系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)課件整理

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）

1系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）

1病因一、遺傳因素:同卵孿生14-57%

異卵孿生3-12%二、環(huán)境因素:食物日光藥物三、性激素（雌激素）四、感染2病因一、遺傳因素:同卵孿生14-57%發(fā)病機(jī)制主要機(jī)制免疫復(fù)合物的形成和沉積3發(fā)病機(jī)制3病理SLE特征性的病理變化：1.蘇木素小體2.“洋蔥皮”樣改變3.心臟瓣膜贅生物—結(jié)締組織的纖維蛋白樣變性（Libman–Sack心內(nèi)膜炎）4病理SLE特征性的病理變化：4臨床表現(xiàn) SLE患病率為70/10萬，女性占90%以上，且多為育齡婦女。多臟器多系統(tǒng)受累，故臨床表現(xiàn)多種多樣。一、周身癥狀

1.發(fā)熱，見于90%患者

2.乏力

3.體重減輕5臨床表現(xiàn) SLE患病率為70/10萬，女性占90%以上皮膚與粘膜二、皮膚與粘膜：80-90%1.蝶形紅斑，為SLE的特征性皮疹

2.盤狀紅斑，也是SLE的特征性皮疹

6皮膚與粘膜二、皮膚與粘膜：80-90%6皮膚與粘膜3.甲周紅斑

4.網(wǎng)狀青斑

5.雷諾現(xiàn)象（Raynoud現(xiàn)象）蒼白→紫紺→潮紅

6.光過敏現(xiàn)象

7.口腔潰瘍

8.脫發(fā)7皮膚與粘膜3.甲周紅斑7關(guān)節(jié)與肌肉

三、關(guān)節(jié)與肌肉

1.關(guān)節(jié)疼痛：＞90%，為首發(fā)癥狀之一，部位：手指、腕、足部、膝、踝關(guān)節(jié)

2.肌肉疼痛（50%），5%可有肌炎

3.無菌性缺血性骨壞死：5-10%8關(guān)節(jié)與肌肉

三、關(guān)節(jié)與肌肉8四、腎臟改變—狼瘡性腎炎(75%)1.急性腎炎

2.急進(jìn)性腎炎

3.隱匿性腎炎

4.慢性腎炎

5.腎病綜合征9四、腎臟改變—狼瘡性腎炎(75%)9WHO關(guān)于狼瘡性腎炎分型1.正?；蜉p微病變型2.系膜病變型3.局灶增殖型4.彌漫增殖型5.膜性病變型6.腎小球硬化型10WHO關(guān)于狼瘡性腎炎分型1.正常或輕微病變型10五、心血管改變(70%)1.心包炎

2.心肌炎

3.心內(nèi)膜炎(感染性心內(nèi)膜炎)4.心律失常

5.周圍血管病變。如血栓性靜脈炎11五、心血管改變(70%)11六、肺臟改變

1.急性狼瘡性肺炎(10%)2.慢性狼瘡性肺炎（肺間質(zhì)纖維化）

3.胸腔積液(1/3)12六、肺臟改變12七、消化系統(tǒng)改變

1.可有食欲減退、嘔吐、腹痛(40%)2.可有急腹癥(少數(shù))3.可有胃腸出血、壞死、穿孔、梗阻

4.肝臟可腫大.但一般無黃疸血清轉(zhuǎn)氨酶可升高13七、消化系統(tǒng)改變13八、神經(jīng)系統(tǒng)病變：20%

1.精神障礙：躁動(dòng)、幻覺、猜疑、妄想、強(qiáng)迫觀念

2.狼瘡性性腦?。侯^疼、惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、驚厥、癲癇

3.腦神經(jīng)病變

4.周圍神經(jīng)病變14八、神經(jīng)系統(tǒng)病變：20%14九、血液系統(tǒng)改變

1.60％患者有慢性貧血，可伴有

Coombs’試驗(yàn)陽性的自身免疫性溶血性貧血(10%)2.40％白細(xì)胞常減少或淋巴細(xì)胞絕對(duì)值降低

3.20％血小板可減少

4.可有脾臟和淋巴結(jié)腫大

5.血小板相關(guān)抗體（PAIgG)可陽性15九、血液系統(tǒng)改變15

十、干燥綜合征即Sjo”grenSyndrome(ss).干燥綜合征分為原發(fā)性和繼發(fā)性。SLE患者合并口干舌燥等臨床表現(xiàn)時(shí)為繼發(fā)性干燥綜合征。16十、干燥綜合征16十一、眼部病變其發(fā)病機(jī)理主要是視網(wǎng)膜血管炎眼底出血視乳頭水腫玻璃體出血鞏膜炎合并干燥綜合征時(shí)可有眼干17十一、眼部病變17實(shí)驗(yàn)室檢查和其他輔助檢查一）一般檢查

1.血常規(guī)可有三系血細(xì)胞減少

2.尿常規(guī)蛋白尿、血尿、管型尿

3.血沉常增快

4.血清白蛋白，α2、γ球蛋白，纖維蛋白原、冷球蛋白、冷凝聚素18實(shí)驗(yàn)室檢查和其他輔助檢查一）一般檢查18實(shí)驗(yàn)室檢查和其他輔助檢查二）免役球蛋白：活動(dòng)期IgG、IgA和IgM，以IgG顯著三）狼瘡細(xì)胞19實(shí)驗(yàn)室檢查和其他輔助檢查19四）自身抗體1.抗核體（ANA）及ANA譜

ANA是抗細(xì)胞核抗原成分的自身抗體的總稱95%以上的SLE患者為陽性80-90%，但特異性差，約65%

是SLE的篩選實(shí)驗(yàn)

ANA替代了狼瘡細(xì)胞的檢查對(duì)SLE無特異性2020

2.抗雙鏈DNA抗體（抗ds-DNA抗體）是SLE的特異性抗體，其滴度高低與SLE疾病活動(dòng)正相關(guān)，抗ds-DNA抗體陽性易并發(fā)狼瘡性腎炎，特異性95%，陽性率70%

21213.抗Sm（Smith）抗體4.抗RNP（抗核糖核蛋白）抗體抗SSA抗體（抗Ro抗體）抗SSB抗體（抗La抗體）抗r-RNP（抗核糖體）抗體抗Jo-1抗體（見于皮肌炎）抗Scl-70抗體（見與硬皮?。?23.抗Sm（Smith）抗體225.抗磷脂抗體（50-60%）抗心磷脂抗體（ACL抗體）狼瘡抗凝物（LAC）抗磷脂綜合征：習(xí)慣性流產(chǎn)、動(dòng)靜脈血栓和血小板減少235.抗磷脂抗體（50-60%）236.類風(fēng)濕因子（RF）：

20-40%SLE患者可陽性，陽性率75-90%7.補(bǔ)體CH50、C3、C48.其他：70%

皮膚狼瘡帶實(shí)驗(yàn)陽性，10%梅毒血清試驗(yàn)假陽性2424診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1982年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ARA）〕1.顴部紅斑2.盤狀紅斑3.光過敏4.口腔潰瘍5.關(guān)節(jié)炎6.腎炎7.神經(jīng)系統(tǒng)病變（如癲癇）25診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1982年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ARA）〕1.顴部紅8.漿膜炎（胸膜炎、心包炎）

9.血液系統(tǒng)異常（溶貧或白細(xì)胞減少或血小板減少）10.免疫學(xué)異常（狼瘡細(xì)胞陽性或抗

ds-DNA抗體陽性或抗Sm抗體陽性或梅毒血清試驗(yàn)假陽性）11.抗核抗體（ANA）陽性上述11項(xiàng)中≥4項(xiàng)，即可診斷為SLE268.漿膜炎（胸膜炎、心包炎）26SLE活動(dòng)的指標(biāo)（日本厚生省研究班①發(fā)熱②關(guān)節(jié)痛③皮疹④口腔潰瘍或大量脫發(fā)⑤血沉增快（＞30mm/h）⑥低補(bǔ)體血癥⑦WBC減少⑧低白蛋白血癥⑨狼瘡細(xì)胞陽性符合上述9項(xiàng)中3項(xiàng)者27SLE活動(dòng)的指標(biāo)（日本厚生省研究班①發(fā)熱②關(guān)節(jié)痛③皮疹27鑒別診斷SLE為多臟器受累，故首發(fā)癥狀各異，早期癥狀很不典型時(shí)，極易誤診

SLE常與下列疾病鑒別

1.慢性腎小球腎炎（CGN）

2.特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）

3.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）

4.藥物性狼瘡（DIL）28鑒別診斷SLE為多臟器受累，故首發(fā)癥狀各異，早期癥狀很治療

一、輕型SLE

只有發(fā)熱、皮疹和關(guān)節(jié)肌肉疼痛而無重要臟器受累者，可用下列藥物：

1.非甾體類抗炎藥雙氯酚酸鈉25mg.

日3次口服

2.抗瘧藥羥基氯喹0.2g每日1-2次口服

3.小劑量激素如波尼松15-20mg.

每日1次口服29治療一、輕型SLE29

二、重型SLE

有心、肺、腎、血液系統(tǒng)等重要臟器受累時(shí)（一）激素

1.潑尼松1mg/kg日一次口服，4-6周，待癥狀減輕后逐漸減量

2.甲潑尼龍沖擊適應(yīng)證：狼瘡性腦病，急性腎衰，嚴(yán)重溶血性貧血，重度血小板減少等。用法：500-1000mg/d靜滴，連三天后改潑尼松100mg口服，3-4周內(nèi)減為維持劑量30二、重型SLE30激素副作用⑴.藥物性庫(kù)欣綜合征（如高血壓、高血糖、低血鉀、肥胖等）⑵.感染—如細(xì)菌、病毒、霉菌感染，肺結(jié)核⑶.潰瘍病—誘發(fā)或加重潰瘍?、?誘發(fā)或加重精神?、?骨質(zhì)疏松⑹.骨股頭壞死31激素副作用31（二）細(xì)胞毒藥物（免疫抑制劑）

1.適應(yīng)癥

①單獨(dú)使用激素?zé)o效或?qū)﹂L(zhǎng)期大劑量激素不能耐受者②為了更有效的餓控制某些臟器的病損

③在急性癥狀控制后為了進(jìn)一步減少激素維持量或更順利的逐漸減量激素

2.環(huán)磷酰胺（CTX）最常用作用機(jī)理：CTX與DNA、蛋白質(zhì)等結(jié)合，干擾細(xì)胞增殖，抑制免疫應(yīng)。用法1g,靜滴，每月1次六次后改為每2~3個(gè)月1次，總量8-10g

副作用：胃腸道反應(yīng)，肝臟損傷，血液系統(tǒng)損害等。白細(xì)胞低于3.0X10暫停應(yīng)用。

32（二）細(xì)胞毒藥物（免疫抑制劑）322.環(huán)孢素抑制細(xì)胞免疫和體液免疫用法：100mg日2次口服三個(gè)月后改為50mg日2次口服副作用：腎臟損害，肝臟損害和血壓升高332.環(huán)孢素333.雷公藤多甙有抑制淋巴細(xì)胞的作用，抑制免疫球蛋白合成用法：20mg日3次口服，一個(gè)月為一個(gè)療程副作用：主要的的副作用是性腺抑制，故未婚女性禁用，其他有肝臟損傷，血液系統(tǒng)損害等。343.雷公藤多甙34（三）.靜脈注射大劑量免疫球蛋白（IVIG）1.作用機(jī)理：封閉免疫球蛋白FC片斷受體.干擾單核一巨噬細(xì)胞系統(tǒng)免疫功能等2.適應(yīng)證：嚴(yán)重的血小板減少，合并重癥感染及狼瘡性腦病等3.用法：每日0.4g/kg,靜滴，連用3天4.副作用：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肌痛、胸腹痛35（三）.靜脈注射大劑量免疫球蛋白（IVIG）35三、其他治療1.抗癇藥，如安定.10mg靜推2.抗炎治療3.降顱壓.如甘露醇.250ml,每日2次靜滴4.降血壓5.糾正心衰6.血漿置換療法等36三、其他治療36四.緩解期治療病情控制后尚需長(zhǎng)期維持治療，以防疾病復(fù)發(fā)通常用潑尼松5~7.5mg/d晨起頓服定期（每個(gè)月）復(fù)查血尿常規(guī)及相關(guān)免疫指標(biāo)37四.緩解期治療37預(yù)后早期診斷、早期治療，預(yù)后大為改觀。一年有存活率為96%，5年存活率為85%。死因有：1.腎功能不全

2.心功能不全

3.腦血管意外

4.感染，特別是合并結(jié)核感染38預(yù)后早期診斷、早期治療，預(yù)后大為改觀。38系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）

39系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）

1病因一、遺傳因素:同卵孿生14-57%

異卵孿生3-12%二、環(huán)境因素:食物日光藥物三、性激素（雌激素）四、感染40病因一、遺傳因素:同卵孿生14-57%發(fā)病機(jī)制主要機(jī)制免疫復(fù)合物的形成和沉積41發(fā)病機(jī)制3病理SLE特征性的病理變化：1.蘇木素小體2.“洋蔥皮”樣改變3.心臟瓣膜贅生物—結(jié)締組織的纖維蛋白樣變性（Libman–Sack心內(nèi)膜炎）42病理SLE特征性的病理變化：4臨床表現(xiàn) SLE患病率為70/10萬，女性占90%以上，且多為育齡婦女。多臟器多系統(tǒng)受累，故臨床表現(xiàn)多種多樣。一、周身癥狀

1.發(fā)熱，見于90%患者

2.乏力

3.體重減輕43臨床表現(xiàn) SLE患病率為70/10萬，女性占90%以上皮膚與粘膜二、皮膚與粘膜：80-90%1.蝶形紅斑，為SLE的特征性皮疹

2.盤狀紅斑，也是SLE的特征性皮疹

44皮膚與粘膜二、皮膚與粘膜：80-90%6皮膚與粘膜3.甲周紅斑

4.網(wǎng)狀青斑

5.雷諾現(xiàn)象（Raynoud現(xiàn)象）蒼白→紫紺→潮紅

6.光過敏現(xiàn)象

7.口腔潰瘍

8.脫發(fā)45皮膚與粘膜3.甲周紅斑7關(guān)節(jié)與肌肉

三、關(guān)節(jié)與肌肉

1.關(guān)節(jié)疼痛：＞90%，為首發(fā)癥狀之一，部位：手指、腕、足部、膝、踝關(guān)節(jié)

2.肌肉疼痛（50%），5%可有肌炎

3.無菌性缺血性骨壞死：5-10%46關(guān)節(jié)與肌肉

三、關(guān)節(jié)與肌肉8四、腎臟改變—狼瘡性腎炎(75%)1.急性腎炎

2.急進(jìn)性腎炎

3.隱匿性腎炎

4.慢性腎炎

5.腎病綜合征47四、腎臟改變—狼瘡性腎炎(75%)9WHO關(guān)于狼瘡性腎炎分型1.正?；蜉p微病變型2.系膜病變型3.局灶增殖型4.彌漫增殖型5.膜性病變型6.腎小球硬化型48WHO關(guān)于狼瘡性腎炎分型1.正常或輕微病變型10五、心血管改變(70%)1.心包炎

2.心肌炎

3.心內(nèi)膜炎(感染性心內(nèi)膜炎)4.心律失常

5.周圍血管病變。如血栓性靜脈炎49五、心血管改變(70%)11六、肺臟改變

1.急性狼瘡性肺炎(10%)2.慢性狼瘡性肺炎（肺間質(zhì)纖維化）

3.胸腔積液(1/3)50六、肺臟改變12七、消化系統(tǒng)改變

1.可有食欲減退、嘔吐、腹痛(40%)2.可有急腹癥(少數(shù))3.可有胃腸出血、壞死、穿孔、梗阻

4.肝臟可腫大.但一般無黃疸血清轉(zhuǎn)氨酶可升高51七、消化系統(tǒng)改變13八、神經(jīng)系統(tǒng)病變：20%

1.精神障礙：躁動(dòng)、幻覺、猜疑、妄想、強(qiáng)迫觀念

2.狼瘡性性腦?。侯^疼、惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、驚厥、癲癇

3.腦神經(jīng)病變

4.周圍神經(jīng)病變52八、神經(jīng)系統(tǒng)病變：20%14九、血液系統(tǒng)改變

1.60％患者有慢性貧血，可伴有

Coombs’試驗(yàn)陽性的自身免疫性溶血性貧血(10%)2.40％白細(xì)胞常減少或淋巴細(xì)胞絕對(duì)值降低

3.20％血小板可減少

4.可有脾臟和淋巴結(jié)腫大

5.血小板相關(guān)抗體（PAIgG)可陽性53九、血液系統(tǒng)改變15

十、干燥綜合征即Sjo”grenSyndrome(ss).干燥綜合征分為原發(fā)性和繼發(fā)性。SLE患者合并口干舌燥等臨床表現(xiàn)時(shí)為繼發(fā)性干燥綜合征。54十、干燥綜合征16十一、眼部病變其發(fā)病機(jī)理主要是視網(wǎng)膜血管炎眼底出血視乳頭水腫玻璃體出血鞏膜炎合并干燥綜合征時(shí)可有眼干55十一、眼部病變17實(shí)驗(yàn)室檢查和其他輔助檢查一）一般檢查

1.血常規(guī)可有三系血細(xì)胞減少

2.尿常規(guī)蛋白尿、血尿、管型尿

3.血沉常增快

4.血清白蛋白，α2、γ球蛋白，纖維蛋白原、冷球蛋白、冷凝聚素56實(shí)驗(yàn)室檢查和其他輔助檢查一）一般檢查18實(shí)驗(yàn)室檢查和其他輔助檢查二）免役球蛋白：活動(dòng)期IgG、IgA和IgM，以IgG顯著三）狼瘡細(xì)胞57實(shí)驗(yàn)室檢查和其他輔助檢查19四）自身抗體1.抗核體（ANA）及ANA譜

ANA是抗細(xì)胞核抗原成分的自身抗體的總稱95%以上的SLE患者為陽性80-90%，但特異性差，約65%

是SLE的篩選實(shí)驗(yàn)

ANA替代了狼瘡細(xì)胞的檢查對(duì)SLE無特異性5820

2.抗雙鏈DNA抗體（抗ds-DNA抗體）是SLE的特異性抗體，其滴度高低與SLE疾病活動(dòng)正相關(guān)，抗ds-DNA抗體陽性易并發(fā)狼瘡性腎炎，特異性95%，陽性率70%

59213.抗Sm（Smith）抗體4.抗RNP（抗核糖核蛋白）抗體抗SSA抗體（抗Ro抗體）抗SSB抗體（抗La抗體）抗r-RNP（抗核糖體）抗體抗Jo-1抗體（見于皮肌炎）抗Scl-70抗體（見與硬皮?。?03.抗Sm（Smith）抗體225.抗磷脂抗體（50-60%）抗心磷脂抗體（ACL抗體）狼瘡抗凝物（LAC）抗磷脂綜合征：習(xí)慣性流產(chǎn)、動(dòng)靜脈血栓和血小板減少615.抗磷脂抗體（50-60%）236.類風(fēng)濕因子（RF）：

20-40%SLE患者可陽性，陽性率75-90%7.補(bǔ)體CH50、C3、C48.其他：70%

皮膚狼瘡帶實(shí)驗(yàn)陽性，10%梅毒血清試驗(yàn)假陽性6224診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1982年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ARA）〕1.顴部紅斑2.盤狀紅斑3.光過敏4.口腔潰瘍5.關(guān)節(jié)炎6.腎炎7.神經(jīng)系統(tǒng)病變（如癲癇）63診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1982年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ARA）〕1.顴部紅8.漿膜炎（胸膜炎、心包炎）

9.血液系統(tǒng)異常（溶貧或白細(xì)胞減少或血小板減少）10.免疫學(xué)異常（狼瘡細(xì)胞陽性或抗

ds-DNA抗體陽性或抗Sm抗體陽性或梅毒血清試驗(yàn)假陽性）11.抗核抗體（ANA）陽性上述11項(xiàng)中≥4項(xiàng)，即可診斷為SLE648.漿膜炎（胸膜炎、心包炎）26SLE活動(dòng)的指標(biāo)（日本厚生省研究班①發(fā)熱②關(guān)節(jié)痛③皮疹④口腔潰瘍或大量脫發(fā)⑤血沉增快（＞30mm/h）⑥低補(bǔ)體血癥⑦WBC減少⑧低白蛋白血癥⑨狼瘡細(xì)胞陽性符合上述9項(xiàng)中3項(xiàng)者65SLE活動(dòng)的指標(biāo)（日本厚生省研究班①發(fā)熱②關(guān)節(jié)痛③皮疹27鑒別診斷SLE為多臟器受累，故首發(fā)癥狀各異，早期癥狀很不典型時(shí)，極易誤診

SLE常與下列疾病鑒別

1.慢性腎小球腎炎（CGN）

2.特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）

3.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）

4.藥物性狼瘡（DIL）66鑒別診斷SLE為多臟器受累，故首發(fā)癥狀各異，早期癥狀很治療

一、輕型SLE

只有發(fā)熱、皮疹和關(guān)節(jié)肌肉疼痛而無重要臟器受累者，可用下列藥物：

1.非甾體類抗炎藥雙氯酚酸鈉25mg.

日3次口服

2.抗瘧藥羥基氯喹0.2g每日1-2次口服

3.小劑量激素如波尼松15-20mg.

每日1次口服67治療一、輕型SLE29

二、重型SLE

有心、肺、腎、血液系統(tǒng)等重要臟器受累時(shí)（一）激素

1.潑尼松1mg/kg日一次口服，4-6周，待癥狀減輕后逐漸減量

2.甲潑尼龍沖擊適應(yīng)證：狼瘡性腦病，急性腎衰，嚴(yán)重溶血性貧血，重度血小板減少等。用法：500-1000mg/d靜滴，連三天后改潑尼松100mg口服，3-4周內(nèi)減為維持劑量68二、重型SLE30激素副作用⑴.藥物性庫(kù)欣綜合征（如高血壓、高血糖、低血鉀、肥胖等）⑵.感染—如細(xì)菌、病毒、霉菌感染，肺結(jié)核⑶.潰瘍病—誘發(fā)或加重潰瘍?、?誘發(fā)或加重精神?、?骨質(zhì)疏松⑹.骨股頭壞死69激素副作用31（二）細(xì)胞毒藥物（免疫抑制劑）

1.適應(yīng)癥

①單獨(dú)使用激素?zé)o效或?qū)﹂L(zhǎng)期大劑量激素不能耐受者②為了更有效的餓控制某些臟器的病損

③在急性癥狀控制后為了進(jìn)一步減少激素維持量或更順利的逐漸減量激素

2.環(huán)磷酰胺（