腸內(nèi)營應(yīng)用課件-

腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用1

國內(nèi)外文獻(xiàn)報道住院患者入院時

約有30-40%處于營養(yǎng)不良狀態(tài)。背景背景2一機(jī)體存在高分解，高代謝狀況

二營養(yǎng)物代謝的特殊變化

危重病人代謝特點

一機(jī)體存在高分解，高代謝狀況危重病人代謝特點

3并發(fā)癥增加傷口愈合延遲吸收不良死亡率增加住院期延長醫(yī)療費用增高營養(yǎng)攝入營養(yǎng)消耗營養(yǎng)需求營養(yǎng)不良并發(fā)癥疾病營養(yǎng)不良的結(jié)果：并發(fā)癥增加醫(yī)療費用增高營養(yǎng)攝入營養(yǎng)不良并發(fā)癥疾病營養(yǎng)不良的結(jié)營養(yǎng)不良造成的危害重癥患者營養(yǎng)不良免疫功能損害換氣動力損害發(fā)病率死亡率上升呼吸肌衰弱換氣依賴延長HeylandDKetal,JPEN2019;27(5):355-373.需要營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)不良造成的危害重癥患者營養(yǎng)不良免疫功能損害換氣動力損害發(fā)1、綜合營養(yǎng)支持措施：

以保護(hù)臟器功能為根本目的，以糾正代謝功能紊亂，提供合理營養(yǎng)底物，調(diào)節(jié)炎癥免疫反應(yīng)和促進(jìn)創(chuàng)傷愈合為目標(biāo)．２、目標(biāo)包括：糾正營養(yǎng)物的異常代謝提供合理的營養(yǎng)底物，盡可能將機(jī)體組織的分解降至合理的水平，預(yù)防和減輕營養(yǎng)不良的發(fā)生通過特殊營養(yǎng)物調(diào)節(jié)機(jī)體的炎癥免疫反應(yīng)，改善腸黏膜屏障功能，減少內(nèi)毒素和細(xì)菌易位營養(yǎng)支持并不能完全阻止和逆轉(zhuǎn)重癥患者嚴(yán)重應(yīng)激的分解代謝狀態(tài)和人體組成改變危重患者營養(yǎng)支持目的

1、綜合營養(yǎng)支持措施：危重患者營養(yǎng)支持目的

6營養(yǎng)支持治療的途徑腸外營養(yǎng)(Parenteralnutrition,PN)腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteralnutrition,EN)通過外周或中心靜脈途徑通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2019)營養(yǎng)支持治療的途徑腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)通過外周或中心靜脈途徑通過

腸內(nèi)營養(yǎng)

腸外營養(yǎng)歐洲 8 ： 1美國 10 ： 1中國 1 ： 20臨床營養(yǎng)的現(xiàn)狀 腸內(nèi)營養(yǎng) 腸外營養(yǎng)臨床營養(yǎng)的現(xiàn)狀腸外營養(yǎng)的應(yīng)用指征適用患者類型胃腸道功能障礙的重癥患者由于手術(shù)或解剖問題禁止使用胃腸道的重癥患者存在有尚未控制的腹部情況者如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等適用對象不能耐受腸內(nèi)的重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥患者中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2019)腸外營養(yǎng)的應(yīng)用指征適用患者類型適用對象不能耐受腸內(nèi)的重癥患者經(jīng)胃腸道用口服或管飼的方法，為機(jī)體提供代謝需要的營養(yǎng)基質(zhì)及其它各種營養(yǎng)素原則為Ifthegutworks,useit.當(dāng)胃腸道功能允許時,應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)。國內(nèi)提倡當(dāng)腸道有功能且能安全使用時就應(yīng)用它。腸內(nèi)營養(yǎng)支持的定義經(jīng)胃腸道用口服或管飼的方法，為機(jī)體提供代謝需要的營養(yǎng)基質(zhì)及其10腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點六大臨床優(yōu)勢提供全面、均衡的營養(yǎng)保護(hù)胃腸結(jié)構(gòu)和腸粘膜屏障保護(hù)肝臟功能刺激免疫球蛋白和胃腸激素分泌促進(jìn)蛋白質(zhì)合成更經(jīng)濟(jì)、更安全腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點六大臨床優(yōu)勢提供全面、均衡的營養(yǎng)保護(hù)胃腸結(jié)構(gòu)和腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥危重病患者，急、慢性胰腺炎大型胃腸手術(shù)，腸瘺、短腸綜合征肝硬化、肝外傷、肝移植，潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病1234腫瘤病患者、腦卒中患者腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥危重病患者，急、慢性胰腺炎大型胃腸手術(shù)，腸瘺腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類中文名稱英文名稱劑型氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)劑EnteralNutrition(AminoAcid)口服散劑短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑(百普系列)EnteralNutrition(ShortPeptide)口服散劑口服液體劑整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑EnteralNutrition(Intracted-Protein)口服散劑口服液體劑疾病特異型腸內(nèi)營養(yǎng)劑EnteralNutrition(DiseaseSpecific)口服散劑腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類中文名稱英文名稱劑型氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)劑En腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2019)腸管過度擴(kuò)張，腸道血運惡化，甚至腸壞死、腸穿孔腸梗阻腸道缺血嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合征增加腹腔壓力，增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，呼吸循環(huán)功能進(jìn)一步惡化嚴(yán)重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無改善患者，建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見能量需求計算（給藥劑量）吳肇漢主編,2019年10月第1版,P.305熱量(kcal/kg/day)基本需要量25中度應(yīng)激25-30重度應(yīng)激30-35能量需求計算（給藥劑量）吳肇漢主編,2019年10月第1版,輸注速度（管飼病人）開始時滴注速度較慢，為25-40毫升/小時。胃內(nèi)喂養(yǎng)開始時，每3-4小時檢查病人的耐受性（如胃儲留量）?？漳c喂養(yǎng)，每4-6小時診視病人1次。如病人無不適，可每12-24小時增加500毫升。

一般逐漸增加輸注速度至100-125毫升/小時。用腸內(nèi)營養(yǎng)輸液泵（復(fù)爾凱800）控制下24小時持續(xù)輸注為佳。輸注速度（管飼病人）開始時滴注速度較慢，為25-40毫升/小安全性及有效性

重要指標(biāo)是胃腸道有無潴留。放置鼻胃管的危重病者胃底或胃體的允許潴留量應(yīng)≤200ml。胃腸造口管的允許潴留量應(yīng)≤100ml。

安全性及有效性重要指標(biāo)是胃腸道有無潴留。腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑(1)經(jīng)鼻胃管途徑（NG）常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時間管飼即可過渡到口服飲食的患者優(yōu)點：簡單易行缺點：鼻咽部刺激、返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加經(jīng)鼻十二指腸/空腸置管(ND/NJ)優(yōu)點：返流與誤吸的發(fā)生率降低、患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加缺點：喂養(yǎng)開始階段，營養(yǎng)液滲透壓不宜過高腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑(1)經(jīng)鼻胃管途徑（NG）腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑(2)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口PEG指在纖維胃鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造口，將營養(yǎng)管置入胃腔優(yōu)點：減少鼻咽與上呼吸道感染并發(fā)癥；可長期留置營養(yǎng)管適用：昏迷、食道梗阻等長時間不能進(jìn)食，但胃排空良好的重癥患者胃造口螺旋型空腸管PEJ在內(nèi)鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，并在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，將營養(yǎng)管置入空腸上段，可以在空腸營養(yǎng)的同時行胃腔減壓，可長期留置優(yōu)點：減少鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥、減少返流與誤吸風(fēng)險、可在喂養(yǎng)同時進(jìn)行胃十二指腸減壓適用：有誤吸風(fēng)險、胃動力障礙、十二指腸淤滯等需要胃十二指腸減壓的重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑(2)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口PEG腸內(nèi)營養(yǎng)的管飼喂養(yǎng)途徑選擇鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風(fēng)險鼻胃(腸)管飼否胃造口術(shù)否空腸造口術(shù)是高度肺吸入風(fēng)險胃腸造口術(shù)是預(yù)測時間>6周?管飼喂養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)的管飼喂養(yǎng)途徑選擇鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風(fēng)險腸內(nèi)營養(yǎng)注意事項四度：角度溫度濃度速度一注意：監(jiān)測胃內(nèi)殘留量三沖洗：給藥前后鼻飼前后定時沖洗腸內(nèi)營養(yǎng)注意事項四度：角度三沖洗：給藥前后腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥：喂養(yǎng)管堵塞，鼻咽、食道、胃粘膜損傷；胃腸性并發(fā)癥－最常見；

1.腹瀉：

發(fā)生率10-20％，與EN滲透壓過高、輸注速度過快、脂肪吸收不良、營養(yǎng)液溫度過低、低蛋白血癥、營養(yǎng)液污染等有關(guān)

2.腹脹、嘔吐：與胃腸功能未完全恢復(fù)、輸注速度過快營養(yǎng)液中脂肪含量過多有關(guān)；代謝性并發(fā)癥：高低血糖、水鈉潴留、低磷血癥、CO2潴留等；吸入性肺炎－最嚴(yán)重：幽門后喂養(yǎng)可減少誤吸危險；腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥：喂養(yǎng)管堵塞，鼻咽、食道、胃粘膜腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥原因：喂養(yǎng)管堵塞，鼻咽、食道、胃粘膜損傷、壓瘡處理：三沖洗更換直徑小、質(zhì)地軟的喂養(yǎng)管關(guān)注喂養(yǎng)管的護(hù)理定期更換喂養(yǎng)管腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥—腹瀉、腹脹1.營養(yǎng)液輸入過量2.輸入速度過快3.鼻飼溫度太低4.營養(yǎng)液污染5.低蛋白血癥6.不能耐受乳糖7.胃腸道感染…2.降低/控制速度4.保持營養(yǎng)液無菌和輸注系統(tǒng)的無菌5.積極糾正低蛋白血癥6.給予不含乳糖配方的營養(yǎng)液1.喂養(yǎng)速度從25ml/h開始，逐漸增加7.積極抗感染恢復(fù)腸內(nèi)正常菌群3.室溫下使用或使用加溫器腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥—腹瀉、腹脹1.營養(yǎng)液輸入過量2腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥吸入性肺炎—誤吸1.床頭未抬高2.喂養(yǎng)管位置不當(dāng)3.高危病人的返流4.喂養(yǎng)管太粗（常導(dǎo)致胃、食管括約肌反射）5.胃排空延遲或胃潴留2.輸入前及輸入中應(yīng)鑒別及調(diào)整喂養(yǎng)管的位置4.改用較細(xì)、較軟的鼻飼管5.定時監(jiān)測胃內(nèi)殘留量，大于200ml，停止輸入或減慢速度1.輸注中床頭抬高30-45°3.改用胃造口或空腸造口置管腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥吸入性肺炎—誤吸1.床頭未抬高2.紐迪希亞系列產(chǎn)品能夠滿足

不同患者臨床營養(yǎng)的需求領(lǐng)導(dǎo)先進(jìn)醫(yī)學(xué)營養(yǎng)，推動疾病完美治療能全力百普力/素康全力康全甘能全素紐迪希亞系列產(chǎn)品能夠滿足

不同患者臨床營養(yǎng)的需求領(lǐng)導(dǎo)先進(jìn)醫(yī)學(xué)紐迪希亞有完整的腸內(nèi)營養(yǎng)輸注產(chǎn)品紐迪希亞有完整的腸內(nèi)營養(yǎng)輸注產(chǎn)品病例一病例一患者賴XX，女，22歲，1.6m，55kg，2019-3-29入院。主訴：發(fā)熱伴頭痛11天，抽搐9天，精神異常6天。查體：持續(xù)鎮(zhèn)靜狀態(tài)，GCS評分6分（E1V1M4），神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯陽性體征。頭顱CT未見明顯異常。外院腦脊液：細(xì)胞數(shù)250，單核細(xì)胞60%，多核細(xì)胞40%。ALB：36.9g/L入院診斷：1、癥狀性癲癇；2、顱內(nèi)感染：病毒性腦炎；3、肺部感染。患者賴XX，女，22歲，1.6m，55kg，2019-3-2入院后予抗病毒、抗癲癇治療，先后給予力月西、丙戊酸鈉、魯米那、左乙拉西坦、托吡酯、拉莫三嗪等抗癲癇藥物，效果欠佳。患者表現(xiàn)為部分性癲癇繼發(fā)全面發(fā)作，之后癥狀逐漸加重診斷為頑固性癲癇，癲癇持續(xù)狀態(tài)，肺部感染加大鎮(zhèn)靜藥物用量，行長程視頻腦電監(jiān)測、氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣。第一階段治療2019-3-29至2019-4-5入院后予抗病毒、抗癲癇治療，先后給予力月西、丙戊酸第一階段治第一階段治療結(jié)果入院后一周內(nèi)白蛋白明顯下降（36.9→25g/L）第一階段治療結(jié)果入院后一周內(nèi)白蛋白明顯下降（36.9→25g第一階段治療結(jié)果患者入院時身高1.6m，55kg，BMI=21.5，發(fā)病前體重不詳發(fā)熱伴頭痛11天，抽搐9天，精神異常6天入院，追問家屬，患者自發(fā)病以來未正常進(jìn)食，估計日進(jìn)食量為正常時的1/4,且入院后1W內(nèi)未給予營養(yǎng)支持，故患者18天未得到有效營養(yǎng)支持。白蛋白的半衰期約為20天，不能及時反映營養(yǎng)狀態(tài)的變化，患者入院1W后白蛋白由36.9g/L下降至25g/L，提示已達(dá)到重度營養(yǎng)不良；未查前白蛋白水平。入院時忽略了營養(yǎng)篩查和營養(yǎng)不良的診斷，應(yīng)為每位入院患者在入院時及時進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)評估?？紤]原因：？第一階段治療結(jié)果患者入院時身高1.6m，55kg，BMI=2

Who？

哪些患者需要進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療？Who？已存在營養(yǎng)不良，或NRS2019評分≥3分者，

均需要進(jìn)行營養(yǎng)治療。需要進(jìn)行營養(yǎng)治療的指征如患者被安排大手術(shù)，則要考慮預(yù)防性的營養(yǎng)治療計劃，以避免大手術(shù)時伴隨的營養(yǎng)風(fēng)險。預(yù)防性的營養(yǎng)治療計劃營養(yǎng)治療的指征已存在營養(yǎng)不良，需要進(jìn)行營養(yǎng)治療的指征如患者被安排大手術(shù)，則營養(yǎng)不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)評定指標(biāo)正常范圍營養(yǎng)不良輕度中度重度白蛋白(g/L)≥3530-3425-29≤25前白蛋白(mg/L)≥180160-180120-160＜120營養(yǎng)不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)評定指標(biāo)營養(yǎng)不良輕度中度重度白蛋白(g/L營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NRS2019）A.初步評定：通過4個問題來評估有否NR、程度、營養(yǎng)支持及預(yù)后如何。–BMI<20.5kg/m2?–患者過去3個月體重下降嗎？–患者過去1周內(nèi)有攝食減少嗎？–患者有嚴(yán)重疾?。ㄈ鏘CU接受治療）？以上任一問題回答“是”則直接進(jìn)入營養(yǎng)狀態(tài)評分。本患者入院時應(yīng)歸屬：患者有嚴(yán)重疾病，接受ICU治療，進(jìn)入步驟B。若在入院時為患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，則遵循以下步驟：營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NRS2019）A.初步評定：通過4個問題來營養(yǎng)受損狀況疾病嚴(yán)重程度評分目前評分營養(yǎng)狀態(tài)（請勾出）評分患者營養(yǎng)需要（請勾出）沒有（0分）正常營養(yǎng)狀態(tài)沒有（0分）正常營養(yǎng)需要量輕度（1分）3個月體重丟失>5%

在之前的一周中攝入量為正常的50%—75%輕度（1分）

臀部骨折

慢性疾病伴隨著急性的并發(fā)癥

肝硬化

COPD

長期血透

糖尿病

腫瘤中度（2分）2個月體重丟失>5%BMI18.5-20.5及一般狀況差

在之前的一周中攝入量為正常的25%-50%中度（2分）

大的腹部手術(shù)

中風(fēng)應(yīng)激狀況

血液系統(tǒng)的惡性腫瘤重度（3分）1個月體重丟失>5%（>15%3個月）

BMI<18.5及一般狀況差

在之前的一周攝入量為正常的0—25%重度（3分）

頭部損傷

骨髓移植

ICU病人營養(yǎng)評分+疾病評分+年齡評分=總分年齡：如果≥70歲者，加1分本例患者入院時營養(yǎng)狀態(tài)總分=3+3+0=6分B.營養(yǎng)篩選復(fù)篩表(N-2)營養(yǎng)受損狀況疾病嚴(yán)重程度評分目前評分營養(yǎng)狀態(tài)（請勾出）評分患

（1）總評分≥3分：

表明患者有營養(yǎng)風(fēng)險，即應(yīng)該使用營養(yǎng)支持。（2）總評分＜3分：每周復(fù)查營養(yǎng)評定。

以后復(fù)查的結(jié)果如果≥3分，即進(jìn)入營養(yǎng)支持程序。（3）如患者計劃進(jìn)行腹部大手術(shù)，就在首次評定時按照新的分值（2分）評分，

并最終按新總評分決定是否需要營養(yǎng)支持（≥3分）。雖然入院時的營養(yǎng)不良狀態(tài)評估為正常，但通過營養(yǎng)風(fēng)險篩查可以發(fā)現(xiàn)本例患者存在營養(yǎng)風(fēng)險（總分=6分），需及時進(jìn)行營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)狀態(tài)評分結(jié)果與營養(yǎng)風(fēng)險的關(guān)系（1）總評分≥3分：雖然入院時的營養(yǎng)不良狀態(tài)評估為正常When？WhentostartEnternalNutritionTherapy？

何時啟動腸內(nèi)營養(yǎng)治療？When？A4.Enteralfeedingshouldbestartedearlywithinthefirst24-48hoursfollowingadmission.(Grade:C)Thefeedingsshouldbeadvancedtowardgoaloverthenext48-72hours.(Grade:E)

入院24-48h內(nèi)要啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，在2-3天內(nèi)達(dá)到目標(biāo)劑量。美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)治療指南MartindaleRG,CritCareMed2009;37:1757-61.A4.EnteralfeedingshouldbA6.IntheICUpatientpopulation,neitherthepresencenorabsenceofbowelsoundsnorevidenceofpassageofflatusandstoolisrequiredfortheinitiationofenteralfeeding.(Grade:B)

腸鳴音以及腸通氣不是啟動腸內(nèi)營養(yǎng)必須條件A5.Inthesettingofhemodynamiccompromise(patientsrequiringsignificanthemodynamicsupportincludinghighdosecatecholamineagents,aloneorincombinationwithlargevolumefluidorbloodproductresuscitationtomaintaincellularperfusion),ENshouldbewithhelduntilthepatientisfullyresuscitatedand/orstable.(Grade:E)血液動力學(xué)不穩(wěn)定病人，暫停ＥＮ美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)治療指南MartindaleRG,CritCareMed2009;37:1757-61.A6.IntheICUpatientpopula

What？Whatistheprescription？

給什么，給多少？What？神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識2009胃腸道功能正?；颊撸?/p>

首選整蛋白標(biāo)準(zhǔn)配方（D級推薦），有條件時選用

含有膳食纖維的整蛋白標(biāo)準(zhǔn)配方（A級推薦）。便秘患者：選用含不溶性膳食纖維配方（D級推薦）。神經(jīng)外科危重昏迷患者腸內(nèi)營養(yǎng)專家共識2019腸內(nèi)營養(yǎng)配方選擇推薦意見：

能全力系列是含混合型膳食纖維的整蛋白標(biāo)準(zhǔn)配方臨床診療指南-腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊（2019版）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇？本例患者胃腸道功能基本正常，腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)首選含混合型膳食纖維的整蛋白標(biāo)準(zhǔn)配方---能全力。同時本例患者有便秘，能全力所含的膳食纖維還可以雙向調(diào)節(jié)腹瀉和便秘。神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識2009胃腸道功能正常患第二階段加入營養(yǎng)支持治療給予腸內(nèi)營養(yǎng)治療，選擇含膳食纖維的整蛋白制劑1.0kcal/ml能全力1500ml/d第1天給予500ml，50ml/hr,第2天給予1000ml,75ml/hr,第3天給予1500ml,100ml/hr.第二階段加入營養(yǎng)支持治療給予腸內(nèi)營養(yǎng)治療，選擇含膳食纖維的整第二階段治療（1）患者在EN開始第2天出現(xiàn)腹瀉、腹脹，第3天明顯加重停用EN，2天后消失之后重新開始使用能全力第二階段治療（1）患者在EN開始第2天出現(xiàn)腹瀉、腹脹，第3天本例患者EN的起始速度太快（50ml/hr)患者18天未進(jìn)食，EN起始速度應(yīng)控制在10-20ml/h，要根據(jù)腸道的耐受性逐漸增加劑量，在2-3天內(nèi)達(dá)到全量，而不應(yīng)該為追求目標(biāo)攝入量，盲目加快速度。本例患者出現(xiàn)并發(fā)癥的原因分析本例患者EN的起始速度太快（50ml/hr)本例患者出現(xiàn)并發(fā)第三階段治療過程本患者能量目標(biāo)量的計算：急性期目標(biāo)量為20-25kcal/kg.d，患者55kg，應(yīng)給予1100-1375kcal，即1.0kcal/ml的能全力1100-1375ml康復(fù)期目標(biāo)量為25-30kcal/kg.d，患者55kg，應(yīng)給予1375-1650kcal，即1.0kcal/ml的能全力1650ml2019-4-17重置胃管開始給予能全力，泵入，20ml/h起始，逐漸增加劑量，5天后達(dá)到急性期目標(biāo)量1250ml2019-4-22開始，逐漸增加至康復(fù)期目標(biāo)量1500ml第三階段治療過程本患者能量目標(biāo)量的計算：第三階段治療結(jié)果患者白蛋白升高：4-17至4-30，白蛋白28→35g/L第三階段治療結(jié)果患者白蛋白升高：4-17至4-30，白蛋白2第三階段治療結(jié)果患者白蛋白升高：4-17至4-30，白蛋白28→35g/L患者病情穩(wěn)定，肺部感染控制，逐漸恢復(fù)經(jīng)口攝食，EN逐漸減量至1000ml/d5-4復(fù)查白蛋白36.6g/L，拔除氣管插管，5-6轉(zhuǎn)普通病房

第三階段治療結(jié)果患者白蛋白升高：4-17至4-30，白蛋白2本例治療得失患者入院當(dāng)時忽略了營養(yǎng)篩查及營養(yǎng)評價，在第一階段中一直未給予營養(yǎng)支持，導(dǎo)致營養(yǎng)不良持續(xù)惡化，原發(fā)病控制不佳第二階段急于求成，EN使用不當(dāng)，起始輸注速度過快且對并發(fā)癥的處理方式不太合理；導(dǎo)致營養(yǎng)支持效果不佳第三階段值得肯定，在處理原發(fā)病的同時，給予正確的營養(yǎng)支持，加速了患者的康復(fù)本例治療得失患者入院當(dāng)時忽略了營養(yǎng)篩查及營養(yǎng)評價，在第一階段腸內(nèi)營養(yǎng)是治療克羅恩病的最佳方案.doc腸內(nèi)營養(yǎng)是治療克羅恩病的最佳方案.docThankYou!ThankYou!腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用53

國內(nèi)外文獻(xiàn)報道住院患者入院時

約有30-40%處于營養(yǎng)不良狀態(tài)。背景背景54一機(jī)體存在高分解，高代謝狀況

二營養(yǎng)物代謝的特殊變化

危重病人代謝特點

一機(jī)體存在高分解，高代謝狀況危重病人代謝特點

55并發(fā)癥增加傷口愈合延遲吸收不良死亡率增加住院期延長醫(yī)療費用增高營養(yǎng)攝入營養(yǎng)消耗營養(yǎng)需求營養(yǎng)不良并發(fā)癥疾病營養(yǎng)不良的結(jié)果：并發(fā)癥增加醫(yī)療費用增高營養(yǎng)攝入營養(yǎng)不良并發(fā)癥疾病營養(yǎng)不良的結(jié)營養(yǎng)不良造成的危害重癥患者營養(yǎng)不良免疫功能損害換氣動力損害發(fā)病率死亡率上升呼吸肌衰弱換氣依賴延長HeylandDKetal,JPEN2019;27(5):355-373.需要營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)不良造成的危害重癥患者營養(yǎng)不良免疫功能損害換氣動力損害發(fā)1、綜合營養(yǎng)支持措施：

以保護(hù)臟器功能為根本目的，以糾正代謝功能紊亂，提供合理營養(yǎng)底物，調(diào)節(jié)炎癥免疫反應(yīng)和促進(jìn)創(chuàng)傷愈合為目標(biāo)．２、目標(biāo)包括：糾正營養(yǎng)物的異常代謝提供合理的營養(yǎng)底物，盡可能將機(jī)體組織的分解降至合理的水平，預(yù)防和減輕營養(yǎng)不良的發(fā)生通過特殊營養(yǎng)物調(diào)節(jié)機(jī)體的炎癥免疫反應(yīng)，改善腸黏膜屏障功能，減少內(nèi)毒素和細(xì)菌易位營養(yǎng)支持并不能完全阻止和逆轉(zhuǎn)重癥患者嚴(yán)重應(yīng)激的分解代謝狀態(tài)和人體組成改變危重患者營養(yǎng)支持目的

1、綜合營養(yǎng)支持措施：危重患者營養(yǎng)支持目的

58營養(yǎng)支持治療的途徑腸外營養(yǎng)(Parenteralnutrition,PN)腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteralnutrition,EN)通過外周或中心靜脈途徑通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2019)營養(yǎng)支持治療的途徑腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)通過外周或中心靜脈途徑通過

腸內(nèi)營養(yǎng)

腸外營養(yǎng)歐洲 8 ： 1美國 10 ： 1中國 1 ： 20臨床營養(yǎng)的現(xiàn)狀 腸內(nèi)營養(yǎng) 腸外營養(yǎng)臨床營養(yǎng)的現(xiàn)狀腸外營養(yǎng)的應(yīng)用指征適用患者類型胃腸道功能障礙的重癥患者由于手術(shù)或解剖問題禁止使用胃腸道的重癥患者存在有尚未控制的腹部情況者如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等適用對象不能耐受腸內(nèi)的重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥患者中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2019)腸外營養(yǎng)的應(yīng)用指征適用患者類型適用對象不能耐受腸內(nèi)的重癥患者經(jīng)胃腸道用口服或管飼的方法，為機(jī)體提供代謝需要的營養(yǎng)基質(zhì)及其它各種營養(yǎng)素原則為Ifthegutworks,useit.當(dāng)胃腸道功能允許時,應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)。國內(nèi)提倡當(dāng)腸道有功能且能安全使用時就應(yīng)用它。腸內(nèi)營養(yǎng)支持的定義經(jīng)胃腸道用口服或管飼的方法，為機(jī)體提供代謝需要的營養(yǎng)基質(zhì)及其62腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點六大臨床優(yōu)勢提供全面、均衡的營養(yǎng)保護(hù)胃腸結(jié)構(gòu)和腸粘膜屏障保護(hù)肝臟功能刺激免疫球蛋白和胃腸激素分泌促進(jìn)蛋白質(zhì)合成更經(jīng)濟(jì)、更安全腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點六大臨床優(yōu)勢提供全面、均衡的營養(yǎng)保護(hù)胃腸結(jié)構(gòu)和腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥危重病患者，急、慢性胰腺炎大型胃腸手術(shù)，腸瘺、短腸綜合征肝硬化、肝外傷、肝移植，潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病1234腫瘤病患者、腦卒中患者腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥危重病患者，急、慢性胰腺炎大型胃腸手術(shù)，腸瘺腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類中文名稱英文名稱劑型氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)劑EnteralNutrition(AminoAcid)口服散劑短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑(百普系列)EnteralNutrition(ShortPeptide)口服散劑口服液體劑整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑EnteralNutrition(Intracted-Protein)口服散劑口服液體劑疾病特異型腸內(nèi)營養(yǎng)劑EnteralNutrition(DiseaseSpecific)口服散劑腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類中文名稱英文名稱劑型氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)劑En腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2019)腸管過度擴(kuò)張，腸道血運惡化，甚至腸壞死、腸穿孔腸梗阻腸道缺血嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合征增加腹腔壓力，增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，呼吸循環(huán)功能進(jìn)一步惡化嚴(yán)重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無改善患者，建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見能量需求計算（給藥劑量）吳肇漢主編,2019年10月第1版,P.305熱量(kcal/kg/day)基本需要量25中度應(yīng)激25-30重度應(yīng)激30-35能量需求計算（給藥劑量）吳肇漢主編,2019年10月第1版,輸注速度（管飼病人）開始時滴注速度較慢，為25-40毫升/小時。胃內(nèi)喂養(yǎng)開始時，每3-4小時檢查病人的耐受性（如胃儲留量）。空腸喂養(yǎng)，每4-6小時診視病人1次。如病人無不適，可每12-24小時增加500毫升。

一般逐漸增加輸注速度至100-125毫升/小時。用腸內(nèi)營養(yǎng)輸液泵（復(fù)爾凱800）控制下24小時持續(xù)輸注為佳。輸注速度（管飼病人）開始時滴注速度較慢，為25-40毫升/小安全性及有效性

重要指標(biāo)是胃腸道有無潴留。放置鼻胃管的危重病者胃底或胃體的允許潴留量應(yīng)≤200ml。胃腸造口管的允許潴留量應(yīng)≤100ml。

安全性及有效性重要指標(biāo)是胃腸道有無潴留。腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑(1)經(jīng)鼻胃管途徑（NG）常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時間管飼即可過渡到口服飲食的患者優(yōu)點：簡單易行缺點：鼻咽部刺激、返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加經(jīng)鼻十二指腸/空腸置管(ND/NJ)優(yōu)點：返流與誤吸的發(fā)生率降低、患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加缺點：喂養(yǎng)開始階段，營養(yǎng)液滲透壓不宜過高腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑(1)經(jīng)鼻胃管途徑（NG）腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑(2)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口PEG指在纖維胃鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造口，將營養(yǎng)管置入胃腔優(yōu)點：減少鼻咽與上呼吸道感染并發(fā)癥；可長期留置營養(yǎng)管適用：昏迷、食道梗阻等長時間不能進(jìn)食，但胃排空良好的重癥患者胃造口螺旋型空腸管PEJ在內(nèi)鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，并在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，將營養(yǎng)管置入空腸上段，可以在空腸營養(yǎng)的同時行胃腔減壓，可長期留置優(yōu)點：減少鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥、減少返流與誤吸風(fēng)險、可在喂養(yǎng)同時進(jìn)行胃十二指腸減壓適用：有誤吸風(fēng)險、胃動力障礙、十二指腸淤滯等需要胃十二指腸減壓的重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑(2)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口PEG腸內(nèi)營養(yǎng)的管飼喂養(yǎng)途徑選擇鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風(fēng)險鼻胃(腸)管飼否胃造口術(shù)否空腸造口術(shù)是高度肺吸入風(fēng)險胃腸造口術(shù)是預(yù)測時間>6周?管飼喂養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)的管飼喂養(yǎng)途徑選擇鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風(fēng)險腸內(nèi)營養(yǎng)注意事項四度：角度溫度濃度速度一注意：監(jiān)測胃內(nèi)殘留量三沖洗：給藥前后鼻飼前后定時沖洗腸內(nèi)營養(yǎng)注意事項四度：角度三沖洗：給藥前后腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥：喂養(yǎng)管堵塞，鼻咽、食道、胃粘膜損傷；胃腸性并發(fā)癥－最常見；

1.腹瀉：

發(fā)生率10-20％，與EN滲透壓過高、輸注速度過快、脂肪吸收不良、營養(yǎng)液溫度過低、低蛋白血癥、營養(yǎng)液污染等有關(guān)

2.腹脹、嘔吐：與胃腸功能未完全恢復(fù)、輸注速度過快營養(yǎng)液中脂肪含量過多有關(guān)；代謝性并發(fā)癥：高低血糖、水鈉潴留、低磷血癥、CO2潴留等；吸入性肺炎－最嚴(yán)重：幽門后喂養(yǎng)可減少誤吸危險；腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥：喂養(yǎng)管堵塞，鼻咽、食道、胃粘膜腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥原因：喂養(yǎng)管堵塞，鼻咽、食道、胃粘膜損傷、壓瘡處理：三沖洗更換直徑小、質(zhì)地軟的喂養(yǎng)管關(guān)注喂養(yǎng)管的護(hù)理定期更換喂養(yǎng)管腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥—腹瀉、腹脹1.營養(yǎng)液輸入過量2.輸入速度過快3.鼻飼溫度太低4.營養(yǎng)液污染5.低蛋白血癥6.不能耐受乳糖7.胃腸道感染…2.降低/控制速度4.保持營養(yǎng)液無菌和輸注系統(tǒng)的無菌5.積極糾正低蛋白血癥6.給予不含乳糖配方的營養(yǎng)液1.喂養(yǎng)速度從25ml/h開始，逐漸增加7.積極抗感染恢復(fù)腸內(nèi)正常菌群3.室溫下使用或使用加溫器腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥—腹瀉、腹脹1.營養(yǎng)液輸入過量2腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥吸入性肺炎—誤吸1.床頭未抬高2.喂養(yǎng)管位置不當(dāng)3.高危病人的返流4.喂養(yǎng)管太粗（常導(dǎo)致胃、食管括約肌反射）5.胃排空延遲或胃潴留2.輸入前及輸入中應(yīng)鑒別及調(diào)整喂養(yǎng)管的位置4.改用較細(xì)、較軟的鼻飼管5.定時監(jiān)測胃內(nèi)殘留量，大于200ml，停止輸入或減慢速度1.輸注中床頭抬高30-45°3.改用胃造口或空腸造口置管腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥吸入性肺炎—誤吸1.床頭未抬高2.紐迪希亞系列產(chǎn)品能夠滿足

不同患者臨床營養(yǎng)的需求領(lǐng)導(dǎo)先進(jìn)醫(yī)學(xué)營養(yǎng)，推動疾病完美治療能全力百普力/素康全力康全甘能全素紐迪希亞系列產(chǎn)品能夠滿足

不同患者臨床營養(yǎng)的需求領(lǐng)導(dǎo)先進(jìn)醫(yī)學(xué)紐迪希亞有完整的腸內(nèi)營養(yǎng)輸注產(chǎn)品紐迪希亞有完整的腸內(nèi)營養(yǎng)輸注產(chǎn)品病例一病例一患者賴XX，女，22歲，1.6m，55kg，2019-3-29入院。主訴：發(fā)熱伴頭痛11天，抽搐9天，精神異常6天。查體：持續(xù)鎮(zhèn)靜狀態(tài)，GCS評分6分（E1V1M4），神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯陽性體征。頭顱CT未見明顯異常。外院腦脊液：細(xì)胞數(shù)250，單核細(xì)胞60%，多核細(xì)胞40%。ALB：36.9g/L入院診斷：1、癥狀性癲癇；2、顱內(nèi)感染：病毒性腦炎；3、肺部感染。患者賴XX，女，22歲，1.6m，55kg，2019-3-2入院后予抗病毒、抗癲癇治療，先后給予力月西、丙戊酸鈉、魯米那、左乙拉西坦、托吡酯、拉莫三嗪等抗癲癇藥物，效果欠佳。患者表現(xiàn)為部分性癲癇繼發(fā)全面發(fā)作，之后癥狀逐漸加重診斷為頑固性癲癇，癲癇持續(xù)狀態(tài)，肺部感染加大鎮(zhèn)靜藥物用量，行長程視頻腦電監(jiān)測、氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣。第一階段治療2019-3-29至2019-4-5入院后予抗病毒、抗癲癇治療，先后給予力月西、丙戊酸第一階段治第一階段治療結(jié)果入院后一周內(nèi)白蛋白明顯下降（36.9→25g/L）第一階段治療結(jié)果入院后一周內(nèi)白蛋白明顯下降（36.9→25g第一階段治療結(jié)果患者入院時身高1.6m，55kg，BMI=21.5，發(fā)病前體重不詳發(fā)熱伴頭痛11天，抽搐9天，精神異常6天入院，追問家屬，患者自發(fā)病以來未正常進(jìn)食，估計日進(jìn)食量為正常時的1/4,且入院后1W內(nèi)未給予營養(yǎng)支持，故患者18天未得到有效營養(yǎng)支持。白蛋白的半衰期約為20天，不能及時反映營養(yǎng)狀態(tài)的變化，患者入院1W后白蛋白由36.9g/L下降至25g/L，提示已達(dá)到重度營養(yǎng)不良；未查前白蛋白水平。入院時忽略了營養(yǎng)篩查和營養(yǎng)不良的診斷，應(yīng)為每位入院患者在入院時及時進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)評估?？紤]原因：？第一階段治療結(jié)果患者入院時身高1.6m，55kg，BMI=2

Who？

哪些患者需要進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療？Who？已存在營養(yǎng)不良，或NRS2019評分≥3分者，

均需要進(jìn)行營養(yǎng)治療。需要進(jìn)行營養(yǎng)治療的指征如患者被安排大手術(shù)，則要考慮預(yù)防性的營養(yǎng)治療計劃，以避免大手術(shù)時伴隨的營養(yǎng)風(fēng)險。預(yù)防性的營養(yǎng)治療計劃營養(yǎng)治療的指征已存在營養(yǎng)不良，需要進(jìn)行營養(yǎng)治療的指征如患者被安排大手術(shù)，則營養(yǎng)不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)評定指標(biāo)正常范圍營養(yǎng)不良輕度中度重度白蛋白(g/L)≥3530-3425-29≤25前白蛋白(mg/L)≥180160-180120-160＜120營養(yǎng)不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)評定指標(biāo)營養(yǎng)不良輕度中度重度白蛋白(g/L營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NRS2019）A.初步評定：通過4個問題來評估有否NR、程度、營養(yǎng)支持及預(yù)后如何。–BMI<20.5kg/m2?–患者過去3個月體重下降嗎？–患者過去1周內(nèi)有攝食減少嗎？–患者有嚴(yán)重疾病（如ICU接受治療）？以上任一問題回答“是”則直接進(jìn)入營養(yǎng)狀態(tài)評分。本患者入院時應(yīng)歸屬：患者有嚴(yán)重疾病，接受ICU治療，進(jìn)入步驟B。若在入院時為患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，則遵循以下步驟：營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NRS2019）A.初步評定：通過4個問題來營養(yǎng)受損狀況疾病嚴(yán)重程度評分目前評分營養(yǎng)狀態(tài)（請勾出）評分患者營養(yǎng)需要（請勾出）沒有（0分）正常營養(yǎng)狀態(tài)沒有（0分）正常營養(yǎng)需要量輕度（1分）3個月體重丟失>5%

在之前的一周中攝入量為正常的50%—75%輕度（1分）

臀部骨折

慢性疾病伴隨著急性的并發(fā)癥

肝硬化

COPD

長期血透

糖尿病

腫瘤中度（2分）2個月體重丟失>5%BMI18.5-20.5及一般狀況差

在之前的一周中攝入量為正常的25%-50%中度（2分）

大的腹部手術(shù)

中風(fēng)應(yīng)激狀況

血液系統(tǒng)的惡性腫瘤重度（3分）1個月體重丟失>5%（>15%3個月）

BMI<18.5及一般狀況差

在之前的一周攝入量為正常的0—25%重度（3分）

頭部損傷

骨髓移植

ICU病人營養(yǎng)評分+疾病評分+年齡評分=總分年齡：如果≥70歲者，加1分本例患者入院時營養(yǎng)狀態(tài)總分=3+3+0=6分B.營養(yǎng)篩選復(fù)篩表(N-2)營養(yǎng)受損狀況疾病嚴(yán)重程度評分目前評分營養(yǎng)狀態(tài)（請勾出）評分患

（1）總評分≥3分：

表明患者有營養(yǎng)風(fēng)險，即應(yīng)該使用營養(yǎng)支持。（2）總評分＜3分：每周復(fù)查營養(yǎng)評定。

以后復(fù)查的結(jié)果如果≥3分，即進(jìn)入營養(yǎng)支持程序。（3）如患者計劃進(jìn)行腹部大手術(shù)，就在首次評定時按照新的分值（2分）評分，

并最終按新總評分決定是否需要營養(yǎng)支持（≥3分）。雖然入院時的營養(yǎng)不良狀態(tài)評估為正常，但通過營養(yǎng)風(fēng)險篩查可以發(fā)現(xiàn)本例患者存在營養(yǎng)風(fēng)險（總分=6分），需及時進(jìn)行營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)狀態(tài)評分結(jié)果與營養(yǎng)風(fēng)險的關(guān)系（1）總評分≥3分：雖然入院時的營養(yǎng)不良狀態(tài)評估為正常When？WhentostartEnternalNutritionTherapy？

何時啟動腸內(nèi)營養(yǎng)治療？When？A4.Enteralfeedingshouldbestartedearlywithinthefirst24-48hoursfollowingadmission.(Grade:C)Thefeedingsshouldbeadvancedtowardgoaloverthenext48-72hours.(Grade:E)

入院24-48h內(nèi)要啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，在2-3天內(nèi)達(dá)到目標(biāo)劑量。美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)治療指南MartindaleRG,CritCareMed2009;37:1757-61.A4.EnteralfeedingshouldbA6.IntheICUpatientpopulation,neitherthepresencenorabsenceofbowelsoundsnorevidenceofpassageofflatusandstoolisrequiredfortheinitiationofenteralfeeding.(Grade:B)

腸鳴音以及腸通氣不是啟動腸內(nèi)營養(yǎng)必須條件A5.Inthesettingofhemodynamiccompromise(patientsrequiringsignificanthemodynamicsupportincludinghighdosecatecholamineagents,aloneorincombinationwithlargevolumefluidorbloodproductresuscitationtomaintaincellularperfusion),ENshould