腫內(nèi)胃腸道間質(zhì)瘤的綜合治療講課課件

腫內(nèi)胃腸道間質(zhì)瘤的綜合治療腫內(nèi)胃腸道間質(zhì)瘤的綜合治療1（優(yōu)選）腫內(nèi)胃腸道間質(zhì)瘤的綜合治療（優(yōu)選）腫內(nèi)胃腸道間質(zhì)瘤的綜合治療2一些肌瘤和滑膜肉瘤也表達(dá)DOG12008;3:557-586.出現(xiàn)癥狀的平均持續(xù)時(shí)間為4-6個(gè)月15ArchPatholLabMed.BlacksteinME,etal.Availableat:http://clinicaltrials.2010;21(suppl5):98-102.>5,≤10cm2008Gastrointestina.ESMO、NCCN、加拿大GIST咨詢委員會(huì)關(guān)于GIST治療的比較.對(duì)于R0切除者，術(shù)后藥物維持時(shí)間可以參考輔助治療的標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)于姑息性切除或轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)患者（無論是否達(dá)到R0切除），術(shù)后治療與復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移未手術(shù)的GIST患者相似。直徑2-3cm的小腸間質(zhì)瘤，如包膜完整、無出血壞死者可適當(dāng)減少切緣距離。直徑2-3cm的小腸間質(zhì)瘤，如包膜完整、無出血壞死者可適當(dāng)減少切緣距離。HumPathol.2001;438:1-12.GIST的病理診斷思路2013年中國GIST病理診斷思路指南共識(shí)一些肌瘤和滑膜肉瘤也表達(dá)DOG1GIST的病理診斷思路2013GIST切除后的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)GIST切除后的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)42014年NCCN指南2014年NCCN指南52014年NCCN指南2014年NCCN指南6GIST的手術(shù)適應(yīng)證（1）對(duì)于腫瘤最大徑線超過2cm的局限性GIST，原則上可行手術(shù)切除：而不能切除的局限性GIST，或臨界可切除.但切除風(fēng)險(xiǎn)較大或嚴(yán)重影響臟器功能者，宜先行術(shù)前藥物治療，待腫瘤縮小后再行手術(shù)。（2）對(duì)于腫瘤最大徑線小于或等于2cm的可疑局限性GIST，有癥狀者應(yīng)進(jìn)行手術(shù)。位于胃的無癥狀GIST，一旦確診后，應(yīng)根據(jù)其表現(xiàn)確定超聲內(nèi)鏡風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)（不良因素為邊界不規(guī)整、潰瘍、強(qiáng)回聲和異質(zhì)性）。如合并不良因素，應(yīng)考慮切除；如無不良因素，可定期復(fù)查超聲內(nèi)鏡。位于直腸的GIST，由于惡性程度較高，且腫瘤一旦增大.保留肛門功能的手術(shù)難度相應(yīng)增大，傾向于及早手術(shù)切除。（3）復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性GIST，分以下幾種情況區(qū)別對(duì)待：①未經(jīng)分子靶向藥物治療，但估計(jì)能完全切除且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)不大，可推薦藥物治療或考慮手術(shù)切除全部病灶。②分子靶向藥物治療有效，且腫瘤維持穩(wěn)定的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性GIST，估計(jì)在所有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶均可切除的情況下，建議考慮手術(shù)切除全部病灶。③局限性進(jìn)展的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性GIST，鑒于分子靶向藥物治療后總體控制比較滿意，常常只有單個(gè)或少數(shù)幾個(gè)病灶進(jìn)展，可以考慮謹(jǐn)慎選擇全身情況良好的患者行手術(shù)切除。術(shù)中將進(jìn)展病灶切除，并盡可能切除更多的轉(zhuǎn)移灶，完成較為滿意的減瘤手術(shù)。④分子靶向藥物治療下廣泛性進(jìn)展的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性GIST，原則上不考慮手術(shù)治療。⑤姑息減瘤手術(shù)只限于患者能耐手術(shù)并預(yù)計(jì)手術(shù)能改善患者生活質(zhì)量的情況。（4）急診手術(shù)適應(yīng)證：在GIST引起完全性腸梗阻、消化道穿孔、保守治療無效的消化道大出血以及腫瘤自發(fā)破裂引起腹腔大出血時(shí)，須行急診手術(shù)。GIST的手術(shù)適應(yīng)證（1）對(duì)于腫瘤最大徑線超過2cm的局限7GIST的手術(shù)原則（1）對(duì)于術(shù)后切緣陽性，目前國內(nèi)、外學(xué)者傾向于采用分子靶向藥物治療；（2）對(duì)于大于5cm的腫瘤，除了臨床研究需要外，原則上不推薦進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)（避免腫瘤破裂播散）；

（3）胃GIST很少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移.一般不推薦常規(guī)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃；

（4）小腸GIST可有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，宜酌情清掃周圍淋巴結(jié)（10%～15%的病例出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。GIST的手術(shù)原則（1）對(duì)于術(shù)后切緣陽性，目前國內(nèi)、外學(xué)者傾8分子靶向藥物治療原則1.術(shù)前治療的適應(yīng)證：（1）術(shù)前估計(jì)難以達(dá)到R切除；（2）腫瘤體積巨大（大于10cm），術(shù)中易出血、破裂，可能造成醫(yī)源性播散；（3）特殊部位的腫瘤（如胃食管結(jié)合部、十二指腸、低位直腸等），手術(shù)易損害重要臟器的功能；（4）腫瘤雖可以切除，但估計(jì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)后復(fù)發(fā)率、死亡率較高；（5）估計(jì)需要進(jìn)行多臟器聯(lián)合切除手術(shù)。2、術(shù)前治療時(shí)間、治療劑量及手術(shù)時(shí)機(jī)選擇：在藥物治療期間，應(yīng)定期（每3個(gè)月）評(píng)估治療效果，推薦使用Choi標(biāo)準(zhǔn)或參考RECIST（ResponseEvaluationCriteriainSolidTumors）標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于術(shù)前治療時(shí)間，專家委員會(huì)尚未獲得一致的共識(shí)。一般認(rèn)為，給予伊馬替尼術(shù)前治療6個(gè)月左右施行手術(shù)比較適宜。過度延長術(shù)前治療時(shí)間可能會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性耐藥（術(shù)前治療時(shí)，推薦伊馬替尼的初始劑量為400mg/d）3、術(shù)前停藥時(shí)間及術(shù)后治療時(shí)間：建議術(shù)前停藥1周左右，待患者的基本情況達(dá)到要求，即可考慮進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后，原則上只要患者胃腸道功能恢復(fù)且能耐受藥物治療，應(yīng)盡快進(jìn)行藥物治療。對(duì)于R0切除者，術(shù)后藥物維持時(shí)間可以參考輔助治療的標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)于姑息性切除或轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)患者（無論是否達(dá)到R0切除），術(shù)后治療與復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移未手術(shù)的GIST患者相似。分子靶向藥物治療原則1.術(shù)前治療的適應(yīng)證：（1）術(shù)前估計(jì)難以9GIST術(shù)后輔助治療輔助治療劑量和時(shí)限：根據(jù)ASOCOGZ9001以及SSGXⅧ/AIO研究結(jié)果，目前推薦伊馬替尼輔助治療的劑量為400mg/d；治療時(shí)限：對(duì)于中危患者，應(yīng)至少給予伊馬替尼輔助治療1年：高?；颊撸o助治療時(shí)間為3年。GIST術(shù)后輔助治療輔助治療劑量和時(shí)限：10轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)或不可切除GIST的治療1.伊馬替尼一線治療：伊馬替尼是轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)或不可切除GIST的一線治療藥物，初始推薦劑量為400mg/d。B2222試驗(yàn)結(jié)果表明.伊馬替尼治療轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)GIST的客觀療效高，并且能夠明顯地改善患者的中位總生存期。EORTC62005研究中，c-kit外顯子9突變患者的初始治療，應(yīng)用伊馬替尼800mg/d與400mg/d比較獲得了更長的無進(jìn)展生存期。推薦初始治療給予高劑量伊馬替尼。鑒于國內(nèi)臨床實(shí)踐中多數(shù)患者無法耐受伊馬替尼800mg/d治療，因此，對(duì)于c-kit外顯子9突變的國人GIST患者，初始治療可以給予伊馬替尼600mg/d。轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)或不可切除GIST的治療1.伊馬替尼一線治療：伊馬替111、胃腸道常見的間葉性瘤2、原發(fā)位于胃腸道、網(wǎng)膜和腸系膜3、免疫組化檢測(cè)通常為CD117或DOG-1表達(dá)陽性。GIST:定義11、胃腸道常見的間葉性瘤GIST:定義112在美國，估計(jì)每年有10-20人/百萬人診斷為GIST2約有5000-6000病例/年診斷為GIST

3在歐洲的發(fā)生率估計(jì)在6.6-14.5例/百萬人4–8在瑞典的流行病學(xué)：129例/百萬人5在50-65歲人群中發(fā)生率最高2男性/女性發(fā)生率相似，但一些報(bào)告顯示男性發(fā)生率更高2.MiettinenM，etal.VirchowsArch.2001;438:1-12.3.FletcherCD，etal.HumPathol.2002;33:459-465.4.GoettschWG，etal.EurJCancer.2005;41:2868-2872.5.NilssonB，etal.Cancer.2005;103:821-829.6.TryggvasonG，etal.IntJCancer.2005;117:289-293.7.RubioJ，etal.EurJCancer.2007;43:144-148.8.MucciariniC，etal.BMCCancer.2007;7:230.GIST：發(fā)生率在美國，估計(jì)每年有10-20人/百萬人診斷為GIST22.13GIST：發(fā)病機(jī)制ICC是消化道的起搏細(xì)胞9GIST存在ICC的一些特征10,11電子顯微鏡檢查顯示神經(jīng)和間質(zhì)的混合特征~95%病例中表達(dá)KIT（CD117）在家族性GIST患者中證實(shí)胃腸道ICC增殖10,119.SircarK，etal.AmJSurgPathol.1999;23:377-389.10.WangL，etal.ArchPatholLabMed.2000;124:1471-1475.11.TakayamaI，etal.ArchHistolCytol.2002;65:1-26.*ICC：Cajal間質(zhì)細(xì)胞GIST：發(fā)病機(jī)制ICC是消化道的起搏細(xì)胞99.Sircar14NilssonB，etal.多灶性病變，同時(shí)伴發(fā)胃癌（4）急診手術(shù)適應(yīng)證：在GIST引起完全性腸梗阻、消化道穿孔、保守治療無效的消化道大出血以及腫瘤自發(fā)破裂引起腹腔大出血時(shí)，須行急診手術(shù)。DematteoRP,etal.CasaliPG,etal.⑤姑息減瘤手術(shù)只限于患者能耐手術(shù)并預(yù)計(jì)手術(shù)能改善患者生活質(zhì)量的情況。大約95%的GISTKIT染色陽性11999;23:377-389.AmJSurgPathol.WangL，etal.>2,≤5cm（2）對(duì)于大于5cm的腫瘤，除了臨床研究需要外，原則上不推薦進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)（避免腫瘤破裂播散）；直徑2-3cm的小腸間質(zhì)瘤，如包膜完整、無出血壞死者可適當(dāng)減少切緣距離。如腫瘤與腸系膜血管成為一體，無法切除者，可藥物治療后再考慮二次手術(shù)。位于直腸的GIST，由于惡性程度較高，且腫瘤一旦增大.GIST：發(fā)病機(jī)制基因突變?cè)诖蠖鄶?shù)病例的惡性轉(zhuǎn)化中發(fā)揮著重要

作用9,10KIT：60–80%9PDGFRA：5–8%9約8-15%的病例未檢測(cè)到KIT/PDGFRA突變

（“野生型GIST”）9,109.SircarK，etal.AmJSurgPathol.1999;23:377-389.10.WangL，etal.ArchPatholLabMed.2000;124:1471-1475.NilssonB，etal.GIST：發(fā)病機(jī)制9.Sir15基因型相對(duì)頻率解剖學(xué)分布KIT

突變外顯子8外顯子9外顯子11外顯子13外顯子1780%罕見10%67%1%1%小腸小腸、結(jié)腸所有部位所有部位所有部位PDGFRA突變外顯子12外顯子14外顯子18D842V其他外顯子5–8%1%<1%5%1%所有部位胃胃、腹膜、網(wǎng)膜所有部位野生型12–15%與Carney三聯(lián)征相關(guān)罕見胃與NF1相關(guān)罕見小腸GIST：基因突變與腫瘤部位1212.

CorlessCL，etal.AnnuRevPathol.2008;3:557-586.基因型相對(duì)頻率解剖學(xué)分布KIT突變80%PDGFRA突變516GIST：臨床表現(xiàn)大約三分之一的GIST無癥狀13,14偶然有癥狀活檢69%21%10%14.MiettinenM，etal.HumPathol.1999;30:1213-1220.GIST：臨床表現(xiàn)大約三分之一的GIST無癥狀13,14偶然17GIST:靶向治療-格列衛(wèi)術(shù)后輔助治療GIST存在ICC的一些特征10,11在伊馬替尼治療出現(xiàn)疾病進(jìn)展或不耐受時(shí)，二線標(biāo)準(zhǔn)治療方案是舒尼替尼治療4周，隨后停止治療2周多灶性病變，同時(shí)伴發(fā)胃癌Miettinen&Lasota.TryggvasonG，etal.GIST的病理診斷思路ScandinavianSarcomaGroup.GIST：免疫組織化學(xué)19一些肌瘤和滑膜肉瘤也表達(dá)DOG13、免疫組化檢測(cè)通常為CD117或DOG-1表達(dá)陽性。（2）對(duì)于腫瘤最大徑線小于或等于2cm的可疑局限性GIST，有癥狀者應(yīng)進(jìn)行手術(shù)。GIST：臨床表現(xiàn)診斷時(shí)GIST癥狀14癥狀發(fā)生率腹痛50–70%GI出血50%絕大多數(shù)患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、疼痛、體重減輕、可觸及的腫塊以及導(dǎo)致貧血的出血15出現(xiàn)癥狀的平均持續(xù)時(shí)間為4-6個(gè)月

1514.MiettinenM，etal.HumPathol.1999;30:1213-1220.15.GhanemN，etal.EurRadiol.2003;13:1669-1678.GIST:靶向治療-格列衛(wèi)術(shù)后輔助治療GIST：臨床表現(xiàn)診斷18GIST：診斷表1.ESMO、NCCN、加拿大GIST咨詢委員會(huì)關(guān)于GIST診斷、分期、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南的比較.Variable

ESMO(Casali201016)NCCN(20111)Canadian(Blackstein200617)16.CasaliPG,etal.AnnOncol.2010;21(suppl5):98-102.17.BlacksteinME,etal.CanJGastroenterol.2006;20:157-163.GIST：診斷表1.ESMO、NCCN、加拿大GIST咨詢19EurRadiol.ascomparedto1yearofimatinib.5cm，腫瘤細(xì)胞呈梭形，核分裂相<5/50HPF。男性/女性發(fā)生率相似，但一些報(bào)告顯示男性發(fā)生率更高在GIST中各種類型的KIT(CD117)染色MucciariniC，etal.GIST：耐藥或疾病進(jìn)展任意

任意

>10

>5

>5

>5FletcherCD，etal.Twelvevs36MonthsofAdjuvantImatinibofOperableGISTWithaHighRiskofRecurrence:FinalResultsofaRandomizedTrial(SSGXVIII/AIO)27梭形細(xì)胞與上皮樣細(xì)胞混合型（巢式形態(tài)）（10%）AnnOncol.GIST：診斷手段CT:初始選擇的影像學(xué)技術(shù)，反應(yīng)評(píng)價(jià)與監(jiān)測(cè)，活檢

MRI:直腸GIST,肝轉(zhuǎn)移灶PET-CT:早期反應(yīng)（2-3周內(nèi)）

內(nèi)鏡及內(nèi)鏡超聲:篩查，活檢

有爭(zhēng)議的EurRadiol.GIST：診斷手段CT:初始選擇的影20

GIST的大小范圍在1-40cm之間（平均~5cm）12GIST可被分為三大類3梭形細(xì)胞型（70%）上皮樣細(xì)胞型（20%）梭形細(xì)胞與上皮樣細(xì)胞混合型（巢式形態(tài)）（10%）GIST：組織病理學(xué)3.FletcherCD，etal.HumPathol.2002;33:459-465.12.

CorlessCL，etal.AnnuRevPathol.2008;3:557-586.梭形細(xì)胞上皮樣細(xì)胞混合細(xì)胞型GIST的大小范圍在1-40cm之間（平均~5cm）1221GIST：免疫組織化學(xué)大約95

%的GIST

KIT染色陽性1而在那些KIT染色非陽性的GIST中，大約三分之一存在PDGFRA突變18在GIST中各種類型的KIT(CD117)染色18.HeinrichMCetal.Science.2003;299:708-710.GIST：免疫組織化學(xué)大約95%的GISTKIT染色陽性22CD117（KIT蛋白）：95%的患者為陽性DOG1：87-98%陽性（>95%的KIT陽性GIST與35%的KIT陰性GIST中表達(dá)）一些肌瘤和滑膜肉瘤也表達(dá)DOG1PKCθ：80%陽性（可能有助于識(shí)別KIT陰性GIST）CD34：60-70%的患者為陽性平滑肌肌動(dòng)蛋白（SMA）：30-40%的患者為陽性S-100（5%），Desmin（1-2%），Keratin（1-2%）等GIST：免疫組織化學(xué)19CD117（KIT蛋白）：95%的患者為陽性GIST：免疫組23GIST：診斷GIST病理診斷思路GIST：診斷GIST病理診斷思路24風(fēng)險(xiǎn)類別腫瘤大小(cm)核分裂數(shù)

(每50HPF)原發(fā)腫瘤部位極低危<2.0<5任意部位低危2.1–5.0<5任意部位中危2.1–5.0

<5.0

5.1–10.0>56–10

<5胃

任意部位胃高危任意

>10.0

任意

>5.0

2.1–5.0

5.1–10.0任意

任意

>10

>5

>5

>5腫瘤破裂

任意部位

任意部位

任意部位

非胃

非胃

20.JoensuuH.HumPath.2008;39:1411-1419.風(fēng)險(xiǎn)類別腫瘤大小(cm)核分裂數(shù)

(每50HPF)原發(fā)腫瘤25腫瘤參數(shù)疾病復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的患者百分比%大小核分裂數(shù)胃十二指腸空腸/回腸直腸≤2cm≤5/50HPFs0000>2,≤5cm8.5>5,≤10cm3.6}3424}57>10cm1252≤2cm>5/50HPF***54>2,≤5cm16507352>5,≤10cm55}8685}71>10cm8690GIS原發(fā)性T：風(fēng)險(xiǎn)分層2121.Miettinen&Lasota.SeminDiagnPathol.2006;23:70-83.*病例太少腫瘤參數(shù)疾病復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的患者百分比%大小核分裂數(shù)胃十二指腸空26表2.ESMO、NCCN、加拿大GIST咨詢委員會(huì)關(guān)于GIST治療的比較.GIST：治療TreatmentSettingESMO(Casali201016)NCCN(20111)Canadian(Blackstein200617)16.CasaliPG,etal.AnnOncol.2010;21(suppl5):98-102.17.BlacksteinME,etal.CanJGastroenterol.2006;20:157-163.表2.ESMO、NCCN、加拿大GIST咨詢委員會(huì)關(guān)于GI27GIST：活檢原則GIST：活檢原則28約8-15%的病例未檢測(cè)到KIT/PDGFRA突變HumPathol.GIST：免疫組織化學(xué)19EurRadiol.>2,≤5cm約8-15%的病例未檢測(cè)到KIT/PDGFRA突變對(duì)于術(shù)前治療時(shí)間，專家委員會(huì)尚未獲得一致的共識(shí)。GIST：基因突變與腫瘤部位12GIST存在ICC的一些特征10,11PET-CT:早期反應(yīng)（2-3周內(nèi)）大約95%的GISTKIT染色陽性1GIST：免疫組織化學(xué)GIST：手術(shù)適應(yīng)證中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療專家共識(shí)（2011年版）§§待出版*EUS不良因素：邊界不規(guī)整，潰瘍，強(qiáng)回聲，異質(zhì)性。約8-15%的病例未檢測(cè)到KIT/PDGFRA突變GIST：29GIST：外科治療原則1GIST：外科治療原則130ESMO、NCCN等1,16：高危GIST術(shù)后應(yīng)用格列衛(wèi)輔助治療。GIST:靶向治療-格列衛(wèi)術(shù)后輔助治療大約85%的原發(fā)GIST可切除。約50%會(huì)發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。5年生存率約50%。高危GIST術(shù)后復(fù)發(fā)的中位時(shí)間為2年。治療時(shí)間？16.CasaliPG,etal.AnnOncol.2010;21(suppl5):98-102.ESMO、NCCN等1,16：GIST:靶向治療-格列衛(wèi)術(shù)后31GIST:靶向治療-格列衛(wèi)術(shù)后輔助治療表3.可切除的GIST術(shù)后格列衛(wèi)輔助治療研究概括22-2622.DematteoRP,etal.Lancet.2009;373:1097-1104.23.DematteoRP,etal.2008Gastrointestina.CancersSymposium;January25-27,2008;24.ZhanWH.JClinOncol.2007;25(18S;June20suppl).25.

26.ScandinavianSarcomaGroup.Availableat:/ct2/show/NCT00116935?intr=%22Imatinib%22&rank=1.AccessedSeptember2,2009.GIST:靶向治療-格列衛(wèi)術(shù)后輔助治療表3.可切除的GIS32GIST:靶向治療-格列衛(wèi)術(shù)后輔助治療27.JoensuuH,etal.JClinOncol.2011;29(suppl):AbstractLBA1.ThreeyearsofadjuvantimatinibmayresultinlongerRFSascomparedto1yearofimatinib.Twelvevs36MonthsofAdjuvantImatinibofOperableGISTWithaHighRiskofRecurrence:FinalResultsofaRandomizedTrial(SSGXVIII/AIO)2712個(gè)月36個(gè)月P5-yearPFS48%66%<0.00015-yearOS82%92%=0.019GIST:靶向治療-格列衛(wèi)術(shù)后輔助治療27.Joensuu33一線治療建議初始劑量為400mg/d；如果

KIT

外顯子9陽性，則初始劑量為800mg/d劑量增加在疾病進(jìn)展的情況下，如臨床可耐受的話，可考慮將伊馬替尼劑量增加至800mg/d一線治療伊馬替尼400mg/d是標(biāo)準(zhǔn)治療伊馬替尼800mg/d是KIT外顯子9突變患者的標(biāo)準(zhǔn)治療治療持續(xù)時(shí)間尚未明確劑量增加在伊馬替尼400mg/d治療出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展的情況下，將劑量增加至800mg/d是標(biāo)準(zhǔn)方法NCCN1ESMO16GIST:靶向治療-復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的格列衛(wèi)治療16.CasaliPG,etal.AnnOncol.2010;21(suppl5):98-102.一線治療建議初始劑量為400mg/d；如果KIT外顯子34疾病進(jìn)展如臨床可耐受的話，伊馬替尼劑量增加至800mg/d如果最佳支持治療仍無法處理伊馬替尼治療出現(xiàn)的威脅生命的不良反應(yīng)的話，考慮使用舒尼替尼疾病進(jìn)展在伊馬替尼400mg/d治療出現(xiàn)疾病進(jìn)展時(shí)，將劑量增加至800mg/d是標(biāo)準(zhǔn)治療方法

在伊馬替尼治療出現(xiàn)疾病進(jìn)展或不耐受時(shí)，二線標(biāo)準(zhǔn)治療方案是舒尼替尼治療4周，隨后停止治療2周GIST：耐藥或疾病進(jìn)展NCCN1ESMO16*耐藥或疾病進(jìn)展可能需要重新評(píng)估治療，而不應(yīng)立即換用另外一種藥物16.CasaliPG,etal.AnnOncol.2010;21(suppl5):98-102.疾病進(jìn)展如臨床可耐受的話，伊馬替尼劑量增加至800mg/d35二線如果最佳支持治療仍無法處理伊馬替尼治療時(shí)出現(xiàn)的威脅生命的不良反應(yīng)，則考慮使用舒尼替尼三線如果患者接受伊馬替尼或舒尼替尼治療不再臨床獲益的話，強(qiáng)烈考慮參加臨床試驗(yàn)，或其他方法，或中斷抗腫瘤治療二線在疾病進(jìn)展或伊馬替尼不耐受的情況下，二線標(biāo)準(zhǔn)治療方案是舒尼替尼治療4周，停藥2周在個(gè)別病例中，可能探索患者再次接受酪氨酸激酶抑制劑的療效三線舒尼替尼治療失敗后，轉(zhuǎn)移性GIST患者應(yīng)該考慮參加新藥物的臨床試驗(yàn)或新的聯(lián)合治療方案手術(shù)切除可能是局部進(jìn)展的個(gè)別患者的姑息性選擇方法在個(gè)別病例中，可能探索患者再次接受酪氨酸激酶抑制劑的療效不鼓勵(lì)使用臨床研究以外的抗酪氨酸激酶的聯(lián)合治療GIST:二線或三線治療選擇NCCN1ESMO1616.CasaliPG,etal.AnnOncol.2010;21(suppl5):98-102.二線如果最佳支持治療仍無法處理伊馬替尼治療時(shí)出現(xiàn)的威脅生命的36GIST:藥物療效的判斷GIST靶向治療Choi療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)3232.ChoiH.

Oneologist.2008;13(Suppl12):4-7.GIST:藥物療效的判斷GIST靶向治療Choi療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)37GIST：治療流程GIST：治療流程38GIST治療經(jīng)驗(yàn)分享胃胃腸道間質(zhì)瘤小腸胃腸道間質(zhì)瘤GIST治療經(jīng)驗(yàn)分享胃胃腸道間質(zhì)瘤39胃GIST：手術(shù)原則*手術(shù)方式：切緣：1-2cm，R0切除淋巴結(jié)：不常規(guī)清掃局部切除楔形切除次全切除全胃切除單灶性病變多灶性病變，同時(shí)伴發(fā)胃癌遠(yuǎn)端近端？*中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療專家共識(shí)（2011年版）.待出版胃GIST：手術(shù)原則*手術(shù)方式：局部切除楔形切除次全切除全胃402010;21(suppl5):98-102.腫內(nèi)胃腸道間質(zhì)瘤的綜合治療GIST：免疫組織化學(xué)19MucciariniC，etal.如果患者接受伊馬替尼或舒尼替尼治療不再臨床獲益的話，強(qiáng)烈考慮參加臨床試驗(yàn)，或其他方法，或中斷抗腫瘤治療IntJCancer.Availableat:http://clinicaltrials.300mgQd×3個(gè)月JClinOncol.術(shù)后病理：小腸黏膜下腫瘤，11×9×5.查體：左上腹可觸及直徑約15cm的包塊，邊界不清、質(zhì)地韌、表面尚光滑、固定、有輕壓痛。任意

任意

>10

>5

>5

>5患者女性，63歲。因“排柏油樣大便5天”于2011年3月8日入院。既往：無特殊病史。50年前曾因胃穿孔行“胃穿孔修補(bǔ)術(shù)”。查體：左上腹可觸及直徑約15cm的包塊，邊界不清、質(zhì)地韌、表面尚光滑、固定、有輕壓痛。胃GIST：病歷資料2010;21(suppl5):98-102.患者女性，41胃GIST：病歷資料輔助檢查：胃鏡：胃底可見菜花樣隆起，表面欠光滑，可見潰瘍及糜爛，質(zhì)脆。活檢病理：鏡下為梭形細(xì)胞腫瘤，細(xì)胞排列密集，核分裂象多見（＞5/50HPF）。免疫組化CD117（+），CD34（+）。診斷：胃胃腸道間質(zhì)瘤胃GIST：病歷資料輔助檢查：胃鏡：胃底可見菜花樣隆起，表面42胃GIST：病歷資料輔助檢查：CT（）胃GIST：病歷資料輔助檢查：CT（）43胃GIST：病歷資料診斷胃胃腸道間質(zhì)瘤，肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移治療？術(shù)前藥物治療：格列衛(wèi)400mgQd×3個(gè)月300mgQd×3個(gè)月胃GIST：病歷資料診斷胃胃腸道間質(zhì)瘤，肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移44術(shù)后病理：胃壁黏膜下腫瘤，腫瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)可見大片透明變性，腫瘤細(xì)胞呈梭形，核分裂相<5/50HPF。CasaliPG,etal.而在那些KIT染色非陽性的GIST中，大約三分之一存在PDGFRA突變18直徑2-3cm的小腸間質(zhì)瘤，如包膜完整、無出血壞死者可適當(dāng)減少切緣距離。對(duì)于R0切除者，術(shù)后藥物維持時(shí)間可以參考輔助治療的標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)于姑息性切除或轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)患者（無論是否達(dá)到R0切除），術(shù)后治療與復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移未手術(shù)的GIST患者相似。2002;65:1-26.MiettinenM，etal.BlacksteinME,etal.CasaliPG,etal.小腸GIST：手術(shù)原則*CasaliPG,etal.約8-15%的病例未檢測(cè)到KIT/PDGFRA突變胃GIST：病歷資料效果：治療后1個(gè)月術(shù)后病理：胃壁黏膜下腫瘤，腫瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)可見大片透明變性，腫瘤細(xì)453個(gè)月6個(gè)月胃GIST：病歷資料3個(gè)月6個(gè)月胃GIST：病歷資料46GIST：病歷資料手術(shù)：格列衛(wèi)術(shù)前治療6個(gè)月后腹腔鏡胃部分切除術(shù)，肝轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)術(shù)中所見：腫瘤位于胃底大彎側(cè)，約10×8cm，未侵及周圍組織器官。肝臟轉(zhuǎn)移灶質(zhì)軟，大小在2-3cm之間。GIST：病歷資料手術(shù)：格列衛(wèi)術(shù)前治療6個(gè)月后術(shù)中所見：腫瘤47胃GIST：病歷資料術(shù)后病理：胃壁黏膜下腫瘤，腫瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)可見大片透明變性，腫瘤細(xì)胞呈梭形，核分裂相<5/50HPF。免疫組化染色：CD117（+）,CD34（+）。肝臟轉(zhuǎn)移瘤：灰白透明結(jié)節(jié)，散在少量梭形細(xì)胞，伴大片透明變性，瘤體內(nèi)殘存少許血管。術(shù)后治療：格列衛(wèi)

300mgQd胃GIST：病歷資料術(shù)后病理：胃壁黏膜下腫瘤，腫瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)可見48胃GIST：病歷資料格列衛(wèi)治療前后腫瘤及肝轉(zhuǎn)移灶變化胃GIST：病歷資料格列衛(wèi)治療前后腫瘤及肝轉(zhuǎn)移灶變化492010;21(suppl5):98-102.AnnO/ct2/show/NCT00116935?intr=%22Imatinib%22&rank=1.治療時(shí)限：對(duì)于中?；颊撸瑧?yīng)至少給予伊馬替尼輔助治療1年：高?；颊?，輔助治療時(shí)間為3年。術(shù)后病理：胃壁黏膜下腫瘤，腫瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)可見大片透明變性，腫瘤細(xì)胞呈梭形，核分裂相<5/50HPF。GIST靶向治療Choi療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)32在疾病進(jìn)展或伊馬替尼不耐受的情況下，二線標(biāo)準(zhǔn)治療方案是舒尼替尼治療4周，停藥2周（3）復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性GIST，分以下幾種情況區(qū)別對(duì)待：①未經(jīng)分子靶向藥物治療，但估計(jì)能完全切除且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)不大，可推薦藥物治療或考慮手術(shù)切除全部病灶。2013年中國GIST病理診斷思路指南共識(shí)CasaliPG,etal.2008;3:557-586.Oneologist.胃GIST：病歷資料格列衛(wèi)治療前后腫瘤組織學(xué)改變（HE，×400）治療前治療后，胃腫瘤治療后，肝轉(zhuǎn)移灶2010;21(suppl5):98-102.胃GIST：50胃GIST：病歷資料手術(shù)：腹腔鏡胃部分切除術(shù)胃GIST：病歷資料手術(shù)：腹腔鏡胃部分切除術(shù)51小腸GIST：手術(shù)原則**中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療專家共識(shí)（2011年版）.待出版手術(shù)方式：包括瘤體的腸管切除，端端吻合。如腫瘤與腸系膜血管成為一體，無法切除者，可藥物治療后再考慮二次手術(shù)。切緣：R0切除。直徑2-3cm的小腸間質(zhì)瘤，如包膜完整、無出血壞死者可適當(dāng)減少切緣距離。淋巴結(jié)：酌情清掃。（10-15%可有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）小腸GIST：手術(shù)原則**中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療專家共識(shí)（252小腸GIST：病歷資料術(shù)后病理：小腸黏膜下腫瘤，11×9×5.5cm，腫瘤細(xì)胞呈梭形，核分裂相<5/50HPF。免疫組化染色：CD117（+）,CD34（－）。小腸GIST：病歷資料術(shù)后病理：小腸黏膜下腫瘤，11×9×553腫內(nèi)胃腸道間質(zhì)瘤的綜合治療講課課件54腫內(nèi)胃腸道間質(zhì)瘤的綜合治療腫內(nèi)胃腸道間質(zhì)瘤的綜合治療55（優(yōu)選）腫內(nèi)胃腸道間質(zhì)瘤的綜合治療（優(yōu)選）腫內(nèi)胃腸道間質(zhì)瘤的綜合治療56一些肌瘤和滑膜肉瘤也表達(dá)DOG12008;3:557-586.出現(xiàn)癥狀的平均持續(xù)時(shí)間為4-6個(gè)月15ArchPatholLabMed.BlacksteinME,etal.Availableat:http://clinicaltrials.2010;21(suppl5):98-102.>5,≤10cm2008Gastrointestina.ESMO、NCCN、加拿大GIST咨詢委員會(huì)關(guān)于GIST治療的比較.對(duì)于R0切除者，術(shù)后藥物維持時(shí)間可以參考輔助治療的標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)于姑息性切除或轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)患者（無論是否達(dá)到R0切除），術(shù)后治療與復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移未手術(shù)的GIST患者相似。直徑2-3cm的小腸間質(zhì)瘤，如包膜完整、無出血壞死者可適當(dāng)減少切緣距離。直徑2-3cm的小腸間質(zhì)瘤，如包膜完整、無出血壞死者可適當(dāng)減少切緣距離。HumPathol.2001;438:1-12.GIST的病理診斷思路2013年中國GIST病理診斷思路指南共識(shí)一些肌瘤和滑膜肉瘤也表達(dá)DOG1GIST的病理診斷思路20157GIST切除后的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)GIST切除后的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)582014年NCCN指南2014年NCCN指南592014年NCCN指南2014年NCCN指南60GIST的手術(shù)適應(yīng)證（1）對(duì)于腫瘤最大徑線超過2cm的局限性GIST，原則上可行手術(shù)切除：而不能切除的局限性GIST，或臨界可切除.但切除風(fēng)險(xiǎn)較大或嚴(yán)重影響臟器功能者，宜先行術(shù)前藥物治療，待腫瘤縮小后再行手術(shù)。（2）對(duì)于腫瘤最大徑線小于或等于2cm的可疑局限性GIST，有癥狀者應(yīng)進(jìn)行手術(shù)。位于胃的無癥狀GIST，一旦確診后，應(yīng)根據(jù)其表現(xiàn)確定超聲內(nèi)鏡風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)（不良因素為邊界不規(guī)整、潰瘍、強(qiáng)回聲和異質(zhì)性）。如合并不良因素，應(yīng)考慮切除；如無不良因素，可定期復(fù)查超聲內(nèi)鏡。位于直腸的GIST，由于惡性程度較高，且腫瘤一旦增大.保留肛門功能的手術(shù)難度相應(yīng)增大，傾向于及早手術(shù)切除。（3）復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性GIST，分以下幾種情況區(qū)別對(duì)待：①未經(jīng)分子靶向藥物治療，但估計(jì)能完全切除且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)不大，可推薦藥物治療或考慮手術(shù)切除全部病灶。②分子靶向藥物治療有效，且腫瘤維持穩(wěn)定的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性GIST，估計(jì)在所有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶均可切除的情況下，建議考慮手術(shù)切除全部病灶。③局限性進(jìn)展的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性GIST，鑒于分子靶向藥物治療后總體控制比較滿意，常常只有單個(gè)或少數(shù)幾個(gè)病灶進(jìn)展，可以考慮謹(jǐn)慎選擇全身情況良好的患者行手術(shù)切除。術(shù)中將進(jìn)展病灶切除，并盡可能切除更多的轉(zhuǎn)移灶，完成較為滿意的減瘤手術(shù)。④分子靶向藥物治療下廣泛性進(jìn)展的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性GIST，原則上不考慮手術(shù)治療。⑤姑息減瘤手術(shù)只限于患者能耐手術(shù)并預(yù)計(jì)手術(shù)能改善患者生活質(zhì)量的情況。（4）急診手術(shù)適應(yīng)證：在GIST引起完全性腸梗阻、消化道穿孔、保守治療無效的消化道大出血以及腫瘤自發(fā)破裂引起腹腔大出血時(shí)，須行急診手術(shù)。GIST的手術(shù)適應(yīng)證（1）對(duì)于腫瘤最大徑線超過2cm的局限61GIST的手術(shù)原則（1）對(duì)于術(shù)后切緣陽性，目前國內(nèi)、外學(xué)者傾向于采用分子靶向藥物治療；（2）對(duì)于大于5cm的腫瘤，除了臨床研究需要外，原則上不推薦進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)（避免腫瘤破裂播散）；

（3）胃GIST很少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移.一般不推薦常規(guī)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃；

（4）小腸GIST可有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，宜酌情清掃周圍淋巴結(jié)（10%～15%的病例出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。GIST的手術(shù)原則（1）對(duì)于術(shù)后切緣陽性，目前國內(nèi)、外學(xué)者傾62分子靶向藥物治療原則1.術(shù)前治療的適應(yīng)證：（1）術(shù)前估計(jì)難以達(dá)到R切除；（2）腫瘤體積巨大（大于10cm），術(shù)中易出血、破裂，可能造成醫(yī)源性播散；（3）特殊部位的腫瘤（如胃食管結(jié)合部、十二指腸、低位直腸等），手術(shù)易損害重要臟器的功能；（4）腫瘤雖可以切除，但估計(jì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)后復(fù)發(fā)率、死亡率較高；（5）估計(jì)需要進(jìn)行多臟器聯(lián)合切除手術(shù)。2、術(shù)前治療時(shí)間、治療劑量及手術(shù)時(shí)機(jī)選擇：在藥物治療期間，應(yīng)定期（每3個(gè)月）評(píng)估治療效果，推薦使用Choi標(biāo)準(zhǔn)或參考RECIST（ResponseEvaluationCriteriainSolidTumors）標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于術(shù)前治療時(shí)間，專家委員會(huì)尚未獲得一致的共識(shí)。一般認(rèn)為，給予伊馬替尼術(shù)前治療6個(gè)月左右施行手術(shù)比較適宜。過度延長術(shù)前治療時(shí)間可能會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性耐藥（術(shù)前治療時(shí)，推薦伊馬替尼的初始劑量為400mg/d）3、術(shù)前停藥時(shí)間及術(shù)后治療時(shí)間：建議術(shù)前停藥1周左右，待患者的基本情況達(dá)到要求，即可考慮進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后，原則上只要患者胃腸道功能恢復(fù)且能耐受藥物治療，應(yīng)盡快進(jìn)行藥物治療。對(duì)于R0切除者，術(shù)后藥物維持時(shí)間可以參考輔助治療的標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)于姑息性切除或轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)患者（無論是否達(dá)到R0切除），術(shù)后治療與復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移未手術(shù)的GIST患者相似。分子靶向藥物治療原則1.術(shù)前治療的適應(yīng)證：（1）術(shù)前估計(jì)難以63GIST術(shù)后輔助治療輔助治療劑量和時(shí)限：根據(jù)ASOCOGZ9001以及SSGXⅧ/AIO研究結(jié)果，目前推薦伊馬替尼輔助治療的劑量為400mg/d；治療時(shí)限：對(duì)于中?；颊?，應(yīng)至少給予伊馬替尼輔助治療1年：高?；颊撸o助治療時(shí)間為3年。GIST術(shù)后輔助治療輔助治療劑量和時(shí)限：64轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)或不可切除GIST的治療1.伊馬替尼一線治療：伊馬替尼是轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)或不可切除GIST的一線治療藥物，初始推薦劑量為400mg/d。B2222試驗(yàn)結(jié)果表明.伊馬替尼治療轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)GIST的客觀療效高，并且能夠明顯地改善患者的中位總生存期。EORTC62005研究中，c-kit外顯子9突變患者的初始治療，應(yīng)用伊馬替尼800mg/d與400mg/d比較獲得了更長的無進(jìn)展生存期。推薦初始治療給予高劑量伊馬替尼。鑒于國內(nèi)臨床實(shí)踐中多數(shù)患者無法耐受伊馬替尼800mg/d治療，因此，對(duì)于c-kit外顯子9突變的國人GIST患者，初始治療可以給予伊馬替尼600mg/d。轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)或不可切除GIST的治療1.伊馬替尼一線治療：伊馬替651、胃腸道常見的間葉性瘤2、原發(fā)位于胃腸道、網(wǎng)膜和腸系膜3、免疫組化檢測(cè)通常為CD117或DOG-1表達(dá)陽性。GIST:定義11、胃腸道常見的間葉性瘤GIST:定義166在美國，估計(jì)每年有10-20人/百萬人診斷為GIST2約有5000-6000病例/年診斷為GIST

3在歐洲的發(fā)生率估計(jì)在6.6-14.5例/百萬人4–8在瑞典的流行病學(xué)：129例/百萬人5在50-65歲人群中發(fā)生率最高2男性/女性發(fā)生率相似，但一些報(bào)告顯示男性發(fā)生率更高2.MiettinenM，etal.VirchowsArch.2001;438:1-12.3.FletcherCD，etal.HumPathol.2002;33:459-465.4.GoettschWG，etal.EurJCancer.2005;41:2868-2872.5.NilssonB，etal.Cancer.2005;103:821-829.6.TryggvasonG，etal.IntJCancer.2005;117:289-293.7.RubioJ，etal.EurJCancer.2007;43:144-148.8.MucciariniC，etal.BMCCancer.2007;7:230.GIST：發(fā)生率在美國，估計(jì)每年有10-20人/百萬人診斷為GIST22.67GIST：發(fā)病機(jī)制ICC是消化道的起搏細(xì)胞9GIST存在ICC的一些特征10,11電子顯微鏡檢查顯示神經(jīng)和間質(zhì)的混合特征~95%病例中表達(dá)KIT（CD117）在家族性GIST患者中證實(shí)胃腸道ICC增殖10,119.SircarK，etal.AmJSurgPathol.1999;23:377-389.10.WangL，etal.ArchPatholLabMed.2000;124:1471-1475.11.TakayamaI，etal.ArchHistolCytol.2002;65:1-26.*ICC：Cajal間質(zhì)細(xì)胞GIST：發(fā)病機(jī)制ICC是消化道的起搏細(xì)胞99.Sircar68NilssonB，etal.多灶性病變，同時(shí)伴發(fā)胃癌（4）急診手術(shù)適應(yīng)證：在GIST引起完全性腸梗阻、消化道穿孔、保守治療無效的消化道大出血以及腫瘤自發(fā)破裂引起腹腔大出血時(shí)，須行急診手術(shù)。DematteoRP,etal.CasaliPG,etal.⑤姑息減瘤手術(shù)只限于患者能耐手術(shù)并預(yù)計(jì)手術(shù)能改善患者生活質(zhì)量的情況。大約95%的GISTKIT染色陽性11999;23:377-389.AmJSurgPathol.WangL，etal.>2,≤5cm（2）對(duì)于大于5cm的腫瘤，除了臨床研究需要外，原則上不推薦進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)（避免腫瘤破裂播散）；直徑2-3cm的小腸間質(zhì)瘤，如包膜完整、無出血壞死者可適當(dāng)減少切緣距離。如腫瘤與腸系膜血管成為一體，無法切除者，可藥物治療后再考慮二次手術(shù)。位于直腸的GIST，由于惡性程度較高，且腫瘤一旦增大.GIST：發(fā)病機(jī)制基因突變?cè)诖蠖鄶?shù)病例的惡性轉(zhuǎn)化中發(fā)揮著重要

作用9,10KIT：60–80%9PDGFRA：5–8%9約8-15%的病例未檢測(cè)到KIT/PDGFRA突變

（“野生型GIST”）9,109.SircarK，etal.AmJSurgPathol.1999;23:377-389.10.WangL，etal.ArchPatholLabMed.2000;124:1471-1475.NilssonB，etal.GIST：發(fā)病機(jī)制9.Sir69基因型相對(duì)頻率解剖學(xué)分布KIT

突變外顯子8外顯子9外顯子11外顯子13外顯子1780%罕見10%67%1%1%小腸小腸、結(jié)腸所有部位所有部位所有部位PDGFRA突變外顯子12外顯子14外顯子18D842V其他外顯子5–8%1%<1%5%1%所有部位胃胃、腹膜、網(wǎng)膜所有部位野生型12–15%與Carney三聯(lián)征相關(guān)罕見胃與NF1相關(guān)罕見小腸GIST：基因突變與腫瘤部位1212.

CorlessCL，etal.AnnuRevPathol.2008;3:557-586.基因型相對(duì)頻率解剖學(xué)分布KIT突變80%PDGFRA突變570GIST：臨床表現(xiàn)大約三分之一的GIST無癥狀13,14偶然有癥狀活檢69%21%10%14.MiettinenM，etal.HumPathol.1999;30:1213-1220.GIST：臨床表現(xiàn)大約三分之一的GIST無癥狀13,14偶然71GIST:靶向治療-格列衛(wèi)術(shù)后輔助治療GIST存在ICC的一些特征10,11在伊馬替尼治療出現(xiàn)疾病進(jìn)展或不耐受時(shí)，二線標(biāo)準(zhǔn)治療方案是舒尼替尼治療4周，隨后停止治療2周多灶性病變，同時(shí)伴發(fā)胃癌Miettinen&Lasota.TryggvasonG，etal.GIST的病理診斷思路ScandinavianSarcomaGroup.GIST：免疫組織化學(xué)19一些肌瘤和滑膜肉瘤也表達(dá)DOG13、免疫組化檢測(cè)通常為CD117或DOG-1表達(dá)陽性。（2）對(duì)于腫瘤最大徑線小于或等于2cm的可疑局限性GIST，有癥狀者應(yīng)進(jìn)行手術(shù)。GIST：臨床表現(xiàn)診斷時(shí)GIST癥狀14癥狀發(fā)生率腹痛50–70%GI出血50%絕大多數(shù)患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、疼痛、體重減輕、可觸及的腫塊以及導(dǎo)致貧血的出血15出現(xiàn)癥狀的平均持續(xù)時(shí)間為4-6個(gè)月

1514.MiettinenM，etal.HumPathol.1999;30:1213-1220.15.GhanemN，etal.EurRadiol.2003;13:1669-1678.GIST:靶向治療-格列衛(wèi)術(shù)后輔助治療GIST：臨床表現(xiàn)診斷72GIST：診斷表1.ESMO、NCCN、加拿大GIST咨詢委員會(huì)關(guān)于GIST診斷、分期、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南的比較.Variable

ESMO(Casali201016)NCCN(20111)Canadian(Blackstein200617)16.CasaliPG,etal.AnnOncol.2010;21(suppl5):98-102.17.BlacksteinME,etal.CanJGastroenterol.2006;20:157-163.GIST：診斷表1.ESMO、NCCN、加拿大GIST咨詢73EurRadiol.ascomparedto1yearofimatinib.5cm，腫瘤細(xì)胞呈梭形，核分裂相<5/50HPF。男性/女性發(fā)生率相似，但一些報(bào)告顯示男性發(fā)生率更高在GIST中各種類型的KIT(CD117)染色MucciariniC，etal.GIST：耐藥或疾病進(jìn)展任意

任意

>10

>5

>5

>5FletcherCD，etal.Twelvevs36MonthsofAdjuvantImatinibofOperableGISTWithaHighRiskofRecurrence:FinalResultsofaRandomizedTrial(SSGXVIII/AIO)27梭形細(xì)胞與上皮樣細(xì)胞混合型（巢式形態(tài)）（10%）AnnOncol.GIST：診斷手段CT:初始選擇的影像學(xué)技術(shù)，反應(yīng)評(píng)價(jià)與監(jiān)測(cè)，活檢

MRI:直腸GIST,肝轉(zhuǎn)移灶PET-CT:早期反應(yīng)（2-3周內(nèi)）

內(nèi)鏡及內(nèi)鏡超聲:篩查，活檢

有爭(zhēng)議的EurRadiol.GIST：診斷手段CT:初始選擇的影74

GIST的大小范圍在1-40cm之間（平均~5cm）12GIST可被分為三大類3梭形細(xì)胞型（70%）上皮樣細(xì)胞型（20%）梭形細(xì)胞與上皮樣細(xì)胞混合型（巢式形態(tài)）（10%）GIST：組織病理學(xué)3.FletcherCD，etal.HumPathol.2002;33:459-465.12.

CorlessCL，etal.AnnuRevPathol.2008;3:557-586.梭形細(xì)胞上皮樣細(xì)胞混合細(xì)胞型GIST的大小范圍在1-40cm之間（平均~5cm）1275GIST：免疫組織化學(xué)大約95

%的GIST

KIT染色陽性1而在那些KIT染色非陽性的GIST中，大約三分之一存在PDGFRA突變18在GIST中各種類型的KIT(CD117)染色18.HeinrichMCetal.Science.2003;299:708-710.GIST：免疫組織化學(xué)大約95%的GISTKIT染色陽性76CD117（KIT蛋白）：95%的患者為陽性DOG1：87-98%陽性（>95%的KIT陽性GIST與35%的KIT陰性GIST中表達(dá)）一些肌瘤和滑膜肉瘤也表達(dá)DOG1PKCθ：80%陽性（可能有助于識(shí)別KIT陰性GIST）CD34：60-70%的患者為陽性平滑肌肌動(dòng)蛋白（SMA）：30-40%的患者為陽性S-100（5%），Desmin（1-2%），Keratin（1-2%）等GIST：免疫組織化學(xué)19CD117（KIT蛋白）：95%的患者為陽性GIST：免疫組77GIST：診斷GIST病理診斷思路GIST：診斷GIST病理診斷思路78風(fēng)險(xiǎn)類別腫瘤大小(cm)核分裂數(shù)

(每50HPF)原發(fā)腫瘤部位極低危<2.0<5任意部位低危2.1–5.0<5任意部位中危2.1–5.0

<5.0

5.1–10.0>56–10

<5胃

任意部位胃高危任意

>10.0

任意

>5.0

2.1–5.0

5.1–10.0任意

任意

>10

>5

>5

>5腫瘤破裂

任意部位

任意部位

任意部位

非胃

非胃

20.JoensuuH.HumPath.2008;39:1411-1419.風(fēng)險(xiǎn)類別腫瘤大小(cm)核分裂數(shù)

(每50HPF)原發(fā)腫瘤79腫瘤參數(shù)疾病復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的患者百分比%大小核分裂數(shù)胃十二指腸空腸/回腸直腸≤2cm≤5/50HPFs0000>2,≤5cm8.5>5,≤10cm3.6}3424}57>10cm1252≤2cm>5/50HPF***54>2,≤5cm16507352>5,≤10cm55}8685}71>10cm8690GIS原發(fā)性T：風(fēng)險(xiǎn)分層2121.Miettinen&Lasota.SeminDiagnPathol.2006;23:70-83.*病例太少腫瘤參數(shù)疾病復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的患者百分比%大小核分裂數(shù)胃十二指腸空80表2.ESMO、NCCN、加拿大GIST咨詢委員會(huì)關(guān)于GIST治療的比較.GIST：治療TreatmentSettingESMO(Casali201016)NCCN(20111)Canadian(Blackstein200617)16.CasaliPG,etal.AnnOncol.2010;21(suppl5):98-102.17.BlacksteinME,etal.CanJGastroenterol.2006;20:157-163.表2.ESMO、NCCN、加拿大GIST咨詢委員會(huì)關(guān)于GI81GIST：活檢原則GIST：活檢原則82約8-15%的病例未檢測(cè)到KIT/PDGFRA突變HumPathol.GIST：免疫組織化學(xué)19EurRadiol.>2,≤5cm約8-15%的病例未檢測(cè)到KIT/PDGFRA突變對(duì)于術(shù)前治療時(shí)間，專家委員會(huì)尚未獲得一致的共識(shí)。GIST：基因突變與腫瘤部位12GIST存在ICC的一些特征10,11PET-CT:早期反應(yīng)（2-3周內(nèi)）大約95%的GISTKIT染色陽性1GIST：免疫組織化學(xué)GIST：手術(shù)適應(yīng)證中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療專家共識(shí)（2011年版）§§待出版*EUS不良因素：邊界不規(guī)整，潰瘍，強(qiáng)回聲，異質(zhì)性。約8-15%的病例未檢測(cè)到KIT/PDGFRA突變GIST：83GIST：外科治療原則1GIST：外科治療原則184ESMO、NCCN等1,16：高危GIST術(shù)后應(yīng)用格列衛(wèi)輔助治療。GIST:靶向治療-格列衛(wèi)術(shù)后輔助治療大約85%的原發(fā)GIST可切除。約50%會(huì)發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。5年生存率約50%。高危GIST術(shù)后復(fù)發(fā)的中位時(shí)間為2年。治療時(shí)間？16.CasaliPG,etal.AnnOncol.2010;21(suppl5):98-102.ESMO、NCCN等1,16：GIST:靶向治療-格列衛(wèi)術(shù)后85GIST:靶向治療-格列衛(wèi)術(shù)后輔助治療表3.可切除的GIST術(shù)后格列衛(wèi)輔助治療研究概括22-2622.DematteoRP,etal.Lancet.2009;373:1097-1104.23.DematteoRP,etal.2008Gastrointestina.CancersSymposium;January25-27,2008;24.ZhanWH.JClinOncol.2007;25(18S;June20suppl).25.

26.ScandinavianSarcomaGroup.Availableat:/ct2/show/NCT00116935?intr=%22Imatinib%22&rank=1.AccessedSeptember2,2009.GIST:靶向治療-格列衛(wèi)術(shù)后輔助治療表3.可切除的GIS86GIST:靶向治療-格列衛(wèi)術(shù)后輔助治療27.JoensuuH,etal.JClinOncol.2011;29(suppl):AbstractLBA1.ThreeyearsofadjuvantimatinibmayresultinlongerRFSascomparedto1yearofimatinib.Twelvevs36MonthsofAdjuvantImatinibofOperableGISTWithaHighRiskofRecurrence:FinalResultsofaRandomizedTrial(SSGXVIII/AIO)2712個(gè)月36個(gè)月P5-yearPFS48%66%<0.00015-yearOS82%92%=0.019GIST:靶向治療-格列衛(wèi)術(shù)后輔助治療27.Joensuu87一線治療建議初始劑量為400mg/d；如果

KIT

外顯子9陽性，則初始劑量為800mg/d劑量增加在疾病進(jìn)展的情況下，如臨床可耐受的話，可考慮將伊馬替尼劑量增加至800mg/d一線治療伊馬替尼400mg/d是標(biāo)準(zhǔn)治療伊馬替尼800mg/d是KIT外顯子9突變患者的標(biāo)準(zhǔn)治療治療持續(xù)時(shí)間尚未明確劑量增加在伊馬替尼400mg/d治療出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展的情況下，將劑量增加至800mg/d是標(biāo)準(zhǔn)方法NCCN1ESMO16GIST:靶向治療-復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的格列衛(wèi)治療16.CasaliPG,etal.AnnOncol.2010;21(suppl5):98-102.一線治療建議初始劑量為400mg/d；如果KIT外顯子88疾病進(jìn)展如臨床可耐受的話，伊馬替尼劑量增加至800mg/d如果最佳支持治療仍無法處理伊馬替尼治療出現(xiàn)的威脅生命的不良反應(yīng)的話，考慮使用舒尼替尼疾病進(jìn)展在伊馬替尼400mg/d治療出現(xiàn)疾病進(jìn)展時(shí)，將劑量增加至800mg/d是標(biāo)準(zhǔn)治療方法

在伊馬替尼治療出現(xiàn)疾病進(jìn)展或不耐受時(shí)，二線標(biāo)準(zhǔn)治療方案是舒尼替尼治療4周，隨后停止治療2周GIST：耐藥或疾病進(jìn)展NCCN1ESMO16*耐藥或疾病進(jìn)展可能需要重新評(píng)估治療，而不應(yīng)立即換用另外一種藥物16.CasaliPG,etal.AnnOncol.2010;21(suppl5):98-102.疾病進(jìn)展如臨床可耐受的話，伊馬替尼劑量增加至800mg/d89二線如果最佳支持治療仍無法處理伊馬替尼治療時(shí)出現(xiàn)的威脅生命的不良反應(yīng)，則考慮使用舒尼替尼三線如果患者接受伊馬替尼或舒尼替尼治療不再臨床獲益的話，強(qiáng)烈考慮參加臨床試驗(yàn)，或其他方法，或中斷抗腫瘤治療二線在疾病進(jìn)展或伊馬替尼不耐受的情況下，二線標(biāo)準(zhǔn)治療方案是舒尼替尼治療4周，停藥2周在個(gè)別病例中，可能探索患者再次接受酪氨酸激酶抑制劑的療效三線舒尼替尼治療失敗后，轉(zhuǎn)移性GIST患者應(yīng)該考慮參加新藥物的臨床試驗(yàn)或新的聯(lián)合治療方案手術(shù)切除可能是局部進(jìn)展的個(gè)別患者的姑息性選擇方法在個(gè)別病例中，可能探索患者再次接受酪氨酸激酶抑制劑的療效不鼓勵(lì)使用臨床研究以外的抗酪氨酸激酶的聯(lián)合治療GIST:二線或三線治療選擇NCCN1ESMO1616.CasaliPG,etal.AnnOncol.2010;21(suppl5):98-102.二線如果最佳支持治療仍無法處理伊馬替尼治療時(shí)出現(xiàn)的威脅生命的90GIST:藥物療效的判斷GIST靶向治療Choi療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)3232.ChoiH.

Oneologist.2008;13(Suppl12):4-7.GIST:藥物療效的判斷GIST靶向治療Choi療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)91GIST：治療流程GIST：治療流程92GIST治療經(jīng)驗(yàn)分享胃胃腸道間質(zhì)瘤小腸胃腸道間質(zhì)瘤GIST治療經(jīng)驗(yàn)分享胃胃