高級(jí)病理學(xué)-休克課件

思考題休克發(fā)生的始動(dòng)環(huán)節(jié)有哪些？休克缺血缺氧期的微循環(huán)變化特點(diǎn)、發(fā)生機(jī)制和代償意義。休克淤血性缺氧期的微循環(huán)變化特點(diǎn)和發(fā)生機(jī)制及意義。休克難治期的微循化變化特點(diǎn)。血壓降低是否可以作為判斷休克發(fā)生與否的標(biāo)準(zhǔn)？休克的治療原則是什么？思考題休克發(fā)生的始動(dòng)環(huán)節(jié)有哪些？1第十二章休克

Shock第十二章休克Shock2休克的基本概念因各種原因（如大出血、創(chuàng)傷、燒傷、感染、過(guò)敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循環(huán)障礙，微循環(huán)動(dòng)脈血灌流量急劇減少和組織血液灌流量嚴(yán)重不足，致各重要生命器官和細(xì)胞功能代謝發(fā)生嚴(yán)重障礙的全身性病理過(guò)程。休克的基本概念3面色蒼白四肢濕冷神志淡漠少尿或無(wú)尿血壓下降脈搏細(xì)速休克的主要表現(xiàn)面色蒼白四肢濕冷神志淡漠少尿或無(wú)尿血壓下降脈搏細(xì)速休克的主要4主要表現(xiàn)動(dòng)脈壓↓，脈壓差<15mmHg

脈搏快而微弱

中心靜脈壓（CVP）↓

面色蒼白、四肢厥冷

尿量<15ml/h

呼吸加快

血漿CO2結(jié)合量↓、乳酸含量↑

煩躁不安或表情淡漠、神志不清

循環(huán)血量減少

微循環(huán)灌注不足

組織缺氧

主要表現(xiàn)動(dòng)脈壓↓，脈壓差<15mmHg循環(huán)血量減少微循5第一節(jié)概述整體（19世紀(jì)末）：外周循環(huán)衰竭、

BP組織（20世紀(jì)60年代）：微循環(huán)學(xué)說(shuō)細(xì)胞、分子（21世紀(jì)）：細(xì)胞、體液因子第一節(jié)概述6第二節(jié)休克的病因與分類

一、病因

失血與失液燒傷創(chuàng)傷感染過(guò)敏

強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激心臟和大血管病變第二節(jié)休克的病因與分類一、病因7二、分類（一）按病因分類失血性休克燒傷性休克創(chuàng)傷性休克感染性休克過(guò)敏性休克心源性休克神經(jīng)源性休克按病因分類二、分類（一）按病因分類失血性休克燒傷性休克創(chuàng)傷性休克感染性8二休克的分類--按病因分類心源性休克心泵衰竭

失血性休克

創(chuàng)傷性休克

燒傷性休克

感染性休克

過(guò)敏性休克

神經(jīng)源性休克

心輸出量↓微循環(huán)灌注壓↓交感興奮，CA↑

毛細(xì)血管前阻力↑A-V吻合支開放β受體興奮血液流變學(xué)改變微循環(huán)阻力↑組胺釋放毛細(xì)血管后阻力↑↑血管緊張性↓血管容積↑微循環(huán)動(dòng)脈血灌注急劇減少

二休克的分類--按病因分類心源性休克心9（二）按休克發(fā)生的起始環(huán)節(jié)分類

1.

低血容量性休克

2.血管源性休克

3.

心源性休克二、分類（二）按休克發(fā)生的起始環(huán)節(jié)分類二、分類10（三）按血液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類

1.高排低阻型

2.低排高阻型

3.

低排低阻型二、分類（三）按血液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類二、分類11高排低阻型低排高阻型低排低阻型心輸出量高外周阻力

皮膚溫暖、潮紅蒼白、冷濕臨床感染性休克早期多見(jiàn)失代償心輸出量高12有效循環(huán)血量急劇減少全身組織器官血液灌流嚴(yán)重不足血容量心泵功能外周血管阻力失血性休克燒傷性休克失液性休克心源性休克過(guò)敏性休克神經(jīng)源性休克感染性休克微循環(huán)障礙有效循環(huán)血量急劇減少全身組織器官血容量心泵功能外周血管阻13第三節(jié)休克的發(fā)展過(guò)程和機(jī)制神經(jīng)因素--交感，受體體液因素（收縮，舒張）代謝因素（腺苷、K+、H+等）----舒張營(yíng)養(yǎng)通路直捷通路A-V短路微循環(huán)第三節(jié)休克的發(fā)展過(guò)程和機(jī)制營(yíng)養(yǎng)通路直捷通路A-V短路微14以失血性休克為例，根據(jù)微循環(huán)灌流特點(diǎn)的變化可將休克分為三個(gè)期

缺血性缺氧期（Ⅰ期）淤血性缺氧期（Ⅱ期）衰竭期（Ⅲ期）第三節(jié)休克的發(fā)展過(guò)程和機(jī)制以失血性休克為例，根據(jù)微循環(huán)灌流特點(diǎn)的變化可將休克分為三個(gè)期15第三節(jié)休克的發(fā)展過(guò)程和機(jī)制一、缺血性缺氧期

（休克Ⅰ期）（一）微循環(huán)血液灌流的變化特點(diǎn)：

少灌少流，灌少于流（二）微循環(huán)缺血的機(jī)制：主要與交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，以及與兒茶酚胺增多為主的各種縮血管物質(zhì)增多有關(guān)。即1）交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，兒茶酚胺增多2）心肌抑制因子3）其他體液因子也都有促使血管收縮的作用第三節(jié)休克的發(fā)展過(guò)程和機(jī)制一、缺血性缺氧期（休克Ⅰ期16（一）缺血性缺氧期（ischemicanoxiaphase）微循環(huán)變化特點(diǎn)：少灌少流，灌少于流（一）缺血性缺氧期（ischemicanoxiaphas17（三）微循環(huán)改變的代償意義：1）血液重新分．維持動(dòng)脈血壓：增加回心血量——通過(guò)肌性微靜脈收縮和肝脾等儲(chǔ)血器官收縮，起“自身輸血”的作用；組織液反流增加，起“自身輸液”的作用心率加快、心收縮力加強(qiáng)，維持心輸出量。外周阻力增高（三）微循環(huán)改變的代償意義：18“自身輸血”：當(dāng)機(jī)體有效循環(huán)血量減少時(shí)，通過(guò)神經(jīng)體液調(diào)節(jié)使小靜脈和肝、脾儲(chǔ)血庫(kù)收縮，減少血管床容納的血量以增加回心血量和維持動(dòng)脈血壓。“自身輸液”：在休克早期，由于毛細(xì)血管前阻力大于毛細(xì)血管后阻力，導(dǎo)致毛細(xì)血管靜水壓降低，使得組織液進(jìn)入毛細(xì)血管，以增加回心血量，起到“自身輸液”的作用。“自身輸血”：當(dāng)機(jī)體有效循環(huán)血量減少時(shí)，通過(guò)神經(jīng)體液調(diào)節(jié)使小19（四）臨床表現(xiàn)：煩躁不安，面色蒼白，四肢冰冷，出冷汗，脈搏細(xì)數(shù)，尿量減少；血壓可驟降、略降、正?；蛴兴仙?，脈壓減少；神志清醒可出現(xiàn)煩躁

高級(jí)病理學(xué)-休克課件20休克Ⅰ期的臨床表現(xiàn)及機(jī)制致休克的動(dòng)因交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺分泌CNS高級(jí)部位興奮煩躁不安汗腺分泌增加出汗腹腔內(nèi)臟、皮膚等小血管收縮，內(nèi)臟缺血尿量減少肛溫降低皮膚缺血臉色蒼白四肢冰冷心率加快心收縮力加強(qiáng)脈搏細(xì)速脈壓減少休克Ⅰ期的臨床表現(xiàn)及機(jī)制致休克的動(dòng)因交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮21（一）微循環(huán)血液灌流的變化特點(diǎn)：

多灌少流，灌多于流

（二）微循環(huán)缺血的機(jī)制：酸中毒、局部代謝產(chǎn)物及某些具有擴(kuò)血管和使血管通透性增高的介質(zhì)大量釋放，是引起微循環(huán)淤滯的重要原因。即：1.酸中毒使血管平滑肌對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性降低

2.局部舒血管代謝產(chǎn)物增多

二、淤血性缺氧期（休克Ⅱ期）（一）微循環(huán)血液灌流的變化特點(diǎn)：二、淤血性缺氧期（休克Ⅱ期）223.血液流變學(xué)的改變1.白細(xì)胞粘附于微靜脈壁和嵌塞毛細(xì)血管腔2.RBC變形力↓和聚集↑3.血小板聚集和微血栓形成4.內(nèi)毒素經(jīng)多種途徑影響心功能，引起血管擴(kuò)張和血液流變學(xué)性質(zhì)的改變，引起持續(xù)性血壓降低3.血液流變學(xué)的改變23（二）淤血性缺氧期（stagnantanoxiaphase）微循環(huán)變化特點(diǎn)：多灌少流，灌多于流（二）淤血性缺氧期（stagnantanoxiapha24（三）微循環(huán)改變的后果：1自身輸液，自身輸血停止血容量減少外周阻力降低心、腦血液灌流減少２惡性循環(huán)的形成

（四）主要臨床表現(xiàn)：靜脈塌陷；血壓和脈壓差進(jìn)行性下降和縮??；脈搏細(xì)數(shù)，微弱無(wú)力；少尿，無(wú)尿；皮膚黏膜發(fā)紺，出現(xiàn)花斑（三）微循環(huán)改變的后果：25

休克Ⅱ期臨床表現(xiàn)及機(jī)制微循環(huán)淤血回心血量腦缺血神志淡漠昏迷心輸出量BP腎血流量少尿、無(wú)尿腎淤血皮膚淤血皮膚紫紺，出現(xiàn)花紋休克Ⅱ期臨床表現(xiàn)及機(jī)制微循環(huán)淤血回心血量腦26（一）微循環(huán)血液灌流的變化特點(diǎn)：微血管發(fā)生麻痹性擴(kuò)張，微循環(huán)中可有微血栓形成，微循環(huán)血流停止，出現(xiàn)不灌不流

狀態(tài)（二）主要臨床表現(xiàn):1.循環(huán)衰竭2.毛細(xì)血管無(wú)復(fù)流（no-reflow）現(xiàn)象3.重要器官功能障礙或衰竭三、衰竭期（休克Ⅲ期）三、衰竭期（休克Ⅲ期）27（三）休克衰竭期（irreversiblephase）微循環(huán)變化特點(diǎn)：不灌不流（三）休克衰竭期（irreversiblephase）微循28（三）休克期難治的機(jī)制：

1)微血管麻痹

2)DIC形成

3)全身炎癥反應(yīng)綜合癥（systemicinflammatoryresponse

syndrome,SIRS）

（三）休克期難治的機(jī)制：29DIC的發(fā)生：（1）

休克動(dòng)因的作用：感染、創(chuàng)傷、內(nèi)毒素等可同時(shí)激活內(nèi)外凝血途徑（2）缺氧→酸中毒→損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞（3）血液流變學(xué)變化：血液粘滯度升高，處于高凝狀態(tài)（4）應(yīng)激反應(yīng)，機(jī)體處于高凝狀態(tài)（5）TXA2與PGI2失平衡（6）單核吞噬系統(tǒng)功能抑制DIC的發(fā)生：（1）

休克動(dòng)因的作用：感染、創(chuàng)傷、內(nèi)毒素等30DIC形成后對(duì)休克的影響（1）微血栓阻塞通道→回心血（2）

血管通透性↑（凝血與纖溶過(guò)程產(chǎn)生FDP，增加血管的通透性）（3）出血時(shí)血容量進(jìn)一步↓（4）器官栓塞、梗死DIC形成后對(duì)休克的影響（1）微血栓阻塞通道→回心血31休克發(fā)展過(guò)程中微循環(huán)的變化休克Ⅰ期休克Ⅱ期休克Ⅲ期特點(diǎn)痙攣、收縮；前阻力后阻力；缺血，少灌少流。前阻力＜后阻力；擴(kuò)張，淤血；“灌”“流”。麻痹性擴(kuò)張；微血栓形成；不灌不流。交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮；縮血管體液因子釋放。

H+，平滑肌對(duì)CA反應(yīng)性；擴(kuò)張血管體液因子釋放；

WBC嵌塞，血小板、RBC聚集。血管反應(yīng)性喪失；血液濃縮；DIC形成；血液流變性質(zhì)惡化。機(jī)制

影響代償作用重要；維持血壓；血流重分布組織缺血、缺氧。失代償：回心血量減少；血壓進(jìn)行性下降；血液濃縮。比休克期的影響更嚴(yán)重；器官功能衰竭；休克轉(zhuǎn)入不可逆。休克發(fā)展過(guò)程中微循環(huán)的變化休克Ⅰ期32細(xì)胞機(jī)制組織缺氧引起細(xì)胞能量代謝障礙等是細(xì)胞繼發(fā)性損傷的主要原因；由于細(xì)菌毒素的直接作用，則可引起原發(fā)性細(xì)胞損傷1)cAMP減少2)細(xì)胞因子的生成與釋放3)氧自由基的作用

第四節(jié)休克時(shí)的細(xì)胞損傷與代謝障礙第四節(jié)休克時(shí)的細(xì)胞損傷與代謝障礙33第四節(jié)休克時(shí)的細(xì)胞損傷與代謝障礙一、細(xì)胞損傷（一)細(xì)胞膜的變化（二)線粒體的變化（三)溶酶體的變化第四節(jié)休克時(shí)的細(xì)胞損傷與代謝障礙一、細(xì)胞損傷341、細(xì)胞膜的變化細(xì)胞膜是休克時(shí)最早發(fā)生損傷的部位。表現(xiàn)為膜的損傷，離子泵功能障礙，細(xì)胞水腫。2、線粒體的變化

線粒體腫脹、致密結(jié)構(gòu)和嵴消失線粒體呼吸功能障礙3、溶酶體的變化

組織蛋白酶細(xì)胞自溶

酶性成分

膠原酶和彈性蛋白酶激活激肽系統(tǒng)

β-葡萄糖醛酸酶形成MDF

非酶性成分：肥大細(xì)胞脫顆粒，釋放組胺、cap通透性↑、吸引白細(xì)胞。

溶酶體酶1、細(xì)胞膜的變化溶酶體酶35第四節(jié)休克時(shí)的細(xì)胞損傷與代謝障礙二、細(xì)胞代謝障礙

（一)供氧不足，糖酵解加強(qiáng)（二)能量不足、鈉泵失靈、鈉水內(nèi)流（三)局部酸中毒

第四節(jié)休克時(shí)的細(xì)胞損傷與代謝障礙二、細(xì)胞代謝障礙36第五節(jié)休克時(shí)體液因子的變化與全身反應(yīng)第五節(jié)休克時(shí)體液因子的變化與全身反應(yīng)37

休克發(fā)生發(fā)展的機(jī)制微循環(huán)變化的機(jī)制

1)神經(jīng)機(jī)制：交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)持續(xù)性興奮2)體液機(jī)制：縮血管作用的體液因子

擴(kuò)血管作用的體液因子其他3)血液流變學(xué)性質(zhì)的變化：血細(xì)胞比容和紅細(xì)胞的改變

白細(xì)胞貼壁黏著和嵌塞

血小板黏附聚集血漿黏度增大

高級(jí)病理學(xué)-休克課件38

一、神經(jīng)機(jī)制（1）維持動(dòng)脈血壓、有效循環(huán)血量、靜脈回流、心輸出量增加；（2）血液重分布心腦：局部自身調(diào)節(jié)（BP70mmHg)故腦血管無(wú)明顯收縮，心血管可能擴(kuò)張。皮膚、內(nèi)臟血管收縮。

BP交感-腎上腺髓質(zhì)興奮兒茶酚胺分泌一、神經(jīng)機(jī)制（1）維持動(dòng)脈血壓、有效循環(huán)血量、靜391.兒茶酚胺2.腎素-血管緊張素系統(tǒng)3.血管加壓素4.組胺5.激肽6.花生四烯酸7.血小板活化因子8.內(nèi)啡肽9.腫瘤壞死因子10.EDRF、ET11.氧自由基二、體液機(jī)制1.兒茶酚胺二、體液機(jī)制40兒茶酚胺（CA:E,NE,DA）

血管張力、血流分布、心肌功能

休克α學(xué)說(shuō)

皮膚、腹腔內(nèi)臟、腎—密度高腦、冠狀動(dòng)脈—密度低α受體拮抗劑（酚妥拉明）休克β學(xué)說(shuō)休克時(shí)E比NE增多10-15倍胃腸道、骨骼肌血管擴(kuò)張A-V吻合支開放β受體拮抗劑（心得安）休克：使用α、β受體拮抗劑？?jī)翰璺影罚–A:E,NE,DA）血管張力、血流分布41腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）

腎血流量↓腎近球細(xì)胞腎素血管緊張素（Ag）AgⅠAg轉(zhuǎn)換酶AgⅢ氨基肽酶AgⅡ腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）腎血流量↓腎近球細(xì)胞腎素血管42作用：收縮血管、升高外周阻力、促進(jìn)靜脈回流，刺激腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮普通血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：抑制AgⅠ→AgⅡ加強(qiáng)激肽系統(tǒng)captopril、saralasin、losartan腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）作用：腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）43組胺

貯存于組織肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞、血小板，由脫羧酶作用于組胺酸產(chǎn)生不同種屬動(dòng)物：收縮、擴(kuò)張休克時(shí)H2受體，擴(kuò)張微A>Cap前括約肌>微VH1受體，收縮微V（肺微血管均收縮）H2受體興奮：cAMP↑，抑制Ca2+內(nèi)流，抑炎H1受體興奮：cGMP↑，促進(jìn)Ca2+內(nèi)流，促炎組胺貯存于組織肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞、血小板，由脫羧酶作用44激肽

擴(kuò)血管、增加毛細(xì)血管通透性

激肽釋放酶激活物激肽釋放酶原激肽釋放酶

激肽原纖溶酶原

緩激肽纖溶酶激肽擴(kuò)血管、增加毛細(xì)血管通透性45花生四烯酸

前列腺素（PGs）白三烯（LTs）花生四烯酸前列腺素（PGs）46PLA2

細(xì)胞膜磷脂AA+PAFPGH2環(huán)加氧酶脂加氧酶5-HPETE5-HETELXLTA4LTB4LTC4LTD4LTE4LTF4中性粒細(xì)胞—LTB4肥大細(xì)胞—LTD4血小板—LTC4花生四烯酸的代謝PLA2細(xì)胞膜磷脂AA+PAFPGH2環(huán)47血小板活化因子（PAF）

來(lái)源：巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、血小板、PAFPAF刺激物：

TNF、凝血酶、白三烯、緩激肽、組胺、ATP生物學(xué)效應(yīng)：增加血管通透性趨化作用休克樣變化激活炎癥細(xì)胞PAF拮抗劑：銀杏葉、海風(fēng)藤、款冬花

血小板活化因子（PAF）來(lái)源：48各體液因子的相互作用

多因子、各效應(yīng)相互協(xié)同生理劑量IL-1—不產(chǎn)生類似休克的表現(xiàn)小劑量IL-1—明顯加強(qiáng)TNF的作用一些因子影響到其他因子產(chǎn)生TNF誘導(dǎo)IL-1、PAF等因子的合成IL-1、PAF也誘導(dǎo)TNF的合成各因子間關(guān)系不僅是簡(jiǎn)單的協(xié)同、拮抗各因子間及其周圍細(xì)胞作用形成錯(cuò)綜復(fù)雜的調(diào)控網(wǎng)絡(luò)

各體液因子的相互作用多因子、各效應(yīng)相互協(xié)同49三、炎癥介質(zhì)與全身炎癥反應(yīng)綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征(Systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)：感染或非感染病因（創(chuàng)傷等）作用于機(jī)體而引起的難以控制的全身性瀑布式炎癥反應(yīng)的綜合征。三、炎癥介質(zhì)與全身炎癥反應(yīng)綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征(Syst50臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)：1991年ACCP/SCCM討論會(huì)上提出：

①T＞380C或T＜360C②HR＞90次/分

③R＞20次/分或PaCO2＜4.0kPa(32mmHg)④WBC＞12×109/L或WBC＜4×109/L

具備2項(xiàng)或以上即可判斷發(fā)生了SIRS臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)：1991年ACCP/SCCM討論會(huì)上提出：51（一）SIRS的原因：1.嚴(yán)重感染2.非感染性打擊（二）SIRS的病理生理變化：①全身持續(xù)高代謝狀態(tài)②高動(dòng)力循環(huán)（CO↑，R↓）③以細(xì)胞因子為代表的各種炎癥介質(zhì)的失控性釋放（一）SIRS的原因：52SIRS的發(fā)生機(jī)制感染、創(chuàng)傷、休克內(nèi)毒素、激活補(bǔ)體中性、單核、巨噬C激活炎癥介質(zhì)大量釋放器官組織細(xì)胞廣泛損傷SIRS的發(fā)生機(jī)制感染、創(chuàng)傷、休克內(nèi)毒素、激活補(bǔ)體中性、單核53病單核吞TNFα、C5a內(nèi)皮C表達(dá)促進(jìn)WBC粘因嗜細(xì)胞IL-1、IL-6、PAFICAM-1附聚集、激活激活

血管內(nèi)皮受損釋放炎癥介質(zhì)微血栓形成，

C因子,自由基、通透性↑溶酶體酶

器官功能障礙病單核吞TNFα、C5a54代償性抗炎反應(yīng)綜合癥（CARS）概念：指創(chuàng)傷、休克和感染等因素作用于機(jī)體時(shí)，體內(nèi)釋放抗炎介質(zhì)過(guò)量而引起的免疫功能降低及對(duì)感染的易感性增高的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)綜合征。代償性抗炎反應(yīng)綜合癥（CARS）55引起抗炎反應(yīng)的因素：①內(nèi)源性抗炎介質(zhì)：如IL-4、IL-10、IL-11、可溶性TNF-α受體、TGF-β、NO等。例如：創(chuàng)傷、感染早期，巨噬細(xì)胞產(chǎn)生PGE2PGE2誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞釋放IL-4、IL-10

抑制TNF、IL-1的釋放②抗炎內(nèi)分泌激素：GC、CA是參與CARS的主要抗炎內(nèi)分泌素例如Ⅰ.給動(dòng)物注射內(nèi)毒素后，血漿TNF和IL-1升高的同時(shí)GC也顯著升高。

Ⅱ.CA能抑制內(nèi)毒素誘導(dǎo)的炎癥介質(zhì)釋放，并呈量效關(guān)系。引起抗炎反應(yīng)的因素：56因此，機(jī)體遭受創(chuàng)傷或感染時(shí)，既可以為“免疫亢進(jìn)”、SIRS，使機(jī)體對(duì)外來(lái)打擊反應(yīng)過(guò)于強(qiáng)烈，損傷自身細(xì)胞，導(dǎo)致MODS和MSOF；又可以表現(xiàn)為免疫功能降低和易感性增加的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)（即代償性炎癥反應(yīng)綜合征，CARS）。機(jī)體對(duì)外來(lái)打擊反應(yīng)低下，對(duì)感染更為敏感，從而加劇膿毒癥，導(dǎo)致MODS和MSOF。因此，機(jī)體遭受創(chuàng)傷或感染時(shí)，既可以為“免疫亢進(jìn)”、SIRS，57

一、肺功能的變化二、腎功能的變化三、心功能的變化四、腦功能的變化

五、胃腸道功能的變化六、肝功能的變化七、凝血-纖溶系統(tǒng)功能的變化八、免疫系統(tǒng)功能的變化二、各器官系統(tǒng)的功能變化二、各器官系統(tǒng)的功能變化58（一）急性呼吸衰竭——休克肺shocklung1、典型病理變化：肺充血、水腫、血栓形成及肺不張、肺透明膜形成。2、機(jī)制：肺泡-毛細(xì)血管膜損傷→彌散障礙和V/Q比例失調(diào)3、典型臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性低氧血癥和呼吸困難。

（一）急性呼吸衰竭——休克肺59

毛細(xì)淋巴管

休克肺：擴(kuò)張的血管旁毛細(xì)淋巴管上圖：正常肺組織下圖：休克肺合并肺水腫毛細(xì)休克肺：擴(kuò)張的血管上圖：正常肺組織60各型休克常伴發(fā)急性腎功能衰竭，稱為休克腎。臨床表現(xiàn)為少尿、同時(shí)伴有氮質(zhì)血癥、高鉀及代謝性酸中毒。早期：功能性腎衰中后期：器質(zhì)性腎衰，伴有腎小管的壞死（二）休克腎shockkidney

各型休克常伴發(fā)急性腎功能衰竭，稱為休克腎。臨床表現(xiàn)為少尿、同61休克腎：示擴(kuò)張的腎小管、間質(zhì)水腫。

內(nèi)毒素性休克腎上圖示毛細(xì)血管中微血栓（結(jié)締組織染色）；下圖示巨核細(xì)胞。巨核細(xì)胞微血栓休克腎：示擴(kuò)張的腎小內(nèi)毒素性休克腎巨核細(xì)胞微血栓62（三）心功能障礙1、早期：心功能無(wú)明顯影響2、中晚期：心功能下降，并可發(fā)生心肌局灶性出血和心內(nèi)膜下出血。（三）心功能障礙63機(jī)制：冠狀動(dòng)脈血流量減少酸中毒和高血鉀使心肌收縮力減弱心肌抑制因子MDF的作用心肌內(nèi)DIC細(xì)菌毒素對(duì)心功能的抑制機(jī)制：冠狀動(dòng)脈血流量減少64（四）腦功能障礙早期無(wú)明顯影響，當(dāng)ＢＰ下降到７kPa以下或腦內(nèi)DIC時(shí)，可引起嚴(yán)重腦功能障礙（五）消化道和肝功能障礙

腸屏障功能削弱，可引起腸源性感染肝淤血缺血→肝功能障礙→肝解毒功能下降糖異生能力↓乳酸利用↓加重酸中毒內(nèi)毒素血癥（四）腦功能障礙內(nèi)毒素血癥65第七節(jié)休克的防治的病理生理基礎(chǔ)病因?qū)W防治發(fā)病學(xué)治療

糾正酸中毒

擴(kuò)充血容量

合理使用血管活性藥物

細(xì)胞損傷的治療

體液因子拮抗劑的作用

防止器官功能衰竭

第七節(jié)休克的防治的病理生理基礎(chǔ)病因?qū)W防治661、

糾正酸中毒：理由：（1）影響血管活性藥物的療效（2）影響心肌收縮力（3）引起高血鉀2、

擴(kuò)充血容量：補(bǔ)充血容量是治療休克的根本措施。補(bǔ)液的原則：需多少，補(bǔ)多少補(bǔ)液量應(yīng)等于：失液量+血管床容積增加量+血漿外滲量輸液監(jiān)測(cè)：中心靜脈壓—0.49-1.18kPa休克1期：及時(shí)的補(bǔ)液就可糾正休克。休克2期：在補(bǔ)液的同時(shí)應(yīng)注意血管活性藥物的應(yīng)用1、

糾正酸中毒：2、

擴(kuò)充血容量：673、

合理使用血管活性藥物擴(kuò)血管藥物：在充分?jǐn)U容的基礎(chǔ)上使用，適用于低血容量性休克、低排高阻型感染性休克和心源性休克?？s血管藥物：適用于過(guò)敏性休克和神經(jīng)源性休克，及高排低阻型感染性休克。當(dāng)血壓過(guò)低時(shí)，擴(kuò)容又不能及時(shí)進(jìn)行，應(yīng)使用縮血管藥物升壓。4、細(xì)胞損傷的防治（1）極化液：葡萄糖-胰島素-氯化鉀（GIK）液（2）糖皮質(zhì)激素：此外消炎痛可抑制環(huán)氧化酶，保護(hù)膜磷脂。（3）ATP-MgCl2：促進(jìn)細(xì)胞攝取ATP5、體液因子拮抗劑的使用6、防止器官功能衰竭

3、

合理使用血管活性藥物68多巴胺2-5ug(kg·min)多巴胺受體、β2受體6-15ug(kg·min)β1受體、β2受體>20ug(kg·min)α受體多巴胺2-5ug(kg·min)多巴胺受體、β69中藥活血化淤1）

流速加快2）

降低血粘度3）

毛細(xì)血管網(wǎng)開放，側(cè)枝建立4）

促進(jìn)紅細(xì)胞解聚5）

擴(kuò)張微血管或調(diào)節(jié)縮擴(kuò)功能6）

抗凝及調(diào)整纖溶作用

中藥活血化淤1）

流速加快70典型病例（1）

男，24歲。因石塊砸傷右下肢3h急診院。急性痛苦病容。臉色蒼白，前額、四肢冷濕，BP12.8/9.33kPa（96/70mmHg），脈搏96次/分，呼吸28次/分、急促。神志清楚、煩躁不安、呻吟。尿少、尿蛋白++、RBC+。右下肢小腿部腫脹，有骨折體征。

典型病例（1）71典型病例（2）

男，28歲。因血吸蟲病脾功能亢進(jìn)而進(jìn)行脾切除術(shù)，手術(shù)進(jìn)行良好。術(shù)后12h突發(fā)高熱，水樣腹瀉、糞質(zhì)少，繼而神志不清、昏迷。臉色灰暗、發(fā)紺，皮膚絳紫色，呈花紋狀。皮膚彈性降低，眼窩深陷。BP0，心音低鈍、120次/分。呼吸深速，尿量極少pH7.356，CO2CP19mmol/L，PaCO24.4kPa（33mmHg)。典型病例（2）男，28歲。因血吸蟲病脾功能亢進(jìn)而進(jìn)72病例討論(一)

An82-year-oldmanwasbroughttotheemergencyroombyhisgrandson,whoreportedthatthemanhasbeeneatingpoorlyfor2daysandhadbeendifficulttoarousethatmorning.Thepatienthadnospecificcomplaints.Onexam,thepatientwouldopenhiseyesandmumbleincoherentlyinresponsetopain.Histemperaturewasnormal,lungswereclear.Nomurmursorextrasoundswereappreciatedoncardiacexam.Hisskinwaswarm,withboundingperipheralpulses.HischestradiographandEKGwerenormal.Laboratorydata:whitebloodcellcount19,500(normallessthan10,000).Abladdercatheterwasinserted(withdifficulty)andyieldedcloudyurine,whichwasnotedtocontainmanywhitecellsandbacteria.Urinewassentforculture.

病例討論(一)An82-year-oldman73病例討論(二)A35-year-oldwomanpresentedtoanemergencyroomcomplainingofaheadachepresentsinceamyelogramwhichhadbeenperformed4daysbefore.Herpastmedicalhistorywasunremarkableandherphysicalexaminationwasnormal.Shewasgivenaninjectionofmeperidineforherpain.Aftertheinjectionshebegantocomplainofnumbnessandtinglinginherfingertips,lightheadedness,shortnessofbreath,anddiffuseitching.Herpulsewasnotedtobe140andbloodpressurewaspalpableat70/0mmHg.Faintwheezeswerenotedthroughoutthelungs.Althoughshehadinitiallydenieddrugallergies,shenowrememberedsimilarsymptomswhichhadfollowedaninjectionof“painmedicine”2yearsbefore.病例討論(二)A35-year-oldwoman74病例討論(三)A67-years-oldfemalearrivedintheemergencyroomcomplainingofchestpainandsevereweaknesspresentfor12hours.Thesesymptomshadbeenprecededbyseveraldaysofnauseaandvomiting,poorappetite,andsubjectivefever.Onexamination,shehadapulserateof110andBP85/50.Therewasnojugularvenousdistension.Herlungswereclearandnomurmurorgallopwereheardonauscultationoftheheart.Therewasnoextremityedema.EKGshowednewSTelevationintheinferiorleads,suggestinganevolvinginferiormyocardialinfarction.RightprecordialleadsdidnotshowevidenceofRVinfarctionatthattime.Thepatientwasgivensublingualnitroglycerinandwithinminutesbecomeconfusedandunabletorespondtoquestions.Systolicbloodpressuredroppedto60andpulseslowedto70.Herlegswereelevatedandrapidinfusionofintravenousfluidswasbegun.Hermentalstatusimprovedbutsheremainedhypotensive.Thedecisionwasmadetoplaceapulmonaryarterycathetertohelpwithmanagementofcardiogenicshock.

病例討論(三)A67-years-oldfemal75思考題休克發(fā)生的始動(dòng)環(huán)節(jié)有哪些？休克缺血缺氧期的微循環(huán)變化特點(diǎn)、發(fā)生機(jī)制和代償意義。休克淤血性缺氧期的微循環(huán)變化特點(diǎn)和發(fā)生機(jī)制及意義。休克難治期的微循化變化特點(diǎn)。血壓降低是否可以作為判斷休克發(fā)生與否的標(biāo)準(zhǔn)？休克的治療原則是什么？思考題休克發(fā)生的始動(dòng)環(huán)節(jié)有哪些？76第十二章休克

Shock第十二章休克Shock77休克的基本概念因各種原因（如大出血、創(chuàng)傷、燒傷、感染、過(guò)敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循環(huán)障礙，微循環(huán)動(dòng)脈血灌流量急劇減少和組織血液灌流量嚴(yán)重不足，致各重要生命器官和細(xì)胞功能代謝發(fā)生嚴(yán)重障礙的全身性病理過(guò)程。休克的基本概念78面色蒼白四肢濕冷神志淡漠少尿或無(wú)尿血壓下降脈搏細(xì)速休克的主要表現(xiàn)面色蒼白四肢濕冷神志淡漠少尿或無(wú)尿血壓下降脈搏細(xì)速休克的主要79主要表現(xiàn)動(dòng)脈壓↓，脈壓差<15mmHg

脈搏快而微弱

中心靜脈壓（CVP）↓

面色蒼白、四肢厥冷

尿量<15ml/h

呼吸加快

血漿CO2結(jié)合量↓、乳酸含量↑

煩躁不安或表情淡漠、神志不清

循環(huán)血量減少

微循環(huán)灌注不足

組織缺氧

主要表現(xiàn)動(dòng)脈壓↓，脈壓差<15mmHg循環(huán)血量減少微循80第一節(jié)概述整體（19世紀(jì)末）：外周循環(huán)衰竭、

BP組織（20世紀(jì)60年代）：微循環(huán)學(xué)說(shuō)細(xì)胞、分子（21世紀(jì)）：細(xì)胞、體液因子第一節(jié)概述81第二節(jié)休克的病因與分類

一、病因

失血與失液燒傷創(chuàng)傷感染過(guò)敏

強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激心臟和大血管病變第二節(jié)休克的病因與分類一、病因82二、分類（一）按病因分類失血性休克燒傷性休克創(chuàng)傷性休克感染性休克過(guò)敏性休克心源性休克神經(jīng)源性休克按病因分類二、分類（一）按病因分類失血性休克燒傷性休克創(chuàng)傷性休克感染性83二休克的分類--按病因分類心源性休克心泵衰竭

失血性休克

創(chuàng)傷性休克

燒傷性休克

感染性休克

過(guò)敏性休克

神經(jīng)源性休克

心輸出量↓微循環(huán)灌注壓↓交感興奮，CA↑

毛細(xì)血管前阻力↑A-V吻合支開放β受體興奮血液流變學(xué)改變微循環(huán)阻力↑組胺釋放毛細(xì)血管后阻力↑↑血管緊張性↓血管容積↑微循環(huán)動(dòng)脈血灌注急劇減少

二休克的分類--按病因分類心源性休克心84（二）按休克發(fā)生的起始環(huán)節(jié)分類

1.

低血容量性休克

2.血管源性休克

3.

心源性休克二、分類（二）按休克發(fā)生的起始環(huán)節(jié)分類二、分類85（三）按血液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類

1.高排低阻型

2.低排高阻型

3.

低排低阻型二、分類（三）按血液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類二、分類86高排低阻型低排高阻型低排低阻型心輸出量高外周阻力

皮膚溫暖、潮紅蒼白、冷濕臨床感染性休克早期多見(jiàn)失代償心輸出量高87有效循環(huán)血量急劇減少全身組織器官血液灌流嚴(yán)重不足血容量心泵功能外周血管阻力失血性休克燒傷性休克失液性休克心源性休克過(guò)敏性休克神經(jīng)源性休克感染性休克微循環(huán)障礙有效循環(huán)血量急劇減少全身組織器官血容量心泵功能外周血管阻88第三節(jié)休克的發(fā)展過(guò)程和機(jī)制神經(jīng)因素--交感，受體體液因素（收縮，舒張）代謝因素（腺苷、K+、H+等）----舒張營(yíng)養(yǎng)通路直捷通路A-V短路微循環(huán)第三節(jié)休克的發(fā)展過(guò)程和機(jī)制營(yíng)養(yǎng)通路直捷通路A-V短路微89以失血性休克為例，根據(jù)微循環(huán)灌流特點(diǎn)的變化可將休克分為三個(gè)期

缺血性缺氧期（Ⅰ期）淤血性缺氧期（Ⅱ期）衰竭期（Ⅲ期）第三節(jié)休克的發(fā)展過(guò)程和機(jī)制以失血性休克為例，根據(jù)微循環(huán)灌流特點(diǎn)的變化可將休克分為三個(gè)期90第三節(jié)休克的發(fā)展過(guò)程和機(jī)制一、缺血性缺氧期

（休克Ⅰ期）（一）微循環(huán)血液灌流的變化特點(diǎn)：

少灌少流，灌少于流（二）微循環(huán)缺血的機(jī)制：主要與交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，以及與兒茶酚胺增多為主的各種縮血管物質(zhì)增多有關(guān)。即1）交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，兒茶酚胺增多2）心肌抑制因子3）其他體液因子也都有促使血管收縮的作用第三節(jié)休克的發(fā)展過(guò)程和機(jī)制一、缺血性缺氧期（休克Ⅰ期91（一）缺血性缺氧期（ischemicanoxiaphase）微循環(huán)變化特點(diǎn)：少灌少流，灌少于流（一）缺血性缺氧期（ischemicanoxiaphas92（三）微循環(huán)改變的代償意義：1）血液重新分．維持動(dòng)脈血壓：增加回心血量——通過(guò)肌性微靜脈收縮和肝脾等儲(chǔ)血器官收縮，起“自身輸血”的作用；組織液反流增加，起“自身輸液”的作用心率加快、心收縮力加強(qiáng)，維持心輸出量。外周阻力增高（三）微循環(huán)改變的代償意義：93“自身輸血”：當(dāng)機(jī)體有效循環(huán)血量減少時(shí)，通過(guò)神經(jīng)體液調(diào)節(jié)使小靜脈和肝、脾儲(chǔ)血庫(kù)收縮，減少血管床容納的血量以增加回心血量和維持動(dòng)脈血壓。“自身輸液”：在休克早期，由于毛細(xì)血管前阻力大于毛細(xì)血管后阻力，導(dǎo)致毛細(xì)血管靜水壓降低，使得組織液進(jìn)入毛細(xì)血管，以增加回心血量，起到“自身輸液”的作用。“自身輸血”：當(dāng)機(jī)體有效循環(huán)血量減少時(shí)，通過(guò)神經(jīng)體液調(diào)節(jié)使小94（四）臨床表現(xiàn)：煩躁不安，面色蒼白，四肢冰冷，出冷汗，脈搏細(xì)數(shù)，尿量減少；血壓可驟降、略降、正?；蛴兴仙?，脈壓減少；神志清醒可出現(xiàn)煩躁

高級(jí)病理學(xué)-休克課件95休克Ⅰ期的臨床表現(xiàn)及機(jī)制致休克的動(dòng)因交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺分泌CNS高級(jí)部位興奮煩躁不安汗腺分泌增加出汗腹腔內(nèi)臟、皮膚等小血管收縮，內(nèi)臟缺血尿量減少肛溫降低皮膚缺血臉色蒼白四肢冰冷心率加快心收縮力加強(qiáng)脈搏細(xì)速脈壓減少休克Ⅰ期的臨床表現(xiàn)及機(jī)制致休克的動(dòng)因交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮96（一）微循環(huán)血液灌流的變化特點(diǎn)：

多灌少流，灌多于流

（二）微循環(huán)缺血的機(jī)制：酸中毒、局部代謝產(chǎn)物及某些具有擴(kuò)血管和使血管通透性增高的介質(zhì)大量釋放，是引起微循環(huán)淤滯的重要原因。即：1.酸中毒使血管平滑肌對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性降低

2.局部舒血管代謝產(chǎn)物增多

二、淤血性缺氧期（休克Ⅱ期）（一）微循環(huán)血液灌流的變化特點(diǎn)：二、淤血性缺氧期（休克Ⅱ期）973.血液流變學(xué)的改變1.白細(xì)胞粘附于微靜脈壁和嵌塞毛細(xì)血管腔2.RBC變形力↓和聚集↑3.血小板聚集和微血栓形成4.內(nèi)毒素經(jīng)多種途徑影響心功能，引起血管擴(kuò)張和血液流變學(xué)性質(zhì)的改變，引起持續(xù)性血壓降低3.血液流變學(xué)的改變98（二）淤血性缺氧期（stagnantanoxiaphase）微循環(huán)變化特點(diǎn)：多灌少流，灌多于流（二）淤血性缺氧期（stagnantanoxiapha99（三）微循環(huán)改變的后果：1自身輸液，自身輸血停止血容量減少外周阻力降低心、腦血液灌流減少２惡性循環(huán)的形成

（四）主要臨床表現(xiàn)：靜脈塌陷；血壓和脈壓差進(jìn)行性下降和縮??；脈搏細(xì)數(shù)，微弱無(wú)力；少尿，無(wú)尿；皮膚黏膜發(fā)紺，出現(xiàn)花斑（三）微循環(huán)改變的后果：100

休克Ⅱ期臨床表現(xiàn)及機(jī)制微循環(huán)淤血回心血量腦缺血神志淡漠昏迷心輸出量BP腎血流量少尿、無(wú)尿腎淤血皮膚淤血皮膚紫紺，出現(xiàn)花紋休克Ⅱ期臨床表現(xiàn)及機(jī)制微循環(huán)淤血回心血量腦101（一）微循環(huán)血液灌流的變化特點(diǎn)：微血管發(fā)生麻痹性擴(kuò)張，微循環(huán)中可有微血栓形成，微循環(huán)血流停止，出現(xiàn)不灌不流

狀態(tài)（二）主要臨床表現(xiàn):1.循環(huán)衰竭2.毛細(xì)血管無(wú)復(fù)流（no-reflow）現(xiàn)象3.重要器官功能障礙或衰竭三、衰竭期（休克Ⅲ期）三、衰竭期（休克Ⅲ期）102（三）休克衰竭期（irreversiblephase）微循環(huán)變化特點(diǎn)：不灌不流（三）休克衰竭期（irreversiblephase）微循103（三）休克期難治的機(jī)制：

1)微血管麻痹

2)DIC形成

3)全身炎癥反應(yīng)綜合癥（systemicinflammatoryresponse

syndrome,SIRS）

（三）休克期難治的機(jī)制：104DIC的發(fā)生：（1）

休克動(dòng)因的作用：感染、創(chuàng)傷、內(nèi)毒素等可同時(shí)激活內(nèi)外凝血途徑（2）缺氧→酸中毒→損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞（3）血液流變學(xué)變化：血液粘滯度升高，處于高凝狀態(tài)（4）應(yīng)激反應(yīng)，機(jī)體處于高凝狀態(tài)（5）TXA2與PGI2失平衡（6）單核吞噬系統(tǒng)功能抑制DIC的發(fā)生：（1）

休克動(dòng)因的作用：感染、創(chuàng)傷、內(nèi)毒素等105DIC形成后對(duì)休克的影響（1）微血栓阻塞通道→回心血（2）

血管通透性↑（凝血與纖溶過(guò)程產(chǎn)生FDP，增加血管的通透性）（3）出血時(shí)血容量進(jìn)一步↓（4）器官栓塞、梗死DIC形成后對(duì)休克的影響（1）微血栓阻塞通道→回心血106休克發(fā)展過(guò)程中微循環(huán)的變化休克Ⅰ期休克Ⅱ期休克Ⅲ期特點(diǎn)痙攣、收縮；前阻力后阻力；缺血，少灌少流。前阻力＜后阻力；擴(kuò)張，淤血；“灌”“流”。麻痹性擴(kuò)張；微血栓形成；不灌不流。交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮；縮血管體液因子釋放。

H+，平滑肌對(duì)CA反應(yīng)性；擴(kuò)張血管體液因子釋放；

WBC嵌塞，血小板、RBC聚集。血管反應(yīng)性喪失；血液濃縮；DIC形成；血液流變性質(zhì)惡化。機(jī)制

影響代償作用重要；維持血壓；血流重分布組織缺血、缺氧。失代償：回心血量減少；血壓進(jìn)行性下降；血液濃縮。比休克期的影響更嚴(yán)重；器官功能衰竭；休克轉(zhuǎn)入不可逆。休克發(fā)展過(guò)程中微循環(huán)的變化休克Ⅰ期107細(xì)胞機(jī)制組織缺氧引起細(xì)胞能量代謝障礙等是細(xì)胞繼發(fā)性損傷的主要原因；由于細(xì)菌毒素的直接作用，則可引起原發(fā)性細(xì)胞損傷1)cAMP減少2)細(xì)胞因子的生成與釋放3)氧自由基的作用

第四節(jié)休克時(shí)的細(xì)胞損傷與代謝障礙第四節(jié)休克時(shí)的細(xì)胞損傷與代謝障礙108第四節(jié)休克時(shí)的細(xì)胞損傷與代謝障礙一、細(xì)胞損傷（一)細(xì)胞膜的變化（二)線粒體的變化（三)溶酶體的變化第四節(jié)休克時(shí)的細(xì)胞損傷與代謝障礙一、細(xì)胞損傷1091、細(xì)胞膜的變化細(xì)胞膜是休克時(shí)最早發(fā)生損傷的部位。表現(xiàn)為膜的損傷，離子泵功能障礙，細(xì)胞水腫。2、線粒體的變化

線粒體腫脹、致密結(jié)構(gòu)和嵴消失線粒體呼吸功能障礙3、溶酶體的變化

組織蛋白酶細(xì)胞自溶

酶性成分

膠原酶和彈性蛋白酶激活激肽系統(tǒng)

β-葡萄糖醛酸酶形成MDF

非酶性成分：肥大細(xì)胞脫顆粒，釋放組胺、cap通透性↑、吸引白細(xì)胞。

溶酶體酶1、細(xì)胞膜的變化溶酶體酶110第四節(jié)休克時(shí)的細(xì)胞損傷與代謝障礙二、細(xì)胞代謝障礙

（一)供氧不足，糖酵解加強(qiáng)（二)能量不足、鈉泵失靈、鈉水內(nèi)流（三)局部酸中毒

第四節(jié)休克時(shí)的細(xì)胞損傷與代謝障礙二、細(xì)胞代謝障礙111第五節(jié)休克時(shí)體液因子的變化與全身反應(yīng)第五節(jié)休克時(shí)體液因子的變化與全身反應(yīng)112

休克發(fā)生發(fā)展的機(jī)制微循環(huán)變化的機(jī)制

1)神經(jīng)機(jī)制：交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)持續(xù)性興奮2)體液機(jī)制：縮血管作用的體液因子

擴(kuò)血管作用的體液因子其他3)血液流變學(xué)性質(zhì)的變化：血細(xì)胞比容和紅細(xì)胞的改變

白細(xì)胞貼壁黏著和嵌塞

血小板黏附聚集血漿黏度增大

高級(jí)病理學(xué)-休克課件113

一、神經(jīng)機(jī)制（1）維持動(dòng)脈血壓、有效循環(huán)血量、靜脈回流、心輸出量增加；（2）血液重分布心腦：局部自身調(diào)節(jié)（BP70mmHg)故腦血管無(wú)明顯收縮，心血管可能擴(kuò)張。皮膚、內(nèi)臟血管收縮。

BP交感-腎上腺髓質(zhì)興奮兒茶酚胺分泌一、神經(jīng)機(jī)制（1）維持動(dòng)脈血壓、有效循環(huán)血量、靜1141.兒茶酚胺2.腎素-血管緊張素系統(tǒng)3.血管加壓素4.組胺5.激肽6.花生四烯酸7.血小板活化因子8.內(nèi)啡肽9.腫瘤壞死因子10.EDRF、ET11.氧自由基二、體液機(jī)制1.兒茶酚胺二、體液機(jī)制115兒茶酚胺（CA:E,NE,DA）

血管張力、血流分布、心肌功能

休克α學(xué)說(shuō)

皮膚、腹腔內(nèi)臟、腎—密度高腦、冠狀動(dòng)脈—密度低α受體拮抗劑（酚妥拉明）休克β學(xué)說(shuō)休克時(shí)E比NE增多10-15倍胃腸道、骨骼肌血管擴(kuò)張A-V吻合支開放β受體拮抗劑（心得安）休克：使用α、β受體拮抗劑？?jī)翰璺影罚–A:E,NE,DA）血管張力、血流分布116腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）

腎血流量↓腎近球細(xì)胞腎素血管緊張素（Ag）AgⅠAg轉(zhuǎn)換酶AgⅢ氨基肽酶AgⅡ腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）腎血流量↓腎近球細(xì)胞腎素血管117作用：收縮血管、升高外周阻力、促進(jìn)靜脈回流，刺激腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮普通血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：抑制AgⅠ→AgⅡ加強(qiáng)激肽系統(tǒng)captopril、saralasin、losartan腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）作用：腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）118組胺

貯存于組織肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞、血小板，由脫羧酶作用于組胺酸產(chǎn)生不同種屬動(dòng)物：收縮、擴(kuò)張休克時(shí)H2受體，擴(kuò)張微A>Cap前括約肌>微VH1受體，收縮微V（肺微血管均收縮）H2受體興奮：cAMP↑，抑制Ca2+內(nèi)流，抑炎H1受體興奮：cGMP↑，促進(jìn)Ca2+內(nèi)流，促炎組胺貯存于組織肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞、血小板，由脫羧酶作用119激肽

擴(kuò)血管、增加毛細(xì)血管通透性

激肽釋放酶激活物激肽釋放酶原激肽釋放酶

激肽原纖溶酶原

緩激肽纖溶酶激肽擴(kuò)血管、增加毛細(xì)血管通透性120花生四烯酸

前列腺素（PGs）白三烯（LTs）花生四烯酸前列腺素（PGs）121PLA2

細(xì)胞膜磷脂AA+PAFPGH2環(huán)加氧酶脂加氧酶5-HPETE5-HETELXLTA4LTB4LTC4LTD4LTE4LTF4中性粒細(xì)胞—LTB4肥大細(xì)胞—LTD4血小板—LTC4花生四烯酸的代謝PLA2細(xì)胞膜磷脂AA+PAFPGH2環(huán)122血小板活化因子（PAF）

來(lái)源：巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、血小板、PAFPAF刺激物：

TNF、凝血酶、白三烯、緩激肽、組胺、ATP生物學(xué)效應(yīng)：增加血管通透性趨化作用休克樣變化激活炎癥細(xì)胞PAF拮抗劑：銀杏葉、海風(fēng)藤、款冬花

血小板活化因子（PAF）來(lái)源：123各體液因子的相互作用

多因子、各效應(yīng)相互協(xié)同生理劑量IL-1—不產(chǎn)生類似休克的表現(xiàn)小劑量IL-1—明顯加強(qiáng)TNF的作用一些因子影響到其他因子產(chǎn)生TNF誘導(dǎo)IL-1、PAF等因子的合成IL-1、PAF也誘導(dǎo)TNF的合成各因子間關(guān)系不僅是簡(jiǎn)單的協(xié)同、拮抗各因子間及其周圍細(xì)胞作用形成錯(cuò)綜復(fù)雜的調(diào)控網(wǎng)絡(luò)

各體液因子的相互作用多因子、各效應(yīng)相互協(xié)同124三、炎癥介質(zhì)與全身炎癥反應(yīng)綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征(Systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)：感染或非感染病因（創(chuàng)傷等）作用于機(jī)體而引起的難以控制的全身性瀑布式炎癥反應(yīng)的綜合征。三、炎癥介質(zhì)與全身炎癥反應(yīng)綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征(Syst125臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)：1991年ACCP/SCCM討論會(huì)上提出：

①T＞380C或T＜360C②HR＞90次/分

③R＞20次/分或PaCO2＜4.0kPa(32mmHg)④WBC＞12×109/L或WBC＜4×109/L

具備2項(xiàng)或以上即可判斷發(fā)生了SIRS臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)：1991年ACCP/SCCM討論會(huì)上提出：126（一）SIRS的原因：1.嚴(yán)重感染2.非感染性打擊（二）SIRS的病理生理變化：①全身持續(xù)高代謝狀態(tài)②高動(dòng)力循環(huán)（CO↑，R↓）③以細(xì)胞因子為代表的各種炎癥介質(zhì)的失控性釋放（一）SIRS的原因：127SIRS的發(fā)生機(jī)制感染、創(chuàng)傷、休克內(nèi)毒素、激活補(bǔ)體中性、單核、巨噬C激活炎癥介質(zhì)大量釋放器官組織細(xì)胞廣泛損傷SIRS的發(fā)生機(jī)制感染、創(chuàng)傷、休克內(nèi)毒素、激活補(bǔ)體中性、單核128病單核吞TNFα、C5a內(nèi)皮C表達(dá)促進(jìn)WBC粘因嗜細(xì)胞IL-1、IL-6、PAFICAM-1附聚集、激活激活

血管內(nèi)皮受損釋放炎癥介質(zhì)微血栓形成，

C因子,自由基、通透性↑溶酶體酶

器官功能障礙病單核吞TNFα、C5a129代償性抗炎反應(yīng)綜合癥（CARS）概念：指創(chuàng)傷、休克和感染等因素作用于機(jī)體時(shí)，體內(nèi)釋放抗炎介質(zhì)過(guò)量而引起的免疫功能降低及對(duì)感染的易感性增高的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)綜合征。代償性抗炎反應(yīng)綜合癥（CARS）130引起抗炎反應(yīng)的因素：①內(nèi)源性抗炎介質(zhì)：如IL-4、IL-10、IL-11、可溶性TNF-α受體、TGF-β、NO等。例如：創(chuàng)傷、感染早期，巨噬細(xì)胞產(chǎn)生PGE2PGE2誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞釋放IL-4、IL-10

抑制TNF、IL-1的釋放②抗炎內(nèi)分泌激素：GC、CA是參與CARS的主要抗炎內(nèi)分泌素例如Ⅰ.給動(dòng)物注射內(nèi)毒素后，血漿TNF和IL-1升高的同時(shí)GC也顯著升高。

Ⅱ.CA能抑制內(nèi)毒素誘導(dǎo)的炎癥介質(zhì)釋放，并呈量效關(guān)系。引起抗炎反應(yīng)的因素：131因此，機(jī)體遭受創(chuàng)傷或感染時(shí)，既可以為“免疫亢進(jìn)”、SIRS，使機(jī)體對(duì)外來(lái)打擊反應(yīng)過(guò)于強(qiáng)烈，損傷自身細(xì)胞，導(dǎo)致MODS和MSOF；又可以表現(xiàn)為免疫功能降低和易感性增加的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)（即代償性炎癥反應(yīng)綜合征，CARS）。機(jī)體對(duì)外來(lái)打擊反應(yīng)低下，對(duì)感染更為敏感，從而加劇膿毒癥，導(dǎo)致MODS和MSOF。因此，機(jī)體遭受創(chuàng)傷或感染時(shí)，既可以為“免疫亢進(jìn)”、SIRS，132

一、肺功能的變化二、腎功能的變化三、心功能的變化四、腦功能的變化

五、胃腸道功能的變化六、肝功能的變化七、凝血-纖溶系統(tǒng)功能的變化八、免疫系統(tǒng)功能的變化二、各器官系統(tǒng)的功能變化二、各器官系統(tǒng)的功能變化133（一）急性呼吸衰竭——休克肺shocklung1、典型病理變化：肺充血、水腫、血栓形成及肺不張、肺透明膜形成。2、機(jī)制：肺泡-毛細(xì)血管膜損傷→彌散障礙和V/Q比例失調(diào)3、典型臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性低氧血癥和呼吸困難。

（一）急性呼吸衰竭——休克肺134

毛細(xì)淋巴管

休克肺：擴(kuò)張的血管旁毛細(xì)淋巴管上圖：正常肺組織下圖：休克肺合并肺水腫毛細(xì)休克肺：擴(kuò)張的血管上圖：正常肺組織135各型休克常伴發(fā)急性腎功能衰竭，稱為休克腎。臨床表現(xiàn)為少尿、同時(shí)伴有氮質(zhì)血癥、高鉀及代謝性酸中毒。早期：功能性腎衰中后期：器質(zhì)性腎衰，伴有腎小管的壞死（二）休克腎shockkidney

各型休克常伴發(fā)急性腎功能衰竭，稱為休克腎。臨床表現(xiàn)為少尿、同136休克腎：示擴(kuò)張的腎小管、間質(zhì)水腫。

內(nèi)毒素性休克腎上圖示毛細(xì)血管中微血栓（結(jié)締組織染色）；下圖示巨核細(xì)胞。巨核細(xì)胞微血栓休克腎：示擴(kuò)張的腎小內(nèi)毒素性休克腎巨核細(xì)胞微血栓137（三）心功能障礙1、早期：心功能無(wú)明顯影響2、中晚期：心功能下降，并可發(fā)生心肌局灶性出血和心內(nèi)膜下出血。（三）心功能障礙138機(jī)制：冠狀動(dòng)脈血流量減少酸中毒和高血鉀使心肌收縮力減弱心肌抑制因子MDF的作用心肌內(nèi)DIC細(xì)菌毒素對(duì)心功能的抑制機(jī)制：冠狀動(dòng)脈血流量減少139（四）腦功能障礙早期無(wú)明顯影響，當(dāng)ＢＰ下降到７kPa以下或腦內(nèi)DIC時(shí)，可引起嚴(yán)重腦功能障礙（五）消化道和肝功能障礙

腸屏障功能削弱，可引起腸源性感染肝淤血缺血→肝功能障礙→肝解毒功能下降糖異生能力↓乳酸利用↓加重酸中毒內(nèi)毒素血癥（四）腦功能障礙內(nèi)毒素血癥140第七節(jié)休克的防治的病理生理基礎(chǔ)病因?qū)W防治發(fā)病學(xué)治療

糾正酸中毒

擴(kuò)充血容量

合理使用血管活性藥物

細(xì)胞損傷的治療

體液因子拮抗劑的作用

防止器官功能衰竭

第七節(jié)休克的防治的病理生理基礎(chǔ)病因?qū)W防治1411、

糾正酸中毒：理由：（1）影響血管活性藥物的療效（2）影響心肌收縮力（3）引起高血鉀2、

擴(kuò)充血容量：補(bǔ)充血容量是治療休克的根本措施。補(bǔ)液的原則：需多少，補(bǔ)多少補(bǔ)液量應(yīng)等于：失液量+血管床容積增加量+血漿外滲量輸液監(jiān)測(cè)：中心靜脈壓—0.49-1.18kPa休克1期：及時(shí)的補(bǔ)液就可糾正休克。休克2期：在補(bǔ)液的同時(shí)應(yīng)注意血管活性藥物的應(yīng)用1、

糾正酸中毒：2、

擴(kuò)充血容量：1423、

合理使用血管活性藥物擴(kuò)血管藥物：在充分?jǐn)U容的基礎(chǔ)上使用，適用于低血容量性休克、低排高阻型感染性休克和心源性休克?？s血管藥物：適用于過(guò)敏性休克和神經(jīng)源性休克，及高排低阻型感染性休克。當(dāng)血壓過(guò)低時(shí)，擴(kuò)容又不能及時(shí)進(jìn)行，應(yīng)使用縮血管藥物升壓。4、細(xì)胞損傷的防治（1）極化液：葡萄糖-胰島素-氯化鉀（GIK）液（2）糖皮質(zhì)激素：此外消炎痛可抑制環(huán)氧化酶，保護(hù)膜磷脂。（3）ATP-MgCl2：促進(jìn)細(xì)胞攝取ATP5、體液因子拮抗劑的使用6、防止器官功能衰竭

3、

合理使用血管活性藥物143多巴胺2-5ug(kg·min)多巴胺受體、β2受體6-15ug(kg·min)β1受體、β2受體>20ug(kg·min)α受體多巴胺2-5ug(kg·min)多巴胺受體、β144中藥活血化淤1）

流速加快2）

降低血粘度3）

毛細(xì)血管網(wǎng)開放，側(cè)枝建立4）

促進(jìn)紅細(xì)胞解聚5）

擴(kuò)張微血管或調(diào)節(jié)縮擴(kuò)功能6）

抗凝及調(diào)整纖溶作用

中藥活血化淤1）

流速加快145典型病例（1）

男，24歲。因石塊砸傷右下肢3h急診院。急性痛苦病容。臉色蒼白，前額、四肢冷濕，BP12.8/9.33kPa（96/70mmHg），脈搏96次/分，呼吸28次/分、急促。神志清楚、煩躁不安、呻吟。尿少、尿蛋白