產(chǎn)后出血指南-解讀新課件

產(chǎn)后出血預(yù)防

與處理指南解讀2022/12/20產(chǎn)后出血預(yù)防

與處理指南解讀2022/12/13產(chǎn)后出血(PPH)定義產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24

h內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500

ml，剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥1

000

ml;

嚴(yán)重產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24

h內(nèi)出血量≥

1000

ml;難治性產(chǎn)后出血是指經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血(PPH)定義產(chǎn)后出血PPH的病因產(chǎn)后出血的四大原因?qū)m縮乏力(占70％～90％)產(chǎn)道損傷(占20％)胎盤因素(占10％)凝血功能障礙(占l％)。PPH的病因產(chǎn)后出血的四大原因

原因

病因

高危因素

宮縮乏力

全身因素

產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、合并慢性全身性疾病或精神緊張等藥物

過多使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑或?qū)m縮抑制劑等

產(chǎn)程因素

急產(chǎn)、產(chǎn)程延長或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗等產(chǎn)科并發(fā)癥

子癇前期等羊膜腔內(nèi)感染

胎膜破裂時間長、發(fā)熱等子宮過度膨脹

羊水過多、多胎妊娠、巨大兒等

子宮肌壁損傷

多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除后等

子宮發(fā)育異常

雙子宮、雙角子宮、殘角子宮等產(chǎn)道損傷

宮頸、陰道

急產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈性差、水腫或瘢痕等或會陰撕裂

剖宮產(chǎn)子宮切口

胎位不正、胎頭位置過低延伸或撕裂

子宮破裂

前次子宮手術(shù)史

子宮內(nèi)翻

多產(chǎn)次、子宮底部胎盤、第三產(chǎn)程處理不當(dāng)胎盤因素

胎盤異常

多次人工流產(chǎn)或分娩、子宮手術(shù)史、前置胎盤、胎盤早剝胎盤、胎膜殘留

產(chǎn)次多，既往胎盤粘連史凝血功能障礙

血液性疾病

遺傳性凝血功能疾病、血小板減少癥

肝臟疾病

重癥肝炎、妊娠急性脂肪肝

產(chǎn)科DIC

羊水栓塞、重型胎盤早剝、死胎滯留時間長、

重度子癇前期及休克晚期產(chǎn)后出血指南---解讀新課件PPH失血量估計

失血量的絕對值對不同體重者意義不同。因此，最好能計算出失血量占總血容量的百分?jǐn)?shù)。妊娠末期血容量（L）的簡易計算方法為非孕期體重（kg）×7%×（1+40%），或非孕期體重（kg）×10%。PPH失血量估計失血量的絕對值對不同體重者意義不同。

常用的估計失血量的方法有：用秤重法和容積法來測量出血量；失血量（ml）=[胎兒娩出后接血敷料濕重（g）-接血前敷料干重（g）]/1.05(血液相對密度g/ml)。

帶血紗布10*10cm,相當(dāng)于10ml血。通過監(jiān)測血壓、脈搏、毛細(xì)血管再充盈、精神狀態(tài)等判斷失血量；用休克指數(shù)估計失血量，休克指數(shù)=心率/收縮壓（mmHg）（正常<0.5）；PPH失血量估計常用的估計失血量的方法有：PPH失血量估計

常用的估計失血量的方法有：用血紅蛋白的變化估計失血量，血紅蛋白每下降10g/L，失血約400~500mL。RBC下降1X1012/L，相當(dāng)于Hb至少下降30g/L。HCT：下降3%約失血500ml。PPH失血量估計常用的估計失血量的方法有：PPH失血量估計值得注意的是，出血速度也是反映病情輕重的重要指標(biāo)。重癥產(chǎn)后出血情況包括：出血速度>150

ml/min;3h內(nèi)出血量超過總血容量的50%；24h內(nèi)出血量超過全身總血容量。PPH失血量估計值得注意的是，出血速度也是反映病情輕重的重要PPH失血量估計PPH的臨床表現(xiàn)產(chǎn)后出血在500～1000ml時，收縮壓一般維持在正常范圍，主要表現(xiàn)為心悸、心率增快、頭暈等；出血量1000～1500ml時為輕度休克，收縮壓輕度下降，波動在80～100mmHg之間，主要表現(xiàn)為乏力、心率增快、大汗淋漓；失血量1500～2000ml時為中度休克，收縮壓降至70～80mmHg。主要表現(xiàn)為：心率增快，煩躁，面色蒼白，少尿；失血量2000～2500ml時為重度休克，收縮壓降至50～70mmHg，主要表現(xiàn)為：器官功能衰竭、氣促、無尿。PPH的臨床表現(xiàn)產(chǎn)后出血在500～1000ml時，收縮壓一般PPH的臨床表現(xiàn)失血量占血脈搏呼吸收縮壓脈壓差毛細(xì)血管尿量中樞神經(jīng)容量（%）（次/分）（次/分）再充盈（ml/h）系統(tǒng)<20正常14-20正常正常正常正常（>30）正常20-30>100>20-30稍下降偏低延遲減少（20-30）不安30-40>120>30-40下降低延遲少尿（<20）煩躁>40>140>40顯著下降低缺少無尿嗜睡或昏迷

PPH的臨床表現(xiàn)失血量占血脈搏呼休克指數(shù)與休克的關(guān)系休克指數(shù)

估計失血量（ml）占血容量

0.6~0.9<500~750<20%=1.01000~150020~30%=1.51500~250030~50%≥2.02500~3500≥50~70休克指數(shù)與休克的關(guān)系休克指數(shù)出血>500-1000ml處理線：二級急救處理病因治療宮縮乏力產(chǎn)道損傷胎盤因素血液功能障礙擴容給氧監(jiān)測：出血量、生命體征和尿量、血氧飽和度、生化指標(biāo)等按摩子宮宮縮劑使用宮腔水囊或紗條填塞B-Lynch及其他子宮縫術(shù)合血管結(jié)扎或栓塞縫合裂傷清除>3cm血腫恢復(fù)子宮解剖位置人工剝離刮宮等甲氨蝶呤補充凝血因子：新鮮冰凍血漿冷沉淀凝血酶原復(fù)合物血小板抗休克治療積極處理第三產(chǎn)程2小時內(nèi)出血>400ml預(yù)警線：一級急救處理求助建立兩條可靠的靜脈通道吸氧監(jiān)測生命體征和尿量血常規(guī)、凝血功能、交叉配血積極尋找原因并處理出血>1000~2000ml危重線：三級急救處理繼續(xù)抗休克和病因治療呼吸管理、持續(xù)氧輸送容量治療：晶體、膠體和輸液DIC治療：凝血因子使用血管活性藥物：血管收縮和舒張藥糾正酸中毒應(yīng)用抗生素必要時子宮動脈栓塞或子宮切除重要器官功能保護：心、腦、肺、腎等重癥監(jiān)護（麻醉科、血液科、ICU等）處理流程圖出血>500-1000ml處理線：二級急救處理病因治療宮縮乏宮縮乏力的處理宮縮劑

縮宮素為預(yù)防和治療PPH的一線藥物，選擇性促進子宮平滑肌及乳腺管平滑肌收縮，具有加強宮縮的作用。用法：10U子宮肌層或?qū)m頸注射，以后10~20U加入500~1000mL晶體液靜脈滴注。給藥速度：根據(jù)患者反應(yīng)調(diào)整，常規(guī)速度250mL/h，約80mIU/min。禁忌癥：沒有明顯的禁忌癥，不良反應(yīng)少見，偶有惡心、嘔吐、心率加快或心律失常，大劑量應(yīng)用時可引起高血壓或水滯留。因縮宮素有受體飽和，無限制加大用量效果不佳，反而出現(xiàn)副作用，故24h總量應(yīng)控制在60U內(nèi)。宮縮乏力的處理宮縮劑宮縮乏力的處理宮縮劑卡前列素氨丁三醇（欣母沛，Hemabate）為前列腺素制劑（15-甲基PGF2a），引起全子宮協(xié)調(diào)有力的收縮。適應(yīng)癥：子宮收縮遲緩引起的產(chǎn)后出血，可作為治療產(chǎn)后出血的一線藥物。用法：250ug（1支）深部肌肉注射或子宮肌壁注射，如需要可15~90分鐘重復(fù)，總量不超過2mg（8支）。哮喘、心臟病和高血壓患者禁用。不良反應(yīng)輕微，為暫時性的，多與對其他系統(tǒng)平滑肌收縮有關(guān)（如惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛、潮熱、高血壓等）。

宮縮乏力的處理宮縮劑宮縮乏力的處理宮縮劑米索前列醇（Misoprostol）系PGE1的衍生物，引起全子宮有利收縮。當(dāng)缺乏縮宮素或縮宮素?zé)o效而又沒有欣母沛時，可應(yīng)用米索200-600ug頓服或舌下給藥。米索前列醇副反應(yīng)較大，惡心、嘔吐、腹瀉、寒顫和體溫升高較常見。高血壓、患有心、肝、腎病及腎上腺皮質(zhì)功能不全慎用，青光眼、哮喘及過敏體質(zhì)禁用。宮縮乏力的處理宮縮劑宮縮乏力的處理手術(shù)治療：在上述處理效果不佳時，可根據(jù)病人情況、醫(yī)生的熟練程度選用下列手術(shù)方法。宮縮乏力的處理手術(shù)治療：在上述處理效果不佳時，可根據(jù)病人情況宮縮乏力的處理——手術(shù)治療宮腔填塞:陰道分娩后選用水囊填塞宮縮乏力的處理——手術(shù)治療宮腔填塞:陰道分娩后選用水囊填塞宮腔水囊填塞●方法：√注入250-500ml的生理鹽水膨脹宮腔，必要時也可注入500-1000ml，24-48小時后移去?！虨榉乐骨蚰颐摮?，陰道內(nèi)填塞無菌紗布?！淘谇蚰姨畛淦陂g需要預(yù)防性使用抗生素?！襁m應(yīng)癥：√陰道分娩后宮縮乏力致產(chǎn)后出血用宮縮劑無效√并且在放射介入或者手術(shù)干預(yù)如B-Lynch縫合、髂內(nèi)動脈結(jié)扎或者子宮切除術(shù)之前。√剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后或者既往有剖宮產(chǎn)者陰道分娩中出現(xiàn)產(chǎn)后出血也適用。宮腔水囊填塞●方法：宮縮乏力的處理——手術(shù)治療宮腔填塞:剖宮產(chǎn)術(shù)中選用紗條填塞用手填塞法：將一手放在腹壁上固定子宮體，另一手掌向上伸入宮腔內(nèi)，以長6m、寬8cm、8層厚的無菌不脫脂棉紗布條用溫生理鹽水浸濕擠干后，以中、食指夾紗布條用送入宮腔，由手指不斷提拉紗布條自宮腔的一側(cè)填至對側(cè)，其他四指將送入的紗布條填緊，從上至下均勻堅定的填滿整個宮腔。子宮下段應(yīng)用同法塞緊，紗布的斷端露出于陰道內(nèi)。器械子宮填塞法：助手在腹壁上固定子宮底，術(shù)者用左手伸入宮腔內(nèi)為引導(dǎo)，右手持卵園鉗夾持紗布條送宮底，填塞方法同用手指填塞法，需填緊。宮縮乏力的處理——手術(shù)治療宮腔填塞:剖宮產(chǎn)術(shù)中選用紗條填塞宮腔填紗宮腔填紗宮腔填塞后注意事項：宮腔填塞后應(yīng)密切觀察出血量、子宮高度、生命體征情況；動態(tài)觀察血色素、凝血功能的狀況，以避免宮腔積血水囊或紗條放置24~48小時取出，要注意預(yù)防感染。宮腔填塞后注意事項：宮縮乏力的處理——手術(shù)治療B-Lynch縫合：適用于：宮縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，手法按摩和宮縮劑無效而有可能切除子宮的病例。手術(shù)時需要開腹、取出子宮并打開宮腔，下推膀胱。先試用兩手加壓估計B-Lynch縫合潛在的成功機會。應(yīng)用2號鉻制腸線或2-0薇喬縫線。在縫合的過程中，很重要的一點是始終由助手維持雙手壓迫子宮，這樣不僅能夠減少在操作過程中的失血，也可防止單純牽拉縫線壓迫子宮，這樣不僅能夠減少在操作過程中的失血，也可防止單純牽拉縫線壓迫子宮所造成的子宮表面切割和拉斷縫線，同時也可防止側(cè)向滑脫的發(fā)生。B-lynch術(shù)后并發(fā)癥的報道較為罕見，至今沒有術(shù)后患者死亡的報道，但也應(yīng)合理掌握手術(shù)適應(yīng)癥，注意防止組織壞死和感染。宮縮乏力的處理——手術(shù)治療B-Lynch縫合：手術(shù)步驟2號腸線，70mm大圓針，在子宮切口距右側(cè)3cm的右下緣3cm進針穿過宮腔至切口上緣3cm，距側(cè)方4cm處出針，腸線拉至宮底，在宮角內(nèi)側(cè)3-4cm處繞至后方，與前壁相對部位進針至宮腔再水平進針至左側(cè)后壁距邊緣3cm、距切口3cm處出針將腸線繞宮角內(nèi)3-4cm處拉向子宮前方，再在右側(cè)對應(yīng)的子宮切口左側(cè)的上下緣進出針在助手加壓情況下拉緊二線頭，在子宮切口下緣結(jié)扎，并縫合關(guān)閉子宮切口。手術(shù)步驟2號腸線，70mm大圓針，在子宮切口距右側(cè)3cm產(chǎn)后出血指南---解讀新課件正面觀背面觀正面觀正面觀背面觀正面觀試用兩手加壓估計B-Lynch縫合將子宮前屈潛在的成功機會●適用于宮縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，普通宮縮劑無法奏效而有可能切除子宮的病例。適用于所有病例嗎？試用兩手加壓估計B-Lynch縫合適用于所有病例宮縮乏力的處理——手術(shù)治療盆腔血管結(jié)扎：包括子宮動脈結(jié)扎和髂內(nèi)動脈結(jié)扎。子宮血管結(jié)扎對控制產(chǎn)后出血可能有效，因其簡單易行，處理大多數(shù)難治性產(chǎn)后出血時，應(yīng)先嘗試子宮血管結(jié)扎。髂內(nèi)動脈結(jié)扎雖已應(yīng)用于臨床，但其有效性尚未被證實，且需要許多的手術(shù)技巧，若髂內(nèi)靜脈受損，則病情會惡化。宮縮乏力的處理——手術(shù)治療盆腔血管結(jié)扎：包括子宮動脈結(jié)扎和髂宮縮乏力的處理——手術(shù)治療采用逐步血管阻斷法成功率高，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)：①單側(cè)子宮動脈上行支接扎②雙側(cè)子宮上行支接扎③低位子宮血管接扎④單側(cè)卵巢血管結(jié)扎⑤雙側(cè)卵巢血管結(jié)扎。

子宮動脈結(jié)扎子宮動脈上行支結(jié)扎適于宮體部出血，在子宮下段的上部進行結(jié)扎，結(jié)扎為動靜脈整體結(jié)扎，用可吸收縫線，直接從前壁縫到后壁，將2~3cm子宮肌層結(jié)扎在內(nèi)非常重要；若已行剖宮產(chǎn)，則應(yīng)下推膀胱，在切口下2~3cm進行結(jié)扎。若上述操作效果不佳，可以縫第二針，選擇在第一針下3~5cm處，這次結(jié)扎包括了大部分供給子宮下段的子宮動脈支。若仍然有持續(xù)出血，可進行單側(cè)或雙側(cè)卵巢血管結(jié)扎。宮縮乏力的處理——手術(shù)治療采用逐步血管阻斷法成功率高，未發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血指南---解讀新課件產(chǎn)后出血指南---解讀新課件宮縮乏力的處理——手術(shù)治療髂內(nèi)動脈結(jié)扎：手術(shù)困難，需要對盆底手術(shù)熟練的婦產(chǎn)科醫(yī)生操作。適用于宮頸或盆底滲血、宮頸或闊韌帶出血、腹膜后血腫、保守?zé)o效的產(chǎn)后出血，結(jié)扎前后準(zhǔn)確辨認(rèn)髂外動脈和股動脈搏動，必須小心勿損傷髂內(nèi)靜脈，否則可導(dǎo)致嚴(yán)重的盆底出血。進行髂內(nèi)動脈結(jié)扎時需確認(rèn)髂總動脈的分叉處，輸尿管由此穿出，首先與輸尿管平行，縱行切開后腹膜5~8cm，然后在距髂內(nèi)外分叉2.5cm處，用直角鉗輕輕從髂內(nèi)動脈后側(cè)穿過，鉗夾兩根10號絲線，間隔1.5~2cm分別結(jié)扎，不剪斷血管。宮縮乏力的處理——手術(shù)治療髂內(nèi)動脈結(jié)扎：手術(shù)困難，需要對盆底產(chǎn)后出血指南---解讀新課件經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)適應(yīng)癥：經(jīng)保守治療無效的各種難治性產(chǎn)后出血（包括宮縮乏力、產(chǎn)道裂傷、和胎盤因素等），患者出現(xiàn)休克應(yīng)首先進行抗休克治療，補充血容量后再行介入治療。禁忌癥：生命體征極度不穩(wěn)定、不宜搬動的患者；合并有其他臟器出血的DIC；嚴(yán)重的心、肝、腎和凝血功能障礙；對造影劑過敏者。方法：經(jīng)股動脈穿刺插管，治療原則是盡快止血，在緊急情況下以栓塞雙側(cè)髂內(nèi)動脈前干為好，對部分一般情況較好的產(chǎn)后出血患者、或者術(shù)者插管技術(shù)相當(dāng)熟練者，可超選擇栓塞雙側(cè)子宮動脈。動脈插管到位后需推注抗生素預(yù)防感染，推薦用中效栓塞劑新鮮明膠海綿顆粒栓塞。宮縮乏力的處理——手術(shù)治療經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)宮縮乏力的處理——手術(shù)治療圍手術(shù)期急癥子宮切除術(shù)：適應(yīng)征：已使用各種足量的宮縮劑和各種保守性手術(shù)，子宮仍收縮不良、出血不止，不具備TAE條件者。方法：一般為次全子宮切除，如前置胎盤或部分胎盤植入宮頸時行全子宮切除。操作注意事項：由于子宮切除時仍有活動性出血，故需以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”直至鉗夾至子宮動脈水平以下，然后縫合打結(jié)。為避免損傷輸尿管，鉗夾子宮動脈時應(yīng)緊貼子宮，連續(xù)少量鉗夾組織。

宮縮乏力的處理——手術(shù)治療圍手術(shù)期急癥子宮切除術(shù)：宮縮乏力的處理——手術(shù)治療

子宮切除術(shù)關(guān)鍵在于掌握好時機?、傩菘嗽缙冢喝毖毖跎形醇m正，病情危急，無法耐受手術(shù)的打擊，此時不宜行子宮切除術(shù)。②過晚陷入重度休克主要臟器已受損，術(shù)中可發(fā)生猝死！此時亦不宜行子宮切除術(shù)。

宮縮乏力的處理——手術(shù)治療子宮切除術(shù)關(guān)鍵在于掌握好時機！宮縮乏力的處理——手術(shù)治療

子宮切除后彌漫性滲血怎么辦？腹腔填塞法

爭取時間使血液動力學(xué)穩(wěn)定使凝血功能正常

控制出血子宮切除后彌漫性滲血怎么辦？腹腔填塞法爭取●不同手術(shù)臨床醫(yī)師的接受程度和使用頻率存在著明顯的地區(qū)差異●對于一個已知的病例，幾種治療方案均有效，但具體采取哪種方案主要取決于術(shù)者對這種手術(shù)的熟練程度及醫(yī)院的條件哪種方法好？現(xiàn)有技巧和技術(shù)個體化●不同手術(shù)臨床醫(yī)師的接受程度和使用頻率存在著明顯的地區(qū)差異哪產(chǎn)道損傷的處理在產(chǎn)道損傷操作處理的時候需要注意縫合時應(yīng)有良好的照明，注意有無多處損傷，應(yīng)盡量恢復(fù)原解剖關(guān)系，按照相應(yīng)的會陰、陰道、宮頸損傷的縫合手術(shù)進行。血腫應(yīng)切開清除積血?？p扎止血或碘附紗條填塞血腫腔壓迫止血，24~48h后取出。小血腫可密切觀察，采用冷敷、壓迫等保守治療。產(chǎn)道損傷的處理在產(chǎn)道損傷操作處理的時候需要注意縫合時應(yīng)有良好產(chǎn)道損傷的處理由英國著名婦產(chǎn)科專家AbdulSultan承擔(dān)的國際尿控協(xié)會指定的下生殖道損傷和瘺修補課程，目的是規(guī)范產(chǎn)科相關(guān)肛門括約肌損傷的修補及處理方法，該方法有別于中國傳統(tǒng)方法，現(xiàn)介紹如下。產(chǎn)道損傷的處理由英國著名婦產(chǎn)科專家AbdulSultan會陰撕裂四度新分類Ⅰ度—僅陰道上皮損傷；Ⅱ度—陰道肌肉損傷，但不包括肛門括約??；Ⅲ度—會陰損傷累及肛門括約肌復(fù)合體；Ⅲa—≤50%肛門外括約肌撕裂；Ⅲb—≥50%肛門外括約肌撕裂；Ⅲc—肛門內(nèi)括約肌撕裂；Ⅳ度—會陰損傷累及肛門括約肌復(fù)合體以及肛門直腸上皮。其中，Ⅲ、Ⅳ度會陰損傷與ⅠⅡ度相比可導(dǎo)致更嚴(yán)重的臨床癥狀，如會陰痛、性交痛以及大便失禁等。會陰撕裂四度新分類Ⅰ度—僅陰道上皮損傷；產(chǎn)科相關(guān)肛門括約肌損傷的診斷產(chǎn)科相關(guān)肛門括約肌損傷的診斷主要依靠肛門指診，經(jīng)肛門超聲的出現(xiàn)提高了肛門括約肌損傷的診斷率，是目前大便失禁診斷的最佳方法。產(chǎn)科相關(guān)肛門括約肌損傷的診斷產(chǎn)科相關(guān)肛門括約肌損傷的診斷主要會陰Ⅳ度撕裂的新手術(shù)修補方法分為五步縫合：①解剖肛管三層結(jié)構(gòu)，即直腸粘膜、肛門內(nèi)括約肌、肛門外括約??；會陰Ⅳ度撕裂的新手術(shù)修補方法分為五步縫合：會陰Ⅳ度撕裂的新手術(shù)修補方法②3-0薇喬線間斷縫合直腸粘膜3~5針（直腸內(nèi)打結(jié)）會陰Ⅳ度撕裂的新手術(shù)修補方法②3-0薇喬線間斷縫合直腸粘膜3會陰Ⅳ度撕裂的新手術(shù)修補方法③3-0PDS線端端褥式縫合肛門內(nèi)括約肌3~4針會陰Ⅳ度撕裂的新手術(shù)修補方法會陰Ⅳ度撕裂的新手術(shù)修補方法④

3-0PDS線全層重疊縫合肛門外括約肌，入針處距A端0.5cm，距B端1cm，B端邊緣間斷加固縫合于A端2~3針⑤陰道粘膜和會陰體縫合會陰Ⅳ度撕裂的新手術(shù)修補方法④3-0PDS線全層重疊縫合肛產(chǎn)道損傷的處理子宮內(nèi)翻：須視子宮內(nèi)翻和產(chǎn)婦當(dāng)時情況而定，如子宮內(nèi)翻及時發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦無嚴(yán)重休克或出血，子宮頸環(huán)尚未縮緊，可立即將內(nèi)翻子宮還納（必要時可用麻醉）。如經(jīng)陰道還納失敗，可改為腹部子宮還納術(shù)。預(yù)防：注意胎盤剝離征象，切忌用力牽拉臍帶。經(jīng)陰道還納術(shù)（見圖）：麻醉后或度冷丁100mgim后，一手伸入陰道，用手指略擴宮頸環(huán)，以手掌托宮底，手指將近宮頸環(huán)部緩慢向盆腔推移，最后將宮底推入宮腔，如胎盤尚未剝離，最好送還子宮再剝離取出，成功后給予宮縮劑，然后紗布條填塞宮腔，紗布條12～24h后取出。子宮破裂：立即開腹行手術(shù)修補或行子宮切除術(shù)。產(chǎn)道損傷的處理子宮內(nèi)翻：須視子宮內(nèi)翻和產(chǎn)婦當(dāng)時情況而定，如子子宮內(nèi)翻的識別子宮內(nèi)翻的識別子宮內(nèi)翻：通過宮頸復(fù)位子宮內(nèi)翻：通過宮頸復(fù)位子宮內(nèi)翻：復(fù)位子宮內(nèi)翻：復(fù)位胎盤因素的處理

胎盤滯留：第三產(chǎn)程陰道出血>100ml，或第三產(chǎn)程>10~20min，可行人工剝離胎盤術(shù)（見圖）。術(shù)前可用鎮(zhèn)靜劑，手法要正確輕柔，勿強行撕拉，防胎盤殘留、子宮損傷或子宮內(nèi)翻。胎盤胎膜殘留：胎盤娩出后應(yīng)及時檢查胎盤、胎膜是否完整，如不全，應(yīng)用手或器械清理，動作要輕柔，避免子宮穿孔。胎盤因素的處理胎盤滯留：第三產(chǎn)程陰道出血>100ml，或第

手法牽引使用子宮松弛劑或麻醉注意胎盤植入胎盤分離面手法牽引使用子宮松弛劑手法牽引手指探查宮腔取出殘留的胎膜和胎盤碎片手法牽引手指探查宮腔胎盤因素的處理植入性胎盤：手術(shù)治療：全部或大部分植入采用子宮切除術(shù)；小部分植入可采用子宮局部切開取胎盤或局部楔形切除。保守治療適應(yīng)征：僅適用于出血少或不出血者。方法：可采用MTX，小部分植入用MTX20mg植入局部注射或?qū)m頸注射；大部分植入用MTX50mg稀釋后靜滴或肌注，隔日一次，四氫葉酸鈣6mg肌注，隔日一次，共各三次。另可采用米非司酮25mgbid，總量250mg~1500mg。監(jiān)測指標(biāo)：β-HCG、B超胎盤大小及胎盤后血流、血常規(guī)、感染體征、出血量檢測，如出血多需隨時手術(shù)。胎盤因素的處理植入性胎盤：失血性休克搶救必須邊搶救休克，邊尋找出血原因，針對性進行止血治療，以免延誤搶救時機。取平臥位，保暖，面罩或封閉鼻管吸氧（8L/min），必要時正壓給氧（呼吸機）。失血性休克搶救必須邊搶救休克，邊尋找出血原因，針對性進行止血失血性休克開通兩條靜脈并保持通暢，如一靜脈穿刺困難時可行鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈插管或靜脈切開。迅速建立2-3條有效的靜脈通路，必要時做大隱靜脈切開。頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺插入中心靜脈測試導(dǎo)管，監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）。正常值5-12cmH2O，<5提示血容量不足，>5提示心功能不全，>20提示充血性心力衰竭。失血性休克開通兩條靜脈并保持通暢，如一靜脈穿刺困難時可行鎖骨失血性休克補充血容量病情嚴(yán)重，可組織以產(chǎn)科為主的搶救小組（心、呼吸、消化、普外、麻醉等科室）。補充血容量的原則：先輸晶體液如生理鹽水、平衡液，后輸膠體液，盡早輸血。失血性休克補充血容量補液：大量出血時，選用晶體液進行首批擴容。由于產(chǎn)科估計出血量常常小于實際出血量，補液量應(yīng)為估計量的3倍。常規(guī)擴容選用2000mL乳酸鈉林格液或平衡鹽液，大量使用生理鹽水會導(dǎo)致高氯性酸中毒，因此，不推薦使用。

當(dāng)失血量超過血容量的30%，或晶體液用量超過3000mL時，建議加用膠體液維持血漿滲透壓，推薦使用高滲性羥乙基淀粉（130/0.4），輸入晶體液與膠體液比例約為3∶1。失血性休克補液：失血性休克補液：液體復(fù)蘇的目標(biāo)并非維持循環(huán)血壓至正常水平，而是將平均動脈壓維持在65mmHg左右，達(dá)到維持重要器官的基本灌注即可，這被稱為限制性液體復(fù)蘇。在達(dá)到以上目標(biāo)后需補充血液成分，如紅細(xì)胞，血小板，冰凍血漿，冷沉淀等。失血性休克補液：失血性休克輸血指證：

血紅蛋白水平>100g/L可不考慮輸注紅細(xì)胞；而血紅蛋白水平<60g/L幾乎都需要輸血；血紅蛋白水平<70g/L應(yīng)考慮輸血；如果出血較為兇險且出血尚未安全控制或繼續(xù)出血的風(fēng)險較大，可適當(dāng)放寬輸血指征（每輸注兩個單位紅細(xì)胞懸液可使血紅蛋白水平提高約10g/L）。失血性休克輸血指證：失血性休克輸血：輸注目標(biāo)是維持血紅蛋白在80～100g/L或紅細(xì)胞比容在28%～30%。每輸血1000ml，宜在另一液體通路中用10%葡萄糖酸鈣10ml。

血容量補足的表現(xiàn)：收縮壓>100mmHg；心率<100次/分；尿量>30ml；HCT>30%；中心靜脈壓8-12cmH2O（詳見大量輸血）失血性休克輸血：失血性休克各種補液量比例各種補液量比例失血性休克改善心功能：血容量補足后仍有心動過速，可用強心藥物：西地蘭0.2-0.4mg+50%GS20mliv，緩慢（5-10分鐘）。升壓藥的應(yīng)用（血容量已補足，血壓仍低者）多巴胺（三羥酪胺）20mg+間羥胺（阿拉明）10-20mg+5%GS200mlivdrip，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速。改善微循環(huán)藥物酚妥拉明（芐胺唑林）：10-20mg+5%GS200mlivdrip，初始0.1mg/min，隨血壓變化調(diào)整滴速，專人監(jiān)護。應(yīng)用時防止低血壓及心動過速，對血容量不足者不宜應(yīng)用。654-2：10-40mgiv，需要時每隔10-30分可重復(fù)一次，以后視病情好轉(zhuǎn)決定用量及次數(shù)。失血性休克改善心功能：血容量補足后仍有心動過速，可用強心藥物失血性休克糾正酸中毒：常用5%碳酸氫鈉100-200mlivdrip，以后根據(jù)動態(tài)測定CO2-CP值調(diào)整用量，用藥時注意“寧酸勿堿”，不要過量。糾正電解質(zhì)平衡失調(diào)：有低鈉、低鉀或高鉀時。腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：使用原則為早期、足量、短程。地塞米松1-3mg/kg+5%GS100ml一次滴完（或氫化考的松10-20mg/kg靜滴）若效果好36小時再給藥一次，一般24小時內(nèi)不超過兩次（休克發(fā)生后4-6小時應(yīng)用最好）?；顒有猿鲅蚋腥緮U散時禁用。失血性休克糾正酸中毒：常用5%碳酸氫鈉100-200mli失血性休克糾正酸中毒舉例：產(chǎn)婦體重70kg，BE-9，糾正到-1或-3每10kg體重欲使BE減少-1，需要補堿2mmol7*8*2=110mmol1mmol=1.7ml110*1.7=180ml1瓶碳酸氫鈉250ml=144mmol1ml=0.7mmol1mmol=1.7ml失血性休克糾正酸中毒舉例：失血性休克抗生素的應(yīng)用：快速滴注，病原菌不明者用光譜抗生素，病原菌明確者1-3種藥物聯(lián)合應(yīng)用，注意腎毒性、肝毒性藥物慎用或禁用。腎臟的監(jiān)護和支持療法：如血容量已補足，血壓已好轉(zhuǎn)，尿量仍少時可用速尿60-100mgiv，如重復(fù)應(yīng)用利尿劑無效，測血漿中尿素氮、肌酐值。失血性休克抗生素的應(yīng)用：快速滴注，病原菌不明者用光譜抗生素，失血性休克肝臟的監(jiān)護和支持療法保持每日熱量不得<1500kcal，可鼻飼、適當(dāng)應(yīng)用白蛋白和新鮮冰凍血漿。保肝治療：（如有GPT、GOT增高，甚至黃疸出現(xiàn)時）肝得健30ml+5%GS500ml，ATP40mg+輔酶A100u+肌苷0.2+VitC2.0+5%GS500mlivdrip。凝血系統(tǒng)監(jiān)測和處理休克后的DIC和DIC后的休克，病理生理過程互為因果，處理應(yīng)參照DIC搶救卡的處理。失血性休克肝臟的監(jiān)護和支持療法大輸血大量輸血定義：大量輸血是指成人患者在24h內(nèi)輸注紅細(xì)胞懸液≥18U（1U紅細(xì)胞懸液為200ml全血制備，下同）或者24h內(nèi)輸注紅細(xì)胞懸液≥0.3U/Kg。

大輸血大量輸血定義：大輸血大輸血：宏觀目標(biāo)：①通過恢復(fù)血容量和糾正貧血，維持組織灌注和供氧；②止血；③合理運用成分輸血治療出血、休克、DIC等；

2.具體目標(biāo)：英國《大出血輸注指南（2006）》提出了大出血搶救的主要目標(biāo)包括：維持血紅蛋白水平在80g/L以上；血小板計數(shù)在75*109/L以上；凝血酶原時間低于參考值的1.5倍；活化部分凝血酶原時間低于參考組的1.5倍和纖維蛋白原水平在1.0g/L以上；大輸血大輸血：大輸血大量輸血時血液制品的使用推薦：首先采用限制性液體復(fù)蘇以維持循環(huán)平均動脈壓在65mmHg左右；而后及時輸注紅細(xì)胞懸液，紅細(xì)胞輸注3～5U后使用FFP，RBC與FFP比例為1∶1；當(dāng)纖維蛋白原含量<1.0g/L，及時輸注冷沉淀。通常在紅細(xì)胞及血漿分別輸注10U后，可增加10U冷沉淀。大量輸血過程中根據(jù)血小板聚集功能和血小板數(shù)量決定輸注1～2個治療劑量血小板。成人連續(xù)輸注紅細(xì)胞懸液超過15～18U（或輸注紅細(xì)胞懸液≥0.3U/kg）時，應(yīng)立即檢測血常規(guī)、凝血功能，血氣分析,并應(yīng)每隔1～2h重復(fù)1次。

大輸血大量輸血時血液制品的使用推薦：凝血功能障礙的處理

一旦確診DIC應(yīng)迅速補充凝血因子作替代治療，為去除病因爭取到寶貴時間。凝血功能障礙的處理一旦確診DIC應(yīng)迅速補充凝血因子作凝血功能障礙的處理

凝血項目檢查的臨床意義凝血酶原時間（PT）正常參考值：12-16秒。

延長：先天性因子ⅡⅤⅦⅩ缺乏癥和低（無）纖維蛋白原血癥；獲得性見于DIC、原發(fā)性纖溶癥、維生素K缺乏、肝臟疾?。谎h(huán)中有抗凝物質(zhì)如口服抗凝劑肝素和FDP以及抗因子ⅡⅤⅦⅩ的抗體。

縮短：先天性因子Ⅴ增多癥、口服避孕藥、高凝狀態(tài)和血栓性疾病。

凝血功能障礙的處理凝血項目檢查的臨床意義凝血功能障礙的處理

凝血項目檢查的臨床意義活化部分凝血活酶時間(APTT)正常參考值：24-36秒。延長:

(1)因子ⅧⅨ和Ⅺ血漿水平減低,如血友病甲乙.因子Ⅷ減少還見于部分血管性假血友病患者.(2)嚴(yán)重的凝血酶原(因子Ⅱ)因子ⅤⅩ和纖維蛋白原缺乏.如肝臟疾病.阻塞性黃疸.新生兒出血癥.腸道滅菌綜合征.吸收不良綜合征.口服抗凝劑.應(yīng)用肝素以及低(無)纖維蛋白原血癥

(3)纖容活力增強如繼發(fā)性.原發(fā)性纖溶以及血循環(huán)中有纖維蛋白(原)降解物(FDP)(4)血循環(huán)中有抗凝物質(zhì).如抗因子Ⅷ或Ⅸ抗體,SLE等.縮短（1）高凝狀態(tài)，如DIC的高凝血期，促凝物質(zhì)進入血流以及凝血因子的活性增高等。（2）血栓性疾病，如心肌梗塞、不穩(wěn)定性心絞痛、腦血管病變、糖尿病伴血管病變、肺梗死、深靜脈血栓形成、妊娠高血壓綜合征和腎病綜合征等。凝血功能障礙的處理凝血項目檢查的臨床意義凝血功能障礙的處理

凝血項目檢查的臨床意義纖維蛋白原（FIB）

正常參考值：2—4g/L。

減少:(<1.5g/l)

見于彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)和原發(fā)性纖溶癥.重癥肝炎和肝硬化。

增加纖維蛋白原是一種急性時相蛋白,其增加往往是機體的一種非特異反應(yīng)：(1)感染:毒血癥、肺炎、輕型肝炎、膽囊炎、肺結(jié)核及長期的局部炎癥。(2)無菌炎癥：腎病綜合癥、風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、惡性腫瘤等(3)其它：如外科手術(shù)、放射治療、月經(jīng)期及妊娠期也可見輕度增高凝血功能障礙的處理凝血項目檢查的臨床意義凝血功能障礙的處理

凝血項目檢查的臨床意義凝血酶時間測定(TT)正常值：16-18s被檢血漿凝血酶時間比正常對照延長3s以上即為異常。延長：見于肝素增多或類肝素抗凝物質(zhì)存在、如SLE、肝病、腎病等，低（無）纖維蛋白血癥、異常纖維蛋白原血癥、纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）增多、如DIC、原發(fā)性纖溶等?？s短：見于血標(biāo)本有微小凝塊或鈣離子存在時。凝血功能障礙的處理凝血項目檢查的臨床意義凝血功能障礙的處理

凝血項目檢查的臨床意義D-二聚體測定正常值：0.1-0.5mg/L二聚體測定是診斷活動性纖溶較好的指標(biāo)，對血栓形成性疾病如彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、深靜脈血栓形成、腦血管疾病、肺栓塞、肝臟疾病、惡性腫瘤、外科手術(shù)后、急性心梗等疾病均有重要的診斷價值，同時D-二聚體檢測還可用于溶栓藥物的治療監(jiān)測指標(biāo)。臨床意義：1、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）D-二聚體測定是診斷DIC的特異性試驗之一，若D-二聚體的含量＞0.5mg/L，對DIC高?；颊呔哂袠O高的預(yù)報價值。2、深靜脈血栓（DVT）的篩查3、深靜脈血栓（DVT）的篩查。D-二聚體測定是PE必備的篩查方法；<0.5mg/L可除外PE。4、婦科病人及先兆子癇。對妊高征患者高凝狀態(tài)的診斷、療效觀察及預(yù)后判斷有重要意義。5、肝臟疾病該指標(biāo)。D-二聚體含量明顯增高并與肝病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。6、血管疾病。D-二聚體增高對指導(dǎo)溶栓治療很有意義。7、溶血栓治療的監(jiān)測。D-二聚體是溶栓藥物治療監(jiān)控和療效觀察的指標(biāo)。凝血功能障礙的處理凝血項目檢查的臨床意義凝血功能障礙的處理血小板：用于大量輸血后的稀釋性血小板減少者，血小板低于20~50×109/L或血小板降低出現(xiàn)不可控制滲血時使用。建議用機器單采血小板，1袋為1U（1個治療量，含血小板2.5×1011/L），每次應(yīng)輸注1U，采集的血小板72小時內(nèi)用掉。新鮮冷凍血漿：FFP是新鮮抗凝全血于6～8小時內(nèi)分離血漿并快速冰凍（200ml全血制備100mlFFP），幾乎保存了血液中所有凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。應(yīng)用時計量要足，達(dá)到10～15ml/kg才能有效。PT大于正常值1.5倍或APTT大于正常值2倍；輸入超過人體一個血容量的血液（大約70ml/kg）時，為糾正病人繼發(fā)的凝血因子缺乏；用于拮抗華法令治療；糾正已知的凝血因子缺乏；必須使用肝素時病人發(fā)生肝素抵抗（抗凝血酶III缺乏）。凝血功能障礙的處理血小板：凝血功能障礙的處理冷沉淀：出血病人輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原濃度高于150mg/dl不必輸注冷沉淀。纖維蛋白原：每袋80U，輸入16袋可提升纖維蛋白原1g.RBC：一單位紅細(xì)胞可以提升5g血紅蛋白。公式：200ml*120g/L=24g，一單位紅細(xì)胞含24g血紅蛋白。人體約4500ml血，24g/4.5L=5g/L凝血功能障礙的處理冷沉淀：謝謝!謝謝!產(chǎn)后出血預(yù)防

與處理指南解讀2022/12/20產(chǎn)后出血預(yù)防

與處理指南解讀2022/12/13產(chǎn)后出血(PPH)定義產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24

h內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500

ml，剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥1

000

ml;

嚴(yán)重產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24

h內(nèi)出血量≥

1000

ml;難治性產(chǎn)后出血是指經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血(PPH)定義產(chǎn)后出血PPH的病因產(chǎn)后出血的四大原因?qū)m縮乏力(占70％～90％)產(chǎn)道損傷(占20％)胎盤因素(占10％)凝血功能障礙(占l％)。PPH的病因產(chǎn)后出血的四大原因

原因

病因

高危因素

宮縮乏力

全身因素

產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、合并慢性全身性疾病或精神緊張等藥物

過多使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑或?qū)m縮抑制劑等

產(chǎn)程因素

急產(chǎn)、產(chǎn)程延長或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗等產(chǎn)科并發(fā)癥

子癇前期等羊膜腔內(nèi)感染

胎膜破裂時間長、發(fā)熱等子宮過度膨脹

羊水過多、多胎妊娠、巨大兒等

子宮肌壁損傷

多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除后等

子宮發(fā)育異常

雙子宮、雙角子宮、殘角子宮等產(chǎn)道損傷

宮頸、陰道

急產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈性差、水腫或瘢痕等或會陰撕裂

剖宮產(chǎn)子宮切口

胎位不正、胎頭位置過低延伸或撕裂

子宮破裂

前次子宮手術(shù)史

子宮內(nèi)翻

多產(chǎn)次、子宮底部胎盤、第三產(chǎn)程處理不當(dāng)胎盤因素

胎盤異常

多次人工流產(chǎn)或分娩、子宮手術(shù)史、前置胎盤、胎盤早剝胎盤、胎膜殘留

產(chǎn)次多，既往胎盤粘連史凝血功能障礙

血液性疾病

遺傳性凝血功能疾病、血小板減少癥

肝臟疾病

重癥肝炎、妊娠急性脂肪肝

產(chǎn)科DIC

羊水栓塞、重型胎盤早剝、死胎滯留時間長、

重度子癇前期及休克晚期產(chǎn)后出血指南---解讀新課件PPH失血量估計

失血量的絕對值對不同體重者意義不同。因此，最好能計算出失血量占總血容量的百分?jǐn)?shù)。妊娠末期血容量（L）的簡易計算方法為非孕期體重（kg）×7%×（1+40%），或非孕期體重（kg）×10%。PPH失血量估計失血量的絕對值對不同體重者意義不同。

常用的估計失血量的方法有：用秤重法和容積法來測量出血量；失血量（ml）=[胎兒娩出后接血敷料濕重（g）-接血前敷料干重（g）]/1.05(血液相對密度g/ml)。

帶血紗布10*10cm,相當(dāng)于10ml血。通過監(jiān)測血壓、脈搏、毛細(xì)血管再充盈、精神狀態(tài)等判斷失血量；用休克指數(shù)估計失血量，休克指數(shù)=心率/收縮壓（mmHg）（正常<0.5）；PPH失血量估計常用的估計失血量的方法有：PPH失血量估計

常用的估計失血量的方法有：用血紅蛋白的變化估計失血量，血紅蛋白每下降10g/L，失血約400~500mL。RBC下降1X1012/L，相當(dāng)于Hb至少下降30g/L。HCT：下降3%約失血500ml。PPH失血量估計常用的估計失血量的方法有：PPH失血量估計值得注意的是，出血速度也是反映病情輕重的重要指標(biāo)。重癥產(chǎn)后出血情況包括：出血速度>150

ml/min;3h內(nèi)出血量超過總血容量的50%；24h內(nèi)出血量超過全身總血容量。PPH失血量估計值得注意的是，出血速度也是反映病情輕重的重要PPH失血量估計PPH的臨床表現(xiàn)產(chǎn)后出血在500～1000ml時，收縮壓一般維持在正常范圍，主要表現(xiàn)為心悸、心率增快、頭暈等；出血量1000～1500ml時為輕度休克，收縮壓輕度下降，波動在80～100mmHg之間，主要表現(xiàn)為乏力、心率增快、大汗淋漓；失血量1500～2000ml時為中度休克，收縮壓降至70～80mmHg。主要表現(xiàn)為：心率增快，煩躁，面色蒼白，少尿；失血量2000～2500ml時為重度休克，收縮壓降至50～70mmHg，主要表現(xiàn)為：器官功能衰竭、氣促、無尿。PPH的臨床表現(xiàn)產(chǎn)后出血在500～1000ml時，收縮壓一般PPH的臨床表現(xiàn)失血量占血脈搏呼吸收縮壓脈壓差毛細(xì)血管尿量中樞神經(jīng)容量（%）（次/分）（次/分）再充盈（ml/h）系統(tǒng)<20正常14-20正常正常正常正常（>30）正常20-30>100>20-30稍下降偏低延遲減少（20-30）不安30-40>120>30-40下降低延遲少尿（<20）煩躁>40>140>40顯著下降低缺少無尿嗜睡或昏迷

PPH的臨床表現(xiàn)失血量占血脈搏呼休克指數(shù)與休克的關(guān)系休克指數(shù)

估計失血量（ml）占血容量

0.6~0.9<500~750<20%=1.01000~150020~30%=1.51500~250030~50%≥2.02500~3500≥50~70休克指數(shù)與休克的關(guān)系休克指數(shù)出血>500-1000ml處理線：二級急救處理病因治療宮縮乏力產(chǎn)道損傷胎盤因素血液功能障礙擴容給氧監(jiān)測：出血量、生命體征和尿量、血氧飽和度、生化指標(biāo)等按摩子宮宮縮劑使用宮腔水囊或紗條填塞B-Lynch及其他子宮縫術(shù)合血管結(jié)扎或栓塞縫合裂傷清除>3cm血腫恢復(fù)子宮解剖位置人工剝離刮宮等甲氨蝶呤補充凝血因子：新鮮冰凍血漿冷沉淀凝血酶原復(fù)合物血小板抗休克治療積極處理第三產(chǎn)程2小時內(nèi)出血>400ml預(yù)警線：一級急救處理求助建立兩條可靠的靜脈通道吸氧監(jiān)測生命體征和尿量血常規(guī)、凝血功能、交叉配血積極尋找原因并處理出血>1000~2000ml危重線：三級急救處理繼續(xù)抗休克和病因治療呼吸管理、持續(xù)氧輸送容量治療：晶體、膠體和輸液DIC治療：凝血因子使用血管活性藥物：血管收縮和舒張藥糾正酸中毒應(yīng)用抗生素必要時子宮動脈栓塞或子宮切除重要器官功能保護：心、腦、肺、腎等重癥監(jiān)護（麻醉科、血液科、ICU等）處理流程圖出血>500-1000ml處理線：二級急救處理病因治療宮縮乏宮縮乏力的處理宮縮劑

縮宮素為預(yù)防和治療PPH的一線藥物，選擇性促進子宮平滑肌及乳腺管平滑肌收縮，具有加強宮縮的作用。用法：10U子宮肌層或?qū)m頸注射，以后10~20U加入500~1000mL晶體液靜脈滴注。給藥速度：根據(jù)患者反應(yīng)調(diào)整，常規(guī)速度250mL/h，約80mIU/min。禁忌癥：沒有明顯的禁忌癥，不良反應(yīng)少見，偶有惡心、嘔吐、心率加快或心律失常，大劑量應(yīng)用時可引起高血壓或水滯留。因縮宮素有受體飽和，無限制加大用量效果不佳，反而出現(xiàn)副作用，故24h總量應(yīng)控制在60U內(nèi)。宮縮乏力的處理宮縮劑宮縮乏力的處理宮縮劑卡前列素氨丁三醇（欣母沛，Hemabate）為前列腺素制劑（15-甲基PGF2a），引起全子宮協(xié)調(diào)有力的收縮。適應(yīng)癥：子宮收縮遲緩引起的產(chǎn)后出血，可作為治療產(chǎn)后出血的一線藥物。用法：250ug（1支）深部肌肉注射或子宮肌壁注射，如需要可15~90分鐘重復(fù)，總量不超過2mg（8支）。哮喘、心臟病和高血壓患者禁用。不良反應(yīng)輕微，為暫時性的，多與對其他系統(tǒng)平滑肌收縮有關(guān)（如惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛、潮熱、高血壓等）。

宮縮乏力的處理宮縮劑宮縮乏力的處理宮縮劑米索前列醇（Misoprostol）系PGE1的衍生物，引起全子宮有利收縮。當(dāng)缺乏縮宮素或縮宮素?zé)o效而又沒有欣母沛時，可應(yīng)用米索200-600ug頓服或舌下給藥。米索前列醇副反應(yīng)較大，惡心、嘔吐、腹瀉、寒顫和體溫升高較常見。高血壓、患有心、肝、腎病及腎上腺皮質(zhì)功能不全慎用，青光眼、哮喘及過敏體質(zhì)禁用。宮縮乏力的處理宮縮劑宮縮乏力的處理手術(shù)治療：在上述處理效果不佳時，可根據(jù)病人情況、醫(yī)生的熟練程度選用下列手術(shù)方法。宮縮乏力的處理手術(shù)治療：在上述處理效果不佳時，可根據(jù)病人情況宮縮乏力的處理——手術(shù)治療宮腔填塞:陰道分娩后選用水囊填塞宮縮乏力的處理——手術(shù)治療宮腔填塞:陰道分娩后選用水囊填塞宮腔水囊填塞●方法：√注入250-500ml的生理鹽水膨脹宮腔，必要時也可注入500-1000ml，24-48小時后移去?！虨榉乐骨蚰颐摮?，陰道內(nèi)填塞無菌紗布?！淘谇蚰姨畛淦陂g需要預(yù)防性使用抗生素?！襁m應(yīng)癥：√陰道分娩后宮縮乏力致產(chǎn)后出血用宮縮劑無效√并且在放射介入或者手術(shù)干預(yù)如B-Lynch縫合、髂內(nèi)動脈結(jié)扎或者子宮切除術(shù)之前。√剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后或者既往有剖宮產(chǎn)者陰道分娩中出現(xiàn)產(chǎn)后出血也適用。宮腔水囊填塞●方法：宮縮乏力的處理——手術(shù)治療宮腔填塞:剖宮產(chǎn)術(shù)中選用紗條填塞用手填塞法：將一手放在腹壁上固定子宮體，另一手掌向上伸入宮腔內(nèi)，以長6m、寬8cm、8層厚的無菌不脫脂棉紗布條用溫生理鹽水浸濕擠干后，以中、食指夾紗布條用送入宮腔，由手指不斷提拉紗布條自宮腔的一側(cè)填至對側(cè)，其他四指將送入的紗布條填緊，從上至下均勻堅定的填滿整個宮腔。子宮下段應(yīng)用同法塞緊，紗布的斷端露出于陰道內(nèi)。器械子宮填塞法：助手在腹壁上固定子宮底，術(shù)者用左手伸入宮腔內(nèi)為引導(dǎo)，右手持卵園鉗夾持紗布條送宮底，填塞方法同用手指填塞法，需填緊。宮縮乏力的處理——手術(shù)治療宮腔填塞:剖宮產(chǎn)術(shù)中選用紗條填塞宮腔填紗宮腔填紗宮腔填塞后注意事項：宮腔填塞后應(yīng)密切觀察出血量、子宮高度、生命體征情況；動態(tài)觀察血色素、凝血功能的狀況，以避免宮腔積血水囊或紗條放置24~48小時取出，要注意預(yù)防感染。宮腔填塞后注意事項：宮縮乏力的處理——手術(shù)治療B-Lynch縫合：適用于：宮縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，手法按摩和宮縮劑無效而有可能切除子宮的病例。手術(shù)時需要開腹、取出子宮并打開宮腔，下推膀胱。先試用兩手加壓估計B-Lynch縫合潛在的成功機會。應(yīng)用2號鉻制腸線或2-0薇喬縫線。在縫合的過程中，很重要的一點是始終由助手維持雙手壓迫子宮，這樣不僅能夠減少在操作過程中的失血，也可防止單純牽拉縫線壓迫子宮，這樣不僅能夠減少在操作過程中的失血，也可防止單純牽拉縫線壓迫子宮所造成的子宮表面切割和拉斷縫線，同時也可防止側(cè)向滑脫的發(fā)生。B-lynch術(shù)后并發(fā)癥的報道較為罕見，至今沒有術(shù)后患者死亡的報道，但也應(yīng)合理掌握手術(shù)適應(yīng)癥，注意防止組織壞死和感染。宮縮乏力的處理——手術(shù)治療B-Lynch縫合：手術(shù)步驟2號腸線，70mm大圓針，在子宮切口距右側(cè)3cm的右下緣3cm進針穿過宮腔至切口上緣3cm，距側(cè)方4cm處出針，腸線拉至宮底，在宮角內(nèi)側(cè)3-4cm處繞至后方，與前壁相對部位進針至宮腔再水平進針至左側(cè)后壁距邊緣3cm、距切口3cm處出針將腸線繞宮角內(nèi)3-4cm處拉向子宮前方，再在右側(cè)對應(yīng)的子宮切口左側(cè)的上下緣進出針在助手加壓情況下拉緊二線頭，在子宮切口下緣結(jié)扎，并縫合關(guān)閉子宮切口。手術(shù)步驟2號腸線，70mm大圓針，在子宮切口距右側(cè)3cm產(chǎn)后出血指南---解讀新課件正面觀背面觀正面觀正面觀背面觀正面觀試用兩手加壓估計B-Lynch縫合將子宮前屈潛在的成功機會●適用于宮縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，普通宮縮劑無法奏效而有可能切除子宮的病例。適用于所有病例嗎？試用兩手加壓估計B-Lynch縫合適用于所有病例宮縮乏力的處理——手術(shù)治療盆腔血管結(jié)扎：包括子宮動脈結(jié)扎和髂內(nèi)動脈結(jié)扎。子宮血管結(jié)扎對控制產(chǎn)后出血可能有效，因其簡單易行，處理大多數(shù)難治性產(chǎn)后出血時，應(yīng)先嘗試子宮血管結(jié)扎。髂內(nèi)動脈結(jié)扎雖已應(yīng)用于臨床，但其有效性尚未被證實，且需要許多的手術(shù)技巧，若髂內(nèi)靜脈受損，則病情會惡化。宮縮乏力的處理——手術(shù)治療盆腔血管結(jié)扎：包括子宮動脈結(jié)扎和髂宮縮乏力的處理——手術(shù)治療采用逐步血管阻斷法成功率高，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)：①單側(cè)子宮動脈上行支接扎②雙側(cè)子宮上行支接扎③低位子宮血管接扎④單側(cè)卵巢血管結(jié)扎⑤雙側(cè)卵巢血管結(jié)扎。

子宮動脈結(jié)扎子宮動脈上行支結(jié)扎適于宮體部出血，在子宮下段的上部進行結(jié)扎，結(jié)扎為動靜脈整體結(jié)扎，用可吸收縫線，直接從前壁縫到后壁，將2~3cm子宮肌層結(jié)扎在內(nèi)非常重要；若已行剖宮產(chǎn)，則應(yīng)下推膀胱，在切口下2~3cm進行結(jié)扎。若上述操作效果不佳，可以縫第二針，選擇在第一針下3~5cm處，這次結(jié)扎包括了大部分供給子宮下段的子宮動脈支。若仍然有持續(xù)出血，可進行單側(cè)或雙側(cè)卵巢血管結(jié)扎。宮縮乏力的處理——手術(shù)治療采用逐步血管阻斷法成功率高，未發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血指南---解讀新課件產(chǎn)后出血指南---解讀新課件宮縮乏力的處理——手術(shù)治療髂內(nèi)動脈結(jié)扎：手術(shù)困難，需要對盆底手術(shù)熟練的婦產(chǎn)科醫(yī)生操作。適用于宮頸或盆底滲血、宮頸或闊韌帶出血、腹膜后血腫、保守?zé)o效的產(chǎn)后出血，結(jié)扎前后準(zhǔn)確辨認(rèn)髂外動脈和股動脈搏動，必須小心勿損傷髂內(nèi)靜脈，否則可導(dǎo)致嚴(yán)重的盆底出血。進行髂內(nèi)動脈結(jié)扎時需確認(rèn)髂總動脈的分叉處，輸尿管由此穿出，首先與輸尿管平行，縱行切開后腹膜5~8cm，然后在距髂內(nèi)外分叉2.5cm處，用直角鉗輕輕從髂內(nèi)動脈后側(cè)穿過，鉗夾兩根10號絲線，間隔1.5~2cm分別結(jié)扎，不剪斷血管。宮縮乏力的處理——手術(shù)治療髂內(nèi)動脈結(jié)扎：手術(shù)困難，需要對盆底產(chǎn)后出血指南---解讀新課件經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)適應(yīng)癥：經(jīng)保守治療無效的各種難治性產(chǎn)后出血（包括宮縮乏力、產(chǎn)道裂傷、和胎盤因素等），患者出現(xiàn)休克應(yīng)首先進行抗休克治療，補充血容量后再行介入治療。禁忌癥：生命體征極度不穩(wěn)定、不宜搬動的患者；合并有其他臟器出血的DIC；嚴(yán)重的心、肝、腎和凝血功能障礙；對造影劑過敏者。方法：經(jīng)股動脈穿刺插管，治療原則是盡快止血，在緊急情況下以栓塞雙側(cè)髂內(nèi)動脈前干為好，對部分一般情況較好的產(chǎn)后出血患者、或者術(shù)者插管技術(shù)相當(dāng)熟練者，可超選擇栓塞雙側(cè)子宮動脈。動脈插管到位后需推注抗生素預(yù)防感染，推薦用中效栓塞劑新鮮明膠海綿顆粒栓塞。宮縮乏力的處理——手術(shù)治療經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)宮縮乏力的處理——手術(shù)治療圍手術(shù)期急癥子宮切除術(shù)：適應(yīng)征：已使用各種足量的宮縮劑和各種保守性手術(shù)，子宮仍收縮不良、出血不止，不具備TAE條件者。方法：一般為次全子宮切除，如前置胎盤或部分胎盤植入宮頸時行全子宮切除。操作注意事項：由于子宮切除時仍有活動性出血，故需以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”直至鉗夾至子宮動脈水平以下，然后縫合打結(jié)。為避免損傷輸尿管，鉗夾子宮動脈時應(yīng)緊貼子宮，連續(xù)少量鉗夾組織。

宮縮乏力的處理——手術(shù)治療圍手術(shù)期急癥子宮切除術(shù)：宮縮乏力的處理——手術(shù)治療

子宮切除術(shù)關(guān)鍵在于掌握好時機?、傩菘嗽缙冢喝毖毖跎形醇m正，病情危急，無法耐受手術(shù)的打擊，此時不宜行子宮切除術(shù)。②過晚陷入重度休克主要臟器已受損，術(shù)中可發(fā)生猝死！此時亦不宜行子宮切除術(shù)。

宮縮乏力的處理——手術(shù)治療子宮切除術(shù)關(guān)鍵在于掌握好時機！宮縮乏力的處理——手術(shù)治療

子宮切除后彌漫性滲血怎么辦？腹腔填塞法

爭取時間使血液動力學(xué)穩(wěn)定使凝血功能正常

控制出血子宮切除后彌漫性滲血怎么辦？腹腔填塞法爭取●不同手術(shù)臨床醫(yī)師的接受程度和使用頻率存在著明顯的地區(qū)差異●對于一個已知的病例，幾種治療方案均有效，但具體采取哪種方案主要取決于術(shù)者對這種手術(shù)的熟練程度及醫(yī)院的條件哪種方法好？現(xiàn)有技巧和技術(shù)個體化●不同手術(shù)臨床醫(yī)師的接受程度和使用頻率存在著明顯的地區(qū)差異哪產(chǎn)道損傷的處理在產(chǎn)道損傷操作處理的時候需要注意縫合時應(yīng)有良好的照明，注意有無多處損傷，應(yīng)盡量恢復(fù)原解剖關(guān)系，按照相應(yīng)的會陰、陰道、宮頸損傷的縫合手術(shù)進行。血腫應(yīng)切開清除積血?？p扎止血或碘附紗條填塞血腫腔壓迫止血，24~48h后取出。小血腫可密切觀察，采用冷敷、壓迫等保守治療。產(chǎn)道損傷的處理在產(chǎn)道損傷操作處理的時候需要注意縫合時應(yīng)有良好產(chǎn)道損傷的處理由英國著名婦產(chǎn)科專家AbdulSultan承擔(dān)的國際尿控協(xié)會指定的下生殖道損傷和瘺修補課程，目的是規(guī)范產(chǎn)科相關(guān)肛門括約肌損傷的修補及處理方法，該方法有別于中國傳統(tǒng)方法，現(xiàn)介紹如下。產(chǎn)道損傷的處理由英國著名婦產(chǎn)科專家AbdulSultan會陰撕裂四度新分類Ⅰ度—僅陰道上皮損傷；Ⅱ度—陰道肌肉損傷，但不包括肛門括約?。虎蠖取獣帗p傷累及肛門括約肌復(fù)合體；Ⅲa—≤50%肛門外括約肌撕裂；Ⅲb—≥50%肛門外括約肌撕裂；Ⅲc—肛門內(nèi)括約肌撕裂；Ⅳ度—會陰損傷累及肛門括約肌復(fù)合體以及肛門直腸上皮。其中，Ⅲ、Ⅳ度會陰損傷與ⅠⅡ度相比可導(dǎo)致更嚴(yán)重的臨床癥狀，如會陰痛、性交痛以及大便失禁等。會陰撕裂四度新分類Ⅰ度—僅陰道上皮損傷；產(chǎn)科相關(guān)肛門括約肌損傷的診斷產(chǎn)科相關(guān)肛門括約肌損傷的診斷主要依靠肛門指診，經(jīng)肛門超聲的出現(xiàn)提高了肛門括約肌損傷的診斷率，是目前大便失禁診斷的最佳方法。產(chǎn)科相關(guān)肛門括約肌損傷的診斷產(chǎn)科相關(guān)肛門括約肌損傷的診斷主要會陰Ⅳ度撕裂的新手術(shù)修補方法分為五步縫合：①解剖肛管三層結(jié)構(gòu)，即直腸粘膜、肛門內(nèi)括約肌、肛門外括約肌；會陰Ⅳ度撕裂的新手術(shù)修補方法分為五步縫合：會陰Ⅳ度撕裂的新手術(shù)修補方法②3-0薇喬線間斷縫合直腸粘膜3~5針（直腸內(nèi)打結(jié)）會陰Ⅳ度撕裂的新手術(shù)修補方法②3-0薇喬線間斷縫合直腸粘膜3會陰Ⅳ度撕裂的新手術(shù)修補方法③3-0PDS線端端褥式縫合肛門內(nèi)括約肌3~4針會陰Ⅳ度撕裂的新手術(shù)修補方法會陰Ⅳ度撕裂的新手術(shù)修補方法④

3-0PDS線全層重疊縫合肛門外括約肌，入針處距A端0.5cm，距B端1cm，B端邊緣間斷加固縫合于A端2~3針⑤陰道粘膜和會陰體縫合會陰Ⅳ度撕裂的新手術(shù)修補方法④3-0PDS線全層重疊縫合肛產(chǎn)道損傷的處理子宮內(nèi)翻：須視子宮內(nèi)翻和產(chǎn)婦當(dāng)時情況而定，如子宮內(nèi)翻及時發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦無嚴(yán)重休克或出血，子宮頸環(huán)尚未縮緊，可立即將內(nèi)翻子宮還納（必要時可用麻醉）。如經(jīng)陰道還納失敗，可改為腹部子宮還納術(shù)。預(yù)防：注意胎盤剝離征象，切忌用力牽拉臍帶。經(jīng)陰道還納術(shù)（見圖）：麻醉后或度冷丁100mgim后，一手伸入陰道，用手指略擴宮頸環(huán)，以手掌托宮底，手指將近宮頸環(huán)部緩慢向盆腔推移，最后將宮底推入宮腔，如胎盤尚未剝離，最好送還子宮再剝離取出，成功后給予宮縮劑，然后紗布條填塞宮腔，紗布條12～24h后取出。子宮破裂：立即開腹行手術(shù)修補或行子宮切除術(shù)。產(chǎn)道損傷的處理子宮內(nèi)翻：須視子宮內(nèi)翻和產(chǎn)婦當(dāng)時情況而定，如子子宮內(nèi)翻的識別子宮內(nèi)翻的識別子宮內(nèi)翻：通過宮頸復(fù)位子宮內(nèi)翻：通過宮頸復(fù)位子宮內(nèi)翻：復(fù)位子宮內(nèi)翻：復(fù)位胎盤因素的處理

胎盤滯留：第三產(chǎn)程陰道出血>100ml，或第三產(chǎn)程>10~20min，可行人工剝離胎盤術(shù)（見圖）。術(shù)前可用鎮(zhèn)靜劑，手法要正確輕柔，勿強行撕拉，防胎盤殘留、子宮損傷或子宮內(nèi)翻。胎盤胎膜殘留：胎盤娩出后應(yīng)及時檢查胎盤、胎膜是否完整，如不全，應(yīng)用手或器械清理，動作要輕柔，避免子宮穿孔。胎盤因素的處理胎盤滯留：第三產(chǎn)程陰道出血>100ml，或第

手法牽引使用子宮松弛劑或麻醉注意胎盤植入胎盤分離面手法牽引使用子宮松弛劑手法牽引手指探查宮腔取出殘留的胎膜和胎盤碎片手法牽引手指探查宮腔胎盤因素的處理植入性胎盤：手術(shù)治療：全部或大部分植入采用子宮切除術(shù)；小部分植入可采用子宮局部切開取胎盤或局部楔形切除。保守治療適應(yīng)征：僅適用于出血少或不出血者。方法：可采用MTX，小部分植入用MTX20mg植入局部注射或?qū)m頸注射；大部分植入用MTX50mg稀釋后靜滴或肌注，隔日一次，四氫葉酸鈣6mg肌注，隔日一次，共各三次。另可采用米非司酮25mgbid，總量250mg~1500mg。監(jiān)測指標(biāo)：β-HCG、B超胎盤大小及胎盤后血流、血常規(guī)、感染體征、出血量檢測，如出血多需隨時手術(shù)。胎盤因素的處理植入性胎盤：失血性休克搶救必須邊搶救休克，邊尋找出血原因，針對性進行止血治療，以免延誤搶救時機。取平臥位，保暖，面罩或封閉鼻管吸氧（8L/min），必要時正壓給氧（呼吸機）。失血性休克搶救必須邊搶救休克，邊尋找出血原因，針對性進行止血失血性休克開通兩條靜脈并保持通暢，如一靜脈穿刺困難時可行鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈插管或靜脈切開。迅速建立2-3條有效的靜脈通路，必要時做大隱靜脈切開。頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺插入中心靜脈測試導(dǎo)管，監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）。正常值5-12cmH2O，<5提示血容量不足，>5提示心功能不全，>20提示充血性心力衰竭。失血性休克開通兩條靜脈并保持通暢，如一靜脈穿刺困難時可行鎖骨失血性休克補充血容量病情嚴(yán)重，可組織以產(chǎn)科為主的搶救小組（心、呼吸、消化、普外、麻醉等科室）。補充血容量的原則：先輸晶體液如生理鹽水、平衡液，后輸膠體液，盡早輸血。失血性休克補充血容量補液：大量出血時，選用晶體液進行首批擴容。由于產(chǎn)科估計出血量常常小于實際出血量，補液量應(yīng)為估計量的3倍。常規(guī)擴容選用2000mL乳酸鈉林格液或平衡鹽液，大量使用生理鹽水會導(dǎo)致高氯性酸中毒，因此，不推薦使用。

當(dāng)失血量超過血容量的30%，或晶體液用量超過3000mL時，建議加用膠體液維持血漿滲透壓，推薦使用高滲性羥