反流性食管炎防治常見誤區(qū)

關于反流性食管炎防治常見誤區(qū)第一頁，共二十九頁，2022年，8月28日定義

反流性食管炎（RE）是由胃、十二指腸內容物反流入食管引起的食管炎癥性病變，內鏡下表現為食管黏膜的破損，即食管糜爛和（或）食管潰瘍。反流性食管炎可發(fā)生于任何年齡的人群，成人發(fā)病率隨年齡增長而升高。西方國家的發(fā)病率高，而亞洲地區(qū)發(fā)病率低。這種地域性差異可能與遺傳和環(huán)境因素有關。但近二十年全球的發(fā)病率都有上升趨勢。中老年人、肥胖、吸煙、飲酒及精神壓力大是反流性食管炎的高發(fā)人群。第二頁，共二十九頁，2022年，8月28日病因

1.抗反流屏障的破壞

食管下端括約?。↙ES）是在食管與胃交界線之上3～5cm范圍內的高壓區(qū)。該處靜息壓為15～30mmHg，構成一個壓力屏障，起著防止胃內容物反流入食管的生理作用。正常人腹內壓增加能通過迷走神經而引起LES收縮反射，使LES壓成倍增加以防GER。LES壓過低和腹內壓增加時不能引起有力的LES收縮反應者，則可導致GER。膽堿能和β-腎上腺素能激動劑藥、α-腎上腺素能拮抗藥、多巴胺、安定、鈣受體拮抗劑、嗎啡及脂肪、酒精、咖啡因和吸煙等多種與食物因素均可影響LES功能，誘發(fā)GER。此外，妊娠期、口服含黃體酮避孕藥期和月經周期后期，血漿黃體酮水平增高，GER的發(fā)生率也相應增加。第三頁，共二十九頁，2022年，8月28日

2.食管酸廓清功能的障礙

正常食管酸廓清功能包括食管排空和唾液中和兩部分。當酸性胃內容物反流時，只需1～2次（10～15秒）食管繼發(fā)性蠕動即可排空幾乎所有的反流物。殘留于食管黏膜陷窩內的少量酸液則可被唾液（正常人每小時有1000～1500ml，pH為6～8的唾液經食管入胃）中和。食管酸廓清的功能在于減少食管黏膜浸泡于胃酸中的時限，故有防止反流食管炎的作用。夜間睡眠時唾液分泌幾乎停止，食管繼發(fā)性蠕動亦罕見有發(fā)生，夜間的食管酸廓清明顯延遲，故夜間GER的危害更為嚴重。第四頁，共二十九頁，2022年，8月28日

3.食管黏膜抗反流屏障功能的損害

當防御屏障受損傷時，即使在正常反流情況下亦可致食管炎。研究發(fā)現，食管上皮細胞增生和修復能力的削弱是反流性食管炎產生的重要原因之一。第五頁，共二十九頁，2022年，8月28日

4.胃十二指腸功能失常

（1）胃排空異常。

（2）胃十二指腸反流當幽門括約肌張力和LES壓同時低下時，胃液中的鹽酸和胃蛋白酶，十二指腸液中的膽酸、胰液和溶血性卵磷脂等均可同時反流入食管，侵蝕食管上皮細胞的角化層，并使之變薄或脫落。反流物中的H+及胃蛋白酶則透過新生的鱗狀上皮細胞層而深入食管組織，引起食管炎。第六頁，共二十九頁，2022年，8月28日

5.裂孔疝

常見的是滑動疝。食管胃接合部隨胃體向上移位進入胸腔。胃體的上升使膈腳分開，裂孔擴大。疝囊小時，隨體位、用力及咳嗽而上下滑動。疝囊增大后不再滑動，改變了裂孔附近的正常解剖關系，造成食管胃接合部閉合不全。胃的疝入使食管進入胃的His角消失，膈食管膜被拉長，變薄，腹段食管上移，使接合部的閉合功能進一步惡化。裂孔疝的病人中半數以上發(fā)生反流性食管炎。第七頁，共二十九頁，2022年，8月28日

6.妊娠嘔吐

因妊娠增加了腹內壓力而發(fā)生的裂孔疝可以引起反流性食管炎，但分娩后可以恢復，無須任何治療。嘔吐及長期呃逆亦可使賁門口經常開放而發(fā)生反流性食管炎，去除病因后可以恢復正常。第八頁，共二十九頁，2022年，8月28日

7.其他疾病

新生兒及嬰幼兒在發(fā)育過程中，因有食管下括約肌功能不良而發(fā)生反流，隨幼兒發(fā)育，大部分可減輕。原發(fā)性食管下括約肌功能不良使關閉不全，及因器質性疾病如食管下段及賁門部腫瘤、硬皮病和各種造成幽門梗阻等，均能引起反流性食管炎。第九頁，共二十九頁，2022年，8月28日

因此，反流性食管炎通常是反流的膽汁和胃酸共同作用于食管黏膜的結果，而在膽汁引起食管損傷前，必先存在幽門和LES功能失調；反流性食管炎者多伴有胃炎?；瑒有褪彻芰芽尊抟虺Ｖ翷ES和幽門功能失調而易并發(fā)本??；十二指腸潰瘍多伴以高胃酸分泌而易致胃竇痙攣與幽門功能障礙，故并發(fā)本病也較多。肥胖、大量腹腔積液、妊娠后期、胃內壓增高以及煙酒藥物等因素均可誘發(fā)該病第十頁，共二十九頁，2022年，8月28日臨床表現

1.食管炎的嚴重程度與反流癥狀無相關性。反流性食管炎患者表現有胃食管反流的典型癥狀，但也可無任何反流癥狀，僅表現為上腹疼痛、不適等消化不良的表現。嚴重的食管炎患者臨床表現并不一定很嚴重。第十一頁，共二十九頁，2022年，8月28日

2.典型癥狀表現為胸骨后燒灼感（燒心）、反流和胸痛。燒心是指胸骨后向頸部放射的燒灼感，反流指胃內容物反流到咽部或口腔。反流癥狀多發(fā)生于飽餐后，夜間反流嚴重時影響病人睡眠。第十二頁，共二十九頁，2022年，8月28日

3.疾病后期食管瘢痕形成狹窄，燒灼感和燒灼痛逐漸減輕，但出現永久性咽下困難，進食固體食物時可引起堵塞感或疼痛。第十三頁，共二十九頁，2022年，8月28日

4.嚴重食管炎者可出現食管黏膜糜爛而致出血，多為慢性少量出血。長期或大量出血均可導致缺鐵性貧血。第十四頁，共二十九頁，2022年，8月28日檢查

內鏡檢查是診斷反流性食管炎的金標準。內鏡可以確診反流性食管炎，并可評估其嚴重程度并進行分級。同時可排除上消化道器質性疾病如食管癌、胃癌等。第十五頁，共二十九頁，2022年，8月28日并發(fā)癥

本病除可致食管狹窄、出血、潰瘍等并發(fā)癥外，反流的胃液尚可侵襲咽部、聲帶和氣管而引起慢性咽炎、慢性聲帶炎和氣管炎，臨床上稱之Delahunty綜合征。胃液反流和吸入呼吸道尚可致吸入性肺炎。近年來的研究已表明GER與部分反復發(fā)作的哮喘、咳嗽、夜間呼吸暫停、心絞痛樣胸痛有關。第十六頁，共二十九頁，2022年，8月28日預防1.忌酒戒煙：由于煙草中含尼古丁，可降低食管下段括約肌壓力，使其處于松弛狀態(tài)，加重反流；酒的主要成分為乙醇，不僅能刺激胃酸分泌，還能使食管下段括約肌松弛，是引起胃食管反流的原因之一。2.注意少量多餐，吃低脂飲食，可減少進食后反流癥狀的頻率。相反，高脂肪飲食可促進小腸黏膜釋放膽囊收縮素，易導致胃腸內容物反流。第十七頁，共二十九頁，2022年，8月28日3.晚餐不宜吃得過飽，避免餐后立刻平臥。4.肥胖者應該減輕體重。因為過度肥胖者腹腔壓力增高，可促進胃液反流，特別是平臥位更嚴重，應積極減輕體重以改善反流癥狀。5.保持心情舒暢，增加適宜的體育鍛煉。第十八頁，共二十九頁，2022年，8月28日6.就寢時床頭整體宜抬高10～15cm，對減輕夜間反流是個行之有效的辦法。7.盡量減少增加腹內壓的活動，如過度彎腰、穿緊身衣褲、扎緊腰帶等。8.應在醫(yī)生指導下用藥，避免亂服藥物產生副作用。第十九頁，共二十九頁，2022年，8月28日內科治療

內科治療的目的是減輕反流及減少胃分泌物的刺激及腐蝕。一般無主訴癥狀的滑動疝不需治療。有輕度反流性食管炎癥狀或因年齡、合并其他疾病及不愿手術者可行內科治療。對肥胖病人應減輕體重可減少腹內壓及反流。避免持重、彎腰等動作，勿穿過緊衣褲。睡眠時抬高床頭15cm，睡前6h勿進食，忌煙酒，均可減輕食管反流的發(fā)作。第二十頁，共二十九頁，2022年，8月28日

藥物治療方面可用制酸劑中和胃酸，降低胃蛋白酶的活性。對胃排空延長可用胃動力藥物如多潘立酮（嗎丁啉）、伊托必利等，H2受體拮抗藥或質子泵抑制藥可減少胃酸及蛋白酶分泌。抑酸藥物與促動力藥物聯合應用對部分患者可提高療效。第二十一頁，共二十九頁，2022年，8月28日常見的誤區(qū)

1、忽視用藥存在個體差異。對大多數病人而言，每日服用一次質子泵抑制劑(一種強抑酸藥)就可以有效控制食管酸反流。但有些病人存在“晚間酸突破”(指發(fā)生在午夜至凌晨6時之間的燒心、胸痛、噯酸癥狀)。對這些病人來講，如此用藥就不能解決問題。質子泵抑制劑在這些病人體內可能代謝比一般人來得快，這時，就需要在傍晚加用一次質子泵抑制劑或睡前加用H2受體抑制劑。

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2、忽視有效保護受損食管黏膜。已經受損的食管黏膜需要修復和保護。硫糖鋁或碳酸鋁鎂制劑可以有效保護食管黏膜，但要注意使用方法。服這類藥時不能大量用水沖服，而應讓其以凝膠狀，借助自身重力和食管蠕動，均勻地分布到食管黏膜上。此外，在治療食管炎時，這類藥宜在餐后半小時服用，會更有利于藥物在食管內停留，起保護和修復作用。這與藥物說明書上的常規(guī)用法有所不同。

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3、忽視使用促胃動力藥。有些病人認為，只要強力制止胃酸分泌就可以減輕酸反流，消除食管炎癥，因此只要使用強力抑酸藥就可以了。其實，酸反流并非全由胃酸引起，胃液里的其他成分包括從十二指腸反流到胃液里的膽汁也是引起食管炎的原因。促胃動力藥在維護食管下端高壓帶壓力方面的作用非常重要。雖然促胃動力藥初服時有些病人會有輕度腹痛、腹瀉，但大多數病人都能耐受。繼續(xù)用藥或調整劑量就會消失。

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4、忽視在適當時機根治幽門螺桿菌。不少反流性食管炎病人，在知道自己同時有幽門螺桿菌感染時，都強烈要求醫(yī)生立即剿滅它。殊不知，幽門螺桿菌產生的銨，有中和胃底食管連接處局部酸環(huán)境的作用，可能減輕酸對食管的腐蝕。而立即根治幽門螺桿菌，反而可能會加重酸反流。所以，應選擇在食管炎基本控制后的適當時機殺滅幽門螺桿菌。

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5、忽視全身疾病的影響。胃腸運動受很多因素影響，如糖尿病、硬皮病都會減緩食管和胃的清空，加重酸反流;膈疝的存在使食管下高壓帶消失，即使使用了促胃動力藥，也難以恢復。這時，如果不針對這些原發(fā)疾病進行有效的治療，反流性食管炎是很難治愈的。

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6、忽視生活習慣的影響。有些病人在治療期間照樣抽煙、喝酒，大量食醋或喝濃茶、咖啡。還有的病人晚飯過飽，還要吃夜宵。有的病人喜歡睡前喝牛奶。有的病人睡覺時未將床頭抬高30度，這些都給酸反流造成了可乘之機。

總之，反流性食管炎治療不理想的原因眾多，病人應細心具體分析，針對性治療。第二十七頁，共二十九頁，2022年，8月28日

預防胃食管返流是十分重要的。改變生活方式是與防泛酸、燒心的最好辦法。盡量少吃高脂