咳嗽診斷治療指南

咳嗽診斷治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組咳嗽是機(jī)體的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但頻繁劇烈的咳嗽對(duì)患者的工作、生活和社會(huì)活動(dòng)造成嚴(yán)重的影響。臨床上，咳嗽是內(nèi)科患者最常見的癥狀，咳嗽病因繁多且涉及面廣，特別是胸部影像學(xué)檢查無(wú)明顯異常的慢性咳嗽患者，此類患者最易被臨床醫(yī)生所疏忽，很多患者長(zhǎng)期被誤診為“慢性支氣管炎”或“支氣管炎”，大量使用抗菌藥物治療而無(wú)效，或者因診斷不清反復(fù)進(jìn)行各種檢查，不僅增加了患者的痛苦，也加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨著人們對(duì)咳嗽的關(guān)注，我國(guó)近年來(lái)開展了有關(guān)咳嗽病因診治的臨床研究，并取得了初步結(jié)果。為了進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)急、慢性咳嗽的診斷和治療，加強(qiáng)咳嗽的臨床和基礎(chǔ)研究，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組組織相關(guān)專家，參考國(guó)內(nèi)外有關(guān)咳嗽的臨床研究結(jié)果，于2005年制定了“咳嗽的診斷和治療指南（草案）”。指南制定以來(lái)，對(duì)國(guó)內(nèi)的臨床實(shí)踐起到了良好的指導(dǎo)作用，很多專家及同行提出了不少寶貴意見。為進(jìn)一步完善摜，及時(shí)反映國(guó)內(nèi)外咳嗽診治方面的研究進(jìn)展，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組對(duì)2005版的“咳嗽的診斷與治療指南（草案）”進(jìn)行了修訂。一、咳嗽的分類咳嗽通常按時(shí)間分為3類：急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽時(shí)間V3周，亞急性咳嗽為3?8周，慢性咳嗽＞8周?？人园葱再|(zhì)又可分為干咳與濕咳。不同類型的咳嗽病因分布特點(diǎn)不同。慢性咳嗽病因較多，通常根據(jù)胸部X線檢查有無(wú)異常分為二類：一類為X線胸片有明確病變者，如、、支氣管肺癌等；另一類為X線胸片無(wú)明顯異常，以咳嗽為主或惟一癥狀者，即通常所說(shuō)的不明原因慢性咳嗽(簡(jiǎn)稱慢性咳嗽)。二、病史與輔助檢查通過(guò)仔細(xì)詢問(wèn)病史和查體能縮小咳嗽的診斷范圍，提供病因診斷線索，甚至得出初步診斷并進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，或根據(jù)現(xiàn)病史選擇有關(guān)檢查，明確病因。1、詢問(wèn)病史：應(yīng)注意咳嗽的持續(xù)時(shí)間、時(shí)相、性質(zhì)、音色，以及誘發(fā)或加重因素、體位影響、伴隨癥狀等。了解痰液的數(shù)量、顏色、氣味及性狀對(duì)診斷具有重要的價(jià)值。詢問(wèn)咳嗽持續(xù)的時(shí)間可以判斷急性、亞急性或慢性咳嗽，縮小診斷范圍。了解咳嗽發(fā)生的時(shí)相亦有一定提示，如運(yùn)動(dòng)后咳嗽常見于運(yùn)動(dòng)性哮喘，夜間咳嗽多見于咳嗽變異性哮喘(coughvariantasthma，CVA)和心臟疾病。痰量較多、咳膿性痰，應(yīng)考慮呼吸道感染性疾病。慢性支氣管炎常咳白色黏液痰，以冬、春季咳嗽為主。痰中帶血或咳血者應(yīng)考慮結(jié)核、支氣管擴(kuò)張和肺癌的可能。有過(guò)敏性疾病史和家族史者應(yīng)注意排除過(guò)敏性和哮喘相關(guān)的咳嗽。大量吸煙和職業(yè)性接觸粉塵、化工物質(zhì)也是導(dǎo)致慢性咳嗽的重要原因。有胃病史的患者需排除胃食道反流性咳嗽(gastroesophagealreflux-relatedchroniccoughGERC)。有心血管疾病史者要注意慢性心功能不全等引起的咳嗽。高血壓患者服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensinconvertingenzymeinhibitorsACEI)是慢性咳嗽的常見原因之一。2、體格檢查：包括鼻、咽、氣管、肺部等，如氣管的位置、頸靜脈充盈、咽喉鼻腔情況，雙肺呼吸音及有無(wú)哮鳴音和爆裂音。查體若聞及呼氣期哮鳴音，提示支氣管哮喘；如聞及吸氣期哮鳴音，要警惕中心性肺癌或支氣管結(jié)核，同時(shí)也要注意心界是否擴(kuò)大、瓣膜區(qū)有無(wú)器質(zhì)性雜音等心臟體征。3、相關(guān)輔助檢查：（1）誘導(dǎo)痰檢查：最早用于支氣管肺癌的脫落細(xì)胞學(xué)診斷。誘導(dǎo)痰檢查嗜酸粒細(xì)胞增高是診斷嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（eosinophilicbronchitis，EB）的主要指標(biāo)，常采用超聲霧化吸人高滲鹽水的方法進(jìn)行痰液的誘導(dǎo)（附件1）。（2）影像學(xué)檢查：建議將X線胸片作為慢性咳嗽的常規(guī)檢查，如發(fā)現(xiàn)明顯病變，根據(jù)病變特征選擇相關(guān)檢查。X線胸片如無(wú)明顯病變，則按慢性咳嗽診斷程序進(jìn)行檢查（見慢性咳嗽診斷程序）。胸部CT檢查有助于發(fā)現(xiàn)縱隔前后肺部病變、肺內(nèi)小結(jié)節(jié)、縱隔腫大淋巴結(jié)，特別是胸部線檢查不易發(fā)現(xiàn)的病變，對(duì)一些少見的慢性咳嗽病因如支氣管結(jié)石、支氣管異物等具有重要診斷價(jià)值。高分辨率CT有助于診斷早期間質(zhì)性肺疾病和非典型支氣管擴(kuò)張。（3）肺功能檢查：通氣功能和支氣管舒張?jiān)囼?yàn)可幫助診斷和鑒別氣道阻塞性疾病，如支氣管、慢性阻塞性肺疾病和大氣道腫瘤等。支氣管激發(fā)試驗(yàn)是診斷CVA的關(guān)鍵方法。（4）纖維支氣管鏡檢查：可有效診斷氣管腔內(nèi)的病變，如支氣管、異物、結(jié)核等。（5）24h食管pH值監(jiān)測(cè)：這是目前判斷胃食管反流的最常用和最有效的方法，但不能檢測(cè)非酸性反流。通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)食管pH值的變化，獲得24h食管pH值V4的次數(shù)、最長(zhǎng)反流時(shí)間、食管pH值＜4占監(jiān)測(cè)時(shí)間百分比等6項(xiàng)參數(shù)，最后以Demeester積分表示反流程度。檢查時(shí)實(shí)時(shí)記錄反流相關(guān)癥狀，以獲得反流與咳嗽癥狀的相關(guān)概率（symptomassociationprobability，SAP），確定反流與咳嗽的關(guān)系（附件2）。非酸性反流采用食管腔內(nèi)阻抗或膽紅素監(jiān)測(cè)。（6）咳嗽敏感性檢查：通過(guò)霧化方式使受試者吸人一定量的刺激物氣霧溶膠顆粒，刺激相應(yīng)的咳嗽感受器而誘發(fā)咳嗽，并以吸入物濃度作為咳嗽敏感性的指標(biāo)。常用辣椒素吸入進(jìn)行咳嗽激發(fā)試驗(yàn)（附件3）?？人悦舾行栽龈叱Ｒ娪谧儜?yīng)性咳嗽（atopiccough，AC）、感染后咳嗽（post-infectiouscough,PIC）、GERC等。（7）其他檢查：外周血檢查嗜酸粒細(xì)胞增高提示寄生蟲感染及變應(yīng)性疾病。變應(yīng)原皮試和血清特異性IgE測(cè)定有助于診斷變應(yīng)性疾病和確定變應(yīng)原類型。三、急性咳嗽的診斷與治療急性咳嗽的病因相對(duì)簡(jiǎn)單，普通感冒、急性氣膂支氣管炎是急性咳嗽是最常見的疾病。（一）普通感冒普通感冒臨床表現(xiàn)為鼻部相關(guān)癥狀，如流涕、打噴嚏、鼻塞和鼻后滴、咽喉刺激感或不適，伴或不伴發(fā)熱。普通感冒的咳嗽常與鼻后滴流有關(guān)。治療以對(duì)癥治療為主，一般不必使用抗菌藥物。（1）減充血?jiǎng)蝴}酸偽麻黃堿（30?60mg/次，每天3次）等；（2）抗過(guò)敏藥：第一代抗組胺藥，如馬來(lái)酸氯苯那敏（2?4mg/次，每天3次）等；（3）退熱藥物：解熱鎮(zhèn)痛藥類；（4）鎮(zhèn)咳藥物：咳嗽劇烈者，必要時(shí)可使用中樞性或外周性鎮(zhèn)咳藥。臨床上通常采用上述藥物的復(fù)方制劑，首選第一代抗組胺藥+偽麻黃堿治療，可有效緩解打噴嚏、鼻塞等癥狀。（二）急性氣管-支氣管炎1、定義：急性氣管-支氣管炎是由于生物性或非生物性因素引起的氣管-支氣管黏膜的急性炎癥。病毒感染是最常見的病因，但常繼發(fā)細(xì)菌感染，冷空氣、粉塵及刺激性氣體也可引起此病。2、臨床表現(xiàn)：起病初期常有上呼吸道感染癥狀。隨后咳嗽可漸加劇，伴或不伴咳痰，伴細(xì)菌感染者?？赛S膿痰。急性氣管支氣管常呈自限性，全身癥狀可在數(shù)天內(nèi)消失，但咳嗽、咳痰一般持繾?3周。X線檢查無(wú)明顯異?；騼H有肺紋理增加。查體雙肺呼吸音粗，有時(shí)可聞及濕性或干性啰音。3、診斷：主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，要注意與、、、百日咳、急性扁桃體炎等疾病鑒別。4、治療：治療原則以對(duì)癥處理為主。劇烈干咳者可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)咳劑，咳嗽有痰而不易咳出時(shí)可用袪痰藥。若有細(xì)菌感染，如咳膿性痰或外周血白細(xì)胞增高者，可依據(jù)感染的病原體及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇抗菌藥物。在未得到病原菌陽(yáng)性結(jié)果之前，可選用大環(huán)內(nèi)酯類、^-內(nèi)酰胺類等口服抗菌藥物。伴支氣管痙攣時(shí)可使用支氣管舒張藥物治療。四、亞急性咳嗽的診斷與治療亞急性咳嗽最常見的原因是感染后咳嗽，其次為上氣道咳嗽綜合征(upperairwaycoughsyndromeUACS)、CVA等。在處理亞急性咳嗽時(shí)，首先要明確咳嗽是否繼發(fā)于先前的呼吸道感染，并進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。治療無(wú)效者，再考慮其他病因并參考慢性咳嗽診斷程序進(jìn)行診治。當(dāng)呼吸道感染的急性期癥狀消失后，咳嗽仍遷延不愈。除呼吸道病毒外，其他病原體如細(xì)菌、支原體和衣原體等均可能引起感染后咳嗽，其中以感冒引起的咳嗽最為常見，又稱為“感冒后咳嗽。感染后咳嗽多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持續(xù)3?8周，X線胸片檢查無(wú)異常。感染后咳嗽為自限性，多能自行緩解。通常不必使用抗生素，但對(duì)肺炎支原體、肺炎衣原體和百日咳桿菌引起的感染后咳嗽，使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療有效。對(duì)部分咳嗽癥狀明顯的患者可以短期應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥加用減充血?jiǎng)┑?。異丙托漠銨可能對(duì)部分患者有效。五、慢性咳嗽常見病因的診治慢性咳嗽的常見病因包括：CVA、UACS［又稱鼻后滴流綜合征(postnasaldripsyndrome，PNDS)］、EB和GERC，這些病因占呼吸內(nèi)科門診慢性咳嗽病因的70%?95%。其他病因較少見，但涉及面廣，不僅與呼吸系統(tǒng)疾病有關(guān)，還與其他系統(tǒng)的疾病有關(guān)。多數(shù)慢性咳嗽與感染無(wú)關(guān)，無(wú)需使用抗菌藥物治療?？人栽虿幻骰虿荒艹飧腥緯r(shí)，慎用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素。（一）UACS/PNDS1、定義：鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征被稱為PNDS。由于目前無(wú)法明確上呼吸道咳嗽感受器所致，2006年美國(guó)咳嗽診治指南建議用UACS替代PNDS。UACS是引起慢性咳嗽最常見病因之一，除了鼻部疾病外，UACS還常與咽喉部的疾病有關(guān)，如變應(yīng)性或非變應(yīng)性、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃體炎等。2、臨床表現(xiàn)：（1）癥狀：除咳嗽、咳痰外，可表現(xiàn)為鼻塞、鼻腔分泌物增加、頻繁清嗓、咽后黏液附著、鼻后滴。變應(yīng)性表現(xiàn)為鼻癢、打噴嚏、流水樣涕、眼癢等。晶鼻竇炎表現(xiàn)為黏液膿性或膿性涕，可有疼痛（面部痛、牙痛、頭痛）、嗅覺(jué)障礙等。變應(yīng)性以咽癢、陣發(fā)性刺激性咳嗽為主要特征，非變應(yīng)性常有咽痛、咽部異物感或燒灼感。喉部炎癥、新生物通常伴有聲音嘶啞。（2）體征：變應(yīng)性的鼻黏膜主要表現(xiàn)為蒼白或水腫，鼻道及鼻腔底可見清涕或黏涕。非變應(yīng)性鼻黏膜多表現(xiàn)為黏膜肥厚或充血樣改變，部分患者口咽部黏膜可見卵石樣改變或咽后壁附有黏膿性分泌物。（3）輔助檢查：慢性鼻竇炎影像學(xué)表現(xiàn)為鼻竇黏膜增厚、鼻竇內(nèi)出現(xiàn)液平面等。咳嗽具有季節(jié)性或提示與接觸特異性的變應(yīng)原（如花粉、塵螨）有關(guān)時(shí)，變應(yīng)原檢查有助于診斷。3、診斷：UACS/PNDS涉及鼻、鼻竇、咽、喉等多種基礎(chǔ)疾病，癥狀及體征差異較大，且很多無(wú)特異性，難以單純通過(guò)病史及體格檢查作出明確診斷，針對(duì)基礎(chǔ)疾病治療能有效緩解咳嗽時(shí)方能明確診斷，并注意有無(wú)合并下氣道疾病、GERC等復(fù)合病因的情況。4、治療：依據(jù)導(dǎo)致UACS/PNDS的基礎(chǔ)疾病而定。對(duì)于下列病因，治療首選第一代抗組胺劑和減充血?jiǎng)海?）非變應(yīng)性；（2）普通感冒。大多數(shù)患者在初始治療后數(shù)天至兩周內(nèi)產(chǎn)生療效。變應(yīng)性患者首選鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素和口服抗組胺藥治療，丙酸倍氯米松（50Mg/次/鼻孔）或等同劑量的其他吸入糖皮質(zhì)激素（如布地奈德、莫米松等），每天1?2次。各種抗組胺藥對(duì)變應(yīng)性的治療均有效果，首選無(wú)鎮(zhèn)靜作用的第二代抗組胺藥，如氯雷他定等避免或減少接觸變應(yīng)原有助于減輕變應(yīng)性的癥狀。必要時(shí)可加用白三烯受體拮抗劑、短期鼻用或口服減充血?jiǎng)┑?。癥狀較重、常規(guī)藥物治療效果不佳者，特異性變應(yīng)原免疫治療可能有效，但起效時(shí)間較長(zhǎng)。細(xì)菌性鼻竇炎多為混合性感染，抗感染是重要治療措施，抗菌譜應(yīng)覆蓋革蘭陽(yáng)性菌、陰性菌及厭氧菌，急性不少于2周，慢性建議酌情延長(zhǎng)使用時(shí)間，常用藥物為阿莫西林/克拉維酸、頭孢類或喹諾酮類。有證據(jù)顯示，為阿莫西林/克拉維酸、頭孢類或喹諾酮類。長(zhǎng)期低劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對(duì)慢性鼻竇炎具有治療作用。同時(shí)聯(lián)合鼻吸入糖皮質(zhì)激素，療程3個(gè)月以上。減充血?jiǎng)┛蓽p輕鼻黏膜充血水腫，有利于分泌物的引流，鼻噴劑療程一般＜1周。建議聯(lián)合使用第一代抗組胺藥加用減充血?jiǎng)?，療??3周。內(nèi)科治療效果不佳時(shí)，建議咨詢?？漆t(yī)師，必要時(shí)可經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療。（二）CVA1、定義：CVA是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn)，無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)性。2、臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為刺激性十咳，通?？人员容^劇烈，夜間咳嗽為其重要特征。感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽。3、診斷：診斷的原則是綜合考慮臨床特點(diǎn)，對(duì)常規(guī)抗感冒、抗感染治療無(wú)效，支氣管激發(fā)試驗(yàn)或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，以及支氣管舒張劑治療可以有效緩解咳嗽癥狀。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽；（2）支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，或呼氣峰流速日間變異率＞20%，或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；（3）支氣管舒張劑治療有效。4、治療：CVA治療原則與支氣管哮喘治療相同。大多數(shù)患者吸人小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑（B2-受體激動(dòng)劑或氨茶堿等）即可，或用兩者的復(fù)方制劑如布地奈德/福莫特羅、氟替卡松/沙美持羅，必要時(shí)可短期口服小劑量糖皮質(zhì)激素治療。治療時(shí)間不少于8周。有報(bào)道抗白三烯受體拮抗劑治療CVA有效，但觀察例數(shù)較少。（三）EB1、定義：一種以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的非哮喘性支氣管炎，氣道高反應(yīng)性陰性，主要表現(xiàn)為慢性咳嗽，對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好。2、臨床表現(xiàn)：主要癥狀為慢性刺激性咳嗽，常是惟一的臨床癥狀，干咳或咳少許白色黏液痰，可在白天或夜間咳嗽。部分患者對(duì)油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因素?；颊邿o(wú)氣喘、呼吸困難等癥狀，肺通氣功能及呼氣峰流速變異率（PEFR）正常，無(wú)氣道高反應(yīng)性的證據(jù)。3、診斷：EB臨床表現(xiàn)缺乏特征性，部分表現(xiàn)類似CVA，體格檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，診斷主要依靠誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查（附件2）。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）慢性咳嗽，多為刺激性干咳或伴少量黏痰。（2）X線胸片正常。（3）肺通氣功能正常，氣道高反應(yīng)性檢測(cè)陰性，呼氣峰流速日間變異率正常。（4）痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例》2.5%。（5）排除其他嗜酸粒細(xì)胞增多性疾病。（6）口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。4、治療：EB對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好，治療后咳嗽很快消失或明顯減輕。通常采用吸入糖皮質(zhì)激素治療，二丙酸倍氯米松（每次250?500g）或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素，每天2次，持續(xù)應(yīng)用4周以上。初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服，每天10?20mg，持續(xù)3?5天。（四）GERC1、定義：因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于胃食管反流病的一種特殊類型，是慢性咳嗽的常見原因。發(fā)病機(jī)制涉及微量誤吸、食售支氣管反射、食管運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)、植物神經(jīng)功能失調(diào)與氣道神經(jīng)源性炎癥等，目前認(rèn)為食管-支氣管反射引起的氣道神經(jīng)源性炎癥起主要作用。除胃酸外，少數(shù)患者還與膽汁反流有關(guān)。2、臨床表現(xiàn)：典型反流癥狀表現(xiàn)為燒心（胸骨后燒灼感）、反酸、曖氣等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流癥狀，但也有不少患者以咳嗽為惟一的表現(xiàn)?？人源蠖喟l(fā)生在日間和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。進(jìn)食酸性、油膩食物容易誘發(fā)或加重咳嗽。3、診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性咳嗽，以白天咳嗽為主。（2）24h食管pH值監(jiān)測(cè)Demeester積分312.70,和（或）SAP375%。（3）抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。但需要注意，少部分合并或以非酸反流（如膽汁反流）為主的患者，其食管pH值監(jiān)測(cè)結(jié)果未必異常，此類患者可通過(guò)食管阻抗檢測(cè)或膽汁反流監(jiān)測(cè)協(xié)助診斷。對(duì)于沒(méi)有食管pH值監(jiān)測(cè)的單位或經(jīng)濟(jì)條件有限的慢性咳嗽患者，具有以下指征者可考慮進(jìn)行診斷性治療。（1）患者有明顯的進(jìn)食相關(guān)的咳嗽，如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽等（2）患者伴有典型的燒心、反酸等反流癥狀。（3）排除CVA、UACS及EB等疾病，或按這些疾病治療效果不佳。服用標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑20mg，每天2次），治療時(shí)間不少于8周?？狗戳髦委熀罂人韵Щ蝻@著緩解，可以臨床診斷GERC。4、治療：（1）調(diào)整生活方式：體重超重患者應(yīng)減肥，避免過(guò)飽和睡前進(jìn)食，避免進(jìn)食酸性、油膩食物，避免飲用咖啡類飲料及吸煙。（2）制酸藥：常選用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑及埃索美拉唑等）或H2受體拮抗劑（雷尼替丁或其他類似藥物），以質(zhì)子泵抑制劑效果為佳。（3）促胃動(dòng)力藥：如有胃排空障礙者可使用多潘立酮等。單用制酸劑效果不佳者，加用促胃動(dòng)力藥可能有效。內(nèi)科治療時(shí)間要求3個(gè)月以上，一般需2?4周方顯療效。對(duì)上述治療療效欠佳時(shí)，應(yīng)考慮藥物劑量及療程是否足夠，或是否存在復(fù)合病因。必要時(shí)咨詢相關(guān)?？漆t(yī)師共同研究治療方案，少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴(yán)重反流患者，抗反流手術(shù)治療可能有效，因術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)等問(wèn)題，應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)指征。六、其他慢性咳嗽的病因及診治（一）變應(yīng)性咳嗽（atopiccough）1、定義：臨床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特應(yīng)癥的因素，抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效，但不能診斷為支氣管、變應(yīng)性或EB，將此類咳嗽定義為變應(yīng)性咳嗽。其與變應(yīng)性、UACS及感染后咳嗽的關(guān)系、發(fā)病機(jī)制等有待進(jìn)一步明確。2、臨床表現(xiàn)：刺激性干咳，多為陣發(fā)性，白天或夜間均可咳嗽，油煙、灰塵、冷空氣、講話等容易誘發(fā)咳嗽，常伴有咽喉發(fā)癢。通氣功能正常，誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例不高。3、診斷標(biāo)準(zhǔn)：目前尚無(wú)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，以下標(biāo)準(zhǔn)供參考。（1）慢性咳嗽，多為刺激性干咳。（2）肺通氣功能正常，氣道高反應(yīng)性陰性。（3）具有下列指征之一：①有過(guò)敏性疾病史或過(guò)敏物質(zhì)接觸史：②變應(yīng)原皮試陽(yáng)性；③血清總IgE或特異性IgE增高；④咳嗽敏感性增高。4、治療：對(duì)抗組胺藥物治療有一定效果，必要時(shí)加用吸入或短期（3?5d）口服糖皮質(zhì)激素。（二）慢性支氣管炎（chronicbronchitis）定義：咳嗽、咳痰連續(xù)2年以上，每年累積或持續(xù)至少3個(gè)月，并排除其他引起慢性咳嗽的病因?？人?、咳痰一般晨間明顯，咳白色泡沫痰或黏液痰，加重期亦有夜間咳嗽。在社區(qū)流行病學(xué)調(diào)查中慢性支氣管炎是最常見疾病，然而在?？崎T診診治的慢性咳嗽患者中，慢性支氣管炎只占少數(shù)。由于目前慢性支氣管炎的診斷中缺乏客觀的標(biāo)準(zhǔn)，臨床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被誤診為慢性支氣管炎。（三）支氣管擴(kuò)張癥（bronchiectasis）由于慢性炎癥引起氣道壁破壞，導(dǎo)致非可逆性支氣管擴(kuò)張和管腔變形，主要病變部位為亞段支氣管。臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳膿痰，甚至咯血。有典型病史者診斷并不困難，無(wú)典型病史的輕度支氣管擴(kuò)張癥則容易誤診。X線胸片改變（如卷發(fā)樣）對(duì)診斷有提示作用，懷疑支氣管擴(kuò)張癥時(shí)，最佳診斷方法為胸部高分辨率CT。（四）氣管-支氣管結(jié)核（bronchialtuberculosis）氣管-支氣管結(jié)核在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚，但在國(guó)內(nèi)并不罕見，多數(shù)合并肺內(nèi)結(jié)核，也有不少患者僅表現(xiàn)為單純性支氣管結(jié)核，其主要癥狀為慢性咳嗽，可伴有低熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，有些患者咳嗽是惟一的臨床表現(xiàn)，查體有時(shí)可聞及局限性吸氣期干啰音。X線胸片無(wú)明顯異常改變，臨床上容易誤診及漏診。對(duì)懷疑氣管-支氣管結(jié)核的患者應(yīng)首先進(jìn)行普通痰涂片找抗酸桿菌。部分患者結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)可陽(yáng)性。X線胸片的直接征象不多，可見氣管、主支氣管的管壁增厚、管腔狹窄或阻塞等病變°CT特別是高分辨率CT顯示支氣管病變征象較X線胸片更為敏感，尤其能顯示葉以下支氣管的病變，可以間接提示診斷。支氣管鏡檢查是確診氣管-支氣管結(jié)核的主要手段，鏡下常規(guī)刷檢和組織活檢陽(yáng)性率高。（五）ACEI誘發(fā)的咳嗽咳嗽是服用ACEI類降壓藥物的常見不良反應(yīng)，發(fā)生率約在10%?30%,占慢性咳嗽病因的1%?3%。停用ACEI后咳嗽緩解可以確診。通常停藥4周后咳嗽消失或明顯減輕?？捎醚芫o張素II受體拮抗劑替代ACEI類藥物。（六）支氣管肺癌（bronchogeniccarcinoma）支氣管肺癌初期癥狀輕微且不典型，容易被忽視?？人猿橹行男头伟┑脑缙诎Y狀，早期普通X線檢查常無(wú)異常，故容易漏診、誤診。因此在詳細(xì)詢問(wèn)病史后，對(duì)有長(zhǎng)期吸煙史，出現(xiàn)刺激性十咳、痰中帶血、胸痛、消瘦等癥狀或原有咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變的患者，應(yīng)高度懷疑肺癌的可能，進(jìn)一步進(jìn)行影像學(xué)檢查和支氣管鏡檢查。（七）心理性咳嗽（psychologiccough）心理性咳嗽是由于患者嚴(yán)重心理問(wèn)題或有意清喉引起，又有文獻(xiàn)稱為習(xí)慣性咳嗽、心因性咳嗽。小兒相對(duì)常見，在兒童個(gè)月以上咳嗽病因中占3%?10%。典型表現(xiàn)為日間咳嗽，專注于某一事物及夜間休息時(shí)咳嗽消失，常伴隨焦慮癥狀。心理性咳嗽的診斷系排他性診斷，只有排除其他可能的診斷后才能考慮此診斷。兒童主要治療方法是暗示療法，可以短期應(yīng)用止咳藥物輔助治療。對(duì)年齡大的患者可輔以心理咨詢或精神干預(yù)治療，適當(dāng)應(yīng)用抗焦慮藥物。兒童患者應(yīng)注意與抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征相鑒別。（八）其他病因肺間質(zhì)纖維化、支氣管異物、支氣管微結(jié)石癥、骨化性支氣管病、縱隔腫瘤及左心功能不全等。七、慢性咳嗽病因診斷程序慢性咳嗽的病因診斷應(yīng)遵循以下幾條原則：（1）重視病史，包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病病史；（2）根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜；（3）先檢查常見病，后少見??；（4）診斷和治療應(yīng)同步或順序進(jìn)行。如不具備檢查條件時(shí)，可根據(jù)臨床特征進(jìn)行診斷性治療，并根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因，治療無(wú)效時(shí)再選擇有關(guān)檢查。治療部分有效，但未完全緩解時(shí)，應(yīng)除外復(fù)合病因。慢性咳嗽病因診斷流程圖見附件4,具體步驟如下：1、詢問(wèn)病史和查體：通過(guò)病史詢問(wèn)縮小診斷范圍。有時(shí)病史可直接提示相應(yīng)病因，如吸煙史、暴露于環(huán)境刺激因素或正在服用ACEI類藥物。有特殊職業(yè)接觸史應(yīng)注意職業(yè)性咳嗽的可能。2、X線胸片檢查：建議將其作為慢性咳嗽患者的常規(guī)檢查。X線胸片有明顯病變者，可根據(jù)病變的形態(tài)、性質(zhì)選擇進(jìn)一步檢查。X線胸片無(wú)明顯病變者，如有吸煙、環(huán)境刺激物暴露或服用ACEI，則戒煙、脫離刺激物接觸或停藥觀察4周。若咳嗽仍未緩解或無(wú)上述誘發(fā)因素，則進(jìn)入下一步診斷程序。3、肺功能檢查：首先進(jìn)行通氣功能檢查，如果存在明確的阻塞性通氣功能障礙（FEV170%正常預(yù)計(jì)值），則進(jìn)行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)判斷氣道阻塞的可逆性；如果FEV170%正常預(yù)計(jì)值，可通過(guò)支氣管激發(fā)試驗(yàn)檢測(cè)是否存在氣道高反應(yīng)性。24h峰流速變異率測(cè)定有助于哮喘的診斷與鑒別。通氣功能正常、支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性，應(yīng)進(jìn)行誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查，以診斷EB。4、病史存在鼻后滴流或頻繁清喉時(shí)，可先按UACS/PNDS治療，聯(lián)合使用第一代抗組胺藥和減充血?jiǎng)?。?duì)變應(yīng)性可鼻腔局部使用糖皮質(zhì)激素。治療1?2周癥狀無(wú)改善者，可攝鼻竇CT或行鼻咽鏡檢查。5、如上述檢查無(wú)異常，或患者伴有反流相關(guān)癥狀，可考慮進(jìn)行24h食管pH值監(jiān)測(cè)。無(wú)條件進(jìn)行pH值監(jiān)測(cè)且高度懷疑者可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。6、懷疑變應(yīng)性咳嗽者，可行變應(yīng)原皮試、血清IgE和咳嗽敏感性檢測(cè)。7、通過(guò)上述檢查仍不能確診，或試驗(yàn)治療后仍繼續(xù)咳嗽者，應(yīng)考慮做高分辨率CT、纖維支氣管鏡和心臟等方面檢查，以除外支氣管擴(kuò)張癥、肺間質(zhì)病、支氣管結(jié)核、支氣管腫瘤、支氣管異物及左心功能不全等少見的肺內(nèi)及肺外疾病。8、經(jīng)相應(yīng)治療后咳嗽緩解，病因診斷方能確立，部分患者可同時(shí)存在多種病因。如果治療后患者咳嗽癥狀僅部分緩解，應(yīng)考慮是否同時(shí)合并其他病因。八、常用鎮(zhèn)咳與祛痰藥物輕度咳嗽不需進(jìn)行鎮(zhèn)咳治療?？人钥捎啥喾N原因所致，治療的關(guān)鍵在于病因治療，鎮(zhèn)咳藥只能起到短暫緩解癥狀的作用。但嚴(yán)重的咳嗽，如劇烈干咳或頻繁咳嗽影響休息和睡眠時(shí)，則可適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳治療。痰多患者禁用強(qiáng)力鎮(zhèn)咳治療。（一）鎮(zhèn)咳藥物一般根據(jù)其藥理作用機(jī)制將鎮(zhèn)咳藥分為中樞性和外周性兩大類。1、中樞性鎮(zhèn)咳藥：該類藥物對(duì)延腦中樞具有抑制作用，根據(jù)其是否具有成癮性和麻醉作用又可分為依賴性和非依賴性鎮(zhèn)咳藥前者為嗎啡類生物堿及其衍生物，具有十分明顯的鎮(zhèn)咳作用，由于具有成癮性，僅在其他治療無(wú)效時(shí)短暫使用。后者多為人工合成的鎮(zhèn)咳藥，如噴托維林、右美沙芬等，臨床應(yīng)用十分廣泛。療效的判斷可采用咳嗽積分和視覺(jué)模擬評(píng)分等方法（附件5）。（1）依賴性鎮(zhèn)咳藥：①可待因（codeine）：直接抑制延腦中樞，止咳作用強(qiáng)而迅速，同時(shí)亦具有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，可用于各種原因所致的劇烈十咳和刺激性咳嗽，尤其是伴有胸痛的十咳?？诜蚱は伦⑸洌看?5?30mg，每天總量可為30?90mg。②福爾可定（pholcodine）:作用與可待因相似，但成癮性較弱?？诜看??10mg。（2）非依賴性鎮(zhèn)咳藥：①右美沙芬（dextromethorphan）:目前臨床上應(yīng)用最廣的鎮(zhèn)咳藥，作用與可待因相似，但無(wú)鎮(zhèn)痛和催眠作用，治療劑量對(duì)呼吸中樞無(wú)抑制作用，亦無(wú)成癮性。多種非處方性復(fù)方鎮(zhèn)咳藥物均含有本品?？诜看?5?30mg，每天3?4次。②噴托維林（pentoxyverine）：是國(guó)內(nèi)使用較久的鎮(zhèn)咳藥，作用強(qiáng)度為可待因的1/3,同時(shí)具有抗驚厥和解痙作用。青光眼及心功能不全者應(yīng)慎用?？诜看?5mg，每天3次。③右啡烷（dextrophan）：為右美沙芬的代謝產(chǎn)物，患者的耐受性更好，今后可能取代右美沙芬而用于臨床治療。2、外周性鎮(zhèn)咳藥：也稱為末梢鎮(zhèn)咳藥，通過(guò)抑制咳嗽反射弧中的感受器、傳入神經(jīng)及效應(yīng)器中的某一環(huán)節(jié)而起到鎮(zhèn)咳作用。這類藥物包括局部麻醉藥和黏膜防護(hù)劑。(1)那可TCnarcodine)：阿片所含的異哇琳類生物堿，作用與可待因相當(dāng)，無(wú)依賴性，對(duì)呼吸中樞無(wú)抑制作用，適用于不同原因引起的咳嗽?？诜看?5?30mg，每天3?4次。(2)苯丙哌林(benproperine):非麻醉性鎮(zhèn)咳藥，作用為可待因的2?4倍?？梢种仆庵軅魅肷窠?jīng)，亦可抑制咳嗽中樞?？诜看?0?40mg，每天3次。(3)莫吉司坦(moguisteine):外周性非麻醉性鎮(zhèn)咳藥，作用較強(qiáng)?？诜看?00mg，每天3次。(4)苯佐那酯(benzonatate)：T卡因衍生物，具有較強(qiáng)的局部麻醉作用，抑制咳嗽反射的傳入神經(jīng)?？诜看?0?100mg，每天3次。(二)祛痰藥物祛痰治療可提高咳嗽對(duì)氣道分泌物的清除率。祛痰藥的作用機(jī)制包括：增加分泌物的排出量；降低分泌物黏稠度；增加纖毛的清除功能人。祛痰藥物種類繁多，但除個(gè)別藥物外，尚需更多循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。常見祛痰藥物如下：1、愈創(chuàng)酣睡木酚廿油醚(guaifenesin)：美國(guó)FDA惟一批準(zhǔn)的祛痰藥物?？纱碳の葛つ?，反射性引起氣道分泌物增多，降低黏滯度，有一定的舒張支氣管