臨床醫(yī)學診斷學疼痛課件

疼痛安徽理工大學醫(yī)學院臨床醫(yī)學系李文月疼痛安徽理工大學醫(yī)學院1概述 疼痛是臨床常見癥狀：常見癥狀有頭痛、胸痛、腹痛、關節(jié)痛、腰腿痛、頸肩痛等。疼痛具有保護作用疼痛可致生理功能紊亂，甚至休克概述 2發(fā)生機制：各種刺激（物理或化學性）致痛物游離神經末梢大腦皮質第一感覺區(qū)疼痛傳導途徑發(fā)生機制：各種刺激（物理或化學性）傳3致痛物質：引起疼痛的刺激物包括乙酰膽堿、5羥色胺、組織胺、緩激肽及其同類的多肽類、鉀離子、氫離子、酸性產物等

致痛物質：引起疼痛的刺激物包括4痛覺傳導途徑：(頭面)三叉神經三叉神經丘腦束

(軀干)外周神經

(內臟)交感神經脊髓后根(氣管、食管)迷走神經大腦皮質第一感覺區(qū)脊髓丘腦束痛覺傳導途徑：大腦皮質第一感覺區(qū)脊髓丘腦束5疼痛的類型

根據發(fā)生部位和傳導途徑1.皮膚疼痛定位明確雙重痛感：先刺痛后燒灼痛2.內臟痛類似內臟痛：如胸膜、腹膜真性內臟痛：3.深部痛肌肉、肌鍵、筋膜、關節(jié)痛4.牽涉痛疼痛的類型

根據發(fā)生部位和傳導途徑1.皮膚疼痛6真性內臟痛特點：位于深部，呈鈍痛、酸痛、燒灼痛或絞痛發(fā)生較慢而持續(xù)無”雙重痛感”定位不準確真性內臟痛特點：位于深部，呈鈍痛、酸痛、燒灼痛或絞痛7牽涉痛指內臟或深部組織的疾病引起的疼痛，可在體表某一部位也發(fā)生痛感或痛覺過敏區(qū)。一般認為持續(xù)而強烈的內臟疼痛的沖動，經傳入纖維使相應脊髓節(jié)段的神經元興奮，痛閾降低，以致由同一皮節(jié)傳入的正常沖動引起痛覺或痛覺過敏。有助于判斷內臟病變部位，如：膽囊疾病—右側腹部痛、心絞痛——左上肢內側痛。牽涉痛指內臟或深部組織的疾病引起的疼痛，可在體表某一部8臨床特點：1.發(fā)病的特點2.疼痛部位3.疼痛的性質與特點4.牽涉痛放射部位5.誘發(fā)與緩解疼痛的因素臨床特點：1.發(fā)病的特點9介紹臨床常見的三種疼痛：頭痛胸痛腹痛介紹臨床常見的三種疼痛：頭痛10頭痛指額、頂、顳及枕部的疼痛?？梢娪诙喾N疾病，大部分無特殊意義，例如全身感染引起的發(fā)熱性疾病。精神緊張、過度疲勞也可有頭痛，但反復發(fā)作的持續(xù)性頭痛，可能是某些器質性疾病的信號，應認真檢查，明確診斷，及時治療。頭痛指額、頂、顳及枕部的疼痛。11頭痛發(fā)生機制1.血管因素：各種原因所致顱內外血管的收縮、擴張、及血管受牽引或伸展2.腦膜受刺激或牽拉3.具有痛覺的腦神經(V.IX.X)和頸神經受刺激或擠壓、牽拉4.頭頸部肌肉的收縮5.五官和頸椎病變引起的頭面痛6.生化因素和內分泌紊亂7.神經功能紊亂頭痛發(fā)生機制1.血管因素：各種原因所致顱內外血管的收縮、擴張12頭痛的病因一、顱內病變：二、顱外病變：三、全身性疾病1.急性感染：流感、傷寒、肺炎等2.心血管疾病：高血壓、心力衰竭等3.中毒：鉛中毒、酒精中毒、一氧化碳中毒、有機磷中毒、藥物（顛茄、水楊酸）4.其他：；尿毒癥、貧血、肺腦、SLE、中暑、月經及絕經期。四、神經官能癥：神經衰弱及癔病性頭痛頭痛的病因一、顱內病變：13一、顱腦病變：1.感染：腦膜炎、腦膜腦炎、腦炎、腦膿腫2.血管病變：腦出血、腦血栓、腦栓塞、高血壓腦病、腦供血不足、腦血管畸形3.占位性病變：顱內腫瘤、寄生蟲病4.顱腦外傷：腦震蕩、腦挫傷、硬膜下血腫、顱內血腫、腦外傷后遺癥5.其他：偏頭痛、叢集性頭痛、頭痛型癲癇一、顱腦病變：1.感染：腦膜炎、腦膜腦炎、腦炎、腦膿腫14二、顱外病變：1.顱骨疾病：顱底凹入癥、顱骨腫瘤2.頸椎病及其他頸部疾病3.神經痛：三叉神經痛、舌咽神經及枕神經痛4.眼、耳、鼻和牙疾病所致的頭痛二、顱外病變：1.顱骨疾?。猴B底凹入癥、顱骨腫瘤15頭痛的臨床表現11.發(fā)病情況：急——感染；急劇并持續(xù)伴意識障礙——顱內血管性病變（蛛網膜下腔出血）長期反復發(fā)作性頭痛或搏動性頭疼——血管性頭痛（偏頭痛）或神經官能癥慢性持續(xù)性頭痛并伴有顱內壓增高癥狀（嘔吐、緩脈、視神經乳頭水腫）——顱內占位青壯年慢性頭痛無顱內壓增高癥狀——肌緊張性頭痛（焦急、情緒緊張致肌收縮所致）頭痛的臨床表現11.發(fā)病情況：16頭痛的臨床表現22.頭痛部位：偏頭痛、叢集性頭痛——一側；顱內病變——頭痛深在性且彌散，同側放射，但疼痛與病變程度不一定成正比；高血壓——額部或整個頭部；全身性或顱內感染——全頭痛蛛網膜下腔出血或腦脊髓膜炎——頭痛+頸痛眼源性——淺在性、局限性眼眶、前額、顳部鼻源性或牙源性——淺表性疼痛頭痛的臨床表現22.頭痛部位：17頭痛的臨床表現33.頭痛的程度與性質：三叉神經痛、偏頭痛及腦膜刺激的疼痛——最劇烈腦腫瘤的疼痛——中等或輕度高血壓、血管性、發(fā)熱——搏動性神經功能性——劇烈神經痛——電擊樣或刺痛肌肉收縮性頭痛——重壓感、緊箍感、鉗夾樣痛頭痛的臨床表現33.頭痛的程度與性質：18頭痛的臨床表現44.出現的時間及持續(xù)時間顱內占位——清晨加劇鼻竇炎——發(fā)生于清晨或上午叢集性頭痛——晚間女性偏頭痛——與月經有關腦腫瘤的頭痛——持續(xù)性并有長短不等的緩解期。頭痛的臨床表現44.出現的時間及持續(xù)時間19頭痛的臨床表現55.加重、減輕或激發(fā)頭痛的因素：咳嗽、打噴嚏、搖頭、伏身可增高顱內壓——顱內高壓性頭痛、血管性頭痛、顱內感染及腦腫瘤性頭痛加劇直立——叢集性頭痛可緩解頸部運動——頸肌急性炎癥所致的頭痛加劇按摩或運動——慢性或職業(yè)性頸肌痙攣性頭痛可緩解應用麥角鹼——偏頭痛可緩解頭痛的臨床表現55.加重、減輕或激發(fā)頭痛的因素：20頭痛的伴隨癥狀：1.同時伴劇烈嘔吐顱內壓增高2.伴眩暈小腦腫瘤、椎_基底A供血不足3.伴發(fā)熱全身感染性疾病或顱內感染4.慢性進行性頭痛伴精神癥狀顱內腫瘤5.慢性頭痛突然加劇伴意識障礙腦疝6.伴視力障礙青光眼或腦瘤7.伴腦膜刺激癥腦膜炎8.伴癲癇發(fā)作腦血管畸形、腦內寄生蟲病或腫瘤9.伴神經功能紊亂神經功能性頭痛頭痛的伴隨癥狀：1.同時伴劇烈嘔吐顱內21頭痛的問診要點1、起病時間、急緩、病程、部位與范圍、性質、程度、頻度、激發(fā)或緩解因素2、伴隨癥狀3、有無感染、高血壓、顱腦外傷、腫瘤、精神病、癲癇病、神經官能癥及眼、耳、鼻、齒等部位疾病4、職業(yè)特點、毒物接觸史5、治療經過及反應性頭痛的問診要點1、起病時間、急緩、病程、部位與范圍、性質、程22胸痛安徽理工大學醫(yī)學院臨床醫(yī)學系李文月胸痛23胸痛發(fā)生機制發(fā)生機制：各種刺激因子如缺氧、炎癥、肌張力改變、癌腫浸潤、組織壞死以及物理、化學因子均可產生痛覺沖動，引起胸痛。胸痛發(fā)生機制發(fā)生機制：各種刺激因子如缺氧、炎癥、肌張力改變、24胸痛的病因1.胸壁疾?。禾弁床课幻鞔_，局部有壓痛：急性皮肌炎、帶狀皰疹、蜂窩組織炎、肋間神經痛、白血病、骨折等2.心臟與大血管疾?。盒慕g痛、心梗、心肌炎、心包炎主動脈瓣或二尖瓣病變、動脈夾層、肺梗死、心神經官能癥。3.呼吸系統疾?。盒啬ぱ?、肺炎、自發(fā)性氣胸、肺癌、胸膜腫瘤4.縱隔疾病：炎癥、膿腫、腫瘤、食管炎、食管裂孔疝、食管癌5.其他：如食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下膿腫、脾梗塞等胸痛的病因1.胸壁疾病：疼痛部位明確，局部有壓痛：急性皮肌炎25胸痛的臨床表現:1.發(fā)病年齡:青壯年，應注意結核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、風心；40歲以上還應注意心絞痛、心梗與肺癌。胸痛的臨床表現:1.發(fā)病年齡:26胸痛的臨床表現22.胸痛部位:胸壁疾病疼痛部位局限，局部有壓痛；帶狀皰疹是成簇水皰沿一側肋間神經分布，皰疹不超過體表中線；非化膿性肋軟骨炎多侵犯第一、二肋軟骨，呈單個或多個腫脹隆起，有壓痛，隨咳嗽、深呼吸或上肢大幅度活動時加重。食管、縱隔病變疼痛位于胸骨后；心絞痛、急性心肌梗塞的疼痛在心前區(qū)與胸骨后或劍突下，?？煞派涞阶蠹?、左臂內側，達無名指和小指。夾層動脈瘤疼痛位于胸背部，可放散致下腹、腰部與兩側腹股溝及下肢。自發(fā)性氣胸、胸膜炎、肺梗死——腋前線、腋中線附近。肺尖部肺癌（肺上溝癌、Pancost癌）——以肩部腋下痛為主，向上肢內側放射。胸痛的臨床表現22.胸痛部位:27胸痛的臨床表現33、性質與程度帶狀皰疹呈刀割樣或灼痛，劇烈難忍；心絞痛呈壓榨性，急性心肌梗塞更為劇烈并有恐懼、瀕死感；干性胸膜炎常為刺痛或撕裂痛；肺梗塞疼痛劇烈常伴呼吸困難和發(fā)紺。肺癌——火燒樣，夜間甚夾層瘤——背部難忍撕裂樣疼痛胸痛的臨床表現33、性質與程度28胸痛的臨床表現44、持續(xù)時間炎癥、腫瘤、栓塞或梗塞所致的疼痛常持續(xù)性。如心絞痛發(fā)作時間短，而急性心肌梗塞持續(xù)時間長且不易緩解。胸痛的臨床表現44、持續(xù)時間29胸痛的臨床表現55.影響胸痛因素包括誘因、加重與緩解因素心絞痛與心梗：誘因有：勞累、體力活動、精神緊張。休息或含化硝酸甘油類藥物可使疼痛緩解，而心肌梗死疼痛無效。胸膜炎和心包炎可因深呼吸與咳嗽加劇。反流性食管炎：飽餐后出現，仰臥或伏臥加重，服用抗酸藥和促動力藥多潘立酮或西沙比力可減輕或消失。胸痛的臨床表現55.影響胸痛因素30胸痛的伴隨癥狀:1.胸痛伴吞咽難者：食道疾病2.伴有咳嗽或咯血者：肺炎、肺結核或肺癌3.伴呼吸困難者：肺部大面積病變，如大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、胸腔積液、過度換氣綜合癥4.伴面色蒼白、大汗、血壓下降者：急性心梗、動脈夾層瘤、主動脈瘤破裂和大塊肺栓塞。胸痛的伴隨癥狀:1.胸痛伴吞咽難者：食道疾病31腹痛安徽理工大學醫(yī)學院臨床醫(yī)學系李文月腹痛安徽理工大學醫(yī)學院32一、概述腹痛(abdominalpain)是臨床極其常見的癥狀，也是促使病人就診的重要原因。腹痛多數由腹部臟器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。病變的性質可為器質性，亦可為功能性。有的疾病來勢急驟而劇烈，有的起病緩慢而疼痛輕微。由于發(fā)病原因復雜，引起腹痛機制各異，對腹痛病人必須認真了解病史，進行全面的體格檢查和必要的輔助檢查(包括化驗檢查與器械檢查)，在此基礎上聯系病理生理改變，進行綜合分析，才能作出正確的診斷。臨床上一般可將腹痛按起病緩急、病程長短分為急性與慢性腹痛。一、概述腹痛(abdominalp33二、病因11.急性腹痛(1)腹腔器官急性炎癥:如急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性出血壞死性腸炎、急性膽囊炎等。(2)空腔臟器阻塞或擴張:如腸梗阻、腸套疊、膽道結石、膽道蛔蟲癥、泌尿系結石梗阻等。(3)臟器扭轉或破裂:如腸扭轉、腸絞窄、腸系膜或大網膜扭轉、卵巢扭轉、肝破裂、脾破裂，異位妊娠破裂等。(4)腹膜炎癥:多由胃腸穿孔引起，少部分為自發(fā)性腹膜炎。(5)腹腔內血管阻塞:如缺血性腸病、夾層腹主動脈瘤和門靜脈血栓形成。(6)腹壁疾病:如腹壁挫傷、膿腫及腹壁皮膚帶狀皰疹。（7）胸腔疾病所致的腹部牽涉痛：如肺炎、肺梗死、心絞痛、心梗、急性心包炎、胸膜炎、食道裂孔疝等。（8）全身性疾病所致的腹痛：腹型過敏性紫癜、尿毒癥、糖尿病酸中毒、鉛中毒、血卟啉病等。二、病因11.急性腹痛34二、病因22、慢性腹痛（1）腹部器官的慢性炎癥：反流性食管炎、慢性胃炎、膽囊炎、膽道感染、慢性胰腺炎、結核性腹膜炎、潰結炎、Crohn病等；（2）空腔器官的張力變化：胃、腸痙攣或胃、腸、膽道運動障礙；（3）胃、十二指腸潰瘍；（4）腹腔臟器扭轉或梗阻：（5）臟器包膜的牽拉：肝瘀血、肝炎、肝膿腫、肝癌等；（6）中毒與代謝障礙:如鉛中毒、尿毒癥等；（7）腫瘤壓迫及浸潤:以惡性腫瘤居多，可能與腫瘤不斷長大，壓迫與浸潤感覺神經有關；（8）胃腸神經功能紊亂:如胃腸神經癥。二、病因22、慢性腹痛35三、發(fā)生機制腹痛發(fā)生可分為三種基本機制，即內臟性腹痛、軀體性腹痛和牽涉痛。

1.內臟性腹痛是腹內某一器官受到刺激，信號經交感神經通路傳入脊髓，其疼痛特點為:①疼痛部位不確切，接近腹中線;②疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適、鈍痛、灼痛;③常伴惡心、嘔吐、出汗等其他自主神經興奮癥狀。

2.軀體性腹痛是來自腹膜壁層及腹壁的痛覺信號，經體神經傳至脊神經根，反映到相應脊髓節(jié)段所支配的皮膚。其特點是:①定位準確，可在腹部一側;②程度劇烈而持續(xù);③可有局部腹肌強直;④腹痛可因咳嗽、體位變化而加重。

3．牽涉痛是腹部臟器引起的疼痛，刺激經內臟神經傳入,影響相應脊髓節(jié)段而定位于體表，即更多具有體神經傳導特點，疼痛程度劇烈，部位明確，局部有壓痛、肌緊張及感覺過敏等。臨床上不少疾病的腹痛涉及多種發(fā)生機制，如闌尾炎早期疼痛在臍周或上腹部，常有惡心、嘔吐，為內臟性疼痛，持續(xù)而強烈的炎癥刺激影響相應脊髓節(jié)段的軀體傳入纖維，出現牽涉痛，疼痛轉移至右下腹麥氏(Mcburney)點;當炎癥進一步發(fā)展波及腹膜壁層，則出現軀體性疼痛，程度劇烈，伴以壓痛、肌緊張及反跳痛。三、發(fā)生機制腹痛發(fā)生可分為三種基本機制36四、臨床表現11、腹痛部位

一般腹痛部位多為病變所在部位。如胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎，疼痛多在中上腹部;膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等疼痛多在右上腹;急性闌尾炎疼痛在右下腹McBurney點;小腸疾病疼痛多在臍部或臍周;結腸疾病疼痛多在下腹或左下腹部。膀胱炎、盆腔炎及異位妊娠破裂，疼痛亦在下腹部。彌漫性或部位不定的疼痛見于急性彌漫性腺膜炎(原發(fā)性或繼發(fā)性)、機械性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎、血卟啉病，鉛中毒、腹型過敏性紫癜等。四、臨床表現11、腹痛部位37四、臨床表現22.腹痛性質和程度

突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛，多為胃、十二指腸潰瘍穿孔。中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇應考慮急性胃炎、急性胰腺炎。膽石癥或泌尿系結石常為陣發(fā)性絞痛，相當劇烈，致使病人輾轉不安。陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲癥的典型表現。持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強直，提示為急性彌漫性腹膜炎。隱痛或鈍痛多為內臟性疼痛，多由胃腸張力變化或輕度炎癥引起。脹痛可能為實質臟器的包膜牽張所致。四、臨床表現22.腹痛性質和程度38四、臨床表現33．誘發(fā)因素

膽囊炎或膽石癥發(fā)作前常有進油膩食物史;急性胰腺炎發(fā)作前則常有酗酒、暴飲暴食史;部分機械性腸梗阻多與腹部手術有關;腹部受暴力作用引起的劇痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。四、臨床表現33．誘發(fā)因素39四、臨床表現44．發(fā)作時間與體位的關系

餐后痛可能由于膽胰疾病、胃部腫瘤或消化不良所致;饑餓痛發(fā)作呈周期性、節(jié)律性者見于胃竇、十二指腸潰瘍;子宮內膜異位者腹痛與月經來潮相關;卵泡破裂者發(fā)作在月經間期。如果某些體位使腹痛加劇或減輕，有可能成為診斷的線索。例如胃粘膜脫垂病人左側臥位可使疼痛減輕。十二指腸壅滯癥患者膝胸或俯臥位可使腹痛及嘔吐等癥狀緩解。胰體癌患者仰臥位時疼痛明顯，而前傾位或俯臥位時減輕。反流性食管炎患者燒灼痛在軀體前屈時明顯，而直立位時減輕。四、臨床表現44．發(fā)作時間與體位的關系40五、伴隨癥狀1、腹痛伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)者顯示有炎癥存在，見于急性膽道感染、膽囊炎、肝膿腫、腹腔膿腫，也可見于腹腔外疾病。2、腹痛伴黃疽者可能與肝膽胰疾病有關。急性溶血性貧血也可出現腹痛與黃疽。3、腹痛伴休克，同時有貧血者可能是腹腔臟器破裂(如肝、脾或異位妊娠破裂）；無貧血者則見于胃腸穿孔，絞窄性腸梗阻、腸扭轉、急性出血壞死性胰腺炎。腹腔外疾病如心肌梗塞、肺炎也可有腹痛與休克，應特別警惕;4、伴嘔吐者提示食管、胃腸病變，嘔吐量大提示胃腸道梗阻;伴反酸、曖氣者提示胃十二指腸潰瘍或胃炎;5、伴腹瀉者提示消化吸收障礙或腸道炎癥、潰瘍或腫瘤。6、此外，腹痛伴血尿者可能為泌尿系疾病(如泌尿系結石)所致。五、伴隨癥狀1、腹痛伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)者顯示有炎癥存在，見于急性41六、問診要點11.腹痛起病情況有無飲食、外科手術等誘因，急性起病者要特別注意各種急腹癥的鑒別，因其涉及內、外科處理的方向，應仔細詢問、尋找診斷線索。緩慢起病者涉及功能性與器質性，良性與惡性疾病的區(qū)別，除注意病因、誘因外，應特別注意緩解因素。2.腹痛的性質和嚴重度腹痛的性質與病變性質密切相關。燒灼樣痛多與化學性刺激有關，如胃酸的刺激;絞痛多為空腔臟器痙攣、擴張或梗阻引起，臨床常見者有腸絞痛、膽絞痛、腎絞痛，三者鑒別要點見教科書表。持續(xù)鈍痛可能為實質臟器牽張或腹膜外刺激所致;劇烈刀割樣疼痛多為臟器穿孔或嚴重炎癥所致;隱痛或脹痛反映病變輕微;可能為臟器輕度擴張或包膜牽扯等所致。3．腹痛的部位腹痛的部位多代表疾病部位，對牽涉痛的理解更有助于判斷疾病的部位和性質。熟悉神經分布與腹部臟器關系(表1-4-4)對疾病的定位診斷有利。4．腹痛的時間特別是與進食、活動、體位的關系，己如前述。饑餓性疼痛，進食緩解對高酸分泌性胃病，特別是十二指腸潰瘍診斷有利、5.腹痛的伴隨癥狀已如前述。對確立疾病的性質、嚴重度均十分重要。

六、問診要點11.腹痛起病情況有無飲食、外科手術等誘因，急42六、問診要點2總結腹痛問診要點可用英語字母PQRST表示，分別代表詢問：P：腹痛的誘因和緩解因素(Provocative-palliativefactor)；Q：腹痛的性質(quality)；R：腹痛的部位(region)；S：腹痛嚴重度(severity)；T：時間特點(temporalcharacteristics)。這對初學者記憶腹痛問診要點頗有幫助。六、問診要點2總結43疼痛安徽理工大學醫(yī)學院臨床醫(yī)學系李文月疼痛安徽理工大學醫(yī)學院44概述 疼痛是臨床常見癥狀：常見癥狀有頭痛、胸痛、腹痛、關節(jié)痛、腰腿痛、頸肩痛等。疼痛具有保護作用疼痛可致生理功能紊亂，甚至休克概述 45發(fā)生機制：各種刺激（物理或化學性）致痛物游離神經末梢大腦皮質第一感覺區(qū)疼痛傳導途徑發(fā)生機制：各種刺激（物理或化學性）傳46致痛物質：引起疼痛的刺激物包括乙酰膽堿、5羥色胺、組織胺、緩激肽及其同類的多肽類、鉀離子、氫離子、酸性產物等

致痛物質：引起疼痛的刺激物包括47痛覺傳導途徑：(頭面)三叉神經三叉神經丘腦束

(軀干)外周神經

(內臟)交感神經脊髓后根(氣管、食管)迷走神經大腦皮質第一感覺區(qū)脊髓丘腦束痛覺傳導途徑：大腦皮質第一感覺區(qū)脊髓丘腦束48疼痛的類型

根據發(fā)生部位和傳導途徑1.皮膚疼痛定位明確雙重痛感：先刺痛后燒灼痛2.內臟痛類似內臟痛：如胸膜、腹膜真性內臟痛：3.深部痛肌肉、肌鍵、筋膜、關節(jié)痛4.牽涉痛疼痛的類型

根據發(fā)生部位和傳導途徑1.皮膚疼痛49真性內臟痛特點：位于深部，呈鈍痛、酸痛、燒灼痛或絞痛發(fā)生較慢而持續(xù)無”雙重痛感”定位不準確真性內臟痛特點：位于深部，呈鈍痛、酸痛、燒灼痛或絞痛50牽涉痛指內臟或深部組織的疾病引起的疼痛，可在體表某一部位也發(fā)生痛感或痛覺過敏區(qū)。一般認為持續(xù)而強烈的內臟疼痛的沖動，經傳入纖維使相應脊髓節(jié)段的神經元興奮，痛閾降低，以致由同一皮節(jié)傳入的正常沖動引起痛覺或痛覺過敏。有助于判斷內臟病變部位，如：膽囊疾病—右側腹部痛、心絞痛——左上肢內側痛。牽涉痛指內臟或深部組織的疾病引起的疼痛，可在體表某一部51臨床特點：1.發(fā)病的特點2.疼痛部位3.疼痛的性質與特點4.牽涉痛放射部位5.誘發(fā)與緩解疼痛的因素臨床特點：1.發(fā)病的特點52介紹臨床常見的三種疼痛：頭痛胸痛腹痛介紹臨床常見的三種疼痛：頭痛53頭痛指額、頂、顳及枕部的疼痛?？梢娪诙喾N疾病，大部分無特殊意義，例如全身感染引起的發(fā)熱性疾病。精神緊張、過度疲勞也可有頭痛，但反復發(fā)作的持續(xù)性頭痛，可能是某些器質性疾病的信號，應認真檢查，明確診斷，及時治療。頭痛指額、頂、顳及枕部的疼痛。54頭痛發(fā)生機制1.血管因素：各種原因所致顱內外血管的收縮、擴張、及血管受牽引或伸展2.腦膜受刺激或牽拉3.具有痛覺的腦神經(V.IX.X)和頸神經受刺激或擠壓、牽拉4.頭頸部肌肉的收縮5.五官和頸椎病變引起的頭面痛6.生化因素和內分泌紊亂7.神經功能紊亂頭痛發(fā)生機制1.血管因素：各種原因所致顱內外血管的收縮、擴張55頭痛的病因一、顱內病變：二、顱外病變：三、全身性疾病1.急性感染：流感、傷寒、肺炎等2.心血管疾病：高血壓、心力衰竭等3.中毒：鉛中毒、酒精中毒、一氧化碳中毒、有機磷中毒、藥物（顛茄、水楊酸）4.其他：；尿毒癥、貧血、肺腦、SLE、中暑、月經及絕經期。四、神經官能癥：神經衰弱及癔病性頭痛頭痛的病因一、顱內病變：56一、顱腦病變：1.感染：腦膜炎、腦膜腦炎、腦炎、腦膿腫2.血管病變：腦出血、腦血栓、腦栓塞、高血壓腦病、腦供血不足、腦血管畸形3.占位性病變：顱內腫瘤、寄生蟲病4.顱腦外傷：腦震蕩、腦挫傷、硬膜下血腫、顱內血腫、腦外傷后遺癥5.其他：偏頭痛、叢集性頭痛、頭痛型癲癇一、顱腦病變：1.感染：腦膜炎、腦膜腦炎、腦炎、腦膿腫57二、顱外病變：1.顱骨疾?。猴B底凹入癥、顱骨腫瘤2.頸椎病及其他頸部疾病3.神經痛：三叉神經痛、舌咽神經及枕神經痛4.眼、耳、鼻和牙疾病所致的頭痛二、顱外病變：1.顱骨疾?。猴B底凹入癥、顱骨腫瘤58頭痛的臨床表現11.發(fā)病情況：急——感染；急劇并持續(xù)伴意識障礙——顱內血管性病變（蛛網膜下腔出血）長期反復發(fā)作性頭痛或搏動性頭疼——血管性頭痛（偏頭痛）或神經官能癥慢性持續(xù)性頭痛并伴有顱內壓增高癥狀（嘔吐、緩脈、視神經乳頭水腫）——顱內占位青壯年慢性頭痛無顱內壓增高癥狀——肌緊張性頭痛（焦急、情緒緊張致肌收縮所致）頭痛的臨床表現11.發(fā)病情況：59頭痛的臨床表現22.頭痛部位：偏頭痛、叢集性頭痛——一側；顱內病變——頭痛深在性且彌散，同側放射，但疼痛與病變程度不一定成正比；高血壓——額部或整個頭部；全身性或顱內感染——全頭痛蛛網膜下腔出血或腦脊髓膜炎——頭痛+頸痛眼源性——淺在性、局限性眼眶、前額、顳部鼻源性或牙源性——淺表性疼痛頭痛的臨床表現22.頭痛部位：60頭痛的臨床表現33.頭痛的程度與性質：三叉神經痛、偏頭痛及腦膜刺激的疼痛——最劇烈腦腫瘤的疼痛——中等或輕度高血壓、血管性、發(fā)熱——搏動性神經功能性——劇烈神經痛——電擊樣或刺痛肌肉收縮性頭痛——重壓感、緊箍感、鉗夾樣痛頭痛的臨床表現33.頭痛的程度與性質：61頭痛的臨床表現44.出現的時間及持續(xù)時間顱內占位——清晨加劇鼻竇炎——發(fā)生于清晨或上午叢集性頭痛——晚間女性偏頭痛——與月經有關腦腫瘤的頭痛——持續(xù)性并有長短不等的緩解期。頭痛的臨床表現44.出現的時間及持續(xù)時間62頭痛的臨床表現55.加重、減輕或激發(fā)頭痛的因素：咳嗽、打噴嚏、搖頭、伏身可增高顱內壓——顱內高壓性頭痛、血管性頭痛、顱內感染及腦腫瘤性頭痛加劇直立——叢集性頭痛可緩解頸部運動——頸肌急性炎癥所致的頭痛加劇按摩或運動——慢性或職業(yè)性頸肌痙攣性頭痛可緩解應用麥角鹼——偏頭痛可緩解頭痛的臨床表現55.加重、減輕或激發(fā)頭痛的因素：63頭痛的伴隨癥狀：1.同時伴劇烈嘔吐顱內壓增高2.伴眩暈小腦腫瘤、椎_基底A供血不足3.伴發(fā)熱全身感染性疾病或顱內感染4.慢性進行性頭痛伴精神癥狀顱內腫瘤5.慢性頭痛突然加劇伴意識障礙腦疝6.伴視力障礙青光眼或腦瘤7.伴腦膜刺激癥腦膜炎8.伴癲癇發(fā)作腦血管畸形、腦內寄生蟲病或腫瘤9.伴神經功能紊亂神經功能性頭痛頭痛的伴隨癥狀：1.同時伴劇烈嘔吐顱內64頭痛的問診要點1、起病時間、急緩、病程、部位與范圍、性質、程度、頻度、激發(fā)或緩解因素2、伴隨癥狀3、有無感染、高血壓、顱腦外傷、腫瘤、精神病、癲癇病、神經官能癥及眼、耳、鼻、齒等部位疾病4、職業(yè)特點、毒物接觸史5、治療經過及反應性頭痛的問診要點1、起病時間、急緩、病程、部位與范圍、性質、程65胸痛安徽理工大學醫(yī)學院臨床醫(yī)學系李文月胸痛66胸痛發(fā)生機制發(fā)生機制：各種刺激因子如缺氧、炎癥、肌張力改變、癌腫浸潤、組織壞死以及物理、化學因子均可產生痛覺沖動，引起胸痛。胸痛發(fā)生機制發(fā)生機制：各種刺激因子如缺氧、炎癥、肌張力改變、67胸痛的病因1.胸壁疾?。禾弁床课幻鞔_，局部有壓痛：急性皮肌炎、帶狀皰疹、蜂窩組織炎、肋間神經痛、白血病、骨折等2.心臟與大血管疾?。盒慕g痛、心梗、心肌炎、心包炎主動脈瓣或二尖瓣病變、動脈夾層、肺梗死、心神經官能癥。3.呼吸系統疾?。盒啬ぱ住⒎窝?、自發(fā)性氣胸、肺癌、胸膜腫瘤4.縱隔疾?。貉装Y、膿腫、腫瘤、食管炎、食管裂孔疝、食管癌5.其他：如食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下膿腫、脾梗塞等胸痛的病因1.胸壁疾?。禾弁床课幻鞔_，局部有壓痛：急性皮肌炎68胸痛的臨床表現:1.發(fā)病年齡:青壯年，應注意結核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、風心；40歲以上還應注意心絞痛、心梗與肺癌。胸痛的臨床表現:1.發(fā)病年齡:69胸痛的臨床表現22.胸痛部位:胸壁疾病疼痛部位局限，局部有壓痛；帶狀皰疹是成簇水皰沿一側肋間神經分布，皰疹不超過體表中線；非化膿性肋軟骨炎多侵犯第一、二肋軟骨，呈單個或多個腫脹隆起，有壓痛，隨咳嗽、深呼吸或上肢大幅度活動時加重。食管、縱隔病變疼痛位于胸骨后；心絞痛、急性心肌梗塞的疼痛在心前區(qū)與胸骨后或劍突下，?？煞派涞阶蠹?、左臂內側，達無名指和小指。夾層動脈瘤疼痛位于胸背部，可放散致下腹、腰部與兩側腹股溝及下肢。自發(fā)性氣胸、胸膜炎、肺梗死——腋前線、腋中線附近。肺尖部肺癌（肺上溝癌、Pancost癌）——以肩部腋下痛為主，向上肢內側放射。胸痛的臨床表現22.胸痛部位:70胸痛的臨床表現33、性質與程度帶狀皰疹呈刀割樣或灼痛，劇烈難忍；心絞痛呈壓榨性，急性心肌梗塞更為劇烈并有恐懼、瀕死感；干性胸膜炎常為刺痛或撕裂痛；肺梗塞疼痛劇烈常伴呼吸困難和發(fā)紺。肺癌——火燒樣，夜間甚夾層瘤——背部難忍撕裂樣疼痛胸痛的臨床表現33、性質與程度71胸痛的臨床表現44、持續(xù)時間炎癥、腫瘤、栓塞或梗塞所致的疼痛常持續(xù)性。如心絞痛發(fā)作時間短，而急性心肌梗塞持續(xù)時間長且不易緩解。胸痛的臨床表現44、持續(xù)時間72胸痛的臨床表現55.影響胸痛因素包括誘因、加重與緩解因素心絞痛與心梗：誘因有：勞累、體力活動、精神緊張。休息或含化硝酸甘油類藥物可使疼痛緩解，而心肌梗死疼痛無效。胸膜炎和心包炎可因深呼吸與咳嗽加劇。反流性食管炎：飽餐后出現，仰臥或伏臥加重，服用抗酸藥和促動力藥多潘立酮或西沙比力可減輕或消失。胸痛的臨床表現55.影響胸痛因素73胸痛的伴隨癥狀:1.胸痛伴吞咽難者：食道疾病2.伴有咳嗽或咯血者：肺炎、肺結核或肺癌3.伴呼吸困難者：肺部大面積病變，如大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、胸腔積液、過度換氣綜合癥4.伴面色蒼白、大汗、血壓下降者：急性心梗、動脈夾層瘤、主動脈瘤破裂和大塊肺栓塞。胸痛的伴隨癥狀:1.胸痛伴吞咽難者：食道疾病74腹痛安徽理工大學醫(yī)學院臨床醫(yī)學系李文月腹痛安徽理工大學醫(yī)學院75一、概述腹痛(abdominalpain)是臨床極其常見的癥狀，也是促使病人就診的重要原因。腹痛多數由腹部臟器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。病變的性質可為器質性，亦可為功能性。有的疾病來勢急驟而劇烈，有的起病緩慢而疼痛輕微。由于發(fā)病原因復雜，引起腹痛機制各異，對腹痛病人必須認真了解病史，進行全面的體格檢查和必要的輔助檢查(包括化驗檢查與器械檢查)，在此基礎上聯系病理生理改變，進行綜合分析，才能作出正確的診斷。臨床上一般可將腹痛按起病緩急、病程長短分為急性與慢性腹痛。一、概述腹痛(abdominalp76二、病因11.急性腹痛(1)腹腔器官急性炎癥:如急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性出血壞死性腸炎、急性膽囊炎等。(2)空腔臟器阻塞或擴張:如腸梗阻、腸套疊、膽道結石、膽道蛔蟲癥、泌尿系結石梗阻等。(3)臟器扭轉或破裂:如腸扭轉、腸絞窄、腸系膜或大網膜扭轉、卵巢扭轉、肝破裂、脾破裂，異位妊娠破裂等。(4)腹膜炎癥:多由胃腸穿孔引起，少部分為自發(fā)性腹膜炎。(5)腹腔內血管阻塞:如缺血性腸病、夾層腹主動脈瘤和門靜脈血栓形成。(6)腹壁疾病:如腹壁挫傷、膿腫及腹壁皮膚帶狀皰疹。（7）胸腔疾病所致的腹部牽涉痛：如肺炎、肺梗死、心絞痛、心梗、急性心包炎、胸膜炎、食道裂孔疝等。（8）全身性疾病所致的腹痛：腹型過敏性紫癜、尿毒癥、糖尿病酸中毒、鉛中毒、血卟啉病等。二、病因11.急性腹痛77二、病因22、慢性腹痛（1）腹部器官的慢性炎癥：反流性食管炎、慢性胃炎、膽囊炎、膽道感染、慢性胰腺炎、結核性腹膜炎、潰結炎、Crohn病等；（2）空腔器官的張力變化：胃、腸痙攣或胃、腸、膽道運動障礙；（3）胃、十二指腸潰瘍；（4）腹腔臟器扭轉或梗阻：（5）臟器包膜的牽拉：肝瘀血、肝炎、肝膿腫、肝癌等；（6）中毒與代謝障礙:如鉛中毒、尿毒癥等；（7）腫瘤壓迫及浸潤:以惡性腫瘤居多，可能與腫瘤不斷長大，壓迫與浸潤感覺神經有關；（8）胃腸神經功能紊亂:如胃腸神經癥。二、病因22、慢性腹痛78三、發(fā)生機制腹痛發(fā)生可分為三種基本機制，即內臟性腹痛、軀體性腹痛和牽涉痛。

1.內臟性腹痛是腹內某一器官受到刺激，信號經交感神經通路傳入脊髓，其疼痛特點為:①疼痛部位不確切，接近腹中線;②疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適、鈍痛、灼痛;③常伴惡心、嘔吐、出汗等其他自主神經興奮癥狀。

2.軀體性腹痛是來自腹膜壁層及腹壁的痛覺信號，經體神經傳至脊神經根，反映到相應脊髓節(jié)段所支配的皮膚。其特點是:①定位準確，可在腹部一側;②程度劇烈而持續(xù);③可有局部腹肌強直;④腹痛可因咳嗽、體位變化而加重。

3．牽涉痛是腹部臟器引起的疼痛，刺激經內臟神經傳入,影響相應脊髓節(jié)段而定位于體表，即更多具有體神經傳導特點，疼痛程度劇烈，部位明確，局部有壓痛、肌緊張及感覺過敏等。臨床上不少疾病的腹痛涉及多種發(fā)生機制，如闌尾炎早期疼痛在臍周或上腹部，常有惡心、嘔吐，為內臟性疼痛，持續(xù)而強烈的炎癥刺激影響相應脊髓節(jié)段的軀體傳入纖維，出現牽涉痛，疼痛轉移至右下腹麥氏(Mcburney)點;當炎癥進一步發(fā)展波及腹膜壁層，則出現軀體性疼痛，程度劇烈，伴以壓痛、肌緊張及反跳痛。三、發(fā)生機制腹痛發(fā)生可分為三種基本機制79四、臨床表現11、腹痛部位

一般腹痛部位多為病變所在部位。如胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎，疼痛多在中上腹部;膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等疼痛多在右上腹;急性闌尾炎疼痛在右下腹McBurney點;小腸疾病疼痛多在臍部或臍周;結腸疾病疼痛多在下腹或左下腹部。膀胱炎、盆腔炎及異位妊娠破裂，疼痛亦在下腹部。彌漫性或部位不定的疼痛見于急性彌漫性腺膜炎(原發(fā)性或繼發(fā)性)、機械性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎、血卟啉病，鉛中毒、腹型過敏性紫癜等。四、臨床表現11、腹痛部位80四、臨床表現22.腹痛性質和程度

突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛，多為胃、十二指腸潰瘍穿孔。中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇應考慮急性胃炎、急性胰腺炎。膽石癥或泌尿系結石常為陣發(fā)性絞痛，相當劇