復發(fā)鼻咽癌的診治課件

2022/12/191中山大學腫瘤防治中心放療科

韓非復發(fā)鼻咽癌2022/12/131中山大學腫瘤防治中心放療科

韓非2022/12/192概況鼻咽癌經(jīng)過及時合理的根治性放療或/和規(guī)范的綜合治療，仍會出現(xiàn)鼻咽局部和/或頸淋巴結引流區(qū)域的腫瘤復發(fā)局部復發(fā)：首程治療后，約10%~36%再治療：腫瘤控制與生存質量均差

2022/12/132概況鼻咽癌經(jīng)過及時合理的根治性放2022/12/193病因2022/12/133病因2022/12/194生物學因素臨床因素治療因素其他因素2022/12/134生物學因素臨床因素治療因素其他因素2022/12/195生物學因素腫瘤克隆源細胞群的不敏感性乏氧細胞比例檢測DNA倍體、SF2、DNA－PK、P53、微核率處理放射增敏劑：MISO、希美納、基因治療、光敏劑、化療藥物2022/12/135生物學因素腫瘤克隆源細胞群的不敏感性2022/12/196臨床因素腫瘤體積與臨床分期每增加1cm3，局部失敗幾率增加1%

感染壞死病理類型腫瘤血供：貧血、瘤床、既往治療基礎疾病年齡2022/12/136臨床因素腫瘤體積與臨床分期2022/12/197治療因素計劃設計劑量不足靶區(qū)覆蓋不足顱底、咽后系統(tǒng)誤差與隨機誤差總時間延長延長1、2、3周，局控率下降14%、26%和35%，延長達3周以上者，即使增加總劑量也難補救

2022/12/137治療因素計劃設計2022/12/198顱底劑量不足劑量下降8-11%主要部位蝶骨基底斜坡巖尖破裂孔卵圓孔2022/12/138顱底劑量不足劑量下降8-11%2022/12/199其他因素診斷時年齡＞40歲未采用MR分期者鼻腔侵犯咽旁間隙侵犯椎前肌侵犯治療前血清LDH≥410U/L治療前血紅蛋白＜130g/L者

不明因素2022/12/139其他因素診斷時年齡＞40歲2022/12/1910診斷2022/12/1310診斷2022/12/1911復發(fā)鼻咽癌診斷中應注意的幾個問題

病理活檢仍是金標準，無法取得病理可結合影像學與病毒血清學診斷，但需慎重MRI鑒別復發(fā)與放射性纖維化有明顯的優(yōu)勢Fujü報道診斷NPC放療后復發(fā):CT、MRI假陽性率分別為71%和17%顱底骨質的MR動態(tài)增強掃描可以很好地鑒別放療后復發(fā)和骨質的放療后改變

FDG-PET敏感性、特異性和準確性均明顯高于CT和SPECT的檢出率放療剛結束時，PET-CT的假陽性率明顯升高合適的時間應在放療結束3m以后2022/12/1311復發(fā)鼻咽癌診斷中應注意的幾個問題病2022/12/1912男，63歲，NPC放療后5年，左頭痛半年2022/12/1312男，63歲，NPC放療后5年，左頭痛2022/12/1913MR動態(tài)增強掃描：鼻甲和正常斜坡2022/12/1313MR動態(tài)增強掃描：鼻甲和正常斜坡2022/12/1914MR動態(tài)增強掃描：鼻甲、健側巖尖與患側巖尖2022/12/1314MR動態(tài)增強掃描：鼻甲、健側巖尖與患2022/12/1915臨床特點治療方法預后因素2022/12/1315臨床特點治療方法預后因素2022/12/1916臨床特點2022/12/1316臨床特點2022/12/1917年齡與性別年齡年齡與原發(fā)者相差不大：中位年齡為45歲性別男女性別比則略高于原發(fā)鼻咽癌一組2610例的資料復發(fā)者男女比為5.32:1，而同期的原發(fā)者為2.98:12022/12/1317年齡與性別年齡2022/12/1918病理類型在高發(fā)區(qū)，仍以WHOIII型為主，但WHOI型和II型的比例較原發(fā)者有所增高2022/12/1318病理類型在高發(fā)區(qū)，仍以WHOIII2022/12/1919原臨床分期隨著臨床分期提高，復發(fā)的機會增加T分期晚者復發(fā)時間較早，T分期早者較晚T1－4期患者的5年局部復發(fā)率分別為7.6%，12.9%，24.1%和41.3%；N0－3期患者區(qū)域復發(fā)率分別達到2.3%，7.5%，12.0%和43.6%（中大腫瘤醫(yī)院）香港Lee報告原T1期平均復發(fā)時間為38個月，而T4期9個月原T早期病例復發(fā)時間較遲者（如>10年以上者），不排除新發(fā)癌的可能2022/12/1319原臨床分期隨著臨床分期提高，復發(fā)的機2022/12/1920復發(fā)類型鼻咽局部>頸淋巴結>同時復發(fā)2022/12/1320復發(fā)類型鼻咽局部>頸淋巴結>同時復發(fā)2022/12/1921復發(fā)部位上部：鼻咽頂壁、顱底、蝶竇和海綿竇等，占60%以上后部：后壁、頸動脈鞘區(qū)和后顱窩，占20％左右前部：鼻腔、篩竇、眼眶、翼腭窩、翼突基底部和上頜竇等，約占15％其中以翼腭窩和翼突基底部較為常見魏寶清.浙江腫瘤,1995,1(4):201-203.2022/12/1321復發(fā)部位上部：鼻咽頂壁、顱底、蝶竇和2022/12/1922間隔時間復發(fā)確診距離首次確診的間隔時間大多在3年之內（約65%~85%）237例資料顯示，平均復發(fā)時間為3年10個月復發(fā)間隔時間<1年者為20.3%1～2年者為27.0%2～5年者為32.5%5～10年者為12.2%10年以后才復發(fā)者只有8.0%

資料來源：中山大學腫瘤醫(yī)院1999～2000年2022/12/1322間隔時間復發(fā)確診距離首次確診的間隔時2022/12/1923與遠處轉移的關系復發(fā)鼻咽癌容易發(fā)生遠處轉移可能是疾病發(fā)展到晚期的一個征象Kwong：1301例無復發(fā)815例，5年遠處轉移率為29.4%出現(xiàn)復發(fā)486例，5年遠處轉移率高達40.7%

KwongDL,etal.IJROBP,1994,30(5):1029-1036.2022/12/1323與遠處轉移的關系復發(fā)鼻咽癌容易發(fā)生遠2022/12/1924治療方法2022/12/1324治療方法2022/12/1925放射治療手術治療化學治療物理治療中醫(yī)藥治療生物治療2022/12/1325放射治療手術治療化學治療物理治療中醫(yī)2022/12/1926手術治療病例選擇性較強King：31例rT1-3，9例切緣見癌rT1的病例可選擇手術治療rT2的病例手術后應加用放療單個頸淋巴結復發(fā)者，首選手術切除KingWW,etal.HeadandNeck,2000,22(3):215-222.2022/12/1326手術治療病例選擇性較強KingWW2022/12/1927化學治療（一）目的減輕腫瘤負荷延長再程放療間隔時間希望控制遠處轉移療效尚未明確Chang:未提高生存率首程未用過化療者，復發(fā)后給予順鉑為基礎的聯(lián)合化療有一定的療效2022/12/1327化學治療（一）目的2022/12/1928化學治療（二）Poon的方案單藥DDP同期化療2~3程，放療結束后以DDP+5-FU聯(lián)合方案化療3~4程治療第一次復發(fā)28例，第二次復發(fā)7例III、IV期者占57％CR和PR者各29％5年總生存率26％無進展生存率15％。今后應尋找更有效的化療藥物、化療方案來綜合復發(fā)鼻咽癌的IMRTPoonD,etal.IJROBP,2004,59(5):1312-1318.2022/12/1328化學治療（二）Poon的方案Poon2022/12/1929光動力學治療

(photo-dynamictherapy,PDT)PDT適用于表淺的病灶，療效依賴于光敏劑的選擇中山大學腫瘤醫(yī)院用氬離子激光泵浦染料激光作光源和血卟啉衍生物作光敏劑治療120例復發(fā)鼻咽癌近期顯著有效率達89.5%5年生存率僅有25.4%新的光敏劑－Phontofrin純度更高，療效更好

2022/12/1329光動力學治療

(photo-dyna2022/12/1930中醫(yī)藥、微波、生物靶向治療療效不確定復發(fā)率高靶向治療頭頸復發(fā)腫瘤中少數(shù)病例2022/12/1330中醫(yī)藥、微波、生物靶向治療療效不確定2022/12/1931放射治療2022/12/1331放射治療2022/12/1932原則盡可能保護重要器官組織總劑量60～70Gy體積大者姑息放療可結合誘導和同期化療2022/12/1332原則盡可能保護重要器官組織2022/12/1933常規(guī)外照射(CRT)雙耳前野為主，輔以鼻前野、眶下野、顱底野、耳后野等小野缺點為了避免或減少腦干、脊髓受量，可能會造成向后劑量偏低顳頜關節(jié)、下頜骨、腮腺、視神經(jīng)和顳葉等重要器官無法避開再次高劑量照射復發(fā)鼻咽癌常規(guī)外照射再程放療的生存率較低，放射性損傷較嚴重

2022/12/1333常規(guī)外照射(CRT)雙耳前野為主，輔2022/12/19342022/12/13342022/12/19352022/12/13352022/12/1936CRT治療結果作者年份例數(shù)3年生存率(%)嚴重損傷(%)K?süz20044139(S2)27例再復發(fā)重度口干（51.2）聽力喪失（43.9）章真199811353.5

曹卡加19987035.7放腦（14.3）張口困難(52.2)Hwang19987438（EBRT）60（＋Branchy）粘膜壞死（11.1）張口困難（11.1）2022/12/1336CRT治療結果作者年份例數(shù)3年生存率2022/12/1937近距離治療(一)單純后裝治療適用于局限于鼻咽腔的小體積病灶，且鼻咽粘膜浸潤深度為1cm左右體積較大者可選用外照射＋后裝治療LAW：118例rT1和rT2a單純后裝治療，5年OS和LCR分別達到61.3%和85%主要并發(fā)癥達46.9%，鼻咽壞死的頭痛、顳葉壞死和顱神經(jīng)麻痹以及寰椎脫位病灶位于咽鼓管前唇、鼻中隔中下1/3處和粘膜浸潤深度>1cm者不適宜后裝治療LawSCK,etal.IJROBP,2002,54(4):1095-1113.2022/12/1337近距離治療(一)單純后裝治療適用于局2022/12/1938近距離治療（二）放射源選擇:Hall:13例低劑量率和5例高劑量率治療，5年OS為33.5%，LCR為31.5%高劑量率組40%以上發(fā)生3級以上晚期并發(fā)癥，包括放射性骨壞死、口鼻瘺和視覺損傷，而低劑量率組該比例為0組織間插植:Kwong用金粒子(Au198)插植60Gy治療第一次復發(fā)的鼻咽癌53例，第二次復發(fā)的8例，5年LCR分別為62.7%和23.4%，5年OS為53.6%和42.9%，主要并發(fā)癥為軟腭瘺管和插植部位粘膜放射性壞死。2022/12/1338近距離治療（二）放射源選擇:2022/12/1939立體定向放射治療分為分次立體定向放射治療(SRT)和立體定向放射手術(SRS)SRT更符合腫瘤放射生物學原理和體現(xiàn)放射物理學優(yōu)勢，可作為單獨的治療模式SRT要求腫瘤體積不宜過大需勾畫

GTV，計劃設計常以60～90%的等劑量曲線包繞GTV，一般每次6～8Gy，每周1～2次為宜

2022/12/1339立體定向放射治療分為分次立體定向放射2022/12/1940立體定向放療結果作者年份例數(shù)3年生存率(%)嚴重損傷吳少雄20075642.9嚴重損傷25%鼻咽壞死7%Chua20031886（2年）顳葉壞死1例鐘軍20031332.3大出血3例崔書祥20011832.3大出血5例肖建平200018大出血6例41.72022/12/1340立體定向放療結果作者年份例數(shù)3年生存2022/12/1941三維適形放療（3D-CRT）通過不同入射角度采用多野照射照射靶區(qū)在三維方向上與靶區(qū)一致，從而使靶區(qū)劑量分布更合理Zheng：86例，rT3和rT4病例占51%，中位劑量68Gy5年LCR和OS達到71%和40%死因主要為鼻咽出血和感染Li：外照射＋3D-CRT，36例外照射54Gy后，追加劑量16～24Gy3年無復發(fā)生存率達45%，OS65%11例（31%）出現(xiàn)后組顱神經(jīng)損傷2022/12/1341三維適形放療（3D-CRT）通過不同2022/12/19422022/12/13422022/12/1943調強放療（IMRT）具有同時給予腫瘤靶區(qū)和周圍重要器官不同強度的照射在提高腫瘤劑量，降低正常敏感器官受量有更大的優(yōu)勢Lu：率先在報道了復發(fā)鼻咽癌全程IMRT的過程和初步療效，局控率非常令人滿意，放療急性反應也可耐受，晚期反應還有待觀察Chua的資料也證實這一技術在復發(fā)鼻咽癌放療中重要作用

2022/12/1343調強放療（IMRT）具有同時給予腫瘤2022/12/1944239例IMRT治療結果性別：男182：女57＝3.20：1年齡：中位46yr（21～77）病理：WHOIII占72.8%再分期：III期29.7%，IV期46.4%復發(fā)間隔時間：25ms(6～248)首程放療劑量：70Gy（60～82）2022/12/1344239例IMRT治療結果性別：男182022/12/1945靶區(qū)勾畫與處方劑量GTV：影像所見60～70Gy/27～34fxCTV:GTV外1～1.5cm，包括整個鼻咽腔，后擴0.3～0.5cm50～60Gy/27～34fx勾畫重要器官2022/12/1345靶區(qū)勾畫與處方劑量GTV：影像所見2022/12/1946劑量分布2022/12/1346劑量分布2022/12/1947臨床結果平均隨訪26.5ms(1-93)22pts再次復發(fā)31pts遠處轉移0/39pts頸淋巴結復發(fā)死亡101例5yrOS,LPF,DMF、DFS分別為44.60%,82.34%,79.14%、40.13%2022/12/1347臨床結果平均隨訪26.5ms(2022/12/1948年齡與OSP=0.00402022/12/1348年齡與OSP=0.00402022/12/1949復發(fā)時間與OSP=0.86052022/12/1349復發(fā)時間與OSP=0.86052022/12/1950T分期與OSP=0.03282022/12/1350T分期與OSP=0.03282022/12/1951N分期與OSP=0.00702022/12/1351N分期與OSP=0.00702022/12/1952臨床分期與OSP=0.01122022/12/1352臨床分期與OSP=0.01122022/12/1953腫瘤體積與OSP=0.00002022/12/1353腫瘤體積與OSP=0.00002022/12/1954腫瘤平均劑量與OSP=0.04452022/12/1354腫瘤平均劑量與OSP=0.04452022/12/1955分次劑量與OSP=0.00442022/12/1355分次劑量與OSP=0.00442022/12/1956不同總劑量與分次劑量和OS2022/12/1356不同總劑量與分次劑量和OS2022/12/1957化療與OSP=0.90932022/12/1357化療與OSP=0.90932022/12/1958MultivariateanalysisofOS,DFS,andDMF2022/12/1358Multivariateanaly2022/12/1959毒性反應急性反應19例出現(xiàn)嚴重急性反應常見為粘膜炎和中耳炎晚期反應放腦42張口困難48嚴重下降聽力74粘膜壞死出現(xiàn)822022/12/1359毒性反應急性反應晚期反應2022/12/1960放療后壞死左隱窩潰瘍形成2022/12/1360放療后壞死左隱窩潰瘍形成2022/12/1961再程放療后的并發(fā)癥及處理2022/12/1361再程放療后的并發(fā)癥及處理2022/12/1962張口困難預防為主，一旦發(fā)生難以逆轉張口鍛煉，治療中開始2022/12/1362張口困難預防為主，一旦發(fā)生難以逆轉2022/12/1963聽力損傷慢性中耳炎：置管安裝助聽器2022/12/1363聽力損傷慢性中耳炎：置管2022/12/1964鼻甲粘連沖鼻滴鼻手術治療2022/12/1364鼻甲粘連沖鼻2022/12/1965放射性腦損傷脫水激素治療腦細胞營養(yǎng)素擴血管治療大劑量維生素：VitC、VitE高壓氧艙2022/12/1365放射性腦損傷脫水2022/12/1966放射性鼻咽壞死多發(fā)生在放療結束后6～12月易引起鼻咽大出血抗感染加強局部沖洗定期手術清除壞死2022/12/1366放射性鼻咽壞死多發(fā)生在放療結束后6～2022/12/1967預后因素2022/12/1367預后因素2022/12/1968預后因素年齡年齡輕者預后相對較好復發(fā)部位單純頸部復發(fā)者療效最佳，鼻咽和頸部同時復發(fā)者預后最差復發(fā)間隔時間>1年復發(fā)者預后相對較好甚至認為<1年者應該作為再放療的禁忌癥療程二程放療對部分復發(fā)病例可獲得長期治愈三程或更多的放療者，晚期放射損傷極為嚴重，預后差，臨床上一般不推薦三程放療2022/12/1368預后因素年齡2022/12/1969預后因素（二）rT分期rT1-2者生存率明顯高于rT3-4者復發(fā)臨床分期分期早者預后較好，分期晚者預后差復發(fā)腫瘤體積體積>40cm3者，患者的長期生存機會明顯減少再放療的劑量<60Gy者無5年生存率65～70Gy比較適宜再放療的劑量與LCR顯著相關2022/12/1369預后因素（二）rT分期2022/12/1970小結復發(fā)鼻咽癌仍首選放射治療IMRT技術是治療復發(fā)鼻咽癌的趨勢治療失敗原因主要為放射損傷和遠處轉移綜合化療，尤其是有效的方案有待臨床研究探索生物靶向治療可能會使復發(fā)鼻咽癌的治療發(fā)生質變2022/12/1370小結復發(fā)鼻咽癌仍首選放射治療2022/12/1971Thankyouforyourattention!2022/12/1371Thankyouforyour2022/12/1972中山大學腫瘤防治中心放療科

韓非復發(fā)鼻咽癌2022/12/131中山大學腫瘤防治中心放療科

韓非2022/12/1973概況鼻咽癌經(jīng)過及時合理的根治性放療或/和規(guī)范的綜合治療，仍會出現(xiàn)鼻咽局部和/或頸淋巴結引流區(qū)域的腫瘤復發(fā)局部復發(fā)：首程治療后，約10%~36%再治療：腫瘤控制與生存質量均差

2022/12/132概況鼻咽癌經(jīng)過及時合理的根治性放2022/12/1974病因2022/12/133病因2022/12/1975生物學因素臨床因素治療因素其他因素2022/12/134生物學因素臨床因素治療因素其他因素2022/12/1976生物學因素腫瘤克隆源細胞群的不敏感性乏氧細胞比例檢測DNA倍體、SF2、DNA－PK、P53、微核率處理放射增敏劑：MISO、希美納、基因治療、光敏劑、化療藥物2022/12/135生物學因素腫瘤克隆源細胞群的不敏感性2022/12/1977臨床因素腫瘤體積與臨床分期每增加1cm3，局部失敗幾率增加1%

感染壞死病理類型腫瘤血供：貧血、瘤床、既往治療基礎疾病年齡2022/12/136臨床因素腫瘤體積與臨床分期2022/12/1978治療因素計劃設計劑量不足靶區(qū)覆蓋不足顱底、咽后系統(tǒng)誤差與隨機誤差總時間延長延長1、2、3周，局控率下降14%、26%和35%，延長達3周以上者，即使增加總劑量也難補救

2022/12/137治療因素計劃設計2022/12/1979顱底劑量不足劑量下降8-11%主要部位蝶骨基底斜坡巖尖破裂孔卵圓孔2022/12/138顱底劑量不足劑量下降8-11%2022/12/1980其他因素診斷時年齡＞40歲未采用MR分期者鼻腔侵犯咽旁間隙侵犯椎前肌侵犯治療前血清LDH≥410U/L治療前血紅蛋白＜130g/L者

不明因素2022/12/139其他因素診斷時年齡＞40歲2022/12/1981診斷2022/12/1310診斷2022/12/1982復發(fā)鼻咽癌診斷中應注意的幾個問題

病理活檢仍是金標準，無法取得病理可結合影像學與病毒血清學診斷，但需慎重MRI鑒別復發(fā)與放射性纖維化有明顯的優(yōu)勢Fujü報道診斷NPC放療后復發(fā):CT、MRI假陽性率分別為71%和17%顱底骨質的MR動態(tài)增強掃描可以很好地鑒別放療后復發(fā)和骨質的放療后改變

FDG-PET敏感性、特異性和準確性均明顯高于CT和SPECT的檢出率放療剛結束時，PET-CT的假陽性率明顯升高合適的時間應在放療結束3m以后2022/12/1311復發(fā)鼻咽癌診斷中應注意的幾個問題病2022/12/1983男，63歲，NPC放療后5年，左頭痛半年2022/12/1312男，63歲，NPC放療后5年，左頭痛2022/12/1984MR動態(tài)增強掃描：鼻甲和正常斜坡2022/12/1313MR動態(tài)增強掃描：鼻甲和正常斜坡2022/12/1985MR動態(tài)增強掃描：鼻甲、健側巖尖與患側巖尖2022/12/1314MR動態(tài)增強掃描：鼻甲、健側巖尖與患2022/12/1986臨床特點治療方法預后因素2022/12/1315臨床特點治療方法預后因素2022/12/1987臨床特點2022/12/1316臨床特點2022/12/1988年齡與性別年齡年齡與原發(fā)者相差不大：中位年齡為45歲性別男女性別比則略高于原發(fā)鼻咽癌一組2610例的資料復發(fā)者男女比為5.32:1，而同期的原發(fā)者為2.98:12022/12/1317年齡與性別年齡2022/12/1989病理類型在高發(fā)區(qū)，仍以WHOIII型為主，但WHOI型和II型的比例較原發(fā)者有所增高2022/12/1318病理類型在高發(fā)區(qū)，仍以WHOIII2022/12/1990原臨床分期隨著臨床分期提高，復發(fā)的機會增加T分期晚者復發(fā)時間較早，T分期早者較晚T1－4期患者的5年局部復發(fā)率分別為7.6%，12.9%，24.1%和41.3%；N0－3期患者區(qū)域復發(fā)率分別達到2.3%，7.5%，12.0%和43.6%（中大腫瘤醫(yī)院）香港Lee報告原T1期平均復發(fā)時間為38個月，而T4期9個月原T早期病例復發(fā)時間較遲者（如>10年以上者），不排除新發(fā)癌的可能2022/12/1319原臨床分期隨著臨床分期提高，復發(fā)的機2022/12/1991復發(fā)類型鼻咽局部>頸淋巴結>同時復發(fā)2022/12/1320復發(fā)類型鼻咽局部>頸淋巴結>同時復發(fā)2022/12/1992復發(fā)部位上部：鼻咽頂壁、顱底、蝶竇和海綿竇等，占60%以上后部：后壁、頸動脈鞘區(qū)和后顱窩，占20％左右前部：鼻腔、篩竇、眼眶、翼腭窩、翼突基底部和上頜竇等，約占15％其中以翼腭窩和翼突基底部較為常見魏寶清.浙江腫瘤,1995,1(4):201-203.2022/12/1321復發(fā)部位上部：鼻咽頂壁、顱底、蝶竇和2022/12/1993間隔時間復發(fā)確診距離首次確診的間隔時間大多在3年之內（約65%~85%）237例資料顯示，平均復發(fā)時間為3年10個月復發(fā)間隔時間<1年者為20.3%1～2年者為27.0%2～5年者為32.5%5～10年者為12.2%10年以后才復發(fā)者只有8.0%

資料來源：中山大學腫瘤醫(yī)院1999～2000年2022/12/1322間隔時間復發(fā)確診距離首次確診的間隔時2022/12/1994與遠處轉移的關系復發(fā)鼻咽癌容易發(fā)生遠處轉移可能是疾病發(fā)展到晚期的一個征象Kwong：1301例無復發(fā)815例，5年遠處轉移率為29.4%出現(xiàn)復發(fā)486例，5年遠處轉移率高達40.7%

KwongDL,etal.IJROBP,1994,30(5):1029-1036.2022/12/1323與遠處轉移的關系復發(fā)鼻咽癌容易發(fā)生遠2022/12/1995治療方法2022/12/1324治療方法2022/12/1996放射治療手術治療化學治療物理治療中醫(yī)藥治療生物治療2022/12/1325放射治療手術治療化學治療物理治療中醫(yī)2022/12/1997手術治療病例選擇性較強King：31例rT1-3，9例切緣見癌rT1的病例可選擇手術治療rT2的病例手術后應加用放療單個頸淋巴結復發(fā)者，首選手術切除KingWW,etal.HeadandNeck,2000,22(3):215-222.2022/12/1326手術治療病例選擇性較強KingWW2022/12/1998化學治療（一）目的減輕腫瘤負荷延長再程放療間隔時間希望控制遠處轉移療效尚未明確Chang:未提高生存率首程未用過化療者，復發(fā)后給予順鉑為基礎的聯(lián)合化療有一定的療效2022/12/1327化學治療（一）目的2022/12/1999化學治療（二）Poon的方案單藥DDP同期化療2~3程，放療結束后以DDP+5-FU聯(lián)合方案化療3~4程治療第一次復發(fā)28例，第二次復發(fā)7例III、IV期者占57％CR和PR者各29％5年總生存率26％無進展生存率15％。今后應尋找更有效的化療藥物、化療方案來綜合復發(fā)鼻咽癌的IMRTPoonD,etal.IJROBP,2004,59(5):1312-1318.2022/12/1328化學治療（二）Poon的方案Poon2022/12/19100光動力學治療

(photo-dynamictherapy,PDT)PDT適用于表淺的病灶，療效依賴于光敏劑的選擇中山大學腫瘤醫(yī)院用氬離子激光泵浦染料激光作光源和血卟啉衍生物作光敏劑治療120例復發(fā)鼻咽癌近期顯著有效率達89.5%5年生存率僅有25.4%新的光敏劑－Phontofrin純度更高，療效更好

2022/12/1329光動力學治療

(photo-dyna2022/12/19101中醫(yī)藥、微波、生物靶向治療療效不確定復發(fā)率高靶向治療頭頸復發(fā)腫瘤中少數(shù)病例2022/12/1330中醫(yī)藥、微波、生物靶向治療療效不確定2022/12/19102放射治療2022/12/1331放射治療2022/12/19103原則盡可能保護重要器官組織總劑量60～70Gy體積大者姑息放療可結合誘導和同期化療2022/12/1332原則盡可能保護重要器官組織2022/12/19104常規(guī)外照射(CRT)雙耳前野為主，輔以鼻前野、眶下野、顱底野、耳后野等小野缺點為了避免或減少腦干、脊髓受量，可能會造成向后劑量偏低顳頜關節(jié)、下頜骨、腮腺、視神經(jīng)和顳葉等重要器官無法避開再次高劑量照射復發(fā)鼻咽癌常規(guī)外照射再程放療的生存率較低，放射性損傷較嚴重

2022/12/1333常規(guī)外照射(CRT)雙耳前野為主，輔2022/12/191052022/12/13342022/12/191062022/12/13352022/12/19107CRT治療結果作者年份例數(shù)3年生存率(%)嚴重損傷(%)K?süz20044139(S2)27例再復發(fā)重度口干（51.2）聽力喪失（43.9）章真199811353.5

曹卡加19987035.7放腦（14.3）張口困難(52.2)Hwang19987438（EBRT）60（＋Branchy）粘膜壞死（11.1）張口困難（11.1）2022/12/1336CRT治療結果作者年份例數(shù)3年生存率2022/12/19108近距離治療(一)單純后裝治療適用于局限于鼻咽腔的小體積病灶，且鼻咽粘膜浸潤深度為1cm左右體積較大者可選用外照射＋后裝治療LAW：118例rT1和rT2a單純后裝治療，5年OS和LCR分別達到61.3%和85%主要并發(fā)癥達46.9%，鼻咽壞死的頭痛、顳葉壞死和顱神經(jīng)麻痹以及寰椎脫位病灶位于咽鼓管前唇、鼻中隔中下1/3處和粘膜浸潤深度>1cm者不適宜后裝治療LawSCK,etal.IJROBP,2002,54(4):1095-1113.2022/12/1337近距離治療(一)單純后裝治療適用于局2022/12/19109近距離治療（二）放射源選擇:Hall:13例低劑量率和5例高劑量率治療，5年OS為33.5%，LCR為31.5%高劑量率組40%以上發(fā)生3級以上晚期并發(fā)癥，包括放射性骨壞死、口鼻瘺和視覺損傷，而低劑量率組該比例為0組織間插植:Kwong用金粒子(Au198)插植60Gy治療第一次復發(fā)的鼻咽癌53例，第二次復發(fā)的8例，5年LCR分別為62.7%和23.4%，5年OS為53.6%和42.9%，主要并發(fā)癥為軟腭瘺管和插植部位粘膜放射性壞死。2022/12/1338近距離治療（二）放射源選擇:2022/12/19110立體定向放射治療分為分次立體定向放射治療(SRT)和立體定向放射手術(SRS)SRT更符合腫瘤放射生物學原理和體現(xiàn)放射物理學優(yōu)勢，可作為單獨的治療模式SRT要求腫瘤體積不宜過大需勾畫

GTV，計劃設計常以60～90%的等劑量曲線包繞GTV，一般每次6～8Gy，每周1～2次為宜

2022/12/1339立體定向放射治療分為分次立體定向放射2022/12/19111立體定向放療結果作者年份例數(shù)3年生存率(%)嚴重損傷吳少雄20075642.9嚴重損傷25%鼻咽壞死7%Chua20031886（2年）顳葉壞死1例鐘軍20031332.3大出血3例崔書祥20011832.3大出血5例肖建平200018大出血6例41.72022/12/1340立體定向放療結果作者年份例數(shù)3年生存2022/12/19112三維適形放療（3D-CRT）通過不同入射角度采用多野照射照射靶區(qū)在三維方向上與靶區(qū)一致，從而使靶區(qū)劑量分布更合理Zheng：86例，rT3和rT4病例占51%，中位劑量68Gy5年LCR和OS達到71%和40%死因主要為鼻咽出血和感染Li：外照射＋3D-CRT，36例外照射54Gy后，追加劑量16～24Gy3年無復發(fā)生存率達45%，OS65%11例（31%）出現(xiàn)后組顱神經(jīng)損傷2022/12/1341三維適形放療（3D-CRT）通過不同2022/12/191132022/12/13422022/12/19114調強放療（IMRT）具有同時給予腫瘤靶區(qū)和周圍重要器官不同強度的照射在提高腫瘤劑量，降低正常敏感器官受量有更大的優(yōu)勢Lu：率先在報道了復發(fā)鼻咽癌全程IMRT的過程和初步療效，局控率非常令人滿意，放療急性反應也可耐受，晚期反應還有待觀察Chua的資料也證實這一技術在復發(fā)鼻咽癌放療中重要作用

2022/12/1343調強放療（IMRT）具有同時給予腫瘤2022/12/19115239例IMRT治療結果性別：男182：女57＝3.20：1年齡：中位46yr（21～77）病理：WHOIII占72.8%再分期：III期29.7%，IV期46.4%復發(fā)間隔時間：25ms(6～248)首程放療劑量：70Gy（60～82）2022/12/1344239例IMRT治療結果性別：男182022/12/19116靶區(qū)勾畫與處方劑量GTV：影像所見60～70Gy/27～34fxCTV:GTV外1～1.5cm，包括整個鼻咽腔，后擴0.3～0.5cm50～60Gy/27～34fx勾畫重要器官2022/12/1345靶區(qū)勾畫與處方劑量GTV：影像所見2022/12/19117劑量分布2022/12/1346劑量分布2022/12/19118臨床結果平均隨訪26.5ms(1-93)22pts再次復發(fā)31pts遠處轉移0/39pts頸淋巴結復發(fā)死亡101例5yrOS,LPF,DMF、DFS分別為44.60%,82.34%,79.14%、40.13%2022/12/1347臨床結果平均隨訪26.5ms(2022/12/19119年齡與OSP=0.00402022/12/1348年齡與OSP=0.00402022/12/19120復發(fā)時間與OSP=0.86052022/12/1349復發(fā)時間與OSP=0.86052022/12/19121T分期與OSP=0.03282022/12/1350T分期與OSP=0.03282022/12/19122N分期與OSP=0.00702022/12/1351N分期與OS