壓瘡護理進展

關(guān)于壓瘡護理進展第一頁，共五十二頁，2022年，8月28日為什么將褥瘡改稱為壓瘡或壓力性潰瘍

褥瘡（Decubitus或Bedsore），這一術(shù)語現(xiàn)在雖然也在使用但正逐漸被壓瘡（pressuresore）或壓力性潰瘍（pressureulcerPU）所替代，因為在實踐中人們發(fā)現(xiàn)，這種潰瘍不僅發(fā)生于臥位，也多發(fā)生于坐位。壓力性潰瘍（PU）這一專業(yè)術(shù)語，恰恰從潰瘍發(fā)生的病理生理學(xué)角度準確地概括了其實質(zhì)。如今PU這一術(shù)語已在美國、加拿大和歐洲各國廣泛使用，為了加強對PU的預(yù)防和管理，在歐洲設(shè)有歐洲壓力性潰瘍顧問小組（EuropeanPressureUlcerAdvisoryPanelEPUAP）。第二頁，共五十二頁，2022年，8月28日第三頁，共五十二頁，2022年，8月28日為什么會發(fā)生壓力性潰瘍

PU是由外部壓力或剪切力(或兩者兼有)引起的任何組織的局部急性缺血性損傷。在傳統(tǒng)知識中摩擦力也是引起PU的原因之一，但Gebbardt（2002）認為摩擦力僅是引起剪切力的必要條件，不是引起PU的直接原因，盡管它與壓力和剪切力協(xié)同作用時會加速皮膚或其他軟組織的損傷，但它的病因?qū)W完全不同于壓力和剪切力。第四頁，共五十二頁，2022年，8月28日引起壓力性潰瘍的原因有兩種

一種是外在因素，包括：（1）壓力；（2）剪切力；（3）摩擦力。另一種是內(nèi)在因素，包括：（1）活動障礙；（2）失去知覺；（3）反應(yīng)性充血衰竭；（4）嚴重營養(yǎng)不良；（5）精神緊張。外在因素與內(nèi)在因素同時存在時，PU就有可能發(fā)生。第五頁，共五十二頁，2022年，8月28日圖2壓力、剪切力和摩察力作用于機體致PU示意圖

第六頁，共五十二頁，2022年，8月28日第七頁，共五十二頁，2022年，8月28日壓力引起PU的機制其首要因素壓力施加于骨的突起部位，并與持續(xù)的時間長短有關(guān)，50年代Koniak以狗做實驗，首先描述了壓力與作用時間的拋物線關(guān)系，即高壓力引起壓瘡比低壓力所需時間短，對截癱動物，此拋物線關(guān)系同樣存在，只是壓力的量較小，所需時間較短，壓力經(jīng)皮膚由淺入深擴散，是園錐樣遞減分布，在深層多聚集于骨的隆起部位，Daniel發(fā)現(xiàn)，肌肉及脂肪組織比皮膚對壓力更敏感最早出現(xiàn)變性壞死，萎縮的瘢痕化的及感染的組織，增加了對壓力的敏感性。PU的輕與重，取決于壓力的大小，持續(xù)時間的長短。壓力經(jīng)皮膚由淺入深擴散呈圓錐形分布，最大壓力在骨突處的周圍。Gebhardf(2002)利用PU病因?qū)W模式圖，簡明地勾畫了壓力對機體組織產(chǎn)生破壞作用的機理。第八頁，共五十二頁，2022年，8月28日圖3PU發(fā)生的機理

第九頁，共五十二頁，2022年，8月28日剪切力引起PU第2位原因剪切力是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進行性平滑的力量，剪切力作用于深層，引起組織的相對位移，能切斷較大區(qū)域的小血液供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降，因此它比垂直方面的壓力更具危害。當身體同一部位受到不同方向的作用力時，就會產(chǎn)生剪切力，剪切力比壓力更易致PU，如果將受壓部位的血管比喻為水管的水的話，壓力是將水管擠扁，而剪切力是將水管折彎，所以剪切力更易阻斷血流。第十頁，共五十二頁，2022年，8月28日.摩擦力的作用

摩擦是機械力作用于上皮組織，能去除外層的保護性角化皮膚增加對壓瘡的易感性，臨床上床面皺而不平整，存有碴屑或搬動時拖拽扯拉病人，均產(chǎn)生較大摩擦力。第十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日病理學(xué)

壓瘡的病理實質(zhì)是受累部位皮膚軟組織的缺血、缺氧壞死。一般認為超過毛細血管平均壓32mmHg（4.27kpa）的持續(xù)壓力即能引起內(nèi)皮細胞損傷及血小板聚集，形成微血栓而影響組織血供應(yīng)。Daniel（1981）根據(jù)對豬的實驗發(fā)現(xiàn)，最早的損害發(fā)生在附著于骨隆起部位的肌肉組織，隨著壓力的增加和/或時間的延長，由深而淺的發(fā)展。如經(jīng)高壓短期（66.7kpa.4h）或低壓長期（13.3kpa10h）的壓迫，雖然皮膚仍完整而深部肌肉損害已出現(xiàn)。高壓長期（106.8kpa10h）或低壓超長期（26.7kpa15h）壓迫，損害從肌肉經(jīng)皮下脂肪至真皮發(fā)展，而淺層皮膚及毛發(fā)生長仍正常。每天長時間的壓迫（53.4kpa,11h或26.7kpa,16h）1周后才出現(xiàn)肉眼可見的皮膚破壞。第十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日高危人群及易發(fā)因素

臨床識別發(fā)生壓瘡的危險人群能更有效合理地分配有限的醫(yī)療護理資源。壓瘡的危險因素可分為內(nèi)在因素（癱瘓、糞尿失禁、營養(yǎng)不良等）及外在因素（床鋪、體位、局部濕度等）目前主要高危人群是脊髓損傷患者，腦血管病患者及老年體弱者等。第十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日國內(nèi)廣東省醫(yī)院分級管理評審標準中規(guī)定，從三級醫(yī)院到一級醫(yī)院昏迷、截癱病人年壓瘡發(fā)生數(shù)為0。如此說明壓瘡可以預(yù)防（還列舉北京宣武醫(yī)院神經(jīng)外科及協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科都曾介紹過不發(fā)生壓瘡的經(jīng)驗）。國外護理認為壓瘡大多數(shù)可以預(yù)防，但并非全部。第十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日壓瘡的預(yù)防

長期以來，國內(nèi)將壓瘡預(yù)防的重點是放在加強護理管理，要求重視基礎(chǔ)護理。國外護理則認為，積極評估病人情況是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵的一步。要求對病人發(fā)生壓瘡的危險因素作定性，定量的綜合分析。評估除在入院時進行，一定強調(diào)在入院后定期或隨時進行，因隨著治療的實施或病程的進展，入院時不存在的或潛在的危險因素會產(chǎn)生并表現(xiàn)出來，經(jīng)評估時對高危病人實行重點預(yù)防，可使有限的醫(yī)療資源得以合理分配和利用。常用的有Braden壓瘡評分法，分值越少壓瘡發(fā)生的危險性越高，已在世界上各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)用。

第十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日Braden量表

第十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日Braden量表解析：

1987年Bergstrom等在成人ICU進行了研究結(jié)果表明診斷界值為16分，≤16分提示有發(fā)生壓瘡的可能性。為進一步評估增量表的預(yù)測效度，1998年又進行了大樣本的多中心研究，確定18分是合適的診斷界值。Lyder等對黑人和西班牙老人用該量表進行了研究支持Bregstrom等的觀點，認為18分是適合老年人和黑人的診斷界值。2002年Bergstrom又對1998年的樣本重新進行了白人和黑人的預(yù)測效度研究，認為他們均可以18分作為預(yù)測有壓瘡發(fā)生危險的診斷界值。Pang等在香港以亞洲人為對象進行了研究，結(jié)果也表明18分是最佳的診斷界值。其中15~18分提示輕度危險，13~14分提示中度危險，10~12分以下提示高度危險，9分以下提示極度危險。（香港理工大學(xué)護理系彭美慈教授與我院、蘇大醫(yī)院合作研究也論證了上述診斷界值）。第十七頁，共五十二頁，2022年，8月28日基礎(chǔ)研究的臨床應(yīng)用

以前國內(nèi)的基礎(chǔ)研究比較薄弱，對壓瘡的處理方法停留在個人經(jīng)驗上，隨著護理人員知識層次的提高、學(xué)習(xí)氣氛及參與意識的增強，這些研究還在興起。如提高癱瘓者壓瘡護理的有效性研究；半坐臥位的生物力學(xué)機理研究，預(yù)防老年股骨頸骨折病人壓瘡發(fā)生的探討等。第十八頁，共五十二頁，2022年，8月28日壓力性潰瘍的分期

國外的分期方法臨床表現(xiàn)1期：皮膚完整，局部發(fā)紅按壓后不褪色，皮膚溫暖、水中。有硬變也是一種提示，尤其對皮膚較黑的病人。2期：不分皮層損傷，包括表皮、真皮或者兩者均有，潰瘍表淺，臨床表現(xiàn)為擦傷或水泡。3期：全層皮膚損傷，包括皮下組織破潰或壞死，但未累及筋膜。4期：大面積破損，組織壞死或破損達肌肉、骨骼。有或無皮膚的支撐結(jié)構(gòu)。第十九頁，共五十二頁，2022年，8月28日2.我國的分期方法采用的是按局部損傷病理變化的程度進行分期的方法。①瘀血紅潤期②炎性浸潤期③淺度潰瘍期④壞死潰瘍期第二十頁，共五十二頁，2022年，8月28日國內(nèi)研究現(xiàn)狀

（1）研究范圍我國護理人員對PU的研究報道較多，通過《中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）》，檢索2001?2002年有關(guān)PU的研究論文，總計檢出452篇，根據(jù)其論述的主題進行分類，大致涉及5個方面的問題。（2）研究內(nèi)容根據(jù)對每類文獻的主題進行分析,歸納,提煉出其研究的主要內(nèi)容。第二十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日有待研究的主要問題

（1）在壓力性潰瘍的發(fā)生率方面；（2）在危險評估和預(yù)防方面；（3）在壓力性潰瘍的治療方面；（4）護士對待壓力性潰瘍的態(tài)度方面；（5）在壓力性潰瘍的營養(yǎng)支持方面。第二十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日PU的危險評估

原發(fā)病：為何病、程度等。全身情況：意識狀況、年齡、大小便控制、發(fā)熱、合并癥等。營養(yǎng)狀況：飲食習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)；體質(zhì)指數(shù)=體重/身高；實驗室的檢查：血清總蛋白、白蛋白；血紅蛋白;血糖等。體檢：肌力、肌張力、全身皮膚質(zhì)量（彈性、色澤、溫度、感覺）。認知能力：對疾病、壓瘡的認識、配合、信心、心理，經(jīng)濟狀況。傷口局部狀況：傷口部位、大小、深度、有無竇道或腔洞；創(chuàng)面顏色、氣味，滲出液性質(zhì)、量；創(chuàng)面有無肉芽組織及生長情況、有無感染；周圍皮膚受摩擦、牽拉及壓迫；局部疼痛情況。第二十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日隨著社會日益老齡化、疾病譜的改變，壓瘡發(fā)生率不但沒有下降反而呈上升趨勢，同時隨著患者及家屬法律和自我保護意識的日益增強，因發(fā)生壓瘡而引發(fā)醫(yī)療護理糾紛使醫(yī)療機構(gòu)或護理人員導(dǎo)致訴訟的案例報道也會日漸增多。預(yù)防發(fā)生是壓瘡護理工作的重點。目前國內(nèi)大部分護理人員仍憑直覺或經(jīng)驗來判斷患者有無發(fā)生壓瘡的危險性，缺乏科學(xué)的量化指標。采用評估工具對壓瘡發(fā)生的相關(guān)因素進行量化、預(yù)測壓瘡發(fā)生的危險性，篩選出壓瘡發(fā)生的高危人群，實施重點預(yù)防護理，合理分配和利用有限的護理資源，提高預(yù)防壓瘡護理的有效性，被認為是壓瘡護理最經(jīng)濟的方法。第二十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日一、

壓瘡危險因素評估表在壓瘡預(yù)防中應(yīng)用的意義1、量化評估病人發(fā)生壓瘡的危險性比臨床經(jīng)驗判斷更科學(xué)可靠。2、對壓瘡發(fā)生不同危險程度的病人，可以有針對性采取預(yù)防壓瘡措施，減少工作中的盲目性及被動性，合理分配護理資源，提高預(yù)防壓瘡的有效性。3、壓瘡危險因素評估表可作為定義難免性壓瘡的依據(jù)之一。4、專業(yè)護士對入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、病重等病人應(yīng)用壓瘡危險因素評估表進行全面評估，該表在病人出院后作為護理病歷的一部分，存入病案，可作為一種有效的法律依據(jù)，作為保護護理人員自身權(quán)益的一種工具。第二十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日二、壓瘡發(fā)生的力學(xué)因素(外因、局部因素)：壓力(垂直壓力).剪切力、摩擦力

(一).壓力：壓力(主要指垂直壓力)是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生最重要的因素。壓力主要施加于骨的突起部位，是否發(fā)生壓瘡與受壓的持續(xù)時間密切相關(guān)。事實證明，只要施加足夠的壓力，并有足夠長的時間，任何部位均可發(fā)生壓瘡。一般認為≥毛細血管平均壓4.27kPa(32mmHg)，即可阻斷毛細血管對組織的灌注，導(dǎo)致組織缺氧。Cinsdule提出，在9.3kPa(70mmHg)壓力下組織持續(xù)受壓2小時以上，就能引起組織不可逆損傷。(二).剪切力：剪切力是指不同層次或部位的組織發(fā)生不同方向運動時產(chǎn)生的一種力，是引起壓瘡的第二大因素。剪切力的發(fā)生與體位關(guān)系密切。當仰臥位頭部被抬高30度，身體下滑傾向時；坐輪椅身體前移傾向時，可在骶骨及坐骨結(jié)節(jié)部產(chǎn)生較大的剪切力。剪切力主要作用于深層組織，引起組織的相對移位，造成淺筋膜深部血管扭曲，切斷較大區(qū)域的血液供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降。它比垂直方向的壓力更具危害。剪切力與壓力共存時比壓力單獨存在時皮膚動脈血流減少得更多。(三).摩擦力：摩擦易損害皮膚的保護性角質(zhì)層，而增加對壓瘡的易感性。床單、床墊皺褶不平，存在渣屑，搬運時拖拉病人，均易產(chǎn)生較大摩擦力。第二十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日三、壓瘡形成的危險因素(內(nèi)因、全身性因素)

1、感覺障礙；2、運動障礙；3、意識障礙；4、血液循環(huán)不良；5、營養(yǎng)不良；6、皮膚外部環(huán)境改變(潮濕或過度干燥)；7、心理應(yīng)激因素；8、高齡；9、精神抑郁；10、吸煙：11、疼痛；12、醫(yī)療護理因素。第二十七頁，共五十二頁，2022年，8月28日四、預(yù)測壓瘡發(fā)生危險性的評估工具

(一).有效評估工具應(yīng)具備的條件1).應(yīng)具有良好的敏感性(識別陽性的能力)和特異性(識別陰性的能力)，能夠識別重要的問題，即具有良好的預(yù)測效果，2).在預(yù)防方面是有效的；3).評估方法是簡單、方便、可靠，并且考慮成本效益的。第二十八頁，共五十二頁，2022年，8月28日(二).、國際上常用并得到公認的3種評估表

1、Braden評分表(見附表)該表于1986年由Braden等人設(shè)計并進行信效度研究，從1987年開始用于臨床預(yù)測和預(yù)防壓瘡，實踐證明，有較好的信度和效度，是目前世界上應(yīng)用最廣泛的評估表。許多醫(yī)療機構(gòu)采用該評分法針對危險因素采取措施預(yù)防壓瘡，發(fā)生率下降50%-60%。該表有6個指標，其中感知能力、活動能力、移動能力3個指標主要測量高強度和長期壓力對壓瘡形成的危險程度；潮濕度、營養(yǎng)攝取不能力、摩擦力和剪切力主要評估組織對壓力的耐受性。評分總分范圍6-23分，分值越少，病人器官功能越差，發(fā)生壓瘡的危險性越大。6項累計總分≤11分，預(yù)示有壓瘡發(fā)生高度危險；總分12-14分為中度危險；15-18分為輕度危險；>18分認為無壓瘡發(fā)生危險。用此表初次評估病人后，24-48小時后再評估，以后視病人病情而定，ICU病人需每日評估一次。病情穩(wěn)定的長期護理病人則每3個月評估一次，病情和環(huán)境變化迅速的病人，需每24-48小時評估一次。在評估過程中，如果病人在同一評分項目中有兩中以上不同的得分，在這種情況下，按最低的得分計算?！馚raden(修訂版)評估表該評估表是香港理工大學(xué)彭美慈、汪國成教授等于1998年在Braden評估表的基礎(chǔ)上制定的。除了感官感覺、潮濕情況、活動情況、移動情況、營養(yǎng)、摩擦力6項外，增加了皮膚類型、體形/身高2項。共8項總分評分范圍8-31分，分值越低，發(fā)生壓瘡的危險性越大。第二十九頁，共五十二頁，2022年，8月28日2、Norton評估表

第三十頁，共五十二頁，2022年，8月28日1).該評估表是1972年Norton在如何預(yù)防老年病人發(fā)生壓瘡時提出的，特別適用于評估老年病人。Norton調(diào)查250名老年病人，發(fā)現(xiàn)有壓瘡者48%評分低于12分，僅5%高于18分。有研究者用此表預(yù)測壓瘡發(fā)生率，病人入院時評分低于14分者有32%可能發(fā)生壓瘡，低于12分者48%可能在兩周內(nèi)發(fā)生壓瘡。2).此表評分范圍5-20分，分數(shù)越低，預(yù)示發(fā)生壓瘡危險性越高，反之則危險性越低。3).有人對不同評估表預(yù)測壓瘡的有效性作了測試，認為Norton法靈敏度較高，但特異性差，預(yù)測值過高，且不適用于急性病護理單元的老年病人。4).SusanOsborne(1987)研究指出：當病人的Norton量表評分≤14分時，還需要聯(lián)系營養(yǎng)評估表進行綜合評定。5).此表5個指標參數(shù)中以糞尿失禁評分指標性最好，有些指標含糊，主觀性強，缺乏客觀標準如身體狀況好、一般、差等，是該表的不足之處。第三十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日、Anderson積分法1).該積分法適用于評估急性病入院病人。滿分11分，累計計分越高，發(fā)生壓瘡的危險性越大，積分>2分即為高危病人。2).Andersen等人1977年1月-8月對3571例入住急癥觀察床病人進行計分，其中600例有危險性病人中壓瘡發(fā)生率為5.8%，而無危險性組僅為0.2%。第三十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日傷口濕性愈合理論療及其臨床應(yīng)用一．壓瘡的概念美國的NPUAP(國家壓瘡咨詢委員會)在2007年2月的會議上對壓瘡下的定義壓瘡(pressuresores):是皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常發(fā)生在骨突出處，是壓力的損傷結(jié)果，或者是壓力和剪切力和/或摩擦力的共同作用結(jié)果。注：NPUAP（美國國家壓瘡指導(dǎo)委員會）成立于1987年，今年2月份召開全球范圍的第十界壓瘡研討會；歐洲13個國家于1996年成立“歐洲壓瘡專業(yè)指導(dǎo)委員會EPUAP”；日本國家壓瘡專業(yè)指導(dǎo)委員會JPUAP于1998年已經(jīng)成立，持續(xù)進行大量研究；我們國家還沒有正式的專業(yè)組織，但防止病人“壓瘡”引起的非醫(yī)源性損傷是2006年中國醫(yī)院協(xié)會公布的2007年病人安全管理的八大目標之一。第三十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日二．壓瘡的病理學(xué)

壓瘡的病理實質(zhì)是:受累部位皮膚軟組織的缺血缺氧性壞死.一般認為≥毛細血管平均壓4.27kPa(32mmHg)的持續(xù)壓力,即能引起內(nèi)皮細胞損傷及血小板聚集.形成微血栓而影響組織血供，導(dǎo)致組織缺氧。1982年Witkowski通過對壓瘡皮膚的多處活檢,描述了其病理變化過程,首先出現(xiàn)毛細血管及微靜脈擴張、水腫及吞噬細胞浸潤，繼而血小板聚集，細胞腫脹及血管周圍出血，同時汗腺及皮下脂肪出現(xiàn)壞死，最后表皮壞死脫落。1981年Daniel根據(jù)對豬的實驗發(fā)現(xiàn),最早的損害發(fā)生在附著于骨隆起部位的肌肉組織,隨著壓力的增加和/或時間的延長,由深而淺發(fā)展,如高壓短期(66.7kpa，4h）或低壓長期（13.3kpa，10h）的壓迫，雖然皮膚仍完整但深部肌肉損害已出現(xiàn)。高壓長期（106.8kpa，10h）或低壓超長期（26.7kpa，15h）的壓迫，損害從肌肉經(jīng)皮下脂肪至真皮發(fā)展，而淺層皮膚及毛發(fā)生第三十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日三．壓瘡的危害

增加病人痛苦，降低病人生活質(zhì)量；增加經(jīng)濟負擔(dān)；影響病情，引起膿毒敗血癥，甚至危及生命。發(fā)生壓瘡的老年人比無壓瘡的老年人，死亡率增加4倍，如壓瘡不愈合，死亡率增加6倍。第三十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日傷口的良好修復(fù)有賴于合理的傷口處理，目的是盡可能在短時間內(nèi)閉合傷口，完成再上皮化。評價各種傷口處理方法的標準應(yīng)是愈合時間與愈合質(zhì)量的統(tǒng)一。第三十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日1.清除刺激源：如熱燒傷、化學(xué)燒傷必需立即終止燒傷源，將傷口置于自來水下沖洗30min，去除附著于傷口和皮膚表面的刺激源。2.清除壞死組織：現(xiàn)代傷口護理的觀點認為：對壞死組織應(yīng)盡早清除。因為：A.壞死組織自溶后經(jīng)創(chuàng)面吸收可成為毒素，引起機體中毒；B.死組織富含蛋白質(zhì)等營養(yǎng)，是細菌生長繁殖的良好培養(yǎng)基，易感染；C.壞死組織附著于創(chuàng)面可成為不良刺激源，影響毛細血管重建與生長，阻止肉芽生長和上皮再生，因而阻礙傷口愈合。第三十七頁，共五十二頁，2022年，8月28日3.預(yù)防和控制感染：包括清潔傷口（可用無菌生理鹽水清洗傷口，清洗范圍包括傷口周圍2.5cm。理想的沖洗壓力是用50ml空針抽取生理鹽水用19號針頭沖洗，減少局部細菌數(shù)量）；加強營養(yǎng)支持，糾正低蛋白血癥；更換敷料時戴無菌手套，專物專用，預(yù)防交叉感染；每周做一次傷口培養(yǎng)，監(jiān)測感染情況等。4.保護傷口及其周圍組織：使用減壓墊減除傷口及其周圍組織的壓力；保持傷口局部的密閉性，預(yù)防分泌物、排泄物污染；采取保護性體位或放置保護性支架等。但目前仍存在爭議：有報導(dǎo)使用圈形墊子會使中央的組織血流量減少，對防治壓瘡有害無益。第三十八頁，共五十二頁，2022年，8月28日5.為傷口愈合提供一個濕潤環(huán)境：根據(jù)傷口的大小、深度、顏色及液量等情況，選擇恰當?shù)姆忾]敷料敷貼傷口，為傷口愈合提供一個低氧、濕潤的愈合環(huán)境。6.控制流出的液體和氣體：對于滲液量較多（大于10ml/24h），特別是感染性滲液傷口，應(yīng)采用吸收滲液的敷料。如采用藻酸鹽敷料可吸收自身重量20倍的傷口滲液或采用德濕威敷料在吸除滲液的同時吸除創(chuàng)面細菌，對于洞穴性傷口可用封閉式負壓吸引技術(shù)吸除流出的液體和氣體，以免對傷口造成不良刺激和浸漬。第三十九頁，共五十二頁，2022年，8月28日7.使病人感到舒適：不管采用何種方式，傷口護理都不應(yīng)給病人帶來或加重疼痛，應(yīng)采取減輕疼痛的方法，盡可能使病人感到舒適，這種舒適包括軀體上的和心理上的，因此傷口護理中應(yīng)重視做好身心整體護理。注：自溶清創(chuàng)的概念：自溶清創(chuàng)：即用封閉敷料封閉傷口，截住傷口滲液，使壞死組織軟化，同時傷口滲液中釋放并激活多種酶以及酶的活化因子，特別是蛋白酶和尿激酶，這些酶能促進纖維蛋白和壞死組織溶解。滲液中含有吞噬細胞和中性粒細胞，其自身產(chǎn)生溶解素，能特別有效地溶解失活組織。溶解的壞死組織隨每次更換敷料時被清除出傷口，有效地發(fā)揮了清創(chuàng)作用。第四十頁，共五十二頁，2022年，8月28日五．如何正確的選擇敷料

1．根據(jù)滲出量選擇敷料的吸收能力2．根據(jù)創(chuàng)面大小選擇敷料尺寸3．根據(jù)創(chuàng)面深度選擇輔助敷料種類4．根據(jù)局部創(chuàng)面決定是否減壓引流或加壓包扎5．根據(jù)創(chuàng)面位置選擇敷料的形狀、薄厚6．根據(jù)皮膚耐受性選擇敷料的粘性強度第四十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日六．傷口濕潤環(huán)境愈合理論的提出

（一）、背景20世紀60年代前沿用了半個多世紀的傷口敷料其設(shè)計理念均是吸收滲液和創(chuàng)面隔離的作用。對敷料材質(zhì)的研究也主要是從生物惰性、無毒性和生物相容性等方面來考慮的。但這種傳統(tǒng)敷料的吸收性有限，容易造成傷口干燥的環(huán)境，使創(chuàng)面細胞脫水，導(dǎo)致結(jié)痂，痂的作用一方面起屏障保護，但另一方面是明顯阻礙傷口的上皮化形成，且易導(dǎo)致痂下積膿。第四十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日（二）傳統(tǒng)傷口干性愈合療法存在的缺陷

1、創(chuàng)面局部脫水形成結(jié)痂，阻礙上皮細胞的爬行2、頻繁更換敷料使創(chuàng)面局部溫度下降→細胞分裂增殖速度減慢3、敷料與傷口新生肉芽組織粘連→更換敷料時再次性損傷4、創(chuàng)面與外界無阻隔性屏障，交叉感染的機會多5、易殘留碎屑6、傷口愈合時間長第四十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日（三）傷口濕潤環(huán)境愈合理論的誕生

20世紀50年代以后的有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)：傷口環(huán)境對傷口愈合起著至關(guān)重要的作用。其中有2個重要的發(fā)現(xiàn)：1、1958年，Odland首先發(fā)現(xiàn)水皰完整的傷口比水皰破潰的傷口愈合速度明顯加快。2、1962年，英國動物學(xué)家倫敦大學(xué)的Dr.George.Winter在“幼豬皮膚的淺表性的上皮形成速度和瘢痕形成”的研究中發(fā)現(xiàn)，用聚乙烯膜覆蓋豬的傷口，其上皮化率增快了1倍，他首次證實了與暴露于空氣中的干燥傷口相比，濕潤且具有通透性的傷口敷料應(yīng)用后所形成的濕潤環(huán)境中，表皮細胞能更好地繁衍、移生和爬行，從而加速了傷口愈合過程。3．1963年，Hinman和Maibach報道了同樣的發(fā)現(xiàn)。第四十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日4．972年，Robee教授通過實驗再次證實了清潔無結(jié)痂的濕潤傷口其上皮細胞移行、增生的速度比結(jié)痂的傷口要快得多，因為上皮細胞無法移行于干燥結(jié)痂的細胞層，而需要花費時間向痂皮下的濕潤床移行，由此，濕性療法的觀點開始被臨床廣泛接受。5．20世紀90年代初，Turner報告持續(xù)的濕潤治療使病人傷口面積縮小明顯加快，大量肉芽組織形成并可見上皮快速再生。Knighton也發(fā)現(xiàn)應(yīng)用封閉敷料密閉傷口后，傷口基底床保持濕潤狀態(tài)且形成低氧環(huán)境，在此綜合作用下刺激毛細血管生長和再生，成為肉芽生長的基礎(chǔ)。1992年，Wheeland的研究也表明濕潤環(huán)境下不結(jié)痂，而