擴(kuò)張型心肌病合并室顫猝死1例課件

擴(kuò)張型心肌病合并室顫猝死1例

病例特點(diǎn)女性，43歲主因間斷活動(dòng)后氣短3年余，加重伴雙下肢水腫10余天既往否認(rèn)高血壓、高脂血癥、糖尿病等病史查體：BP100/70mmHg，神清，端坐位，鞏膜輕度黃染，可見頸靜脈怒張，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及少量濕啰音，未聞及干鳴音，心率106次/分，律齊，心音低頓，心尖部可聞及舒張?jiān)缙诒捡R律，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部膨隆，肝臟于肋下7cm,劍突下10cm可觸及，質(zhì)韌，輕壓痛，脾肋下未及，無壓痛反跳痛及肌緊張，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢中度指凹性水腫輔助檢查：ECG：竇律，120次/分，ptfV1陽性，肢導(dǎo)低電壓，TV6略低平。心臟彩超：擴(kuò)張型心肌病,少量心包積液。RA:56mmLA:52mmEF:27.58%RV:28mmLV:78mm

胸片：兩肺淤血改變，上腔靜脈增寬，心影普遍增大。腹部超聲：肝大，脾大，雙腎體積增大，脾門靜脈擴(kuò)張。治療方案治療原則：強(qiáng)心、利尿、改善心室重構(gòu)、及營(yíng)養(yǎng)心肌阿司匹林腸溶片25mg1/日氯化鉀緩釋片1.03/日酒石酸美托洛爾6.25mg1/日培哚普利4mg1/日呋塞米片20mg1/日地高辛片0.125mg1/日螺內(nèi)酯片20mg1/日呋塞米注射液30mg1/日--2/日去乙酰毛花苷注射液0.2mg1/日--2/日治療6天情況每日尿量1500--2500ml,體重減輕4kg心率72--88次/分，BP100/70mmHg夜間可平臥入睡，氣短、食欲明顯好轉(zhuǎn)入院第6天20:15分意識(shí)不清，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，自主呼吸微弱，小便失禁搶救過程1、持續(xù)人工胸外按壓、球囊輔助呼吸（CPR30:2）2、綜合心電監(jiān)護(hù)示：室顫3、第1次單相波300J電除顫，仍為室顫，繼續(xù)CPR4、開放氣道、氣管插管5、第2-8次單相波360J電除顫，不間斷的CPR，同時(shí)應(yīng)用腎上腺素、鹽酸胺碘酮、呼吸興奮劑、阿托品、多巴胺等藥物6、查血?dú)夥治?，考慮靜脈血，PH7.22，血鉀3.1mmol/L，補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂及糾正酸中毒。定義：連續(xù)的不規(guī)則的振幅較小的波動(dòng)，頻率為250-500bpm,心室處于連續(xù)、不協(xié)調(diào)的蠕動(dòng)狀態(tài)。分類：原發(fā)型室顫：心肌存在基礎(chǔ)的電生理異常，不伴有嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙繼發(fā)型室顫：心肌嚴(yán)重?fù)p害導(dǎo)致的充血性心力衰竭特發(fā)性室顫：無結(jié)構(gòu)性異常的自發(fā)性室顫討論一：心室顫動(dòng)

DCM并發(fā)快速心律失常和傳導(dǎo)障礙的發(fā)病機(jī)制？QT離散度：反應(yīng)心室復(fù)極不均一性的指標(biāo)，心腔擴(kuò)大及傳導(dǎo)系統(tǒng)病變引起室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，電機(jī)械活動(dòng)分離，導(dǎo)致心肌收縮非同步化和心輸出量下降，心室不同部位的心肌復(fù)極離散，QTd明顯增加。DCM患者QTd增加可能是室顫的重要預(yù)測(cè)因子。低血鉀是否為誘發(fā)因素？低血鉀：延長(zhǎng)心肌細(xì)胞動(dòng)作電位，增加跨室壁的復(fù)極離散度，復(fù)極不均一性。低血鉀引起：多源性、多形、短陣室速尖端扭轉(zhuǎn)性室速、室顫、室撲。低血鉀時(shí)膜電位降低接近閾電位，心肌細(xì)胞的興奮性升高、自律性傳導(dǎo)性增加，易產(chǎn)生交感風(fēng)暴。該患者血?dú)夥治鍪荆旱脱浹a(bǔ)充鎂離子的原因：鈣離子的天然拮抗劑促進(jìn)K內(nèi)流,加大靜息電位負(fù)值,穩(wěn)定細(xì)胞膜有效防治再灌注損傷在心肺復(fù)蘇中治療頑固性室顫,硫酸鎂的應(yīng)用為電除顫提供生化條件

觸發(fā)室顫的心電事件：1、心率變化，由慢變快2、急性心梗后，頻發(fā)、多形、成對(duì)、成串室早，RonT3、室速，多由慢性心肌缺血所致，逐漸演變成室顫4、ST段抬高、QT間期延長(zhǎng)5、T波電交替，獨(dú)立預(yù)測(cè)因素6、QT間期離散度7、束支阻滯，原因不明確原因：急病，創(chuàng)傷，中毒，溺水，觸電最常見的原因：心臟急癥猝死討論二：呼吸心跳驟停

時(shí)間就是生命心搏驟停的嚴(yán)重后果以秒計(jì)算

●心跳驟停:黑朦，意識(shí)障礙，突然倒地

●

15秒:抽搐

●

30秒:呼吸停止●

1～2分鐘:瞳孔固定

●

4分鐘:糖無氧代謝停止

●5分鐘:腦內(nèi)ATP枯竭、能量代謝完全停止

●6分鐘:神經(jīng)元不可逆性損傷心肺復(fù)蘇黃金5分鐘心肺復(fù)蘇急救成人生存鏈基礎(chǔ)生命支持高級(jí)生命支持高級(jí)氣道管理藥物治療有效監(jiān)測(cè)醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持高級(jí)心血管生命支持心肺復(fù)蘇終點(diǎn)的判斷為何取消“一看二聽三感覺”？原來的“一看二聽三感覺”在現(xiàn)場(chǎng)混亂嘈雜的環(huán)境中很難實(shí)行，很容易聽不準(zhǔn)。既不合理，又很耗時(shí)！現(xiàn)在看呼吸是否停止就是---------敞開衣服，看胸腹是否有呼吸運(yùn)動(dòng)起伏！醫(yī)務(wù)人員檢查脈搏的時(shí)間<10s？即使經(jīng)過高質(zhì)量培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員，在血壓很低或測(cè)不出的情況下，也常會(huì)錯(cuò)誤判斷有或無脈搏。即使對(duì)隨后發(fā)現(xiàn)病人并非心臟驟停者實(shí)施了胸外按壓，也極少產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p傷。

醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持胸外按壓的重要性醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持高品質(zhì)的胸外按壓醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持高質(zhì)量的胸外按壓醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持人工呼吸開放氣道方法普通患者：仰頭抬頦法頸椎損傷患者：托頜法醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持人工呼吸方法口對(duì)口人工呼吸球囊面罩呼吸氣管插管醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持出現(xiàn)室顫的心跳驟?；颊呱媛逝c電除顫時(shí)間的關(guān)系除顫時(shí)間醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持電除顫

除顫儀工作原理：心室顫動(dòng)時(shí)，正常而規(guī)律的心室收縮被快速無規(guī)律的顫動(dòng)所代替。對(duì)心臟實(shí)施瞬間高能電擊，使心肌細(xì)胞去極化而停止不協(xié)調(diào)的收縮。竇房結(jié)就能恢復(fù)正常的竇性節(jié)律。1、VF持續(xù)時(shí)間（見下圖）（3～5min內(nèi)立即心肺復(fù)蘇和除顫,可取得高達(dá)49%～75%存活率，每延后1min,患者存活率下降7%～10%,超過12min再除顫,其成功率是微乎其微的。）2、VF的振幅和頻率---粗顫成功率高于細(xì)顫（VF波形狀的頻率與振幅已達(dá)到除顫閾值，電擊除顫很有可能終止當(dāng)前的VF，那么就應(yīng)立即給予除顫。相反，如果當(dāng)前電擊除顫終止VF的可能性低，那么立刻進(jìn)行CPR，保證胸外按壓連續(xù)性，改善冠狀動(dòng)脈灌注，再準(zhǔn)備電擊除顫。這是提高復(fù)蘇成功率的最優(yōu)先考慮措施。）3、雙向波除極優(yōu)于單相波除極（1）除顫電流隨胸壁阻抗值變化自動(dòng)調(diào)整，首次電擊成功率較高；在除顫過程中，峰值電流明顯減小，對(duì)心肌細(xì)胞的損傷及灼傷患者皮膚的可能性降低。（2）通過反方向的第二相電流消除第一相殘留電荷，可有效防止除顫后室顫復(fù)發(fā)影響電擊除顫效果的因素分析：4、電極位置：（見下圖）5、電擊能量：臨床上單相波電擊能量應(yīng)控制在200～400J，雙相波除顫能量應(yīng)控制在200J以內(nèi)(5%經(jīng)心電流，電流過小影響除顫效果）。6、胸壁阻抗：電極面積大小、電極與皮膚接觸是否良好、電極之間的距離、通氣時(shí)相、除顫的次數(shù)等。要點(diǎn)：涂抹導(dǎo)電糊、施加一定壓力、呼氣末時(shí)進(jìn)行、2個(gè)電極板之間的距離不應(yīng)＜10cm、避免連續(xù)除顫操作放置心尖部放置胸骨右緣第二肋間只按下1個(gè)充電同時(shí)按下2個(gè)放電2能量選擇同步按鈕充電提示充電完成1電源開關(guān)3按下其中一個(gè)充電4放置電極，同時(shí)按下放電醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持人工呼吸每次人工呼吸的時(shí)間要1s以上（吹氣）

給予足夠的潮氣量使胸廓抬起采用按壓：通氣比為30:2如果建立了高級(jí)氣道（氣管插管），每6-8s進(jìn)行一次通氣（8-10次/分鐘），通氣時(shí)不中斷胸外按壓避免過度通氣，氣管插管輔助呼吸潮氣量6-7ml/kg球囊面罩通氣時(shí)，潮氣量稍偏大，約600ml醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持電除顫（非同步電復(fù)律）1.適應(yīng)癥：心室顫動(dòng)和心室撲動(dòng)的絕對(duì)適應(yīng)癥2.心跳驟停后先立即行心肺復(fù)蘇，同時(shí)準(zhǔn)備除顫儀，判斷如果是室顫要在3分鐘內(nèi)除顫。3.一次電除顫后立即恢復(fù)新一輪的心肺復(fù)蘇，再次再判斷心律，確定是否除顫。注：不建議“連續(xù)三次電擊方案”醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持除顫能量成人除顫基礎(chǔ)生命支持流程高級(jí)心血管生命支持高級(jí)心血管生命支持藥物治療腎上腺素

CPR期間的首選藥物顯著增加外周動(dòng)脈阻力，增加冠狀動(dòng)脈、腦的灌注壓力應(yīng)用大劑量腎上腺素是禁忌或有害的

建議成人每3-5分鐘應(yīng)用腎上腺素1mg兒童劑量：0.1mg/kg

靜脈給藥\氣管內(nèi)給藥\中心靜脈給藥

高級(jí)心血管生命支持阿托品消除迷走神經(jīng)作用的藥物，對(duì)于心搏停止患者無已知的不良作用，可用于治療嚴(yán)重心動(dòng)過緩和心搏停止但無動(dòng)物和人類的隨機(jī)研究支持該藥可改善預(yù)后靜脈給藥劑量為每分鐘1mg，總劑量為3mg不再建議在治療無脈性心電活動(dòng)/心搏停止時(shí)常規(guī)性使用阿托品抗心律失常藥首選胺碘酮，序貫應(yīng)用CPR→電擊→CPR→血管收縮藥治療卻無法取得療效的室顫或無脈室性心動(dòng)過速患者，首選300mg胺碘酮，重復(fù)給予150mg兒童劑量：5mg/kg高級(jí)心