痛風(fēng)的達(dá)標(biāo)治療和綜合管理實(shí)用版課件

痛風(fēng)的達(dá)標(biāo)治療和綜合管理痛風(fēng)的達(dá)標(biāo)治療和綜合管理1（優(yōu)選）痛風(fēng)的達(dá)標(biāo)治療和綜合管理（優(yōu)選）痛風(fēng)的達(dá)標(biāo)治療和綜合管理2報(bào)告提綱痛風(fēng)的流行病學(xué)與危害痛風(fēng)（GOUT）診斷標(biāo)準(zhǔn)痛風(fēng)（GOUT）的達(dá)標(biāo)治療合理選擇降尿酸藥物報(bào)告提綱痛風(fēng)的流行病學(xué)與危害3流行病學(xué)美國(guó)目前有830萬(wàn)痛風(fēng)病人，患病率約3.9%80歲，12.6%未治或治療不當(dāng)者致殘多種合并癥，合并多種藥物我國(guó)痛風(fēng)的流行病學(xué)狀況臺(tái)灣（1991～1992），30歲以上的成年人高尿酸血癥的患病率為男性25.8％，女性15.0％，發(fā)展為痛風(fēng)男性11.5％、女性3％大陸？0.34%(1998年上海）～1.33%（2004年南京）ZhuY,etal.A&R2011;63:3136-41無(wú)癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國(guó)專家共識(shí)，心腦血管病防治2010年第10卷4期美國(guó)ACR痛風(fēng)治療指南2012ArthritisCareRes(Hoboken),2012,64(10):1447-1461流行病學(xué)美國(guó)目前有830萬(wàn)痛風(fēng)病人，患病率約3.9%Zhu4171~486umol/L177~512umol/L邱玲，北京協(xié)和醫(yī)院檢驗(yàn)科，2009黑龍江UA5.29內(nèi)蒙古UA5.17222-387227-401HUA>6mg/dl=366.88μmol/L(女)>7mg/dl=416.36μmol/L(男)3.88.312.1湖南6.010.816.8黑龍江5.18.513.6內(nèi)蒙女%男%總%湖南UA4.93198-387高尿酸血癥“驟增”——“迅雷不及掩耳之勢(shì)”2022/12/195171~486umol/L177~512umol/L邱玲，北尿酸鹽結(jié)晶沉積（痛風(fēng)）致氧化作用（心血事件）尿酸結(jié)晶（腎結(jié)石）尿酸在體內(nèi)的平衡與失衡pH7.4，尿酸最高溶解度0.38mmol/L(6.4mg/dl)高尿酸血癥男>386.8mol/L(7mg/dl),

女>309.4mol/L(6mg/dl)2022/12/196尿酸鹽結(jié)晶沉積致氧化作用尿酸結(jié)晶尿酸在體內(nèi)的平衡與失衡pH血尿酸水平升高的原因排出減少合成增加混合成年人的高尿酸血癥排出減少占90％血尿酸水平升高的原因排出減少成年人的排出減少占90％7病程演變過(guò)程及出現(xiàn)的合并癥慢性關(guān)節(jié)炎期間歇期急性關(guān)節(jié)炎期無(wú)癥狀期高血壓糖尿病心血管事件關(guān)節(jié)

破壞腎功能不全2022/12/198病程演變過(guò)程及出現(xiàn)的合并癥慢性間歇期急性無(wú)癥狀期高血壓關(guān)節(jié)掌握適應(yīng)征，選擇合適藥物富含嘌呤的肉類、海產(chǎn)品、雪碧痛風(fēng)石形成*（或腎結(jié)石）痛風(fēng)（GOUT）診斷標(biāo)準(zhǔn)促尿酸排泄藥物低劑量起用，并保證尿量（>2000ml/d）及堿化尿液。急性期的治療，緩解期的降尿酸治療,尤其是降尿酸治療的達(dá)標(biāo)和達(dá)標(biāo)維持的長(zhǎng)期性多種合并癥，合并多種藥物◆大量飲水，保持尿量﹥2000ml急性期的治療，同時(shí)開(kāi)始關(guān)注緩解期的降尿酸治療◆大量飲水，保持尿量﹥2000ml促尿酸排泄藥物低劑量起用，并保證尿量（>2000ml/d）及堿化尿液。觀察療效，監(jiān)測(cè)藥物毒性痛風(fēng)（GOUT）診斷標(biāo)準(zhǔn)38mmol/L(6.肌酐清除率<60ml/min相對(duì)禁忌迅速有效地控制痛風(fēng)急性發(fā)作關(guān)注控制炎癥治療中的藥物不良反應(yīng)治療目的——痛風(fēng)的治療策略報(bào)告提綱痛風(fēng)的流行病學(xué)與危害痛風(fēng)（GOUT）診斷標(biāo)準(zhǔn)痛風(fēng)（GOUT）的達(dá)標(biāo)治療合理選擇降尿酸藥物掌握適應(yīng)征，選擇合適藥物報(bào)告提綱9診斷方法(1977)或具備以下12項(xiàng)中的6項(xiàng)

急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作大于1次炎癥反應(yīng)在1天內(nèi)達(dá)到高峰單關(guān)節(jié)炎發(fā)作可見(jiàn)關(guān)節(jié)發(fā)紅第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)受累單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累可疑痛風(fēng)石……高尿酸血癥……不對(duì)稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹（X線證實(shí)）……………無(wú)骨侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫（X線證實(shí)）………關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性………急性單關(guān)節(jié)炎慢性關(guān)節(jié)炎急性單關(guān)節(jié)炎慢性關(guān)節(jié)炎鑒別診斷生化異常WallaceSletal.ArthritisRheuma,1977,20:895-900;JclinRheumatol,2009,15:22-24偏振光顯微鏡下關(guān)節(jié)滑液或痛風(fēng)石抽吸物中發(fā)現(xiàn)特異性尿酸鹽結(jié)晶體，是確診痛風(fēng)的金標(biāo)準(zhǔn)。2022/12/1910診斷方法(1977)或具備以下12項(xiàng)中的6項(xiàng)

急性關(guān)節(jié)報(bào)告提綱痛風(fēng)的流行病學(xué)與危害痛風(fēng)（GOUT）診斷標(biāo)準(zhǔn)痛風(fēng)（GOUT）的達(dá)標(biāo)治療合理選擇降尿酸藥物報(bào)告提綱11急性期的治療，同時(shí)開(kāi)始關(guān)注緩解期的降尿酸治療急性期的治療急性期的治療，緩解期的降尿酸治療,尤其是降尿酸治療的達(dá)標(biāo)和達(dá)標(biāo)維持的長(zhǎng)期性早期指南中期指南近期指南從指南更新看對(duì)GOUT治療的認(rèn)識(shí)和發(fā)展患者教育治療依從性急性痛風(fēng)的診斷、治療、預(yù)防尋找和管理合并癥及危險(xiǎn)因素降尿酸治療的目標(biāo)：血尿酸<6mg/dl急性期的治療，同時(shí)開(kāi)始關(guān)注緩解期的降尿酸治療急性期的治療急性12國(guó)內(nèi)外痛風(fēng)管理現(xiàn)狀治療依從性差常用藥物處方錯(cuò)誤（別嘌醇、秋水仙堿）未能按照降尿酸的指征使用降尿酸藥物即使降尿酸治療卻未能達(dá)到目標(biāo)降尿酸治療過(guò)程中未能有效預(yù)防痛風(fēng)急性發(fā)作未能意識(shí)痛風(fēng)的破壞性未能意識(shí)到痛風(fēng)患者，特別是活動(dòng)性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎患者的生活質(zhì)量低于同齡人方衛(wèi)綱等。中華醫(yī)學(xué)雜志，2022/12/1913國(guó)內(nèi)外痛風(fēng)管理現(xiàn)狀治療依從性差方衛(wèi)綱等。中華醫(yī)學(xué)雜志，20治療目的——痛風(fēng)的治療策略迅速有效地控制痛風(fēng)急性發(fā)作預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，預(yù)防痛風(fēng)石的沉積，保護(hù)腎功能、預(yù)防心血管疾病及腦血管疾病的發(fā)病糾正高尿酸血癥，阻止新的MSU晶體沉積促使已沉積的晶體溶解，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng)2022/12/1914治療目的——痛風(fēng)的治療策略2022/12/1414原發(fā)性痛風(fēng)急性發(fā)作的治療——盡早鎮(zhèn)痛！NSAIDs腎損傷↑、心?！–OX2抑制劑）合并有心臟或腎臟疾病的患者慎用秋水仙堿肌酐清除率<60ml/min相對(duì)禁忌胃腸道反應(yīng)低劑量（1.8mg）與高劑量（4.8mg）無(wú)區(qū)別激素口服、靜脈、肌注、關(guān)節(jié)內(nèi)注射專門針對(duì)腎功能不全與CVD患者TerkeltaubR,FurstD,BennettKetal.Highversuslowdosingoforalcolchicineforearlyacutegoutflare.ArthritisRheum2010;62:10608.關(guān)注控制炎癥治療中的藥物不良反應(yīng)2022/12/1915原發(fā)性痛風(fēng)急性發(fā)作的治療——盡早鎮(zhèn)痛！NSAIDs腎損傷↑對(duì)于25級(jí)CKD或者終末期腎病患者，或者既往有痛風(fēng)發(fā)作史，且目前有高尿酸血癥的患者，必須降尿酸治療>6mg/dl=366.預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，預(yù)防痛風(fēng)石的沉積，保護(hù)腎功能、預(yù)防心血管疾病及腦血管疾病的發(fā)病關(guān)注控制炎癥治療中的藥物不良反應(yīng)痛風(fēng)石形成*（或腎結(jié)石）掌握適應(yīng)征，選擇合適藥物◆大量飲水，保持尿量﹥2000ml痛風(fēng)（GOUT）的達(dá)標(biāo)治療TerkeltaubR,FurstD,BennettKetal.（臨床實(shí)踐中412周）（優(yōu)選）痛風(fēng)的達(dá)標(biāo)治療和綜合管理長(zhǎng)期痛風(fēng)合并難以控制的高尿酸血癥炎癥反應(yīng)在1天內(nèi)達(dá)到高峰>6mg/dl=366.痛風(fēng)（GOUT）診斷標(biāo)準(zhǔn)關(guān)注控制炎癥治療中的藥物不良反應(yīng)富含嘌呤的肉類、海產(chǎn)品、雪碧痛風(fēng)（GOUT）的達(dá)標(biāo)治療長(zhǎng)期痛風(fēng)合并難以控制的高尿酸血癥4mol/L(6mg/dl)痛風(fēng)的危險(xiǎn)因素——健康指導(dǎo)醫(yī)療相關(guān)高血壓病利尿劑代謝綜合征/2型糖尿病慢性腎臟疾病器官移植/抗腫瘤治療高尿酸血癥——最重要的原因*年齡、性別超重富含嘌呤的肉類、海產(chǎn)品、雪碧家族史*2022/12/1916對(duì)于25級(jí)CKD或者終末期腎病患者，或者既往有痛風(fēng)發(fā)作史，間歇期及慢性期的治療——達(dá)標(biāo)治療降尿酸藥物治療（指征）急性發(fā)作>2次/年痛風(fēng)石形成*（或腎結(jié)石）關(guān)節(jié)X線美國(guó)ACR痛風(fēng)治療指南2012指出對(duì)于痛風(fēng)合并腎功能不全患者的評(píng)估，內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)比血肌酐更為重要對(duì)于25級(jí)CKD或者終末期腎病患者，或者既往有痛風(fēng)發(fā)作史，且目前有高尿酸血癥的患者，必須降尿酸治療2022/12/1917間歇期及慢性期的治療——達(dá)標(biāo)治療降尿酸藥物治療（指征）20間歇期及慢性期的治療——達(dá)標(biāo)治療監(jiān)測(cè)血尿酸水平（24周）（臨床實(shí)踐中412周）目標(biāo)維持血尿酸水平<6mg/dl（357mol/l）,有建議合并痛風(fēng)石者<5mg/dl療程終生？可停否？何時(shí)？停藥？.F.Matzkies德國(guó)紐倫堡－厄爾蘭根綜合門診苯溴馬?。?0mg，qd）、丙磺舒（250mg，bid）、別嘌醇（100mg，tid）降尿酸藥物減少尿酸生成（別嘌醇、非布司他）促尿酸排泄（丙磺舒、苯黃唑酮）2022/12/1918間歇期及慢性期的治療——達(dá)標(biāo)治療監(jiān)測(cè)血尿酸水平（24周）.F血尿酸越低，痛風(fēng)復(fù)發(fā)率越低入選267例有過(guò)＞1次發(fā)作史的痛風(fēng)患者，分析其血尿酸水平和痛風(fēng)復(fù)發(fā)率的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血尿酸＜300μmol/L患者痛風(fēng)復(fù)發(fā)率不到10%，而血尿酸＞540μmol/L的患者復(fù)發(fā)率將近80%，是＜300μmol/L患者的8倍之多ArthritisRheum2004;51:321–5.0.42血尿酸越低，痛風(fēng)復(fù)發(fā)率越低入選267例有過(guò)＞1次發(fā)作史的痛風(fēng)19報(bào)告提綱痛風(fēng)的流行病學(xué)與危害痛風(fēng)（GOUT）診斷標(biāo)準(zhǔn)痛風(fēng)（GOUT）的達(dá)標(biāo)治療合理選擇降尿酸藥物報(bào)告提綱20降尿酸藥物抑制尿酸生成的藥物—黃嘌呤氧化酶抑制劑嘌呤類：別嘌醇、奧昔嘌醇非嘌呤類：非布司他促進(jìn)尿酸排泄的藥物促尿酸腎臟排泄藥：苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮促尿酸腸道排泄藥：活性炭類的吸附劑促進(jìn)尿酸分解的藥物——尿酸氧化酶

降尿酸藥物（1）降尿酸藥物抑制尿酸生成的藥物—黃嘌呤氧化酶抑制劑嘌呤類：非嘌21種類適用于安全性促尿酸排出苯溴馬隆丙磺舒抑制尿酸合成別嘌呤醇腎功正?；蜉p度受損尿尿酸＜600mg/24h無(wú)腎石尿尿酸≥1000mg/24h腎功受損、泌尿系結(jié)石史排尿酸藥無(wú)效較好有嚴(yán)重事件報(bào)告22

降尿酸藥物（2）種類適用于安全性促尿酸排出腎功正?；蜉p度受損較好22降尿酸藥物作用機(jī)制比較降尿酸藥物作用機(jī)制比較23抑制尿酸生成藥物（別嘌醇）是常用藥物，起始劑量為100-300mg/d（滴定法給藥），逐漸加量，最大可用至800mg/d。注意過(guò)敏、肝損害等不良反應(yīng)。超敏反應(yīng)?。?0%）促尿酸排泄藥物(如：苯溴馬隆、丙磺舒)患者腎功能正常，無(wú)間質(zhì)性腎病史時(shí)可用促尿酸排泄藥物低劑量起用，并保證尿量（>2000ml/d）及堿化尿液。苯溴馬隆的代謝半衰期（T1/2)大約為3小時(shí)其體內(nèi)的肝臟活性代謝產(chǎn)物6-羥基-苯溴馬隆的代謝半衰期（T1/2)達(dá)30小時(shí)，同樣具有良好降尿酸作用。2022/12/1924抑制尿酸生成藥物（別嘌醇）2022/12/1424降尿酸藥物無(wú)抗炎作用，不用于急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎掌握適應(yīng)征，選擇合適藥物定期查血尿酸觀察療效，監(jiān)測(cè)藥物毒性 25

安全合理使用降尿酸藥降尿酸藥物無(wú)抗炎作用，不用于急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎25安全合理使用25

◆大量飲水，保持尿量﹥2000ml

◆堿性藥物，使尿pH維持于6.5左右

堿化尿液的必要性pH值對(duì)尿酸的影響pH100806040200876543%游離尿酸尿酸鹽◆大量飲水，保持尿量﹥2000ml堿化尿液的必要性p26無(wú)癥狀高尿酸血癥血尿酸升高無(wú)痛風(fēng)發(fā)作急性發(fā)作尿酸鹽結(jié)晶吞噬引發(fā)急性炎癥發(fā)作間期痛風(fēng)進(jìn)展長(zhǎng)期痛風(fēng)合并難以控制的高尿酸血癥未被控制的高尿酸血癥醫(yī)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)回顧痛風(fēng)的發(fā)展過(guò)程和被認(rèn)識(shí)過(guò)程2022/12/1927未被控制的高尿酸血癥醫(yī)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)回顧痛風(fēng)的發(fā)展過(guò)程和被認(rèn)迅速有效地控制痛風(fēng)急性發(fā)作無(wú)癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國(guó)專家共識(shí)，心腦血管病防治2010年第10卷4期掌握適應(yīng)征，選擇合適藥物痛風(fēng)（GOUT）的達(dá)標(biāo)治療邱玲，北京協(xié)和醫(yī)院檢驗(yàn)科，2009即使降尿酸治療卻未能達(dá)到目標(biāo)肌酐清除率<60ml/min相對(duì)禁忌肌酐清除率<60ml/min相對(duì)禁忌是常用藥物，起始劑量為100-300mg/d（滴定法給藥），逐漸加量，最大可用至800mg/d。痛風(fēng)（GOUT）的達(dá)標(biāo)治療療程終生？可停否？何時(shí)？停藥？原發(fā)性痛風(fēng)急性發(fā)作的治療——盡早鎮(zhèn)痛！NSAIDs腎損傷↑、心梗↑（COX2抑制劑）NSAIDs腎損傷↑、心?！–OX2抑制劑）偏振光顯微鏡下關(guān)節(jié)滑液或痛風(fēng)石抽吸物中發(fā)現(xiàn)特異性尿酸鹽結(jié)晶體，是確診痛風(fēng)的金標(biāo)準(zhǔn)。診斷方法(1977)或具備以下12項(xiàng)中的6項(xiàng)促尿酸排泄藥物低劑量起用，并保證尿量（>2000ml/d）及堿化尿液。關(guān)注控制炎癥治療中的藥物不良反應(yīng)171~486umol/L掌握適應(yīng)征，選擇合適藥物痛風(fēng)的危險(xiǎn)因素——健康指導(dǎo)是常用藥物，起始劑量為100-300mg/d（滴定法給藥），逐漸加量，最大可用至800mg/d。多種合并癥，合并多種藥物從指南更新看對(duì)GOUT治療的認(rèn)識(shí)和發(fā)展痛風(fēng)（GOUT）的達(dá)標(biāo)治療痛風(fēng)（GOUT）診斷標(biāo)準(zhǔn)肌酐清除率<60ml/min相對(duì)禁忌肌酐清除率<60ml/min相對(duì)禁忌從指南更新看對(duì)GOUT治療的認(rèn)識(shí)和發(fā)展高尿酸血癥——最重要的原因*合并有心臟或腎臟疾病的患者慎用降尿酸治療過(guò)程中未能有效預(yù)防痛風(fēng)急性發(fā)作無(wú)骨侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫（X線證實(shí)）………降尿酸治療過(guò)程中未能有效預(yù)防痛風(fēng)急性發(fā)作降尿酸藥物無(wú)抗炎作用，不用于急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎促尿酸排泄藥物低劑量起用，并保證尿量（>2000ml/d）及堿化尿液。間歇期及慢性期的治療——達(dá)標(biāo)治療促尿酸排泄藥物低劑量起用，并保證尿量（>2000ml/d）及堿化尿液。間歇期及慢性期的治療——達(dá)標(biāo)治療迅速有效地控制痛風(fēng)急性發(fā)作171~486umol/L28痛風(fēng)的達(dá)標(biāo)治療和綜合管理痛風(fēng)的達(dá)標(biāo)治療和綜合管理29（優(yōu)選）痛風(fēng)的達(dá)標(biāo)治療和綜合管理（優(yōu)選）痛風(fēng)的達(dá)標(biāo)治療和綜合管理30報(bào)告提綱痛風(fēng)的流行病學(xué)與危害痛風(fēng)（GOUT）診斷標(biāo)準(zhǔn)痛風(fēng)（GOUT）的達(dá)標(biāo)治療合理選擇降尿酸藥物報(bào)告提綱痛風(fēng)的流行病學(xué)與危害31流行病學(xué)美國(guó)目前有830萬(wàn)痛風(fēng)病人，患病率約3.9%80歲，12.6%未治或治療不當(dāng)者致殘多種合并癥，合并多種藥物我國(guó)痛風(fēng)的流行病學(xué)狀況臺(tái)灣（1991～1992），30歲以上的成年人高尿酸血癥的患病率為男性25.8％，女性15.0％，發(fā)展為痛風(fēng)男性11.5％、女性3％大陸？0.34%(1998年上海）～1.33%（2004年南京）ZhuY,etal.A&R2011;63:3136-41無(wú)癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國(guó)專家共識(shí)，心腦血管病防治2010年第10卷4期美國(guó)ACR痛風(fēng)治療指南2012ArthritisCareRes(Hoboken),2012,64(10):1447-1461流行病學(xué)美國(guó)目前有830萬(wàn)痛風(fēng)病人，患病率約3.9%Zhu32171~486umol/L177~512umol/L邱玲，北京協(xié)和醫(yī)院檢驗(yàn)科，2009黑龍江UA5.29內(nèi)蒙古UA5.17222-387227-401HUA>6mg/dl=366.88μmol/L(女)>7mg/dl=416.36μmol/L(男)3.88.312.1湖南6.010.816.8黑龍江5.18.513.6內(nèi)蒙女%男%總%湖南UA4.93198-387高尿酸血癥“驟增”——“迅雷不及掩耳之勢(shì)”2022/12/1933171~486umol/L177~512umol/L邱玲，北尿酸鹽結(jié)晶沉積（痛風(fēng)）致氧化作用（心血事件）尿酸結(jié)晶（腎結(jié)石）尿酸在體內(nèi)的平衡與失衡pH7.4，尿酸最高溶解度0.38mmol/L(6.4mg/dl)高尿酸血癥男>386.8mol/L(7mg/dl),

女>309.4mol/L(6mg/dl)2022/12/1934尿酸鹽結(jié)晶沉積致氧化作用尿酸結(jié)晶尿酸在體內(nèi)的平衡與失衡pH血尿酸水平升高的原因排出減少合成增加混合成年人的高尿酸血癥排出減少占90％血尿酸水平升高的原因排出減少成年人的排出減少占90％35病程演變過(guò)程及出現(xiàn)的合并癥慢性關(guān)節(jié)炎期間歇期急性關(guān)節(jié)炎期無(wú)癥狀期高血壓糖尿病心血管事件關(guān)節(jié)

破壞腎功能不全2022/12/1936病程演變過(guò)程及出現(xiàn)的合并癥慢性間歇期急性無(wú)癥狀期高血壓關(guān)節(jié)掌握適應(yīng)征，選擇合適藥物富含嘌呤的肉類、海產(chǎn)品、雪碧痛風(fēng)石形成*（或腎結(jié)石）痛風(fēng)（GOUT）診斷標(biāo)準(zhǔn)促尿酸排泄藥物低劑量起用，并保證尿量（>2000ml/d）及堿化尿液。急性期的治療，緩解期的降尿酸治療,尤其是降尿酸治療的達(dá)標(biāo)和達(dá)標(biāo)維持的長(zhǎng)期性多種合并癥，合并多種藥物◆大量飲水，保持尿量﹥2000ml急性期的治療，同時(shí)開(kāi)始關(guān)注緩解期的降尿酸治療◆大量飲水，保持尿量﹥2000ml促尿酸排泄藥物低劑量起用，并保證尿量（>2000ml/d）及堿化尿液。觀察療效，監(jiān)測(cè)藥物毒性痛風(fēng)（GOUT）診斷標(biāo)準(zhǔn)38mmol/L(6.肌酐清除率<60ml/min相對(duì)禁忌迅速有效地控制痛風(fēng)急性發(fā)作關(guān)注控制炎癥治療中的藥物不良反應(yīng)治療目的——痛風(fēng)的治療策略報(bào)告提綱痛風(fēng)的流行病學(xué)與危害痛風(fēng)（GOUT）診斷標(biāo)準(zhǔn)痛風(fēng)（GOUT）的達(dá)標(biāo)治療合理選擇降尿酸藥物掌握適應(yīng)征，選擇合適藥物報(bào)告提綱37診斷方法(1977)或具備以下12項(xiàng)中的6項(xiàng)

急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作大于1次炎癥反應(yīng)在1天內(nèi)達(dá)到高峰單關(guān)節(jié)炎發(fā)作可見(jiàn)關(guān)節(jié)發(fā)紅第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)受累單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累可疑痛風(fēng)石……高尿酸血癥……不對(duì)稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹（X線證實(shí)）……………無(wú)骨侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫（X線證實(shí)）………關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性………急性單關(guān)節(jié)炎慢性關(guān)節(jié)炎急性單關(guān)節(jié)炎慢性關(guān)節(jié)炎鑒別診斷生化異常WallaceSletal.ArthritisRheuma,1977,20:895-900;JclinRheumatol,2009,15:22-24偏振光顯微鏡下關(guān)節(jié)滑液或痛風(fēng)石抽吸物中發(fā)現(xiàn)特異性尿酸鹽結(jié)晶體，是確診痛風(fēng)的金標(biāo)準(zhǔn)。2022/12/1938診斷方法(1977)或具備以下12項(xiàng)中的6項(xiàng)

急性關(guān)節(jié)報(bào)告提綱痛風(fēng)的流行病學(xué)與危害痛風(fēng)（GOUT）診斷標(biāo)準(zhǔn)痛風(fēng)（GOUT）的達(dá)標(biāo)治療合理選擇降尿酸藥物報(bào)告提綱39急性期的治療，同時(shí)開(kāi)始關(guān)注緩解期的降尿酸治療急性期的治療急性期的治療，緩解期的降尿酸治療,尤其是降尿酸治療的達(dá)標(biāo)和達(dá)標(biāo)維持的長(zhǎng)期性早期指南中期指南近期指南從指南更新看對(duì)GOUT治療的認(rèn)識(shí)和發(fā)展患者教育治療依從性急性痛風(fēng)的診斷、治療、預(yù)防尋找和管理合并癥及危險(xiǎn)因素降尿酸治療的目標(biāo)：血尿酸<6mg/dl急性期的治療，同時(shí)開(kāi)始關(guān)注緩解期的降尿酸治療急性期的治療急性40國(guó)內(nèi)外痛風(fēng)管理現(xiàn)狀治療依從性差常用藥物處方錯(cuò)誤（別嘌醇、秋水仙堿）未能按照降尿酸的指征使用降尿酸藥物即使降尿酸治療卻未能達(dá)到目標(biāo)降尿酸治療過(guò)程中未能有效預(yù)防痛風(fēng)急性發(fā)作未能意識(shí)痛風(fēng)的破壞性未能意識(shí)到痛風(fēng)患者，特別是活動(dòng)性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎患者的生活質(zhì)量低于同齡人方衛(wèi)綱等。中華醫(yī)學(xué)雜志，2022/12/1941國(guó)內(nèi)外痛風(fēng)管理現(xiàn)狀治療依從性差方衛(wèi)綱等。中華醫(yī)學(xué)雜志，20治療目的——痛風(fēng)的治療策略迅速有效地控制痛風(fēng)急性發(fā)作預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，預(yù)防痛風(fēng)石的沉積，保護(hù)腎功能、預(yù)防心血管疾病及腦血管疾病的發(fā)病糾正高尿酸血癥，阻止新的MSU晶體沉積促使已沉積的晶體溶解，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng)2022/12/1942治療目的——痛風(fēng)的治療策略2022/12/1414原發(fā)性痛風(fēng)急性發(fā)作的治療——盡早鎮(zhèn)痛！NSAIDs腎損傷↑、心梗↑（COX2抑制劑）合并有心臟或腎臟疾病的患者慎用秋水仙堿肌酐清除率<60ml/min相對(duì)禁忌胃腸道反應(yīng)低劑量（1.8mg）與高劑量（4.8mg）無(wú)區(qū)別激素口服、靜脈、肌注、關(guān)節(jié)內(nèi)注射專門針對(duì)腎功能不全與CVD患者TerkeltaubR,FurstD,BennettKetal.Highversuslowdosingoforalcolchicineforearlyacutegoutflare.ArthritisRheum2010;62:10608.關(guān)注控制炎癥治療中的藥物不良反應(yīng)2022/12/1943原發(fā)性痛風(fēng)急性發(fā)作的治療——盡早鎮(zhèn)痛！NSAIDs腎損傷↑對(duì)于25級(jí)CKD或者終末期腎病患者，或者既往有痛風(fēng)發(fā)作史，且目前有高尿酸血癥的患者，必須降尿酸治療>6mg/dl=366.預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，預(yù)防痛風(fēng)石的沉積，保護(hù)腎功能、預(yù)防心血管疾病及腦血管疾病的發(fā)病關(guān)注控制炎癥治療中的藥物不良反應(yīng)痛風(fēng)石形成*（或腎結(jié)石）掌握適應(yīng)征，選擇合適藥物◆大量飲水，保持尿量﹥2000ml痛風(fēng)（GOUT）的達(dá)標(biāo)治療TerkeltaubR,FurstD,BennettKetal.（臨床實(shí)踐中412周）（優(yōu)選）痛風(fēng)的達(dá)標(biāo)治療和綜合管理長(zhǎng)期痛風(fēng)合并難以控制的高尿酸血癥炎癥反應(yīng)在1天內(nèi)達(dá)到高峰>6mg/dl=366.痛風(fēng)（GOUT）診斷標(biāo)準(zhǔn)關(guān)注控制炎癥治療中的藥物不良反應(yīng)富含嘌呤的肉類、海產(chǎn)品、雪碧痛風(fēng)（GOUT）的達(dá)標(biāo)治療長(zhǎng)期痛風(fēng)合并難以控制的高尿酸血癥4mol/L(6mg/dl)痛風(fēng)的危險(xiǎn)因素——健康指導(dǎo)醫(yī)療相關(guān)高血壓病利尿劑代謝綜合征/2型糖尿病慢性腎臟疾病器官移植/抗腫瘤治療高尿酸血癥——最重要的原因*年齡、性別超重富含嘌呤的肉類、海產(chǎn)品、雪碧家族史*2022/12/1944對(duì)于25級(jí)CKD或者終末期腎病患者，或者既往有痛風(fēng)發(fā)作史，間歇期及慢性期的治療——達(dá)標(biāo)治療降尿酸藥物治療（指征）急性發(fā)作>2次/年痛風(fēng)石形成*（或腎結(jié)石）關(guān)節(jié)X線美國(guó)ACR痛風(fēng)治療指南2012指出對(duì)于痛風(fēng)合并腎功能不全患者的評(píng)估，內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)比血肌酐更為重要對(duì)于25級(jí)CKD或者終末期腎病患者，或者既往有痛風(fēng)發(fā)作史，且目前有高尿酸血癥的患者，必須降尿酸治療2022/12/1945間歇期及慢性期的治療——達(dá)標(biāo)治療降尿酸藥物治療（指征）20間歇期及慢性期的治療——達(dá)標(biāo)治療監(jiān)測(cè)血尿酸水平（24周）（臨床實(shí)踐中412周）目標(biāo)維持血尿酸水平<6mg/dl（357mol/l）,有建議合并痛風(fēng)石者<5mg/dl療程終生？可停否？何時(shí)？停藥？.F.Matzkies德國(guó)紐倫堡－厄爾蘭根綜合門診苯溴馬隆（80mg，qd）、丙磺舒（250mg，bid）、別嘌醇（100mg，tid）降尿酸藥物減少尿酸生成（別嘌醇、非布司他）促尿酸排泄（丙磺舒、苯黃唑酮）2022/12/1946間歇期及慢性期的治療——達(dá)標(biāo)治療監(jiān)測(cè)血尿酸水平（24周）.F血尿酸越低，痛風(fēng)復(fù)發(fā)率越低入選267例有過(guò)＞1次發(fā)作史的痛風(fēng)患者，分析其血尿酸水平和痛風(fēng)復(fù)發(fā)率的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血尿酸＜300μmol/L患者痛風(fēng)復(fù)發(fā)率不到10%，而血尿酸＞540μmol/L的患者復(fù)發(fā)率將近80%，是＜300μmol/L患者的8倍之多ArthritisRheum2004;51:321–5.0.42血尿酸越低，痛風(fēng)復(fù)發(fā)率越低入選267例有過(guò)＞1次發(fā)作史的痛風(fēng)47報(bào)告提綱痛風(fēng)的流行病學(xué)與危害痛風(fēng)（GOUT）診斷標(biāo)準(zhǔn)痛風(fēng)（GOUT）的達(dá)標(biāo)治療合理選擇降尿酸藥物報(bào)告提綱48降尿酸藥物抑制尿酸生成的藥物—黃嘌呤氧化酶抑制劑嘌呤類：別嘌醇、奧昔嘌醇非嘌呤類：非布司他促進(jìn)尿酸排泄的藥物促尿酸腎臟排泄藥：苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮促尿酸腸道排泄藥：活性炭類的吸附劑促進(jìn)尿酸分解的藥物——尿酸氧化酶

降尿酸藥物（1）降尿酸藥物抑制尿酸生成的藥物—黃嘌呤氧化酶抑制劑嘌呤類：非嘌49種類適用于安全性促尿酸排出苯溴馬隆丙磺舒抑制尿酸合成別嘌呤醇腎功正常或輕度受損尿尿酸＜600mg/24h無(wú)腎石尿尿酸≥1000mg/24h腎功受損、泌尿系結(jié)石史排尿酸藥無(wú)效較好有嚴(yán)重事件報(bào)告50

降尿酸藥物（2）種類適用于安全性促尿酸排出腎功正?；蜉p度受損較好50降尿酸藥物作用機(jī)制比較降尿酸藥物作用機(jī)制比較51抑制尿酸生成藥物（別嘌醇）是常用藥物，起始劑量為100-300mg/d（滴定法給藥），逐漸加量，最大可用至800mg/d。注意過(guò)敏、肝損害等不良反應(yīng)。超敏反應(yīng)?。?0%）促尿酸排泄藥物(如：苯溴馬隆、丙磺舒)患者腎功能正常，無(wú)間質(zhì)性腎病史時(shí)可用促尿酸排泄藥物低劑量起用，并保證尿量（>2000ml/d）及堿化尿液。苯溴馬隆的代謝半衰期（T1/2)大約為3小時(shí)其體內(nèi)的肝臟活性代謝產(chǎn)物6-羥基-苯溴馬隆的代謝半衰期（T1/2)達(dá)30小時(shí)，同樣具有良好降尿酸作用。2022/12/1952抑制尿酸生成藥物（別嘌醇）2022/12/1424降尿酸藥物無(wú)抗炎作用，不用于急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎掌握適應(yīng)征，選擇