不倒翁品管圈案例介紹版課件

不倒翁品管圈案例介紹版2022/12/17不倒翁品管圈案例介紹版不倒翁品管圈案例介紹版2022/12/16不倒翁品管圈案例介1

成員及分工姓名職務(wù)性別年齡學(xué)歷工作年限負(fù)責(zé)內(nèi)容鐘竹青輔導(dǎo)員女

37博士在讀19確定圈員、圈名、圈徽胡漫輝圈長女

37本科18主題選定，對(duì)策擬定楊艷圈員女

32

本科14目標(biāo)設(shè)定陳湘圈員女

26

本科3標(biāo)準(zhǔn)化劉丹圈員女

28

本科8

效果確認(rèn)羅楊圈員女31本科11對(duì)策實(shí)施與檢討鄭鳳圈員女31碩士在讀7擬定計(jì)劃楊陽圈員女

30

本科8

解析李琰圈員女

29

本科6

檢討與改進(jìn)楊武圈員女

43

本科23

現(xiàn)狀把握不倒翁品管圈案例介紹版成2二、圈徽寓意不倒翁圈紅色不倒翁突出主題，希望患者永不跌倒；不倒翁上的十字代表湘雅三醫(yī)院；橄欖枝代表生機(jī)、和平、友好預(yù)示著和諧的醫(yī)患關(guān)系；橄欖枝圍成一個(gè)圈，代表生命圈；綠色代表蓬勃生命力；不倒翁品管圈案例介紹版二、圈徽寓意不倒翁圈不倒翁品管圈案例介紹版3三、主題選定評(píng)分辦法分?jǐn)?shù)院方政策重要性迫切性圈能力5非常符合很重要盡快解決能勝任3符合重要下次解決尚能勝任1無相關(guān)不重要半年后再說無法勝任備注：以評(píng)價(jià)法進(jìn)行主題評(píng)價(jià)，共9人參與選題過程，票選分?jǐn)?shù)：5分最高、3分普通、1分最低，第一順位為本次活動(dòng)主題主題評(píng)價(jià)題目重要性院方政策迫切性圈能力總分順序降低住院病人的跌倒發(fā)生率

3.22

4.33

3.44

5.0015.99

1降低門診病人的跌倒發(fā)生率

1.67

3.44

2.78

1.679.56

4降低因藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致病人跌倒的發(fā)生率3.672.781.561.899.93降低因環(huán)境因素導(dǎo)致病人跌倒的發(fā)生率3.442.782.561.6710.452不倒翁品管圈案例介紹版三、主題選定分?jǐn)?shù)院方政策重要性迫切性圈能力5非常符合很重要盡4本期活動(dòng)主題降低住院患者的跌倒發(fā)生率跌倒：患者跌坐在地面或更低的平面上的非預(yù)期事件。不倒翁品管圈案例介紹版本期活動(dòng)主題不倒翁品管圈案例介紹版5選題理由對(duì)醫(yī)院而言，為住院病人提供更好的服務(wù)，必將提高病人對(duì)醫(yī)院的滿意度和信任度，有利于醫(yī)院的不斷發(fā)展,提升醫(yī)院整體品牌形象。對(duì)患者而言，住院更加安全放心，各種服務(wù)更加優(yōu)質(zhì)全面。減少患者不良事件的發(fā)生，進(jìn)一步完善患者診療過程，和諧醫(yī)患關(guān)系。對(duì)科室而言，增加團(tuán)隊(duì)凝聚力，增強(qiáng)相互協(xié)作能力。改善工作效率與品質(zhì)，便于領(lǐng)導(dǎo)管理，提高整體形象。對(duì)個(gè)人而言，提升自身素質(zhì)，減輕了工作壓力，提高業(yè)務(wù)水平和實(shí)際動(dòng)手操作能力。不倒翁品管圈案例介紹版選題理由對(duì)醫(yī)院而言，為住院病人提供更好的服務(wù)，必將提高病人6四、不倒翁圈活動(dòng)計(jì)劃擬定表

不倒翁品管圈案例介紹版四、不倒翁圈活動(dòng)計(jì)劃擬定表

不倒翁品管圈案例介紹版7五、現(xiàn)狀把握與患者溝，取得患者合評(píng)估內(nèi)容用MORSE跌倒評(píng)估表進(jìn)行評(píng)估評(píng)估之后采取預(yù)防跌倒干預(yù)措施填寫跌倒告知書≥45分評(píng)估之前不倒翁品管圈案例介紹版五、現(xiàn)狀把握與患者溝，取得患者合評(píng)估內(nèi)容用MORSE跌倒評(píng)估8查檢數(shù)據(jù)匯總表查檢周期開始時(shí)間結(jié)束時(shí)間護(hù)理人員因素患者及陪護(hù)因素藥物因素環(huán)境因素合計(jì)112.7.18.12228.29.2211439.310.311410.411.4123511.512.511612.613.01.611合計(jì)641112跌倒發(fā)生率（‰

）0.180.120.030.030.36累計(jì)百分比（%）50.0083.3491.67100不倒翁品管圈案例介紹版查檢數(shù)據(jù)匯總表查檢周期開始時(shí)間結(jié)束時(shí)間護(hù)理人員患者及陪護(hù)藥物9改善前柏拉圖-20.00%00.00%-------40.00%60.00%80.00%100.00%●50.00%83.34%91.67%50.00%70.00%90.00%--10.00%30.00%●●●不倒翁品管圈案例介紹版改-20.00%00.00%-------40.00%60.10分析：●根據(jù)查檢數(shù)據(jù)表明，造成跌倒的主要原因?yàn)樽o(hù)理方法因素和患者或陪護(hù)者因素、病區(qū)環(huán)境和設(shè)施因素；根據(jù)80/20法則，最主要原因是護(hù)理方法因素和患者或陪護(hù)者因素；因此本圈將改善重點(diǎn)定為如何增強(qiáng)護(hù)理人員預(yù)防跌倒的能力及提高患者及陪護(hù)預(yù)防跌倒的意識(shí)。不倒翁品管圈案例介紹版分析：不倒翁品管圈案例介紹版11六、目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）改善前住院患者的跌倒發(fā)生率=跌倒發(fā)生例數(shù)/同期出院病人數(shù)=12/33746=0.36‰目標(biāo)值=0.36‰-（0.36‰×

75%×70%）=0.19‰改善的幅度為53%不倒翁品管圈案例介紹版六、目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重12目標(biāo)設(shè)定降幅53.0%0.36‰

0.19‰現(xiàn)況值不倒翁品管圈案例介紹版目標(biāo)設(shè)定降幅53.0%0.36‰0.19‰現(xiàn)況值不倒翁品管13七、解析：特征性要因分析不倒翁品管圈案例介紹版七、解析：特征性要因分析不倒翁品管圈案例介紹版14要因圈選

編號(hào)原因

評(píng)分

選定1患者及陪護(hù)安全意識(shí)不強(qiáng)

39★2患者疾病、生理因素

313對(duì)相關(guān)宣教認(rèn)識(shí)不足

35★4陪護(hù)者過度疲勞

95護(hù)士巡視欠缺13

6護(hù)士人手不夠31

7護(hù)士重視程度不夠13

8醫(yī)生對(duì)患者病情解釋不夠13

9護(hù)士相關(guān)知識(shí)技能不足

41★10安全教育欠缺1911胰島素、麻醉藥、降壓藥、瀉藥等35★12硬件設(shè)施不完善

33★13障礙物影響

1314光線昏暗1315設(shè)施不完好

916使用方法不當(dāng)

19不倒翁品管圈案例介紹版要因圈選編號(hào)原因評(píng)分選定1患者及陪護(hù)安全意識(shí)不強(qiáng)15八、對(duì)策擬定

要因?qū)Σ邲Q策總分采納對(duì)策編號(hào)負(fù)責(zé)人迫切性可行性圈能力經(jīng)濟(jì)性1.護(hù)士相關(guān)知識(shí)技能不足1.加強(qiáng)培訓(xùn)43444537169√對(duì)策一鄭鳳2.患者及陪護(hù)安全意識(shí)不強(qiáng)1.加強(qiáng)并落實(shí)對(duì)患者及陪護(hù)者的宣教40364144161√對(duì)策二羅楊2.規(guī)定每天的安全宣教時(shí)間33174341134

3.對(duì)相關(guān)宣教認(rèn)識(shí)不足1.正確評(píng)估并予以指導(dǎo)38413843160√對(duì)策二羅楊2.提供相關(guān)的書面資料48383940165√對(duì)策二羅楊4.胰島素、瀉藥等1.加強(qiáng)對(duì)患者及陪護(hù)有關(guān)藥物不良反應(yīng)的宣教38413744160√對(duì)策三鄭鳳5.硬件設(shè)施不完善

1.對(duì)全院設(shè)施進(jìn)行巡查43434040166√對(duì)策四楊武2.巡視檢查發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)維修37403838153√對(duì)策四劉丹不倒翁品管圈案例介紹版八、對(duì)策擬定要因?qū)Σ邲Q策總分采納對(duì)策負(fù)責(zé)人迫切16DPCA對(duì)策一加強(qiáng)培訓(xùn)主要原因護(hù)士相關(guān)知識(shí)技能不足對(duì)策內(nèi)容：①選擇適用于?？萍膊〉膶？屏勘韺?duì)患者進(jìn)行評(píng)估；②對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，包括預(yù)防跌倒的知識(shí)、跌倒風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力、MORSE量表評(píng)估能力等；③確定患者的評(píng)估時(shí)機(jī)為患者入科和病情變化時(shí)；④增加和完善預(yù)防跌倒的宣教材料。對(duì)策實(shí)施：跌倒小組工作人員負(fù)責(zé)人：鄭鳳對(duì)策處置：①經(jīng)由效果確認(rèn)，該對(duì)策為有效對(duì)策。②該規(guī)范納入護(hù)士長、科室骨干、新進(jìn)人員的培訓(xùn)計(jì)劃。

對(duì)策效果：住院患者的跌倒發(fā)生率由改善前的0.36‰下降至改善后0.15‰九、對(duì)策實(shí)施不倒翁品管圈案例介紹版DPCA對(duì)策一加強(qiáng)培訓(xùn)主要原因護(hù)士相關(guān)知識(shí)技能不足對(duì)策內(nèi)容：17不倒翁品管圈案例介紹版不倒翁品管圈案例介紹版18

DPCA對(duì)策二加強(qiáng)并落實(shí)對(duì)患者及陪護(hù)者的宣教正確評(píng)估并予以指導(dǎo)提供相關(guān)的書面資料主要原因患者和陪伴者安全意識(shí)不強(qiáng)對(duì)策內(nèi)容：①規(guī)范宣教內(nèi)容及流程②入院時(shí)責(zé)任護(hù)士針對(duì)患者疾病對(duì)患者/陪伴者進(jìn)行指導(dǎo)；患者病情變化時(shí)或陪伴者更換時(shí)護(hù)士正確評(píng)估并強(qiáng)化指導(dǎo)；③病房內(nèi)張貼預(yù)防跌倒教育資料；④對(duì)于疲勞陪伴者，提醒其適當(dāng)休息或換班；⑤護(hù)士有針對(duì)性地加強(qiáng)對(duì)無陪伴者或病情改變患者的巡視對(duì)策實(shí)施：各科室護(hù)理工作人員負(fù)責(zé)人：羅楊對(duì)策處置：經(jīng)由效果確認(rèn)，該對(duì)策為有效對(duì)策

對(duì)策效果：住院患者的跌倒發(fā)生率由改善前的0.36‰下降至改善后0.15‰九、對(duì)策實(shí)施不倒翁品管圈案例介紹版DPCA對(duì)策二加強(qiáng)并落實(shí)對(duì)患者及陪護(hù)者的宣教主要原因患19DPCA對(duì)策三加強(qiáng)對(duì)患者及陪護(hù)有關(guān)藥物不良反應(yīng)的宣教主要原因使用胰島素、瀉藥等對(duì)策內(nèi)容：①醫(yī)護(hù)人員在特殊用藥時(shí)應(yīng)告知藥物的不良反應(yīng)。②醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)對(duì)特殊疾病、特殊用藥患者的觀察與護(hù)理。③指導(dǎo)患者出現(xiàn)不適時(shí)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。對(duì)策實(shí)施：各科室醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)人：鄭鳳對(duì)策處置：經(jīng)由效果確認(rèn)，該對(duì)策為有效對(duì)策

對(duì)策效果：住院患者的跌倒發(fā)生率由改善前的0.36‰下降至改善后0.15‰不倒翁品管圈案例介紹版DPCA對(duì)策三加強(qiáng)對(duì)患者及陪護(hù)有關(guān)藥物不良反應(yīng)的宣教主要原因20

DPCA對(duì)策四巡視檢查發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)維修主要原因硬件設(shè)施不完善對(duì)策內(nèi)容：①與醫(yī)院相關(guān)部門一起對(duì)全院設(shè)施進(jìn)行巡查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)整改。②防護(hù)設(shè)施的配備和使用落實(shí)到人：約束帶、輪椅、平車由專人負(fù)責(zé)，定期檢查，隨時(shí)可用。③指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會(huì)防護(hù)設(shè)施的使用方法和注意事項(xiàng)。對(duì)策實(shí)施：各科室護(hù)理工作人員負(fù)責(zé)人：劉丹對(duì)策處置：經(jīng)由效果確認(rèn)，該對(duì)策為有效對(duì)策

對(duì)策效果：住院患者的跌倒發(fā)生率由改善前的0.36‰下降至改善后0.15‰不倒翁品管圈案例介紹版DPCA對(duì)策四巡視檢查發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)維修主要原因硬件設(shè)21不倒翁品管圈案例介紹版不倒翁品管圈案例介紹版22不倒翁品管圈案例介紹版不倒翁品管圈案例介紹版23不倒翁品管圈案例介紹版不倒翁品管圈案例介紹版24十、成果確認(rèn)查檢數(shù)據(jù)匯總表(改善后)查檢周期開始時(shí)間結(jié)束時(shí)間護(hù)理人員因素患者及陪護(hù)因素藥物因素環(huán)境因素合計(jì)113.1.152.15022.163.161133.174.171144.185.181155.196.1911266.207.200合計(jì)21115跌倒發(fā)生率（‰

）0.060.030.030.030.15累計(jì)百分比（%）40.0060.0080.00100不倒翁品管圈案例介紹版查檢周期開始時(shí)間結(jié)束時(shí)間護(hù)理人員患者及藥物環(huán)境合計(jì)113.125

分析：從2013年01月15日至2013年7月20日對(duì)策實(shí)施4項(xiàng)，期間統(tǒng)計(jì)共發(fā)生跌倒例數(shù)為5例，發(fā)生率為0.15‰

，目標(biāo)值為0.19‰,超過了預(yù)期目標(biāo)。不倒翁品管圈案例介紹版分析：不倒翁品管圈案例介紹版260.36‰

0.19‰0.15‰十、成果確認(rèn)不倒翁品管圈案例介紹版0.36‰0.19‰0.15‰十、成果確認(rèn)不倒翁品管圈27

編號(hào)評(píng)價(jià)項(xiàng)目活動(dòng)前活動(dòng)后活動(dòng)成長+/-平均平均1和諧程度1.94.72.8↑2解決問題能力1.74.02.3↑3責(zé)任心1.74.32.6↑4溝通協(xié)調(diào)2.04.62.6↑5自信心2.14.72.6↑6團(tuán)隊(duì)凝聚力2.14.72.6↑7積極性1.64.73.1↑8品管手法1.05.04↑無形成果不倒翁品管圈案例介紹版編號(hào)評(píng)價(jià)項(xiàng)目活動(dòng)前活動(dòng)后活動(dòng)成長+/-平均1和諧程度128十一、標(biāo)準(zhǔn)化制定《跌倒/墜床管理手冊(cè)》，規(guī)范跌倒/墜床護(hù)理管理，不斷改進(jìn)工作。制定高危患者《Morse跌倒評(píng)分表》規(guī)范跌倒后應(yīng)急處理預(yù)案。發(fā)生跌倒后的分析改進(jìn)流程。不倒翁品管圈案例介紹版十一、標(biāo)準(zhǔn)化制定《跌倒/墜床管理手冊(cè)》，規(guī)范跌倒/墜床護(hù)理管29

十一、標(biāo)準(zhǔn)化附件五：預(yù)防跌倒/墜床干預(yù)措施備注：Y=Yes指必須采取的措施，Prn是指需要時(shí)才采取的措施。標(biāo)準(zhǔn)化一跌倒/墜床管理小組制度標(biāo)準(zhǔn)化二跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度不倒翁品管圈案例介紹版十一、標(biāo)準(zhǔn)化附件五：預(yù)防跌倒/墜床干預(yù)措施備注：Y=Y30

十一、標(biāo)準(zhǔn)化附件五：預(yù)防跌倒/墜床干預(yù)措施備注：Y=Yes指必須采取的措施，Prn是指需要時(shí)才采取的措施。標(biāo)準(zhǔn)化三跌倒/墜床應(yīng)急預(yù)案標(biāo)準(zhǔn)化四跌倒/墜床事件處理流程不倒翁品管圈案例介紹版十一、標(biāo)準(zhǔn)化附件五：預(yù)防跌倒/墜床干預(yù)措施備注：Y=Y31

十一、標(biāo)準(zhǔn)化附件五：預(yù)防跌倒/墜床干預(yù)措施備注：Y=Yes指必須采取的措施，Prn是指需要時(shí)才采取的措施。標(biāo)準(zhǔn)化五跌倒/墜床管理流程圖標(biāo)準(zhǔn)化六Morse跌倒評(píng)分表不倒翁品管圈案例介紹版十一、標(biāo)準(zhǔn)化附件五：預(yù)防跌倒/墜床干預(yù)措施備注：Y=Y32

十一、標(biāo)準(zhǔn)化附件五：預(yù)防跌倒/墜床干預(yù)措施備注：Y=Yes指必須采取的措施，Prn是指需要時(shí)才采取的措施。標(biāo)準(zhǔn)化七預(yù)防跌倒/墜床告知書標(biāo)準(zhǔn)化八住院患者預(yù)防跌倒宣教表不倒翁品管圈案例介紹版十一、標(biāo)準(zhǔn)化附件五：預(yù)防跌倒/墜床干預(yù)措施備注：Y=Y33

十一、標(biāo)準(zhǔn)化附件五：預(yù)防跌倒/墜床干預(yù)措施備注：Y=Yes指必須采取的措施，Prn是指需要時(shí)才采取的措施。標(biāo)準(zhǔn)化九易致跌倒高危風(fēng)險(xiǎn)用藥評(píng)估及跌倒發(fā)生時(shí)間表標(biāo)準(zhǔn)化十住院患者跌倒事件報(bào)告分析表不倒翁品管圈案例介紹版十一、標(biāo)準(zhǔn)化附件五：預(yù)防跌倒/墜床干預(yù)措施備注：Y=Y34

檢討與改進(jìn)活動(dòng)項(xiàng)目優(yōu)點(diǎn)今后努力方向主題選定圈員從多個(gè)角度發(fā)現(xiàn)問題，并結(jié)合實(shí)際情況選定關(guān)鍵急需解決的問題個(gè)別問題需要長時(shí)間解決，以后可從多個(gè)環(huán)節(jié)來考慮活動(dòng)計(jì)劃擬定能按照要求分配各個(gè)步驟的時(shí)間，比例合理由于有的護(hù)士對(duì)流程的掌握不牢，導(dǎo)致活動(dòng)效果下降現(xiàn)狀把握項(xiàng)目設(shè)置合理細(xì)致，調(diào)查期間得到護(hù)士、醫(yī)生、患者配合，合作愉快繼續(xù)加強(qiáng)管理目標(biāo)設(shè)定統(tǒng)一共同目標(biāo)合理評(píng)估圈能力，團(tuán)隊(duì)達(dá)成共識(shí)解析全面考慮工作各環(huán)節(jié)，能運(yùn)用品管手法解析加強(qiáng)對(duì)品管工具的使用對(duì)策擬定群策群力無法對(duì)所有問題進(jìn)行干預(yù)，問題的對(duì)策檢測指標(biāo)不敏感對(duì)策實(shí)施與檢討能按照擬定的工作計(jì)劃正確及時(shí)實(shí)施由于實(shí)際操作中個(gè)別人員對(duì)對(duì)策的理解不當(dāng)不能有效實(shí)施效果確定針對(duì)目標(biāo)值能有效收集數(shù)據(jù)，圈員能直觀感受成就感希望繼續(xù)努力，再獲佳績標(biāo)準(zhǔn)化程序簡潔明了，可行性好能進(jìn)一步完善更多標(biāo)準(zhǔn)圈會(huì)形式圈員分工合作，氛圍好充分調(diào)動(dòng)圈員的積極性下一步工作計(jì)劃提高住院患者的跌倒評(píng)估率不倒翁品管圈案例介紹版檢討與改進(jìn)活動(dòng)項(xiàng)目優(yōu)點(diǎn)今后努力方向主題選定圈員從多個(gè)角35病房管理

目標(biāo)管理法不倒翁品管圈案例介紹版病房管理不倒翁品管圈案例介紹版36病房管理個(gè)案追蹤法不倒翁品管圈案例介紹版病房管理不倒翁品管圈案例介紹版37病房管理

同質(zhì)化護(hù)理不倒翁品管圈案例介紹版病房管理不倒翁品管圈案例介紹版38演講完畢，謝謝聽講!再見，seeyouagain2022/12/17不倒翁品管圈案例介紹版演講完畢，謝謝聽講!再見，seeyouagain202239不倒翁品管圈案例介紹版2022/12/17不倒翁品管圈案例介紹版不倒翁品管圈案例介紹版2022/12/16不倒翁品管圈案例介40

成員及分工姓名職務(wù)性別年齡學(xué)歷工作年限負(fù)責(zé)內(nèi)容鐘竹青輔導(dǎo)員女

37博士在讀19確定圈員、圈名、圈徽胡漫輝圈長女

37本科18主題選定，對(duì)策擬定楊艷圈員女

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本科14目標(biāo)設(shè)定陳湘圈員女

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本科3標(biāo)準(zhǔn)化劉丹圈員女

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本科8

效果確認(rèn)羅楊圈員女31本科11對(duì)策實(shí)施與檢討鄭鳳圈員女31碩士在讀7擬定計(jì)劃楊陽圈員女

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本科8

解析李琰圈員女

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本科6

檢討與改進(jìn)楊武圈員女

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本科23

現(xiàn)狀把握不倒翁品管圈案例介紹版成41二、圈徽寓意不倒翁圈紅色不倒翁突出主題，希望患者永不跌倒；不倒翁上的十字代表湘雅三醫(yī)院；橄欖枝代表生機(jī)、和平、友好預(yù)示著和諧的醫(yī)患關(guān)系；橄欖枝圍成一個(gè)圈，代表生命圈；綠色代表蓬勃生命力；不倒翁品管圈案例介紹版二、圈徽寓意不倒翁圈不倒翁品管圈案例介紹版42三、主題選定評(píng)分辦法分?jǐn)?shù)院方政策重要性迫切性圈能力5非常符合很重要盡快解決能勝任3符合重要下次解決尚能勝任1無相關(guān)不重要半年后再說無法勝任備注：以評(píng)價(jià)法進(jìn)行主題評(píng)價(jià)，共9人參與選題過程，票選分?jǐn)?shù)：5分最高、3分普通、1分最低，第一順位為本次活動(dòng)主題主題評(píng)價(jià)題目重要性院方政策迫切性圈能力總分順序降低住院病人的跌倒發(fā)生率

3.22

4.33

3.44

5.0015.99

1降低門診病人的跌倒發(fā)生率

1.67

3.44

2.78

1.679.56

4降低因藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致病人跌倒的發(fā)生率3.672.781.561.899.93降低因環(huán)境因素導(dǎo)致病人跌倒的發(fā)生率3.442.782.561.6710.452不倒翁品管圈案例介紹版三、主題選定分?jǐn)?shù)院方政策重要性迫切性圈能力5非常符合很重要盡43本期活動(dòng)主題降低住院患者的跌倒發(fā)生率跌倒：患者跌坐在地面或更低的平面上的非預(yù)期事件。不倒翁品管圈案例介紹版本期活動(dòng)主題不倒翁品管圈案例介紹版44選題理由對(duì)醫(yī)院而言，為住院病人提供更好的服務(wù)，必將提高病人對(duì)醫(yī)院的滿意度和信任度，有利于醫(yī)院的不斷發(fā)展,提升醫(yī)院整體品牌形象。對(duì)患者而言，住院更加安全放心，各種服務(wù)更加優(yōu)質(zhì)全面。減少患者不良事件的發(fā)生，進(jìn)一步完善患者診療過程，和諧醫(yī)患關(guān)系。對(duì)科室而言，增加團(tuán)隊(duì)凝聚力，增強(qiáng)相互協(xié)作能力。改善工作效率與品質(zhì)，便于領(lǐng)導(dǎo)管理，提高整體形象。對(duì)個(gè)人而言，提升自身素質(zhì)，減輕了工作壓力，提高業(yè)務(wù)水平和實(shí)際動(dòng)手操作能力。不倒翁品管圈案例介紹版選題理由對(duì)醫(yī)院而言，為住院病人提供更好的服務(wù)，必將提高病人45四、不倒翁圈活動(dòng)計(jì)劃擬定表

不倒翁品管圈案例介紹版四、不倒翁圈活動(dòng)計(jì)劃擬定表

不倒翁品管圈案例介紹版46五、現(xiàn)狀把握與患者溝，取得患者合評(píng)估內(nèi)容用MORSE跌倒評(píng)估表進(jìn)行評(píng)估評(píng)估之后采取預(yù)防跌倒干預(yù)措施填寫跌倒告知書≥45分評(píng)估之前不倒翁品管圈案例介紹版五、現(xiàn)狀把握與患者溝，取得患者合評(píng)估內(nèi)容用MORSE跌倒評(píng)估47查檢數(shù)據(jù)匯總表查檢周期開始時(shí)間結(jié)束時(shí)間護(hù)理人員因素患者及陪護(hù)因素藥物因素環(huán)境因素合計(jì)112.7.18.12228.29.2211439.310.311410.411.4123511.512.511612.613.01.611合計(jì)641112跌倒發(fā)生率（‰

）0.180.120.030.030.36累計(jì)百分比（%）50.0083.3491.67100不倒翁品管圈案例介紹版查檢數(shù)據(jù)匯總表查檢周期開始時(shí)間結(jié)束時(shí)間護(hù)理人員患者及陪護(hù)藥物48改善前柏拉圖-20.00%00.00%-------40.00%60.00%80.00%100.00%●50.00%83.34%91.67%50.00%70.00%90.00%--10.00%30.00%●●●不倒翁品管圈案例介紹版改-20.00%00.00%-------40.00%60.49分析：●根據(jù)查檢數(shù)據(jù)表明，造成跌倒的主要原因?yàn)樽o(hù)理方法因素和患者或陪護(hù)者因素、病區(qū)環(huán)境和設(shè)施因素；根據(jù)80/20法則，最主要原因是護(hù)理方法因素和患者或陪護(hù)者因素；因此本圈將改善重點(diǎn)定為如何增強(qiáng)護(hù)理人員預(yù)防跌倒的能力及提高患者及陪護(hù)預(yù)防跌倒的意識(shí)。不倒翁品管圈案例介紹版分析：不倒翁品管圈案例介紹版50六、目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）改善前住院患者的跌倒發(fā)生率=跌倒發(fā)生例數(shù)/同期出院病人數(shù)=12/33746=0.36‰目標(biāo)值=0.36‰-（0.36‰×

75%×70%）=0.19‰改善的幅度為53%不倒翁品管圈案例介紹版六、目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重51目標(biāo)設(shè)定降幅53.0%0.36‰

0.19‰現(xiàn)況值不倒翁品管圈案例介紹版目標(biāo)設(shè)定降幅53.0%0.36‰0.19‰現(xiàn)況值不倒翁品管52七、解析：特征性要因分析不倒翁品管圈案例介紹版七、解析：特征性要因分析不倒翁品管圈案例介紹版53要因圈選

編號(hào)原因

評(píng)分

選定1患者及陪護(hù)安全意識(shí)不強(qiáng)

39★2患者疾病、生理因素

313對(duì)相關(guān)宣教認(rèn)識(shí)不足

35★4陪護(hù)者過度疲勞

95護(hù)士巡視欠缺13

6護(hù)士人手不夠31

7護(hù)士重視程度不夠13

8醫(yī)生對(duì)患者病情解釋不夠13

9護(hù)士相關(guān)知識(shí)技能不足

41★10安全教育欠缺1911胰島素、麻醉藥、降壓藥、瀉藥等35★12硬件設(shè)施不完善

33★13障礙物影響

1314光線昏暗1315設(shè)施不完好

916使用方法不當(dāng)

19不倒翁品管圈案例介紹版要因圈選編號(hào)原因評(píng)分選定1患者及陪護(hù)安全意識(shí)不強(qiáng)54八、對(duì)策擬定

要因?qū)Σ邲Q策總分采納對(duì)策編號(hào)負(fù)責(zé)人迫切性可行性圈能力經(jīng)濟(jì)性1.護(hù)士相關(guān)知識(shí)技能不足1.加強(qiáng)培訓(xùn)43444537169√對(duì)策一鄭鳳2.患者及陪護(hù)安全意識(shí)不強(qiáng)1.加強(qiáng)并落實(shí)對(duì)患者及陪護(hù)者的宣教40364144161√對(duì)策二羅楊2.規(guī)定每天的安全宣教時(shí)間33174341134

3.對(duì)相關(guān)宣教認(rèn)識(shí)不足1.正確評(píng)估并予以指導(dǎo)38413843160√對(duì)策二羅楊2.提供相關(guān)的書面資料48383940165√對(duì)策二羅楊4.胰島素、瀉藥等1.加強(qiáng)對(duì)患者及陪護(hù)有關(guān)藥物不良反應(yīng)的宣教38413744160√對(duì)策三鄭鳳5.硬件設(shè)施不完善

1.對(duì)全院設(shè)施進(jìn)行巡查43434040166√對(duì)策四楊武2.巡視檢查發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)維修37403838153√對(duì)策四劉丹不倒翁品管圈案例介紹版八、對(duì)策擬定要因?qū)Σ邲Q策總分采納對(duì)策負(fù)責(zé)人迫切55DPCA對(duì)策一加強(qiáng)培訓(xùn)主要原因護(hù)士相關(guān)知識(shí)技能不足對(duì)策內(nèi)容：①選擇適用于?？萍膊〉膶？屏勘韺?duì)患者進(jìn)行評(píng)估；②對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，包括預(yù)防跌倒的知識(shí)、跌倒風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力、MORSE量表評(píng)估能力等；③確定患者的評(píng)估時(shí)機(jī)為患者入科和病情變化時(shí)；④增加和完善預(yù)防跌倒的宣教材料。對(duì)策實(shí)施：跌倒小組工作人員負(fù)責(zé)人：鄭鳳對(duì)策處置：①經(jīng)由效果確認(rèn)，該對(duì)策為有效對(duì)策。②該規(guī)范納入護(hù)士長、科室骨干、新進(jìn)人員的培訓(xùn)計(jì)劃。

對(duì)策效果：住院患者的跌倒發(fā)生率由改善前的0.36‰下降至改善后0.15‰九、對(duì)策實(shí)施不倒翁品管圈案例介紹版DPCA對(duì)策一加強(qiáng)培訓(xùn)主要原因護(hù)士相關(guān)知識(shí)技能不足對(duì)策內(nèi)容：56不倒翁品管圈案例介紹版不倒翁品管圈案例介紹版57

DPCA對(duì)策二加強(qiáng)并落實(shí)對(duì)患者及陪護(hù)者的宣教正確評(píng)估并予以指導(dǎo)提供相關(guān)的書面資料主要原因患者和陪伴者安全意識(shí)不強(qiáng)對(duì)策內(nèi)容：①規(guī)范宣教內(nèi)容及流程②入院時(shí)責(zé)任護(hù)士針對(duì)患者疾病對(duì)患者/陪伴者進(jìn)行指導(dǎo)；患者病情變化時(shí)或陪伴者更換時(shí)護(hù)士正確評(píng)估并強(qiáng)化指導(dǎo)；③病房內(nèi)張貼預(yù)防跌倒教育資料；④對(duì)于疲勞陪伴者，提醒其適當(dāng)休息或換班；⑤護(hù)士有針對(duì)性地加強(qiáng)對(duì)無陪伴者或病情改變患者的巡視對(duì)策實(shí)施：各科室護(hù)理工作人員負(fù)責(zé)人：羅楊對(duì)策處置：經(jīng)由效果確認(rèn)，該對(duì)策為有效對(duì)策

對(duì)策效果：住院患者的跌倒發(fā)生率由改善前的0.36‰下降至改善后0.15‰九、對(duì)策實(shí)施不倒翁品管圈案例介紹版DPCA對(duì)策二加強(qiáng)并落實(shí)對(duì)患者及陪護(hù)者的宣教主要原因患58DPCA對(duì)策三加強(qiáng)對(duì)患者及陪護(hù)有關(guān)藥物不良反應(yīng)的宣教主要原因使用胰島素、瀉藥等對(duì)策內(nèi)容：①醫(yī)護(hù)人員在特殊用藥時(shí)應(yīng)告知藥物的不良反應(yīng)。②醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)對(duì)特殊疾病、特殊用藥患者的觀察與護(hù)理。③指導(dǎo)患者出現(xiàn)不適時(shí)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。對(duì)策實(shí)施：各科室醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)人：鄭鳳對(duì)策處置：經(jīng)由效果確認(rèn)，該對(duì)策為有效對(duì)策

對(duì)策效果：住院患者的跌倒發(fā)生率由改善前的0.36‰下降至改善后0.15‰不倒翁品管圈案例介紹版DPCA對(duì)策三加強(qiáng)對(duì)患者及陪護(hù)有關(guān)藥物不良反應(yīng)的宣教主要原因59

DPCA對(duì)策四巡視檢查發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)維修主要原因硬件設(shè)施不完善對(duì)策內(nèi)容：①與醫(yī)院相關(guān)部門一起對(duì)全院設(shè)施進(jìn)行巡查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)整改。②防護(hù)設(shè)施的配備和使用落實(shí)到人：約束帶、輪椅、平車由專人負(fù)責(zé)，定期檢查，隨時(shí)可用。③指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會(huì)防護(hù)設(shè)施的使用方法和注意事項(xiàng)。對(duì)策實(shí)施：各科室護(hù)理工作人員負(fù)責(zé)人：劉丹對(duì)策處置：經(jīng)由效果確認(rèn)，該對(duì)策為有效對(duì)策

對(duì)策效果：住院患者的跌倒發(fā)生率由改善前的0.36‰下降至改善后0.15‰不倒翁品管圈案例介紹版DPCA對(duì)策四巡視檢查發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)維修主要原因硬件設(shè)60不倒翁品管圈案例介紹版不倒翁品管圈案例介紹版61不倒翁品管圈案例介紹版不倒翁品管圈案例介紹版62不倒翁品管圈案例介紹版不倒翁品管圈案例介紹版63十、成果確認(rèn)查檢數(shù)據(jù)匯總表(改善后)查檢周期開始時(shí)間結(jié)束時(shí)間護(hù)理人員因素患者及陪護(hù)因素藥物因素環(huán)境因素合計(jì)113.1.152.15022.163.161133.174.171144.185.181155.196.1911266.207.200合計(jì)21115跌倒發(fā)生率（‰

）0.060.030.030.030.15累計(jì)百分比（%）40.0060.0080.00100不倒翁品管圈案例介紹版查檢周期開始時(shí)間結(jié)束時(shí)間護(hù)理人員患者及藥物環(huán)境合計(jì)113.164

分析：從2013年01月15日至2013年7月20日對(duì)策實(shí)施4項(xiàng)，期間統(tǒng)計(jì)共發(fā)生跌倒例數(shù)為5例，發(fā)生率為0.15‰

，目標(biāo)值為0.19‰,超過了預(yù)期目標(biāo)。不倒翁品管圈案例介紹版分析：不倒翁品管圈案例介紹版650.36‰

0.19‰0.15‰十、成果確認(rèn)不倒翁品管圈案例介紹版0.36‰0.19‰0.15‰十、成果確認(rèn)不倒翁品管圈66

編號(hào)評(píng)價(jià)項(xiàng)目活動(dòng)前活動(dòng)后活動(dòng)成長+/-平均平均1和諧程度1.94.72.8↑2解決問題能力1.74.02.3↑3責(zé)任心1.74.32.6↑4溝通協(xié)調(diào)2.04.62.6↑5自信心2.14.72.6↑6團(tuán)隊(duì)凝聚力2.14.72.6↑7積極性1.64.73.1↑8品管手法1.05.04↑無形成果不倒翁品管圈案例介紹版編號(hào)評(píng)價(jià)項(xiàng)目活動(dòng)前活動(dòng)后活動(dòng)成長+/-平均1和諧程度167十一、標(biāo)準(zhǔn)化制定《跌倒/墜床管理手冊(cè)》，規(guī)范跌倒/墜床護(hù)理管理，不斷改進(jìn)工作。制定高?；颊摺禡orse跌倒評(píng)分表》規(guī)范跌倒后應(yīng)急處理預(yù)案。發(fā)生跌倒后的分析改進(jìn)流程。不倒翁品管圈案例介紹版十一、標(biāo)準(zhǔn)化制定《跌倒/墜床管理手冊(cè)》，規(guī)范跌倒/墜床護(hù)理管68

十一、標(biāo)準(zhǔn)化附件五：預(yù)防跌倒/墜床干預(yù)措施備注：Y=Yes指必須