壓瘡預(yù)防及護(hù)理幻燈片

關(guān)于壓瘡預(yù)防及護(hù)理幻燈片第一頁，共四十一頁，2022年，8月28日學(xué)習(xí)目標(biāo)建立主動(dòng)預(yù)防的觀念掌握預(yù)防措施掌握壓瘡的分期及各期護(hù)理要點(diǎn)第二頁，共四十一頁，2022年，8月28日這是怎么了？

王老太，76歲，因腦中風(fēng)長(zhǎng)期臥床，骶尾部皮膚呈紫紅色，觸之局部有硬結(jié)，并在表面有數(shù)個(gè)大小不等的水皰第三頁，共四十一頁，2022年，8月28日“褥瘡”-------壓瘡近年來，壓力性潰瘍簡(jiǎn)稱壓瘡已替代了“褥瘡”，因?yàn)樗粌H發(fā)生于臥床病人，而且也發(fā)生在坐位病人。據(jù)壓瘡病理發(fā)展進(jìn)程，將壓瘡定義為：壓瘡是身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧營(yíng)養(yǎng)不良，而致的軟組織潰爛和壞死。2007年定義為:皮膚或皮下組織由于壓力，復(fù)合剪切力，摩擦力作用發(fā)生在骨隆突處而導(dǎo)致皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷。第四頁，共四十一頁，2022年，8月28日局部組織長(zhǎng)期受壓血液循環(huán)障礙持續(xù)缺血、缺氧組織營(yíng)養(yǎng)不良

組織發(fā)生潰爛、壞死第五頁，共四十一頁，2022年，8月28日概述壓瘡的預(yù)防和護(hù)理在護(hù)理領(lǐng)域仍是難題,其發(fā)生率并沒有隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步而顯著控制。壓瘡—護(hù)理質(zhì)量的指示劑大部分壓瘡是可以避免的，但并非全部護(hù)理不當(dāng)都能發(fā)生壓瘡，護(hù)理不當(dāng)確實(shí)能發(fā)生壓瘡,但不能把所有壓瘡都?xì)w咎于護(hù)理不當(dāng)。第六頁，共四十一頁，2022年，8月28日二、壓瘡發(fā)生的原因1.壓力因素壓力、摩擦力和剪切力2.局部經(jīng)常受潮濕或排泄物刺激3.全身營(yíng)養(yǎng)障礙4.使用矯形器肢體受限第七頁，共四十一頁，2022年，8月28日單位面積越大,引起組織壞死所需時(shí)間越短1、壓力因素

三個(gè)主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪切力

局部組織受到持續(xù)的垂直壓力,當(dāng)壓力超過局部毛細(xì)血管壓時(shí)，血流阻斷，造成組織壞死

。

垂直壓力原因最主要原因第八頁，共四十一頁，2022年，8月28日

1、壓力因素（續(xù)）

三個(gè)主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力病人在活動(dòng)時(shí)，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質(zhì)層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡。原因摩擦力第九頁，共四十一頁，2022年，8月28日垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力原因

壓力因素（續(xù)）剪切力＝壓力＋摩擦力兩層相鄰組織間的滑行,產(chǎn)生進(jìn)行性相對(duì)移位。第十頁，共四十一頁，2022年，8月28日

2、皮膚受潮濕的刺激

皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。原因第十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日3、全身營(yíng)養(yǎng)障礙

營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的內(nèi)因。全身營(yíng)養(yǎng)障礙，營(yíng)養(yǎng)攝入不足，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，一旦受壓，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護(hù)，容易引起血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)壓瘡。原因第十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日繃帶纏繞或石膏固定松解不適宜或襯墊不當(dāng)，則會(huì)導(dǎo)致局部血液循環(huán)不良，組織缺血、缺氧，進(jìn)而發(fā)生組織壞死。4、使用矯形器肢體受限原因第十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日三、壓瘡好發(fā)部位

壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處——和體位有關(guān)第十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日仰臥位枕部肩胛部肘部骶尾部（常發(fā)）足跟部第十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日側(cè)臥位耳部肩峰肋部髖部

內(nèi)外踝部膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)第十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日俯臥位肩峰足趾膝部面頰和耳廓

乳

房（女性）

生殖器（男性）第十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日坐位第十八頁，共四十一頁，2022年，8月28日壓瘡高發(fā)科室

神經(jīng)內(nèi)科，腦外科，骨科，ICU，急診等第十九頁，共四十一頁，2022年，8月28日1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人（昏迷、癱瘓）

2.老年人3.肥胖者4.身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不良者5.水腫病人6.疼痛病人7.石膏固定病人8.大小便失禁病人9.發(fā)熱病人10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人

壓瘡發(fā)生的高危人群第二十頁，共四十一頁，2022年，8月28日Norton量表：評(píng)分小于16分者有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)，評(píng)分小于12分者極易發(fā)生壓瘡，危險(xiǎn)因素的評(píng)估第二十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日四、壓瘡的預(yù)防措施要求做到避免局部組織長(zhǎng)期受壓避免局部刺激促進(jìn)局部血液循環(huán)改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)，積極治療原發(fā)病健康教育六勤第二十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日六勤勤觀察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更換第二十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日1.定期變換體位－－解除壓迫2.保護(hù)骨骼隆突處和支持身體空隙處3.正確使用石膏、繃帶及夾板固定

2-3h翻身一次.最長(zhǎng)不超4h,建床頭翻身卡四壓瘡的預(yù)防——

（一）避免局部組織長(zhǎng)期受壓第二十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日

翻身記錄卡

姓名：王曉床號(hào)：5第二十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日四壓瘡的預(yù)防——

（二）避免局部刺激床鋪清潔.干燥.無碎屑；皮膚保持干燥坐位、半臥位時(shí)，應(yīng)及時(shí)糾正和防止身體下滑便盆無破損不直接臥于橡膠單上；翻身或更換床單等時(shí)應(yīng)抬起病人身體，避免拖拉第二十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日四壓瘡的預(yù)防——

（三）促進(jìn)局部血液循環(huán)1.每日進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)（ROM)2.經(jīng)常檢查、按摩受壓部位(1)全背按摩:(2)受壓局部按摩壓瘡早期--持續(xù)發(fā)紅(30-40min不退),軟組織損傷--拇指指腹.環(huán)形動(dòng)作.由近壓瘡處向外按摩第二十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日嚴(yán)禁按摩已發(fā)生的壓瘡！第二十八頁，共四十一頁，2022年，8月28日四壓瘡的預(yù)防——

（四）改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)高蛋白.高熱量.高維生素.礦物質(zhì)糾正貧血和低蛋白血癥控制糖尿病等壓瘡易發(fā)的危險(xiǎn)因素第二十九頁，共四十一頁，2022年，8月28日四壓瘡的預(yù)防——

（五）健康教育第三十頁，共四十一頁，2022年，8月28日五、壓瘡的分期及護(hù)理分為四期瘀血紅潤(rùn)期炎性浸潤(rùn)期淺表潰瘍期壞死潰瘍期第三十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日一期瘀血紅潤(rùn)期臨床表現(xiàn)護(hù)理局部紅、腫、熱、疼或麻木，去除壓力30min后皮膚顏色不能恢復(fù)正常。此期皮膚的完整性未破壞,為可逆性改變

除去病因，加強(qiáng)預(yù)防1.做好六勤，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)2.紅、紫外線照射原則：表皮第三十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日二期炎性浸潤(rùn)期護(hù)理臨床表現(xiàn)局部由紅變紫，皮下出現(xiàn)硬結(jié)，水腫，疼痛，形成水泡。此期靜脈瘀血，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，滲出增加。

保護(hù)創(chuàng)面，避免感染1.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，水泡處理：小泡：涂厚層滑石粉包扎使其自行吸收大泡：無菌抽液，涂消毒液后無菌包扎2.紅、紫外線照射（2小時(shí)照射一次）皮下第三十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日三期淺表潰瘍期護(hù)理臨床表現(xiàn)水泡擴(kuò)大，表皮破潰，露出紅潤(rùn)創(chuàng)面，有黃色滲液。伴感染時(shí)創(chuàng)面有膿性分泌物，淺層組織壞死。疼痛加劇。

應(yīng)盡量保持局部清潔、干燥，以鵝凈燈距瘡面25cm照射瘡面，每日1-2次，每次10-15分鐘，照射以后以外科無菌換藥法處理瘡面，還可采用雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜、骨膠原膜燈貼瘡面治療。肌肉第三十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日護(hù)理臨床表現(xiàn)潰瘍向深部和周圍組織擴(kuò)展，膿性分泌物多，有臭味，壞死組織發(fā)黑。潰瘍可深達(dá)骨骼，可伴有全身感染。四期壞死潰瘍期此期應(yīng)清潔瘡面，去除壞死組織，操持引流通暢，促進(jìn)愈合。1.如瘡面有感染，輕者可用無菌等滲鹽水或1：5000呋喃西林溶液沖洗創(chuàng)面，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，2.潰瘍面有膿液者可用優(yōu)瑣溶液、０.1％－0.3％利凡諾溶液清潔創(chuàng)面；3.潰瘍較深，引流不暢時(shí)，應(yīng)用３％過氧化氫溶液沖洗，防止厭氧菌滋長(zhǎng)。第三十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日小結(jié)思考題

1.如何預(yù)防壓瘡的發(fā)生？2.案例分析

壓瘡是臨床最常見并發(fā)癥，也是護(hù)理工作的一大難題，常作為評(píng)價(jià)護(hù)理工作好壞的標(biāo)準(zhǔn)。在科學(xué)認(rèn)知壓瘡的概念和發(fā)生原因基礎(chǔ)上，采取積極有效預(yù)防護(hù)理措施以減少壓瘡的發(fā)生。預(yù)防勝于治療！第三十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日Ⅰ期壓瘡的敷料選用泡沫敷料皮膚保護(hù)膜透明貼處理原則：

解除局部受壓

改善局部血運(yùn)

去除危險(xiǎn)因素

避免壓瘡進(jìn)展第三十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日二期壓瘡的處理處理原則：防止水泡破裂、保護(hù)創(chuàng)面、預(yù)防感染1.未破的小水泡要減少摩擦,防止破裂,促進(jìn)水泡自行吸收。2.大水泡可用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體后,消毒局部皮膚,再用無菌敷料包扎。濕性愈合??！第三十八頁，共四十一頁，2022年，8月28日處理原則：清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)

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1.對(duì)于潰瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用3%過氧化氫溶液沖洗，以抑制厭氧菌的生長(zhǎng)。

2.感染的瘡面應(yīng)定期作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)