心肺復(fù)蘇與電除顫在臨床上的應(yīng)用(同名641)課件

心肺復(fù)蘇及除顫儀的臨床應(yīng)用心肺復(fù)蘇及除顫儀的臨床應(yīng)用1心肺復(fù)蘇及除顫儀的臨床應(yīng)用CardiopulmonaryResuscitation（CPR）

andtheclinicalapplyingoftheDefibrillator心肺復(fù)蘇及除顫儀的臨床應(yīng)用CardiopulmonaryRQ1：什么情況需要

心肺復(fù)蘇(CPR)？Q1：什么情況需要

心肺復(fù)蘇(CPR)？Q1心臟驟停（

SuddenCardiacArress,SCA）以及心臟性猝死

SuddenCardiacDeath,SCD呼吸停止！“嘆息樣”呼吸？Q1心臟驟停（SuddenCardiacArress,心臟驟停心臟性猝死腦血流中斷存活10秒后意識喪失快速性室性心律失常：室顫——最常見緩慢性心律失?；蛐氖彝ｎD——其次無脈性室速——較少見無脈電活動——較少見心臟驟停心臟性猝死腦血流中斷存活10秒后意識喪失快速性室性心律失常心律失常Q1：什么情況需要

心肺復(fù)蘇(CPR)？希望永遠不要有機會！預(yù)則立，不預(yù)則廢！Q1：什么情況需要

心肺復(fù)蘇(CPR)？希望永遠不要有機會Q2：心肺復(fù)蘇(CPR)

離我們到底有多遠？Q2：心肺復(fù)蘇(CPR)

離我們到底有多遠？USA每年30-40萬死于心臟驟停院外心臟驟停病例中75％-80％發(fā)生在家中有效的CPR能使患者死里逃生的機會增加一倍China每年SCD高達54.4萬，居世界第一男性SCD發(fā)生率高于女性70%的人因沒有得到急救而失去了生命CPR離我們多遠？USACPR離我們多遠？Q2：心肺復(fù)蘇(CPR)

離我們到底有多遠？

就在您的身邊！

而且隨時隨地！Q2：心肺復(fù)蘇(CPR)

離我們到底有多遠？

就在您的身Q3：決定心肺復(fù)蘇成功與否的關(guān)鍵是什么？Q3：決定心肺復(fù)蘇成功與否的關(guān)鍵是什么？關(guān)鍵：“早”時間就是生命心搏驟停的嚴重后果以秒計算

10秒——意識喪失、突然倒地

30秒——“阿斯綜合征”發(fā)作

60秒——自主呼吸逐漸停止

3分鐘——開始出現(xiàn)腦水腫

6分鐘——開始出現(xiàn)腦細胞死亡

8分鐘——“腦死亡”心肺復(fù)蘇的“黃金8分鐘”關(guān)鍵：“早”時間就是生命12時間就是生命——早心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇成功率與開始心肺復(fù)蘇的時間密切相關(guān)，每延誤一分鐘搶救成功率降低10%心搏驟停1分鐘內(nèi)實施——心肺復(fù)蘇成功率＞90%心搏驟停4分鐘內(nèi)實施——心肺復(fù)蘇成功率約60%心搏驟停6分鐘內(nèi)實施——心肺復(fù)蘇成功率約40%心搏驟停8分鐘內(nèi)實施——心肺復(fù)蘇成功率約20%且僥幸存活者可能已“腦死亡”心搏驟停10分鐘內(nèi)實施——心肺復(fù)蘇成功率幾乎為0時間就是生命——早心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇成功率與開始心肺復(fù)蘇的時間13心臟性猝死的四個臨床經(jīng)過前驅(qū)期終末事件期心臟驟停生物學(xué)死亡心臟性猝死的四個臨床經(jīng)過前驅(qū)期心臟驟停心臟驟停后腦血流量急劇減少，可導(dǎo)致意識突然喪失，伴有局部或全身性抽搐。呼吸斷續(xù)，呈嘆息樣或短促痙攣性呼吸，隨后呼吸停止。皮膚蒼白或發(fā)紺，瞳孔散大；尿道和肛門括約松弛，可出現(xiàn)大小便失禁（Adams-StokesSyndrome，阿斯綜合癥）心臟驟停心臟驟停后腦血流量急劇減少，可導(dǎo)致意識突然喪失，伴有生物學(xué)死亡從心臟驟停至生物學(xué)死亡的時間長短取決于原發(fā)病的性質(zhì)，以及復(fù)蘇開始的時間生物學(xué)死亡心臟驟停不可逆腦損害心肺復(fù)蘇繼發(fā)性感染低心排血量心律失常4～6min數(shù)分鐘生物學(xué)死亡從心臟驟停至生物學(xué)死亡的時間長短取決于原發(fā)病的性質(zhì)Q3：決定心肺復(fù)蘇成功與否的關(guān)鍵是什么？時間——時間就是生命！方法——方法就是生命！Q3：決定心肺復(fù)蘇成功與否的關(guān)鍵是什么？時間——時間就是生命Q4-1：如何爭取時間？心臟驟停（SCA）的處理識別心臟驟停RecognizetheCardiacArress——快速！Quickly！呼救

Callingtorescue——緊急！Urgently！心肺復(fù)蘇

CPR——馬上！Atonce！Q4-1：如何爭取時間？心臟驟停（SCA）的處理肺如何快速識別心臟驟停？心臟驟停的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)觀察患者對外界聲音和周圍環(huán)境的反應(yīng)（意識喪失）、皮膚的顏色（面色蒼白或青紫）——突發(fā)意識喪失！觀察患者的呼吸運動——突發(fā)呼吸停止！立即觸診大動脈和/或聽診心臟——大動脈(頸、股動脈)搏動消失，特別是心音消失！心腦肺如何快速識別心臟驟停？心臟驟停的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)心腦緊急呼救院外緊急呼救：CPR的同時，通知急救醫(yī)療系統(tǒng)——120?。║SA：911）院內(nèi)緊急呼救，沉著冷靜！人員：醫(yī)-護搶救小組+臨時領(lǐng)導(dǎo)！藥物、器械和設(shè)備：急救包/箱/車、心電圖機/心電監(jiān)護儀、除顫儀、負壓吸引瓶等即刻通知麻醉科：氣管插管！設(shè)法通知家屬：溝通病情+告病危營造搶救氛圍：清場+溝通搶救情況?。?！緊急呼救院外緊急呼救：CPR的同時，通知急救醫(yī)療系統(tǒng)——12馬上心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇（CPR）的基本概念針對心臟、呼吸驟停所采取的搶救措施即CPR包括通過胸部按壓建立暫時的人工循環(huán)，通過電除顫轉(zhuǎn)復(fù)VF，促進心臟恢復(fù)自主搏動；采用人工呼吸糾正缺氧，并恢復(fù)自主呼吸馬上心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇（CPR）的基本概念馬上心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇（CPR

）的分類初級心肺復(fù)蘇(基礎(chǔ)生命支持，BasicLifeSupport，BLS)

：主要是指徒手實施CPR高級心肺復(fù)蘇(進一步生命支持,

AdvancedLifeSupport，ALS)：是指由專業(yè)急救、醫(yī)護人員,應(yīng)用急救器材和藥品所實施的一系列復(fù)蘇措施馬上心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇（CPR）的分類Q4-2：如何優(yōu)化CPR？心肺復(fù)蘇

CPR初級心肺復(fù)蘇(基礎(chǔ)生命支持，BasicLifeSupport，BLS)

高級心肺復(fù)蘇(進一步生命支持,

AdvancedLifeSupport，ALS)Q4-2：如何優(yōu)化CPR？心肺復(fù)蘇CPR初級心肺復(fù)蘇——基礎(chǔ)生命支持

BasicLifeSupport，BLS主要是指徒手實施CPR,包括ABCD4個步驟主要措施包括ABC三步曲/ABCD四部曲暢通氣道（Airway

）人工呼吸（Breathing

）人工胸外按壓（Compression,Circulation

）電除顫（D,Defibrillation）最初幾分鐘：人工呼吸的重要性不及胸外按壓，施救者應(yīng)確保有效的胸外按壓，并盡量減少中斷按壓。重點在于“用力壓，快速壓”在較長時間：胸外按壓和人工通氣同樣重要初級心肺復(fù)蘇——基礎(chǔ)生命支持

BasicLifeSuppA

暢通氣道取出患者義齒！清除患者口腔和氣道內(nèi)的異物、嘔吐物！別提“窒息”兩字！采用“仰頭—抬頦法”開放氣道A暢通氣道取出患者義齒！B人工呼吸口對口呼吸快捷有效！CPR首選緩慢吹氣，每次吹氣應(yīng)持續(xù)1秒以上，確保觀察到胸廓起伏，然后“正常”吸氣，再進行第二次，通氣頻率應(yīng)為10～12bpm對大多數(shù)成人，10ml/kg潮氣量可提供足夠的氧合不要停胸外按壓口對鼻呼吸口對面罩呼吸氣管插管

？B人工呼吸口對口呼吸C胸外按壓建立人工循環(huán)的主要方法！血流產(chǎn)生機理：主要基于胸泵和心泵機制準(zhǔn)備工作：盡量在現(xiàn)場進行，不隨意搬動；背部墊以硬板或在地上患者體位：水平位或頭低腳高位C胸外按壓建立人工循環(huán)的主要方法！操作要點按壓部位：胸骨中下

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交界處按壓姿勢：雙手掌重疊按壓；肘關(guān)節(jié)伸直，依靠肩背部的力量向下按壓。雙肩-雙手-胸骨垂直按壓深度：>5cm，壓放時間大致相等按壓頻率：>100次/分持續(xù)胸部按壓不停頓！單人操作：按壓通氣比30:2，連續(xù)5個（約2分）胸外按壓操作要點胸外按壓胸外按壓并發(fā)癥肋骨骨折、胸骨骨折心包積血或填塞氣胸、血胸肺挫傷、肝脾撕裂傷胃內(nèi)容物返流脂肪栓塞胸外按壓并發(fā)癥BLS效果的判斷從5個方面判斷：瞳孔、面色、神志、呼吸和脈搏若瞳孔縮小有對光反射，面色轉(zhuǎn)紅、神志漸清、有脈搏和自主呼吸，表明CPR有效BLS效果的判斷從5個方面判斷：瞳孔、面色、神志、呼吸和脈ALS是指由專業(yè)急救、醫(yī)護人員應(yīng)用急救器材和藥品所實施的一系列復(fù)蘇措施，主要包括人工氣道的建立，機械通氣，循環(huán)輔助設(shè)備、藥物和液體的應(yīng)用，電除顫，病情和療效評估，復(fù)蘇后臟器功能的維持等主要措施氣管插管建立通氣除顫復(fù)律

Defibrillation建立靜脈通路必要的藥物維持循環(huán)高級心肺復(fù)蘇——進一步生命支持

AdvancedLifeSupport，ALSALS是指由專業(yè)急救、醫(yī)護人員應(yīng)用急救器材和藥品所實施的一系為何要除顫復(fù)律？心室顫動是臨床上引起SCA最常見的心律失常，迅速恢復(fù)有效的心律是復(fù)蘇成功的關(guān)鍵短時間內(nèi)心室顫動即可惡化并導(dǎo)致心臟停搏及時和有效的胸外按壓和人工呼吸可部分維持心腦功能，但極少能將室顫轉(zhuǎn)為正常心律電除顫是終止VF最有效的方法為何要除顫復(fù)律？心室顫動是臨床上引起SCA最常見的心律失常如何除顫復(fù)律？拳擊除顫復(fù)律

Thumpversion方法：從20～25cm高度向胸骨中下1/3交界處拳擊1～2次，部分患者可瞬即復(fù)律若未能立即恢復(fù)脈搏與呼吸，不應(yīng)繼續(xù)拳擊存在風(fēng)險：使室速惡化為室顫，所以不能用于室速且有脈搏的患者

電擊除顫復(fù)律ElectricDefibrillation如何除顫復(fù)律？拳擊除顫復(fù)律Thumpversion電擊除顫復(fù)律的設(shè)備是什么？心臟除顫儀Automatedexternaldefibrillator，AED交流/直流？體外除顫器（目前臨床應(yīng)用的主流）/體內(nèi)除顫器（開胸、埋藏式）電擊除顫復(fù)律單相波/雙相波?（目前推薦使用雙相波除顫：能量較低，對心肌損傷較小、成功率較高）電擊除顫復(fù)律的設(shè)備是什么？電擊除顫復(fù)律單相波/雙相波?（目前除顫儀的要求要定期保養(yǎng)要定人定期充電備齊常用消耗品：耦合劑、電極、紗布、手套統(tǒng)一機型、統(tǒng)一型號培訓(xùn)：要定期開展，且有針對性電擊除顫復(fù)律除顫儀的要求電擊除顫復(fù)律除顫復(fù)律的最佳時機是何時？每延遲1min，復(fù)蘇成功率就下降7%～10%心臟驟停1分鐘內(nèi)：存活率達90%；3min內(nèi)，70～80%恢復(fù)心跳；5min后50%左右；第7min約30%，9～11min后約10%；超過12min，則只有2～5%推薦除顫時機——

Asearlyaspossible！時間是成功的關(guān)鍵，越早越好！心跳驟?；蚴翌?min內(nèi)立即除顫，療效最佳（在醫(yī)院或救護車內(nèi)，從發(fā)病至電除顫限在3分鐘內(nèi)）電擊除顫復(fù)律除顫復(fù)律的最佳時機是何時？電擊除顫復(fù)律除顫電極板放置的位置及注意事項電極板的位置前后位：背部肩胛下區(qū)—胸骨左緣3～4肋間水平。特點：通過心臟電流較多，潛在并發(fā)癥減少。選擇性電復(fù)律術(shù)宜采用胸骨右緣2～3肋間（心底部Sternal）—左腋前線內(nèi)第5肋間（心尖部Apex）：更迅速便利，適用于緊急電擊除顫注意事項兩塊電極板的距離不應(yīng)＜10cm，且保持干燥電極板應(yīng)涂導(dǎo)電糊，也可用鹽水紗布，但禁用酒精電極板應(yīng)該緊貼皮膚并稍加壓，不能留有空隙保持電極板把手干燥電擊除顫復(fù)律除顫電極板放置的位置及注意事項電擊除顫復(fù)律除顫復(fù)律采用同步/非同步模式？同步除顫：除顫時與R波同步，用于除室顫和室撲以外的所有快速性心律失常非同步除顫：用于室顫和室撲電擊除顫復(fù)律除顫復(fù)律采用同步/非同步模式？電擊除顫復(fù)律除顫復(fù)律的最佳能量是多少（單相波）？房顫：推薦100～200J房撲、陣發(fā)性室上速：首次電轉(zhuǎn)復(fù)50～100J室速：能量大小依賴于室速波形特征和心率快慢單形性VT：首次100J（同步）。若未轉(zhuǎn)復(fù)，電擊能量逐步遞增（即100、200、300、360J）多形性VT：類似于室顫，首次應(yīng)選擇200J（非同步），若未轉(zhuǎn)復(fù)成功，可逐漸增加電擊能量電擊除顫復(fù)律除顫復(fù)律的最佳能量是多少（單相波）？電擊除顫復(fù)律除顫復(fù)律的最佳能量是多少？室顫單相波：20O，30O，360J雙相波：150，200J電擊除顫復(fù)律除顫復(fù)律的最佳能量是多少？電擊除顫復(fù)律除顫復(fù)律的次數(shù)推薦1次（而非3次）除顫方案3次無效提示預(yù)后不良繼續(xù)C、B外，腎上腺素l～2mgiv，隨之再除顫仍未成功，腎上腺素可每隔3～5min重復(fù)一次，中間可予除顫除顫前后中斷胸部按壓的時間要盡可能短電擊除顫復(fù)律除顫復(fù)律的次數(shù)電擊除顫復(fù)律除顫（電擊）成功的標(biāo)志電擊后5s內(nèi)室顫終止電擊后5s心電顯示心搏停止或非室顫無電活動電擊成功后VF再發(fā)不應(yīng)視為除顫失??！電擊除顫復(fù)律除顫（電擊）成功的標(biāo)志電擊除顫復(fù)律ECG呈一直線，是否還需要除顫？

心電圖呈一直線說明沒有心電活動，更沒有顫波，除顫沒有意義！開大增益，確定是否真正的心臟停搏？此時的上策：持續(xù)心臟按壓+腎上腺素+調(diào)整內(nèi)環(huán)境+心臟起搏電擊除顫復(fù)律ECG呈一直線，是否還需要除顫？電擊除顫復(fù)律早期電除顫的原則是要求第一個到達現(xiàn)場的急救者攜帶什么？相關(guān)急救藥品動脈鞘+臨時起搏電極電極+心電圖儀氣管插管套件除顫儀電擊除顫復(fù)律早期電除顫的原則是要求第一個到達現(xiàn)場的急救者攜帶什么？電擊除開通什么靜脈通道？外周靜脈通道：首選肘前或頸外靜脈中心靜脈通道：可選頸內(nèi)、鎖骨下靜脈開通靜脈通道開通什么靜脈通道？開通靜脈通道開通靜脈通道12345687開通靜脈通道12345687兩種通道特點的比較外周靜脈給藥到達中心循環(huán)需要1～2分鐘，藥物峰濃度低、循環(huán)時間長，但建立該通道時無需中斷CPR，操作簡單，并發(fā)癥少，也可滿意地使用藥物和液體，所以復(fù)蘇首選建議：周圍靜脈給藥后，再靜脈注射20ml液體并抬高肢體10～20s，促進藥物更快到達中心循環(huán)開通靜脈通道兩種通道特點的比較開通靜脈通道常用藥物腎上腺素：為心臟復(fù)蘇的首選藥物，首選1～10μg/min利多卡因：1.5mg/kgiv，如無效q3～5min重復(fù)一次，如果總劑量達到3mg/kg仍不能成功除顫，下一步可給予胺腆酮胺碘酮：首次150mgiv(大于10min)，可重復(fù)，總量達500mg，隨后l0mg/kg·divgtt維持；或者先按1mg/min持續(xù)靜滴6小時，然后可0.5mg/minivgtt持續(xù)，每日總量可達2g，根據(jù)需要可維持數(shù)天?？勺鳛閺?fù)蘇首選的抗心律失常藥物異丙腎上腺素：適用于心臟停搏，房室傳導(dǎo)阻滯等情況阿托品：適用于迷走神經(jīng)過度興奮引起的心臟停搏及復(fù)蘇后出現(xiàn)的緩慢心率多巴胺：5～20μg/kg·min，大于10μg/kg·min可出現(xiàn)體循環(huán)及腹腔臟器血管收縮多巴酚丁胺：5～20μg/kg·min藥物治療常用藥物藥物治療難治性室速、室顫，可試用靜脈?受體阻滯劑美托洛爾：5mgiv，總量15mg艾司洛爾：0.5mg/kgiv（1min）→50～300μg/miniv維持硫酸鎂：1～2giv，必要時高鉀血癥引起的難治性室顫的患者10%葡萄糖酸鈣

5～20ml，2～4ml/min心臟驟停或復(fù)蘇時間過長者、高鉀血癥者：適當(dāng)補充碳酸氫鈉，初始劑量1mmol/kg，復(fù)蘇過程中每15min重復(fù)1/2量，根據(jù)血氣分析調(diào)整藥物治療難治性室速、室顫，可試用靜脈?受體阻滯劑藥物治療藥物治療緩慢性心律失常（竇停、高度AVB）靜脈通道未建立：氣管內(nèi)給腎上腺素(lmg，稀釋成1:10000溶液10ml)靜脈通道建立后阿托品： 1～2mgiv異丙腎上腺素： 15～20μg/minivgtt爭取盡早施行人工心臟起搏

ArtificialCardiacPacing藥物治療緩慢性心律失常（竇停、高度AVB）復(fù)蘇后處理——持續(xù)的生命支持PLS維持有效的循環(huán)和呼吸功能，預(yù)防再次SCA維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡腦復(fù)蘇：及早重視腦保護，防治腦水腫，如降溫、脫水等——CPR最后成功的關(guān)鍵及早重視全身器官保護，如防治急性腎衰竭和繼發(fā)感染重視原發(fā)病復(fù)蘇后處理——持續(xù)的生命支持PLS維持有效的循環(huán)和呼吸功能Takehomemessages……早期識別早期啟動緊急救援早期CPR、正確CPR！人工通氣、人工循環(huán)以及電除顫是CPR的三大核心技術(shù)早期除顫、正確除顫！早期ALSTakehomemessages……早期識別2010年心肺復(fù)蘇指南與2005年主要變化1．生存鏈：由2005年的四早生存鏈改為五個鏈環(huán)：（1）早期識別與呼叫；（2）早期CPR：強調(diào)胸外心臟按壓，對未經(jīng)培訓(xùn)的普通目擊者，鼓勵急救人員電話指導(dǎo)下僅做胸外按壓的CPR；（3）早期除顫：如有指征應(yīng)快速除顫；（4）有效的高級生命支持（ALS）；（5）完整的心臟驟停后處理。2．幾個數(shù)字的變化：（1）胸外按壓頻率由2005年的100次/min改為“至少100次/min”（2）按壓深度由2005年的4-5cm改為“至少5cm”（3）人工呼吸頻率不變、按壓與呼吸比不變（4）強烈建議普通施救者僅做胸外按壓的CPR，弱化人工呼吸的作用，對普通目擊者要求對ABC改變?yōu)椤癈AB”即胸外按壓、氣道和呼吸（5）除顫能量不變，但更強調(diào)CPR（6）腎上腺素用法用量不變，不推薦對心臟停搏或無脈電活動（PEA）者常規(guī)使用阿托品

2010年心肺復(fù)蘇指南與2005年主要變化1．生存鏈：由20與2005主要變化（7）維持自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）的血氧飽和度在94%-98%（8）血糖超過10mmol/L即應(yīng)控制，但強調(diào)應(yīng)避免低血糖（9）強化按壓的重要性，按壓間斷時間不超過5s3．整合修改了基本生命支持（BLS）和高級生命支持（ACLS）程序圖2010年AHA（美國心臟學(xué)會）的CPR和ECC（心血管急救）指南最新發(fā)生變化是將成人和兒童患者（不包括新生兒）BLS中“ABC”（氣道，呼吸，胸外按壓）的步驟更改為“CAB”（胸外按壓，氣道，呼吸）。其重要性是減少開始首次胸外按壓的時間，這一步驟順序變化需要所有人重新學(xué)習(xí)心肺復(fù)蘇術(shù)。指南推薦變化的理由如下：絕大多數(shù)心跳驟停發(fā)生在成人，據(jù)報告所有年齡心臟驟停者CPR存活率最高均屬被目擊的室顫或無脈搏性室性心動過速（VT）患者。這些患者CPR早期最關(guān)鍵要素是胸外按壓和電除顫。與2005主要變化（7）維持自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）與2005主要變化按ABC順序，現(xiàn)場急救者開放氣道、嘴對嘴呼吸、放置防護隔膜或其他通氣設(shè)備會導(dǎo)致胸外按壓延誤。通過改變順序，使胸外按壓開始的更快，至胸外按壓第一組完成（30次按壓約18秒即完成），因通氣延遲時間最少。不足50％的心臟驟停者能得到在場目擊者所施CPR。其原因很多，但其中之一是ABC的順序，開放氣道和人工呼吸對救援者開始做最為困難。開始就胸外按壓可使更多心臟驟停者得到CPR，特別對不能或不愿予人工通氣者至少會實施胸外按壓。這對大多數(shù)驟停者采取急救最為合理。例如，如果單獨的急救者看到有人突然倒地，他意識到此人因突發(fā)室顫致心臟驟停，一經(jīng)證實，該人無反應(yīng)，無呼吸或喘息，急救者應(yīng)立即求救EMS（救援醫(yī)療服務(wù)）系統(tǒng)，獲取和使用AED（自動體外除顫器），并予CPR。但對一個溺水或其他窒息者在EMS到達前優(yōu)先予施5組（約2分鐘）常規(guī)心肺復(fù)蘇（包括人工呼吸）。此外，新生兒心臟驟停更可能是呼吸道病因，通常復(fù)蘇按ABC順序，除非已知心臟病的病因。與2005主要變化按ABC順序，現(xiàn)場急救者開放氣道、嘴對嘴呼改善血液循環(huán)：多按壓、少通氣多數(shù)院前心臟驟?；颊邿o法在早期開始4分鐘內(nèi)接受治療。在早期需要立即作胸外心臟按壓來產(chǎn)生血流，為細胞膜提供生成有效節(jié)律所需的部分能量。若呼叫救助4～5分鐘后急救醫(yī)務(wù)人員才能到達，電擊前先做CPR可改善患者生存率。若5分鐘內(nèi)開始除顫，則患者生存率無顯著差異。若呼叫救助5分鐘后救護車才能到達，先接受CPR患者的生存率和出院率能提高5倍（22%對4%）。復(fù)蘇時應(yīng)注意多按壓、少通氣。援救者一旦為患者建立了可靠的通氣道，則應(yīng)立即進行持續(xù)胸部按壓，不應(yīng)中斷按壓來進行通氣。在基本生命支持（BLS）階段，為減少因通氣而中斷按壓的次數(shù)，胸部按壓/通氣比率應(yīng)至少30:2。因為即使在最佳狀況下，CPR產(chǎn)生的心輸出量也小于正常值的20%，且每次正壓通氣時的心、腦血流量立即減少。此外，盡管每分鐘通氣量小于正常，但患者肺氣體交換相對充分，這是由于患者肺血流嚴重降低，而肺泡通氣/血流比值相對正常所致。最近的動物實驗證明，胸部按壓/通氣比率從15:2增至30:2，頸總動脈血流量增加1倍，心輸出量增加25%，且不影響氧合和酸堿平衡。改善血液循環(huán)：多按壓、少通氣多數(shù)院前心臟驟停患者無法在早期開改善血液循環(huán)：多按壓、少通氣在進一步生命支持（ALS）階段，建議不間斷胸部按壓頻率至少為100次/分鐘。負責(zé)通氣的援救者應(yīng)提供的通氣率為8～10次/分鐘，但不應(yīng)過度通氣，且需經(jīng)常輪換（每2～3分鐘），以免過度疲勞使CPR質(zhì)量降低。胸外按壓：用力快速、持續(xù)勿中斷。當(dāng)胸外按壓時，由于胸內(nèi)壓升高（胸泵理論），在胸骨與脊柱間擠壓心臟的機械效應(yīng)（心泵理論）和心臟的瓣膜系統(tǒng)（使血液向一個方向流動）形成血流。在CPR中胸外按壓是使患者生存的基本步驟，胸外按壓時應(yīng)該“用力快速”按壓。足夠的按壓深度至少為5cm。胸外按壓率應(yīng)為100次/分鐘，因為按壓率較低會減少向前流動的血流量。由于每次按壓中斷后需要很長時間才能重新建立足夠的主動脈和冠脈灌注壓，應(yīng)盡量避免按壓過程中斷。例如，檢查脈搏不應(yīng)多于10秒。動物實驗和人類研究均已證明，在CPR的最初數(shù)分鐘，不間斷的單純胸部按壓是常規(guī)CPR的替代方法，其優(yōu)勢在于促使不愿做口對口通氣的非醫(yī)務(wù)人員參與其中。在電擊前后即刻進行不間斷的胸部按壓非常重要。除顫前胸部按壓1.5～3分鐘，有助于將血液注入心臟泵內(nèi)，從而增加除顫恢復(fù)自主循環(huán)的可能。除顫后即刻胸部按壓1～2分鐘，有助于預(yù)防除顫電擊后常見的低血壓和心搏停止。改善血液循環(huán)：多按壓、少通氣在進一步生命支持（ALS）階段，減壓：提高認識、充分減壓減壓期的重要性被強調(diào)。減壓期胸壁在彈性作用下回彈，在胸腔內(nèi)形成負壓，促使靜脈血回流至心臟，從而增加下一次按壓周期的前負荷。減壓不充分（如通氣過度）較常見，致使CPR時流入心臟和腦的血流量減少。救援者疲勞、無效技術(shù)和手放置不適當(dāng)可使胸部回彈不充分。最近一項隨機研究顯示，由于很多救援者的不充分減壓，導(dǎo)致舒張末期胸內(nèi)壓持續(xù)升高。胸壁回彈不完全會明顯降低平均動脈壓，升高右房壓，從而降低冠脈灌注壓，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，進而使腦循環(huán)和體循環(huán)灌注壓明顯下降。減壓：提高認識、充分減壓減壓期的重要性被強調(diào)。減壓期胸壁在彈治療性低溫：保護心腦、推薦應(yīng)用研究證明，在心臟驟停的代謝期降低核心體溫能保護心肌，減輕心肌再灌注損傷。低溫對腦也有保護作用，可能通過降低顱內(nèi)壓和預(yù)防腦缺血性損傷來發(fā)揮作用。2項大樣本量隨機研究顯示，復(fù)蘇后輕、中度低溫（32～34℃）可改善有目擊者的室顫后心臟驟?；颊叩牟涣忌窠?jīng)系統(tǒng)預(yù)后（絕對風(fēng)險降低16%～23%），低溫組患者6個月生存率顯著改善。對于接受復(fù)蘇的心臟驟停患者，尤其是接受較長期復(fù)蘇的患者，應(yīng)考慮低溫治療。對于其他心律導(dǎo)致心臟驟停者，亦可考慮接受低溫治療。根據(jù)支持治療性低溫的資料，成功復(fù)蘇后的昏迷患者應(yīng)充分考慮予以降低體溫，一旦低溫治療方案準(zhǔn)備就緒應(yīng)立即啟動，并保證在推薦的24小時降溫期間細心監(jiān)督核心體溫和血流動力學(xué)，同時預(yù)防寒顫，以及維持足夠的灌注壓。治療性低溫：保護心腦、推薦應(yīng)用研究證明，在心臟驟停的代謝期降藥物治療：證據(jù)缺乏、有待探索血管活性藥在CPR期間廣泛應(yīng)用血管活性藥的證據(jù)主要來自動物實驗，尚無安慰劑對照研究證明腎上腺素或加壓素的長期益處。腎上腺素：作為CPR期間最常用的血管升壓藥，腎上腺素有強的α腎上腺素能效應(yīng)，可在CPR期間產(chǎn)生有益的血流動力學(xué)作用。腎上腺素可顯著升高中心動脈壓，導(dǎo)致冠脈和腦灌注壓顯著升高，還能提高復(fù)蘇成功率。但多項臨床研究顯示，心臟驟?；颊邞?yīng)用大劑量腎上腺素是禁忌或有害的。當(dāng)前建議心臟驟停的成年患者每3～5分鐘應(yīng)用腎上腺素1mg。若患者無靜脈通路，氣管內(nèi)或骨內(nèi)給腎上腺素也有效。加壓素：被建議作為CPR期間的替代血管升壓藥，也有很強的血管收縮作用。尚無研究證明，加壓素可升高心臟驟?；颊叱鲈郝?。最近一項研究顯示，聯(lián)合應(yīng)用腎上腺素和加壓素可提高復(fù)蘇成功率，但無法改善長期生存，且神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后有較強的惡化趨勢（初始心律是心搏停止者除外）。根據(jù)這些結(jié)果，可用40U加壓素替代第一劑或第二劑腎上腺素。心搏停止尚無滿意的療法。阿托品作為一種消除迷走神經(jīng)作用的藥物，對于心搏停止患者無已知的不良作用，可用于治療嚴重心動過緩和心搏停止，但無動物和人類的隨機研究支持該藥可改善預(yù)后。靜脈給藥劑量為每分鐘1mg，總劑量為3mg。藥物治療：證據(jù)缺乏、有待探索血管活性藥藥物治療：證據(jù)缺乏、有待探索抗心律失常藥與其他靜脈用藥一樣，關(guān)于CPR期間抗心律失常藥的應(yīng)用缺乏足夠資料或?qū)＜夜沧R。當(dāng)前考慮胺碘酮為首選，序貫應(yīng)用CPR→電擊→CPR→血管收縮藥治療卻無法取得療效的室顫或無脈室性心動過速患者，可靜脈注射150～300mg胺碘酮。上述建議依據(jù)有限的臨床研究而提出，其結(jié)果表明，胺碘酮較安慰劑或利多卡因能降低患者住院率，但出院率無明確升高。雖然缺乏明確數(shù)據(jù)，但心臟驟停患者也可靜脈應(yīng)用利多卡因（初始劑量為1～1.5mg/kg）。藥物治療：證據(jù)缺乏、有待探索總結(jié)治療心臟驟?；颊邥r，應(yīng)強調(diào)盡早除顫，保證胸外按壓的質(zhì)量和持續(xù)性，以及低通氣頻率和充分減壓。為了簡化CPR的實施，所有單個救援者應(yīng)采用統(tǒng)一的胸外按壓/通氣比率（30:2）。一旦能迅速備齊支持患者所需要的全部基礎(chǔ)設(shè)施，昏迷的室顫心臟驟?；颊邞?yīng)接受輕度治療性低溫?？?010心肺復(fù)蘇方法2010心肺復(fù)蘇方法2010心肺復(fù)蘇方法2010心肺復(fù)蘇方法2010心肺復(fù)蘇方法2010心肺復(fù)蘇方法2010心肺復(fù)蘇方法一手的魚際處緊貼在按壓部位上，雙手重疊握緊，雙臂繃直，雙肩在病人胸骨上方正中，垂直向下按壓，按壓力量應(yīng)足以使胸骨下沉大于5厘米，壓下后放松，但雙手不要離開胸壁。反復(fù)操作，頻率大于100次/分鐘2010心肺復(fù)蘇方法一手的魚際處緊貼在按壓部位上，雙手重疊握嬰幼兒胸外心臟按壓方法

定位：雙乳連線與胸骨垂直交叉點下方1橫指。

幼兒：一手手掌下壓。

嬰兒：環(huán)抱法，雙拇指重疊下壓；或一手食指、中指并攏下壓。

下壓深度：幼兒至少2.5~3.5厘米，嬰兒至少1.5~2.5厘米。

按壓頻率：每分鐘至少100次。嬰幼兒胸外心臟按壓方法

定位：雙乳連線與胸骨垂直心肺復(fù)蘇終止指標(biāo)

心肺復(fù)蘇終止指標(biāo)

①病人已恢復(fù)自主呼吸和心跳。

②確定病人已死亡。

③心肺復(fù)蘇進行30分鐘以上，檢查病人仍無反應(yīng)、無呼吸、無脈搏、瞳孔無回縮。心肺復(fù)蘇終止指標(biāo)心肺復(fù)蘇終止指標(biāo)

Thankyouforyourattention！Thankyouforyourattention！

護理教學(xué)查房護理教學(xué)查房什么是護理教學(xué)查房需要注意什么如何開展什么是需要注如何一、護理教學(xué)查房的概念是以臨床護理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結(jié)合的護理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。一、護理教學(xué)查房的概念是以臨床護理教學(xué)為目解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護理實習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、提高教學(xué)質(zhì)量及護理教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機式方法事先告知查房的內(nèi)容三、護理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主三、護理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護理能級分類：1、由護士75根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質(zhì)量為中心的評價性查房床前由責(zé)任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實及工作質(zhì)量，協(xié)助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護理技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導(dǎo)。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責(zé)落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔(dān)護士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護理部查房形式)1234根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結(jié).從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護理程序為框架整體護理查房以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的以護理程序整體護理查房1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向整體護理查房護理程序PBL整體護理查房護理程序PBL護理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)護理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技四、護理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實習(xí)同學(xué)、護士查房者：帶教老師或護士長3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內(nèi)容進行補充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點評，對學(xué)生不足提出改進措施（4）老師評價4四、護理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象五、護理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評價、總結(jié)查房五、護理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評價、總1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人四、教學(xué)查房的實施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、專科物品等3、查房人員：要求參加的人員四、教學(xué)查房的實施

（以帶教老師教學(xué)查房教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護生(士)責(zé)任護生或輔查護其他護生、及指導(dǎo)老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內(nèi)容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達到護理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護生學(xué)習(xí)積極性教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時限：一般為1小時2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責(zé)任護生病情匯報2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由實習(xí)生匯報，然后由指導(dǎo)老師補充，并說明本次查房的目標(biāo)。123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）護理評估：1、護理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標(biāo)，有重點）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實際情況，進行現(xiàn)場指導(dǎo)、操作示教等教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）護理評估：教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢查護理計劃、治療與護理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢3、評價、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護理程序進行評價（1）總結(jié)本次查房效果及存在的問題（2）指導(dǎo)重點、難點并提問討論（3）介紹該疾病護理新進展（4）3、評價、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護理程序進行評價（1）總結(jié)本次查房效教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）1、主查護生：根據(jù)評估資料對護理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、指導(dǎo)老師：小結(jié)、答疑、評價、布置任務(wù)等（注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實問題）。教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項內(nèi)容：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：1、熟悉病情2、按教學(xué)大綱要求計劃教學(xué)內(nèi)容3、參考相關(guān)專業(yè)資料4、時間安排（一般至少提前兩至三天）五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項內(nèi)容：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：96（二）.確定教學(xué)目標(biāo)1、本次查房要傳授給學(xué)生什么？2、要求學(xué)生掌握哪些知識與技能（基礎(chǔ)/?？浦R與技能）？3、解決什么問題？（結(jié)合病人當(dāng)前的情況，選擇最需要解決的護理問題為目標(biāo)，不要面面俱到，不要變成講小課。）（二）.確定教學(xué)目標(biāo)（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護性醫(yī)療、病房其他病人的感受等。2、要求學(xué)生結(jié)合病人具體情況作重點體格檢查。生命體征測量、?？企w查等，帶教老師予以現(xiàn)場指導(dǎo)或糾正3、將體查的發(fā)現(xiàn)與護理問題、觀察病情和評估療效等結(jié)合起來，教師起指導(dǎo)作用。（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護性醫(yī)療、病房其他病人的感受1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切結(jié)合病人，深入討論護理問題3、示范科學(xué)的臨床思維方式與過程，解決實際問題4、通過有序的分析，使學(xué)生學(xué)習(xí)如何發(fā)現(xiàn)問題，提出問題和解決問題的方法。

（四）.臨床分析1、注意是分析病人，不是分析疾病（四）.臨床分析1、調(diào)動學(xué)生的主動參與，活躍教學(xué)氣氛，增強教學(xué)效果。2、對一些重點和難點，采用提出問題的形式引導(dǎo)學(xué)生思考，使學(xué)生有更鮮明和深刻的印象。3、提問與答疑是常用的形式，但教師在討論問題時的條理性、邏輯性和對重點問題的準(zhǔn)確把握，本身就是很好的啟發(fā)。（五）.啟發(fā)教學(xué)1、調(diào)動學(xué)生的主動參與，活躍教學(xué)氣氛，增強教學(xué)效果。（五）.

應(yīng)留幾分鐘時間進行此項工作呼應(yīng)教學(xué)目標(biāo)，概括本次查房要求學(xué)生掌握的內(nèi)容。點評學(xué)生在查房中的表現(xiàn)，提出改進的意見。根據(jù)需要，提出問題和布置下一次查房內(nèi)容，要求學(xué)生作好準(zhǔn)備。（六）.歸納總結(jié)應(yīng)留幾分鐘時間進行此項工作（六）.歸納總結(jié)老師通過自身的儀表，語言和與病人溝通的藝術(shù)，滲透對學(xué)生的醫(yī)學(xué)倫理、人道主義和“以人為本”的人文教育，塑造學(xué)生的健康人格和崇高醫(yī)德。（七）.為人師表老師通過自身的儀表，語言和與病人溝通的藝術(shù)對帶教老師的要求組織能力教學(xué)能力創(chuàng)新思維綜合素質(zhì)對帶教老師的要求組織能力教學(xué)能力創(chuàng)新思維綜合素質(zhì)謝謝！謝心肺復(fù)蘇及除顫儀的臨床應(yīng)用心肺復(fù)蘇及除顫儀的臨床應(yīng)用105心肺復(fù)蘇及除顫儀的臨床應(yīng)用CardiopulmonaryResuscitation（CPR）

andtheclinicalapplyingoftheDefibrillator心肺復(fù)蘇及除顫儀的臨床應(yīng)用CardiopulmonaryRQ1：什么情況需要

心肺復(fù)蘇(CPR)？Q1：什么情況需要

心肺復(fù)蘇(CPR)？Q1心臟驟停（

SuddenCardiacArress,SCA）以及心臟性猝死

SuddenCardiacDeath,SCD呼吸停止！“嘆息樣”呼吸？Q1心臟驟停（SuddenCardiacArress,心臟驟停心臟性猝死腦血流中斷存活10秒后意識喪失快速性室性心律失常：室顫——最常見緩慢性心律失?；蛐氖彝ｎD——其次無脈性室速——較少見無脈電活動——較少見心臟驟停心臟性猝死腦血流中斷存活10秒后意識喪失快速性室性心律失常心律失常Q1：什么情況需要

心肺復(fù)蘇(CPR)？希望永遠不要有機會！預(yù)則立，不預(yù)則廢！Q1：什么情況需要

心肺復(fù)蘇(CPR)？希望永遠不要有機會Q2：心肺復(fù)蘇(CPR)

離我們到底有多遠？Q2：心肺復(fù)蘇(CPR)

離我們到底有多遠？USA每年30-40萬死于心臟驟停院外心臟驟停病例中75％-80％發(fā)生在家中有效的CPR能使患者死里逃生的機會增加一倍China每年SCD高達54.4萬，居世界第一男性SCD發(fā)生率高于女性70%的人因沒有得到急救而失去了生命CPR離我們多遠？USACPR離我們多遠？Q2：心肺復(fù)蘇(CPR)

離我們到底有多遠？

就在您的身邊！

而且隨時隨地！Q2：心肺復(fù)蘇(CPR)

離我們到底有多遠？

就在您的身Q3：決定心肺復(fù)蘇成功與否的關(guān)鍵是什么？Q3：決定心肺復(fù)蘇成功與否的關(guān)鍵是什么？關(guān)鍵：“早”時間就是生命心搏驟停的嚴重后果以秒計算

10秒——意識喪失、突然倒地

30秒——“阿斯綜合征”發(fā)作

60秒——自主呼吸逐漸停止

3分鐘——開始出現(xiàn)腦水腫

6分鐘——開始出現(xiàn)腦細胞死亡

8分鐘——“腦死亡”心肺復(fù)蘇的“黃金8分鐘”關(guān)鍵：“早”時間就是生命116時間就是生命——早心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇成功率與開始心肺復(fù)蘇的時間密切相關(guān)，每延誤一分鐘搶救成功率降低10%心搏驟停1分鐘內(nèi)實施——心肺復(fù)蘇成功率＞90%心搏驟停4分鐘內(nèi)實施——心肺復(fù)蘇成功率約60%心搏驟停6分鐘內(nèi)實施——心肺復(fù)蘇成功率約40%心搏驟停8分鐘內(nèi)實施——心肺復(fù)蘇成功率約20%且僥幸存活者可能已“腦死亡”心搏驟停10分鐘內(nèi)實施——心肺復(fù)蘇成功率幾乎為0時間就是生命——早心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇成功率與開始心肺復(fù)蘇的時間117心臟性猝死的四個臨床經(jīng)過前驅(qū)期終末事件期心臟驟停生物學(xué)死亡心臟性猝死的四個臨床經(jīng)過前驅(qū)期心臟驟停心臟驟停后腦血流量急劇減少，可導(dǎo)致意識突然喪失，伴有局部或全身性抽搐。呼吸斷續(xù)，呈嘆息樣或短促痙攣性呼吸，隨后呼吸停止。皮膚蒼白或發(fā)紺，瞳孔散大；尿道和肛門括約松弛，可出現(xiàn)大小便失禁（Adams-StokesSyndrome，阿斯綜合癥）心臟驟停心臟驟停后腦血流量急劇減少，可導(dǎo)致意識突然喪失，伴有生物學(xué)死亡從心臟驟停至生物學(xué)死亡的時間長短取決于原發(fā)病的性質(zhì)，以及復(fù)蘇開始的時間生物學(xué)死亡心臟驟停不可逆腦損害心肺復(fù)蘇繼發(fā)性感染低心排血量心律失常4～6min數(shù)分鐘生物學(xué)死亡從心臟驟停至生物學(xué)死亡的時間長短取決于原發(fā)病的性質(zhì)Q3：決定心肺復(fù)蘇成功與否的關(guān)鍵是什么？時間——時間就是生命！方法——方法就是生命！Q3：決定心肺復(fù)蘇成功與否的關(guān)鍵是什么？時間——時間就是生命Q4-1：如何爭取時間？心臟驟停（SCA）的處理識別心臟驟停RecognizetheCardiacArress——快速！Quickly！呼救

Callingtorescue——緊急！Urgently！心肺復(fù)蘇

CPR——馬上！Atonce！Q4-1：如何爭取時間？心臟驟停（SCA）的處理肺如何快速識別心臟驟停？心臟驟停的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)觀察患者對外界聲音和周圍環(huán)境的反應(yīng)（意識喪失）、皮膚的顏色（面色蒼白或青紫）——突發(fā)意識喪失！觀察患者的呼吸運動——突發(fā)呼吸停止！立即觸診大動脈和/或聽診心臟——大動脈(頸、股動脈)搏動消失，特別是心音消失！心腦肺如何快速識別心臟驟停？心臟驟停的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)心腦緊急呼救院外緊急呼救：CPR的同時，通知急救醫(yī)療系統(tǒng)——120?。║SA：911）院內(nèi)緊急呼救，沉著冷靜！人員：醫(yī)-護搶救小組+臨時領(lǐng)導(dǎo)！藥物、器械和設(shè)備：急救包/箱/車、心電圖機/心電監(jiān)護儀、除顫儀、負壓吸引瓶等即刻通知麻醉科：氣管插管！設(shè)法通知家屬：溝通病情+告病危營造搶救氛圍：清場+溝通搶救情況?。?！緊急呼救院外緊急呼救：CPR的同時，通知急救醫(yī)療系統(tǒng)——12馬上心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇（CPR）的基本概念針對心臟、呼吸驟停所采取的搶救措施即CPR包括通過胸部按壓建立暫時的人工循環(huán)，通過電除顫轉(zhuǎn)復(fù)VF，促進心臟恢復(fù)自主搏動；采用人工呼吸糾正缺氧，并恢復(fù)自主呼吸馬上心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇（CPR）的基本概念馬上心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇（CPR

）的分類初級心肺復(fù)蘇(基礎(chǔ)生命支持，BasicLifeSupport，BLS)

：主要是指徒手實施CPR高級心肺復(fù)蘇(進一步生命支持,

AdvancedLifeSupport，ALS)：是指由專業(yè)急救、醫(yī)護人員,應(yīng)用急救器材和藥品所實施的一系列復(fù)蘇措施馬上心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇（CPR）的分類Q4-2：如何優(yōu)化CPR？心肺復(fù)蘇

CPR初級心肺復(fù)蘇(基礎(chǔ)生命支持，BasicLifeSupport，BLS)

高級心肺復(fù)蘇(進一步生命支持,

AdvancedLifeSupport，ALS)Q4-2：如何優(yōu)化CPR？心肺復(fù)蘇CPR初級心肺復(fù)蘇——基礎(chǔ)生命支持

BasicLifeSupport，BLS主要是指徒手實施CPR,包括ABCD4個步驟主要措施包括ABC三步曲/ABCD四部曲暢通氣道（Airway

）人工呼吸（Breathing

）人工胸外按壓（Compression,Circulation

）電除顫（D,Defibrillation）最初幾分鐘：人工呼吸的重要性不及胸外按壓，施救者應(yīng)確保有效的胸外按壓，并盡量減少中斷按壓。重點在于“用力壓，快速壓”在較長時間：胸外按壓和人工通氣同樣重要初級心肺復(fù)蘇——基礎(chǔ)生命支持

BasicLifeSuppA

暢通氣道取出患者義齒！清除患者口腔和氣道內(nèi)的異物、嘔吐物！別提“窒息”兩字！采用“仰頭—抬頦法”開放氣道A暢通氣道取出患者義齒！B人工呼吸口對口呼吸快捷有效！CPR首選緩慢吹氣，每次吹氣應(yīng)持續(xù)1秒以上，確保觀察到胸廓起伏，然后“正?！蔽鼩?，再進行第二次，通氣頻率應(yīng)為10～12bpm對大多數(shù)成人，10ml/kg潮氣量可提供足夠的氧合不要停胸外按壓口對鼻呼吸口對面罩呼吸氣管插管

？B人工呼吸口對口呼吸C胸外按壓建立人工循環(huán)的主要方法！血流產(chǎn)生機理：主要基于胸泵和心泵機制準(zhǔn)備工作：盡量在現(xiàn)場進行，不隨意搬動；背部墊以硬板或在地上患者體位：水平位或頭低腳高位C胸外按壓建立人工循環(huán)的主要方法！操作要點按壓部位：胸骨中下

1/3

交界處按壓姿勢：雙手掌重疊按壓；肘關(guān)節(jié)伸直，依靠肩背部的力量向下按壓。雙肩-雙手-胸骨垂直按壓深度：>5cm，壓放時間大致相等按壓頻率：>100次/分持續(xù)胸部按壓不停頓！單人操作：按壓通氣比30:2，連續(xù)5個（約2分）胸外按壓操作要點胸外按壓胸外按壓并發(fā)癥肋骨骨折、胸骨骨折心包積血或填塞氣胸、血胸肺挫傷、肝脾撕裂傷胃內(nèi)容物返流脂肪栓塞胸外按壓并發(fā)癥BLS效果的判斷從5個方面判斷：瞳孔、面色、神志、呼吸和脈搏若瞳孔縮小有對光反射，面色轉(zhuǎn)紅、神志漸清、有脈搏和自主呼吸，表明CPR有效BLS效果的判斷從5個方面判斷：瞳孔、面色、神志、呼吸和脈ALS是指由專業(yè)急救、醫(yī)護人員應(yīng)用急救器材和藥品所實施的一系列復(fù)蘇措施，主要包括人工氣道的建立，機械通氣，循環(huán)輔助設(shè)備、藥物和液體的應(yīng)用，電除顫，病情和療效評估，復(fù)蘇后臟器功能的維持等主要措施氣管插管建立通氣除顫復(fù)律

Defibrillation建立靜脈通路必要的藥物維持循環(huán)高級心肺復(fù)蘇——進一步生命支持

AdvancedLifeSupport，ALSALS是指由專業(yè)急救、醫(yī)護人員應(yīng)用急救器材和藥品所實施的一系為何要除顫復(fù)律？心室顫動是臨床上引起SCA最常見的心律失常，迅速恢復(fù)有效的心律是復(fù)蘇成功的關(guān)鍵短時間內(nèi)心室顫動即可惡化并導(dǎo)致心臟停搏及時和有效的胸外按壓和人工呼吸可部分維持心腦功能，但極少能將室顫轉(zhuǎn)為正常心律電除顫是終止VF最有效的方法為何要除顫復(fù)律？心室顫動是臨床上引起SCA最常見的心律失常如何除顫復(fù)律？拳擊除顫復(fù)律

Thumpversion方法：從20～25cm高度向胸骨中下1/3交界處拳擊1～2次，部分患者可瞬即復(fù)律若未能立即恢復(fù)脈搏與呼吸，不應(yīng)繼續(xù)拳擊存在風(fēng)險：使室速惡化為室顫，所以不能用于室速且有脈搏的患者

電擊除顫復(fù)律ElectricDefibrillation如何除顫復(fù)律？拳擊除顫復(fù)律Thumpversion電擊除顫復(fù)律的設(shè)備是什么？心臟除顫儀Automatedexternaldefibrillator，AED交流/直流？體外除顫器（目前臨床應(yīng)用的主流）/體內(nèi)除顫器（開胸、埋藏式）電擊除顫復(fù)律單相波/雙相波?（目前推薦使用雙相波除顫：能量較低，對心肌損傷較小、成功率較高）電擊除顫復(fù)律的設(shè)備是什么？電擊除顫復(fù)律單相波/雙相波?（目前除顫儀的要求要定期保養(yǎng)要定人定期充電備齊常用消耗品：耦合劑、電極、紗布、手套統(tǒng)一機型、統(tǒng)一型號培訓(xùn)：要定期開展，且有針對性電擊除顫復(fù)律除顫儀的要求電擊除顫復(fù)律除顫復(fù)律的最佳時機是何時？每延遲1min，復(fù)蘇成功率就下降7%～10%心臟驟停1分鐘內(nèi)：存活率達90%；3min內(nèi)，70～80%恢復(fù)心跳；5min后50%左右；第7min約30%，9～11min后約10%；超過12min，則只有2～5%推薦除顫時機——

Asearlyaspossible！時間是成功的關(guān)鍵，越早越好！心跳驟?；蚴翌?min內(nèi)立即除顫，療效最佳（在醫(yī)院或救護車內(nèi)，從發(fā)病至電除顫限在3分鐘內(nèi)）電擊除顫復(fù)律除顫復(fù)律的最佳時機是何時？電擊除顫復(fù)律除顫電極板放置的位置及注意事項電極板的位置前后位：背部肩胛下區(qū)—胸骨左緣3～4肋間水平。特點：通過心臟電流較多，潛在并發(fā)癥減少。選擇性電復(fù)律術(shù)宜采用胸骨右緣2～3肋間（心底部Sternal）—左腋前線內(nèi)第5肋間（心尖部Apex）：更迅速便利，適用于緊急電擊除顫注意事項兩塊電極板的距離不應(yīng)＜10cm，且保持干燥電極板應(yīng)涂導(dǎo)電糊，也可用鹽水紗布，但禁用酒精電極板應(yīng)該緊貼皮膚并稍加壓，不能留有空隙保持電極板把手干燥電擊除顫復(fù)律除顫電極板放置的位置及注意事項電擊除顫復(fù)律除顫復(fù)律采用同步/非同步模式？同步除顫：除顫時與R波同步，用于除室顫和室撲以外的所有快速性心律失常非同步除顫：用于室顫和室撲電擊除顫復(fù)律除顫復(fù)律采用同步/非同步模式？電擊除顫復(fù)律除顫復(fù)律的最佳能量是多少（單相波）？房顫：推薦100～200J房撲、陣發(fā)性室上速：首次電轉(zhuǎn)復(fù)50～100J室速：能量大小依賴于室速波形特征和心率快慢單形性VT：首次100J（同步）。若未轉(zhuǎn)復(fù)，電擊能量逐步遞增（即100、200、300、360J）多形性VT：類似于室顫，首次應(yīng)選擇200J（非同步），若未轉(zhuǎn)復(fù)成功，可逐漸增加電擊能量電擊除顫復(fù)律除顫復(fù)律的最佳能量是多少（單相波）？電擊除顫復(fù)律除顫復(fù)律的最佳能量是多少？室顫單相波：20O，30O，360J雙相波：150，200J電擊除顫復(fù)律除顫復(fù)律的最佳能量是多少？電擊除顫復(fù)律除顫復(fù)律的次數(shù)推薦1次（而非3次）除顫方案3次無效提示預(yù)后不良繼續(xù)C、B外，腎上腺素l～2mgiv，隨之再除顫仍未成功，腎上腺素可每隔3～5min重復(fù)一次，中間可予除顫除顫前后中斷胸部按壓的時間要盡可能短電擊除顫復(fù)律除顫復(fù)律的次數(shù)電擊除顫復(fù)律除顫（電擊）成功的標(biāo)志電擊后5s內(nèi)室顫終止電擊后5s心電顯示心搏停止或非室顫無電活動電擊成功后VF再發(fā)不應(yīng)視為除顫失?。‰姄舫潖?fù)律除顫（電擊）成功的標(biāo)志電擊除顫復(fù)律ECG呈一直線，是否還需要除顫？

心電圖呈一直線說明沒有心電活動，更沒有顫波，除顫沒有意義！開大增益，確定是否真正的心臟停搏？此時的上策：持續(xù)心臟按壓+腎上腺素+調(diào)整內(nèi)環(huán)境+心臟起搏電擊除顫復(fù)律ECG呈一直線，是否還需要除顫？電擊除顫復(fù)律早期電除顫的原則是要求第一個到達現(xiàn)場的急救者攜帶什么？相關(guān)急救藥品動脈鞘+臨時起搏電極電極+心電圖儀氣管插管套件除顫儀電擊除顫復(fù)律早期電除顫的原則是要求第一個到達現(xiàn)場的急救者攜帶什么？電擊除開通什么靜脈通道？外周靜脈通道：首選肘前或頸外靜脈中心靜脈通道：可選頸內(nèi)、鎖骨下靜脈開通靜脈通道開通什么靜脈通道？開通靜脈通道開通靜脈通道12345687開通靜脈通道12345687兩種通道特點的比較外周靜脈給藥到達中心循環(huán)需要1～2分鐘，藥物峰濃度低、循環(huán)時間長，但建立該通道時無需中斷CPR，操作簡單，并發(fā)癥少，也可滿意地使用藥物和液體，所以復(fù)蘇首選建議：周圍靜脈給藥后，再靜脈注射20ml液體并抬高肢體10～20s，促進藥物更快到達中心循環(huán)開通靜脈通道兩種通道特點的比較開通靜脈通道常用藥物腎上腺素：為心臟復(fù)蘇的首選藥物，首選1～10μg/min利多卡因：1.5mg/kgiv，如無效q3～5min重復(fù)一次，如果總劑量達到3mg/kg仍不能成功除顫，下一步可給予胺腆酮胺碘酮：首次150mgiv(大于10min)，可重復(fù)，總量達500mg，隨后l0mg/kg·divgtt維持；或者先按1mg/min持續(xù)靜滴6小時，然后可0.5mg/minivgtt持續(xù)，每日總量可達2g，根據(jù)需要可維持數(shù)天。可作為復(fù)蘇首選的抗心律失常藥物異丙腎上腺素：適用于心臟停搏，房室傳導(dǎo)阻滯等情況阿托品：適用于迷走神經(jīng)過度興奮引起的心臟停搏及復(fù)蘇后出現(xiàn)的緩慢心率多巴胺：5～20μg/kg·min，大于10μg/kg·min可出現(xiàn)體循環(huán)及腹腔臟器血管收縮多巴酚丁胺：5～20μg/kg·min藥物治療常用藥物藥物治療難治性室速、室顫，可試用靜脈?受體阻滯劑美托洛爾：5mgiv，總量15mg艾司洛爾：0.5mg/kgiv（1min）→50～300μg/miniv維持硫酸鎂：1～2giv，必要時高鉀血癥引起的難治性室顫的患者10%葡萄糖酸鈣

5～20ml，2～4ml/min心臟驟?；驈?fù)蘇時間過長者、高鉀血癥者：適當(dāng)補充碳酸氫鈉，初始劑量1mmol/kg，復(fù)蘇過程中每15min重復(fù)1/2量，根據(jù)血氣分析調(diào)整藥物治療難治性室速、室顫，可試用靜脈?受體阻滯劑藥物治療藥物治療緩慢性心律失常（竇停、高度AVB）靜脈通道未建立：氣管內(nèi)給腎上腺素(lmg，稀釋成1:10000溶液10ml)靜脈通道建立后阿托品： 1～2mgiv異丙腎上腺素： 15～20μg/minivgtt爭取盡早施行人工心臟起搏

ArtificialCardiacPacing藥物治療緩慢性心律失常（竇停、高度AVB）復(fù)蘇后處理——持續(xù)的生命支持PLS維持有效的循環(huán)和呼吸功能，預(yù)防再次SCA維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡腦復(fù)蘇：及早重視腦保護，防治腦水腫，如降溫、脫水等——CPR最后成功的關(guān)鍵及早重視全身器官保護，如防治急性腎衰竭和繼發(fā)感染重視原發(fā)病復(fù)蘇后處理——持續(xù)的生命支持PLS維持有效的循環(huán)和呼吸功能Takehomemessages……早期識別早期啟動緊急救援早期CPR、正確CPR！人工通氣、人工循環(huán)以及電除顫是CPR的三大核心技術(shù)早期除顫、正確除顫！早期ALSTakehomemessages……早期識別2010年心肺復(fù)蘇指南與2005年主要變化1．生存鏈：由2005年的四早生存鏈改為五個鏈環(huán)：（1）早期識別與呼叫；（2）早期CPR：強調(diào)胸外心臟按壓，對未經(jīng)培訓(xùn)的普通目擊者，鼓勵急救人員電話指導(dǎo)下僅做胸外按壓的CPR；（3）早期除顫：如有指征應(yīng)快速除顫；（4）有效的高級生命支持（ALS）；（5）完整的心臟驟停后處理。2．幾個數(shù)字的變化：（1）胸外按壓頻率由2005年的100次/min改為“至少100次/min”（2）按壓深度由2005年的4-5cm改為“至少5cm”（3）人工呼吸頻率不變、按壓與呼吸比不變（4）強烈建議普通施救者僅做胸外按壓的CPR，弱化人工呼吸的作用，對普通目擊者要求對ABC改變?yōu)椤癈AB”即胸外按壓、氣道和呼吸（5）除顫能量不變，但更強調(diào)CPR（6）腎上腺素用法用量不變，不推薦對心臟停搏或無脈電活動（PEA）者常規(guī)使用阿托品

2010年心肺復(fù)蘇指南與2005年主要變化1．生存鏈：由20與2005主要變化（7）維持自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）的血氧飽和度在94%-98%（8）血糖超過10mmol/L即應(yīng)控制，但強調(diào)應(yīng)避免低血糖（9）強化按壓的重要性，按壓間斷時間不超過5s3．整合修改了基本生命支持（BLS）和高級生命支持（ACLS）程序圖2010年AHA（美國心臟學(xué)會）的CPR和ECC（心血管急救）指南最新發(fā)生變化是將成人和兒童患者（不包括新生兒）BLS中“ABC”（氣道，呼吸，胸外按壓）的步驟更改為“CAB”（胸外按壓，氣道，呼吸）。其重要性是減少開始首次胸外按壓的時間，這一步驟順序變化需要所有人重新學(xué)習(xí)心肺復(fù)蘇術(shù)。指南推薦變化的理由如下：絕大多數(shù)心跳驟停發(fā)生在成人，據(jù)報告所有年齡心臟驟停者CPR存活率最高均屬被目擊的室顫或無脈搏性室性心動過速（VT）患者。這些患者CPR早期最關(guān)鍵要素是胸外按壓和電除顫。與2005主要變化（7）維持自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）與2005主要變化按ABC順序，現(xiàn)場急救者開放氣道、嘴對嘴呼吸、放置防護隔膜或其他通氣設(shè)備會導(dǎo)致胸外按壓延誤。通過改變順序，使胸外按壓開始的更快，至胸外按壓第一組完成（30次按壓約18秒即完成），因通氣延遲時間最少。不足50％的心臟驟停者能得到在場目擊者所施CPR。其原因很多，但其中之一是ABC的順序，開放氣道和人工呼吸對救援者開始做最為困難。開始就胸外按壓可使更多心臟驟停者得到CPR，特別對不能或不愿予人工通氣者至少會實施胸外按壓。這對大多數(shù)驟停者采取急救最為合理。例如，如果單獨的急救者看到有人突然倒地，他意識到此人因突發(fā)室顫致心臟驟停，一經(jīng)證實，該人無反應(yīng)，無呼吸或喘息，急救者應(yīng)立即求救EMS（救援醫(yī)療服務(wù)）系統(tǒng)，獲取和使用AED（自動體外除顫器），并予CPR。但對一個溺水或其他窒息者在EMS到達前優(yōu)先予施5組（約2分鐘）常規(guī)心肺復(fù)蘇（包括人工呼吸）。此外，新生兒心臟驟停更可能是呼吸道病因，通常復(fù)蘇按ABC順序，除非已知心臟病的病因。與2005主要變化按ABC順序，現(xiàn)場急救者開放氣道、嘴對嘴呼改善血液循環(huán)：多按壓、少通氣多數(shù)院前心臟驟?；颊邿o法在早期開始4分鐘內(nèi)接受治療。在早期需要立即作胸外心臟按壓來產(chǎn)生血流，為細胞膜提