiàn)代化建設(shè)上取得了巨大進(jìn)步，三個(gè)文明建設(shè)取得顯著成效，保持泉州市第十二、十三屆文明單位稱號(hào)，被市委組織部確定為延伸提升“168”機(jī)制典型培育單位，被市懲治和預(yù)防腐敗體系建設(shè)工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室確定為市級(jí)院務(wù)公開標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)工作示范點(diǎn)，被市依法治市領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室確定為全市“六五”普法依法治理工作聯(lián)系點(diǎn)，被授予全市藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告先進(jìn)單位。一批干部職工也多次受到各級(jí)黨委政府的表彰。為方便群眾就醫(yī)，醫(yī)院不斷引進(jìn)設(shè)備，現(xiàn)擁有日本東芝四排螺旋CT、數(shù)字平板X線攝影成像系統(tǒng)、荷蘭彩色多普勒超聲儀、德國(guó)高清腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)、進(jìn)口膽道鏡、陰道鏡、日立全自動(dòng)生化分析儀、日本希森美康全自動(dòng)尿液分析儀、日本電子胃腸鏡、高頻移動(dòng)性手術(shù)X射線機(jī)等萬(wàn)元以上的高、精、尖醫(yī)療設(shè)備100多臺(tái)（件），為臨床診斷、治療的高效、準(zhǔn)確，提供了有效保證。醫(yī)院簡(jiǎn)介醫(yī)院現(xiàn)有在編職工220人，其中大專以上學(xué)歷的204人（其中碩士4人，本科97人），中高級(jí)專業(yè)技術(shù)人員66人（其中高級(jí)專業(yè)技術(shù)人員15人），醫(yī)院還引進(jìn)自聘醫(yī)學(xué)專家4人。面對(duì)社會(huì)發(fā)展的需要，醫(yī)院不斷改進(jìn)和完善醫(yī)療科室，開設(shè)了急診科、耳鼻咽喉科、口腔科、治未病科、康復(fù)理療科、中醫(yī)內(nèi)科、西醫(yī)內(nèi)科、骨傷科、外科、婦產(chǎn)科、麻醉科等科室，并設(shè)有國(guó)家級(jí)中醫(yī)特色專科（專?。邦i腰椎病專病”、省級(jí)農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)特色專科（專?。肮莻啤薄⑷菔兄攸c(diǎn)?？啤肮莻啤钡葘？茖２?。婦產(chǎn)科被確定為泉州市級(jí)臨床（中醫(yī)）重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目?？蒲许?xiàng)目《絡(luò)病理論指導(dǎo)中西醫(yī)結(jié)合治療血管性癡呆》、《他汀類降脂藥對(duì)急慢性腦血管病的遠(yuǎn)期療效及卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的影響》獲南安市科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)。為充分發(fā)揮優(yōu)勢(shì)和特色，醫(yī)院按階梯性人才培養(yǎng)規(guī)劃，選拔治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，德才兼?zhèn)涞募夹g(shù)骨干到各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)修或進(jìn)行學(xué)術(shù)交流，學(xué)有成就后擔(dān)任醫(yī)院學(xué)科帶頭人，力求科科有專家，科科有新秀。在新世紀(jì)大跨步前進(jìn)的征途上，南安市第二醫(yī)院（市中醫(yī)院）正以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想、科學(xué)發(fā)展觀為指針，以“以科技為先導(dǎo)、以人為根本、以質(zhì)量為生命、以病人為中心”為治院方針，以“團(tuán)結(jié)、奉獻(xiàn)、務(wù)實(shí)、奮進(jìn)”為醫(yī)院精神。高起點(diǎn)引進(jìn)人才、技術(shù)、設(shè)備、積極參與國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)交流，沿著建設(shè)有中國(guó)特色社主主義的現(xiàn)代化醫(yī)院闊步前進(jìn)，為南安市人民的健康事業(yè)做出新的貢獻(xiàn)。南安市中醫(yī)院十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度核心南安市中醫(yī)院竭誠(chéng)為您服務(wù)！十八項(xiàng)核心制度（1-6）1首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度23456三級(jí)醫(yī)師查房制度疑難病例討論制度會(huì)診制度急危重患者搶救制度手術(shù)分級(jí)分類管理制度十八項(xiàng)核心制度（7-12）7術(shù)前討論制度89死亡病例討論制度查對(duì)制度病歷書寫與管理制度值班與交接班制度分級(jí)護(hù)理制度101112十八項(xiàng)核心制度（13-18）新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度危急值報(bào)告制度抗菌藥物分級(jí)管理制度手術(shù)安全核查制度臨床用血審核制度信息安全管理制度131415161718一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診；三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。四、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)院主管部門組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。

一、首診負(fù)責(zé)制度二、三級(jí)醫(yī)師查房制度添查房實(shí)行正（副）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級(jí)查房。危重者入院后當(dāng)天要有上級(jí)醫(yī)師查房；夜間病重者入院后，次日要有上級(jí)醫(yī)師查房記錄，二級(jí)醫(yī)師書寫三級(jí)醫(yī)師查房記錄，一級(jí)醫(yī)師書寫二級(jí)醫(yī)師查房記錄，查房前各級(jí)醫(yī)師對(duì)需要進(jìn)行討論診斷和治療的病例，事前應(yīng)查閱有關(guān)文獻(xiàn)資料，作好充分準(zhǔn)備，以提高查房質(zhì)量。010203三級(jí)醫(yī)師查房規(guī)定二級(jí)醫(yī)師查房規(guī)定一級(jí)醫(yī)師查房規(guī)定0302

（1）每周查房1-2次，應(yīng)由二級(jí)醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加。（2）解決疑難病例，審查新入院及危重病人的診療計(jì)劃，決定大手術(shù)及特殊檢查，新的治療方案及參加全科會(huì)診。（3）抽查醫(yī)囑、病歷（特別檢查是哪級(jí)醫(yī)師查房，記錄書寫的質(zhì)量）、護(hù)理質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯(cuò)誤、指導(dǎo)實(shí)踐、不斷提高醫(yī)療水平。（4）利用典型、特殊病例，進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。（5）聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。（1）對(duì)所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡視一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)新的病情變化及時(shí)處理。（2）對(duì)危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。（3）及時(shí)修改被帶教醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄、醫(yī)療文件等。（4）向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點(diǎn)、手術(shù)步驟及分析檢查結(jié)果的臨床意義。（5）檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況，病人飲食及生活情況，并主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見。（6）作好上級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，介紹病情或報(bào)告病歷。

（1）一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二級(jí)醫(yī)師首次查房不得超過48小時(shí)。應(yīng)有本病房住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士參加。（2）對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術(shù)方式、檢查措施，了解病情變化以及療效判定。（3）對(duì)危重病人應(yīng)每日隨時(shí)進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，提出有效和切實(shí)可行處理措施，必要時(shí)進(jìn)行晚查房。（4）對(duì)新入院病人，如一周后仍診斷不明或治療效果不好的病例，應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。（5）疑難危急病例或特殊病例，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)并安排上級(jí)醫(yī)師查房。（6）對(duì)常見病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。（7）負(fù)責(zé)修改和指導(dǎo)一級(jí)醫(yī)師書寫的各種醫(yī)療記錄，以提高書寫水平。檢查病歷、各項(xiàng)醫(yī)療記錄、診療進(jìn)度及醫(yī)囑執(zhí)行情況、治療效果，發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯(cuò)誤。（8）檢查指導(dǎo)住院醫(yī)師工作，避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，簽發(fā)會(huì)診，特殊檢查申請(qǐng)單，審查特殊藥品處方及病歷首頁(yè)并簽字。（9）協(xié)助科主任決定病人的入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。（10）注意傾聽醫(yī)護(hù)人員和病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面意見，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病房管理。01三級(jí)醫(yī)師查房制度疑難病例：入院一周周診斷不明明確；住院院期間實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室或其他他輔助檢查查有重要發(fā)發(fā)現(xiàn)，將導(dǎo)導(dǎo)致診斷、、治療的變變更；治療療效果不佳佳；院內(nèi)感感染者；疑疑難重大手手術(shù)。重危病例：病情危重重或病情突突然發(fā)生變變化者。1、科室進(jìn)行行討論，討討論會(huì)由科科主任或副副主任主持持，病區(qū)醫(yī)醫(yī)師均參加加。2、討論前，，主管的住住院醫(yī)師或或進(jìn)修醫(yī)師師負(fù)責(zé)收集集病例資料料，住院醫(yī)醫(yī)師匯報(bào)病病史，介紹紹病情和診診療過程；；主治醫(yī)師師應(yīng)補(bǔ)充匯匯報(bào)病史、、分析病情情、提出討討論目的及及觀點(diǎn)；主主任醫(yī)師、、副主任醫(yī)醫(yī)師結(jié)合診診療規(guī)范、、國(guó)內(nèi)外資資料分析制制定診治措措施。3、如科室討討論后診斷斷仍不明確確，需將患患者病情報(bào)報(bào)告醫(yī)務(wù)科科，由醫(yī)務(wù)務(wù)科根據(jù)具具體情況組組織全院進(jìn)進(jìn)行討論。。4、全院討論論時(shí)，患者者所在科室室將患者病病情摘要送送至擬參加加討論的相相關(guān)科室專專家和醫(yī)務(wù)務(wù)科，醫(yī)務(wù)務(wù)科負(fù)責(zé)通通知并組織織討論。5、認(rèn)真進(jìn)行行討論，盡盡早明確診診斷，修訂訂治療方案案。討論經(jīng)經(jīng)過由經(jīng)治治醫(yī)師記錄錄整理，經(jīng)經(jīng)主任醫(yī)師師（副主任任醫(yī)師）或或主治醫(yī)師師審查后，，分別記入入病程記錄錄和疑難危危重討論記記錄本。三、疑難病例討論制度四、會(huì)診制度會(huì)診制度，，是為了加加強(qiáng)各科室室間的醫(yī)療療協(xié)作，提提高醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量，確保保醫(yī)療安全全；在臨床床工作中，，凡遇疑難難、危重病病例或診斷斷不明確、、疑與其它它學(xué)科有關(guān)關(guān)的病例，，須及時(shí)申申請(qǐng)會(huì)診。。1、會(huì)診醫(yī)師師須做到：：（1）詳細(xì)閱讀讀病歷，了了解患者的的病情，親親自診察患患者，補(bǔ)充充、完善必必要的檢查查；（2）會(huì)診醫(yī)師師須詳細(xì)記記錄會(huì)診意意見，提出出具體診療療意見并開開出本科醫(yī)醫(yī)囑，會(huì)診診記錄包括括會(huì)診意見見和建議、、會(huì)診醫(yī)師師的科室、、會(huì)診時(shí)間間及會(huì)診醫(yī)醫(yī)師簽名等等；（3）必須充分分尊重病人人的知情權(quán)權(quán)，對(duì)患者者需要自費(fèi)費(fèi)或部分自自費(fèi)的藥物物或醫(yī)用材材料以及特特殊用法須須在會(huì)診意意見記錄中中注明，并并告知患者者和患者授授權(quán)代理人人履行簽字字手續(xù)；（4）對(duì)疑難病病例、診斷斷不明確或或處理有困困難時(shí)，須須及時(shí)請(qǐng)本本科上級(jí)醫(yī)醫(yī)師協(xié)助會(huì)會(huì)診；（5）會(huì)診過程程中要嚴(yán)格格執(zhí)行診療療規(guī)范；（6）嚴(yán)禁會(huì)診診醫(yī)師不親親自查看病病人電話會(huì)會(huì)診。2、院內(nèi)會(huì)診診：分為科內(nèi)內(nèi)會(huì)診、科科間會(huì)診（（包括門診診會(huì)診與病病房會(huì)診（（普通）））、急診會(huì)會(huì)診、全院院會(huì)診、院院外會(huì)診、、遠(yuǎn)程會(huì)診診。（1）科內(nèi)會(huì)診診：對(duì)本科內(nèi)內(nèi)較疑難或或?qū)蒲?、、教學(xué)有意意義的所有有病例，都都可由主治治醫(yī)師主動(dòng)動(dòng)提出，主主任醫(yī)師或或科主任召召集本科有有關(guān)醫(yī)務(wù)及及技術(shù)人員員參加，進(jìn)進(jìn)行會(huì)診討討論，以進(jìn)進(jìn)一步明確確和統(tǒng)一診診療意見。。會(huì)診時(shí)，，由經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師報(bào)告病病例并分析析診療情況況，同時(shí)準(zhǔn)準(zhǔn)確，完整整地做好會(huì)會(huì)診記錄。。（2）科間會(huì)診診：門診會(huì)診：根據(jù)病情情，若需要要他科會(huì)診診或轉(zhuǎn)專科科門診者，，經(jīng)治醫(yī)師師必須在門門診病歷上上記錄患者者的病史及及體征，初初步診斷，，會(huì)診目的的等。會(huì)診診醫(yī)師應(yīng)將將會(huì)診意見見詳細(xì)記錄錄在門診病病歷上，并并同時(shí)簽署署全名；屬屬本科疾病病由會(huì)診醫(yī)醫(yī)師處理，，不屬于本本科病人可可回轉(zhuǎn)給邀邀請(qǐng)科室或或再請(qǐng)其他他有關(guān)科室室會(huì)診。病房會(huì)診（（普通）：邀請(qǐng)會(huì)診診科室必須須嚴(yán)格掌握握會(huì)診指征征，申請(qǐng)科科室必須提提供簡(jiǎn)要病病史、體查查、必要的的輔助檢查查結(jié)果，以以明確會(huì)診診目的及要要求，在會(huì)會(huì)診時(shí)必須須由經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師陪同進(jìn)進(jìn)行，以便便隨時(shí)介紹紹病情，聽聽取會(huì)診意意見，共同同研究治療療方案，同同時(shí)表示對(duì)對(duì)被邀請(qǐng)醫(yī)醫(yī)師的尊敬敬。被邀請(qǐng)請(qǐng)會(huì)診科室室按申請(qǐng)科科的要求，，指定有一一定臨床經(jīng)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)科科專業(yè)理論論及技術(shù)操操作有一定定能力，工工作責(zé)任心心強(qiáng)，態(tài)度度認(rèn)真的主主治醫(yī)師或或副主任醫(yī)醫(yī)師（或高高年資總住住院醫(yī)師））根據(jù)病情情在48小時(shí)內(nèi)完成成會(huì)診，為為保證會(huì)診診質(zhì)量，以以達(dá)預(yù)期會(huì)會(huì)診目的及及醫(yī)療安全全，科室不不得派住院院醫(yī)師承擔(dān)擔(dān)會(huì)診任務(wù)務(wù)（急會(huì)診診例外）。。會(huì)診醫(yī)師師應(yīng)本著對(duì)對(duì)病人完全全負(fù)責(zé)的精精神和實(shí)事事求是的科科學(xué)態(tài)度認(rèn)認(rèn)真會(huì)診并并進(jìn)行隨訪訪，如遇疑疑難問題或或病情復(fù)雜雜病例，立立即請(qǐng)上級(jí)級(jí)醫(yī)師協(xié)助助會(huì)診，盡盡快提出具具體意見，，并寫會(huì)診診記錄。對(duì)對(duì)待病人不不得敷衍了了事，更不不允許推諉諉扯皮延誤誤治療。會(huì)診制度（3）急診會(huì)診診：對(duì)本科難難以處理急急需其他科科室協(xié)助診診治的急、、危、重癥癥的病人，，由經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師或主治治醫(yī)師提出出急會(huì)診申申請(qǐng)，并同同時(shí)上報(bào)本本科室上級(jí)級(jí)醫(yī)師，并并在申請(qǐng)單單上注明““急”字。。在特殊情情況下，可可電話邀請(qǐng)請(qǐng)。會(huì)診醫(yī)醫(yī)師應(yīng)迅速速（10分鐘內(nèi)）到到達(dá)申請(qǐng)科科室進(jìn)行會(huì)會(huì)診。申請(qǐng)請(qǐng)會(huì)診和到到達(dá)會(huì)診時(shí)時(shí)間均應(yīng)記記錄到分鐘鐘。如遇疑疑難問題或或病情復(fù)雜雜病例，應(yīng)應(yīng)立即請(qǐng)上上級(jí)醫(yī)師協(xié)協(xié)助會(huì)診，，以及時(shí)做做出診治意意見。申請(qǐng)請(qǐng)醫(yī)師必須須在場(chǎng)，配配合會(huì)診及及搶救工作作。（4）院內(nèi)大會(huì)會(huì)診：對(duì)危、重重癥及疑難難病例、特特殊病例需需院內(nèi)大會(huì)會(huì)診的，科科室向醫(yī)務(wù)務(wù)科提出申申請(qǐng)，醫(yī)務(wù)務(wù)科負(fù)責(zé)通通知專家和和主持討論論，科室負(fù)負(fù)責(zé)將病歷歷摘要送達(dá)達(dá)參加會(huì)診診討論的專專家；邀請(qǐng)請(qǐng)會(huì)診科室室的主任或或副主任須須參加會(huì)診診討論。會(huì)診制度五、急危重患者搶救制度急危重患者者搶救制度1、急危重患患者的搶救救工作，一一般由科主主任或正（（副）主任任醫(yī)師負(fù)責(zé)責(zé)組織并主主持搶救工工作?？浦髦魅位蛘ǎǜ保┲魅稳吾t(yī)師不在在時(shí)，由職職稱最高的的醫(yī)師主持持搶救工作作，但必須須及時(shí)通知知科主任或或正（副））主任醫(yī)師師，特殊病病人或需多多學(xué)科協(xié)同同搶救的病病人，應(yīng)及及時(shí)報(bào)告醫(yī)醫(yī)務(wù)科、護(hù)護(hù)理部和主主管院長(zhǎng)，，以便組織織有關(guān)科室室共同進(jìn)行行搶救工作作。2、對(duì)急危重重患者嚴(yán)格格執(zhí)行首診診負(fù)責(zé)制，，不得以任任何借口推推遲搶救，，必須全力力以赴，分分秒必爭(zhēng)，，各種記錄錄及時(shí)全面面，對(duì)有他他科病情由由主診科負(fù)負(fù)責(zé)邀請(qǐng)有有關(guān)科室參參加搶救。。3、參加危重重患者搶救救的醫(yī)護(hù)人人員必須明明確分工，，緊密合作作，各司其其職，堅(jiān)守守崗位，要要無(wú)條件服服從主持搶搶救人員的的指揮及醫(yī)醫(yī)囑，但對(duì)對(duì)搶救病人人有益的建建議，可提提請(qǐng)主持搶搶救人員認(rèn)認(rèn)定后用于于搶救病人人。4、參加搶救救工作的護(hù)護(hù)理人員應(yīng)應(yīng)在護(hù)士長(zhǎng)長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，，執(zhí)行主持持搶救人員員的醫(yī)囑，，并嚴(yán)密觀觀察病情變變化，隨時(shí)時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)執(zhí)行情況和和病情變化化報(bào)告主持持搶救者；；執(zhí)行口頭頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)應(yīng)復(fù)頌一遍遍，并與醫(yī)醫(yī)師核對(duì)藥藥品后執(zhí)行行，防止發(fā)發(fā)生差錯(cuò)事事故。急危重患者搶救制度急危重患者者搶救制度5、嚴(yán)格執(zhí)行行交接班制制度和查對(duì)對(duì)制度，各各班應(yīng)有專專人負(fù)責(zé)，，對(duì)病情搶搶救經(jīng)過及及各種用藥藥要詳細(xì)交交班，所用用藥品的空空安培經(jīng)二二人核對(duì)方方可離開，，各種搶救救藥品，器器械用后應(yīng)應(yīng)及時(shí)清理理，清毒，，補(bǔ)充，物物歸原處，，以備再用用。6、需多學(xué)科科協(xié)作搶救救的危重患患者，原則則上由醫(yī)務(wù)務(wù)科或醫(yī)療療副院長(zhǎng)等等組織搶救救工作，并并指定主持持搶救人員員、參加多多學(xué)科搶救救病人的各各科醫(yī)師應(yīng)應(yīng)運(yùn)用本科科專業(yè)特長(zhǎng)長(zhǎng)，團(tuán)結(jié)協(xié)協(xié)作致力于于病人的搶搶救工作。。8、因糾紛、、毆斗、交交通或生產(chǎn)產(chǎn)事故、自自殺、他殺殺等原因致致傷的病員員及形跡可可疑的傷病病員，除應(yīng)應(yīng)積極進(jìn)行行搶救工作作外，同時(shí)時(shí)執(zhí)行特殊殊情況報(bào)告告制度，在在正常工作作日應(yīng)向醫(yī)醫(yī)務(wù)科匯報(bào)報(bào)，非工作作日向醫(yī)院院總值班匯匯報(bào)，必要要時(shí)報(bào)告公公安部門。。9、不參加搶搶救工作的的醫(yī)護(hù)人員員一般不進(jìn)進(jìn)入搶救現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)，但須須做好搶救救的后勤工工作。6、需多學(xué)科科協(xié)作搶救救的危重患患者，原則則上由醫(yī)務(wù)務(wù)科或醫(yī)療療副院長(zhǎng)等等組織搶救救工作，并并指定主持持搶救人員員、參加多多學(xué)科搶救救病人的各各科醫(yī)師應(yīng)應(yīng)運(yùn)用本科科專業(yè)特長(zhǎng)長(zhǎng)，團(tuán)結(jié)協(xié)協(xié)作致力于于病人的搶搶救工作。。6、需多學(xué)科科協(xié)作搶救救的危重患患者，原則則上由醫(yī)務(wù)務(wù)科或醫(yī)療療副院長(zhǎng)等等組織搶救救工作，并并指定主持持搶救人員員、參加多多學(xué)科搶救救病人的各各科醫(yī)師應(yīng)應(yīng)運(yùn)用本科科專業(yè)特長(zhǎng)長(zhǎng)，團(tuán)結(jié)協(xié)協(xié)作致力于于病人的搶搶救工作。。7、病危、病重重病人要填寫寫病危通知單單，一式兩份份，一份放入入病歷中，一一份交病人家家屬。要及時(shí)時(shí)、認(rèn)真向病病人家屬講明明病情及預(yù)后后，填寫病情情告知書，以以期取得家屬屬的配合。10、搶救工作中中，藥房、檢檢驗(yàn)、放射或或其他輔科室室及后勤部門門，應(yīng)滿足臨臨床搶救工作作的需要，要要給予充分的的支持和保證證。1、根據(jù)國(guó)務(wù)院院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理理?xiàng)l例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級(jí)管理理辦法》要求，根據(jù)醫(yī)醫(yī)院實(shí)際制定定手術(shù)分級(jí)管管理制度。2、各科室要認(rèn)認(rèn)真組織全科科人員進(jìn)行討討論，根據(jù)科科室各級(jí)人員員技術(shù)情況，，科學(xué)界定各各級(jí)人員手術(shù)術(shù)范圍。3、科室根據(jù)科科內(nèi)人員晉升升及個(gè)人技術(shù)術(shù)水平提高狀狀況，定期申申報(bào)調(diào)整其手手術(shù)范圍申請(qǐng)請(qǐng)，由院學(xué)術(shù)術(shù)委員會(huì)組織織專家評(píng)議后后確認(rèn)。所稱稱“手術(shù)范圍圍”，系指衛(wèi)衛(wèi)生行政部門門核準(zhǔn)的診療療科目?jī)?nèi)開展展的手術(shù)。4、科室應(yīng)嚴(yán)格格監(jiān)督落實(shí)《各級(jí)醫(yī)師手術(shù)術(shù)范圍》要求，任何科科室和個(gè)人不不得擅自開展展超出相應(yīng)范范圍的手術(shù)治治療活動(dòng)。5、若遇遇特殊殊情況況（例例如：：急診診、病病情不不允許許、危危及生生命等等），，醫(yī)師師可超超范圍圍開展展與其其職、、級(jí)不不相稱稱的手手術(shù)，，但應(yīng)應(yīng)及時(shí)時(shí)報(bào)請(qǐng)請(qǐng)上級(jí)級(jí)醫(yī)師師，給給予指指導(dǎo)或或協(xié)助助診治治。六、手術(shù)分級(jí)管理制度手術(shù)分級(jí)管理辦法（一））手術(shù)術(shù)分類類手術(shù)及及有創(chuàng)創(chuàng)操作作分級(jí)級(jí)：手手術(shù)指指各種種開放放性手手術(shù)、、腔鏡鏡手術(shù)術(shù)及麻麻醉方方法（（以下下統(tǒng)稱稱手術(shù)術(shù)）。。依據(jù)據(jù)其技技術(shù)難難度、、復(fù)雜雜性和和風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)度，，將手手術(shù)分分為四四級(jí)：：一級(jí)手手術(shù)：：技術(shù)術(shù)難度度較低低、手手術(shù)過過程簡(jiǎn)簡(jiǎn)單、、風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)度較較小的的各種種手術(shù)術(shù)。二級(jí)手手術(shù)：：技術(shù)術(shù)難度度一般般、手手術(shù)過過程不不復(fù)雜雜、風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)度度中等等的各各種手手術(shù)。。三級(jí)手手術(shù)：：技術(shù)術(shù)難度度較大大、手手術(shù)過過程較較復(fù)雜雜、風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)度度較大大的各各種手手術(shù)。。四級(jí)手手術(shù)：：技術(shù)術(shù)難度度大、、手術(shù)術(shù)過程程復(fù)雜雜、風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)度度大的的各種種手術(shù)術(shù)。手術(shù)分級(jí)管理辦法依據(jù)其其衛(wèi)生生技術(shù)術(shù)資格格、受受聘技技術(shù)職職務(wù)及及從事事相應(yīng)應(yīng)技術(shù)術(shù)崗位位工作作的年年限等等，規(guī)規(guī)定手手術(shù)醫(yī)醫(yī)師的的級(jí)別別。所所有手手術(shù)醫(yī)醫(yī)師均均應(yīng)依依法取取得執(zhí)執(zhí)業(yè)醫(yī)醫(yī)師資資格。。1、住院院醫(yī)師師（1）低年年資住住院醫(yī)醫(yī)師：：從事事住院院醫(yī)師師崗位位工作作3年以內(nèi)內(nèi)，或或獲得得碩士士學(xué)位位、曾曾從事事住院院醫(yī)師師崗位位工作作2年以內(nèi)內(nèi)者。。（2）高年年資歷歷住院院醫(yī)師師：從從事住住院醫(yī)醫(yī)師崗崗位工工作3年以上上，或或獲得得碩士士學(xué)位位、取取得執(zhí)執(zhí)業(yè)醫(yī)醫(yī)師資資格、、并曾曾從事事住院院醫(yī)師師崗位位工作作2年以上者者。2、主治醫(yī)醫(yī)師（1）低年資資主治醫(yī)醫(yī)師：從從事主治治醫(yī)師崗崗位工作作3年以內(nèi)，，或獲得得臨床博博士學(xué)位位、從事事主治醫(yī)醫(yī)師崗位位工作2年以內(nèi)者者。（2）高年資資主治醫(yī)醫(yī)師：從從事主治治醫(yī)師崗崗位工作作3年以上，，或獲得得臨床博博士學(xué)位位、從事事主治醫(yī)醫(yī)師崗位位工作2年以上者者。3、副主任任醫(yī)師：：（1）低年資資副主任任醫(yī)師：：從事副副主任醫(yī)醫(yī)師崗位位工作3年以內(nèi)，，或有博博士后學(xué)學(xué)歷、從從事副主主任醫(yī)師師崗位工工作2年以上者者。（2）高年資資副主任任醫(yī)師：：從事副副主任醫(yī)醫(yī)師崗位位工作3年以上者者。4、主任醫(yī)醫(yī)師:受聘主任任醫(yī)師崗崗位工作作者。（二）手手術(shù)醫(yī)師師級(jí)別手術(shù)分級(jí)管理辦法（三）各各級(jí)醫(yī)師師手術(shù)權(quán)權(quán)限(一)低年資住住院醫(yī)師師：在高高年資住住院醫(yī)師師或上級(jí)級(jí)醫(yī)師指指導(dǎo)下，，可主持持一級(jí)手手術(shù)。(二)高年資住住院醫(yī)師師：在熟熟練掌握握一級(jí)手手術(shù)的基基礎(chǔ)上，，在上級(jí)級(jí)醫(yī)師臨臨場(chǎng)指導(dǎo)導(dǎo)下可逐逐步開展展二級(jí)手手術(shù)。(三)低年資主主治醫(yī)師師：可主主持二級(jí)級(jí)手術(shù)，，在上級(jí)級(jí)醫(yī)師臨臨場(chǎng)指導(dǎo)導(dǎo)下，逐逐步開展展三級(jí)手手術(shù)。(四)高年資主主治醫(yī)師師：可主主持三級(jí)級(jí)手術(shù)。。(五)低年資副副主任醫(yī)醫(yī)師：可可主持三三級(jí)手術(shù)術(shù)，在上上級(jí)醫(yī)師師臨場(chǎng)指指導(dǎo)下，，逐步開開展四級(jí)級(jí)手術(shù)。。(六)高年資副副主任醫(yī)醫(yī)師：可可主持四四級(jí)手術(shù)術(shù)，在上上級(jí)醫(yī)師師臨場(chǎng)指指導(dǎo)下或或根據(jù)實(shí)實(shí)際情況況可主持持新技術(shù)術(shù)、新項(xiàng)項(xiàng)目手術(shù)術(shù)及科研研項(xiàng)目手手術(shù)。(七)主任醫(yī)師師：可主主持四級(jí)級(jí)手術(shù)以以及一般般新技術(shù)術(shù)、新項(xiàng)項(xiàng)目手術(shù)術(shù)或經(jīng)主主管部門門批準(zhǔn)的的高風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)科研項(xiàng)項(xiàng)目手術(shù)術(shù)。(八)對(duì)資格準(zhǔn)準(zhǔn)入手術(shù)術(shù)，除必必須符合合上述規(guī)規(guī)定外，，手術(shù)主主持人還還必須是是已獲得得相應(yīng)專專項(xiàng)手術(shù)術(shù)的準(zhǔn)入入資格者者。（九）考考慮到我我院人才才梯隊(duì)建建設(shè)和后后備力量量培養(yǎng)問問題，高高年資醫(yī)醫(yī)師（取取得現(xiàn)有有職稱3年以上））可在上上級(jí)醫(yī)師師的指導(dǎo)導(dǎo)下完成成高一類類手術(shù)。。對(duì)無(wú)主主任醫(yī)師師的專業(yè)業(yè)，醫(yī)院院將根據(jù)據(jù)副主任任醫(yī)師技技術(shù)水平平狀況，，選擇一一位可以以完成主主任醫(yī)師師手術(shù)范范圍的副副主任醫(yī)醫(yī)師承擔(dān)擔(dān)主任醫(yī)醫(yī)師工作作，若選選擇不出出，不可可超范圍圍開展此此類手術(shù)術(shù)。手術(shù)分級(jí)管理辦法手術(shù)審批批權(quán)限是是指對(duì)擬擬施行的的不同級(jí)級(jí)別手術(shù)術(shù)以及不不同情況況、不同同類別手手術(shù)的審審批權(quán)限限。我院院施行手手寫通知知單報(bào)送送，科主主任必須須審核通通過后簽簽字方可可報(bào)送。。常規(guī)手術(shù)術(shù)：一級(jí)手術(shù)術(shù)：科主主任審批批，住院院醫(yī)師職職稱以上上醫(yī)師報(bào)報(bào)手術(shù)通通知單。。二級(jí)手術(shù)術(shù)：科主主任審批批，住院院醫(yī)師職職稱以上上醫(yī)師報(bào)報(bào)手術(shù)通通知單。。三級(jí)手術(shù)術(shù)：科主主任審批批，由主主治醫(yī)師師職稱以以上醫(yī)師師報(bào)手術(shù)術(shù)通知單單。四級(jí)手術(shù)術(shù)：科主主任審批批，由主主治醫(yī)師師職稱以以上醫(yī)師師報(bào)手術(shù)術(shù)通知單單。（五）手術(shù)審批權(quán)限（四）手術(shù)審批程序1．手術(shù)科科室主任任必須由由主任醫(yī)醫(yī)師或副副主任醫(yī)醫(yī)師擔(dān)任任，醫(yī)療療組組長(zhǎng)長(zhǎng)由主治治醫(yī)師職職稱以上上醫(yī)師擔(dān)擔(dān)任，醫(yī)醫(yī)療組組組長(zhǎng)按醫(yī)醫(yī)師級(jí)別別確定組組內(nèi)每例例手術(shù)的的術(shù)者和和助手名名單。需需要全科科會(huì)診的的，至少少提前1天交科主主任組織織全科會(huì)會(huì)診并審審批。2．科主任任審批全全科各醫(yī)醫(yī)療組每每例手術(shù)術(shù)的術(shù)者者和助手手名單，，確保醫(yī)醫(yī)師級(jí)別別與手術(shù)術(shù)分類相相對(duì)應(yīng)，，簽字生生效。原原則上，，不批準(zhǔn)準(zhǔn)越級(jí)手手術(shù)。特特殊情況況下可以以批準(zhǔn)，，但必須須保證有有上級(jí)醫(yī)醫(yī)師在場(chǎng)場(chǎng)指導(dǎo)。。3．患者選選擇醫(yī)生生時(shí)應(yīng)以以醫(yī)療組組為單位位，執(zhí)行行醫(yī)師分分級(jí)手術(shù)術(shù)制度為為前提。。3、急診手手術(shù)預(yù)期手術(shù)術(shù)的級(jí)別別在值班班醫(yī)生手手術(shù)權(quán)限限級(jí)別內(nèi)內(nèi)時(shí)，可可施行手手術(shù)。若若屬高風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)術(shù)或預(yù)期期手術(shù)超超出自己己手術(shù)權(quán)權(quán)限級(jí)別別時(shí)，應(yīng)應(yīng)緊急報(bào)報(bào)告醫(yī)療療組組長(zhǎng)長(zhǎng)審批，，必要時(shí)時(shí)向科主主任上報(bào)報(bào)。但在在需緊急急搶救生生命的情情況下，，在上級(jí)級(jí)醫(yī)師暫暫時(shí)不能能到場(chǎng)主主持手術(shù)術(shù)期間，，值班醫(yī)醫(yī)生在不不違背上上級(jí)醫(yī)生生口頭指指示的前前提下，，有權(quán)、、也必須須按具體體情況主主持其認(rèn)認(rèn)為合理理的搶救救手術(shù)，，不得延延誤搶救救時(shí)機(jī)。。4、新技術(shù)術(shù)、新項(xiàng)項(xiàng)目、科科研手術(shù)術(shù)（1）一般的的新技術(shù)術(shù)、新項(xiàng)項(xiàng)目手術(shù)術(shù)及重大大手術(shù)、、致殘手手術(shù)須經(jīng)經(jīng)科內(nèi)討討論，科科主任在在已填寫寫的各種種特殊手手術(shù)審批批單上簽簽署同意意意見后后，上報(bào)報(bào)醫(yī)務(wù)科科，由醫(yī)醫(yī)務(wù)科備備案并審審批。（2）高風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)的新技技術(shù)、新新項(xiàng)目、、科研手手術(shù)由醫(yī)醫(yī)院上報(bào)報(bào)省衛(wèi)生生廳審批批。必要要時(shí)由省省衛(wèi)生廳廳委托指指定的學(xué)學(xué)術(shù)團(tuán)體體論證、、并經(jīng)專專家委員員會(huì)評(píng)審審?fù)夂蠛蠓侥茉谠卺t(yī)院實(shí)實(shí)施。5、需要向向醫(yī)務(wù)科科報(bào)告或或?qū)徟牡氖中g(shù)需需填寫《重大、疑疑難、特特殊病例例手術(shù)報(bào)報(bào)告審批批單》。（1）該學(xué)科科新開展展或高難難度的重重大手術(shù)術(shù)。（2）邀請(qǐng)?jiān)涸和狻?guó)國(guó)內(nèi)相關(guān)關(guān)專家參參加的手手術(shù)。（3）預(yù)知預(yù)預(yù)后不良良或危險(xiǎn)險(xiǎn)性很大大的手術(shù)術(shù)。（4）可能引引起醫(yī)療療糾紛的的手術(shù)或或存在醫(yī)醫(yī)療糾紛紛的再次次手術(shù)。。（5）干部病病人（省省、市、、校領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)，省內(nèi)內(nèi)外知名名人士））的手術(shù)術(shù)。（6）可能導(dǎo)導(dǎo)致毀容容或致殘殘的手術(shù)術(shù)。以上手術(shù)術(shù)，須經(jīng)經(jīng)科內(nèi)討討論，科科主任簽簽字同意意后報(bào)醫(yī)醫(yī)務(wù)科備備案，手手術(shù)科室室科主任任負(fù)責(zé)審審批。6、外出會(huì)會(huì)診手術(shù)術(shù)本院執(zhí)業(yè)業(yè)醫(yī)師受受邀請(qǐng)到到外單位位或外地地手術(shù)，，必須按按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師師法》、《醫(yī)師外出出會(huì)診管管理規(guī)定定》的要求辦辦理相關(guān)關(guān)審批手手續(xù)。外外出手術(shù)術(shù)醫(yī)師所所主持的的手術(shù)不不得超出出其在本本細(xì)則規(guī)規(guī)定的相相應(yīng)手術(shù)術(shù)級(jí)別。。手術(shù)分級(jí)管理辦法（六）特殊手術(shù)審批權(quán)限1、資格準(zhǔn)準(zhǔn)入手術(shù)術(shù)資格準(zhǔn)入入手術(shù)是是指按市市級(jí)或市市級(jí)以上上衛(wèi)生行行政主管管部門的的規(guī)定，，需要專專項(xiàng)手術(shù)術(shù)資格認(rèn)認(rèn)證或授授權(quán)的手手術(shù)。由由市級(jí)或或市級(jí)以以上衛(wèi)生生行政主主管部門門或其認(rèn)認(rèn)可的專專業(yè)學(xué)術(shù)術(shù)機(jī)構(gòu)向向醫(yī)院以以及手術(shù)術(shù)醫(yī)師頒頒發(fā)專項(xiàng)項(xiàng)手術(shù)資資格準(zhǔn)入入證書或或授權(quán)證證明。已已取得相相應(yīng)類別別手術(shù)資資格準(zhǔn)入入的手術(shù)術(shù)醫(yī)師才才具有主主持資格格準(zhǔn)入手手術(shù)的權(quán)權(quán)限。2、高度風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)術(shù)高度風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)手術(shù)是是指手術(shù)術(shù)科室科科主任認(rèn)認(rèn)定的存存在高度度風(fēng)險(xiǎn)的的任何級(jí)級(jí)別的手手術(shù)。須須經(jīng)科內(nèi)內(nèi)討論，，科主任任簽字同同意后，，上報(bào)醫(yī)醫(yī)務(wù)科，，按照《重大、疑難、、特殊病例手手術(shù)報(bào)告審批批制度》相關(guān)要求，由由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)責(zé)人決定組織織院內(nèi)多學(xué)科科專家小組會(huì)會(huì)診后提交業(yè)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審審批，獲準(zhǔn)后后，手術(shù)科室室科主任負(fù)責(zé)責(zé)安排手術(shù)。手術(shù)分級(jí)管理辦法1、為了確保醫(yī)醫(yī)療安全，根根據(jù)醫(yī)師職稱稱承擔(dān)的責(zé)任任，實(shí)行各級(jí)級(jí)醫(yī)師分級(jí)手手術(shù)制度。各各手術(shù)科室應(yīng)應(yīng)執(zhí)行各級(jí)醫(yī)醫(yī)師手術(shù)范圍圍的規(guī)定，醫(yī)醫(yī)療組組長(zhǎng)或或科室主任根根據(jù)規(guī)定審批批參加手術(shù)的的術(shù)者和助手手名單。手術(shù)術(shù)醫(yī)師在提升升手術(shù)級(jí)別時(shí)時(shí)，必須由科科主任及醫(yī)療療組組長(zhǎng)實(shí)行行具體考核，，并以“分級(jí)手術(shù)變更更申請(qǐng)表”上上報(bào)醫(yī)務(wù)科，，經(jīng)學(xué)術(shù)委員員會(huì)專家審核核討論，主管管院長(zhǎng)審批后后，簽字蓋章章生效。一般般每年進(jìn)行一一次變更，變變更后由醫(yī)務(wù)務(wù)科及時(shí)下發(fā)發(fā)變更通知及及各類醫(yī)師手手術(shù)范圍。2、手術(shù)按照已已確定的手術(shù)術(shù)人員分工進(jìn)進(jìn)行，不得越越級(jí)手術(shù)。手手術(shù)中根據(jù)病病情需要擴(kuò)大大手術(shù)范圍，，或改變預(yù)定定術(shù)式，需請(qǐng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師師，按照醫(yī)師師分級(jí)手術(shù)范范圍規(guī)定進(jìn)行行手術(shù)。如施施行越級(jí)手術(shù)術(shù)時(shí)，需經(jīng)科科主任批準(zhǔn)并并必須有上級(jí)級(jí)醫(yī)師在場(chǎng)指指導(dǎo)。3、除正在進(jìn)行行的手術(shù)術(shù)者者向上級(jí)醫(yī)師師請(qǐng)示外，上上級(jí)醫(yī)師不得得未經(jīng)給病人人會(huì)診，未參參加術(shù)前討論論，未辦理手手術(shù)手續(xù)，而而直接參加手手術(shù)。4、新技術(shù)、新新項(xiàng)目、科研研手術(shù)必須征征得患者或直直系家屬的知知情同意，并并簽署知情同同意告知書。。對(duì)違反本規(guī)范范超權(quán)限手術(shù)術(shù)的科室和責(zé)責(zé)任人，一經(jīng)經(jīng)查實(shí)，將追追究科室和責(zé)責(zé)任人的責(zé)任任；對(duì)由此而而造成醫(yī)療事事故的，追究究科主任及相相應(yīng)人員責(zé)任任。明確各級(jí)醫(yī)師師手術(shù)權(quán)限，，是規(guī)范醫(yī)療療行為，保障障醫(yī)療安全，，維護(hù)病人利利益的有力措措施，各手術(shù)術(shù)科室及各級(jí)級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行行。（七）行政管理制度一、所有住院院手術(shù)病例（（急診入院手手術(shù)除外）均均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前前討論，特殊殊病例應(yīng)報(bào)醫(yī)醫(yī)務(wù)科備案或或醫(yī)務(wù)科派人人參加討論。。二、術(shù)前討論論由科主任或或副主任醫(yī)師師以上人員組組織（主持）），手術(shù)醫(yī)師師、護(hù)士及有有關(guān)科室醫(yī)務(wù)務(wù)人員參加。。重大疑難、、新開展的、、特殊情況的的手術(shù)需上報(bào)報(bào)醫(yī)務(wù)科組織織多學(xué)科專家家進(jìn)行討論。。三、討論內(nèi)容容：診斷和診診斷依據(jù)；手手術(shù)指征和手手術(shù)禁忌癥；；術(shù)前準(zhǔn)備，，如特殊檢查查、血源等；；重新開展手手術(shù)應(yīng)訂出手手術(shù)方案；術(shù)術(shù)中可能發(fā)生生的困難與意意外，以及防防范措施；麻麻醉選擇；術(shù)術(shù)后護(hù)理，術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的的預(yù)防和處理理；手術(shù)人員員、麻醉人員員及有關(guān)人員員的組織和安安排。一般手手術(shù)也要進(jìn)行行相應(yīng)討論。。四、術(shù)前討論論要做好記錄錄，并隨同病病歷歸檔。七、術(shù)前討論制度八、死亡病例討論制度1、各科對(duì)每例例死亡病例必必須進(jìn)行詳細(xì)細(xì)討論，總結(jié)結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取取教訓(xùn)、提高高臨床診療水水平。2、死亡病例討討論必須在病病人死亡后一一周內(nèi)完成，，尸檢病例在在有病理報(bào)告告后二周內(nèi)進(jìn)進(jìn)行。3、死亡病例討討論必須由科科主任或副主主任醫(yī)師以上上職稱的醫(yī)師師主持，全體體醫(yī)師和護(hù)士士長(zhǎng)參加。4、主管醫(yī)師匯匯報(bào)病史；負(fù)負(fù)責(zé)搶救的經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)報(bào)搶救經(jīng)過，，陳述述死因；主治治醫(yī)師補(bǔ)充診診治過程，分分析死因，指指出可能存在在的問題；副副主任、主任任醫(yī)師重點(diǎn)對(duì)對(duì)診斷、治療療、死因和存存在的不足進(jìn)進(jìn)行進(jìn)一步綜綜合分析，提提出改進(jìn)措施施。5、討論情況記記入專設(shè)的《死亡病例討論論本》中，要求有完完整的死亡討討論記錄，由由科主任、上上級(jí)醫(yī)師簽字字確認(rèn)后納入入病歷。九、查對(duì)制度（一）臨床科科室1、開醫(yī)囑、處處方或進(jìn)行治治療時(shí)，應(yīng)查查對(duì)患者姓名名、性別、床床號(hào)、住院號(hào)號(hào)(門診號(hào))。2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)時(shí)要進(jìn)行“三三查七對(duì)”：：操作前、操操作中、操作作后；對(duì)床號(hào)號(hào)、姓名、藥藥名、劑量、、時(shí)間、用法法、濃度。3、清點(diǎn)藥品時(shí)時(shí)和使用藥品品前，要檢查查質(zhì)量、標(biāo)簽簽、失效期和和批號(hào)，如不不符合要求，，不得使用。。4、給藥前，注注意詢問有無(wú)無(wú)過敏史；使使用劇、毒、、麻、限藥時(shí)時(shí)要經(jīng)過反復(fù)復(fù)核對(duì)；靜脈脈給藥要注意意有無(wú)變質(zhì)，，瓶口有無(wú)松松動(dòng)、裂縫；；給多種藥物物時(shí)，要注意意配伍禁忌。。5、輸血時(shí)要嚴(yán)嚴(yán)格三查八對(duì)對(duì)制度，確保保輸血安全。。（二）手術(shù)室室1、接患者時(shí)，，要查對(duì)科別別、床號(hào)、姓姓名、年齡、、住院號(hào)、性性別、診斷、、手術(shù)名稱及及手術(shù)部位(左、右)。2、手術(shù)前，必必須查對(duì)姓名名、診斷、手手術(shù)部位、配配血報(bào)告、術(shù)術(shù)前用藥、藥藥物過敏試驗(yàn)驗(yàn)結(jié)果、麻醉醉方法及麻醉醉用藥。3、凡進(jìn)行體腔腔或深部組織織手術(shù)，要在在術(shù)前與縫合合前、后清點(diǎn)點(diǎn)所有敷料和和器械數(shù)。4、手術(shù)取下的的標(biāo)本，應(yīng)由由巡回護(hù)士與與手術(shù)者核對(duì)對(duì)后，再填寫寫病理檢驗(yàn)送送檢。（三）藥房1、配方時(shí)，查查對(duì)處方的內(nèi)內(nèi)容、藥物劑劑量、配伍禁禁忌。2、發(fā)藥時(shí)，查查對(duì)藥名、規(guī)規(guī)格、劑量、、用法與處方方內(nèi)容是否相相符；查對(duì)標(biāo)標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是是否相符；查查對(duì)藥品有無(wú)無(wú)變質(zhì)，是否否超過有效期期；查對(duì)姓名名、年齡，并并交代用法及及注意事項(xiàng)。。6457（六）病理科科1、收集標(biāo)本時(shí)時(shí)，查對(duì)單位位、姓名、性性別、聯(lián)號(hào)、、標(biāo)本、固定定液。2、制片時(shí)，查查對(duì)編號(hào)、標(biāo)標(biāo)本種類、切切片數(shù)量和質(zhì)質(zhì)量。3、診斷時(shí)，查查對(duì)編號(hào)、標(biāo)標(biāo)本種類、臨臨床診斷、、病理診斷。。4、發(fā)報(bào)告時(shí)，，查對(duì)單位。（七）放射線線科1、檢查時(shí)，查查對(duì)科別、病病房、姓名、、年齡、片號(hào)號(hào)、部位、目目的。2、治療時(shí)，查查對(duì)科別、病病房、姓名、、部位、條件件、時(shí)間、角角度、劑量。。3、發(fā)報(bào)告時(shí)，，查對(duì)科別、、病房。（四）血庫(kù)1、血型鑒定和和交叉配血試試驗(yàn)，兩人工工作時(shí)要“雙雙查雙簽”，，一人工作時(shí)時(shí)要重做一次次。2、發(fā)血時(shí)，要要與取血人共共同查對(duì)科別別、病房、床床號(hào)、姓名、、血型、交叉叉配血試驗(yàn)結(jié)結(jié)果、血瓶(袋)號(hào)、采血日期期、血液種類類和劑量、血血液質(zhì)量。（五）檢驗(yàn)科科1、采取標(biāo)本時(shí)時(shí)，要查對(duì)科科別、床號(hào)、、姓名、檢驗(yàn)驗(yàn)?zāi)康摹?、收集標(biāo)本時(shí)時(shí)，查對(duì)科別別、姓名、性性別、聯(lián)號(hào)、、標(biāo)本數(shù)量和和質(zhì)量。3、檢驗(yàn)時(shí)，查查對(duì)試劑、項(xiàng)項(xiàng)目，化驗(yàn)單單與標(biāo)本是否否相符。4、檢驗(yàn)后，查查對(duì)目的、結(jié)結(jié)果。5、發(fā)報(bào)告時(shí)，，查對(duì)科別、、病房。查對(duì)制度查對(duì)制度（八）理療科科及針灸室1、各種治療時(shí)時(shí)，查對(duì)科別別、病房、姓姓名、部位、、種類、劑量量、時(shí)間、皮皮膚。2、低頻治療時(shí)時(shí)，并查對(duì)極極性、電流量量、次數(shù)。3、高頻治療時(shí)時(shí)，并檢查體體表、體內(nèi)有有無(wú)金屬異常常。4、針刺治療前前，檢查針的的數(shù)量和質(zhì)量量，取針時(shí)，，檢查針數(shù)和和有無(wú)斷針。。（九）特殊檢檢查室(心電圖、腦電電圖、基礎(chǔ)代代謝等部門)1、檢查時(shí)，查查對(duì)科別、床床號(hào)、姓名、、性別、檢驗(yàn)驗(yàn)?zāi)康摹?、診斷時(shí)，查查對(duì)姓名、編編號(hào)、臨床診診斷、檢查結(jié)結(jié)果。3、發(fā)報(bào)告時(shí)查查對(duì)科別、病病房。其他科室亦應(yīng)應(yīng)根據(jù)上述要要求，制定本本科室工作的的查對(duì)制度。。（十）供應(yīng)室室1、準(zhǔn)備器械包包時(shí)，查對(duì)品品名、數(shù)量、、質(zhì)量、清潔潔度。2、發(fā)器械包時(shí)時(shí)，查對(duì)名稱稱、消毒日期期。3、收器械包時(shí)時(shí)，查對(duì)數(shù)量量、質(zhì)量、清清潔處理情況況。4、高壓消毒滅滅菌后的物件件要查驗(yàn)化學(xué)學(xué)指示卡是否否達(dá)標(biāo)。十、病歷書寫與管理制度1、病歷書寫要要認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)衛(wèi)生部制定的的《病歷書寫基本本規(guī)范》，應(yīng)當(dāng)客觀、、真實(shí)、準(zhǔn)確確、及時(shí)、完完整。2、病歷書寫應(yīng)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑黑墨水、碳素素墨水，需復(fù)復(fù)寫的病歷資資料可以使用用藍(lán)或黑色油油水的圓珠筆筆。力求文字字工整，字跡跡清晰，表述述準(zhǔn)確，語(yǔ)句句通順，標(biāo)點(diǎn)點(diǎn)正確。3、各種癥狀、、體征均須應(yīng)應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)語(yǔ)，不得使用用俗語(yǔ)。4、病歷書寫應(yīng)應(yīng)當(dāng)使用中文文，通用的外外文縮寫和無(wú)無(wú)正式中文譯譯名的癥狀、、體征、疾病病名稱等可以以使用外文。。中醫(yī)術(shù)語(yǔ)的的使用依照有有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)規(guī)范執(zhí)行。診診斷、手術(shù)應(yīng)應(yīng)按照疾病和和手術(shù)分類等等名稱填寫。。5、度量衡均用用法定計(jì)量單單位,書寫時(shí)一律采采用國(guó)際符號(hào)號(hào)。一律采用用中華人民共共和國(guó)法定計(jì)計(jì)量單位，如如米（m）、厘米（cm）、升（(L)、毫升(ml)、千克(Kg)、克(g)、毫克(mg)等書寫。6、病歷書寫一一律使用阿拉拉伯?dāng)?shù)字書寫寫日期和時(shí)間間，采用24小時(shí)制記錄。。7、病歷的每頁(yè)頁(yè)均應(yīng)填寫病病人姓名、住住院號(hào)和頁(yè)碼碼。各種檢查查單、記錄單單均應(yīng)清楚填填寫姓名、性性別、住院號(hào)號(hào)及日期。8、因搶救急危?；颊?，未能能及時(shí)書寫病病歷的，有關(guān)關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)補(bǔ)記，并加以以注明。9、對(duì)按照有關(guān)關(guān)規(guī)定需取得得患者書面同同意方可進(jìn)行行的醫(yī)療活動(dòng)動(dòng)（如特殊檢檢查、特殊治治療、手術(shù)、、輸血、自費(fèi)費(fèi)藥的使用及及實(shí)驗(yàn)性臨床床醫(yī)療等），，應(yīng)當(dāng)由患者者本人簽署同同意書?；颊哒卟痪邆渫耆袷滦袨槟苣芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)當(dāng)由其法定代代理人簽字；；患者因無(wú)法法簽字時(shí)，應(yīng)應(yīng)當(dāng)由其近親親屬簽字，沒沒有近親屬的的，由其關(guān)系系人簽字；為為搶救患者，，在法定代理理人或近親屬屬、關(guān)系人無(wú)無(wú)法及時(shí)簽字字的情況下，，可由醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或或者被授權(quán)負(fù)負(fù)責(zé)人簽字。。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)護(hù)性醫(yī)療措施施不宜向患者者說明情況的的，應(yīng)當(dāng)將有有關(guān)情況通知知患者近親屬屬，由患者近近親屬簽署同同意書，并及及時(shí)記錄。患患者無(wú)近親屬屬的或者患者者近親屬無(wú)法法簽署同意書書的，由患者者的法定代理理人或者關(guān)系系人簽署同意意書。10、按規(guī)定真實(shí)實(shí)、客觀地完完成患者評(píng)估估制度相關(guān)內(nèi)內(nèi)容。（一）病歷書寫的一般要求病歷書寫與管理制度（二）門診病歷書寫要求1、門診病人一一律建立門診診病歷，患者者保管。2、病歷應(yīng)使用用藍(lán)色（黑色色）鋼筆、圓圓珠筆書寫。。3、病歷一律用用中文填寫，，力求通順、、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)練練、完整，字字跡清晰工整整、不潦草，，重要字段不不得有涂改。。4、醫(yī)師簽字要要簽全名。5、初診病歷書書寫要求：⑴⑴認(rèn)真逐項(xiàng)項(xiàng)書寫首次病病歷，不可漏漏項(xiàng)；⑵有有就診日期；；⑶有患者者主訴、病史史、查體；⑷⑷有檢查、、初步診斷、、處置；⑸⑸有醫(yī)師簽名名。6、復(fù)診病歷書書寫要求：⑴⑴有就診日日期；⑵有有患者治療后后自覺癥狀的的主訴（簡(jiǎn)明明扼要、重點(diǎn)點(diǎn)突出）、治治療效果、重重要檢查結(jié)果果；⑶有病病情變化后的的查體；有初初診陽(yáng)性體征征的復(fù)查；⑷⑷有處置、、復(fù)診時(shí)間；；⑸有醫(yī)師師簽名。7、有藥物過敏敏史者，應(yīng)在在門診病歷首首頁(yè)注明過敏敏藥物名稱。。8、病歷中詳細(xì)細(xì)記錄治療方方案，應(yīng)有藥藥名、劑量、、用法、數(shù)量量。9、開具診斷證證明、休假證證明和重要病病情交待，病病歷中要有記記錄。10、診斷書書寫要規(guī)規(guī)范，待待查病例例要有印印象診斷斷，不能能確診的的病例要要有鑒別別診斷，，跨科開開藥要有有相應(yīng)的的疾病診診斷。病歷書寫與管理制度（三）急診病歷書寫要求原則上與與門診病病歷相同同，但應(yīng)應(yīng)突出以以下幾點(diǎn)點(diǎn)：（一）急急診病歷歷書寫就就診時(shí)間間應(yīng)當(dāng)具具體到分分鐘。（二）必必須記錄錄體溫、、脈搏、、呼吸和和血壓等等有關(guān)生生命體征征。（三）危危重疑難難的病歷歷應(yīng)體現(xiàn)現(xiàn)首診負(fù)負(fù)責(zé)制，，應(yīng)記錄錄有關(guān)專專業(yè)醫(yī)師師的會(huì)診診或轉(zhuǎn)接接等內(nèi)容容。（四）搶搶救危重重患者時(shí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)當(dāng)書寫搶搶救記錄錄。對(duì)需需要即刻刻搶救的的患者，，應(yīng)先搶搶救后補(bǔ)補(bǔ)寫病歷歷，或邊邊搶救邊邊觀察記記錄，以以不延誤誤搶救為為前提。。病歷書寫與管理制度（四）住院病歷書寫要求1、書寫時(shí)時(shí)間和審審閱要求求（1）新入院院患者由由見習(xí)醫(yī)醫(yī)師、住住院醫(yī)師師或值班班醫(yī)師在在24小時(shí)內(nèi)完完成住院院病歷（（或表格格病歷））。患者者因同一一種疾病病再次或或多次入入住本院院，應(yīng)寫寫再次或或多次入入院記錄錄，要求求及特點(diǎn)點(diǎn)按《病歷書寫寫基本規(guī)規(guī)范》（試行））的規(guī)定定。（2）對(duì)入院院不足24小時(shí)即出出院的患患者，可可只書寫寫24小時(shí)入出出院記錄錄。記錄錄應(yīng)詳細(xì)細(xì)記錄主主訴、入入院時(shí)情情況、查查體、入入院診斷斷、診治治經(jīng)過、、出院的的理由以以及患者者或家屬屬的簽字字；入院院時(shí)間超超過8小時(shí)的應(yīng)應(yīng)書寫首首次病程程記錄；；24小時(shí)入出出院記錄錄應(yīng)于患患者出院院后24小時(shí)內(nèi)完完。（3）入院不不足24小時(shí)死亡亡的患者者，可只只書寫24小時(shí)入院院死亡記記錄，必必須詳細(xì)細(xì)記錄主主訴、入入院時(shí)情情況、查查體、入入院診斷斷、搶救救經(jīng)過、、死亡時(shí)時(shí)間、死死亡原因因、死亡亡診斷，，24小時(shí)入入院死死亡記記錄應(yīng)應(yīng)于患患者死死亡后后24小時(shí)內(nèi)內(nèi)完成成。（4）急癥癥和危危重患患者入入院后后，值值班醫(yī)醫(yī)師要要及時(shí)時(shí)書寫寫首次次病程程記錄錄，在在不妨妨礙搶搶救的的前提提下，，盡快快完成成住院院病歷歷。書寫時(shí)間和審閱要求（5）實(shí)習(xí)習(xí)醫(yī)師師或進(jìn)進(jìn)修醫(yī)醫(yī)師等等（未未取得得我院院注冊(cè)冊(cè)執(zhí)業(yè)業(yè)資格格的醫(yī)醫(yī)師））書寫寫的病病歷，，必須須由本本院取取得注注冊(cè)執(zhí)執(zhí)業(yè)資資格的的住院院醫(yī)師師修改改、補(bǔ)補(bǔ)充以以及審審閱簽簽字。。病區(qū)區(qū)無(wú)住住院醫(yī)醫(yī)師時(shí)時(shí)，則則由主主治醫(yī)醫(yī)師負(fù)負(fù)責(zé)修修改、、補(bǔ)充充和審審閱簽簽字。。上級(jí)級(jí)醫(yī)師師修改改過多多或書書寫不不合格格者應(yīng)應(yīng)重寫寫。病病歷書書寫完完畢其其真實(shí)實(shí)性必必須由由患者者或家家屬簽簽字確確認(rèn)。。（6）住院院時(shí)間間過長(zhǎng)長(zhǎng)的患患者，，每月月應(yīng)寫寫一次次階段段小結(jié)結(jié)。階階段小小結(jié)原原則上上由住住院醫(yī)醫(yī)師按按有關(guān)關(guān)格式式書寫寫，主主治醫(yī)醫(yī)師負(fù)負(fù)責(zé)審審閱簽簽字。。交（（接））班記記錄、、轉(zhuǎn)科科記錄錄可代代替階階段小小結(jié)。。主治治醫(yī)師師按《住院時(shí)時(shí)間超超過30天的患患者管管理與與評(píng)價(jià)價(jià)制度度》要求完完成相相關(guān)表表格填填寫。。（7）醫(yī)師師變更更時(shí)，，由交交班醫(yī)醫(yī)師在在交班班前完完成交交班記記錄；；接班班后，，由接接班醫(yī)醫(yī)師及及時(shí)完完成接接班記記錄。。（8）患者者轉(zhuǎn)科科時(shí)，，由轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出病病區(qū)醫(yī)醫(yī)師及及時(shí)書書寫轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科記記錄，，接收收病區(qū)區(qū)醫(yī)師師于患患者轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入后后24小時(shí)內(nèi)內(nèi)完成成接收收記錄錄。轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科患患者屬屬危重重患者者，應(yīng)應(yīng)及時(shí)時(shí)完成成接收收記錄錄。書書寫文文件必必須符符合我我院轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科規(guī)規(guī)定。。（四））住院院病歷歷書寫寫要求求2、病程程記錄錄書寫寫要求求（1）首次次病程程記錄錄由本本院注注冊(cè)執(zhí)執(zhí)業(yè)醫(yī)醫(yī)師書書寫，，在病病人入入院8小時(shí)內(nèi)內(nèi)完成成。書書寫內(nèi)內(nèi)容包包括病病例特特點(diǎn)、、診斷斷依據(jù)據(jù)及必必要的的鑒別別診斷斷以及及診療療意見見等。。（2）日常常病程程記錄錄由實(shí)實(shí)習(xí)醫(yī)醫(yī)師、、進(jìn)修修醫(yī)師師或住住院醫(yī)醫(yī)師書書寫；；書寫寫時(shí)首首先書書寫““病程程記錄錄”為為標(biāo)題題，另另起一一行標(biāo)標(biāo)明記記錄日日期，，再另另起一一行記記錄具具體內(nèi)內(nèi)容。。對(duì)病病危、、病重重患者者應(yīng)根根據(jù)病病情變變化隨隨時(shí)記記錄，，每天天至少少2次。病程記記錄書書寫要要求1）上級(jí)醫(yī)醫(yī)師對(duì)對(duì)診斷斷和鑒鑒別診診斷的的分析析，當(dāng)當(dāng)前診診治措措施、、療效效的分分析以以及下下一步步診療療意見見。2）患者者病情情發(fā)展展或變變化（（主要要癥狀狀和體體征的的判定定，處處理情情況及及治療療效果果）。。3）與治治療和和預(yù)后后有關(guān)關(guān)重要要化驗(yàn)驗(yàn)結(jié)果果和特特檢報(bào)報(bào)告，，應(yīng)有有確切切的記記錄。。4）重要要治療療的名名稱、、方法法、療療效及及反應(yīng)應(yīng)和重重要醫(yī)醫(yī)囑的的修改改及理理由。。5）凡待待診、、診斷斷不明明確或或原診診斷需需修正正時(shí)，，應(yīng)及及時(shí)進(jìn)進(jìn)行修修正并并記錄錄修正正診斷斷的依依據(jù)和和理由由。（3）日常常病程程記錄錄6）胸腔腔穿刺刺、腹腹腔穿穿刺、、骨髓髓穿刺刺、腰腰椎穿穿刺、、心包包穿刺刺、腎腎穿刺刺和床床旁靜靜脈切切開等等各種種有創(chuàng)創(chuàng)診療療操作作經(jīng)過過均按按統(tǒng)一一格式式記錄錄書寫寫。術(shù)術(shù)前一一定要要有告告知同同意書書。7）胃鏡鏡、纖纖支鏡鏡、膽膽道鏡鏡、直直腸鏡鏡、膀膀胱鏡鏡等重重要操操作后后，均均應(yīng)有有術(shù)后后情況況記錄錄。術(shù)術(shù)前一一定要要有患患者同同意書書。8）患者者以及及其委委托人人（代代理人人）拒拒絕治治療或或檢查查，應(yīng)應(yīng)有相相關(guān)的的記錄錄，并并說明明拒絕絕的理理由以以及患患者或或其委委托人人（代代理人人）的的簽字字。9）患者者死亡亡后，，其委委托人人（代代理人人）簽簽署死死亡通通知書書后是是否同同意尸尸解，，應(yīng)有有相關(guān)關(guān)記錄錄。10）與患患者委委托人人（代代理人人）溝溝通的的主要要內(nèi)容容以及及對(duì)其其交待待的特特殊事事項(xiàng)應(yīng)應(yīng)有記記錄；；手術(shù)術(shù)患者者應(yīng)有有與患患者或或其委委托人人談話話主要要內(nèi)容容的記記錄。。11）手術(shù)術(shù)患者者術(shù)中中改變變麻醉醉方式式、手手術(shù)方方式和和臨時(shí)時(shí)決定定摘除除器官官應(yīng)有有委托托代理理人同同意的的記錄錄和簽簽字。。12）輸血血病人人輸血血當(dāng)天天要有有病程程記錄錄，記記錄病病員有有無(wú)輸輸血反反應(yīng)。。13）患者者出院院當(dāng)日日應(yīng)有有記錄錄，重重點(diǎn)記記錄患患者出出院時(shí)時(shí)的情情況。。自動(dòng)動(dòng)出院院者，，應(yīng)記記錄注注明，，并有有患者者或其其代理理人（（委托托人））的簽簽名。。病程記記錄書書寫要要求（4）新入入院患患者48小時(shí)內(nèi)內(nèi)，主主治醫(yī)醫(yī)師應(yīng)應(yīng)進(jìn)行行首次次查房房。急急診危危重入入院病病人，，24小時(shí)內(nèi)內(nèi)應(yīng)有有副主主任醫(yī)醫(yī)師以以上人人員或或科主主任的的查房房記錄錄。首首次查查房記記錄重重點(diǎn)記記錄主主治醫(yī)醫(yī)師對(duì)對(duì)病史史、查查體的的補(bǔ)充充以及及診斷斷的分分析依依據(jù)和和治療療用藥藥的依依據(jù)，，凡記記錄上上級(jí)醫(yī)醫(yī)師查查房?jī)?nèi)內(nèi)容時(shí)時(shí)，均均應(yīng)注注明查查房醫(yī)醫(yī)師的的全名名及職職稱，，若系系（副副）主主任醫(yī)醫(yī)師代代理主主治醫(yī)醫(yī)師查查房的的要有有注明明。（5）上級(jí)級(jí)醫(yī)師師查房房后1—2天內(nèi)，，應(yīng)檢檢查審審閱查查房記記錄是是否完完整、、準(zhǔn)確確并簽簽字。。（6）住院院期間間需他他科醫(yī)醫(yī)師協(xié)協(xié)助診診治時(shí)時(shí)，按按《會(huì)診制制度》規(guī)定進(jìn)進(jìn)行會(huì)會(huì)診，，同時(shí)時(shí)，分分別由由申請(qǐng)請(qǐng)醫(yī)師師和會(huì)會(huì)診醫(yī)醫(yī)師書書寫申申請(qǐng)會(huì)會(huì)診記記錄和和會(huì)診診記錄錄。（7）患者者入院院時(shí)間間大于于一周周未確確診時(shí)時(shí)，應(yīng)應(yīng)組織織全科科討論論。入入院診診斷為為待查查、患患者入入院時(shí)時(shí)間大大于兩兩周未未確診診時(shí)，，應(yīng)組組織多多科多多專業(yè)業(yè)討論論。大大查房房和多多科會(huì)會(huì)診時(shí)時(shí)，由由主管管醫(yī)師師按統(tǒng)統(tǒng)一書書寫格格式要要求書書寫大大查房房記錄錄和多多科會(huì)會(huì)診記記錄。。在科科室危危重疑疑難病病人討討論記記錄本本中記記錄每每個(gè)發(fā)發(fā)言醫(yī)醫(yī)師的的分析析。病病歷記記錄中中，一一律不不記錄錄每個(gè)個(gè)發(fā)言言醫(yī)師師的分分析，，而只只記錄錄較統(tǒng)統(tǒng)一的的總結(jié)結(jié)性診診斷和和診療療措施施意見見。（8）凡危危重、、急癥癥患者者的病病程記記錄中中，必必須有有三級(jí)級(jí)醫(yī)師師的查查房記記錄。。記錄錄時(shí)，，應(yīng)寫寫出查查房醫(yī)醫(yī)師的的全名名和相相應(yīng)職職稱。。（9）危重重患者者搶救救記錄錄必須須反映映出整整個(gè)搶搶救過過程，，包括括：上上級(jí)醫(yī)醫(yī)師的的指示示、搶搶救治治療使使用的的藥物物、搶搶救措措施、、患者者病情情的轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)歸以以及參參加搶搶救人人員的的姓名名和職職稱等等。（10）在實(shí)實(shí)施保保護(hù)性性醫(yī)療療措施施時(shí)，，經(jīng)治治醫(yī)師師按有有關(guān)法法律法法規(guī)征征詢患患者委委托代代理人人意見見后，，決定定是否否告之之患者者本人人。其其決定定意見見應(yīng)當(dāng)當(dāng)及時(shí)時(shí)記錄錄，并并有患患方委委托代代理人人簽名名認(rèn)可可。（四））住院院病歷歷書寫寫要求求3、專項(xiàng)項(xiàng)記錄錄書寫寫要求求（1）手術(shù)術(shù)患者者的病病歷必必須書書寫術(shù)術(shù)前小小結(jié)；；患者者病情情較重重、難難度較較大的的中型型以上上手術(shù)術(shù)應(yīng)書書寫術(shù)術(shù)前討討論，，術(shù)前前討論論由中中級(jí)職職稱以以上的的醫(yī)師師主持持，內(nèi)內(nèi)容包包括術(shù)術(shù)前準(zhǔn)準(zhǔn)備情情況、、手術(shù)術(shù)指征征、手手術(shù)方方案、、可能能出現(xiàn)現(xiàn)的意意外及及防范范措施施、參參加討討論者者的專專業(yè)技技術(shù)職職務(wù)、、討論論日期期；急急診手手術(shù)患患者可可只寫寫術(shù)前前小結(jié)結(jié)，但但必須須有中中級(jí)職職稱以以上醫(yī)醫(yī)師查查看患患者的的分析析、診診斷以以及需需施行行手術(shù)術(shù)治療療指示示的記記錄。。（2）外科手術(shù)患患者均由麻醉醉醫(yī)師填寫表表格式麻醉記記錄。（3）在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，手術(shù)術(shù)醫(yī)師必須完完成手術(shù)記錄錄，同時(shí)應(yīng)有有主刀醫(yī)師的的簽名。（4）患者死亡后后，由經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)，按統(tǒng)統(tǒng)一格式填寫寫死亡記錄，，并在一周內(nèi)內(nèi)完成死亡討討論和死亡討討論記錄。（5）患者出院后后，經(jīng)治醫(yī)師師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成書書寫出院記錄錄。（6）病歷首頁(yè)應(yīng)應(yīng)按《衛(wèi)生部關(guān)于修修訂下發(fā)住院院病歷首頁(yè)的的通知》的要求認(rèn)真填填寫。首頁(yè)的的入院診斷以以患者入院第第一次主治醫(yī)醫(yī)師查房診斷斷意見為準(zhǔn)。。（7）病歷首頁(yè)疾疾病的治愈、、好轉(zhuǎn)判定標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，一律按按照衛(wèi)生部《病種質(zhì)量評(píng)定定標(biāo)準(zhǔn)》填寫，危重患患者搶救成功功標(biāo)準(zhǔn)按照《急癥搶救標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)和搶救成功功標(biāo)準(zhǔn)》填寫。（四）住院病病歷書寫要求求4、中醫(yī)、中西西醫(yī)結(jié)合病歷歷應(yīng)包括中醫(yī)醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)結(jié)合診斷和治治療內(nèi)容5、醫(yī)患合同書書寫要求1、特殊檢查、、特殊治療、、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)驗(yàn)性臨床醫(yī)療療等，應(yīng)由患患者本人簽署署同意書，患患者不具備完完全民事能力力行為時(shí)，應(yīng)應(yīng)當(dāng)由其法定定代理人簽字字。2、在簽署各種種醫(yī)患合同時(shí)時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師師應(yīng)向患者、、患者法定代代理人或委托托人告之簽署署該種醫(yī)患合合同的目的、、內(nèi)容以及可可能出現(xiàn)的風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)，并就這這些問題與患患方進(jìn)行溝通通。3、各種醫(yī)患合合同中，凡需需患者填寫的的內(nèi)容必須由由患者簽署；；需其法定代代理人或委托托人填寫的，，則由其法定定代理人或委委托人簽署。。4、具備完全民民事行為能力力的患者，因因文化水平低低不能完成簽簽署者，可由由他人代寫，，但患者必須須用右手食指指在其名字處處按紅色印記記。5、不具備完全全民事行為能能力的患者，，則由其法定定代理人或近近親屬簽署有有關(guān)醫(yī)患合同同。6、患方拒絕簽簽署醫(yī)患合同同時(shí)，醫(yī)務(wù)人人員應(yīng)在當(dāng)天天病程記錄中中，如實(shí)記錄錄拒簽時(shí)間、、合同名稱及及其理由。7、各種醫(yī)患合合同中各項(xiàng)內(nèi)內(nèi)容，必須填填寫完整、準(zhǔn)準(zhǔn)確。（四）住院病病歷書寫要求求6、檢驗(yàn)和檢查查報(bào)告單書寫寫要求1、各種檢驗(yàn)和和檢查報(bào)告單單的內(nèi)容包括括受檢人的姓姓名、性別、、年齡、病室室、床號(hào)、住住院號(hào)、檢查查項(xiàng)目名稱、、檢驗(yàn)結(jié)果、、報(bào)告日期以以及報(bào)告單編編號(hào)。2、報(bào)告項(xiàng)目應(yīng)應(yīng)與送檢或申申請(qǐng)檢查項(xiàng)目目一致。3、檢驗(yàn)報(bào)告單單要填寫具體體的量化或定定性數(shù)據(jù)或數(shù)數(shù)值，同時(shí)應(yīng)應(yīng)有正常范圍圍參考值。4、檢驗(yàn)報(bào)告單單除有報(bào)告人人簽名外，應(yīng)應(yīng)有審核人簽簽名或印章。。5、各種報(bào)告單單字跡要清楚楚，字句通順順，書寫無(wú)涂涂改。6、影像學(xué)和病病理學(xué)報(bào)告結(jié)結(jié)果如證據(jù)不不足，原則上上不報(bào)告疾病病診斷，但影影像和組織細(xì)細(xì)胞形態(tài)學(xué)具具有特異性者者除外。7、所有檢查資資料和報(bào)告結(jié)結(jié)果應(yīng)有存檔檔，并妥善保保存。8、進(jìn)修醫(yī)師、、見習(xí)醫(yī)師不不能單獨(dú)出報(bào)報(bào)告，其簽署署報(bào)告結(jié)果必必須有本院執(zhí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的復(fù)復(fù)核簽字。9、凡計(jì)算機(jī)打打印的各種報(bào)報(bào)告單，必須須有報(bào)告人親親筆簽字。十一、醫(yī)師值班交接班制度1、各科在非辦辦公時(shí)間及節(jié)